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INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Martin FLAMANT

dcembre 2010
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle


Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Monsieur T..., 35 ans, vous est adress en consultation pour hypertension artrielle. Il na pas
dantcdent connu mais rapporte des chiffres de pression artrielle limites lors des visites de
mdecine du travail. Il ne prend aucun traitement mdicamenteux. Il dit uriner beaucoup
dans la journe et mme se lever deux fois la nuit pour uriner et boire depuis plusieurs annes.
Par ailleurs, il ne dcrit aucun autre signe fonctionnel urinaire. A lexamen clinique, les reins
paraissent bossels, sans douleur. La PA est mesure 155/95mm Hg.
BU : Hu ngative ;Leucocytes ngatifs ; Nit. Ngatifs ; Prot. ngatif.

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Dossier internet

QUESTION N 1
Quelle pathologie de fond suspectez vous ? Sur quels arguments ? Quel lien potentiel faites-vous
entre la polyurie et cette pathologie ? Quels sont les lments de linterrogatoire qui vous paraissent
important de prciser ? (20 points)

QUESTION N 2
Quel examen morphologique prescrivez-vous en premire intention et quen attendez vous ? (10
points)

QUESTION N 3
Quels examens biologiques prescrivez-vous en premire intention ? (15 points)

QUESTION N 4
Les examens confirment votre diagnostic de forme la plus frquente de la maladie, avec une
cratininmie mesure 125M. Malgr cela, son cas est isol dans la famille. Comment pouvezvous lexpliquer ? (15 points)

QUESTION N 5
Le patient se prsente 6 mois plus tard aux urgences pour douleur lombaire gauche. Il ny a pas de
notion de traumatisme. A lexamen clinique, il existe une douleur lective sur le rein gauche, avec
une temprature mesure 38C.
La bandelette urinaire effectue en urgence est la suivante : BU GR++ GB ++ Nit. Ngatif. Les
examens de premire intention sont les suivants :
Ionogramme Na 138 ; K 4.8mM ; Cl 102mM ; Prot 70g/L ; Cratininmie 120M ; Ure
12mM.
ECBU GR104 /mm3 ; GB 104 /mm3 ; Examen direct ngatif.
NFS Hb 14g/dl ; GB 11000/mm3 ; Plaquettes 250000/mm3.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle est celle que vous retenez comme la plus
probable ? Quels examens prescrivez-vous ? (25 points)

QUESTION N 6
Quelle est votre attitude thrapeutique concernant lpisode aigu, si votre hypothse est confirme ?
(15 points)

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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
Monsieur T..., 35 ans, vous est adress en consultation pour hypertension artrielle. Il na pas
dantcdent connu mais rapporte des chiffres de pression artrielle limites lors des visites de
mdecine du travail. Il ne prend aucun traitement mdicamenteux. Il dit uriner beaucoup dans la
journe et mme se lever deux fois la nuit pour uriner et boire depuis plusieurs annes. Par ailleurs,
il ne dcrit aucun autre signe fonctionnel urinaire. A lexamen clinique, les reins paraissent bossels,
sans douleur. La PA est mesure 155/95mm Hg.
BU : Hu ngative ;Leucocytes ngatifs ;Nit. Ngatifs ; Prot. ngatif.

QUESTION N 1
Quelle pathologie de fond suspectez vous ? Sur quels arguments ? Quel lien potentiel
faites-vous entre la polyurie et cette pathologie ? Quels sont les lments de linterrogatoire qui vous paraissent important de prciser ?
l

Polykystose rnale ou hpato-rnale autosomale dominante.............................................2

Devant :
Reins tumoraux bilatraux ....................................................................................................1
l Hypertension artrielle ..........................................................................................................1
l Sdiment urinaire inactif.......................................................................................................1
l Absence de protinurie ..........................................................................................................1
l Syndrome polyuro-polydipsique...........................................................................................1
l Age............................................................................................................................................1
l

Syndrome polyuro-polydipsique : ........................................................................................nc


Par trouble des fonctions de concentration urinaire ........................................................2
Dorigine priphrique (ou diabte insipide nphrognique) .........................................2

Antcdents personnels : .......................................................................................................nc


Episodes dhmaturie macroscopique ................................................................................1
Episodes infectieux urinaire................................................................................................nc
Valvulopathie ........................................................................................................................1
Antcdent de lithiase urinaire...........................................................................................1
Troubles digestifs douleurs abdominales notion de diverticulose ............................nc
Dosages antrieurs de cratininmie..................................................................................1

Renseignements concernant la famille : ..............................................................................nc


A til une fratrie ....................................................................................................................nc
Notion de dialyse ou de maladie rnale dans la famille...................................................1
A til des enfants...................................................................................................................1
Age des enfants .....................................................................................................................1
Notion dAVC hmorragique dans la famille ....................................................................1

QUESTION N 2
Quel examen morphologique prescrivez-vous en premire intention et quen attendez
vous ?
l

Echographie abdominale .......................................................................................................4

NB : si chographie rnale = ZERO


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Dossier internet

Pour recherche de kystes :


Hpatiques ............................................................................................................................2
Rnaux...................................................................................................................................2
Pancratiques ........................................................................................................................nc
Et quantification du nombre de kystes rnaux comme test diagnostic..........................2

NB :
Critres de Pei : de 15 40 ans, plus de trois kystes rnaux unilatraux ou bilatraux permet daffirmer le diagnostic.
l Critres de Ravine : de 30 60 ans, 2 kystes dans chaque rein ou plus permet daffirmer
le diagnostic.
l Ces critres ne sont valids que sil existe un contexte familial de polykystose
l

QUESTION N 3
Quels examens biologiques prescrivez-vous en premire intention ?
Prlvement sanguin sur le bras non dominant..................................................................3
l Pour dosage :
Ionogramme sanguin Na K HCO3- Calcmie Phosphatmie ........................................1
Ure Cratininmie ..............................................................................................................2
Uricmie ................................................................................................................................nc
NFS plaquettes .....................................................................................................................1
Glycmie................................................................................................................................1
Osmolarit plasmatique .......................................................................................................nc
l

Prlvement urinaire pour :


ECBU.....................................................................................................................................1
Uricurie .................................................................................................................................1
Calciurie ................................................................................................................................1
Protinurie ............................................................................................................................1
Microalbuminurie ................................................................................................................1
Cratininurie.........................................................................................................................1
Glycosurie (polyurie) ......................................................................................................1
Osmolarit urinaire ..............................................................................................................nc

QUESTION N 4
Les examens confirment votre diagnostic de forme la plus frquente de la maladie, avec
une cratininmie mesure 125M. Malgr cela, son cas est isol dans la famille.
Comment pouvez-vous lexpliquer ?
Mutation de novo 5 % des cas ...............................................................................................5
Expressivit variable de la maladie.......................................................................................5
l Un et/ou lautre des parents nest pas le parent biologique................................................5
l
l

NB : PK autosomique rcessive peu probable compte tenu du faible degr dinsuffisance


rnale son age.

QUESTION N 5
Le patient se prsente 6 mois plus tard aux urgences pour douleur lombaire gauche. Il ny
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Dossier internet
a pas de notion de traumatisme. A lexamen clinique, il existe une douleur lective sur le
rein gauche, avec une temprature mesure 38C.
La bandelette urinaire effectue en urgence est la suivante : BU GR++ GB ++ Nit.
Ngatif. Les examens de premire intention sont les suivants :
Ionogramme Na 138 ; K 4.8mM ; Cl 102mM ; Prot 70g/L ; Cratininmie 120M ; Ure
12mM.
ECBU GR104 /mm3 ; GB 104 /mm3 ; Examen direct ngatif.
NFS Hb 14g/dl ; GB 11000/mm3 ; Plaquettes 250000/mm3.
Quelles sont vos hypothses diagnostiques et quelle est celle que vous retenez comme la
plus probable ? Quels examens prescrivez-vous ?
Hmorragie intra kystique.....................................................................................................3
Pylonphrite ascendante ......................................................................................................3
l Infection de kyste ...................................................................................................................3
l Lithiase urique........................................................................................................................3
l
l

Le diagnostic le plus probable est linfection sur kyste, labsence de germe lexamen direct
tant habituelle .......................................................................................................................4

VS CRP.................................................................................................................................1
ASAT ALAT Amylase Lipase...............................................................................................1
l CK LDH..................................................................................................................................nc
l Hmocultures en milieu aro- et anarobie.........................................................................1
l Hmostase................................................................................................................................nc
l
l

En premire intention :
l Tomodensitomtrie abdominale............................................................................................3
l Sans et avec injection de PDC...............................................................................................1
l Aprs avoir pris les prcautions habituelles concernant linjection de produit de contraste en
cas dinsuffisance rnale.........................................................................................................2
En deuxime intention si TDM non contributive :
Echographie du rein et des voies excrtrices urinaires ......................................................nc

QUESTION N 6
Quelle est votre attitude thrapeutique concernant lpisode aigu, si votre hypothse est
confirme ?
En hospitalisation...................................................................................................................2
l Antibiothrapie probabiliste sur les germes habituellement retrouvs ............................2
l Antibiotique bonne biodisponibilit intra kystique ........................................................2
l Telle une fluoroquinolone......................................................................................................2
l NB : Bactrim (TMT SMX) accept si prcis en labsence dallergie aux sulfamides
l Par voie parentrale intra-veineuse pendant 5 jours..........................................................2
l Puis relai oral adapt lantibiogramme..............................................................................2
l Pour une dure totale de traitement de 6 semaines ............................................................2
l Surveillance de lefficacit :...................................................................................................1
Douleur
Fivre
Polynuclose
l

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Dossier internet
ECBU
l Au dcours prise en charge de la maladie rnale chronique et de lhypertension
artrielle...................................................................................................................................nc
nc = non cot
Total ................................................100 points

Rfrences programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


II-277 : Polykystose rnale.
I-7-93 : Infections urinaires de lenfant et de ladulte. Leucocyturie.
I-11-195 : Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant et chez ladulte.
I-2-31 : Problmes poss par les maladies gntiques propos : dune maladie
chromosomique : la trisomie 21 ; dune maladie gnique : la mucoviscidose ;
dune maladie dinstabilit : le syndrome de lX fragile.
II-253 : Insuffisance rnale chronique.
I-11-173 : Prescription et surveillance des antibiotiques.
I-11-219 : Troubles de lquilibre acido-basique et dsordres hydro-lectrolytique (n 17)

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