QUESTIONNAIRE INDIVIDUEL

CONCERNANT L'OBSERVATION DE
PHENOMENES INNEXPLIQUES

Veuillez, s’il vous plaît, répondre aux questions ci-dessous avec le plus de précision
possible.

Les renseignements personnels vous concernent sont nécessaires, afin de nous permettre de
mieux comprendre pourquoi certaines personnes observent ces phénomènes et d’autres non.
Bien entendu, ces renseignements sont strictement confidentiels et ne pourront et ne seront
divulgués à des tiers. (Sauf autorisation de votre part.)

Nom : Prénom : E-mail :

Date et lieu de Naissance :

Profession : Tél. : GSM :

Adresse complète :

Nombre de témoins (si plusieurs, remplir chacun un questionnaire) :

1. Date de l’observation :

2. Heure de l’observation :

3. Lieu de l’observation :

4. Durée de l’observation :

5. Condition météorologique et type de ciel :

6. Position de la lune et ou du soleil par rapport à l’objet et à vous :

7. La Lune ou les étoiles étaient-elles visibles ?

8. L’objet, était-il plus brillant que le fond du ciel ?

9. Décrire l’objet en détail :

10. Y’avait-il plus d’un objet ? Si oui, donner le nombre et faites un croquis en indiquant la direction
du ou des mouvements :

11. L’objet, brillait-il ? Si oui, comparez sa brillance avec celle du soleil, de la lune, des phares
automobile . . .

12. Est-ce que l’objet : (veuillez entourer les réponses S.V.P.)

a) Semblait demeurer immobile à un moment quelconque ?

b) Accélérait soudain et se déplaçait brusquement à un moment quelconque ?

c) Eclatait en morceau ou explosait ?

d) Dégageait de la fumée ?

e) Laissait une trace quelconque visible ?

f) Laissait tomber quelque chose ?

g) Changeait de brillance (d’intensité) ?

h) Changeait de forme ?

i) Changeait de couleur ?

j) Emettait un son particulier ?

k) Vous a semblé se poser ou atterrire ?

l) Vous a semblé décoller ?

13. L’objet, passait-il, à un moment quelconque, devant ou derrière quelque chose ?
Si oui, précisez en donnant, si possible, la distance ainsi que la dimension.

14. Y’avait-il du vent ? (Type, force, direction)

15. Avez-vous observé l’objet à l’aide d’un instrument ou aide optique, à travers un pare-brise,
un carreau de fenêtre, etc. . . .

16. Veuillez indiquer si l’objet était :

a) Flou ou imprécis

b) Comme une étoile brillante

c) A traits tirés

d) Auto-luminescent

e) D’aspect mat

f) Réfléchissant

g) Transparent

h) Semblait tourner sur lui-même

17. L’objet, s’élevait-il ou s’abaissait-il pendant son déplacement ?

18. Dans quelle circonstance avez-vous remarqué l’objet ?

19. Où vous trouviez-vous et que faisiez-vous à cette heure ?

20. Indiquez la dimension apparente de l’objet en le comparant à l’un des articles suivants,
tenus à bout de bras :

a) Une tête d’épingle

b) Un petit poids

c) 10 centimes

d) 50 centimes

e) 1 franc

f) 5 francs

g) Une orange

h) Un pamplemousse

i) Plus grand ?

Si cela vous est plus facile, donnez la dimension en centimètre en prenant une règle tenue à bout de bras :
. . . . . . cm.

21. Comment l’objet a-t-il disparu de votre champ de vision ?

22. Comparez la vitesse de l’objet à quelque chose de connu :

23. Veuillez estimer l’élévation de l’objet dans le ciel :

24. Veuillez estimer la distance de l’objet par rapport à vous :

25. Y’avait-il des appareils conventionnels dans la zone à ce moment là ou immédiatement après ?
(avions, hélicoptères)

26. Y’a-t-il un aérodrome, une installation militaire, gouvernementale ou de recherche dans la zone ?
27. Que pensez-vous avoir vu :

a) Un engin extraterrestre

b) Un satellite

c) Une planète

d) Une étoile

e) Un O.V.N.I.

f) Un débris de fusée

g) une supercherie

h) Un ballon météo

i) Autre chose (veuillez préciser)

28. Veuillez décrire vos sentiments et vos réactions pendant l’observation :

29. Après l’observation :

30. Avez-vous vu d’autres objets de nature non identifiés ?

31. Si oui, était-ce avant ou après celle-ci ? (date)

32. Veuillez établir une carte des lieux de l’observation, en indiquant le Nord, votre position au moment des
faits, la direction d’où l’objet est apparu et vers laquelle il a disparu, la direction de sa trajectoire au-
dessus de la zone, les routes, villes, villages, chemin de fer et autres points de repère dans un rayon
d’un kilomètre. (Ou joigniez la photocopie d’une carte routière de la région en indiquant, lieu
d’observation et sens des directions prises par l’engin ainsi que votre position.)
33. Avez-vous été interrogé par des fonctionnaires de l’état ou de votre municipalité ?
Si oui, veuillez indiquer les détails du lieu et la date auquel cet interrogatoire a eu lieu :

34. Avez-vous fait une déposition à la gendarmerie ? (si oui, veuillez indiquer le lieu, la date et l'heure)

35. Par d’autres ufologues ou association ufologique ? (Si oui, les nommer)

36. Vous a-t-on demandé ou ordonné de ne pas divulguer ou commenter cette observation ?

37. Si oui, des raisons précises ou des ordres officiels ont-ils étés mentionnés ? (Lesquelles ?)

Nous désirons avoir votre autorisation pour citer votre nom(et uniquement votre nom) dans le cadre
d’un rapport concernant les observations insolites en France.
Cette action aura pour résultat d’encourager d’autres personnes responsables, à nous signaler des
observations similaires, dans l’espoir de trouver, peut-être un jour une explication à tout ceci.
Toutefois, si vous le préférez, nous garderons votre nom confidentiel.

Veuillez indiquer votre choix en barrant la déclaration non appropriée ci-dessous :

Je vous autorise à citer mon nom dans le cadre de votre rapport.

Je ne vous autorise pas à citer mon nom dans le cadre de votre rapport.

Rempli le : Signature du témoin : Lieu :

Responsable du rapport :
Mme Mlle M.
Voulez-vous rajouter quelque chose concernant votre observation et qui n'aurait pas été mentionné dans les
questions précédentes ?

Date et signature du témoin