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H i p p o C r at e

www.laconferencehippocrate.com

Cas Clinique
Docteur Amale LEMOINE-YAZIGI

juin 2010
DITORIAL
LInstitut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat du groupe de recherche SERVIER,
contribue la formation des jeunes mdecins, et en particulier la prparation au concours
de lInternat depuis 1982. Cette dmarche repose sur deux lments cls : une mthode de
travail rigoureuse, et la consultation de documents de rfrence, dsormais disponibles
gracieusement sur internet. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis 25 annes (16 majors
du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves
Classantes Nationales depuis 2004) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement
dispens par les confrenciers Paris, Lyon, Marseille, et Lille, dans chaque spcialit mdicale
ou chirurgicale.
Lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate propose dsormais une rubrique de cas
cliniques mensuels, rpondant aux objectifs pdagogiques du deuxime cycle des tudes
mdicales, et qui a pour but doptimiser votre prparation aux Epreuves Classantes Nationales,
en vous permettant de vous familiariser avec la docimologie de lpreuve.
Nous esprons vivement que ces cas cliniques vous seront pleinement profitables et nous
vous souhaitons bon courage et bonne chance !

Walid Amara, Alain Combes


et toute l'quipe pdagogique de lInstitut la Confrence Hippocrate.

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.


Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique,
disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
2003-2005 - Association Institut La Confrence Hippocrate - Tous droits rservs
Les droits dexploitation de ces textes sont gracieusement mis votre disposition par les Laboratoires Servier

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LINSTITUT LA CONFRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves
Classantes Nationales blanches (ECN)
Les samedi 08 et dimanche 09 janvier 2011
Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011
Ces preuves se drouleront simultanment Paris
et dans les facults de mdecine suivantes :
Amiens, Angers, Besanon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand,
Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,
Poitiers, Reims, Rennes, Saint-tienne, Strasbourg, Toulouse, Tours
l Chaque ENC blanches comportera 4 preuves de 3 heures chacune :

3 dossiers transversaux + 1 preuve de Lecture Critique dArticle


Samedi janvier et mars 2011 : se prsenter 8h30
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : 3 dossiers (Paris)
u 14h00 17h00 : 3 dossiers (Province)
Dimanche janvier et mars 2011 :
u 09h00 12h00 : 3 dossiers
u 13h30 16h30 : LCA (Paris)
u 14h00 17h00 : LCA (Province)
REGLEMENT sur place : 50 euros par espces ou par chque (ordre prcis
sur place)
l Corrigs dtaills distribus aux tudiants lissue des preuves.
l Classement National de lensemble des candidats sous 15 jours sur internet :
www.laconferencehippocrate.com
Pour toute information : 01 47 07 13 46
Paris : 01 47 07 13 46
Lille : 03 20 12 06 03
Lyon : 04 78 54 21 05
Marseille : 04 91 22 69 77
Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2010
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Dossier internet

DOSSIER INTERNET
Mme M, 48 ans se plaint actuellement de sensations de chaleurs qui dbutent au tronc
et stendent au visage, de plus en plus frquentes, et trs invalidantes, dans un contexte
damnorrhe voluant depuis plus dune anne.
Elle pse 75 kg pour 1m65, IMC : 27, tour de taille 92 cm, sa pression artrielle est 11075 mm Hg, frquence cardiaque 80 bpm. Elle ne fume pas. Lexamen clinique cardio-vasculaire et cutano-muqueux est normal en dehors dune scheresse cutane, quelle traite
par application rgulire dune crme grasse. En revanche, elle vous dit quelle a eu il y a
5 ans, un problme pulmonaire ayant justifi la prise de CORTANCYL 10 mg pendant un
an. Elle ne prend actuellement aucun mdicament, et linterrogatoire ne retrouve aucun
antcdent familial notable.

QUESTION N 1
Quel est, selon vous, le diagnostic concernant ces signes fonctionnels ? Quels autres
symptmes fonctionnels et cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic?

QUESTION N 2
Comment compltez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique ?

QUESTION N 3
Quel test hormonal simple peut permettre de confirmer ce diagnostic et quen attendez-vous ? Est-il indiqu dans ce contexte ?

QUESTION N 4
Pensez-vous quun traitement est licite ? Si oui, lequel ? Quel bilan et quelle surveillance prvoyez-vous ?

QUESTION N 5
Mme M vous dit quelle a lu dans la presse publique que ce traitement tait dangereux. Quen pensez-vous ?

QUESTION N 6
Le bilan que vous avez demand retrouve notamment :
glycmie jeun : 7,5 mmol/l (1,35g/l) contrle 1,41 g/l ; cholestrol total : 2,56 g/l ; HDLc : 0,36 g/l ; LDLc : 1,8 g/l ; triglycrides : 2,00 g/l.
Interprtez ces rsultats.

QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge thrapeutique? Quels en sont les objectifs?

QUESTION N 8
Dans ce contexte, pensez-vous quune osto-densitomtrie soit justifie ? Quels
autres facteurs de risque ou facteurs aggravants dostoporose recherchez-vous ?
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Dossier internet

CORRIGE DU DOSSIER
QUESTION N 1
Quel est, selon vous, le diagnostic concernant ces signes fonctionnels ? Quels autres
symptmes fonctionnels et cliniques recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ?
l
l

Syndrome climatrique de la mnopause :.............................................................. 4


Devant :
* Bouffes de chaleurs............................................................................................nc
* Age ......................................................................................................................nc
* Amnorrhe depuis 1 an ....................................................................................nc
Autres symptmes en faveur dune mnopause rechercher :
* Antcdent de spaniomnorrhes ou de mno-mtrorragies avant
lamnorrhe .........................................................................................................nc
* accompagnes dun syndrome prmenstruel (hyperstrognie relative) :
mastodynie, douleurs pelviennes .........................................................................nc
* en faveur dune pri-mnopause.......................................................................2
* Troubles neuro-psychiatriques (irritabilit, insomnies) ................................2
* Prise de poids avec morphologie androde.......................................................2
* Troubles sexuels : .............................................................................................2
* diminution de la libido, scheresse vulvo-vaginale, dyspareunie ...................nc
* Atrophie et scheresse cutane, diminution de la pilosit ...............................nc

QUESTION N 2
Comment compltez-vous votre interrogatoire et votre examen clinique ?
Recherche des signes en faveur dune autre tiologie damnorrhe secondaire :
Signes sympathiques de grossesse .........................................................................2
Signes cliniques dhyper-andrognie.....................................................................1
Synchies utrines ou stnose du col lexamen gynco......................................1
Galactorrhe spontane ou provoque...................................................................2
Signes cliniques dhypercorticisme, dacromgalie .............................................nc
Syndrome tumoral : cphales, troubles visuels ..................................................nc
Anorexie mentale : faire lenqute alimentaire ....................................................1
Traitements ............................................................................................................nc
l Recherche de signes en faveur dune autre tiologie de bouffes de chaleur :
Signes cliniques dhyperthyrodie (palpitations, perte de poids, anxit/nervosit,
tremblements)........................................................................................................2
Arguments pour un phochromocytome (bouffes accompagnes de cphales, sueurs
et palpitations) ...........................................................................................................1
Arguments pour un syndrome carcinode : diarrhes .........................................nc
l

QUESTION N 3
Quels tests hormonaux simples peuvent permettre de confirmer ce diagnostic et quen
attendez-vous ? Sont-ils indiqus dans ce contexte ?
Dosage de FSH .......................................................................................................2
Et Estradiol ............................................................................................................2
Avec FSH leve ...................................................................................................1
Estradiol effondr .................................................................................................1
Non indiqu ...........................................................................................................4
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QUESTION N 4
Pensez-vous quun traitement est licite ? Si oui, lequel ? Quel bilan et quelle surveillance
prvoyez-vous ?
l Oui .............................................................................................................................2
Car syndrome climatrique invalidant : altrant la qualit de vie.......................nc
Association dune strognothrapie .................................................................2
En prise squentielle ou en continue selon le dsir de rgle ...............................nc
Et dun traitement progestatif .............................................................................2
Dure maximum : 5 ans .......................................................................................2
Aprs une information prcise et adapte sur les bnfices et les risques .........2
Aprs limination des contre-indications ...........................................................2
l Bilan pr-thrapeutique :
Clinique : examen gyncologique, tension artrielle, taille ...............................2
Mammographie ....................................................................................................2
Frottis cervicovaginal ..........................................................................................2
Bilan glucidolipidique : .......................................................................................2
glycmie jeun, Cholestrol total, Triglycrides, HDL cholestrol, calcul du LDL-cholestrol .......................................................................................................................nc
l Surveillance :
Examen clinique revoir la patiente 3 mois, puis tous les 6 12 mois : recherche de
signes de surdosage ou de sous dosage ......................................................................nc
Mammographie ....................................................................................................1
tous les deux ans ....................................................................................................nc
Bilan glucido-lipidique : ......................................................................................1
tous les deux trois ans .........................................................................................nc
QUESTION N 5
Mme M vous dit quelle a lu dans la presse publique que ce traitement tait dangereux.
Quen pensez-vous ?
l Bnfices :
Traitement du syndrome climatrique et des autres signes de mnopause .....2
Prvention de lostoporose fracturaire ..............................................................2
Effet bnfique cardio-vasculaire contest ...........................................................nc
l Risques :
Risque thrombo-embolique seulement avec strogne par voie orale..............2
Risque de cancers hormono-dpendants : cancer du sein sous progestatif de
synthse ....................................................................................................................2
Risque cardiovasculaire : IDM la premire anne, AVC ischmiques sous
estradiol par voie orale ..............................................................................................2
QUESTION N 6
Le bilan que vous avez demand retrouve notamment :
glycmie jeun : 7,5 mmol/l (1,35g/l) contrle 1,41 g/l ; cholestrol total : 2,56
g/l ; HDL-c : 0,36 g/l ; LDLc : 1,8 g/l ; triglycrides : 2,00 g/l.
Interprtez ces rsultats.
Diabte de type 2 : ...................................................................................................2
2 glycmies jeun > 1,26 g/l .................................................................................nc
l Hyperlipidmie mixte type 2B : : ..........................................................................2
cholestrol total > 2g/l et triglycrides>1,5g/L....................................................nc
l Syndrome mtabolique :.........................................................................................2
TT > 80 cm, TG> 1,5 g/l, HDL< 0,4 g/l, GAJ> 1,26 g/l ...................................nc
l

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QUESTION N 7
Quelle est votre prise en charge thrapeutique? Quels en sont les objectifs ?
Mesures hygino-dittiques :
Rgime hypocalorique : ........................................................................................2
diminution des apports, minimum 1200 1400 kcal/j .......................................nc
l Rgime quilibr : ...................................................................................................2
50% de glucides diminuer les glucides indice glycmique lev...................2
30% de lipides surtout acides gras insaturs, 20% de protides ............................nc
Rgime hypolipidique pauvre en cholestrol ....................................................2
Diminution de la consommation alcool ............................................................2
Activit physique rgulire ..................................................................................2
Contre indication au THS++ : ..........................................................................2
* Traitement symptomatique des bouffes de chaleur Abufne, Agral ......nc
Surveillance : ........................................................................................................2
* Glycmie jeun dans 3 mois, HbA1C, EAL dans 6 mois ................................nc
Patiente risque cardio-vasculaire intermdiaire : .............................................nc
* Diabte de type 2 ................................................................................................nc
* HDL bas .............................................................................................................nc
* Femme mnopause ...........................................................................................nc
l Objectifs :
Triglycrides < 1,5 g/l (1,7 mmol/l) .....................................................................2
LDL <1,6g/l : .......................................................................................................2
diabte + HDL bas
* HDL>0,4 g .........................................................................................................2
* HbA1c < 6,5% ...................................................................................................2
l

QUESTION N 8
Dans ce contexte, pensez-vous quune osto-densitomtrie soit justifie ? Quels
autres facteurs de risque ou facteurs aggravants dostoporose recherchez-vous ?
Oui .............................................................................................................................2
l Car mnopause + prise de corticothrapie au long court ......................................2
l Autres facteurs de risque rechercher :
Une sdentarit, un tabagisme et une consommation d'alcool ........................2
Une dnutrition, une carence protique ou calcique ..........................................2
Des antcdents familiaux d'ostoporose ..........................................................2
Un dficit en vitamine D et en calcium ................................................................nc
Une autre endocrinopathie : ................................................................................2
un hypercorticisme, une hyperthyrodie, une hyperparathyrodie .....................nc
l

nc = non cot
Total ................................................100 points

Rfrence programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :


I-1-4 :
valuation des examens complmentaires dans la dmarche mdicale :
prescriptions utiles et inutiles.
I-5-55 :
Mnopause et andropause.
I-5-56 :
Ostoporose
I-9-129 :
Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention.
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I-11-174 :
I-11-179 :
I-233 :
II-296 :

Prescription et surveillance des anti-inflammatoires strodiens et non


strodiens.
Prescription dun rgime dittique.
Diabte sucr de type 1 et 2 de lenfant et de ladulte.
Amnorrhe

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