ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA Ny.

M G2P1A0 UMUR KEHAMILAN 41 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI KAMAR BERSALIN RSUD SLEMAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Disusun oleh: 1. Dita Amanda Sakti 2. Feri Suhindra 3. Fery Agustina NIM. P07120111008 NIM. P07120111015 NIM. P07120111016

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

DAFTAR ISI
Halaman judul................................................................................................. Daftar isi .......................................................................................................... Lembar Pengesahan ...................................................................................... I. BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ............................................................................. B. Rumusan masalah ....................................................................... C. Tujuan .......................................................................................... D. Manfaat ....................................................................................... 1 2 2 2 i ii iii

II.

BAB II TINJAUAN TEORI Tinjauan Teori.................................................................................... 3

III.

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian umum........................................................................ B. Asuhan Kala I .............................................................................. C. Asuhan Kala II ............................................................................. D. Asuhan Kala III ............................................................................ E. Asuhan Kala IV ............................................................................ 24 32 39 45 50

IV.

BAB IV KESIMPULAN A. Kesimpulan ................................................................................. B. Saran .......................................................................................... 57 58

DAFTAR PUSTAKA

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA Ny.M G2P1A0 UMUR KEHAMILAN 41 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN DI KAMAR BERSALIN RSUD SLEMAN

Disahkan: Hari/Tanggal :................

Disusun oleh: 1. Dita Amanda Sakti 2. Feri Suhindra 3. Fery Agustina NIM. P07120111008 NIM. P07120111015 NIM. P07120111016

Mengetahui,

Pembimbing Klinik

Pembimbing Pendidikan

( Bekty Listyandari, S.ST )

( Yustiana Olfah, APP, M.Kes )

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan(setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008). Pada saat ini Angka Kematia Ibu dan Angka Kematian Perinatal di Indonesia masih sangat tinggi. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia Angka kematian Ibu adalah 390 per 100.000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Perinatal adalah 40 per 1.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan negara-negara lain, maka angka Kematian Ibu di Indonesia adalah 15 kali angka kematian ibu di Malaysia, 10 kali lebih tinggi daripada Thailand dan 5 kali lebih tinggi di Filipina. Angka Kematian Ibu diIndonesia bervariasi dari yang paling rendah yaitu 130 per 1.000.000 kelahiran hidup di Yogyakarta 490 per 100.000 kelahiran hidup di Jawa Barat, sampai yang paling tinggi 1.340 per 100.000 kelahiran hidup di Nusa Tenggara Barat. Variasi ini disebabkan oleh perbedaan norma, nilai, lingkungan dan kepercayaan masyarakat, disamping infrastruktur yang ada. Pada tahun 2012 angka persalinan fisiologis di RSUD Sleman mencapai 329 kejadian, persalinan dengan infeksi 312 kejadian, persalinan normal dengan postdate mencapai 304 kejadian, persalinan dengan kelainan letak janin ada 260 kejadian, perdarahan dan kehamilan muda 196 kejadian, preeklamsi 101 kejadian, IUVD mencapai 48 kejadia dan perdarahan post partum mencapai 30 kejadian. Suatu hal yang penting adalah perbedaan kualitas pelayanan kesehatan pada setiap tingkat pelayanan. Walaupun kualitas pelayanan kesehatan khususnya pelayanan kesehatan maternal dan neonatal dipengaruhi banyak faktor, namun kemampuan tenaga kesehatan merupakan faktor utama. Berdasarkan fenomena di atas, penulis membuat asuhan keperawatan dengan judul Asuhan Keperawatan Intrapartum pada Ny.M G2P1A0 umur kehamilan 41 minggu dengan Partus Spontan di Kamar Bersalin RSUD Sleman.

B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang tersebut, dapat dirumuskan masalah Bagaimana asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan spontan?. C. Tujuan Tujuan umum : Mahasiswa dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan spontan

Tujuan khusus: 1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien intrapartum dengan persalinan spontan 2. Mahasiswa dapat menyusun diagnosis keperawatan pasien intrapartum dengan persalinan spontan 3. Mahasiswa dapat menyusun perencanaan keperawatan pasien intrapartum dengan persalinan spontan 4. Mahasiswa dapat melakukan implementasi keperawatan pada pasien intrapartum dengan persalinan spontan 5. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi dan dokumentasi pada pasien intrapartum dengan persalinan spontan D. Manfaat 1. Menambah pengetahuan dan ketrampilan tentang keperawatan maternitas khususnya intrapartum pada persalinan spontan 2. Membandingkan teori dan penerapan dari keperawatan maternitas khususnya intrapartum pada persalinan spontan

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Hari, tanggal : Senin, 30 September 2013 Pukul Oleh : 09.00WIB : Dita, Feri, Fery

Sumber data : Pasien, keluarga pasien dan dokumentasi Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas a. Pasien Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Agama Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Suku Alamat Tanggal Masuk Dx Medis b. Penanggung jawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Hubungan : Tn. S : 36 tahun : SMP : Buruh : Gesikan, merdikorejo, tempel, sleman : Suami : Ny. MH : 17 Januari 1977 : 36 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : SMP : ibu rumah tangga : Jawa : Gesikan, merdikorejo, tempel, sleman : 30 september 2013 jam 08.00 : Intra partum G2P1Ab0Ah1

2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan pasien 1) Riwayat kesehatan sekarang (a) Keluhan utama Klien datang ke RSUD Sleman pada pukul 08.00 dengan rujukan dari Puskesmas Mlati II karena sudah melewati HPL (20 September 2013), klien merasa kenceng-kenceng seperti mau melahirkan tetapi belum teratur. Kontraksi sudah dirasakan sejak tanggal 29 september 2013 jam 22.00 WIB. (b) Riwayat kehamilan Ini adalah kehamilan kedua. Klien menyatakan melakukan ANC secara teratur di puskesmas sebanyak 7 kali. Tidak ada keluhan selama 3 trimester. Klien menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada hipertensi selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 41 minggu 3 hari. 2) Riwayat Kesehatan dulu a) Riwayat Penyakit Klien tidak mempunyai riwayat penyakit tekanan darah tinggi, diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau keganasan lainnya. b) Riwayat Reproduksi (1) Riwayat menstruasi Klien menarche pada usia 11 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama rata-rata 6-7 hari. Tidak ada keluhan selama haid. HPHT HPL : 13 Desember 2012 : 20 September 2013

(2) Riwayat Pernikahan Klien sudah menikah 2 kali, klien menikah pertama kali pada usia 24 tahun dan melahirkan pada usia 25 tahun. Kemudian klien menikah lagi pada tahun 2012 sehingga usia pernikahaan saat ini adalah 1 tahun. (3) Riwayat Persalinan sebelumnya : Klien melahirkan pertama kali pada usia 25 tahun, bayi lahir spontan berjenis kelamin perempuan, umur kehamilan cukup bulan dengan BB 2000 gram

(4) Riwayat KB Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan pada pernikahaan pertamanya, saat pernikahan kedua klien belum menggunakan KB. (5) Riwayat Gangguan Reproduksi Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi. b. Riwayat Kesehatan keluarga 1) Genogram

Keterangan: = perempuan = laki-laki = klien = garis pernikahan = garis keturunan = keluarga yang tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. 3. Pola Kebiasaan a. Aspek fisik biologis 1) Pola nutrisi Klien mengatakan nafsu makan meningkat, 5 kali sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Klien mengatakan minum 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Menjelang persalinan klien tidak nafsu makan karena merasa kesakitan. 2) Pola eliminasi Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan dan klien mengalami susah BAB 3) Pola aktivitas-istirahat Klien mengatakan ketika dirumah aktifitas klien seperti biasa tetapi tidak dapat melakukan aktifitas yang berat-berat. Menjelang persalinan ADL klien dibantu suaminya. Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00. 4) Kebersihan diri Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin selalu menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman. b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual 1) Konsep diri a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya sebagai anggota keluarga baru. b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai calon ibu bagi janinnya. Selama kehamilan sampai setelah persalinan klien tidak memiliki gangguan dan perubahan identitas diri. c) Harga diri d) Peran diri e) Ideal diri 2) Intelektual Klien mengetahui bahwa kesehatan kehamilannya sangat penting sehinnga klien kontrol kehamilan rutin sesuai jadwal di KIA : harga diri klien meningkat setelah hamil dan akan : peran klien bertambah yaitu menjadi ibu bagi bayinya. : Klien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang melahirkan anak keduannya.

sholeh, berbakti kepada orang tua.

Klien

mengatakan

mengetahui

tentang

proses

melahirkan

karena

ini

merupakan kehamilan anak kedua. tetapi klien juga tidak tahu bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien 3) Hubungan interpersonal Hubungan klien dengan keluarga, teman dan lingkungannya tidak ada masalah. Klien menikah saat berusia 26 tahun. Saat ini klien melahirkan pada usia 26 tahun dan ketika berhubungan dengan suami klien mengatakan tidak ada gangguan seksualitas. 4) Mekanisme koping Klien mengatakan jika ia memiliki masalah, ia akan bercerita kepada suami. Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani suaminya. 5) Support system Kehamilan klien ini direncanakan. Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh suaminya. Klien melahirkan menggunakan jampersal. 6) Pola kepercayaan-nilai Klien mengatakan melaksanakan shalat wajib 5 waktu. Klien percaya bahwa jika ia berdoa maka akan diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses persalinannya. 4. Pengkajian Fisik a. Penampilan umum b. Keadaan umum c. Berat badan d. Tinggi badan e. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi :120/90 mmHg : 80 kali/menit : 36,5 C : 24 kali/menit : Bersih, rapi : Sedang, Composmentis : 59,5 kg : 142 cm

5.

Pemeriksaan Fisik 1) Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah tidak anemis. 2) Mata Mata bersih, conjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterik, tidak terdapat kloasma

3) Telinga Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 4) Hidung Klien terpasang kanul binasal 3-5liter/ menit. 5) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat. 6) Kulit dan kuku Kuku bersih dan panjang. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata. 7) Dada Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada lesi, tidak ada oedem. 8) Payudara Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar . 8) Abdomen Inspeksi Terdapat striae gravidarum, stretch mark, midline abdomen. Palpasi Janin tunggal memanjang. leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His 3x/10/30 Auskultasi: DJJ 146x/menit 9) Genetalia perineum. Pemeriksaan dalam: V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 2 cm, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam. : Bersih, tidak ada varises, tidak bau, labia membesar, tidak ada luka parut : TFU 34,2 cm : punggung di sebelah kiri : Presentasi kepala : kepala sudah masuk panggul

10) Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah klien dapat digerakkan secara normal. Tidak dapat kelainan maupun udema pada ekstremitas klien.Terpasang infuse RL di tangan kanan. Kekuatan otot 4 4 4 4

6. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya a. Pemeriksaan Darah Lengkap (30 September 2013) Komponen Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW-CV RDW-SD PDW MPV P-LCR Hasil 12,14 4,13 12,2 35,6 36,2 29,5 34,3 331 14,7 45,1 9,8 9,4 19,4 Nilai Normal 4.5 11 4.2 5.4 12 16 37 47 79 99 27 31 33 37 150 450 11.5 14.5 35 47 9 13 7.2 11.1 15.0 25 Satuan /uL /uL g/dL % fL Pg g/dL /uL % fL fL fL %

b. Pemeriksaan Golongan darah dan Koagulasi Golongan Darah CT BT c. Pemeriksaan HbsAg HbsAg d. Pemeriksaan Gula Darah GDS 96 mg/dL Negatif :O : 850 : 440

7.

Persiapan alat 1) Partus Set steril, terdiri dari : a) Duk 2 buah b) Sarung tangan 2 pasang c) Benang tali pusat d) kocher 1 buah e) Klem tali pusat 2 buah f) Gunting tali pusat 1 buah g) Gunting episiotomy 1 buah h) Kassa dan deppres 5-6 buah i) Kapas kering j) Duk penahan perineum 1 buah k) 2 air steril (klorin) l) Heatching set, terdiri dari : Nald folder 1 buah Pinset anatomi 1 buah Pinset cirurgis 1 buah Gunting benang 1 buah Jarum, catgut, cromix, ceide Tampon vagina 1 buah Kassa/depress 4-5 buah kom kecil 1 buah Sarung tangan 1 buah 2) Peralatan non steril : a) Underpad 2 buah b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg c) Kapas kering steril d) Betadine 10 % e) Cairan DTT f) Baskom berisi klorin 2 buah g) Ember untuk alat tenun kotor h) Bengkok 2 buah i) Kendil untuk plasenta j) Waslap

k) Pembalut wanita l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi) m) Kain untuk bedong

B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV 1. Kala I a. Pengkajian Kala I Tanggal Jam : 30 September 2013 : 22.30 WIB

1) Keluhan utama Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur. Klien mengatakan dorongan b.a.k dan b.a.b meningkat. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang. 2) Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala bayi masuk pap Q : nyeri kenceng-kenceng, tegang R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke pinggang S : Skala nyeri 6 T : Nyeri terus menerus 3) Keadaan Psikologis Ibu Klien cemas dan ingin segera melahirkan dengan lancar

Pengkajian TD Nadi Suhu RR : 26 x permenit Aktifitas Rahim 110/70 mmHg 80 kali/menit Afebris

Hasil

Adanya gerakan janin, ibu merasakan kontraksi pada perutnya.

Masukan dan haluaran

Klien minum teh setengah gelas saat akan melahirkan dan klien belum b.a.k

Distensi kandung kemih Show

Terdapat distensi kandung kemih Adanya lendir bercampur darah dengan

jumlah sedikit. Pemeriksaan Leopold I. II. III. IV. TFU 34,2 cm Punggung sebelah kiri ibu Presentasi kepala Kepala janin sudah masuk pintu atas panggul DJJ Genetalia eksternal 132x/menit Labia membesar, tidak ada luka parut, tidak ada varises Pemeriksaan dalam v.u tenang, dinding vagina licin, servix tipis, lunak, pembukaan 3 cm( jam 22.30), presentasi kepala, selaput ketuban belum pecah, terdapat lendir darah pada sarung tangan setelah pemeriksaan dalam. His 3x/10/30

b. Analisis Data Kala I Hari, tanggal Jam : Senin, 30 September 2013 : 22.30 WIB Data DS: a. Klien meminta ditemani suami atau perawat b. Klien mengatakan kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. c. Klien mengatakan tidak tau bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien DO: Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang Masalah Ansietas sedang Etiologi Kurang pengetahuan tentang prosedur

persalinan

DS : a. Ibu mengatakan tidak tahu kapan waktu untuk mengejan b. Ibu mengatakan tidak tahu cara mengejan yang benar DO : a. Ibu tampak selalu ingin mengejan ketika ada kontraksi b. Ibu selalu bertanya kapan bayinya lahir DS : a. Ibu mengatakan BAK menggunakan pispot ditempat tidur. b. Ibu mengatakan kencengkenceng sudah mulai teratur. DO: a. Hasil pemeriksaan dalam klien jam 22.30 3 cm. b. Klien terpasang kanule binasal O2 3l/menit c. RR : 26 x permenit

Kurang pengetahuan

Kurang informasi

terpapar tentang

proses persalinan

Intoleransi aktivitas

Proses persalina

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala I No. 1. Jam 22.30 Ansietas sedang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan, ditandai dengan: DS: a. Klien meminta ditemani suami atau perawat b. Klien mengatakan kurang mengetahui tentang bagaimana proses melahirkan. c. Klien mengatakan tidak tau bagaimana proses mengejan yang efektif dan efisien DO: Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang Setelah asuhan klien dilakukan a. Bina keperawatan dapat teratasi hubungan saling a. Hubungan saling terbuka dapat kepada kesehatan rasa rasa takut dan kecemasan klien takut klien dan akan kecemasan membantu meningkatkan klien tenaga kepercayaan terbuka dan saling percaya dengan klien Diagnosa Senin, 30 September Tujuan Intervensi Rasional

selama kala 1 ansietas dengan 17riteria: a. Klien proses akan lahir b. Klien kapan mengejan c. Kegelisahan berkurang klien mengetahui persalinan

mengetahui b. Tunjukkan sikap menerima b. Pengungkapan

dan kapan bayinya

klien dalam mengatasi kecemasannya. tahu klien tentang c. Pengetahuan dan menyebabkan penurunan kecemasan tentang mengejan kecemasan e. Dampingi klien e. Pendampingan menurunkan kecemasan Feri mengurangi proses persalinan harus c. Beri

nyeri yang normal mengejan

d. Ajarkan klien kapan harus d. Pengetahuan

Feri
2. Senin, 30 September

Jam 22.30 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan: DS : a. Ibu mengatakan tidak tahu kapan waktu untuk mengejan b. Ibu mengatakan tidak tahu cara mengejan yang benar DO : a. Ibu tampak selalu ingin mengejan ketika ada kontraksi b. Ibu selalu bertanya kapan bayinya lahir 3. Senin, 30 September Jam 22.30 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan proses kelahiran ditandai dengan: DS : Setelah tindakan aktivitas dilakukan a. Observasi vital sign dan keperawatan klien dapat kontraksi dan pemeriksaan dalam ibu setiap 4 jam sekali. b. Bantu ibu dalam memenuhi a. Perubahan tanda vital menunjukan aktivitas b. Memenuhi kebutuhan pasien tidak toleran terhadap Setelah asuhan selama mampu proses kala dilakukan a. Berikan pemahaman tentang a. Kurang keperawatan 1, klien memahami persalinan b. Anjurkan perasaan proses persalinan kesalahan harapan pengetahuan, konsep tidak atau realistis

akan berdampak negative pada kemampuan koping. pengungkapan b. Membantu memahami perawat kebutuhan

dengan kriteria : Klien dapat bersikap kooperatif Emosi klien stabil klien Kecemasan berkurang

klien dan membantu klien untuk menerima masalah yang dihadapi klien. c. Beri penguatan terhadap c. Membantu positif meningkatkn emosi. klien dalam atau kontrol mekanisme koping mempertahankan

dan bantu relaksasi

selama kala 1 intoleransi teratasi dengan criteria :

a. Ibu mengatakan BAK menggunakan pispot ditempat tidur. b. Ibu mengatakan kencengkenceng sudah mulai teratur. DO: a. Hasil pemeriksaan dalam klien jam 22.30 3 cm. b. Klien terpasang kanule binasal O2 3l/menit c. RR : 26 x permenit

a.

RR

dalam

batas

kebutuhan ADL. ke kiri

ADL pasien c. Melancarkan darahke janin d. Mencukupi aliran suplai

normal permenit b. ADL c. Pasien nyaman

(20-24)

x c. Anjurkan klien untuk miring pemberian O2

terpenuhi d. Kelola merasa l/menit

sesuai kemampuan

melalui kanule binasal 3

oksigenibu dan janin

d. Tidak terjadi injury

d. Catatan perkembangan kala I No Dx 1 Hari/ tanggal Senin, 30 Sept 2013 23.30 Implementasi a. Membina saling dengan klien b. Menunjukkan Evaluasi hubungan S: klien menyatakan paham percaya harus mengejan O:klien tidak mengejan sebelum sikap dipimpin untuk mengejan P:observasi kecemasan klien TTD

saling terbuka dan proses persalinan dan kapan

menerima rasa takut A:tujuan tercapai dan kecemasan klien tentang yang normal. d. Mengajarkan kapan Selasa, 1 Oktober 2013 2 Senin, 30 sept 2013 a. pemahaman tentang S: klien menyatakan paham proses persalinan b. Menganjurkan pengungkapan perasaan c. Memberi reinforcement terhadap mekanisme koping 3 Senin, 30sept 2013 b. Membantu untuk BAK pasien positif dan bantu relaksasi a. Menganjurkan pasien S : klien mengatakan miring kiri. kontraksinya semakin sering dan kuat O : RR :26 x permenit Klien tampak nyaman A : tujuan tercapaisebagian O:klien mematuhi instruksi dengan baik dan belum mengejan. A: tujuan tercapai P: anjurkan klien mengejan saat sudah waktunya 04.00 mengejan e. Mendampingi klien klien harus proses c. memberi tahu klien dan dampingi klien persalinan dan nyeri

P : anjurkan pasien mempertahankan posisi miring kiri. 2. Kala II a. Pengkajian kala II Hari, tanggal : Selasa, 1 Oktober 2013 Jam : 05.30 WIB menyatakan ingin mengejan dan BAB. 2) Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, desakan kepala bayi dan distensi perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah perut, pinggang dan perineum S : Skala nyeri 9 T : nyeri terus menerus Pengkajian Janin Hasil Janin tunggal, presentasi kepala Kepala masuk 5/5 bagian DJJ: 150 x/menit Kondisi ibu Usaha mengejan baik, posisi litotomi, adanya tekanan pada rektum sehingga ibu merasa seperti ingin BAB,tidak ada tanda dehidrasi dan kelelahan. Ibu belum bisa mengejan dengan efektif. Ibu tidak dapat mengikuti perintah dengan baik Amnion Jalan lahir Warna kuning keruh, tidak pekat, jumlah cukup Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan 10, vulva dan anus membuka, perinium tidak ada tanda ruptur. Show Dukungan psikologis Adanya lendir darah dan ketuban Klien mendapat dukungan dari suami klien yang menemani saat persalinan. 1) Keluhan utama : klien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan klien

Proses Persalinan Waktu 5.35 6.10 6.15 Proses Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba, kepala turun Partus spontan presentasi kepala, Apgar score 7/9, jenis kelamin laki-laki,BBL 3600 gram Plasenta lahir spontan, lengkap, manual eksplorasi kesan bersih, kontraksi uterus baik, uterus 2 jari diatas umbulikus,perineum utuh, perdarahan normal

b. Analisa Data kala II Hari, tanggal Jam DS: sering b. Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, desakan perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum S : Skala nyeri 9 T : nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk pap b. PD : pembukaan 10 c. Vulva dan anus membuka d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan kepala bayi dan distensi dan klien menyatakan : Selasa, 1 Oktober 2013 : 05.30 Data Masalah Koping ingin efektif Etiologi Pengarahan berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan

a. Klien mengeluh kenceng-kenceng makin individu tidak persalinan yang mengejan dan BAB.

DS : ibu mengatakan ingin mengejan dan ingin BAB DO : a. Ibu mengejan sebelum waktunya b. Perineum tampak menipis dan anus terbuka. c. Pemeriksaan dalam pembukaan sudah lengkap d. Ketuban sudah pecah spontan e. Ibu terpasang infuse RL + oksitosin 20 tpm

Resiko injury Pengeluaran ibu janin spontan

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala II No. 1. 1. 2. jam 05.30 Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan, ditandai dengan: DS: a. Klien mengeluh kenceng-kenceng makin sering dan klien menyatakan ingin mengejan dan BAB. b. Nyeri : P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, desakan kepala bayi dan distensi perineum Q : nyeri kenceng-kenceng R : nyeri terjadi di daerah abdomen, pinggang dan perineum S : Skala nyeri 9 T : nyeri terus menerus DO: a. Kepala janin sudah masuk pap b. PD : pembukaan 10 c. Vulva dan anus membuka h. Monitor g. Siapkan episiotomi Diagnosa Selasa, 1 Oktober 2013 3. 4. jam 05.30 Setelah dilakukan Tujuan Selasa, 1 Oktober 2013 5. 6. Intervensi Selasa, 1 Oktober 2013 7. jam 05.30 posisi 8. Rasional Selasa, 1 Oktober 2013 jam 05.30 klien dalam pengeluaran janin

asuhan a. Atur

klien a. Posisi litotomi membantu

keperawatan selama kala 2 koping individu klien efektif dengan kriteria: Klien dapat

dengan posisi litotomi

mengejan b. Anjurkan klien untuk b. Napas dalam membantu napas dalam memberikan oksigen maksimal dan efektif bayi dapat segera lahir Kala II <2jam Skala nyeri <8 c. Latih efektif d. Persiapkan infus dan oksitosin persalinan f. Pantau DJJ klien mengejan secara untuk janin dan dapat mengumpulkan kekuatan sebelum mengejan. untuk c. Teknik mengejan yang benar dapat menghemat energy ibu cairan d. Drip oksitosin membantu kontraksi uterus yang baik DJJ tentang melebarkan adekuat memperlancar persalinan f. Pemantauan memberikan pengetahuan keadaan janin g. Episiotomi jalan lahir pemberian h. O2 ibu

e. Siapkan pertolongan e. Persiapan

d. Ibu tampak kesakitan dan ingin mengejan

O2 i. Siapkan pertolongan BBL Fery

meningkatkan DJJ dan menyelamatkan bayi i. Pertolongan meneylamatkan bayi Fery BBL

2. 9.

Selasa, 1 Oktober 2013

14. 15. dilakukan asuhan a. Kaji perineum kateterisasi kandung kemih c. Anjurkan mengejan perintah ibu sesuai dengan elastisitas a. Mengidentifikasi indikasi episiotomy b. Mencegah kandung mempermudah turunnya janin. c. Menghindari terjadinya rupture. d. Oksitosin memacu berkontraksinya rahim trauma kemih dan dilakukan janin ditandai keperawatan selama kala II dengan criteria

10. jam 05.30 proses dengan : DS : a. ibu mengatakan ingin mengejan dan ingin BAB DO : pengeluaran

11. Resiko injuri ibu berhubungan dengan 16. Setelah

ibu terhindar dari resiko injury b. Membantu 17. a. Tanda vital dalam batas normal 18. TD : systole 120-100 mmhg, diastole 80-60 mmHg

19. Nadi : 60-100x permenit benar a. Ibu mengejan sebelum waktunya 20. RR : 20-24 x permenit d. Kelola pemberian b. Perineum tampak menipis dan 21. b. Posisi ibu aman dari injuri oksitosin 5 IU/500 anus terbuka. 22. c. Perineum terhindar dari cc RL 20 tpm c. Pemeriksaan dalam pembukaan ruptur sudah lengkap d. Ketuban sudah pecah spontan e. Ibu terpasang infuse RL + oksitosin 20 tpm 12. 13. 23. DIta

Dita

d. Catatan perkembangan kala II No Dx 1 Hari/ tanggal Selasa, 1 Oktober 2013 05.30 a. Memberikan S: klien menyatakan paham pemahaman tentang O:klien mengejan dengan baik, proses persalinan mengikuti instruksi dengan baik, b. Menganjurkan pengungkapan perasaan c. Memberi reinforcement terhadap mekanisme koping 2 05.00 a. Mengkaji perineum b. Memeriksa positif dan bantu relaksasi elastisitas S : Ibu mengatakan ingin mengejan, ingin b.a.k sehingga bayi dapat lahir A: tujuan tercapai P: IMD Implementasi Evaluasi TTD

distensi O :Perinium tidak ruptur, kandung kemih kuntraksi uterus(+), kandung c. Mengelola kemih tidak teraba penuh pemberian oksitosin A : Tujuan tercapai drip 5 IU/ 500ml RL P : Manajemen aktif kala III 20 tpm

3. Kala III b. Pengkajian Kala III Hari, tanggal : Selasa, 1 Oktober 2013 Jam 2) Nyeri : P : nyeri karena adanya luka akibat proses kelahiran bayi Q : nyeri bersifat perih di daerah jalan lahir R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : Skala nyeri 8 T : nyeri terus menerus : 06.10 WIB 1) Keluhan utama: Klien mengeluh nyeri di rahim dan lelah

Pengkajian fokus Pengkajian Plasenta Hasil Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih, lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi Uterus Jalan lahir Perdarahan Uterus teraba keras, kontraksi kuat Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta dan rupture <500cc Intake cairan Intake cairan 200 cc, infuse RL+ oksitosin 20 tpm.

Pertolongan pertama pada BBL Tanggal lahir Jenis persalinan Penanganan : 1 Oktober 2013 jam 6.15 WIB : Spontan pervaginam : - Membersihkan jalan nafas dengan suction - Memotong dan merawat tali pusat. - Menghangatkan bayi dengan duk - Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki - Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada APGAR score No 1. 2. 3. 4. 5. Karakteristik Penilaian Denyut jantung Pernapasan Refleks Tonus otot Warna kulit Total 1 menit 2 2 1 1 1 7

c. Analisa data kala III Hari, tanggal : Selasa, 1 Oktober 2013 Jam DS : a. Ibu mengeluh haus dan lelah DO : : 06.30 WIB Data Masalah Risiko Etiologi deficit Perdarahan persalinan

volume cairan

a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu berkeringat banyak c. Intake cairan 200 cc + RL infus

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala III No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 2. 24. Selasa, 1 Oktober 2013 25. Jam 06.30 Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan persalinan DS : a. Ibu mengeluh haus dan lelah DO : a. Terdapat perdarahan normal b. Ibu berkeringat banyak c. Intake cairan 200 cc + RL infus

Setelah dilakukan a. Anjurkan banyak minum asuhan keperawatan selama proses selama kala 3, persalinan jika tidak ada keseimbangan cairan mual dan muntah adekuat dengan kriteria: b. Monitor kehilangan cairan (darah, keringat) Pola intake klien dan tanda-tanda vital, adekuat inspeksi turgor kulit dan Tidak ada tandamembrane mukosa tanda dehidrasi terhadap kekeringan RR: 16-20 x per c. Observasi keutuhan menit plasenta dan membran N: 60-100 x per amnion menit d. Monitor keras lembutnya TD:100-120/80-90 uterus setelah lepasnya mmHg plasenta S: 36,0-37,50C e. Kelola pemberian Turgor kulit elastis oksitosin 10 IU IM dan methergin 0,2 mg IM

a. Cairan lebih cepat diabsorbsikan melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi b. Memonitor tanda dehidrasi lebih dini dapat menyelamatkan klien

c. Plasenta yang tidak utuh beresiko mengakibatkan perdarahan d. Uterus yang lembek beresiko perdarahan e. Oksitosin membantu kontraksi uterus, mempercepat lepasnya plasenta dan methergin mengurangi resiko perdarahan. Feri

Feri

d. Catatan perkembangan kala III Dx No 1

Hari/tanggal Selasa, 1 Oktober 2013

Implementasi 06.30 a. menganjurkan banyak minum selama proses persalinan b. memonitor perdarahan c. mengobservasi keutuhan plasenta d. mengelola pemberian oksitosin 10 IU IM dan methergin 0,2 mg IM

Evaluasi S : klien mengatakan lemas O : Klien tidak tampak dehidrasi berat, turgor kulit bagus, perdarahan dalam batas normal, TTV PP: TD : 110/70 mmHg N : 90 x / menit R : 24 x/ menit S : afebris A : tujuan tercapai sebagian P : monitor TTV dan perdarahan

TTD

4. Kala IV a. Pengkajian Hari, Tanggal Jam lemas. 2) Nyeri : P : nyeri karena proses persalinan Q: nyeri terasa perih dan mulas didaerah jalan lahir R : nyeri terjadi di daerah jalan lahir S : skala nyeri 7 T : nyeri terus menerus : Selasa, 1 Oktober 2013 : 06.45

1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah dan

PENGKAJIAN KU dan TTV Kontraksi uterus Perineum Perdarahan Kandung kemih Kondisi ibu Kondisi BBL

HASIL KU : sedang TD: 110/70 mmHg Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari dibawah umbilicus Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing Perdarahan <500 cc Tidak teraba distensi Stabil, sadar penuh, segera melakukan IMD Bayi sudah lahir, plasenta sudah lahir lengkap tidak ada robekan, bayi bernafas baik, warna merah muda, gerak aktif, reflek mencari putting baik. Antropometri : BBL 3600 gram, LD 34 cm, PB 51 cm, LK, 34 LP 31, Jenis kelamin laki-laki. APGAR skor 5 menit : 9. Injeksi vit k (+)

b. Analisis Data Data DS : a. Ibu mengeluh perih pada jalan lahir b. Ibu mengatakan takut bergerak DO : a. Ruptur perineum ringan b. P2A0Ah1 hari ke-0 c. Terdapat lokea rubra DS : Ibu mengatakan sudah lupa dengan perawatan setelah melahirkan DO : Ibu tampak bingung dengan Kurang pengetahuan Kurang terpapar informasi tentang perawatan partum post Masalah Risiko infeksi Etiologi Pertahanan tubuh tidak primer adekuat

(integritas kulit di perinium utuh) tidak

perawatan sesudah melahirkan DS : Kesiapan Kelahiran bayi

a. Ibu mengatakan lega dan senang meningkatkan bayi dapat lahir dengan normal b. Ibu mengatakan bersyukur bayinya menjadi orang tua

laki-laki DO : a. Ibu tampak menerima kehadiran bayi b. Ibu tampak antusias dengan IMD

c. Diagnosa keperawatan dan perencanaan kala IV PERENCANAAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NO 1

DIAGNOSA Selasa, 1 Oktober 2013 jam 06.45 WIB Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) DS : a. Ibu mengeluh perih pada jalan lahir b. Ibu mengatakan takut bergerak DO : a. Ruptur perineum ringan b. P2A0Ah1 hari ke-0 c. Terdapat lokea rubra

Setelah diberikan tindakan a. Observasi tanda-tanda keperawatan selama kala 4 klien tidak terjadi infeksi dengan kriteria: a. Meningkatnya penyembuhan luka vital dan tanda infeksi pada luka jahitan b. Ajarkan ibu untuk merawat perinium dan perawatan luka jahitan secara mandiri. c. Anjurkan ibu untuk merawat luka setiap selesai mandi d. Anjurkan ibu menjaga kebersihan genetalia dan 100-120/80-90 mengganti pembalut sesering mungkin e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian makanan tinggi protein selama dirawat di Puskesmas dan anjurkan ibu mengkonsumsi makanan kalor,

a. Observasi tanda infeksi mengetahui ketidaknormalan lebih dini b. Perawatan perinium yang rutin dengan antiseptik meminimalkan resiko infeksi c. Merawat luka secara rutin setelah mandi dapat mencegah infeksi d. Genetalia yang bersih bebas dari bakteri patogen sehingga mencegah infeksi e. Makanan tinggi protein mempercepat penyembuhan luka

b. Bebas
infeksi

tanda-tanda (rubor,

dolor, tumor) luka bekas jahitan ruptur perinium

c.

Tanda vital dalam batas normal TD: mmHg N: 860-100x/menit R: 16-20x/menit S:36-37,5 C
o

tinggi protein f. Kelola pemberian amoxicilin 3 x 500 mg. Dita 2 Selasa, 1 Oktober 2013 jam 06.45 WIB Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi, ditandai dengan: DS : Ibu mengatakan sudah lupa dengan perawatan setelah Setelah diberi asuhan keperawatan selama kala IV, pengetahuan klien meningkat dengan kriteria: a. Klien dapat mengetahui perawatan perinium dan perawatan luka jahitan b. Klien dapat mempraktekkan cara perawatan luka jahitan di perinium 3 Selasa, 1 Oktober 2013 jam 06.45 WIB Kesiapan meningkatkan menjadi orang tua berhubungan dengan kelahiran bayi ditandai dengan : DS : c. Ibu mengatakan lega Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala IV pasien dapat meningkatkan kesiapan menjadi orang tua a. Kaji Grey score ibu dan bayi b. Lakukan tindakan IMD c. Anjarkan cara menyusui yang benar a. Mengetahui penerimaan ibu terhadap bayi b. Meningkatkan bayi tetap hangat c. Mencukupi kebutuhan nutrisi hubungan ibu-bayi dan menjaga suhu Feri c. Kaji pemahaman klien setelah dilakukan pendidikan kesehatan a. Kaji ulang tentang kebutuhan belajar klien b. Jelaskan dan demonstrasikan perawatan perinium a. Dasar untuk melakukan pendidikan kesehatan b. Penjelasan dan demonstrasi membuat klien lebih paham cara perawatan perinium dan luka jahitan c. Mengevaluasi klien klien. Feri pemahaman mengetahui f. Amoxicilin merupakan antibiotik sebagai profilaksis Dita

melahirkan DO : Ibu tampak bingung dengan perawatan sesudah melahirkan,

perkembangan pemahaman

dan dengan criteria : senang bayi dapat lahir dengan a. Mengekspresikan

normal d. Ibu mengatakan

keinginan meningkatkan bersyukur peran menjadi orang tua b.Menunjukkan harapan realistis terhadap anak tampak menerima c. Bukti perlekatan (IMD) d. Grey skor baik(skor 12)

Fery

bayi Fery

bayinya laki-laki DO : c. Ibu

kehadiran bayi

Ibu tampak antusias dengan IMD

a. Catatan perkembangan kala IV Dx No 1 Hari/tanggal Selasa , 1 Oktober 2013 7.15 Implementasi a. Menganjurkan pada klien untuk selalu menjaga kebersihan jalan lahir b. Mengajarkan ibu untuk merawat perinium d. Menganjurkan ibu untuk mengompres perinium dengan betadin e. Mengelola pemberian amoxicilin 3 x 500 mg. a. Memberikan penjelasan pada klien tentang cara merawat luka persalinan yang benar b. Mendemonstrasik an kepada klien tentang bagaimana merawat luka a. Menilai grey score b. Melakukan IMD c. Mengajarikan teknik menyusui dengan benar Evaluasi S : klien mengatakan mengerti dengan anjuran perawat O : Obat masuk amoxiclin 500mg A : tujuan tercapai sebagian P : anjurkan ibu melakukan perawatan perineum dirumah TTD

Selasa , 1 Oktober 2013

7.20

S : klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat O : klien terlihat mampu mempraktekan cara merawat luka dengan baik A : Tujuan tercapai P:S : Ibu mengatakan senang bayi sudah lahir, berharap bayi selalu sehat, mulai memahami cara menyusui O : Grey score 11, asi (+)

Selasa , 1 Oktober 2013

7.20

A : tujuan tercapai P : Motivasi ibu memberikan ASI eksklusif

BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada persalinan spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun perencanaan keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta dokumentasi dengan kasus persalinan normal di kamar bersalin RSUD Sleman. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. M dengan persalinan normal didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Kala I a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur persalinan 2. Kala II a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium b. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan yang berlawanan dengan keinginan fisiologis wanita untuk mengejan 3. Kala III a. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta b. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan pengeluaran darah 4. Kala IV: a. Nyeri akut berhubungan dengan proses involusi b. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat (integritas kulit di perinium tidak utuh) c. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi

Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien masih membutuhkan perawatan dan observasi post partum. B. Saran Untuk perawat 1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara sesama perawat maupun tim kesehatan lain

2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan asuhan keperawatan sesuai standar 3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada klien Untuk praktikan 1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik nyata di kamar bersalin RSUD Sleman 2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk mendapatkan pembelajaran yang banyak di kamar bersalin RSUD Sleman 3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya apabila ada hal yangbelum dimengerti Untuk Keluarga Klien 1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada 2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga kesehatan