A propsito de un caso en HTA:

DIABETES Y SNDROME METABLICO Decisiones clnicas

en Atencin Primaria

Madrid 2006

Acreditaciones y validaciones: Avalado por Comisin de acreditacin y validacin de SEMERGEN

Actividad Acreditada por la Comisin de Formacin Continuada del Ministerio de Sanidad (8,9 crditos)
2006, de los autores 2006 de la presente edicin
LOKI & DIMAS Avda. Cerro del guila, 3 Edificio II-Planta 1 Parque Empresarial SANSE 28700 San Sebastin de los Reyes (MADRID) Tfno: 91 506 17 78, Fax: 91 506 17 79 loki@lokidimas.com

Con la colaboracin de:

C A R E

&

C U R E

Reservados todos los derechos. Queda prohibida, sin la autorizacin escrita de los titulares del copyright, la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico.

ISBN: 84-611-1036-6 Depsito Legal: M-xxx-xxx Impreso en Espaa - Printed in Spain

El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesin mdica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autores incluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos no son necesariamente los de Sankyo, por lo que ste no asume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dicha publicacin.

A propsito de un caso en HTA:

DIABETES Y SNDROME METABLICO Decisiones clnicas
en Atencin Primaria
Juan Carlos Aguirre Rodrguez
Mdico del Equipo Bsico de Atencin Primaria de Armilla (Granada)

Francisco Javier Alonso Moreno

Mdico de Familia. Centro de Salud de Ocaa (Toledo)

Francisco Carramiana Barrera

Mdico de Familia. Centro de Salud de San Roque (Badajoz)

Jos Manuel Comas Samper

Mdico de Familia. Centro de Salud de La Puebla de Montalbn (Toledo)

Francisco Javier Fonseca del Pozo

Mdico de Familia. Consultorio de Pedro Abad (Crdoba)

Emilio I. Garca Criado

Mdico de Familia. Centro de Salud de El Carpio (Crdoba)

Ignacio Mabe Angulo

Mdico de Familia. Centro de Salud de Algorta-Getxo (Vizcaya)

Enrique Martn Riobo

Mdico de Familia. Centro de Salud de la Fuensanta (Crdoba)

Jos Javier Mediavilla Bravo

Mdico de Familia. Centro de Salud de Pampliega (Burgos)

Mateo Segu Daz

Mdico de Familia. Centro de Salud del Municipio de Es Castell (Menorca)

Isidoro Gonzlez Maqueda

Especialista en Cardiologa. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

NDICE

PRLOGO
Julio Zarco Rodrguez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isidoro Gonzlez Maqueda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 9 11

INTRODUCCIN
Jos Javier Mediavilla Bravo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

UNA ANALTICA DE RUTINA

Emilio I. Garca Criado; Enrique Martn Riobo; Francisco J. Fonseca del Pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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LIGERA ELEVACIN DE LA GLUCEMIA PLASMTICA EN AYUNAS

Ignacio Mabe Angulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HIPERTENSIN Y DIABETES
Francisco Javier Alonso Moreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DIABETES Y LESIN RENAL

Jos Javier Mediavilla Bravo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PACIENTE CON IAM Y ELEVACIN DE LAS CIFRAS DE GLUCEMIA

Mateo Segu Daz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PACIENTE CON OBESIDAD Y SNDROME METABLICO

Juan Carlos Aguirre Rodrguez

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

DIABTICO CON MAL CONTROL METABLICO A PESAR DE DOSIS MXIMAS DE ANTIDIABTICOS ORALES Jos Manuel Comas Samper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 DOCTOR QU HE HECHO YO PARA MERECER ESTO?
Francisco Carramiana Barrera

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

ANOTACIONES CASOS CLNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

PRLOGO

El modelo Decisiones clnicas en Atencin Primaria, es un modelo pedaggicamente muy adecuado para facilitar la formacin y la adquisicin de habilidades por parte del mdico de Atencin Primaria. Ello es debido a que se manejan las claves cognitivas y pedaggicas adecuadas para facilitar la incorporacin de destrezas nuevas en la competencia clnica del mdico de Atencin Primaria. El desarrollo de casos clnicos, la toma de decisiones y el manejo de los pacientes, son mbitos donde el entrenamiento del profesional se pone en juego da a da en el desarrollo de su consulta del Centro del Salud. He de felicitar a los autores por el enorme esfuerzo formativo y pedaggico desarrollado en aras de mejorar la calidad asistencial de los pacientes y en particular los pacientes con sndrome metablico, HTA y diabetes. Dichas patologas con gran morbimortalidad e impacto en la labor asistencial de todas las profesiones de Atencin Primaria deben abordarse desde el mbito de la Atencin Primaria de una manera integral contemplando su ser y su padecimiento desde una perspectiva holista que solo puede brindar el mbito de la Primaria. Espero y deseo que este trabajo cumpla dicho objetivo bsico. Mi agradecimiento particular a SANKYO por su apoyo en esta iniciativa formativa, y por facilitar el punto de encuentro entre el mbito de la Atencin Primaria y el de Atencin Hospitalaria. Iniciativas como sta nos motivan y enriquecen a todo el colectivo mdico.

Dr. J. Zarco Rodrguez Presidente Nacional de SEMERGEN

PRLOGO

La enfermedad cardiovascular es la causa fundamental de muerte en los pacientes diabticos tipo 2 (DM2). Presentan al menos un riesgo de dos a cuatro veces superior de padecer complicaciones cardiovasculares en comparacin con los no diabticos de edad similar. Tras sufrir un infarto agudo de miocardio, las personas con DM2 sufren una morbimortalidad de tres a cuatro veces superior. Aunque los diabticos presentan una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensin arterial (HTA), dislipemia y obesidad en comparacin a los no diabticos, estos factores de riesgo representan menos de la mitad del exceso de mortalidad asociado a la DM2. Es por ello que el diagnstico de la DM2 constituye en s un factor de riesgo independiente de aparicin de cardiopata coronaria y de sus complicaciones tras un episodio coronario. El estricto control glucmico en la DM2 previene las complicaciones microvasculares como la nefropata, neuropata y retinopata, pero tiene escaso beneficio en la afectacin macrovascular. Por el contrario, intervenciones sobre los lpidos o la tensin arterial conlleva importantes beneficios en cuanto a la prevencin de complicaciones macrovasculares y proteccin de sufrir un accidente cardioisqumico. Es lo que se puede denominar como paradoja de la glucosa. Aun suponiendo que los ensayos clnicos realizados no hubieran conseguido valorar suficientemente el beneficio de los tratamientos antidiabticos, est claro que estos agentes no han conseguido los resultados de las estatinas o los bloqueadores del sistema renina angiotensina, por ejemplo. Adems, hay diferencias cualitativas en los tratamientos antidiabticos. As, las medidas para aumentar la disponibilidad de insulina como la propia insulina o las sulfonilureas, han mostrado menos beneficios en la prevencin de enfermedad macrovascular que aquellos tratamientos dirigidos a mejorar la utilizacin de la glucosa o reducir la resistencia a la insulina. Segn datos del estudio UKPDS, la metformina en monoterapia redujo la incidencia de infarto de miocardio en un subgrupo de obesos en un 39% (p=0,01), beneficio que no se comprob cuando la metformina se asoci a sulfonilurea o insulina. Estos datos sugieren que algunos tratamientos antidiabticos tienen efectos cardiovasculares adversos que neutralizan los beneficios del control glucmico. La hipertensin arterial es hasta dos veces ms comn entre los diabticos, a la vez que la presencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado es mucho ms frecuente entre los hipertensos. Esta estrecha correlacin va ms all de la mera coincidencia, por lo que se acepta la posibilidad de mecanismos fisiopatolgicos comunes. No obstante, conviene distinguir entre la diabetes insulindependiente (DM1) y la DM2. En el primer caso la tensin arterial no est alterada en las primeras fases de la enfermedad, cuando todava no hay afectacin renal, de modo que la aparicin de HTA en la DM1 se relaciona con la afectacin renal.

En la DM2 parece que existe sndrome complejo, de afectacin plurimetablica, y con evidente incremento del riesgo cardiovascular, denominado sndrome metablico. Se duda en la actualidad de la existencia de un mecanismo fisiopatolgico comn para la constelacin de factores que constituyen el sndrome metablico, pero al menos es evidente que las anormalidades de la glucosa, de la insulina y del metabolismo lipoproteico son frecuentes en los hipertensos. Esta confluencia de factores de riesgo puede ser detectada a edades tempranas, por lo que, al menos en parte, pueden ser heredadas. Existe una considerable evidencia del papel trascendental de la hipertensin en la patognesis de la afectacin cardiaca de los diabticos. En la cardiopata diabtica hipertensiva, las alteraciones estructurales y funcionales de las arterias coronarias son ms pronunciadas que lo que cabra esperar por cada entidad por separado. Tambin la hipertensin aumenta el riesgo de nefropata diabtica en la DM2 siendo la microalbuminuria un poderoso predictor de muerte en estos pacientes. En un momento en que el aumento de prevalencia de la DM2, as como de obesidad, adquieren proporciones de autntica epidemia en los pases desarrollados, aparece este manual desde y para la Atencin Primaria, en el que se recogen las experiencias y la forma de trabajo diario referente a la valoracin y control del riesgo cardiovascular global de estos pacientes. Quiero dejar constancia del esfuerzo de todos los autores de los distintos casos clnicos y agradecer su preparacin y entrega, as como a SANKYO que, una vez ms, ha demostrado su compromiso con la Formacin Mdica Continuada, soportando la publicacin de este libro, sin condicionamientos, respetando la libertad e independencia de los autores.

Dr. I. Gonzlez Maqueda Cardilogo

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INTRODUCCIN

En los ltimos aos, diversos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la elevada prevalencia en la poblacin hipertensa de otros factores de riesgo, como hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad e hiperglucemia. Esta conjuncin de factores de riesgo en un mismo individuo es lo que se conoce como sndrome metablico, trmino que se encuentra sometido en el momento actual a diversas controversias. Lo que s parece claro, es que esta coexistencia de varios factores de riesgo conocida como sndrome metablico eleva considerablemente el riesgo de presentar complicaciones vasculares (enfermedad coronaria, accidente vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia renal y retinopata) y diabetes. La prevalencia de hipertensin arterial (HTA) en pacientes con Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 es aproximadamente el doble de la que presentan los no diabticos, al igual que la presencia de diabetes es mucho ms frecuente entre los hipertensos, alcanzando tasas hasta tres veces superiores a las de la poblacin general. Diversos mecanismos fisiopatolgicos se han postulado como nexo de unin de las diferentes manifestaciones del sndrome metablico, de la HTA y de la DM tipo 2, siendo actualmente la resistencia a la insulina, aunque cuestionada, la alteracin fisiopatolgica que compartiran un grupo de enfermedades importantes, como DM tipo 2, obesidad, dislipemias, HTA y enfermedades cardiovasculares. Los mdicos que trabajan en Atencin Primaria dedican todos los das en sus consultas un tiempo muy importante a atender a pacientes hipertensos que presentan esta agrupacin de factores de riesgo. A ellos va dirigida esta segunda monografa, de la coleccin "A propsito de un caso en HTA", elaborada por mdicos generales/de familia miembros de la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), y que trata, mediante la exposicin interactiva de diversos casos clnicos extrados de la experiencia diaria de los autores, de proporcionar una ayuda a todos los mdicos que ejercemos en Atencin Primaria, respecto al abordaje y manejo de este tipo de personas. Finalmente, no quisiera terminar esta pequea introduccin sin agradecer a todos los autores su trabajo y esfuerzo, y a SANKYO su desinteresado patrocinio que ha hecho posible que este proyecto haya salido adelante.

Dr. J. J. Mediavilla Bravo Coordinador del grupo de diabetes SEMERGEN

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CASO CLNICO

Emilio I. Garca Criado; Enrique Martn Riobo; Francisco J. Fonseca del Pozo

UNA ANALTICA DE RUTINA

Motivo de consulta A.P.R., mujer de 63 aos de edad, ama de casa, que comenta llevar mucho tiempo sin "tomarse la tensin y hacerse anlisis de sangre". Tras hablar con sus vecinas mientras compraba, ha decidido consultar para solicitar una analtica de rutina. Anamnesis Anamnesis por aparatos: Leves edemas distales perimaleolares vespertinos (presumiblemente de estasis). Hbitos de vida: No es fumadora, ni bebedora. Hace vida sedentaria. Situacin socio-familiar: Convive con su madre (a quien cuida debido a su inmovilidad), su marido y dos de sus hijos. Antecedentes personales Apendicectomizada a los 35 aos. Menopausia a los 52 aos. No padece Diabetes Mellitus, ni hipertensin arterial (HTA) conocida. Antecedentes familiares Madre vive y padece una gonartrosis bilateral, en grado avanzado, que la limita. Padre muri a los 45 aos de accidente de trfico (no padeca enfermedades conocidas). Tiene dos hermanos sanos. Madre de 3 hijos, sanos.

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Una analtica de rutina

Exploracin

A la exploracin fsica destacan los siguientes datos: Presin arterial (PA), en brazo dominante (izquierdo), promedio de dos tomas 130/85 mmHg. Exploracin cardiopulmonar: ritmo sinusal a 73 spm, sin ruidos aadidos. Peso: 72 Kg. Talla: 164 cm. ndice de masa corporal (IMC): 26,7 Kg/m2 B Permetro de cintura: 91 cm C Abdomen: blando, depresible, sin visceromegalias. Pulsos perifricos mantenidos, resto de exploracin fsica anodina.
Ante todo paciente que, tras la realizacin de una analtica de rutina, presente un sndrome metablico (SM), debemos valorar un posible dao vascular, evaluar el riesgo cardiovascular y establecer los objetivos teraputicos a seguir. A tal efecto realizaremos una historia clnica completa que incluya antecedentes familiares y personales (especialmente los relacionados con la morbimortalidad cardiovascular y los factores de riesgo). Antecedentes familiares. Hbitos relacionados con su estilo de vida (dieta, actividad fsica y consumo de txicos como el tabaco o el alcohol). Consumo de frmacos. Sntomas relacionados con la aterosclerosis. Dicha historia la completaremos con un examen fsico y unas pruebas complementarias:
A El examen fsico del paciente con posible SM debe incluir una medida de la PA, en condiciones estandarizadas, utilizando preferentemente un EMM (esfigmomanmetro de mercurio) o un aparato electrnico validado. Cumpliremos las condiciones bsicas de toma de PA respecto al paciente, al observador y ambientales. Determinaremos el brazo dominante y, una vez establecido ste, se descartarn circunstancias que alteren la toma de PA (efectos de bata blanca, hipertensin sistlica aislada, etc.), que no nos permitan establecer de modo correcto el diagnstico de HTA y el grado de control tensional del paciente. Caso de encontrarnos ante cualquiera de estas situaciones, aconsejaremos realizar una automedida de la PA (AMPA) y, para mayor fiabilidad, una monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA). Una vez realizadas estas tcnicas, deberemos valorar las cifras de PA con promedio de dos tomas en brazo dominante.1

La auscultacin cardiopulmonar de nuestra paciente es normal, as como el abdomen, si bien deberamos hacer ms nfasis en el estudio de posibles soplos carotdeos y de arterias abdominales y femorales. Por ltimo, descartar por palpacin anomalas en el tamao de los riones y valorar las extremidades, junto a la realizacin de una exploracin neurolgica completa (reflejos y sensibilidad) y no olvidar que nos hubiera faltado la realizacin de fondo de ojo con dilatacin de pupila, con resultados de normalidad, para completar el estudio.2
B El IMC corporal en relacin con el sobrepeso, obesidad, riesgo vascular y permetro de cintura, segn la OMS de 1999 y la SEEDO de 2000, se muestra en la Tabla 1.3

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CASO CLNICO
PREGUNTA 1: Tras las premisas expuestas hasta el momento. Cul sera la pauta de actuacin ms adecuada ante este tipo de paciente, en su prctica clnica habitual? a.- Solicitar pruebas complementarias (hemograma, iones y electrocardiograma) b.- Instaurar tratamiento con diurticos por los edemas distales c.- Realizar estudio diagnstico de HTA d.- Indicar dieta hiposdica e.- Indicar tratamiento con IECA Situacin actual
D

La paciente refiere ser consciente de su sobrepeso, y aunque "ella se encuentra muy sana" (no tiene factores de riesgo asociados), por ms que intenta perder algunos kilos, le es muy difcil, por su estilo de vida sedentario.
TABLA

1: RELACIN

ENTRE SOBREPESO, OBESIDAD Y RIESGO CARDIOVASCULAR POR IMC Y PERMETRO DE CINTURA SEGN OHS

1999 Y SEEDO 2000 PERMETRO

DE CINTURA

OBESIDAD

IMC

H <102 cm >102 cm M <90 cm >90 cm Riesgo cardiovascular Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad mrbida III 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 >40 Incremento Alto Muy alto Extremadamente alto Alto Muy alto Muy alto Extremadamente alto

IMC ndice de masa corporal Tomada de Francisco Carramiana Barrera. Obesidad Manual de referencia de SEMERGEN. Sndrome metablico. SCM Ed. 2005. Adaptado de Preventing and Managing the global epidemic of obesity. Report of the World Health Organization of Obesity, Geneve: 1999 y SEEDO 20003

Dicho IMC nos permitir valorar el tipo de obesidad de nuestra paciente (androide o ginecoide) (Tabla 2), lo que nos ser muy til, si tenemos en cuenta que la obesidad androide se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular.

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Una analtica de rutina

TABLA

2: TIPO

DE OBESIDAD ANDROIDE O GINECOIDE SEGN EL NDICE CINTURA/CADERA.

SEEDO

VARN Obesidad androide Obesidad ginecoide >1 <1

MUJER > 0,90 < 0,90

C Respecto al permetro de cintura (PC), saber, que se debe medir con una cinta mtrica, a nivel umbilical, 4 cm por encima de la espina iliaca superior. D En mltiples ocasiones nos podremos encontrar en nuestra prctica diaria frente a esta situacin actual y aunque "se encuentren muy sanos", aun no teniendo aparentemente, factores de riesgo asociados, les va a ser difcil perder algunos kilos, por su estilo de vida sedentario. Ante este dilema nos vemos en la obligacin de estar alerta pues debajo de este perfil tpico se esconde el SNDROME METABLICO.

Dicho sndrome, aunque de difcil definicin (sndrome plurimetablico, sndrome de resistencia a la insulina o sndrome X), es una entidad clnica, cuanto menos, controvertida, con una predisposicin endgena, genticamente condicionada por factores ambientales. Su caracterstica principal estriba en la presencia de insulinorresistencia e hiperinsulinismo compensador asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonado, elevacin de PA, alteracin del perfil lipdico a expensas de incremento de triglicridos y c-LDL y descenso del c-HDL, junto a obesidad. Estas alteraciones conllevan a un incremento de la morbimortalidad de origen ateroesclertico, si bien no se ha podido determinar con certeza el riesgo absoluto conferido por el sndrome metablico en las diferentes poblaciones.4 As pues, estas caractersticas lo hacen ser un problema de enorme frecuencia en la consulta de Atencin Primaria, con una prevalencia que se estima por encima del 20% en la poblacin general. Dicha prevalencia en Espaa oscila entre el 19,3% (criterios OMS)5 y el 15,5% (criterios EGIR), criterios que desarrollaremos a continuacin.6 Se considera que en la poblacin general puede existir una predisposicin a la resistencia a la insulina (RI) del 40%, afectando al 42% de las mujeres y el 64% de los varones con intolerancia a la glucosa, y al 78% de las mujeres y el 84% de los varones con DM2. Se trata pues, de una patologa que est protagonizando una de las ms recientes polmicas en el seno de la comunidad mdica entre mdicos de familia, internistas, cardilogos y endocrinlogos a la hora de valorar su trascendencia clnica en uno u otro campo asistencial. Por ello, la prevencin, deteccin, diagnstico precoz y tratamiento del paciente con SM, es hoy da un objetivo prioritario y tema de gran actualidad e inters en el colectivo mdico.
E

Las pruebas complementarias que precisa un paciente ante la sospecha de un SM seran:4 Hemograma. Bioqumica general: glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas, TSH (cuando proceda). Perfil lipdico completo (colesterol total, HDL, LDL y triglicridos). Hemoglobina glicosilada (en pacientes diabticos). Sistemtico de orina y microalbuminuria.

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CASO CLNICO
Pruebas complementarias
E

Se le solicita una bioqumica sangunea de rutina con bioqumica bsica y un electrocardiograma (ECG). Las nuevas cifras de PA promediadas tras dos nuevas tomas nos indican cifras de 132/86 mmHg. Los resultados de las pruebas complementarias son: Hemograma: hemoglobina: 12,7 g/dl, hto: 36%, hematies: 3.864.000, VSG: 21 mm/h. Bioqumica Bsica: Glucemia basal: 114 mg/dl. Colesterol total: 211 mg/dl, (Col- LDL: 127 mg/dl, Col -HDL: 48). Triglicridos: 176 mg/dl. cido rico: 5,9 mg/dl. Creatinina: 1,3 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 6%. Resto de analtica incluyendo electrolitos y pruebas de funcin tiroidea normal. Sistemtico de orina: Sin hallazgos valorables. ECG: Ritmo sinusal, eje normal a 70 s.p.m. sin anomalas ni crecimientos de cavidades.

PREGUNTA 2: Ante el resultado de las pruebas complementarias y en el contexto general del caso clnico que nos ocupa, cul de los siguientes diagnsticos le parece ms adecuado para la paciente? a.- Dislipemia b.- Obesidad c.- Intolerancia a la glucosa d.- Probable sndrome metablico e.- Analtica de rutina normal sin hallazgos valorables

Electrocardiograma (anualmente en diabticos e hipertensos con ECG previo patolgico; bienalmente en hipertensos con ECG previos normales). Consideraciones especficas con relacin a los distintos componentes del SM:4 Obesidad: La distribucin de la grasa corporal mediante el permetro abdominal o el ndice cintura/cadera, predice mejor la acumulacin de grasa abdominal que el IMC. Diabetes Mellitus: La valoracin de la glucemia postprandial, dada la relacin que presenta con la morbimortalidad cardiovascular, podra ser una exploracin a tener en cuenta en los pacientes con sospecha de SM.

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Una analtica de rutina

PREGUNTA 3: Ante el caso de esta paciente y en el supuesto de que se confirmara el diagnstico de SM con los datos que tenemos Cul sera el riesgo cardiovascular segn las ESH/ESC 2003?, y segn la SCORE? a.- Bajo b.- Moderado c.- Alto d.- Muy alto e.- No tendra ningn riesgo

Diagnstico

Ante los datos que nos muestra la analtica de rutina, la paciente presenta varias alteraciones compatibles con el "Diagnstico de SM". Por ello, debemos establecer las repercusiones viscerales, hasta el momento, y el riesgo cardiovascular (RCV) de la paciente. G

F Respecto al diagnstico de SM, no existe una definicin consensuada internacionalmente. Inicialmente fue la OMS en 1999, la que edit sus criterios (Anexo 1). En ellos, inclua como criterios necesarios la diabetes, la tolerancia anormal a la glucosa o la resistencia a la insulina, y aada el ndice cintura-cadera y la microalbuminuria.

No obstante, para poder llevar a la prctica diaria, y extrapolar los parmetros clnicos ms comunes, el NCEP ATP III 7, propuso otra clasificacin (Anexo 2). El diagnstico se establece cuando estn presentes tres o ms de los determinantes de riesgo antes mencionados. (NECP-ATP-III JAMA 2001; 285: 2486-97)7. Otra variante es la del Grupo Europeo de Estudios para Resistencia a la Insulina (EGIR).6 (Tabla 3).

TABLA 3: CRITERIOS

DEL GRUPO EGIR SOBRE SNDROME METABLICO

Presencia de IR o hiperinsulinemia en ayunas superiores al percentil 75 y dos o ms de: Hiperglucemia (glucemia >110. No diabetes) HTA: >140/90 Dislipidemia: TG >180 HDL <40 Obesidad central (ICC >94 en H y 80 en M) IMC >30

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CASO CLNICO

Recientemente, la American Heart Association junto con el National Heart, Lung and Blood Institute, en un documento sobre SM, no optan por una determinada eleccin de parmetros definitorios. Pero la ltima novedad viene, tras la publicacin en el 2005 por parte de la Federacin Internacional de Diabetes, de los nuevos criterios de SM (Anexo 3). En ellos el PC (94 varones y 80 mujeres) sera considerado como criterio especfico para la etnia europea y determinante a la hora de sumar los otros dos que completaran la trada del SM. IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Berlin 14th abril 2005.8
G Lakka HM et al. (2002),9 en un estudio de 1.200 varones finlandeses de mediana edad (entre 42-60 aos), con un seguimiento de 14 aos, demostr que los pacientes que tenan SM, con criterios NCEP y OMS, presentaban 3,7 veces mayor riesgo de morir por enfermedad coronaria, 3,5 veces por enfermedad cardiovascular y 2,5 veces por cualquier causa.

Para definir la intensidad de la intervencin a realizar y los recursos teraputicos a utilizar para alcanzar los objetivos que se establezcan, se propone el clculo de riesgo cardiovascular mediante el sistema SCORE para regiones europeas de bajo riesgo.10 Las Tablas SCORE (Anexo 4), miden el riesgo de muerte cardiovascular para pases europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en colesterol total): Blgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal, Espaa, (Gua Europea para la Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular en la Prctica Clnica -criterios NCEP ATP-III para el SM-).4 Los factores utilizados para su clculo son los siguientes: sexo, edad, tabaco, presin arterial sistlica y cifra de colesterol total o ratio colesterol/HDL. Se consideran pacientes de alto riesgo los que obtienen valores superiores al 5%. El RCV de los pacientes con SM es variable y difcil de calcular al no contemplarse en las tablas algunos factores incluidos en la definicin del sndrome (obesidad, hipertrigliceridemia o alteraciones glucmicas). Si utilizamos los criterios del NCEP-ATP III, el RCV es algo menor que cuando se utilizan los criterios de la OMS. Segn datos del estudio Framingham, el RCV a los 10 aos de los varones con SM generalmente est entre el 1020% y el de las mujeres se situara por debajo del 10%. La Tabla 4 muestra las prioridades en la prevencin cardiovascular.

TABLA 4: PRIORIDADES

EN LA PREVENCIN CARDIOVASCULAR

1. Pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV) establecidas 2. Sujetos asintomticos de ALTO RIESGO: Varios factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) con riesgo alto (5%) proyectado a edad de 60 aos en determinados casos Un solo FRCV muy elevado - Colesterol total 320 mg/dl. - LDL Colesterol 240 mg/dl. - Presin arterial 180/110 mm Hg. 3. Familiares prximos con ECV de alto riesgo 4. Otros individuos atendidos en la prctica habitual
Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica. Adaptacin del CEIPC (Comit Espaol Interdisciplinar de Prevencin Cardiovascular), 2004

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Una analtica de rutina

Tratamiento

Cuando establecemos el diagnstico de presuncin de sndrome metablico (SM), ya comentado, en esta paciente de 63 aos de edad, sin otros factores de riesgo, debemos orientarla a iniciar un tratamiento. Un plan teraputico adecuado no se deber conformar con tratar por separado cada componente del sndrome. Por ello ser preciso intentar detener su origen: la resistencia a la insulina. Segn las circunstancias del paciente, puede ser ms conveniente alcanzar pequeas mejoras sobre varios FRCV que intervenir enrgicamente sobre un solo factor, sin actuar en los restantes.
La estratificacin del RCV se basara en: Modificadores del riesgo (riesgo mayor que el sealado en las tablas) Proximidad al siguiente grupo de edad. Manifestacin de enfermedad CV subclnica. Antecedentes familiares (primer grado) de enfermedad CV prematura. Hipertrigliceridemia, HDL bajo. Homocistena elevada, PCR elevado, Fibringeno elevado. Sedentarismo-obesidad. "SNDROME METABLICO" La estratificacin del riesgo segn la clasificacin de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Internacional de Cardiologa 11 se muestra en Anexo 5. En los pacientes con niveles marcadamente elevados de algn factor de riesgo aislado, el riesgo coronario debera ajustarse. Individuos con intolerancia a la glucosa (ITG) o con glucemias basales alteradas presentan un incremento del RCV, siendo mayor para aquellos que presentan ITG. El Grupo Latinoamericano de la Oficina Internacional de la ILIB LA12, al elaborar sus nuevas guas con metodologa de Medicina Basada en Evidencia, propone que el SM sea considerado como una condicin de riesgo intermedio de enfermedad coronaria (riesgo de desarrollar una complicacin cardiovascular del 10 al 20% proyectado a 10 aos), que slo comentamos a ttulo informativo para no complicar ms al discente. A la vista de lo expuesto, ante un paciente con SM, nos tendramos que plantear una serie de objetivos a conseguir:4 Un estilo de vida lo ms saludable posible incrementando y manteniendo si ya existe, la actividad fsica. Se debe indicar una dieta cardiosaludable y evitar la obesidad y el sobrepeso, tanto en prevencin primaria como en secundaria. La supresin del hbito tabquico juega en los pacientes con SM un papel fundamental por la tendencia que stos tienen de adquirir una DM a largo plazo.

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CASO CLNICO
Es til la deteccin oportunista de factores de riesgo mediante programas preventivos especficos como la dislipemia, HTA, obesidad o tabaquismo. As pues, el tratamiento en prevencin primaria vendr determinado por el RCV global del paciente. La prevencin secundaria del SM se centrar en efectuar su diagnstico (como ya se coment) y tratamiento precoz, interviniendo sobre los factores de riesgo asociados. PREGUNTA 4: En el caso de tener que tratar sus cifras hipertensivas con frmacos, cul de los siguientes frmacos considerara que puede ser el ms indicado para el perfil de riesgo de nuestra paciente habida cuenta que padece un SM? a.- Diurticos b.- Calcioantagonistas c.- IECA o ARA II d.- Betabloqueantes e.- Alfabloqueantes
Los objetivos para la presin arterial sern mantener cifras tensionales: - Inferiores a 140/90 mmHg en la poblacin general. - Inferiores a 130/80 mmHg en pacientes diabticos en prevencin secundaria. - Inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria. Los objetivos para el perfil lipdico del paciente con SM sern: - En poblacin general: colesterol total inferior a 200 mg/dl o c-LDL inferior a 130 mg/dl. - Pacientes con ECV establecida o diabticos: colesterol total inferior a 175 mg/dl o c-LDL inferior a 100 mg/dl. - C-HDL superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres, y cifras de triglicridos inferiores a 150 mg/dl. Ante pacientes con diabetes establecida deberemos buscar objetivos para HbA1c inferiores a 6,1%, glucosa en plasma venoso inferior a 110 mg/dl y autocontroles preprandiales entre 70-90 mg/dl y posprandiales entre 70-135 mg/dl.4
H El tratamiento del SM a grandes rasgos pasa por actuar sobre las causas fundamentales. Esto sera lo que se denomina una intervencin multifactorial, sin dejar de estratificar de modo adecuado el RCV. Para ello, actuaremos sobre la prdida de peso, la reduccin del c-LDL y modificar favorablemente el resto de factores de riesgo, potenciando, como comentamos, la actividad fsica y vigilando las cifras de c-VLDL, c-LDL y c-HDL. Ser fundamental el abandono del hbito tabquico y el tratamiento de las condiciones subyacentes, optimizando el tratamiento antihipertensivo y el hipolipemiante mediante estatinas o fibratos. Por ltimo, valoraremos el uso de aspirina en pacientes con ECV o de alto riesgo, as como el tratamiento/prevencin de la DM.

La pauta teraputica ms indicada en el SM sera: Dieta: Una vez realizada una encuesta diettica del paciente, debemos aconsejar una dieta cardiosaludable de tipo mediterrneo basada en el consumo preferente de cereales, vegetales y aceite de oliva, pescado, legumbres, fruta, etc. Buscaremos un aporte calrico adecuado a la edad y la actividad fsica desarrollada, en la siguiente proporcin:4

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Una analtica de rutina

- Hidratos de carbono: 50-60% (10-15% simples) ricos en fibra (30-40 g/da). - Grasas: inferiores al 30% (menos del 7% saturadas). - Protenas: 15% (salvo si existe nefropata, que deben reducirse). - Consumo de alcohol no superior a 170 g/semana en el varn -17 U- o los 100 g/semana en la mujer -10 U- y de sal inferior a 5-6 g/da. En caso de obesidad central, deberemos aconsejar dieta hipocalrica mantenida hasta alcanzar el peso ideal, para conseguir reducciones mensuales prximas a los 2 Kg. Una dieta apropiada puede conseguir: - Reducir la progresin de intolerancia a la glucosa en diabetes tipo 2 un 5-10%. - Disminuir el colesterol un 5-10%. - Disminuir los triglicridos hasta un 50%. Hbito tabquico: Debemos recoger en la historia clnica este hbito y potenciar como objetivo prioritario su abandono completo. Se dar la posibilidad al paciente de integrarse en algn programa de deshabituacin tabquica. Actividad fsica: Est demostrado que ayuda a reducir la insulina, los niveles de insulinemia y mejora los FRCV. Recomendaremos practicar ejercicio fsico aerbico de forma regular, con intensidad moderada, segn la edad de cada individuo. Lo ideal sera practicarlos al menos tres das por semana, durante ms de 30 minutos. Frmacos: - Diabetes Mellitus: De inicio, comenzar con medidas no farmacolgicas; slo modificar los hbitos de vida no saludables. El tratamiento escalonado y progresivo comienza con la monoterapia oral. De eleccin en estos pacientes seran los frmacos que actan sobre la resistencia insulnica, metformina y glitazonas (por este orden). Ocasionalmente puede precisarse la adiccin de varios frmacos con mecanismos de accin complementarios (terapia combinada), y en fases finales combinar frmacos orales con insulina nocturna y, finalmente, insulina a dosis plenas. - Dislipemia: De inicio, modificar el estilo de vida y los hbitos dietticos junto a la actividad fsica y el control del peso. Posteriormente, y dependiendo de la alteracin del perfil de lpidos, actuaremos: Hipercolesterolemia: Frmacos de eleccin: estatinas. Las dosis y el frmaco a utilizar estar en funcin de la reduccin de c-LDL que se quiera conseguir. Como alternativa, en pacientes de elevado RCV, podemos coadministrar ezetimiba o resinas. Hipertrigliceridemia: La mera restriccin del consumo de alcohol resuelve muchos casos. Caso de precisar frmacos (hipertrigliceridemias aisladas superiores a 400 mg/dl), utilizar los fibratos. En los casos de dislipemias mixtas valorar las estatinas, o la combinacin de estatinas con ac. omega 3, (recientemente comercializado en Espaa como Omacor). - Hipertensin: Ante un paciente con SM, la presencia de mltiples FRCV hara necesaria, en algunas ocasiones, la combinacin de varios frmacos antihipertensivos.

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CASO CLNICO
Seguimiento La periodicidad de los controles en los pacientes con SM se establece de manera individualizada segn el paciente y que FRCV estn presentes, as como su evolucin y el nivel de control alcanzado.

Si precisamos reducir las cifras de presin arterial para alcanzar los objetivos propuestos (PA <130/85; salvo en diabticos y pacientes de prevencin secundaria: PA <130/80), es recomendable iniciar medidas no farmacolgicas como:4 - Reduccin de sal a 5 g/da. - Consumo de potasio a 90 mmol/da, (se encuentra en alimentos como caf descafeinado, pur de patatas, etc.). - Moderar el consumo de alcohol, caf y reducir el peso, practicando ejercicio fsico regular. Caso de iniciar medicacin, valoraremos: - Tiazidas: Siempre a bajas dosis. Reducen la PA y la morbimortalidad cardiovascular. A tener en cuenta que en diversos estudios, incluso a dosis bajas, se han apreciado efectos metablicos adversos en el metabolismo hidrocarbonado con aumento de la incidencia de diabetes en los pacientes aleatorizados a recibir diurticos. En cualquier caso, no hay nada definido con certeza, y la controversia en este sentido sigue en su mximo apogeo. - IECA: Reducen los eventos cardiovasculares y la progresin de la nefropata, as como previenen la aparicin de microalbuminuria (Estudio BENEDICT). - ARA II: Reducen en diabticos la microalbuminuria y la progresin a insuficiencia renal crnica en pacientes con nefropata incipiente.4 - Betabloqueantes: Reducen la mortalidad en pacientes con infarto de miocardio; en diabticos pueden interferir en la percepcin de las hipoglucemias y empeorar la sensibilidad a la insulina (Estudio UKPDS)13. - Alfabloqueantes: Mejoran la sensibilidad a la insulina y los niveles de c-HDL, (frmacos de segunda lnea, segn el estudio ALLHAT). - Obesidad:4 Ante todo, aconsejar dietas hipocalricas y slo administrar frmacos en pacientes obesos cuyo IMC sea >30 Kg/m2: Orlistat: Resulta apropiado para pacientes obesos con SM. Reduce la absorcin de grasas un 30% y el peso del 5-10% en un ao. Adems mejora el perfil lipdico, la presin arterial y reduce las concentraciones de glucosa e insulina. Sibutramina: Reduce el peso hasta un 10%. Mejora el perfil lipdico. - Uso de antiagregantes plaquetarios:4 En prevencin secundaria reducen las complicaciones de enfermedad ateroesclerosa. Los pacientes diabticos deberan recibir antiagregacin. Se recomiendan dosis individualizadas de cido acetilsaliclico de entre 75 y 325 mg/da. (Caso de intolerancia o alergia al cido acetilsaliclico puede utilizarse clopidrogel 75 mg/da).

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Una analtica de rutina

Sirva como norma general, el realizar controles cada 1-3 meses. En ellos valoraremos el logro de los objetivos ante los cambios en el estilo de vida o la introduccin de algn nuevo frmaco. Esta situacin podra cambiar, si el juicio clnico aconseja acortar estos intervalos, segn el riesgo del paciente. En las siguientes visitas al paciente, evaluaremos y reforzaremos:4 Cumplimiento de las recomendaciones no farmacolgicas (dieta, ejercicio, abandono del hbito tabquico y control de peso). Nivel de cumplimentacin de los frmacos prescritos. Aparicin de efectos secundarios o interacciones medicamentosas entre ellos. Cuando se alcancen los objetivos de control establecidos, recomendaremos: Seguimientos semestrales. Con controles analticos segn el factor de riesgo presente: - Perfil lipdico en hiperlipmicos. - Hemoglobinas glicosiladas en diabticos bien controlados. Seguimientos anuales. Se solicitar: - Perfil general: En hipertensos tratados farmacolgicamente y microalbuminuria: Pedir iones. En pacientes tratados con estatinas: Slo se pedir la creatininfosfoquinasa (CPK) en el caso de que la sintomatologa referida por el paciente sugiera patologa muscular. Desarrollar programas especficos de educacin sanitaria que proporcionen individualizadamente la informacin e instruccin necesarias para alcanzar los objetivos propuestos. De igual modo habr que derivar al nivel especializado a aquellos pacientes con SM cuyas pruebas complementarias y tratamientos especficos as lo requieran14. Para finalizar a modo de conclusin, como reflejan los Dres. Llisterri y Luque en su ltima revisin de "Hipertensin arterial y sndrome metablico"15, al hablar de SM, podramos estar ante un proceso inflamatorio caracterizado por la elevacin de las concentraciones plasmticas de la Protena C Reactiva ultrasensible y protrombtico, con aumento de PAI-1 fibringeno y de la trombina, as como por el aumento de la agregacin plaquetaria. Si bien, por el momento no disponemos de evidencias que hayan demostrado superioridad de un subgrupo teraputico antihipertensivo sobre el futuro de los eventos cardiovasculares o su mortalidad, queda claro que la utilizacin de determinados antihipertensivos podra ser la clave para la influencia sobre la RI. En esta lnea y en la de tratamientos combinados de prevencin de diabetes con uno o varios frmacos, se abre un ambicioso campo de investigacin de futuro con estudios como el NAVIGATOR, DREAM, RECORD, ONTARGET/TRASCEND, etc., que de seguro desarrollarn las
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nuevas claves en la prevencin y tratamiento de las enfermedades asociadas a la RI, obesidad y en general al SM. El algoritmo de decisin4, se muestra en la Figura 1.

Fig.1: Algoritmo de decisin en el sndrome metablico

Pacientes con sndrome metablico. Criterios ATP III. Clculo Tablas Score No alto riesgo CV-RCV <5% Alto riesgo CV. Prevencin secundaria. Diabetes tipo 2 RCV >5%

HTA
TA <140/90 mmHg TA <130/80 mmHg* TA <125/75 mmHg** MEV Revisin anual

Obesidad
PA <102 (V)-88(M) MEV Revisin anual

Dislipemia
cLDL<190-130 mg/dl cLDL > 40 (V)-50(M) mg/dl Tg <150 mg/dl MEV Revisin anual

Dislipemia
cLDL<100 mg/dl cLDL >40 (V)-50(M) mg/dl Tg <150 mg/dl MEV Revisin anual

TA >140/90 mmHg TA >130/80 mmHg* TA >125/75 mmHg** MEV+Frmacos Revisin 3-4 meses

PA >102 (V)-88(M) MEV+Frmacos*** Revisin 3-4 meses

cLDL>190-130 mg/dl cLDL < 40 (V)-50(M) mg/dl Tg >150 mg/dl MEV+Frmacos Revisin 6 meses

cLDL>100 mg/dl cLDL <>40 (V)-50(M) mg/dl Tg >150 mg/dl MEV+Frmacos Revisin anual

FR: factor de RCV; MEV: modificacin de estilo de vida; TA: presin arterial (*Diabetes Mellitus, **Nefropata); PA: Permetro abdominal (*** IMC>30); c-LDL: c-LDL; en bajo RCV los objetivos de c-LDL varan segn la presencia de otros FR; en hipergliceridemia se cuantifica colesterol no HDL; V=varn; M=mujer

Diabetes HbA1c <7% MEV y/o Frmacos Control 6 meses HbA1c >7% MEV y Frmacos Control 4-6 meses

Tomado de Alberto del lamo Alonso. Sndrome metablico. Guas Clnicas 2005; 5(2) http://www.fisterra.com/guias2/Smetabolico.asp#que4

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Una analtica de rutina

COMENTARIOS DEL EXPERTO

La obesidad y la DM2 asociada son las epidemias emergentes del nuevo siglo. Existe una clara relacin entre la obesidad, HTA, DM y el dao renal. Los modelos de regresin han demostrado que un incremento del IMC de 1,7 Kg/m2 en hombres o de 1,25 Kg/m2 en mujeres o bien un aumento del permetro de la cintura de 4,5 cm en hombres o de 2,5 cm en mujeres conlleva un incremento de 1 mm de Hg en la TA sistlica. El estudio WHO- MONICA demostr que existe una estrecha relacin entre el ndice de cintura cadera y la presencia de microalbuminuria. Hoy sabemos que el tejido adiposo es un importante rgano secretor que pone en circulacin un significativo nmero de sustancias bioactivas (adipocinas), como la leptina (induce liberacin de endotelina, ET-1), adiponectina (mejora la funcin endotelial y la sensibilidad a la insulina), TNF alfa, PAI-1 y, la ms reciente, la resistina, as como angiotensingeno. La resistina promueve la activacin de clulas endoteliales a travs de la liberacin de ET-1 y PAI-1. Sobrerregula las VCAM-1 y la MCP-1 (citoquina que atrae los monocitos) y subregula el factor de necrosis tumoral asociado al factor 3 (TRAF3), un inhibidor del CD40 molculas de adhesin vasculocelular (VCAM-1), e induce resistencia a la insulina. La leptina (L) procedente del tejido graso y otros acta en los receptores especficos del hipotlamo para deprimir el apetito e incrementar el gasto energtico. En condiciones fisiolgicas, la L secretada est directamente relacionada con la masa de tejido adiposo. Un defecto de L o bien una resistencia de su efecto a nivel de su receptor conlleva hiperfagia y disminucin del gasto energtico, lo que conlleva obesidad. Adems de en el hipotlamo, se han localizado receptores de L en el corazn, pulmn, hgado, pncreas y rin. De ah la posible influencia de la L en la estructura y funcin del corazn. En la prctica clnica la situacin ms frecuente es la de insensibilidad del receptor de la L, dando lugar a un exceso de L circulante que es un predictor de morbimortalidad CV. Es la situacin de resistencia a la leptina. A mayor grado de disfuncin del receptor, mayores niveles de L circulante. Los niveles de L circulante se relacionan con el espesor de la pared miocrdica independientemente de la masa corporal y la TA. La L interfiere en la utilizacin de la glucosa a nivel del msculo predisponiendo a la situacin de resistencia a la insulina, situacin frecuente en la obesidad. La L influye sobre la funcin CV a travs del SNC. Sobre la TA tiene un efecto equilibrado, pues, por una parte, tiende a aumentarla a travs del incremento de la actividad simptica y, por otra, a disminuirla al incrementar la liberacin de xido ntrico (NO) local. Sin embargo, en presencia de disfuncin endotelial la compensacin por la va de la liberacin de NO es ms pobre, predominando el incremento tensional por va simptica. Los altos niveles de L
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encontrados en el plasma de los hipertensos son secundarios al aumento de su secrecin por el tejido adiposo. La deficiencia de L en ratones conlleva HVI que regresa mediante la administracin de L exgena. Esto se contradice con el hecho de que en la clnica humana la presencia de HVI se acompaa de niveles elevados de L. La L es una hormona diseada para la proteccin y supervivencia en tiempos de hambre prolongada. La reduccin de la ingesta, prdida del tejido adiposo, conlleva menor secrecin de L y menor ocupacin de los receptores hipotalmicos, incrementndose el apetito y conservndose el metabolismo energtico. En esta situacin se produce una redistribucin de la masa muscular con atrofia del msculo esqueltico perifrico preservndose la proporcin muscular de los rganos vitales, como el corazn. En etapas de exceso nutricional, como actualmente en nuestro medio, se disparan mecanismos adaptativos de proteccin frente a los excesos de L mediante la depresin de la sensibilidad del receptor hipotalmico (resistencia a la L) con niveles plasmticos elevados de la misma (HVI) (Sader S Circulation 108; 644: 2003-09-15). Los niveles de adiponectinemia estn inversamente relacionados con la resistencia a la insulina, son ms bajos en hipertensos que en normotensos, y en HT resistentes a insulina que a los sensibles. El tratamiento con bloqueadores del SRA eleva los niveles de adiponectina y mejora la resistencia a la insulina. No est bien determinado si la HVI del obeso es consecuencia de la sobrecarga hemodinmica o consecuencia de activacin de mecanismos neurohormonales. Barouch et al. comprobaron en ratones con dficit de leptina primaria o con disfuncin de su receptor que el desarrollo de obesidad progresiva conllevaba HVI que reverta con la administracin de L exgena. Esta evolucin no poda ser explicada exclusivamente con la prdida de peso, pues no se produjo en los que se les someti a dieta. Los autores concluyen que la L tiene un efecto antihipertrfico en el corazn, bien directamente, o bien a travs de vas neurohumorales mediadas por la L. Los adipocitos son capaces de elaborar todos los componentes del SRA y como en ellos puede expresarse receptores de la A II son a la vez clulas diana de los efectos de la A II elaborada localmente. La A II local es un factor trfico de primer orden en el tejido adiposo. El angiotensingeno local puede alcanzar el torrente circulatorio y contribuir al incremento de la A II circulante. Tambin la sobreexpresin de enzimas del grupo 11 beta hidroxi contribuye a mayor formacin de cortisol y aumento de la TA. Por todo ello, estos pacientes deben tener un bloqueo adecuado del SRA.

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Una analtica de rutina

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CASO CLNICO
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Una analtica de rutina

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1.- A Comentario: Ante un paciente que solicita una analtica de rutina y que en su exploracin fsica presente un permetro de cintura de 91 cm, con presin arterial de 132/86 mmHg, deberamos solicitar pruebas complementarias que incluyan hemograma, iones y ECG. La presencia de alguna alteracin en dicha analtica, como triglicridos elevados, col HDL bajo, glucosa elevada, sera el nico modo de confirmar la presencia de un SM. 2.- D Comentario: La paciente padece un SM a la vista de los resultados obtenidos en la analtica y la exploracin fsica, por reunir 5 criterios de diagnstico segn establece el NECP-ATP III JAMA 2001; 285: 2486-97 y la IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Berlin 14th abril 2005. A saber: Permetro de cintura mayor de 88 u 80 (segn uno u otro consenso), la paciente presenta 91 cm, PA mayor o igual a 130/85 mmHg (en este caso 132/86 mmHg), col HDL en mujer < de 50 (en su caso presentaba 48 mg/dl), glucemia basal > o igual a 110 o 100 (segn uno u otro consenso), y la paciente presenta 114 mg/dl y por ltimo triglicridos > o igual a 150 mg/dl y presenta 176 mg/dl. 3.- A y C Comentario: Nos permitimos la libertad de dar dos respuestas como vlidas y pasamos a comentarlas. En las tablas de estratificacin de riesgo, segn la clasificacin de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Internacional de Cardiologa, el riesgo sera alto y en las SCORE, el riesgo sera bajo; de aqu que las respuestas podran ser c y a. En la primera el riesgo sera alto, del 15 al 20% a los 10 aos por tener 3 factores de riesgo como son: la HDL de 48 mg/dl, permetro de cintura igual o mayor de 88 cm (presenta 91 cm) y creatinina mayor de 1,2 (presenta 1,3 mg/dl), para una PA de 132/86. Al calcular el riego en las tablas SCORE para pases de bajo riesgo cardiovascular, entre los que se encuentra Espaa (Anexo 4), si hacemos coincidir la edad de nuestra paciente, 63 aos, no fumadora, PA 132/86 mmHg y col Total de 21 mg/dl, obtendremos una puntuacin total de 3 puntos, lo que corresponde al color ocre que indica riesgo de entre el 3 al 4%. Vase la diferencia entre ambas tablas, al estratificar las europeas, el riesgo coronario total y la SCORE el riesgo de muerte cardiovascular.

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4.- C Comentario: Los IECA han demostrado reducir los eventos cardiovasculares y la progresin de la nefropata; por ello son considerados los frmacos de primera eleccin en este tipo de pacientes (Estudio UKPDS). Caso de presentar cualquier contraindicacin, como tos o intolerancia, nos podramos plantear la utilizacin de ARA II ,que tambin reducen en diabticos la microalbuminuria y la progresin a insuficiencia renal crnica en pacientes con nefropata.

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LIGERA ELEVACIN DE LA GLUCEMIA PLASMTICA EN AYUNAS

Ignacio Mabe Angulo
Motivo de consulta Paciente de 54 aos, sexo femenino, de profesin auxiliar de clnica. Acude por primera vez a nuestra consulta por habrsele detectado, en una revisin preventiva del Servicio de Salud Laboral, un sobrepeso A y una glucemia plasmtica basal ligeramente elevada B , con los triglicridos en el lmite alto de la normalidad. Nos aporta los datos de la revisin mdica: Talla: 161 cm. Peso: 68,5 kg, IMC 26,5%. PA: 132/83 mm Hg - fp 73x. Analtica: HRF normal. Glucemia basal: 102 mg/dl. CT-total: 215 mg/dl. CT-HDL: 48. TG: 151 mg/dl. CT-LDL: 137. Creatinina: 0,9 mg/dl. A. rico: 5,4. GOT: 24 /GPT: 28. Orina: anormales. Sedimento: normalidad.
A Los criterios de Garrow definen las diferentes categoras segn la situacin ponderal: ndice de masa corporal. (IMC. Kg / m2) Su utilizacin ha sustituido al uso del peso ideal en la prctica clnica. Las clasificaciones habituales son las de la OMS y las de la SEEDO1 (Tabla 1).

TABLA 1.
Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso Grado I Sobrepeso Grado II (preobesidad) Obesidad de tipo I Obesidad de tipo II Obesidad de tipo III (mrbida) Obesidad de tipo IV (extrema)

VALORES LMITES

DEL

IMC (kg/m2)

<18,5 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 >50

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

B La ADA2 recomienda la deteccin precoz (cribaje) de la Diabetes tipo 2 en los individuos con uno o ms FRCV, y no lo aconsejan en la poblacin sin FRCV. La OMS no recomienda cribaje poblacional, aunque s la bsqueda oportunista en personas de alto riesgo para la Diabetes tipo 2. Se recomienda el screening con determinacin de glucemia basal cada 1 a 3 aos en los individuos con riesgo CV o metablico. As, algunos autores indican un control glucmico basal cada 6 meses en los pacientes con IHC, dado su mayor riesgo para evolucionar a Diabetes tipo 2.

Cada 3 aos en sujetos con edad igual o superior a 45 aos, particularmente en aquellos con un ndice de masa corporal (IMC) 25 kg/m2. A cualquier edad o ms frecuentemente en sobrepeso (IMC 25 Kg/m2) y con factores de riesgo adicionales: Antecedentes de DM gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alterada Mujeres con antecedentes de recin nacidos macrosmicos (>4,5 kg) Hbito sedentario Hipertensin arterial (presin arterial 140/90 mmmHg) Historia familiar de DM en primer grado Dislipemia (HDL - colesterol 35 mg/dl o triglicridos 250 mg/dl) Ser miembro de grupo tnico con alta prevalencia en DM Mujeres diagnosticadas de sndrome de ovario poliqustico Pacientes con historia de enfermedad cardiovascular Los criterios diagnsticos de la diabetes tipo 2 (DM2) y de los estados prediabticos: Glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a los hidratos de carbono o alteracin a la tolerancia oral de la glucosa (IHC o ATOG) se siguen realizando segn las normas de la ADA3 y de la OMS, tanto para los parmetros basales como para los parmetros a las 2 horas post-TOG con 75 gramos de glucosa realizados segn las normativas de la OMS (Tabla 2).

TABLA 2 ESTADO
DE HIPERGLUCEMIA

CRITERIOS ADA
Sntomas clsicos y glucemia al azar en plasma venoso > 200mg/dl Glucemia basal en plasma venoso > 126 mg/dl* Glucemia en plasma venoso > 200 mg/ml a las dos horas de sobrecarga oral con 75 g de glucosa* Glucemia basal entre 100-125 mg/dl Glucemia entre 140-199 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia oral con 75 g de glucosa

Diabetes Mellitus

Glucemia basal alterada Intolerancia a la glucosa

* Confirmar en dos ocasiones

La utilizacin de un protocolo de diagnstico para las alteraciones del metabolismo de los H. C. nos facilita la realizacin de las actividades de cribado y clasificacin. El uso de los algoritmos diagnsticos basados4 en la ADA y la OMS-WHO siguen siendo recomendados por las diferentes Guas de prctica clnica, aunque existen diferencias

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La paciente est asintomtica, y achaca los hallazgos clnicos a la menopausia y al aumento reciente de peso, 5 Kg, que ha notado tras dejar de fumar sin ayuda farmacolgica, hace 4 meses. Se la cita a Consulta Programada Mdico - Enfermera en 72 h para historiar a la paciente e iniciar estudio de su motivo de consulta. Anamnesis Anamnesis por aparatos: asintomtica, salvo que refiere tener ms sensacin de ansiedad que parece calmarse comiendo, a veces de modo compulsivo, tras la supresin del hbito de fumar. Hbitos de vida: Fumadora de 15 cigarrillos/da desde los 21 aos hasta hace 4 meses, poca en la que decidi abandonar el tabaco como medida preventiva de salud. C Consumo ocasional de alcohol, menos de 3 unidades / semana.

en cuanto al umbral diagnstico para la GBA (ADA 100 mg/dl OMS 110 mg/dl) y las recomendaciones para la indicacin de la TSOG5. Se considera que la realizacin de la TSOG se deber indicar en pacientes a los que se les haya realizado una glucemia basal o una glucemia plasmtica al azar, y confirmadas en otra ocasin, para cribado de la DM tipo 2, y que en caso de ser dudoso el resultado, como una GBA o una fuerte sospecha clnica de DM sin confirmacin analtica. Entonces, se recomienda la realizacin de la TSOG para el esclarecimiento diagnstico6. (Ver Anexo 6) Debemos recordar que existen algunos factores clnico- asistenciales de la TSOG que condicionan su peticin indiscriminada: la elevada variabilidad intraindividual, la baja reproductibilidad frente a la glucemia plasmtica en ayunas, el escaso cumplimiento de las condiciones necesarias para su correcta utilizacin, as como la gran incomodidad que supone para el paciente. Sin embargo, debemos recordar la gran importancia de detectar una IHC o una DM en la evaluacin clnica y el tratamiento de cualquier paciente7.
C La paciente est en Fase de Accin, ya que ha dejado de fumar en los ltimos 6 meses. Superados los 6 meses ya pasara a la fase de mantenimiento. Como la paciente est sin ayuda farmacolgica, supondremos que, o bien, lo ha intentado sin pedir ayuda sanitaria para el tratamiento antitabaco, y/o bien, tiene una dependencia baja.

Historia clnica del hbito tabquico: Cantidad de tabaco consumida en cigarrillos da Aos de consumo Intentos previos de abandono del consumo del tabaco Motivos de la o las recadas Grado de motivacin del fumador para abandonar la adiccin Referencia temporal del consejo antitabaco por parte del personal sanitario para facilitar la reintervencin

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

No sigue ninguna dieta especial, come en su domicilio, 3 comidas al da, y trata de alimentarse con todos los grupos de alimentos, sin "comida basura", aunque s reconoce que ltimamente "picotea" bastante entre comidas. D Se considera sedentaria, ya que refiere realizar una actividad fsica diaria baja, aunque est tratando de aumentar el tiempo que dedica a pasear. E Situacin socio-familiar: Convive con su esposo y 3 hijos en el hogar familiar, y sin problemas socioeconmicos.
D La historia clnica del paciente con sobrepeso u obesidad debe recoger tanto los datos evolutivos como los posibles desencadenantes, ya que nos servir para evaluar los riesgos asociados y tambin para el abordaje de las medidas higinico dietticas. Debera permitirnos hacer una valoracin biopsicosocial de la paciente8.

Edad de inicio Causas desencadenantes (embarazo, lactancia, cuadros ansioso-depresivos, ingesta de frmacos, cambios de trabajo, domicilio, estado civil, etc.) Cronologa de la evolucin ponderal Datos relacionados con el comportamiento alimentario (nmero de comidas, tiempo dedicado, presencia de hbitos como picar, ingesta de alcohol, atracones, etc.) Actividad fsica cotidiana (subir escaleras, ir a la compra, ejercicio fsico programado) Presencia de enfermedades que se asocian a la obesidad (Diabetes Mellitus tipo 2, HTA, cardiopata isqumica, artrosis, neoplasias, insuficiencia respiratoria, apnea del sueo, trastornos psicolgicos, hiperuricemia y gota, patologa digestiva, etc.) Frmacos utilizados Historia familiar de obesidad, enfermedades cardiovasculares, metablicas, cncer Intentos previos de prdida de peso (tratamientos empleados y resultados obtenidos) Evaluacin del entorno (familiar, laboral, social) y de la calidad de vida
Fuente: Documentos Clnicos SEMERGEN-2005-Mediavilla J. Repercusin cardiovascular de la obesidad. p- 52 Edicomplet
E

Clasificacin de la actividad fsica: sedentario o activo Criterios del CDC9: Acumular al menos 30 minutos de actividad moderada 5 das/semana 3 sesiones/semana de actividad intensa con una duracin mnima de cada sesin de 30 minutos Criterios segn podmetro: Activo >10.000 pasos/da - total de actividad fsica Datos del consejo mnimo sobre actividad fsica. Se recomienda: - Ejercicio de tipo aerbico - Mantener pulsaciones entre 60-85% de la FC mxima terica - Durante 30-60 minutos - Frecuencia de 3-5 das/semana - Pasear a paso rpido, nadar, montar en bicicleta, bailar

Fuente: Documentos Clinicos SEMERGEN 2005. Actividades preventivas- Casado P. P-72-73 Edicomplet

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CASO CLNICO
Antecedentes personales 3 embarazos de desarrollo y parto normal; fetos normosmicos. Fractura de Colles y tobillo (34 a. y 46 a.) I.T.U. recurrentes crnicas con estudio nefro-urolgico normal 48 aos. FUR hace 3 aos, mastopata FQ en control Mx y sigue dieta con suplementos de soja para los sofocos que presenta. Siempre ha tendido a ganar peso pero lo ha controlado con dieta, fumando y, quizs, con ms actividad fsica cuando los hijos eran ms pequeos. En revisiones previas no le han indicado que presentase alteraciones metablicas clnicas o analticas, aunque casi siempre le "daban valores normales en lmites altos", lo mismo que la tensin arterial. Cree que en los embarazos s le hicieron alguna vez "curva de glucemia" sin indicarle que hubiera alguna anomala. Le han aconsejado que siga dieta, haga ejercicio y deje de fumar, cumpliendo "a medias" dichas recomendaciones. Ha abandonado el hbito tabquico en los embarazos y en alguna ocasin posterior. Antecedentes familiares Madre de 74 aos. Obesidad moderada, litiasis biliar, Diabetes Mellitus tipo 2 y presin arterial algo elevada; sigue tratamiento de dieta y frmacos para la glucosa y la tensin arterial. No eventos cardiovasculares (ECV). Padre de 79 aos. Hiperlipemia, hiperuricemia, fumador y algo obeso. Sigue tratamiento con medicamentos para el colesterol. No eventos CV. Hermano de 51 aos, con sobrepeso. No diabetes conocida ni hipertensin. 3 hijos viven sanos; uno de ellos, de 21 aos presenta sobrepeso y fuma. Esposo de 56 aos, ex fumador y sin problemas mdicos actuales. Exploracin fsica Fenotipo: normal, quizs algo androide. Estado general, piel y mucosas: normalidad, no xantelasmas ni xantomas. Peso: 68,2 Kg - Talla: 162 cm.- IMC: 26%. P. abdominal: 86 cm - ndice cintura/cadera: 0,84. F

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

PA. BI / BD brazo indistinto: media 3 tomas: 132/81 mmHg -fc: 74x G . Cabeza-Cuello: no arco senil, no bocio, cartidas simtricas y sin soplos. Trax: AC: Rs Cs Rs 75x-sin soplos ni extratonos- AP: normal. Abdomen: algo globuloso, blando, sin masas ni megalias ni soplos. EE II-SS: Insuficiencia venosa leve con ligero edema maleolar sin fbea - Pulsos radiales, pedios y tibiales normales (+++/+++). Exp. neurolgica: pares, ROT, fuerza y sensibilidad normales.

PREGUNTA 1: Con los datos aportados por la anamnesis y la exploracin fsica, cul sera la conducta ms adecuada? a.- Calcular el riesgo cardiovascular (RCV) de la paciente b.- Iniciar un tratamiento higinico-diettico y citarla a control en 3 meses c.- Repetir los datos analticos, IMC, permetro abdominal y PA, con una intervencin mnima sobre hbitos cardiosaludables y citarla en 2-4 semanas a consulta d.- Hacer una valoracin analtica y complementaria ms completa para establecer un diagnstico integral de sus problemas activos e.- c y d son correctas

F La determinacin del permetro abdominal o del ndice cintura-cadera nos permite determinar si el tipo de distribucin de la grasa es de tipo androide o ginoide. Esta diferenciacin nos ayuda a evaluar mejor el RCV del individuo, ya que la distribucin de grasa abdominal de tipo androide se asocia a una mayor morbimortalidad por eventos cardiovasculares10.

El clculo del permetro abdominal es ms sencillo ya que no precisa hacer ningn clculo. Se determina con una cinta mtrica, mejor las que son ms ergonmicas y adaptadas a la curvatura del abdomen y se mide a nivel del ombligo pasando la lnea por el punto intermedio entre el reborde costal inferior y la cresta ilaca; los valores que hasta el 2005 se han adoptado como umbrales de obesidad central han sido de 102 cm para el varn y de 88 cm para la mujer, sobre todo para la ATP III y la OMS. La FID en 2005 propone para las poblaciones europeas unos umbrales ms bajos: 94 cm varn y 80 cm en la mujer. En cuanto al ndice cintura-cadera nos permite estimar la distribucin de grasa abdominal en pacientes con mucho abdomen y/o grasa infraumbilical predominante, adems de que parece ser ms sensible y especfico para la valoracin pronstica. Los valores son 1 para el varn y <0,85 para mujer.
G Clasificacin - categoras segn niveles de la PA: SEH 2003: las cifras obtenidas tras medida de la PA- media de 3 tomas, estn en la categora de presin arterial Normal-Alta (PAS). sta equivale a la prehipertensin de la JNC-7 (Tabla 3).

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CASO CLNICO
Pruebas complementarias Adems de hacerle una intervencin mnima de consejo higinico-diettico y entregarle folletos sobre hbitos cardiosaludables y sobre menopausia, se decide realizar una valoracin complementaria y clnica bsica que nos permita una evaluacin integral de la paciente. H As, inicialmente, y tras confirmarlas, valoraremos las alteraciones metablicas y ponderales halladas como principal problema activo, factor de riesgo metablico y cardiovascular, clasificndolas en sus diferentes categoras, explorando razonablemente las posibilidades de
TABLA

3
PA DIASTLICA mmHg <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 <90

CATEGORA ptima Normal Normal-alta HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada

PA SISTLICA mmHg <120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140

H Exploraciones complementarias bsicas para un paciente con HTA y con otros FR CV. Aadimos TSH, iones y MAU, dados los antecedentes y datos actuales:

Analtica: Hemograma Glucemia, creatinina, cido rico, perfil lipdico Ionograma: Na+, K+, Ca++ TSH (si obesidad, dislipemia o sospecha de HTA secundaria) Sistemtico de orina Otras pruebas: Electrocardiograma Microalbuminuria ndice albmina / creatinina

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

etiologas secundarias, la presencia de otros FR cardiovasculares y la existencia de lesiones en rganos diana (LOD) y/o enfermedades cardiovasculares (ECV) u otras entidades clnicas biopsicosociales, que condicionen tanto el pronstico como el manejo teraputico de nuestra paciente. En este sentido, realizamos una nueva valoracin clnica y complementaria que confirme, descarte o complemente los datos aportados en la consulta inicial. Para ello, a los estudios complementarios bsicos aadimos la peticin de iones, TSH y microalbuminuria (MAU), adems de ECG, ya que en base a los datos clnicos de sobrepeso, ITU de repeticin, posible alteracin glucmica, cifras de PA lmite normal-alto y ansiedad, se debe realizar un estudio ms completo. Asimismo, y en base a los FRCV, entre ellos el tabaquismo de nuestra paciente, sera conveniente descartar LOD/ECV subclnicas, arteriopata perifrica asintomtica, mediante la realizacin del ndice tobillo/brazo. Como en nuestro Centro de Salud disponemos de la tcnica con aparato Doppler porttil, la incluimos tambin en la valoracin complementaria. I La paciente refiere datos de 2 fracturas previas, que nos obligan a descartar la presencia de una osteoporosis, clnica y/o densitomtrica, cuya existencia condicionara el abordaje teraputico higinico-diettico y farmacolgico. Pedimos una densitometra sea. Resultados Analtica sangre: Glucemia basal: 103 mg/dl; Creatinina: 0,8 mg/dl; A. rico: 5,0; CT total: 226; TG: 149; CT- HDL 47; CT-LDL 149 -Iones y TSH: normales. Orina-muestra matutina aislada: cociente albmina/creatinina: 29 mg/g. ECG: RS-71x-Eje 30-no bloqueo, HVI ni necrosis -repolarizacin normal. Parmetros clnicos en consulta: - Cesacin tabquica: sigue sin fumar -fase de accin-. - Talla: 1,62; Peso: 66,8; IMC: 25,2%. - Permetro abdominal: 85 cm - ndice cintura/cadera: 0,84. - PA: BD media de 3 tomas: 132/81 mm Hg - fp 73x. - ndice tobillo/brazo pedios - tibiales izq: 1,0 - 1,1 dch: 0,99 - 1,0. - Densitometra sea: osteopenia moderada-intensa no senil.
I Las indicaciones del ndice tobillo/brazo son las que se emplean para estudio de pacientes con RCV 2 de FR, siendo el tabaquismo uno de los que ms predispone a las alteraciones arteriales. Sin embargo, su valor predictivo positivo (VPP) es muy alto y puede permitir estimar mejor el RCV de pacientes asintomticos detectando arteriopata subclnica.

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CASO CLNICO
PREGUNTA 2: Teniendo en cuenta los datos recibidos hasta ahora, qu parmetro clnico o complementario de los siguientes tendra ms impacto en el abordaje clnico y teraputico de nuestra paciente? a.- Descartar retinopata mediante estudio del fondo de ojo b.- Completar estudio hormonal para descartar etiologa 2 de sus alteraciones metablicas, ponderales y osteopnicas c.- Determinar la protena-C-reactiva (PCR-ultrasensible) como marcador integral del estado inflamatorio vascular d.- Test sobrecarga oral de glucosa (TSOG) e.- Conocer directamente el grado de resistencia insulnica (RI) de la paciente con una determinacin de insulinemia Con los datos clnicos y complementarios recibidos, hemos cumplimentado la fase de despistaje, de un modo razonable para nuestro contexto asistencial, sin hallazgos de LOD / ECV o causas secundarias de los problemas activos. Sin embargo, nos queda la duda de si, adems de presentar una GBA, nuestra paciente pueda presentar una intolerancia a los hidratos de carbono o alteracin a la tolerancia oral a la glucosa (IHC/ATOG) o una DM subclnica, situacin que complicara sustancialmente el pronstico y el manejo teraputico J . Siguiendo las recomendaciones de la ADA de realizar un TSOG ante resultados analticos o situaciones clnicas dudosas, le realizamos un TSOG con 75 g glucosa con resultados de glucemia basal de 103 mg/dl con una glucemia a las 2 h post-SOG de 131 mg/dl, descartando as la existencia de una IHC/ATOG o DM. PREGUNTA 3: Con los nuevos datos clnicos y complementarios qu diagnsticos metablicos y cardiovasculares le parecen ms adecuados? a.- Sobrepeso y obesidad central b.- Glucemia basal alterada c.- Prehipertensin o PA normal-elevada d.- Dislipemia e.- Sndrome metablico (SM)
J Estudio DECODE: Demuestra una mayor probabilidad de la IHC y de la prueba de TSOG para predecir la morbimortalidad cardiovascular. De este estudio, se deduce que la utilizacin de la TSOG debiera ser ms utilizada en la prctica clnica (Fig. 1).

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

La paciente puede presentar un SM segn qu criterios utilicemos; los del ATP III no se cumplen estrictamente por los umbrales de diagnstico de la obesidad abdominal, de la glucemia basal ni la HTG, pero s cumplen los nuevos criterios de la F.I.D. de 2005 por el dimetro abdominal, glucemia basal alterada, HDL bajo y PA lmite normal alto. K De todos modos, la paciente presenta una agregacin de FR metablicos y vasculares, que nos obliga a una orientacin preventiva similar en cuanto a su base fisiopatolgica comn.

Fig. 1
K

Criterios para diagnstico de sndrome metablico segn la ATP III y la FID.

Actualmente, y gracias a la creciente evidencia epidemiolgica de la importancia del sndrome metablico en el pronstico metablico-cardiovascular, las Guas de Prctica Clnica recomiendan que se trate de identificarlo en los pacientes que presenten una agregacin de 2 FRCV. Para la toma de decisiones, si se confirma la presencia del SM en nuestra paciente, debemos, por una parte, estimar que probablemente presente un mayor RCV que el obtenido por los mtodos cuantitativos tradicionales y, por otra, que todas las intervenciones teraputicas deben ser integradas alrededor de la reduccin ponderal como objetivo prioritario y sostenido. (Ver Anexo 2-3) En Atencin Primaria se recomienda utilizar los criterios del ATP-III, aunque sus ventajas de sencillez se han igualado por los criterios de la Federacin Internacional de Diabetes (FID). Adems, segn la misma FID, los umbrales para diagnosticar la obesidad central son ms adecuados para las poblaciones europeas. Sin embargo, tambin se critica que "medicaliza" a mucha poblacin por tener un permetro abdominal que ya se considera "cuasi normal" en nuestra poblacin, lo cual puede ser debido a que nos acercamos a la problemtica de la epidemia de obesidad y diabetes en los pases con estilos de vida similares a la cultura de los EEUU.

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CASO CLNICO
Con los datos clnicos y complementarios de la paciente ya podemos realizar un clculo estimado del RCV, bien por mtodos cuantitativos y/o cualitativos, a partir del cual podremos establecer unos objetivos teraputicos. Sin embargo, tenemos que recordar que con las ventajas y limitaciones de las tablas, sobre todo las cuantitativas, en una paciente como la nuestra, mujer, de <55 aos, con sobrepeso y probable SM, probablemente se infraestimar el RCV. Las tablas para poblacin de bajo riesgo SCORE ya lo indican en sus consideraciones. PREGUNTA 4: Considerando que la paciente tiene 54 aos y presenta un sndrome metablico, la estimacin del RCV se debe realizar por: a.- Tablas de Framingham - Anderson b.- Tablas del proyecto Score c.- Tablas de las SEC/ SEH /OMS d.- Inferir directamente que la paciente es de alto RCV por su agregacin de FR y no hacer ningn clculo del RCV e.- Utilizar una estrategia mixta: cuantitativa + cualitativa Por las tablas cuantitativas de Framingham - Anderson y las del proyecto SCORE, vemos que se obtiene un RCV bajo (12% y 1%). Las tablas de la SEH 2003, segn consideremos que la paciente presenta 2 3 factores de RCV (tabaquismo, dislipemia, sin/con obesidad central y con la PA en lmite de <130 >130) obtenemos un RCV bajo <15% a alto >20% con lo que se produce mucha variabilidad y confusin. Sin embargo, s parece que todas las tablas indican ms bien un RCV bajo, si consideramos a la paciente de mayor RCV que el obtenido con las tablas. Para establecer los objetivos a alcanzar, tendremos que trabajar con las metas que establece la ATP III para cada componente del sndrome metablico L .
L Los mtodos de clculo del RCV pueden ser cuantitativos, fundamentalmente derivados del mtodo inicial de Framingham, y los cualitativos, basados sobre todo en las guas de la NCEP-ATP y de la JNC- SEH. Las tablas corregidas Regicor y el proyecto SCORE intentan mejorar la estimacin del RCV para poblaciones de bajo RCV en relacin a la Norteamericana. Sin embargo, a pesar de reducir la sobrestimacin poblacional, infraestiman el RCV de pacientes con FR CV no incluidos en sus tablas, tales como el sndrome metablico, la microalbuminuria y la HVI.

(Ver Anexos 1, 2, 4, 7-9) Objetivos de control del paciente con agregacin de FRCV y SM - ATPIII: Abandono del hbito tabquico y reduccin del IMC un mnimo del 5% -10% Glucemia <100 mg/dl Presin arterial <140/90 mmHg (<130/85 recomendable en paciente con 2 FRCV o criterios de sndrome metablico - <130/80 estricto si diabetes) Triglicridos <150 mg/dl - CT-LDL <130 mg/dl estricto - recomendable <100 mg/dl - CT-HDL >40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

Diagnstico 1. Glucemia basal alterada 2. Sobrepeso grado I 3. Dislipemia por HDL bajo 4. PA normal-alta / Prehipertensin 5. Probable sndrome metablico. Criterio FID - 2005 6. Fumadora en fase de accin desde hace 4 meses 7. Episodios de ansiedad y bulimia probablemente secundaria a trastorno adaptativo reactivo a la cesacin tabquica 8. Sedentaria en fase de contemplacin para el aumento de la actividad 9. Osteopenia y mastopata FQ Tratamiento Citamos a la paciente para hacer una evaluacin global de los resultados obtenidos hasta ahora. Explicamos los hallazgos y su nivel de riesgo para diabetes y ECV, as como la osteopenia asociada y planteamos los objetivos deseables y el plan de tratamiento para alcanzarlos. Asimismo, aprovechamos el ejemplo de su propia experiencia actual para el abandono del tabaco para explicar a grandes rasgos cul es el tipo de estrategias que la vamos a recomendar. 1. Hacemos una priorizacin de las actividades y un plan de accin: Modificacin y/o mantenimiento de los estilos de vida saludables, con el abandono del tabaco y la reduccin del sobrepeso, con un incremento de su actividad fsica diaria y una dieta ms equilibrada. Refiere que ya ha ledo los folletos de educacin sanitaria para el RCV y la menopausia que le entregamos y que cree haberlos asimilado. Objetivos de control de los principales factores de riesgo cardiovascular asociados, adecuados al RCV del paciente: - Abandono definitivo del hbito tabquico - Reduccin del IMC un mnimo del 5% - 10% - Glucemia plasmtica <100 -110 mg/dl - Presin arterial <140/90 mmHg (<130/85 recomendable en pacientes con 2 FRCV o criterios de SM - <130/80 estricto si diabetes)
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CASO CLNICO
- Lpidos: triglicridos <150 mg/dl - CT-LDL <130 mg/dl estricto -recomendable <100 mg/dlCT-HDL >40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres Reduccin del RCV con intervenciones farmacolgicas si no se alcanzan los objetivos en cada Factor de Riesgo Cardiovascular y si el RCV se mantiene en niveles altos. Objetivos asistenciales. Concienciar al paciente con metodologa educativa-motivacional que le permitan mantener la adherencia al plan teraputico y al control clnico a lo largo del tiempo. M Educacin sanitaria y motivacional: Debemos ensear a la paciente que, aunque slo tiene ligeras alteraciones de varios parmetros clnico-analticos, la agregacin de los mismos, la evolucin crnica y subclnica, junto a la situacin menopusica, hacen necesario cambios de los estilos de vida previos en base a la nueva situacin. Adems, para su situacin menopusica las medidas higinico-dietticas son muy adecuadas. Mtodos de implementacin que faciliten la cumplimentacin: - Seguimiento y control evolutivo inicial no muy diferido en el 1er ao - Calculadoras de RCV que permiten simular con el paciente los diferentes escenarios de intervencin y sus impactos - Podmetro sencillo y control de parmetros con la FC adecuada - Incentivar su registro en un diario - Buscar monitores y/o apoyo grupal (educacin sanitaria grupal)
M

Estrategias para el consejo y la informacin a los pacientes segn el USPSTF11 Limitar la informacin para que se ajuste a las percepciones del paciente Informar por completo sobre los fines y efectos que cabe esperar de las intervenciones, as como del momento en que cabe esperar que se produzcan esos efectos Sugerir pequeos cambios, en vez de grandes Ser concreto En ocasiones, es ms fcil aadir nuevos comportamientos que eliminar otros ya establecidos Establecer la relacin entre los nuevos y los viejos comportamientos Utilizar el poder de la relacin mdico-paciente Conseguir del paciente compromisos explcitos Utilizar una combinacin de estrategias Implicar a todo el equipo asistencial Remitir al paciente a otros servicios si lo precisa Observar el progreso mediante seguimiento adecuado

Fuente: Documentos Clnicos SEMERGEN-2005. Actividades Preventivas. Casado P. P-69-Edicomplet

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

- Enseanza nutricional sencilla, adaptable al contexto socioeconmico del paciente, teniendo en cuenta el gasto calrico estimado - Uso razonable de la bscula - No olvidar que uno de los mejores mtodos de interaccin positiva y sostenida es una relacin sanitario-paciente funcional, emptica y accesible 2. Consulta de Enfermera: 2 semanas despus se la ha citado para la consulta de inicio de la educacin sanitaria individual, aunque se le pide que, si es posible, venga acompaada de su esposo para hacer una orientacin familiar del abordaje. Teniendo en cuenta su profesin, le aportamos datos de la evidencia cientfica y epidemiolgica de las experiencias para prevencin primaria de la diabetes que le den un componente racional y motivacional en los cambios higinico-dietticos. N
N Evidencias en los estudios de prevencin 1 de la DM tipo 2 en pacientes con alteraciones pre-diabticas IHC/ATOG:

Las estrategias utilizadas en la prevencin son de tipo higinico-diettico y/o farmacolgico, tanto para incrementar la sensibilidad perifrica a la insulina como para proteger y mejorar el pico postprandial de secrecin insulnica, buscando modificar la evolucin natural de la enfermedad en las etapas preclnicas. Los estudios de intervencin sobre la prevencin 1 de la DM tipo 2 con ms evidencia sobre los efectos de la dieta y la actividad fsica son el DPP y el FDPS: DPP (Diabetes Prevention Program) y FDPS (Finnish Diabetes Prevention Study) demostraron que los cambios higienico-dietticos permiten prevenir la DM2 en pacientes con IHC/ATOG hasta en un 50-58% (RR) y mejorar el NNT (6,9 frente al de 13,9 de los que seguan tratamiento con metformina) (Figs. 2 y 3).

Fig. 2

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CASO CLNICO
Se revisan los contenidos bsicos de la educacin nutricional, con la gua de la dieta general cardiosaludable: aspectos cuantitativos y cualitativos dentro de unas caractersticas generales de dieta equilibrada, sencilla y adaptable O . Para terminar la consulta de enfermera, se le concreta toda la intervencin nutricional relacionndola con los objetivos de normalizacin glucmicos, lipdicos y tensionales. P Q R

Fig. 3
O

Dieta general de proteccin arteriosclertica Productos frescos de origen vegetal Escasez de azcares refinados Aceite de oliva como principal fuente de grasa Elevada ingesta de queso, lcteos, pollo y pescado Menor cantidad de carnes rojas

Dieta mediterrnea con:

Dieta variada, aporte calrico adecuado para conseguir el peso ideal: 45-50% hidratos de carbono 15% protenas 10% grasas poliinsaturadas 15-20% grasas monoinsaturadas

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

Recomendaciones higinico-dietticas efectivas en la prevencin de la DM tipo 2 y de la ECV12. Mantenerse delgado - IMC % entre >18,5 y <25% Mantenerse activo con actividad fsica, sobre todo de tipo aerbico: caminar a paso rpido al menos 30 minutos/ da o su equivalente en pasos >10.000/da o en otra actividad fsica. Comer de forma saludable en cantidad y calidad: - elegir las fuentes de carbohidratos complejos sin refinar y restringiendo la patata, o sea: legumbres y productos cereales enteros - de grasas, eligiendo pescados grasos, leche desnatada y sus derivados, frutos secos: nueces, avellanas y aceite de oliva - diariamente frutas y verduras - restringir la sal a menos de 1500 mg/da o dieta DASH - reducir la ingesta de alcohol a 2 unidades/da varn y 1 unidad/da mujer No fumar en absoluto ni activa ni pasivamente Evitar el estrs intenso

Q Dieta para las DLP: dieta de prevencin arterioescletica. Evidencia creciente de los beneficios del tratamiento con esteroles vegetales-benecol en la dieta de los pacientes con dislipemia por hipercolesterolemia (Tabla 4).

TABLA 4 Nutrientes
Energa total Hidratos de carbono Protenas Grasa total Saturada Monoinsaturada Poliinsaturada Colesterol

Dieta *
Para alcanzar y mantener el peso ideal 45-50% 12-16% 30-35% <10% 15-20% <7% <300 mg/da

* Porcentaje del consumo diario de energa Fuente: Documentos Clnicos SEMERGEN-2005. Dislipemias Lou S. Rodrguez RG, pag 29

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CASO CLNICO
En otras dos semanas, la siguiente consulta de enfermera inicia la prescripcin y la educacin sobre la actividad fsica, refirindole detalladamente los beneficios de la actividad fsica y sobre qu tipo e intensidad de la misma se recomienda para alcanzar estos beneficios. S Asimismo se le explica a la paciente por qu la hemos clasificado como sedentaria en vez de activa, y las caractersticas bsicas que debe tener la actividad fsica que desarrolla una persona activa en cuanto a intensidad y duracin, medidas por la sensacin de disnea, la frecuencia cardiaca submxima recomendada y/o el uso de un podmetro.
R

Medidas higinico-dietticas para reduccin de la PA (Fig. 4) Dieta: - Dieta general de proteccin CV - mediterrnea, con restriccin salina a menos de 6 g de sal comn al da - Se puede sustituir por la dieta DASH: frutas y vegetales con disminucin de la cantidad total diaria de grasas y de la parcial de las grasas saturadas, aumentando la cantidad de pescado - Valorar alimentacin funcional con yogures tratados-fermentados por la creciente evidencia de sus efectos reductores en la elevacin de la PA va efectos de IECA27 Actividad fsica: Predominantemente aerbica e isotnica, como andar, correr, nadar, montar en bicicleta, regular progresiva de 30-45 minutos/da entre 3-5 das semana como mnimo y controlando la FC mediante el nivel de la FC submxima (220 - edad) en 55-65% a 65-90% Abstencin de tabaco y reduccin del consumo de alcohol a <20-30 g/da M/V

Fig. 4
S Promocin y prescripcin de la actividad fsica: Importancia de su conocimiento, sus evidencias de beneficio integral y la forma de deteccin de pacientes sedentarios13. Es importante conocer cmo se realiza una prescripcin correcta, sencilla y sostenible: prescribirlo con garantas de seguridad clnica, progresividad, facilidad y cotidianidad.

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

Finalizamos la consulta, resumindole el consejo universal y bsico sobre la actividad fsica: mejor, aerbico, moderado, progresivo, regular, diario e integrado en las actividades cotidianas habituales.

Consejo: (Fuente: Documentos Clnicos SEMERGEN-2005. Actividades preventivas. Casado P. Edicomplet) Informar del papel protector del ejercicio sobre la salud Se recomienda: Ejercicio de tipo aerbico Mantener pulsaciones entre 60-85 de la FC mxima terica Durante 30-60 min. Frecuencia de 3-5 das/semana Pasear a paso rpido, nadar, montar en bicicleta, bailar Beneficios de la actividad fsica sobre el control del peso y comorbilidad asociada en personas con alteraciones metablico-ponderales: (Fuente: Documentos Clnicos SEMERGEN2005. Mediavilla J. Repercusin cardiovascular de la obesidad. 54-55 Edicomplet)

Contribuye a la prevencin de la obesidad, sobre todo en la infancia Facilita la modulacin fisiolgica del apetito Favorece la prdida de peso y ayuda a mantener la prdida ponderal Modifica la composicin corporal y aumenta el gasto energtico basal Mejora la sensibilidad a la insulina, el metabolismo glucdico y el control metablico en el paciente diabtico Reduce y facilita el descenso de la presin arterial en personas hipertensas Reduce el colesterol total, a expensas del descenso del LDL-c y elevacin del HDL-c Ayuda a la prevencin 1 y 2 de la enfermedades cardiacas Favorece la salud osteomuscular y el mantenimiento de la densidad sea tanto a nivel general como en los pacientes que realizan dieta y pierden peso Mejoran el estado anmico aumentando la sensacin de autoestima y disminuye la ansiedad y la depresin Recomendaciones para la realizacin de la actividad fsica: Predominantemente aerbica e isotnica Preferiblemente en las actividades cotidianas y/o andar,correr, nadar, montar en bicicleta, bailar Regular y progresiva De 30-45 minutos/da entre 3- 5 das semana como mnimo Controlando la FC mediante el nivel de la FC submxima (220-edad) en 55-65% a 65-90% Uso de podmetro con umbral de 10.000 pasos da para sedentarismo/actividad

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CASO CLNICO
Seguimiento Periodicidad: Estando en fase de accin del abandono tabquico se plantea a la paciente un seguimiento ms intenso, al 1, 3 y luego cada 6-12 mes, hasta pasar, si hay buen control, cumplimentacin y autonoma anual coincidiendo con controles analtico-clnicos. Contenidos: Se harn los controles clnicos y analticos cada 6-12 meses, reforzando la cumplimentacin y adherencia a las pautas higinico-dietticas. Adems de la rutina analtica bsica, glucemia plasmtica, perfil lipdico y uricemia, cada ao se realizar una TSOG, una MAU y un ECG en caso de seguir con los niveles de GBA y parmetros de sndrome metablico. Recordar que en los tratamientos de procesos crnicos y asintomticos, la cumplimentacin y adherencia de las medidas higinico-dietticas es menor que las farmacolgicas. En caso de precisarlo, se le recuerda que ser necesario asociar tratamiento farmacolgico. Control de objetivos: 1. Tabaco: La paciente acude al mes a control clnico, confirmando que ha mantenido la abstencin completa del tabaco. 2. Actividad fsica: Realiza ms actividad fsica, sin necesidad de haber cambiado mucho sus horarios y agenda cotidiana, una de sus barreras a la realizacin de actividad fsica diaria, ya que se ha dado cuenta, gracias al podmetro, de que slo ha aumentado su n de pasos/da en la actividad cotidiana domtica, laboral y ratos de ocio. Ha pasado de unos 5.000 pasos/da al comienzo a casi 8.000/da actuales. Adems cree que ahora le cuesta menos salir a pasear y camina algo ms rpido, realiza unos 30 minutos al da con una intensidad moderada, cerca del 65% de su FC submxima. 3. Dieta: Por ahora no ha cambiado demasiado la dieta, pero s nota que necesita menos "picoteo" entre comidas, que el ejercicio fsico no le da ms apetito. Nos muestra la agenda- diario de su situacin clnica basal y la evolucin en cuanto a actividad fsica, FC, dieta y peso. 4. Parmetros: Peso 66,6 kg. PA: media/3 tomas: 130 / 81 mm Hg FC 69 x. JD: Paciente que ha conseguido abandonar el tabaco, que adems presenta una mejora en parmetros clinicos ponderales, de la PA y FC, con buena actitud y motivacin. Plan: Se le refuerza su situacin de abandono del tabaco, recordndole que una actividad fsica aerbica regular con una dieta equilibrada la ayudar contra las recadas, adems de seguir mejorando en su nivel general de salud y en su RCV. Citada en 3 meses (6 mes desde la consulta inicial) con consulta de enfermera para valoracin ponderal, PA, glucemia capilar basal y refuerzo de su ESI y objetivos.

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Ligera elevacin de la glucemia plasmtica en ayunas

Comentario general sobre el caso: Con este caso podemos reflexionar sobre la importancia del diagnstico precoz de la Diabetes Mellitus tipo 2 y de cualquier otro factor de riesgo cardiovascular, como premisa bsica para realizar una prevencin primaria. No podemos olvidar, que una vez confirmada la diabetes estamos ya en un contexto de alto riesgo con pautas de prevencin secundaria debido a la aparicin de LOD o ECV en el momento del diagnstico. En este sentido, es necesario recordar que en el abordaje precoz de la diabetes, el cribaje en la poblacin de riesgo, ahora ms llamativo por la "epidemia de sobrepeso y obesidad", debe ser implementado con estrategias facilitadoras en la prctica habitual, con programas tipo P.A.P.P.S., y con protocolos y algoritmos adaptados de las recomendaciones ADA-OMS. La discusin entre el uso de la glucosa basal o la TSOG debe quedar bien resuelta, a favor de los casos dudosos, por la analtica y/o los datos clnicos del paciente que hagan sospechar alguna relacin con la presencia subclnica de la diabetes. Los problemas de realizacin de la TSOG no debieran ser un obstculo habitual en la prctica asistencial, salvo para pacientes determinados con dificultad marcada para su realizacin. En cuanto al manejo teraputico del caso, sirve para recordarnos el enorme impacto que los cambios de estilos de vida en la prevencin primaria de la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular. En general, con una reduccin moderada del IMC mediante la promocin y correcta prescripcin de la actividad fsica, combinada con una dieta equilibrada de estilo mediterrneo, a veces con restriccin salina o con dieta DASH. El abandono del hbito tabquico y las vicisitudes que refiere nuestra paciente, nos recuerda el apoyo que precisa cualquier abandono de una adiccin, tanto farmacolgica como conductual y emocional, entre las cuales la actividad fsica, la dieta y la relacin sanitario-paciente funcional ocupan un lugar prioritario.

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CASO CLNICO
COMENTARIOS DEL EXPERTO Las anormalidades de la glucosa, la insulina y del metabolismo lipoproteico son frecuentes en los hipertensos. Esta confluencia de factores de riesgo puede ser detectada a edades tempranas por lo que, al menos en parte, pueden ser heredadas. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora podran ser anormalidades primarias y el aumento de la actividad simptica y la disminucin de la actividad de la mdula adrenal, los nexos de unin entre el defecto de la accin de la insulina, el desarrollo de hipertensin y las alteraciones del metabolismo. Pero no todos los hipertensos muestran resistencia a la insulina. Es posible que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, tengan ms protagonismo en la regulacin de la tensin arterial en pacientes susceptibles, predispuestos a la hipertensin, por factores hereditarios o ambientales. Dos aspectos de gran trascendencia deben resaltarse con motivo de este caso: la pereza pancretica y la glucotoxicidad. Se entiende por pereza pancretica la prdida de la primera fase, rpida, de secrecin de insulina tras la ingesta. Aunque haya situacin de hiperinsulinismo, la secrecin es lenta, y en los primeros momentos tras la ingesta hay un notorio dficit de insulina que marca la mala utilizacin de la glucosa por el msculo esqueltico. La hiperglucemia crnica estimula la secrecin pancretica hasta llegar a daar las clulas beta, precipitando su fracaso secretor y acentuando el trastorno metablico (Glucotoxicidad). La asociacin de HTA y dislipemia es un hecho ampliamente constatado. La reduccin de los receptores de insulina hace que los adipocitos abdominales sean ms sensibles a las hormonas lipolticas, dando lugar a un aumento de la liberacin de cidos grasos libres (AGL) en la circulacin sistmica y portal. De ah que la obesidad troncular sea un marcador de cardiopata isqumica. El mayor aporte al hgado tanto de AGL como de glucosa, conlleva mayor sntesis heptica de VLDL y de triglicridos (TG). A la vez, la resistencia a la insulina conlleva una disminucin de la actividad de la lipoproteinlipasa, LPL, extraheptica. La LPL se sintetiza por el tejido graso y el msculo esqueltico y desde sus clulas de origen se transporta y deposita en el endotelio capilar. La insulina, junto a la heparina y la ApoC II, son imprescindibles para la activacin de la LPL que cataboliza los quilomicrones y las VLDL, siendo por tanto responsable del rpido aclaramiento de los TG del plasma. Se trata de una enzima insulindependiente, por lo que en situaciones de resistencia a la insulina disminuye el catabolismo de los quilomicrones y de las VLDL, estando a la vez aumentada su sntesis heptica por mayor aporte de glucosa y AGL al hgado. La insulina tambin acta a travs de la lipasa heptica, cuyo dficit interfiere en el aclaramiento plasmtico de las partculas remanentes de metabolismos anteriores (Quilomicrones, los TG de las molculas de VLDL, IDL) para dar lugar a LDL, as como en el aclaramiento de la HDL2 ricas en Apo E.

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La mortalidad en la diabetes tipo 2 parece deberse en un 65% de casos a enfermedad vascular cardiaca o cerebral. En el estudio Framingham (1979) se comprob en pacientes diabticos un riesgo dos a tres veces mayor para padecer complicaciones cardiovasculares. Durante los ltimos 30 aos, en personas de 35 a 74 aos, se objetiv en USA, cmo en poblacin no diabtica existe un descenso de mortalidad cardiaca del 36,4% (hombres) y del 27% (mujeres), al tiempo que en sujetos diabticos este descenso fue menor en hombres (13,1%), y en mujeres la citada tasa de mortalidad aun se vio incrementada en un 23%. Haffner et al (1998), en Finlandia, confirmaron cmo la tasa de infarto agudo de miocardio (IAM) fatal o no fatal, tras siete aos de seguimiento, era semejante en individuos diabticos tipo 2 sin historia previa de IAM que en no diabticos con antecedentes de IAM; lo que vena a ratificar que el sujeto diabtico presentaba un mayor riesgo para desarrollar patologa cardiovascular y, por ende, la necesidad de ser siempre considerado como sujeto de "prevencin secundaria", en orden a evitar la aparicin de ECV. En el estudio OASIS (2000), llevado a cabo en 95 hospitales de 6 pases, se mostr cmo a los dos aos de evolucin de sujetos hospitalizados con angina inestable o IAM sin onda Q, la presencia previa de diabetes se segua de valores superiores de mortalidad total o cardiovascular o de desarrollo de nuevo IAM, accidente cerebrovascular agudo o insuficiencia cardiaca congestiva; al tiempo que se ratificaba el hecho de que en diabticos sin ECV previa, la tasa de los eventos referidos era similar a la experimentada por sujetos no diabticos con historia de ECV. En el Rancho Bernardo Study (1991) se hizo el seguimiento durante 14 aos a 207 hombres y 127 mujeres con DM2, y paralelamente a 2.137 sujetos no diabticos. Se encontr un aumento de riesgo en hombres diabticos con una hazard ratio (HR) de 1,89 (1,28-2,8) y en mujeres diabticas de 3,3 (1,98-5,59) (ajustada a edad, tensin arterial sistlica, colesterol, ndice de masa corporal y tabaquismo) con respecto al desarrollo de mortalidad coronaria. El mayor riesgo en mujeres diabticas no refleja una mayor tasa de complicaciones vasculares que en hombres diabticos, sino ms bien una ms baja tasa comparativa de esta patologa en mujeres que en hombres no diabticos. En la misma direccin, el estudio DECODE (2003) mostr cmo en diabticos recin diagnosticados, de 30 a 89 aos de edad y tras 8,3 aos de seguimiento, la HR para mortalidad total y cardiovascular (ajustada para edad, centro hospitalario, ndice de masa corporal, tensin arterial sistlica, colesterol y tabaquismo ) fue tambin superior en mujeres que en hombres cuando se comparaba con poblacin no diabtica; siendo por otra parte ms elevada en hombres frente a mujeres en el contexto de la poblacin diabtica. A su vez, en metaanlisis de 10 cohortes prospectivas (edad media de 40-70 aos y duracin de observacin de 4 a 36 aos) se comprob un riesgo coronario en poblacin diabtica, que en hombres fue de 1,85 (1,47-2,33) y en mujeres de 2,58 (2,05-3,26). En el estudio U.S. Male Physicians (2001), que agrupaba a 91.285 hombres de 40-84 aos seguidos durante cinco aos, se observ que en los sujetos diabticos exista una mayor mortalidad total y coronaria. En individuos diabticos sin cardiopata, los riesgos relativos res-

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pectivos fueron de 2,3 y 3,3, en aquellos sin diabetes y con cardiopata de 2,2 y 5,6, y en diabticos con cardiopata, de 4,7 y 12. Paralelamente en el Nurses Health Study (2001), que comprenda 121.046 mujeres de 30-55 aos en un seguimiento de veinte aos, se puso de manifiesto, asimismo, un mayor riesgo de mortalidad total y por coronariopata en mujeres diabticas, siendo el riesgo relativo en mujeres diabticas sin cardiopata de 8,7; en mujeres sin diabetes y con cardiopata de 10,6 y en diabticas con cardiopata previa de 25,8. En resumen, las complicaciones cardiovasculares aterosclerticas constituyen la causa ms frecuente de mortalidad en pacientes diabticos, habindose experimentado un menor descenso de sta en las ltimas dcadas en comparacin con el observado en poblacin no diabtica. Parece existir un riesgo similar de cardiopata isqumica en personas diabticas sin antecedentes previos de cardiopata y en no diabticas con antecedentes previos. El riesgo de mortalidad total y cardiovascular es superior en hombres frente a mujeres diabticas, si bien en comparacin con poblacin no diabtica las mujeres presentan un mayor riesgo que los hombres.

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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1.- E Comentario: Los objetivos de toda aproximacin diagnstica a un paciente con factores de riesgo cardiovascular son: categorizar su grado, descartar causas reversibles o secundarias del mismo, evaluar si hay otros factores de riesgo metablicos y vasculares asociados, deteccin de repercusin y complicaciones en rganos diana tanto en lesin subclnica como enfermedad y, por fin, calcular el nivel de riesgo cardiovascular. Por tanto, en nuestra paciente, en ausencia de situacin clnica urgente, lo lgico es confirmar y completar el estudio diagnstico aadiendo ms datos clnicos y complementarios que puedan optimizar al mximo nuestra evaluacin. 2.- D Comentario: Evidentemente, todas las exploraciones citadas pueden tener valor para mejorar la evaluacin diagnstica del caso; sin embargo algunas no son tan accesibles a la atencin primaria como la PCR ultrasensible y la insulinemia, y otra, el estudio de fondo de ojo, aunque dentro de los protocolos de las Guas de HTA y DM no se indicara por ahora debido a que no hay datos de hipertensin ni diabetes. En este contexto, por las evidencias cientficas de la importancia de la deteccin precoz de los estadios subclnicos de la diabetes tipo 2, la realizacin de la TSOG es la prueba ms til en este tipo de pacientes. 3.- E Comentario: La agregacin de factores de riesgo de nuestra paciente puede ser que cumpla los criterios de sndrome metablico de un modo muy estricto o no, ya usemos la norma ATP III o la FID. Sin embargo, s podemos aplicar el concepto de utilidad clnico-teraputica del sndrome metablico, basado en identificar y agrupar sus componentes en un manejo integrador y con una estimacin del nivel de riesgo cardiovascular probablemente mayor que el obtenido por las tablas habituales. 4.- E Comentario: La utilizacin de mtodos cuantitativos o cualitativos en el clculo del riesgo cardiovascular debe reconocer las ventajas y limitaciones de cada mtodo para la correcta estimacin del RCV, tanto por sesgos de tipo poblacional y etario como por la ausencia de algunos marcadores y factores de riesgo. Este hecho, es ms llamativo en el caso de los indi-

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viduos con sndrome metablico y obesidad. En estos pacientes se recomienda ser prctico con una estrategia mixta, que por una parte nos permita calcular el RCV y por otra nos facilite unos objetivos claros para cada componente del problema, similar a la que recomienda la ADA en la DM o la ATP III para el sndrome metablico.

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CASO CLNICO

HIPERTENSIN Y DIABETES
Francisco Javier Alonso Moreno
Hipertensin y Diabetes. "ESTO MO ES UNA HERENCIA" Motivo de consulta Julin tiene 52 aos, trabaja en la agricultura y siempre ha gozado de un aspecto saludable. Cuando acudi hace tres aos a consulta programada para seguimiento de su hipertensin arterial (HTA), comprobamos que su presin arterial no estaba bien controlada. "Esto mo es un problema de herencia", dijo Julin al saber que su tensin no cumpla los objetivos adecuados. Se encontraron en su historia clnica varias glucemias por encima de 100 mg/dl. En una de estas ocasiones present una glucemia de 127 mg/dl, realizndose una segunda determinacin con resultado de 136 mg/dl, por lo que se le diagnostica de diabetes. Adems en la bioqumica aparecieron valores elevados de cido rico. Antecedentes personales Fue intervenido en dos ocasiones de hidatidosis pulmonar a los 22 y 23 aos. En los ltimos 10 aos ha presentado varios episodios de clicos nefrticos y sigue tratamiento con omeprazol por ulcus gastroduodenal. Diagnosticado de HTA hace 6 aos. En tratamiento farmacolgico con enalapril 20 mg/24 horas. No fuma y no toma bebidas alcohlicas habitualmente. Exploracin Exploracin al diagnstico de Diabetes Mellitus: Peso: 87 kg. Talla: 173 cm. IMC: 29,07. Cintura: 103 cm.
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ndice cintura/cadera: 1,02. Presin arterial: 130/90 (promedio de dos determinaciones). Analtica: Glucosa basal: 136 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 6,4%. Colesterol total: 150 mg/dl. Colesterol HDL: 36 mg/dl. Colesterol LDL: 95 mg/dl. Triglicridos: 96 mg/dl. Creatinina: 1,08 mg/dl. Aclaramiento de creatinina segn la frmula de Crockcroft y Gault corregida por superficie corporal: 98,5 ml/minuto (funcin renal normal) cido rico: 8,7 mg/dl. Tratamiento: Dieta pobre en azcares y sal de 1.750 caloras. Ejercicio fsico. Caminar una hora al da. Alopurinol 100 mg / 24 horas. Enalapril 20 mg / 24 horas. Controles peridicos de presin arterial y glucemia.

PREGUNTA 1: El diagnstico de hipertensin arterial est basado fundamentalmente en: a.- MAPA b.- AMPA c.- AMPA y MAPA d.- Mediciones realizadas en consulta e.- Todas las anteriores son ciertas

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CASO CLNICO
PREGUNTA 2: Cules seran los actuales objetivos de control en el paciente hipertenso diabtico? a.- Presin arterial <140/90 b.- Presin arterial <135/85 c.- Presin arterial <130/80 d.- Presin arterial <130/85 e.- Presin arterial <120/80

Antecedentes familiares Madre fallecida a los 75 aos, fue diagnosticada de HTA y EPOC. Padre fallecido a los 78 aos, diagnosticado de HTA, DM tipo 2 e insuficiencia renal crnica. Una hermana diagnosticada de HTA. Tiene tres hijos (un hijo y dos hijas) sanos. Su mujer est diagnosticada de DM tipo 2. Sintomatologa actual El paciente se encuentra bien y trabaja en su ocupacin habitual, agricultura, sin problemas, segn nos refiere. En la consulta de enfermera despus de dos determinaciones de la presin arterial se obtienen las siguientes cifras: 142/86 mmHg. A

A El procedimiento para la medida de la presin arterial debe seguir unas condiciones estandarizadas en cuanto al paciente, el equipo y la tcnica de medicin que se presentan a continuacin.(*)

Condiciones para el paciente Postura Posicin supina o sedestacin con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes de empezar El paciente debe estar relajado con el brazo apoyado y a nivel del corazn. Adems, en pacientes mayores de 65 aos o diabticos la PA deber medirse en posicin de pie tras 2 minutos de ortostatismo. El cero de la escala manomtrica debe situarse a la altura del corazn.

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La exploracin fsica aporta los siguientes resultados: Peso: 85,5 kg. IMC: 28,57. Cintura: 103 cm. Pares craneales normales. Cuello: no se palpa bocio. Las cartidas laten rtmicas y simtricas. Auscultacin cardiaca: normal. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo vesicular (en relacin con ciruga previa por hidatidosis pulmonar). Abdomen: no se palpan masas, ni organomegalias. Extremidades inferiores: pulsos perifricos conservados. Exploracin de los pies normal (sensibilidad). Reflejos osteotendinosos normales. No signos de trombosis venosa profunda. No edemas maleolares. Solicitamos una analtica que aporta a las dos semanas los siguientes resultados: Glucosa basal: 164 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 7,2%. Colesterol total: 141 mg/dl. Colesterol HDL: 37 mg/dl.
Circunstancias No ingerir cafena durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos. No tener la vejiga de la orina llena. Ambiente tranquilo y clido. Equipo: Tamao del manguito adecuado. Cmaras de 12 33 cm en adultos. Si el permetro del brazo es 33 cm, utilizar cmaras de 12-15 30-40 cm. Tcnica: Nmero de lecturas. Al menos dos lecturas separadas por ms de 2 minutos. Si las lecturas varan en ms de 5 mm Hg se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares. Usar el brazo con presin ms alta (medir en ambos brazos en la primera visita). (*) Fuente: Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2000. Hipertensin 2002;19 Suppl 3:1-74.

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Colesterol LDL: 91 mg/dl. Triglicridos: 66 mg/dl. Creatinina: 0,99 mg/dl. Aclaramiento de creatinina segn la frmula de Crockcroft y Gault corregida por superficie corporal: 105,6 (funcin renal normal). Potasio: 4,2. Pruebas de funcin tiroidea normales. cido rico: 5,5 mg/dl. Insulina: 20,5 mcU/ml (5-15). Microalbuminura: negativa (dos determinaciones). Cociente albmina creatinina <30 en primera orina de la maana. Pruebas complementarias Fondo de ojo: normal. (Confirmado por oftalmologa). Electrocardiograma: ritmo sinusal, no signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo segn criterio de producto de Cornell (RAVL+SV3) x QRS: <2.440 mm x mm/seg, repolarizacin normal.

PREGUNTA 3: Seale, de entre los siguientes, los factores de riesgo cardiovascular causales o independientes: a.- Tabaco, presin arterial elevada, edad avanzada, elevacin colesterol srico, Diabetes Mellitus b.- Obesidad abdominal, caractersticas tnicas, inactividad fsica, factores psicosociales c.- Elevacin de triglicridos, homocistena srica elevada, protena C reactiva d.- Todos los anteriores son factores de riesgo causales e.- Ninguna de las anteriores es cierta

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Hipertensin y diabetes

PREGUNTA 4: Seale cul de los siguientes no es un factor mayor de riesgo cardiovascular para el ATP III: a.- Hipertensin arterial (PA 149 y/o 90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo) b.- Diabetes Mellitus c.- Tabaquismo d.- Aumento de triglicridos e.- Estilos de vida: Sobrepeso/obesidad, sedentarismo, dieta aterognica Diagnstico Julin fue diagnosticado B de hipertensin arterial (HTA) hace 6 aos y de Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 tras presentar dos glucemias en ayunas elevadas 127 mg/dl y 136 mg/dl. Desde entonces, se inici tratamiento higinico-diettico y farmacolgico para su HTA con enalapril 20 mg y alopurinol 100 mg por hiperuricemia. Entre los datos clnicos de nuestro paciente destacan un permetro de cintura de 103 cm (obesidad abdominal), HTA y DM tipo 2. Segn los criterios del National Cholesterol Education Program ATP III, nuestro paciente puede ser clasificado como de sndrome metablico, (Anexo 2), pues se cumplen cuatro criterios (permetro de cintura >102 cm; presin arterial >135/85; glucemia >110 mg/dl y HDL colesterol <40 mg/dl. Si consideramos los criterios de la Federacin Internacional de Diabetes nos encontramos con que Julin cumple tambin estos criterios (Anexo 3). Riesgo cardiovascular Antes de plantearnos cambios en el tratamiento vamos a valorar el riesgo cardiovascular de este paciente.

B La HTA y la DM son dos de los motivos de consulta ms frecuentes en la sociedad occidental. La coexistencia de ambas en un mismo individuo incrementa considerablemente el riesgo de complicaciones microvasculares (nefropata y retinopata) y macrovasculares (arteriosclerosis y sus manifestaciones de enfermedad coronaria, accidentes vasculocerebrales y enfermedad vascular perifrica. La HTA en la DM tipo 2 suele relacionarse con la obesidad, disminucin de la actividad fsica y edad avanzada, pudindosela detectar incluso en el mismo momento del diagnstico de la DM hasta en el 30% de los casos, y siendo la HTA esencial la forma ms frecuente de presentacin1.

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Utilizaremos en primer lugar las tablas de la Gua de la Sociedad Europea de HipertensinSociedad Europea de Cardiologa2. En esta Gua (Anexo 5), cabe destacar el papel de la obesidad abdominal, la importancia de presentar diabetes, la presencia de albuminuria como signo de afectacin orgnica, y la de proteinuria como enfermedad renal (enfermedad clnica asociada). El riesgo adicional normal, moderado, alto y muy alto se ajustan a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular a los 10 aos de <15%, 15-20%, 20-30% y >30%, respectivamente, segn los criterios de Framingham o a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular mortal <4%, 4-5%, 5-8% y >8%, respectivamente, de acuerdo con los grficos del proyecto SCORE3 (Tabla 1).

TABLA

1: INDICACIONES

EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN DISTINTAS SITUACIONES CLNICAS

SITUACIONES CLNICAS
Ancianos Diabetes Enfermedad cerebrovascular Hipertrofia de ventrculo Izquierdo Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal Embarazo Enfermedad arterial perifrica Grupos tnicos Nios y adolecentes

FRMACOS
Diurticos tiazdicos, BB, BCC (dihidropiridinas), IECA, ARA II IECA, ARA II, Diurticos tiazdicos, BCC, BBs Diurticos tiazdicos, IECA, ARA II Diurticos tiazdicos, BB, BCC, IECA, ARA II

ESTUDIOS CLNICOS
STOP-2, LIFE, SCOPE, ALLHAT UKPDS, HOPE, ALLHAT, IDNT, LIFE, INSIGHT PROGRESS, LIFE, PATS, ALLHAT HOPE, LIFE

BB, IECA, BCC (dihidropiridinas y no dihidropiriHOPE, CAPRICORN dinas), antialdosternicos Diurticos de asa, IECA, ARA II, BB, antialdosternicos IECA, ARA II, diurticos de asa, BCC SAVE, CAPRICORN, CHARM, RALES, EPHESUS, RENAAL, IDNT, INSIGHT

Metildopa, BB, vasodilatadores, BCC (dihidropiri- JNC VII dinas) Gua Europea 2003 BCC (dihidropiridinas), IECA, ARA II, alfabloqueantes Diurticos, BCC, alfabloqueantes Diurticos tiazdicos, BB, BCC, IECA, ARA II HOPE, JNC VII, Gua Sociedad Espaola de Cardiologa, Gua Europea 2003 JNC VII JNC VII

Fuente: Alonso Moreno FJ, Divisn Garrote JA, Lou Arnal S, Llisterri Caro JL, Rodrguez Roca GC. Hipertensin Arterial. En Documentos Clnicos SEMERGEN. Factores de Riesgo Cardiovascular. SEMERGEN DoC. Madrid: Edicomplet; 2005.p.7-22

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Nuestro paciente presenta HTA, obesidad abdominal y DM tipo 2. C Por todo ello estara clasificado en el grupo de riesgo adicional alto. El riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular a los 10 aos sera de 20-30 segn los criterios de Framingham. En la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica3, se considera como definicin de alto riesgo de desarrollar un evento cardiovascular mortal: Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica, o enfermedad cerebrovascular ateroesclertica. Individuos asintomticos que presenten: - Varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo actual 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo largo de 10 aos o extrapolado a la edad de 60 aos. - Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: colesterol total 320 mg/dl, colesterol LDL 240 mg/dl; presin arterial 180/110 mmHg. - DM tipo 1 con microalbuminuria o DM tipo 2. Nuestro paciente se encuentra en este ltimo grupo por ser diabtico tipo 2. Adems, sus cifras de presin arterial no estn controladas. D Tratamiento Consultando con el Servicio de Endocrinologa se recomienda tratamiento con rosiglitazona 4 mg, pues las cifras de HbA1c no estn en objetivos de control ptimo y las cifras de insulinoresistencia son altas (HOMA: 6,12). Cambiamos de tratamiento a olmesartn 40 mg al da. En el caso de seguir con enalapril 20 mg, hubiera sido adecuado introducir una segunda dosis a las 12 horas, que podra dificultar el cumplimiento, o bien combinar con un diurtico tiazdico en asociacin a dosis bajas. En este caso est indicado utilizar un frmaco del eje renina angiotensina (Tabla 1). Alopurinol100: 1 comp. Controles peridicos de presin arterial en su Centro de Salud.

C La asociacin de DM e HTA se acompaa asimismo de un incremento en la aparicin de las complicaciones microvasculares. El estudio UKPDS, puso de manifiesto que el riesgo no present ningn umbral para las cifras de PA, creciendo de forma lineal y pasando de una incidencia del 7,3% con cifras de PAS inferiores a 120 mmHg, al 20,8% con cifras iguales o superiores a 160 mmHg4. D En el estudio HOT5 (Hipertensin Optimal Treatment) se demostr que la reduccin intensa de la PA en los hipertensos diabticos conlleva una disminucin de episodios cardiovasculares, observndose una disminucin significativa y progresiva del riesgo a medida que la reduccin de la PA era mayor.

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PREGUNTA 5: Los frmacos antihipertensivos que consiguen una mayor continuidad despus de un ao de tratamiento son: a.- IECA b.- Calcioantagonistas c.- ARA II d.- Diurticos e.- Betabloqueantes En este caso nos planteamos realizar una antiagregacin, pues el paciente se encuentra en el grupo de riesgo alto. Habra que hacer gastroproteccin, pues Julin tiene antecedentes de ulcus gastroduodenal. La antiagregacin se recomienda, en prevencin primaria, en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular alto, pero no podemos olvidar que, en caso de instaurar antiagregacin, la presin arterial debe estar siempre bien controlada. En el tratamiento de los hipertensos diabticos E los IECA y ARA II han mostrado un mayor efecto protector sobre la microalbuminuria, as como reducir la progresin de la nefropata diabtica. Aunque Julin no presenta datos de microalbuminuria, podemos considerar que este tratamiento podra ser favorable para evitar su presentacin.

E En diabticos tipo 1 con albuminuria, la mejor proteccin sobre el deterioro de la funcin renal la proporcionan los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotesina (IECA). En diabticos tipo 2 pueden ser usados todos los agentes antihipertensivos, generalmente en combinacin. Las tiazidas, betabloqueantes (BB), IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) y bloqueadores de los canales del calcio (BCC) han demostrado reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular en pacientes diabticos. Los tratamientos que incluyen IECA o ARA II afectan de forma favorable la progresin de la nefropata diabtica y reducen la microalbuminuria. Los ARA II han demostrado reducir la progresin de la macroalbuminuria.

(Fuente: Alonso Moreno FJ, Divisn Garrote JA, Lou Arnal S, Llisterri Caro JL, Rodrguez Roca GC. Hipertensin Arterial. En Documentos Clnicos SEMERGEN. Factores de Riesgo Cardiovascular. SEMERGEN DoC.Madrid: Edicomplet; 2005.p.7-22).

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Hipertensin y diabetes

COMENTARIOS DEL EXPERTO

Quizs lo ms interesante de este muy bien documentado caso, desde el punto de vista del cardilogo en aras a la prevencin, sea que se trata de un tipo de paciente muy frecuente en nuestro medio, de elevado riesgo CV, que en muchas ocasiones pasa desapercibido, considerado como normal o paciente sano. La sagacidad del mdico de Atencin Primaria en valorar el riesgo CV global, basndose inicialmente en datos sencillos como el permetro abdominal y la presencia de microalbuminuria, permite aplicar a la clnica los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatologa. Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de morbimortalidad y un gran consumo de recursos en general para las sociedades del mundo occidental. La Diabetes Mellitus (DM) y la hipertensin arterial (HTA) son dos reconocidos factores de riesgo independientes y de primera magnitud para la enfermedad coronaria. La DM2 y la HTA tienen nexos comunes y estn adquiriendo el rango de pandemia en las sociedades de pases industrializados, ya que su prevalencia est aumentando paralelamente al incremento de la edad poblacional y la incidencia de la obesidad e inactividad fsica en estas poblaciones. La prevalencia de la HTA entre los pacientes diabticos supera el 50% y la presencia de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado es ms frecuente entre los hipertensos que en normotensos. Esta asociacin epidemiolgica de la DM2 y la HTA, unido a una serie de alteraciones lipdicas caractersticas, llev a Reaven en 1988 a describir el sndrome X metablico y a hipotetizar que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia reactiva era el elemento etiopatgenico comn y subyacente. La aterosclerosis es la principal causa de muerte entre los pacientes con DM2, as como en hipertensos. Varios estudios epidemiolgicos han demostrado que el riesgo de muerte CV en los diabticos es de 2 a 4 veces, sobre todo en el sexo femenino. La presencia de HTA duplica el riesgo, tanto en diabticos como en no diabticos. Sin embargo, la asociacin de HTA y microalbuminuria (marcador de la nefropata diabtica) incrementa el riesgo CV en pacientes diabticos entre 5 y 8 veces, con respecto a la poblacin diabtica normotensa. Los diabticos presentan un mayor riesgo de sufrir un sndrome coronario agudo (SCA) y un pronstico posterior al evento ms sombro que los no diabticos. Tambin los diabticos sometidos a revascularizacin, tanto percutnea como quirrgica, presentan una peor evolucin a corto y a largo plazo. La aterosclerosis es la responsable del 80% de la mortalidad y del 75% de los ingresos hospitalarios en diabticos. Las autopsias demuestran que la aterosclerosis coronaria de los diabticos es ms severa, con afectacin de un mayor nmero de vasos, distribucin ms difusa y mayor nmero de placas complicadas (ulceradas y con trombo) que en la poblacin no diabtica. Este hallazgo se confirma en los estudios coronariogrficos, con afectacin ms
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severa, tanto a nivel proximal como distal del rbol coronario, menor desarrollo de circulacin colateral y presencia de un mayor nmero de placas inestables. La hiperglucemia es un factor de riesgo mayor en el desarrollo de complicaciones microvasculares, y probablemente la dislipemia juega un papel ms importante en la enfermedad macrovascular. El grado de glicacin no enzimtica y la consiguiente formacin de productos avanzados de la glicacin con sus efectos aterognicos, dependen principalmente de la concentracin de glucosa y el tiempo de exposicin a la misma. Los tres componentes de la "dislipemia aterognica" asociada a la DM tipo 2 son: niveles incrementados de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicridos, descenso de las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL) de pequeo tamao y densas. La fisiopatologa de esta dislipemia resulta de una compleja relacin entre la hiperglucemia y el estado de resistencia a la insulina. Este patrn lipoproteico aterognico suele estar presente aos antes del desarrollo de la DM. El nivel del control glucmico es el mayor determinante de los niveles de estas lipoprotenas, y un tratamiento intensivo con insulina puede mejorar, aunque no normalizar, estas alteraciones lipoproteicas. La relacin que mantiene la HTA con la resistencia a la insulina es una de las partes ms controvertidas del sndrome plurimetablico. Hoy da no est claro si la HTA es causa o consecuencia de la resistencia a la insulina o, bien, que la disfuncin endotelial microvascular en el msculo esqueltico podra dar origen a la resistencia a la insulina y a la HTA. El estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) dej esta interrogante al indicar que el tratamiento con ramipril, agente que mejora la disfuncin endotelial, se asoci a un mayor retraso en el inicio de la DM2. La DM predispone a anomalas en la funcionalidad plaquetaria, y en los sistemas de coagulacin y fibrinoltico, que favorecen el proceso trombtico. Las plaquetas exhiben un aumento en su adhesividad y agregabilidad. Factores protrombticos como el VII, factor de von Willebrand y el fibringeno presentan niveles sanguneos aumentados en diabticos. El inhibidor tipo 1 del activador del plasmingeno (PAI-1) est aumentado en sangre y en la pared arterial de pacientes diabticos e individuos con resistencia a la insulina, produciendo una alteracin en el sistema fibrinoltico. Tanto en la HTA como en la DM se han descrito alteraciones en la funcin endotelial, que es el estadio ms precoz del proceso aterognico. La disfuncin endotelial precede, tanto a las complicaciones macro como microvasculares de la DM. El primer mediador de la disfuncin endotelial diabtica es la hiperglucemia, que induce un incremento en la produccin de radicales libres de oxgeno y favorece la glicacin no enzimtica de lipoprotenas, con los consiguientes efectos aterognicos. La hiperactivacin del eje renina angiotensina y el mayor estrs oxidativo en estos pacientes, demanda un bloqueo eficaz de la Angiotensina II que en presencia de disfuncin renal, an incipiente, debe ser a base de un antagonista especfico de los receptores AT1.

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BIBLIOGRAFA

1.

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2. 3. 4. 5.

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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS 1.- D Comentario: El diagnstico y clasificacin de la HTA est basado fundamentalmente en mediciones realizadas en la consulta. El diagnstico de la HTA est fundamentado en la medicin repetida de la PA en el consultorio de enfermera de AP, siguiendo las normas estandarizadas para la correcta medida. Para llegar al diagnstico de HTA deben realizarse al menos tres visitas al consultorio, efectundose dos o ms mediciones de la PA en cada una de ellas, y promediando todas. (Lou S, Snchez T, Prez M, Ferreiro M. Definicin, clasificacin y diagnstico de la hipertensin arterial. En: Manual de referencia Semergen. Nuevas estrategias en HTA. Madrid: Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista y Scientific Communication Management, S. L.; 2005.p.11-20). 2.- C Comentario: Segn las evidencias actuales, el objetivo de control sera 140/90 mmHg para la mayora de los hipertensos y, probablemente, cuanto ms cerca estn los valores de PA de los niveles ptimos (120/80 mmHg), mejor. En los pacientes hipertensos diabticos los objetivos de control son 130/80 mmHg. (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1.011-1.053). 3.- A Comentario: Los factores de riesgo cardiovascular causales o independientes tienen un papel independiente en el futuro desarrollo de la ECV. Entre los FR causales figuran la hipertensin (HTA), el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la hiperglucemia. Son fundamentalmente los que se conocen como factores de riesgo mayores, y su importancia radica tanto en la asociacin a la ECV como por su frecuencia en la poblacin. (Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith Jr S, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999; 100: 1281-1292).

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4.- D Comentario: El aumento de triglicridos no es un FRCV mayor para el National Cholesterol Education Program (NCEP) ATP III. Entre los FRCV mayores se encuentran: Edad y sexo: hombres 45 aos y mujeres 55 aos; tabaquismo; hipertensin arterial (PA 149 y/o 90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo); aumento de colesterol LDL; disminucin de colesterol HDL (<40 mg/dl); antecedente familiar de ECV prematura: hombres familiares de primer grado <55 aos y mujeres familiares de primer grado <65 aos; Diabetes Mellitus; estilos de vida: sobrepeso/obesidad, sedentarismo y dieta aterognica. (Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001). 5.- C Comentario: En un estudio realizado por Bloom se constat que la mayor tasa de persistencia al ao de tratamiento se consigue con los ARA II, seguida de los IECA, y la peor se logra con los diurticos, seguida de los betabloqueantes. Por otra parte, en el estudio LIFE el abandono por todos los acontecimientos adversos, generales y relacionados con el frmaco, fue muy superior en el grupo de pacientes tratados con el betabloqueante que en el del ARA II (p <0,0001). (Bloom BS. Continuation of initial antihypertensive medication after 1 year of therapy. Clin Ther 1998; 20 (4): 671-81). (Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the losartn Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003).

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CASO CLNICO

DIABETES Y LESIN RENAL

Jos Javier Mediavilla Bravo
Motivo de consulta Es un varn de 63 aos que acude a control anual de su patologa en consulta programada. Trabaja como funcionario en Hacienda. Es hipertenso de ms de cinco aos de evolucin y fue diagnosticado de diabetes hace tres aos. Actualmente se encuentra bien y declara solamente tener algn dolor en rodilla derecha. Antecedentes personales Fumador de 8 cigarrillos/da. Bebedor moderado. Fractura mueca derecha hace 25 aos. Hipertensin arterial diagnosticada hace 6 aos, actualmente en tratamiento con hidroclorotiazida 25 mg/da, que no toma algunos das porque "se le olvida". Diabetes diagnosticada hace 3 aos, en tratamiento con metformina 850 mg (2 comprimidos/da). Dislipemia en tratamiento con medidas higinico-dietticas. Antecedentes familiares Padre falleci a la edad de 82 aos. Madre, diabtica e hipertensa. Tiene tres hermanos. Dos varones, uno de ellos es diabtico e hipertenso, y una hermana que vive en Alemania y es hipertensa. Tres hijos sanos. Anamnesis El paciente dice encontrarse bien excepto, algn dolor en rodilla derecha que aumenta con los cambios de tiempo.
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Vive con su esposa y dos de sus hijos. Es mal cumplidor del tratamiento. "Las pastillas para la tensin se me olvidan algunos das, las de la diabetes no se me suelen olvidar, mi madre es diabtica y se pincha, yo no quiero pincharme, as que me suelo acordar de tomar las pastillas". Fuma 8 cigarrillos/da y, aunque ha intentado dejarlo, no lo consigue. Exploracin Buen estado general. Talla: 1,64. Peso: 71 kg. IMC: 27 kg/m2. Permetro abdominal: 103 cm. A PA: 156/82 (media de dos determinaciones). B
A El paciente presenta sobrepeso y obesidad central. La obesidad suele coexistir con otros factores de riesgo, particularmente dislipemia, hipertensin, insulinorresistencia y diabetes, factores de riesgo todos ellos ligados ntimamente a un exceso de tejido adiposo, y ms especficamente a una distribucin particular corporal del mismo. As, la distribucin visceral o abdominal de la grasa en el obeso se correlaciona mejor con el riesgo de cardiopata isqumica que la masa adiposa total. La grasa visceral est claramente relacionada con morbimortalidad cardiovascular a travs del sndrome metablico1 (Tabla 1).

TABLA

1: ESTIMACIN

DEL RIESGO DE ENFERMEDAD METABLICA Y/O CARDIOVASCULAR SEGN EL Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA

IMC

IMC (kg/m2)

CIRCUNFERENCIA DE
Riesgo relativo Varn <102 cm Mujer <88 cm

LA CINTURA

Varn >102 cm Mujer >88 cm

Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesidad I Obesidad II Obesidad mrbida III

<18,5 18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >40 Aumentado Alto Muy alto Extremo Alto Muy alto Muy alto Extremo

Modificado de Preventing and Managing the global epidemic of obesity. Report of the World Health Organization of Obesity. WHO, Geneva, June 1997. 26

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Auscultacin cardiaca: Tonos rtmicos a 72 latidos por minuto. No soplos. Auscultacin pulmonar: Murmullo vesicular normal. Abdomen: Globuloso, blando, depresible. No visceromegalias. Pulsos perifricos conservados, simtricos. No edemas. Reflejos normales. Fuerza y sensibilidad conservadas. Pruebas complementarias Glucemia: 167 mg/dl. Hemoglobina glicosilada (HbA1c): 7,6%. K: 4,3. Colesterol total: 228 mg/dl. Colesterol LDL: 153 mg/dl. Colesterol HDL: 45 mg/dl. Triglicridos: 203 mg/dl. Creatinina: 1,3 mg/dl. cido rico: 7,8 mg/dl. ndice albmina/creatinina: 78 mg/g. C
B El paciente presenta cifras de presin arterial correspondientes a hipertensin grado 1 segn los criterios de clasificacin de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa2. Este mal control de la presin arterial puede ser debido al mal cumplimiento teraputico reconocido por el paciente.

La valoracin del cumplimiento teraputico debe hacerse en el seguimiento de todo paciente, aun ms si a pesar de haber pautado un tratamiento no se alcanzan los objetivos marcados. Podemos valorar el cumplimiento a partir de las informaciones facilitadas por el paciente, utilizando tcnicas de cumplimiento autocomunicado con test de preguntas como la de Haynes y Sackett (Se debe preguntar al paciente: La mayora de las personas tienen dificultad en tomar sus comprimidos, ha tenido usted dificultades en tomar todos los suyos?), mediante la aplicacin del test de Morinsky-Green, o con otras tcnicas como recuento de comprimidos, determinacin de frmacos y sus metabolitos, etc3.
C La aparicin de microalbuminuria es el mejor predictor actualmente conocido de nefropata. La aparicin de microalbuminuria es igualmente un marcador de mayor morbimortalidad, y constituye una indicacin para el rastreo de una posible patologa vascular y para la aplicacin de intervenciones agresivas destinadas a todos los factores de riesgo cardiovascular4. Por lo tanto, deberemos solicitar la medida de protenas en orina en pacientes de riesgo, como diabticos, hipertensos y familiares de primer grado de pacientes nefrpatas.

Se deben realizar pruebas para el despistaje precoz de la nefropata a todas las personas con Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) a partir de los cinco aos de evolucin de la diabetes y hasta los 75 aos de edad, y en los pacientes con

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Fondo de ojo: Retinopata diabtica no proliferativa. ECG: Ritmo sinusal a 68 lpm. Signos de hipertrofia de ventrculo izquierdo (Sokolow-Lyon >35 mm). Resto de exploracin y datos analticos dentro de la normalidad. PREGUNTA 1: La presencia de un ndice albmina/creatinina de 78 mg/g nos habla de: a.- Una excrecin urinaria de albmina normal b.- El paciente presenta proteinuria manifiesta c.- El paciente presenta macroalbuminuria d.- Presencia de microalbuminuria. Para efectuar correctamente el diagnstico ser necesario que dos de tres pruebas realizadas en un periodo de tres a seis meses sean positivas e.- Una creatinina disimulada

Quince das ms tarde se solicita de nuevo determinacin del ndice albmina/creatinina con un resultado de 89 mg/g.
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde el mismo momento del diagnstico de la enfermedad. En caso de ser negativa la deteccin se repetir la determinacin una vez al ao5. No est indicado detectar la presencia de microalbuminuria de forma rutinaria en la poblacin general. El despistaje se realizar mediante la cuantificacin de la excrecin urinaria de albmina (EUA), bien sea mediante la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina aislada, o cuantificando la EUA en orina de 24 horas o en una muestra minutada. Por la facilidad de recogida, y por ser sus resultados prcticamente superponibles a los obtenidos en orina minutada, se recomienda utilizar como prueba de despistaje la determinacin del ndice albmina/creatinina. La microalbuminuria se considerar patolgica cuando dos de tres determinaciones consecutivas realizadas en un periodo de tres a seis meses sean positivas, teniendo en cuenta que ciertas alteraciones, como infecciones urinarias, presencia de fiebre, insuficiencia cardiaca, descompensaciones metablicas y el ejercicio intenso pueden aumentar la EUA, por lo que deberemos evitar su determinacin con fines diagnsticos cuando el paciente se encuentre en esas circunstancias. La EUA en cifras 30 mg/24 horas 20 microg/min en orina minutada 30 mg/g de creatinina en muestra de orina aislada se considera patolgica6 (Tabla 2).
TABLA

2: DEFINICIN

DE MICROALBUMINURIA Y MACROALBUMINURIA (PROTEINURIA)

Orina de 24 horas (mg) Normal Microalbumina Proteinuria <30 30-299 300

Muestra de orina aislada ndice albmina/creatinina (mg/g o microg/mg) <30 30-299 300

Orina minutada (microg/min) <20 20-199 200

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CASO CLNICO
Diagnstico Nos encontramos ante un paciente con sobrepeso, obesidad central o abdominal, hipertenso (con mal control de sus cifras tensionales), diabtico y dislipmico, con presencia de lesiones en rgano diana: hipertrofia ventricular izquierda, elevacin ligera de la creatinina y un ndice albmina/creatinina en rango de microalbuminuria, lo que nos sugiere la presencia de Nefropata Diabtica (ND) D . El diagnstico de nefropata de origen diabtico es apoyado por la existencia en este paciente de otras complicaciones microvasculares originadas por la diabetes, como es la retinopata diabtica que presentaba. El paciente presenta un riesgo cardiovascular alto, superior al 20% segn las tablas de riesgo basadas en el estudio Framingham. Asimismo, en este paciente coinciden varios de los componentes del llamado sndrome metablico, cumpliendo, tanto los criterios propuestos por el National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III), como los de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF).
D La nefropata diabtica (ND) constituye una de las complicaciones ms frecuentes, tanto de la DM1 como en la DM2. En la actualidad esta patologa constituye un problema sanitario de gran importancia dada su elevada prevalencia, alto coste y comorbilidad asociada. La ND se asocia a un gran incremento de la morbilidad y mortalidad prematura en pacientes con Diabetes Mellitus, siendo la principal causa de enfermedad renal terminal en los pases desarrollados y convirtindose en la primera causa de entrada de pacientes en dilisis o trasplante de rin en nuestro pas7.

Se estima que entre un 25-45% de los diabticos tipo 1 y entre un 10-25% de los diabticos tipo 2 desarrollarn nefropata diabtica, existiendo una clara agregacin familiar en el desarrollo de dicha complicacin8. La historia natural de la nefropata diabtica se entiende como un camino progresivo en el tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal, atravesando estadios intermedios marcados por la aparicin de microalbuminuria y proteinuria 9(Tabla 3).
TABLA

3: ESTADIOS

DE LA NEFROPATA DIABTICA

Estadio
I y II III Nefropata diabtica incipiente IV Nefropata diabtica establecida V Insuficiencia renal

Analtica
Aumento del filtrado glomerular sin alteracin en la excrecin proteica Microalbuminuria Proteinuria Creatinina plasmtica >2 mg/dl

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PREGUNTA 2: Realizara alguna actuacin ms en este paciente para conocer su grado de funcin renal? a.- No. El diagnstico est hecho y en Atencin Primaria no estara indicado solicitar ms pruebas b.- Se debera estimar el filtrado glomerular con la formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada en el estudio Modification of Diet Renal Disease (MDRD) para conocer el grado de funcin renal c.- La creatinina nos permite conocer perfectamente el grado de funcin renal de este paciente d.- Solicitar una ecografa renal, pues con ella conoceramos el grado de funcin renal de nuestro paciente e.- Dada la presencia de microalbuminuria, sabemos ya que el paciente presenta un filtrado glomerular gravemente disminuido Seguimiento: Dado que el mejor parmetro para medir la funcin renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la funcin renal y reflejo de la masa renal funcionante, y que la creatinina srica aislada no debe ser utilizada para valorar dicho filtrado E , realizamos una estimacin del FG mediante la formula de Crockcroft-Gault F . Resultado: 58,41 ml/min. Resultado corregido por 1,73 m2 de superficie corporal: 57,04 ml/m/1,73m2. PREGUNTA 3: Tras este resultado, filtrado glomerular: 57,04 ml/min/1,73m2. En qu estadio evolutivo de enfermedad renal crnica clasificara a este paciente? a.- Estadio 1. Dao renal con filtrado glomerular normal b.- Estadio 2. Dao renal con filtrado glomerular moderadamente disminuido c.- Riesgo aumentado de enfermedad renal crnica d.- Estadio 3. Dao renal con filtrado glomerular moderadamente disminuido e.- Fallo renal o necesidad de dilisis Con estos datos clasificamos al paciente como portador de enfermedad renal crnica G , estadio 3, dao renal con filtrado glomerular moderadamente disminuido H . Se comenta con el paciente su alto riesgo cardiovascular y renal.
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E La enfermedad renal crnica cursa a menudo, sobre todo en sus primeras fases, de forma asintomtica. Por ello, se deben realizar estudios analticos de sangre y orina a los pacientes hipertensos, diabticos y con factores de riesgo cardiovascular para conseguir una deteccin precoz.

La determinacin de la creatinina srica no debe ser utilizada de forma aislada para valorar el nivel de funcin renal, ya que no refleja el mismo grado de funcin renal en todos los pacientes. Entre las limitaciones de la determinacin de creatinina nos encontramos con: La existencia de diversas sustancias que interfieren en la reaccin colorimtrica, incrementando falsamente su valor hasta un 20%. El aumento de eliminacin extrarrenal de creatinina en pacientes con insuficiencia renal crnica. La disminucin en su produccin con la prdida de masa muscular. As los ancianos pueden presentar unas cifras de creatinina srica normal o mnimamente elevada y tener una enfermedad renal crnica importante, debido a la prdida de masa muscular que se produce con la edad. Un aumento de la creatinina debe hacer pensar en que el filtrado glomerular (FG) se ha deteriorado, mientras que si permanece estable no indica que la funcin renal tambin lo est10.
F El mejor parmetro para medir la funcin renal es el FG, ya que es una medida directa de la funcin renal y reflejo de la masa renal funcionante. En la prctica clnica habitual, por su facilidad y su buena correlacin con el "gold standard" (aclaramiento de inulina), se recomienda realizar la estimacin del FG a partir de ecuaciones basadas en la creatinina srica.

Se han desarrollado numerosas frmulas para estimar el aclaramiento de creatinina, pero las dos ms utilizadas son las basadas en el estudio de Crockroft y Gault y la abreviada de Levey y colaboradores, basadas en el estudio Modification of Diet Renal Disease (MDRD) (Tabla 4).

TABLA 4: ECUACIONES

PARA ESTIMAR LA FUNCIN RENAL EN PACIENTES CON SITUACIN ESTABLE

Crockcroft-Gault* Aclaramiento de creatinina (ml/min) =(140-edad) x Peso en Kg x (0,85 si mujer) / 72x creatinina plasmtica en mg/dl MDRD abreviada FG (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)]-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra)
* La formula debe corregirse para 1,73 m2 de superficie corporal. Para ello se multiplicar el resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividir por la superficie corporal del paciente que puede ser calculado segn la formula de Dubois y Dubois: [Superficie corporal (m2)=0,2047x talla (m)0,725 x peso (Kg) 0,425]. Existen diversas calculadoras en la red que estiman automticamente tanto el aclaramiento de creatinina como la superficie corporal. Crockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41. Levey AS, Greene T, Kusek JW, Beck GL, and MDRD Study Group. A simplified equation to predict glomerular filtrationa rate from serum creatinine(abstract). J Am Soc Nephrol 2000;11:155A Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. Arch. Int. Med.1916; 17: 863-871

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Diabetes y lesin renal

Tratamiento El tratamiento de la ND requiere un enfoque global, en el que deben participar todos los profesionales sanitarios mediante una estrategia de intervencin sobre los mltiples factores de riesgo que favorecen tanto su aparicin como la progresin de la misma. Se recomiendan modificaciones de hbitos de vida destinados a conseguir prdida de peso, disminucin de consumo de sal, de alcohol y el cese del hbito tabquico para tratar de disminuir el riesgo renal y cardiovascular del paciente. Se intenta mejorar el clima de confianza y empata profesional-paciente y se procede a instaurar medidas de consejo y educativas con el fin de reforzar el cumplimiento teraputico. PREGUNTA 4: Cul es la medida de control ms importante para evitar la aparicin o la progresin de la nefropata diabtica? a.- Control de la presin arterial b.- Control de la glucemia c.- Control de la dislipemia d.- Cese del hbito tabquico e.- Todas las anteriores

G La enfermedad renal crnica (ERC) ha sido definida por la National Kidney Foundation estadounidense, a travs de las guas clnicas Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), como:

1.- Dao renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del rin con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patolgicas o marcadores del dao renal, que incluyen alteraciones en la composicin de la sangre u orina y/o alteraciones en los tests de imagen. 2. Disminucin de la funcin renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin dao renal. El principal marcador de dao renal es la excrecin urinaria de albmina o protenas elevadas, aunque existen otras situaciones consideradas como dao renal: Dao renal diagnosticado por mtodo directo Alteraciones histolgicas en la biopsia renal Dao renal diagnosticado de forma indirecta, por marcadores Albuminuria o proteinuria elevadas Alteraciones en el sedimento urinario Alteraciones en las pruebas de imagen

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PREGUNTA 5: Cul de las siguientes afirmaciones respecto al manejo de la enfermedad renal crnica es cierta? a.- El tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo teraputico de la enfermedad renal crnica debido a que el control estricto de la presin arterial es probablemente la medida teraputica con el impacto ms favorable en el pronstico de la enfermedad b.- En pacientes diabticos las cifras de presin arterial a alcanzar y mantener han de ser <140/90 c.- Si el paciente presenta proteinuria >1g, las cifras de presin arterial a alcanzar y mantener han de ser inferiores a 130/80 d.- La metformina est especialmente indicada en pacientes diabticos que tengan un filtrado glomerular <60 ml/min/1,73 m2 e.- En pacientes con enfermedad renal crnica estn contraindicados los diurticos

Para que un marcador de dao renal establezca el diagnstico de enfermedad renal crnica, la anomala tiene que persistir al menos 3 meses. El trmino insuficiencia renal crnica terminal se utiliza para referirse a la situacin subsidiaria de iniciar tratamiento renal sustitutivo.
H Segn el filtrado glomerular, la National Kidney Foundation describe distintos estadios evolutivos de enfermedad renal crnica (Tabla 5).

TABLA

5: ESTADIOS

EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA DE LA

(ERC) NATIONAL KIDNEY FOUNDATION

SEGN LAS GUAS

K/DOQI 2002

ESTADIO

DESCRIPCIN Riesgo aumentado de ERC Dao renal con FG normal Dao renal con FG ligeramente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuido Fallo renal

FG (ml/min/1,73 m2) 60 con factores de riesgo* 90 60-89 30-59 15-29 <15 dilisis

1 2 3 4 5
FG: filtrado glomerular

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y otras minoras en Estados Unidos y bajo nivel educativo o social. Dao renal: alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente y alteraciones en el sedimento urinario y pruebas de imagen.

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Dadas las dificultades que el paciente encuentra para el abandono del tabaco, se deriva a la unidad de tabaquismo. Se procede a aadir un frmaco, que acte sobre el eje renina-angiotensina, a su tratamiento antihipertensivo con hidroclorotiazida con el objetivo de obtener cifras de presin arterial por debajo de 130/80. I Se instaura tratamiento con estatina 40 mg para intentar disminuir las cifras de colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl. J Se retira la metfomina, instaurando tratamiento con rosiglitazona y repaglinida a dosis bajas. El objetivo es alcanzar unas cifras de HbA1c por debajo de 7%. K Seguimiento Se le explica al paciente que debe realizarse autoanlisis de glucemia capilar y que acudir con los mismos a consulta dentro de 7 das. Procederemos en visitas posteriores a controlar sus cifras de glucemia, HbA1c, presin arterial y de lpidos y, en caso de no alcanzar los objetivos teraputicos fijados, realizaremos variaciones en el tratamiento instaurado. Una vez obtenido un buen control de la presin arterial, se aade tratamiento con aspirina a dosis de 100 mg/da. L

I La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante de aparicin y de progresin de la nefropata diabtica, por lo que un estricto control de la misma puede reducir en gran medida el ritmo de disminucin de la tasa de filtracin glomerular. Existen evidencias de que, en general, en los pacientes hipertensos, todos los grupos farmacolgicos han demostrado que el descenso de la presin arterial disminuye la microalbuminuria. Las cifras objetivo para la disminucin de presin arterial en pacientes diabticos no gestantes y mayores de 18 aos son alcanzar unos valores inferiores a 130/80 mmHg y, en presencia de proteinuria >1g/24 h, el nivel a alcanzar ser el de cifras inferiores a 125/75 mmHg. Algunos frmacos antihipertensivos parece que ejercen un efecto superior al del puro descenso de la presin arterial. As diversos estudios realizados con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), como el BENEDICT11, MICROHOPE12, IRMA II13, IDNT14, RENAAL15 y otros16, han demostrado retrasar la progresin del dao renal. Estos datos han sido confirmados por el metaanlisis de Giovanni y cols, recientemente publicado.

Basndose en estos estudios, tanto el VII informe del Joint National Committee, como las Directrices Europeas para el Tratamiento de la Hipertensin arterial2, recomiendan especialmente el uso de IECA y ARA II en el tratamiento de pacientes diabticos hipertensos con ND. Igualmente, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) aconseja como frmacos adecuados en el tratamiento de los pacientes diabticos tipo 1 hipertensos con microalbuminuria o albuminuria clnica, el uso de IECA, y en pacientes hipertensos con DM2 y microalbuminuria el uso de IECA o ARA II, ya que han demostrado retrasar la progresin a macroalbuminuria. Igualmente y con el mximo nivel de evidencia, la ADA recomienda el uso en pacientes diabticos tipo 2 con hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal, de ARA II, ya que algunos frmacos pertenecientes a esta clase de antihipertensivos han demostrado retrasar la progresin de la nefropata4.

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En la mayora de las ocasiones es preciso utilizar dos o ms frmacos antihipertensivos con el fin de reducir de forma intensiva la presin arterial. Una aproximacin escalonada al tratamiento de la hipertensin arterial en el paciente con enfermedad renal sera el siguiente6: Primer escaln: IECA o ARA II. Empezar por dosis bajas e ir aumentando progresivamente Segundo escaln: Diurtico. Diurticos tiazdicos a dosis bajas o medias (equivalentes a 12,5-25 mg de hidroclorotiazida) con funcin renal leve o moderadamente alterada (hasta creatinina 2,0 mg/dl o CCCr/Fg >30 ml/min). Diurtico de asa en insuficiencia renal moderada-avanzada Valorar asociacin de ambos tipos de diurticos si hipervolemia Tercer escaln: Antagonistas del calcio o -bloqueantes. Los antagonistas del calcio no dihidropiridinicos se considerarn de primera eleccin en caso de contraindicacin de IECA y ARA II Cuarto escaln: Antagonistas del calcio o -bloqueantes si no se han usado antes, -bloqueantes y agentes de accin central.
J La dislipemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con diabetes, aumentando su frecuencia con el desarrollo de la insuficiencia renal y con la aparicin de proteinuria en rango nefrtico19. Los valores a alcanzar segn la ADA son: LDL colesterol <100 mg/dl, HDL colesterol >40 mg/dl en varones y >50 mg/dl en mujeres y triglicridos <150 mg/dl5. K Un adecuado control de la glucemia ha demostrado en diversos estudios multicntricos como el DCCT20 y el UKPDS21, reducir de forma significativa el riesgo de aparicin de microalbuminuria y nefropata asociada en pacientes con diabetes. La ADA recomienda un valor inferior al 7% de HbA1c, marcando esta cifra como la barrera superada la cual se incrementa el riesgo de ND5.

En estadios 1-2 de insuficiencia renal crnica puede utilizarse cualquier antidiabtico oral. En estadio 3 se puede usar gliquidona (otras sulfonilureas pueden acumularse y las biguanidas estn contraindicadas), tiazolidinedionas, repaglinida, nateglinida y acarbosa22,23.
L La Asociacin Americana de Diabetes (ADA), recomienda el uso de aspirina en todos los pacientes diabticos mayores de 40 aos o con presencia de algn factor de riesgo (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin, fumador, dislipmico o presencia de albuminuria). La presin arterial debe estar controlada antes del uso de aspirina5.

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COMENTARIOS DEL EXPERTO

La insuficiencia renal crnica (IRC) se asocia con un significativo incremento de riesgo de morbimortalidad cardiovascular (CV) independientemente de la presencia o no de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales, como diabetes (DM), hipertensin (HTA), niveles de lipoprotenas y hbito tabquico, hasta el punto de ser considerada FRCV independiente segn The National Kidney Foundation, American Heart Association y The Seventh Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Se define la IRC como un dao renal persistente con una tasa de filtrado glomerular (FG) reducido, de menos de 60,0 ml/min por 1,73 m2 durante al menos tres meses. Un FG inferior a estas cifras es predictor de evolucin CV adversa. En CV CALT Study se ha comprobado una relacin directa, tipo dosis respuesta, entre los niveles plasmticos de cistatina C, protena bsica procedente de las clulas nucleadas propuesta recientemente como marcador del FG, con la mortalidad, los episodios CV y la incidencia de insuficiencia cardiaca (ICC), en ms de 4.000 pacientes mayores de 65 aos. Los pacientes con IRC muestran mayor prevalencia de cardiopata isqumica (CI), en cualquiera de sus formas clnicas, incluida la isquemia silente, arritmias ventriculares complejas, fibrilacin auricular (FA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), rigidez y calcificacin arteriales; calcinosis del anillo mitral y de la vlvula artica. Los episodios CV ocurren ms frecuentemente que los renales en pacientes con IRC, que fallecen por causa CV antes de alcanzar un estadio de insuficiencia renal terminal (IRT). El uso de las tablas de Framingham subestima el riesgo CV en la IRC, sugiriendo que otros factores, adems de los clsicos, contribuyen a su peor pronstico. Los marcadores inflamatorios y protrombticos como protena C reactiva de alta sensibilidad (PCR), fibringeno, interleucina 6 (IL-6), y factor VIII; niveles anormales de lipoprotena (a) (Lp[a]), apolipoprotena (apo), homocistena; la anemia y la disfuncin endotelial; son ms prevalentes en la IRC. Si todos estos factores interactan entre s para incrementar el riesgo evolutivo, y en ese caso de qu forma, no est probado, aunque, para mejorar el pronstico, parece evidente una estrategia multifactorial que interrumpa los diferentes mecanismos de progresin, tanto de la IR como de la afectacin CV: estilo de vida, control glucmico intensivo, mejora de la resistencia insulnica (RI), estricto control tensional, bloqueo avanzado del sistema renina angiotensina (SRA), terapia antifibrtica; bloqueo de aldosterona, mayor utilizacin de estatinas y adecuado control de la anemia. Nuevas actuaciones, algunas de aplicacin inmediata y otras en un prximo futuro, aportaran beneficios adicionales: immunosupresin, terapia gnica, terapia y reemplazamiento enzimtico, modulacin de citocinas, bloqueo de endotelina, modulacin del xido ntrico (ON), inhibicin de vasopeptidasa, agentes antioxidantes, utilizacin de glicosaminoglicanos y aplicacin de principios farmacogenmicos.

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Ms de 400.000 americanos sufren IRT, de los que 300.000 estn sometidos a hemodilisis (HD) con una tasa de mortalidad superior al 20% anual, ms de la mitad de causa CV. La creatinina (Cr) elevada se relaciona con la mortalidad CV y por todas las causas, pero su fiabilidad como marcador de funcin renal es limitada, mostrando una correlacin no linear con el FG, en funcin de la edad, sexo, raza y la masa corporal magra, por lo que se prefiere la determinacin del FG. En el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), la Cr se asoci con mayor tasa de episodios coronarios e ictus en pacientes de mediana edad con anemia, pero no en ausencia de anemia. No est claro si la anemia es por s misma un FRCV independiente o simple marcador de IR ms severa. Existe una aparente asociacin inversa entre el nivel de hemoglobina (Hb) y el riesgo CV. Por debajo de 13 mg/dl de Hb, aumenta significativamente la morbimortalidad CV, especialmente secundaria a la ICC, y correcciones an parciales, mejoran el pronstico. En poblaciones de alto riesgo, la proteinuria y la reduccin del FG son claros FRCV independientes, aunque los datos son menos consistentes en sujetos de bajo riesgo. As, el FG reducido result ser un factor predictivo de enfermedad CV (ECV) en los estudios ARIC y NHANES II, pero no en el Framingham ni NHANES I. En el CV Health Study (CHS), la probabilidad de episodios CV al cabo de tres aos aument cuando el FG bajaba de 70 ml/min aunque los datos fueron menos expresivos tras el ajuste con los FRCV clsicos. Go et al han comprobado una relacin no linear entre el FG y el riesgo de muerte, episodios CV y hospitalizaciones, con mayor riesgo a partir de un FG <60 ml/min. Un FG <30 ml/min en ausencia de HD se correlaciona con mortalidad por todas las causas muy elevada, (11,4-14,1% persona/ao). La presencia de IR leve-moderada despus de un infarto de miocardio (IAM) aumenta la tasa de acontecimientos adversos a los 30 y 180 das. Tambin la IR preexistente ensombrece el pronstico post-IAM complicado con disfuncin sistlica ventricular izquierda, y/o ICC. Los pacientes de alto riesgo que han sobrevivido a un IAM presentan elevada prevalencia de IR, aproximadamente un tercio, que, a su vez, es un poderoso predictor independiente de nuevos episodios CV, fatales y no fatales, de forma progresiva. A partir de un FG de 81,0 ml/min, cada reduccin de 10 ml, el riesgo de muerte o evento no fatal aumenta un 10%. La IR fue muy prevalente en pacientes sometidos a ciruga coronaria (CC), en base al FG estimado por la frmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). El 51% padecan una nefropata grado II, (FG de 60-90 ml/min); 24% grado III (30-59 ml/min); 2% IV (FG <30 ml/min) y 1,5% 5 (dilisis). La mortalidad postoperatoria aument del 1,3% en los de grado II, a ms del 9% en los grados IV y V. Por cada aumento de 10 ml/min del FG, la mortalidad global se redujo un 20% y la de los 30 das, un 32% en 2.067 operados de forma consecutiva. La presencia de microalbuminuria (MA) traduce un dao renal incipiente y conlleva mayor morbimortalidad CV, tanto en diabticos como no diabticos. Incluso niveles muy bajos de MA se asocian a un mayor riesgo de CI y muerte, independientemente de la edad, sexo, obesidad, funcin renal, HTA o DM. El riesgo relativo de CI asociado a MA en no diabticos fue

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de 2,3, independientemente de la presencia de otros FRCV. Tanto en el estudio HOPE como en el LIFE, la MA se asoci a mayor tasa de episodios clnicos y, a la vez, los pacientes con MA mostraron mayor beneficio con el tratamiento que los normoalbuminricos. En pacientes que han sufrido un IAM, tanto la albuminuria como la tasa escape trasvascular de albmina estn aumentadas. La MA es un factor de mal pronstico tras la revascularizacin miocrdica, tanto mediante CC como por angioplastia. Incluso leves deterioros de la funcin renal despus de un IAM comprometen el pronstico. Los niveles normales de excrecin urinaria de albmina (EUA) tambin muestran relacin continua con episodios clnicos. La MA coincide con otros FRCV, tanto convencionales o clsicos como no convencionales. Se relaciona con la severidad de la HTA, especialmente con los parmetros de la MAPA. La PP, potente predictor de riesgo CV, sobre todo en ancianos, tambin se correlaciona estrechamente con la MA. La presencia de MA en hipertensos se asocia a un incremento de 2,5 veces del riesgo de complicaciones CV, como HVI e isquemia miocrdica, as como mayor grosor de la pared carotidea, ms afectacin retiniana y de enfermedad vascular perifrica. Los hipertensos con MA muestran un ritmo circadiano de su perfil tensional alterado, con predominio de los hipertensos "no-dippers", comprobndose una asociacin entre la ausencia de cada tensional nocturna y la prevalencia de retinopata, nefropata y enfermedad macrovascular. Los predictores ms potentes de la TS nocturna son la MA (p<0,001) y la edad (p<0,01). La prevalencia de HVI es ms elevada en los hipertensos sin cada tensional nocturna, as como el espesor del anillo artico y el tamao de la aurcula izquierda. La EUA se correlaciona con los parmetros ecocardiogrficos, independientemente de los niveles de TA, edad y sexo, siendo el ndice de masa ventricular izquierda ms elevado en hipertensos con MA (p<0,001), con mayor prevalencia de HVI concntrica (p<0,001). La MA y la hiperlipidemia tambin se encuentran frecuentemente asociadas, independientemente de la dieta o ndice de masa corporal (IMC). La relacin entre la MA y la dislipidemia no se explica por la obesidad o el incremento del IMC, pero puede ser secundaria a la hiperinsulinemia y la RI observada en los obesos. Las alteraciones lipdicas pueden contribuir al dao renal y, por tanto, a la MA, acelerando la arterioesclerosis, ya que las dietas enriquecidas en colesterol pueden causar albuminuria y glomeruloesclerosis en diferentes especies animales y, a la vez, el tratamiento con estatinas disminuye el dao renal en modelos experimentales. La MA se asocia con componentes del sndrome metablico (SM). Existe correlacin entre la EUA, los niveles de insulina plasmtica en ayunas y la severidad de enfermedad coronaria, as como una asociacin positiva entre EUA y niveles de triglicridos (TG), apo B, e inversa con colesterol HDL (C-HDL). La albuminuria predice la severidad de la arterioesclerosis. Los hipertensos con MA muestran TG ms elevados, C-HDL ms bajo y mayor cociente LDL/HDL. Existe una correlacin positiva entre la Lp(a) y la presencia de MA. Los hipertensos con MA presentan mayor RI, con una reduccin del 35% en la captacin perifrica de glucosa y una estrecha correlacin entre la EUA y los niveles de glucosa srica,

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siendo la presencia de MA un potente predictor para el futuro desarrollo de DM2. La hiperinsulinemia podra contribuir a la aparicin de MA a travs de la alteracin de la funcin endotelial. A su vez, la disfuncin endotelial podra ser la causa de la MA y de la RI. La MA se asocia a mayor extravasacin transcapilar de la albmina e incremento del factor de von Willebrand y otros marcadores de disfuncin endotelial. La presencia de MA puede identificar una situacin de disfuncin endotelial generalizada CV y renal y un incremento en el estrs oxidativo 12,13. Existe una clara asociacin entre MA y los marcadores inflamatorios (PCR y fibringeno). Los marcadores de disfuncin endotelial y de inflamacin, as como la MA, progresan de forma paralela en diabticos y se relacionaron con la tasa de mortalidad. En 7.317 pacientes no diabticos, la PCR se asoci con la MA y el deterioro de la funcin renal basado en el aclaramiento de Cr.14. Estos datos sugieren que la inflamacin puede impactar negativamente en la funcin renal, as como en la evolucin CV, sobre todo en pacientes con RI que evolucionan de la obesidad a la DM. Los antagonistas de los receptores de la AII han mostrado beneficios renoprotectores, como se ha comentado en otro de los casos clnicos expuestos. Recientemente olmesartn ha demostrado su capacidad de reducir la HTA asociada a la DM2, as como la proteinuria de forma dosis dependiente y, adems, reducir de manera significativa el dao, tanto renocortical como renomedular entre un 16 y un 50%, y el ndice de esclerosis medular entre el 25 y el 37% en ratas. Olmersartn mejora tanto el dao orgnico como la alteracin funcional asociada a la nefropata diabtica (Pugsley MK. The angiotensin-II (AT-II) receptor blocker olmesartn reduces renal damage in animal models of hypertension and diabetes. Proc West Pharmacol Soc.2005;48:35-8).

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RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS 1. - D Comentario: Un ndice albmina/creatinina comprendido entre 30 mg/g y 299 mg/g es indicativo de microalbuminuria. Para valorar la presencia de albuminuria o proteinuria existen diversos mtodos, siendo el ideal su cuantificacin en orina de 24 horas, pero debido a los posibles errores en su recogida y a las incomodidades que conlleva, el mtodo preferido en la prctica clnica habitual es la medicin del cociente albmina/creatinina o protenas/creatinina, en una muestra aislada de orina matutina. La microalbuminuria se considerar patolgica cuando dos de tres determinaciones consecutivas realizadas en un periodo de tres a seis meses son positivas. La presencia de niveles de protenas en orina, incluso a niveles relativamente bajos (microalbuminuria) es un marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de insuficiencia renal, eventos cardiovasculares e, incluso, la muerte. 2.- B Comentario: La enfermedad renal crnica cursa a menudo, sobre todo en sus primeras fases, de forma asintomtica. Por ello, se deben realizar estudios analticos de sangre y orina a los pacientes hipertensos, diabticos y con factores de riesgo cardiovascular para conseguir una deteccin precoz. El mejor parmetro para medir la funcin renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una medida directa de la funcin renal y reflejo de la masa renal funcionante. En la prctica clnica habitual, por su facilidad y su buena correlacin con el "gold standard" (aclaramiento de inulina), se recomienda realizar la estimacin del FG a partir de ecuaciones basadas en la creatinina srica. Se han desarrollado numerosas frmulas para estimar el aclaramiento de creatinina pero las dos ms utilizadas son las basadas en el estudio de Crockroft y Gault y la abreviada de Levey y colaboradores, basadas en el estudio Modification of Diet Renal Disease (MDRD). 3.- D Comentario: Un filtrado glomerular de 57,04 ml/min/1,73 m2 se incluye segn la clasificacin de las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation, en un estadio 3, filtrado glomerular moderadamente disminuido, que se corresponde con cifras de filtrado glomerular entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2.

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4.- E Comentario: Todas las actuaciones que figuran en las respuestas a esta pregunta deben ser implementadas para evitar la aparicin y progresin de la nefropata diabtica. Un buen control de todos los factores de riesgo ha demostrado en diversos estudios disminuir las complicaciones microvasculares de los diabticos. Si queremos evitar las fatales consecuencias a las que puede abocar la nefropata diabtica, se debera realizar un despistaje precoz de esta patologa en todos los pacientes diabticos, mediante la medicin de la excrecin urinaria de albmina y acometer un abordaje temprano e intensivo de todos los factores de riesgo durante todas y cada una de las fases evolutivas del proceso, para tratar de evitar su presentacin o detener la evolucin del mismo. Igualmente, y dado el necesario abordaje multidisciplinario de la nefropata diabtica, es precisa una buena coordinacin entre los mdicos de atencin primaria, endocrinlogos y nefrlogos con el objetivo de evitar situaciones desgraciadamente todava frecuentes, en las que la llegada del paciente con nefropata a la asistencia nefrolgica se produce de manera tarda. 5.- A Comentario: La enfermedad renal crnica puede ser producida por varias causas, como son: la obstruccin de las vas urinarias, diabetes, diversas glomerulopatas, anomalas renales, procesos renales hereditarios, enfermedades sistmicas, hipertensin arterial, etc., siendo la diabetes y la hipertensin arterial las causas ms frecuentes del aumento de la incidencia de la insuficiencia renal terminal en tratamiento sustitutivo mediante dilisis y trasplante en el mundo. Aunque el abordaje de la enfermedad renal crnica es multifactorial, el tratamiento antihipertensivo constituye la base del manejo teraputico de la enfermedad renal crnica, debido a que el control estricto de la presin arterial es probablemente la medida teraputica con el impacto ms favorable en el pronstico de la enfermedad. Las cifras objetivo de presin arterial a conseguir son: PA <130/80 en pacientes diabticos y pacientes con enfermedad renal, y cifras de PA <125/75 si hay proteinuria >1 g/24 h. La metformina est contraindicada en caso de insuficiencia renal moderada.

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PACIENTE CON IAM Y ELEVACIN DE LAS CIFRAS DE GLUCEMIA

Mateo Segu Daz
Motivo de consulta Se trata de un paciente de 36 aos que acude a la consulta por un cuadro catarral de vas respiratorias altas en el que aparece un dolor torcico opresivo en regin precordial e irradiado al brazo izquierdo, que le despierta y que va acompaado de sudoracin fra. No presenta ni disnea ni otra sintomatologa cardiaca. A Anamnesis Refiere un episodio similar el da anterior que le dur aproximadamente una hora, por el que acudi a la consulta, pero que fue catalogado como un dolor parietal probablemente osteocondrtico, a consecuencia del proceso catarral que vena padeciendo desde haca unos das. El dolor de das anteriores era mecnico, desapareca con el reposo absoluto y aumentaba con la respiracin y la tos. Dada la persistencia del dolor y el cambio en la calidad del mismo, se procedi a practicar un electrocardiograma (ECG) que fue normal, y a derivarlo a un Servicio de Urgencias. En Urgencias se objetiva una alteracin de la bioqumica cardiaca que, ante la sospecha de un sndrome coronario agudo en evolucin, se decide ingreso en la UCI. B
A El dolor torcico supone un reto para el mdico de familia, pues puede proceder de cualquiera de las estructuras que integran el trax. La descripcin del dolor, su evolucin y los sntomas acompaantes nos sern de gran ayuda. Segn sus caractersticas evolutivas en el adulto, podemos clasificarlo en dolor recurrente de moderada intensidad, o dolor agudo e intenso habitualmente prolongado.

Dentro el dolor torcico recurrente en el paciente de mediana edad podemos diferenciar la angina de pecho de los dolores msculo-esquelticos gracias a la exploracin fsica -especialmente por la palpacin de los puntos dolorosos-, y a las caractersticas del dolor -dolor retroesternal, o precordial irradiado al cuello, maxilar inferior, espalda o epigastrio, en el angor-. La relacin con ciertos desencadenantes: el esfuerzo, el estrs emocional, el fro... (clsico del angor) y su duracin (habitualmente menos de 10 minutos en el angor) son caractersticos. No obstante, el dolor anginoso muchas veces no es fcil distinguirlo del causado por el dolor esofgico (espasmo del esfago, esofagitis por reflujo...); en estos casos los antecedentes personales nos sern de gran ayuda (problemas gstricos, utilizacin de anticidos o IBP, ingesta previa de alcohol, condimentos, comidas abundantes...).

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Antecedentes personales Varn obeso, fumador hasta hace 6 meses de 20 cigarrillos/da, sin hbito enlico, con elevaciones transitorias de la tensin arterial sin ser catalogado como paciente hipertenso (probable hipertensin arterial clnica aislada), con elevacin del colesterol total repetidamente entre 240 y 282 mg/dl y glucemias superiores a 110 mg/dl e inferiores a 125 mg/dl-HbA1c entre 4,8-5,2-, por lo que se le recomend tratamiento diettico, que no cumple. Presenta una moderada elevacin persistente de las transaminasas que oblig a realizar una ecografa abdominal, que mostr un patrn ecogrfico sugestivo de esteatosis heptica. C No alergias medicamentosas, o de otro tipo.
Si el dolor dura horas, aparece segn las posturas que adopta el paciente, por la tos, o el estornudo, o con el movimiento de los hombros, presentando una especial sensibilidad dolorosa a la palpacin, pensaremos una causa musculoesqueltica. Si se acompaa de fiebre o sntomas respiratorios (tos, expectoracin, disnea...), en patologa pulmonar (neumona, pleuritis...). El ECG durante el dolor con cambios caractersticos en el segmento ST -depresin, y la utilizacin de la nitroglicerina sublingual - alivio del dolor, tanto en el angor como en el espasmo esofgico nos pueden ser de gran ayuda para el diagnstico diferencial. Dentro del captulo del dolor torcico prolongado debemos pensar en el infarto agudo de miocardio cuando existe un dolor opresivo, de gran intensidad, retroesternal o en regin precordial de caractersticas parecidas al angor, pero acompaado de un complejo neurovegetativo en forma de sudoracin fra, mareo, sensacin de ahogo en un paciente con antecedentes de crisis anginosas. En una gran proporcin de los pacientes con diabetes (del 30-50% segn las fuentes) el IAM es indoloro o poco aparente, siendo confundido con molestias gastrointestinales no especficas. El paciente suele estar sudoroso, plido, con sensacin de gran sufrimiento. La exploracin fsica puede aportarnos alteraciones del ritmo cardiaco (extrasistolia ventricular), y lo que en verdad nos pondr sobre aviso en nuestro nivel ser la realizacin del ECG -ondas Q, QS, segmento ST y anormalidades de la onda T-. La confirmacin del mismo mediante la elevacin de ciertas enzimas del suero en el hospital nos dar el diagnstico. Cuando el dolor es excesivamente intenso, insoportable, descrito como desgarrante sin alteraciones especficas en el ECG, tendremos que tener siempre presente al aneurisma disecante de la aorta. Su localizacin estar en relacin con el lugar de la rotura de la ntima de la aorta (anterior si est cerca de la vlvula artica, o en la espalda cuando es ms distal). Y se acompaar en algunas ocasiones de imgenes sugerentes en la Rx de Trax (mediastino ensanchado a expensas de la aorta...). El embolismo pulmonar es una entidad que debemos tener presente siempre ante un dolor torcico persistente de aparicin brusca en pacientes que se encuentran inmovilizados o encamados, y en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales. En cualquier caso, el dolor del embolismo no es constante, pudiendo no aparecer o manifestarse de manera indistinguible del de un IAM o simulando un proceso pleural (en una cuarta parte de los pacientes). Tanto el ECG - slo en el 15% existen signos caractersticos-, como la RX de trax tienen escaso valor. La valoracin hospitalaria con la determinacin de los gases sanguneos y pruebas especficas (gammagrafa, angiografa) nos darn el diagnstico. La pericarditis aguda es una causa constante de dolor torcico, que puede simular un infarto de miocardio - precordial irradiado a cuello... -, ser tipo pleurtico o localizarse exclusivamente en la punta cardiaca. Generalmente es agudo, aumenta con la inspiracin profunda y con los movimientos del cuerpo, empeorando con el decbito y mejorando al sentarse o inclinarse hacia delante. La auscultacin del roce pericrdico al principio o el apagamiento de

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PREGUNTA 1: Slo una es cierta. A qu llamamos hipertensin clnica aislada? a.- A la llamada vulgarmente hipertensin de bata blanca b.- A la llamada hipertensin enmascarada c.- A la hipertensin sistlica pura d.- A la que se expresa como una TA persistentemente elevada en la consulta cuando el MAPA es normal e.- a y d son ciertas

los tonos cardiacos (cuando existe derrame) despus, y los signos de taponamiento en los casos avanzados (TA sistlica disminuida, pulso paradjico, aumento presin venosa yugular) nos pondrn sobre aviso. Aunque los signos electrocardiogrficos (segmento ST y onda T, bajo voltaje, arritmias auriculares) sern de gran ayuda, la ecocardiografa nos dar el diagnstico. Por ltimo, no debemos olvidar al neumotrax como causa aguda de dolor torcico ni aquellas entidades extratorcicas que pueden manifestarse como dolor torcico: la lcera perforada, la pancreatitis aguda, la colecistitis aguda... En cualquier caso, debe quedarnos claro que ante un dolor torcico sospechoso de isquemia, tal como indican los consensos, debemos realizar un ECG, evacuar rpidamente al paciente a un centro hospitalario y administrar en el traslado aspirina y nitroglicerina sublingual1.
B El infarto agudo de miocardio se define bsicamente por la presencia de marcadores bioqumicos claros (troponina o isoenzima MB de la creatincinasa), adems de:

1.- Sntomas isqumicos. Dolor retroesternal, opresivo, irradiacin a brazo izquierdo, mandbula o epigastrio. Superior a 30 minutos que NO cede con los nitritos ni el reposo. Acompaado de cortejo vegetativo. El dolor en los diabticos y ancianos a veces puede no aparecer. 2.- Alteraciones electrocardiogrficas (ondas Q patolgicas, cambios en el ST). La onda Q indica un infarto extenso o transmural, y debe ser >0,04 s y ms del 25% del QRS. Clasificndose el IAM, segn el ECG, en:
(2,3)

a.- IAM sin elevacin del ST, evolutivamente un IAM sin onda Q (oclusin transitoria). b.- IAM con elevacin del ST, o IAM con onda Q (lesin permanente). Los IAM con onda Q se definen segn su aparicin en: Septal Anterior Medio anterior (antes lateral alto) Extenso anterior Lateral (antes posterior) Inferior Onda Q en derivaciones V1-V2 Onda Q en V1-V2 y V4-V6 Onda Q (qs o qr) en avL (I) y a veces en V2-V3 Onda Q en V1-V2, V4-V6, I y avL Onda RS en V1-V2 Onda Q en II, III, avF

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Antecedentes familiares Madre de 65 aos, diabtica tipo 2, insulinodependiente desde los 57 aos, con IMC correcto, hipertensa en tratamiento y sin alteraciones lipdicas. Un hermano diabtico. Padre de 69 aos, sin sobrepeso, con alteraciones glucmicas (SOG negativa) sugestivas de glucosa basal alterada -GBA-, dislipemia mixta y esteatosis heptica. D Dos hermanos asintomticos y sin factores de riesgo cardiovascular. Exploracin Paciente obeso IMC 32%; peso 100 Kg; talla 175 cm; con permetro abdominal de 108 cm, que entr en Urgencias consciente y orientado, eupnico, afebril, y sin signos de hipoperfusin. La tensin arterial era 150/90, no haba ingurgitacin yugular, y las cartidas eran rtmicas y simtricas. La auscultacin cardiaca no mostr soplos, el latido era rtmico a 85'. El abdomen era blando y depresible. Las extremidades inferiores, sin edemas, y con pulsos pedios positivos y simtricos. Exploracin neurolgica: GCS 15, pupilas isocricas y normorreactivas. No dficit motor.
C La acumulacin de grasa (triglicridos) en los hepatocitos, comn en individuos obesos, diabticos (1/3 de los mismos), hiperlipmicos o especialmente en la insulinorresistencia que acompaa al sndrome metablico, es la causante del hgado graso que se observa en la ecografa o RMN de muchos pacientes no alcohlicos. Esta infiltracin grasa es generalmente asintomtica, y habitualmente benigna, pero puede degenerar en una necroinflamacin - esteatohepatitis no alcohlica- que en ciertos pacientes (alrededor del 15%) puede conducir a un proceso de fibrosis y a una cirrosis4. D Existira un sndrome que relacionara a todos estos antecedentes familiares con la situacin metablica de nuestro paciente. Se tratara del sndrome metablico o sndrome de resistencia a la insulina que Reaven en 1998 defini como una asociacin de diversos factores de riesgo cardiovascular que tienen como sustrato la resistencia a la insulina, es decir, una alteracin de la respuesta de los receptores de la insulina a nivel de los tejidos perifricos que da como consecuencia alteraciones glucmicas, de la tensin arterial, de los lpidos y de su distribucin en el organismo humano. Si bien es cierto que recientemente este mismo autor ha puesto en duda esta misma entidad, no cabe duda de que existe un sustrato gentico predisponente que relaciona a toda una serie de factores de riesgo cardiovascular que se expresan cuando se cambian los estilos de vida (sedentarismo, dietas hipercalricas, aumento de la ingesta de grasas, el estrs...).

Segn el NCEP, ATP III se necesitaran al menos tres de los cinco factores que se detallan para ser catalogado de sndrome metablico.(5, 6, 7) Permetro de cintura >88 cm (mujeres) o 102 cm (varones) Nivel de triglicridos >150 mg Nivel de HDL <40 mg/dl (varones) 50 mg (mujeres) Tensin arterial >130/85 mm Hg Diabetes o glucemia en ayunas >110 mg /dl

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PREGUNTA 2: El permetro abdominal: a.- Es un valor que mide la obesidad central b.- No debe superar los 88 cm en las mujeres 102 cm en los varones, segn NCEP ATP III c.- Segn el ltimo consenso de la IDF, tiene valores distintos segn las razas d.- Forma parte, junto con la TA, triglicridos, HDL-c, y la glucosa basal, del concepto del sndrome metablico e.- Todas las anteriores son ciertas

Pruebas complementarias ECG: Ritmo sinusal a 80', sin alteraciones significativas, slo una onda T negativa en D III. Analtica: Glucosa de 160 mg/dl; CK-MB Masa 59; mioglobina 65; troponina I 5,88; Hb 13; Hto 41%; leucocitos 8.800 (N 93% L 4%); E plaquetas 349.000; protrom: 100%. Rx trax: mnimo infiltrado base derecha. Ecocardiograma: VI no hipertrfico ni dilatado. Buena funcin sistlica FE 60%. Hipocinesia leve en porcin basal de cara lateral, dudosa hipocinesia en cara inferior. VD con buena contractilidad. Sin gradientes valvulares patolgicos. Aurcula izquierda (AI) raz artica no dilatada. No derrame pericrdico.

E Las protenas que aparecen en la corriente sangunea a consecuencia de la necrosis del msculo cardiaco son la base del diagnstico del IAM.(2,3)

Marcador
Mioglobina Trop cTnl Trop cTnl Trop cTnl CK-MB LDH

Inicio
1-4 h 3-12 h 3-12 h 3-12 h 3-12 h 10 h

Pico
6-7 h 24 h 24 h 12-48 h 24 h 24-48 h

Duracin
24 h 5-10 das 5-10 das 5-14 das 48- 72 h 10-14 h

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PREGUNTA 3: Dentro de las enzimas cardiacas que se elevan tras un infarto de miocardio, cul es la ms precoz, pero menos especfica? a.- La mioglobina b.- La LDH c.- La GOT d.- Las troponinas e.- CK-MB Diagnstico Se le catalog de sndrome coronario agudo. Probable infarto agudo de miocardio no Q lateral Killip I. F PREGUNTA 4: La clasificacin de Killip. Se refiere a: a.- Una estratificacin del dao miocrdico b.- Una medida del pronstico del IAM c.- Se basa en datos de la radiologa de trax y de la exploracin fsica d.- Clasifica al paciente segn el grado de disfuncin ventricular derecha e.- C y d son ciertas

Tratamiento Se le paut en UCI reposo absoluto, cido acetilsaliclico (AAS) 250 mg/24h VO; clopidogrel 75 mg/24h VO y tirofibn 12 ml/h; heparina sdica (50 ui/ml); nitroglicerina 10 TTS; propanolol 20 mg/8h VO; omeprazol 20 mg/24h VO; estatina 20 mg/24h VO, alprazolam 0'5 mg/noche VO. Junto con Augmentine 1 g/8h EV. Seguimiento El paciente ingres asintomtico y se mantuvo sin sntomas de angor ni de arritmias durante el ingreso en Cuidados Intensivos. El ECG no vari con respecto a ECG inicial. Debido a que se valor como IAM no Q es por lo que se inici tratamiento con heparina no fraccionada, tirofiban, AAS y clopidogrel.
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Toler la introduccin rpida de betabloqueantes, siendo el pico de CK masa de 59, y de troponina I de 8'12, a las pocas horas del ingreso. Se mantuvo afebril y sin leucocitosis con el tratamiento antibitico, debido a la sobreinfeccin respiratoria en curso. Su glucemia se normaliz espontneamente a las 24 horas. Se hizo la consulta rpida con el departamento de Hemodinmica, decidindose la coronariografa preferente. El cateterismo fue negativo. A la semana del ingreso fue dado de alta con el tratamiento de AAS 100 mg VO maana, estatina 10 mg VO por la noche, atenolol 50 mg VO maana y pauta creciente de ejercicios fsicos dinmicos. PREGUNTA 5: Una glucosa de 155 mg/dl a las dos horas de un SOG, es definitorio de: a.- Glucosa basal alterada b.- Intolerancia a la glucosa c.- Diabetes 1 d.- Diabetes 2 e.- Con un solo valor de SOG no se puede catalogar al paciente

F Si bien es cierto que la rotura de la placa arteriosclertica es la responsable del trombo que dentro de las coronarias produce el denominado sndrome coronario agudo (angina inestable, IAM o muerte sbita), es conocido que aproximadamente ms del 20% de los pacientes menores de 38 aos no se objetiva enfermedad coronaria arteriosclertica en la coronariografa, tal como demuestra este caso. Con todo, aunque la angina inestable y el IAM son difciles de diferenciar por la sintomatologa, el ECG permite clasificar a los pacientes en aquellos en los que se eleva el segmento ST de aquellos que no lo hace. Los primeros evolutivamente sern los que acabarn teniendo un IAM con onda Q -lesin permanente del miocardio-, y los segundos una angina inestable o un IAM sin onda Q -oclusin transitoria. Por tanto, IAM sin elevacin del ST es equivalente a IAM sin onda Q, como es el caso que nos ocupa.(2,3) G La diabetes 2 es una causa secundaria e importante de dislipemias. La diabetes 2 y el sndrome metablico elevan los triglicridos por encima de su umbral de normalidad. Las HDL estn reducidas y las LDL son ms pequeas y densas y, por tanto, ms atergenas, de modo que el paciente diabtico por ste y otros factores concomitantes tiene un riesgo cardiovascular superior a la poblacin general, siendo equiparado a un "equivalente coronario" o a aquel enfermo que ya ha padecido un evento cardiovascular. Este hecho controvertido ha hecho que los enfermos diabticos hayan sido considerados como pacientes tributarios de una prevencin cardiovascular secundaria y, por tanto, excluidos de tablas de riesgo cardiovascular como el Score. Tablas que fundamentan las recientes recomendaciones de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica o la ms prxima de Dislipemias de la SemFyC.

Sin embargo, no cabe duda de que, al margen de consideraciones, el paciente diabtico o intolerante a la glucosa es un paciente de riesgo que precisa un especial cuidado y unos controles mucho ms estrictos que la poblacin general.(8-10)

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Situacin actual El paciente se mantuvo asintomtico con su TA dentro de mrgenes de normalidad. Su ECG al mes mostraba un ritmo sinusal 60x, AQRS 30, AP 60, PR 20, sin ondas Q ni alteraciones de la repolarizacin o crecimientos cardiacos. Se le practic un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), siendo de 155 mg/dl a las dos horas. Sus lpidos se haban estabilizado en un colesterol total de 211 mg/dl, triglicridos de 150 mg/dl, HDL a 55 mg/dl y una LDL 126 mg/dl. G Su peso a los 2 meses se haba reducido a 85 Kg (IMC 27%), que ha mantenido hasta el momento, junto con la medicacin y el ejercicio fsico diario. COMENTARIOS DEL EXPERTO El necesario control metablico de estos pacientes, HbA1c <6,5%, previene y retrasa las complicaciones microvasculares pero es insuficiente para prevenir el desarrollo de complicaciones macrovasculares (UKPDS). La mejora del pronstico del diabtico exige un tratamiento multifactorial, antihipertensivo e hipocolesterolemiante agresivos, para evitar la progresin de la arterioesclerosis y por supuesto evitar el tabaco. En el estudio STENO 2 el beneficio del tratamiento multifactorial redujo las complicaciones cardiovasculares un 50%. La CI obliga a tratamiento antiagregante plaquetario para prevenir trombosis que desencadenen un SCA y tratamiento antiisqumico. Tratamiento hipolipemiante: La hipertrigliceridemia con niveles bajos de HDL es la anormalidad lipdica caracterstica detectada en la DM2. Para un nivel dado de colesterol total el riesgo de episodios coronarios en los diabticos es de dos a cuatro veces ms elevado que en ausencia de DM. Este mayor riesgo puede estar justificado por cambios en la calidad de las partculas de LDL, ms pequeas, densas, glicadas y oxidadas adems de la mayor susceptibilidad de la pared vascular a los efectos aterognicos de las LDL. De ah el beneficio del control lipdico. En el Helsinki Heart Study, gemfibrocilo redujo la incidencia de eventos coronarios en diabticos. En un subanlisis del Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) de prevencin secundaria, simvastatina redujo los niveles de LDL colesterol de forma similar en pacientes diabticos y en no diabticos, pero la reduccin en la mortalidad a los 5 aos fue mayor en el grupo de pacientes diabticos (55% vs 32%). Resultados similares ocurrieron en el estudio Cholesterol And Recurrent Events (CARE), que evalu la pravastatina en pacientes postinfarto y con niveles medios de LDL colesterol. Se observ una mayor reduccin en la aparicin de eventos isqumicos y en la necesidad de revascularizacin en los pacientes diabticos frente a los no diabticos a los 5 aos. En el Heart Protection Study el subgrupo de

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pacientes sin historia previa de cardiopata ms beneficiado con tratamiento a base de simvastatina, fue el de los diabticos. Ms recientemente se ha comprobado que 10 mg de atorvastatina al da es seguro y eficaz para reducir el riesgo de un primer episodio CV, incluido el ictus, en la DM2, aun sin elevacin del LDL colesterol, abrindose el debate de si todos los diabticos deberan recibir estatinas independientemente de su perfil lipdico (CARDS investigators Lancet. 2004 Aug 21;364(9435):685-96). El adecuado control de la presin arterial ya ha sido ampliamente comentado en otros casos expuestos, aunque conviene resaltar ahora el beneficio adicional del bloqueo del sistema renina angiotensina. La primera opcin antihipertensiva en la DM2 debe ser la utilizacin de agentes que bloqueen el sistema renina angiotensina (SRA) por sus beneficios adicionales. En la DM2 existe una especial activacin del SRA, as como un aumento de la concentracin de los receptores AT1 en el corazn, producindose mayor concentracin de especies reactivas de oxgeno. El estrs oxidativo promueve disfuncin endotelial que a su vez da lugar a mayor estrs oxidativo. La prctica totalidad de los ensayos clnicos realizados con agentes que bloquean el SRA han demostrado una reduccin significativa de nuevos casos de DM en comparacin con otros grupos teraputicos, sobre todo diurticos y betabloqueantes, datos corroborados por Pepine et al, en una revisin de once amplios estudios de intervencin en hipertensos no diabticos y ms recientemente en el estudio VALUE en el que un ARA II redujo los nuevos casos de DM en relacin con un calcioantagonista. Por el contrario, los betabloqueantes y diurticos se asocian a incrementos de nuevos casos de diabetes, como demostr el estudio ALPINE. Los IECA han demostrado prevenir el desarrollo de la aterosclerosis. En el estudio TREND, quinapril mejor la disfuncin endotelial en cardioisqumicos. Este beneficio se confirm despus en el estudio HOPE, en el que ramipril mejor sustancialmente el pronstico de pacientes de alto riesgo por encima del beneficio antihipertensivo. La reduccin de los eventos fue similar en pacientes con o sin disfuncin ventricular izquierda. En la extensin del seguimiento en abierto (HOPE TOO), se mantiene el beneficio en la reduccin de la mortalidad y de nuevos casos de IM e incluso aumenta a un 34% la reduccin de nuevos casos de DM en el grupo tratado con ramipril. En el subestudio de los 3.577 diabticos incluidos en el HOPE, MICRO-HOPE, ramipril redujo la incidencia de IM, 22%; de ictus, 33%; la mortalidad CV, 37% y la mortalidad total, 24%; la necesidad de revascularizacin, 17% y la nefropata franca, 24%. Tras los adecuados ajustes, ramipril redujo el riesgo de la variable final combinada en un 25%. En el estudio ABCD, que incluy 470 hipertensos diabticos, a los pacientes asignados enalapril tuvieron menos episodios cardiovasculares, fundamentalmente IM, que los que recibieron nisoldipino sin diferencias en el control tensional. En el estudio FACET, 380 hipertensos diabticos, el grupo de amlodipino present ms episodios cardiovasculares que el de fosinipril (RR 1,8 con un IC 95% 1,0-3,1) aunque el nmero de IM fue similar. Tambin en

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el STOP Hypertension-2 hubo menor incidencia de IM en el grupo tratado con IECA frente al que recibi antagonistas de calcio. En los 572 pacientes con DM2 incluidos en el estudio CAPP se comprob una reduccin del 14% en el objetivo primario (ictus, IM y muerte CV) a favor de captopril en relacin con betabloqueante, diurtico o ambos. Los hipertensos con criterios de HVI en el ECG, y adems diabticos, del estudio LIFE asignados a la rama de losartn tuvieron menor morbimortalidad CV que los asignados a atenolol a igualdad de control tensional. Los ARA II han demostrado retrasar la aparicin y progresin de nefropata diabtica. En el estudio IRMA-2 el tratamiento con 300 mg de irbersartan redujo en un 10% la aparicin de nefropata franca frente a placebo. Este efecto fue independiente del descenso en la presin arterial. El estudio IDNT realizado en 1.715 pacientes con nefropata diabtica demostr que el tratamiento con irbersartan a dosis de 300 mg frente a placebo y a amlodipino reduca el riesgo de presentar insuficiencia renal terminal en un 23%. El objetivo primario, que consista en el tiempo hasta que se doblase la cifra de creatinina plasmtica, tambin fue un 33% menor que en el grupo de placebo y un 37% menor que en el grupo de amlodipino. Finalmente en el estudio RENAAL, 1.513 pacientes diabticos con nefropata recibieron 100 mg de losartn o placebo. Los incluidos en el grupo de losartn consiguieron una reduccin en el objetivo primario de un 16%. El objetivo primario era la suma del necesario para doblar la cifra de creatinina, aparicin de insuficiencia renal terminal o muerte. Tratamiento de los sntomas isqumicos: Como en los no diabticos, el tratamiento antiisqumico debe ajustarse a su forma de presentacin clnica y a los agentes utilizados, nitratos, calcioantagonistas y betabloqueantes (BB), son los mismos, as como sus indicaciones. Existe cierta reserva al uso de BB en DM2 por la posibilidad de enmascaramiento de los sntomas de la hipoglucemia, as como de la disglucemia, que pueden inducir. Pero la prctica clnica demuestra que el efecto neto es positivo. Los BB reducen la mortalidad post-IM en diabticos un 36% de acuerdo con datos previos. En el estudio BIP se incluyeron 2.723 diabticos cardioisqumicos de los que 911 reciban betabloqueantes. Al cabo de 3 aos, el uso de estos agentes se asoci a una reduccin de la mortalidad CV del 42%. El estudio NORDIL compar un tratamiento basado en diltiazen, un antagonista del calcio no dihidropiridnico frente a otro basado en betabloqueante y diurtico. Tras su finalizacin, se encontr un menor riesgo de ictus en el grupo de diltiazem. Por el contrario, aunque no fue significativa, se encontr una tendencia a mayor nmero de infartos de miocardio, muertes de origen CV y episodios de insuficiencia cardiaca en el grupo asignado al antagonista del calcio. En el estudio Sist-Eur se incluyeron 492 pacientes diabticos mayores de 60 aos y se randomizaron a un esquema teraputico basado en nitrendipino o placebo. La mortalidad CV y los episodios cardiovasculares fueron el doble en aquellos diabticos asignados a la rama de placebo. Se observ una reduccin del 70% en la mortalidad CV y de un 69% en la aparicin de ictus. Aunque la polmica de la seguridad de los calcioantagonistas ya parece

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superada en base a los datos del estudio ALLHAT, as como de recientes metaanlisis, es justo recordar aqu los datos del estudio ABCD que demostr mayor beneficio y seguridad de enalapril que de nisoldipino en hipertensos diabticos. En el estudio INVEST, que incluy hipertensos con enfermedad coronaria estable sin insuficiencia cardiaca, la estrategia basada en la asociacin de verapamil ms trandolaprilo result tan eficaz como la basada en atenolol ms diurtico, aunque mejor tolerado y con menor incidencia de nuevos casos de DM. Tratamiento antiagregante plaquetario. El beneficio de la aspirina en pacientes diabticos es similar al observado en no diabticos, sin un exceso de complicaciones hemorrgicas. La American Heart Association recomienda aspirina a una dosis entre 80 y 325 miligramos diarios en prevencin primaria, en pacientes diabticos de alto riesgo y lgicamente en prevencin secundaria. Algn autor especula con un mayor beneficio de dosis ms altas en pacientes diabticos. Sin embargo, hay indicios de prdida progresiva del efecto antiagregante en estos pacientes as como mayor incidencia de resistencia a la aspirina. Lo cierto es que la protrombosis secundaria a los PGA no se previene ni con AAS, ni con clopidogrel, ni con heparina.

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CASO CLNICO
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1.- E Comentario: La hipertensin arterial clnica aislada es como actualmente se denomina a la hipertensin de bata blanca. Sera aquella en la que se detectan valores de tensin arterial repetidamente elevados en la consulta que contrastan con una presin arterial ambulatoria normal durante 24 horas (MAPA). Si bien es cierto que la automedida domiciliar de la tensin arterial (AMPA), al detectar valores inferiores a los de la consulta, nos puede poner en sobreaviso, nicamente un MAPA nos dar el diagnstico al detectar valores de PA medios en 24 h inferiores a 135/85 mg de Hg11. 2.- E Comentario: Las definiciones sobre el sndrome metablico son distintas segn los organismos (OMS, NCEP ATP III), y han sufrido recientemente cambios en lo referente a los valores que miden la obesidad central. As, mientras el NCEP ATP III pone como lmite al permetro abdominal en los 88 cm en las mujeres o 102 cm en los varones, segn el ltimo consenso de la IDF, el permetro abdominal tiene valores distintos segn las razas. Todas las respuestas seran por tanto correctas5. 3.- A Comentario: Dentro de las enzimas que se elevan tras un infarto de miocardio, si bien la mioglobina es la ms precoz pero menos especfica, las troponinas son las ms especficas y persistentes2,3. 4.- E Comentario: Segn la evolucin temporal del IAM pueden aparecer complicaciones. La clasificacin de Killip -que se muestra en el caso- est basada en datos de la exploracin fsica y de una radiologa de trax, y nos permiten clasificar al paciente segn las posibles alteraciones debidas a una disfuncin ventricular derecha. As, el Killip I sera aquel paciente sin sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva; el Killip II, cuando detectemos un tercer ruido a la exploracin y/o estertores hmedos bibasales; el Killip III, cuando existe edema pulmonar, y por ltimo el Killip IV en el shock cardiognico2,3.

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Paciente con IAM y elevacin de las cifras de glucemia

5.- E Comentario: Desde que en 1997 la Asociacin Americana de Diabetes propuso unos nuevos criterios diagnsticos que fueron asumidos por la OMS un ao ms tarde, los niveles de glucemia basal como definitorios de Diabetes Mellitus tipo 2 se redujeron de 140 mg/dl a 126 mg/dl. Los pacientes en los que la glucemia se encuentre entre 100 y 125 mg/dl, seran clasificados en el apartado de glucosa basal alterada. Sin embargo, al existir otros factores de riesgo cardiovascular, como es nuestro caso, se propondra realizar una SOG con 75 g de glucosa. El estado glucmico entre 144-199 tras la SOG mg/dl, que es el que presenta nuestro paciente, es definitorio de intolerancia a la glucosa. No obstante, se precisa ms de una determinacin para poder clasificar al paciente en este estado metablico12-14.

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CASO CLNICO

PACIENTE CON OBESIDAD Y SNDROME METABLICO

Juan Carlos Aguirre Rodrguez
Motivo de consulta Rafael es un paciente de 57 aos de edad conocido en la consulta por frecuentes revisiones debido a sus "problemas respiratorios" y su "artrosis". Ha sido derivado al Servicio de Neumologa y acude con el informe donde se confirma el diagnstico de sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Se recomienda que debe perder peso y dejar de fumar. Antecedentes personales En su historia destacan los siguientes datos: Hbitos txicos: Fumador de 20-25 cigarrillos al da desde los 16 aos. Bebedor moderado (cerveza en las comidas y ron ocasionalmente los fines de semana) aproximadamente 15 g de alcohol por da -. Diagnsticos reseados: Artrosis primaria nodular, en seguimiento en la consulta de Reumatologa, donde recomiendan tratamiento con antiinflamatorios y analgsicos en las fases de agudizacin. Posible hipertensin, catalogada como "de bata blanca" para la que no recibe tratamiento farmacolgico, aunque en multitud de ocasiones se le ha recomendado el seguimiento de medidas higinico-dietticas que sigue de forma anrquica. La ltima toma de tensin arterial (TA) fue hace 1 mes (147/88). Obesidad. ltimo peso recogido en la historia hace un ao (91 Kg). Talla: 172 cm (IMC: 30,74). A Sospecha de SAOS (confirmado en la actual visita). B Procesos bronquiales frecuentes que precisan de tratamiento enrgico con antibiticos y esteroides orales.

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

A La obesidad se define por un ndice de masa corporal (IMC) >30 Kg/m2 (Tabla 1)1, manifestada clnicamente como una enfermedad crnica cuya prevalencia est aumentando en todo el mundo hasta alcanzar el grado de endemia, y debido a su relacin directa con el desarrollo de diabetes hay quien define esta endemia como "diabesidad" (Fig. 1). Segn la OMS, la prevalencia de la obesidad y el sobrepeso en los pases industrializados y en vas de desarrollo se sita entre el 40 y el 60%. En Espaa, segn los resultados del estudio SEEDO 2000 se estima que la prevalencia en personas de 25 a 60 aos est en torno al 14,5%. En cambio en los mayores de 65 aos estas cifras casi se duplican (21,6% en hombres y 34% en mujeres)2.

TABLA 1. CLASIFICACIN
IMC

DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD. SEGN

RIESGO RELATIVO IMC Y PERMETRO ABDOMINAL (1)

DE PATOLOGA ASOCIADA

GRADO DE OBESIDAD

PERMETRO ABDOMINAL V<102 cm M<88 cm V>102 cm M>88 cm

NORMOPESO SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD OBESIDAD EXTREMA

18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40

Aumentado I II III Alto Muy alto Extremadamente alto Alto Muy alto Muy alto Extremadamente alto

Fig. 1: Relacin entre diabetes y permetro abdominal

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CASO CLNICO
Antecedentes familiares Madre con Diabetes tipo II. Obesa. Tiene 4 hermanos, los 2 mayores que l padecen diabetes y dislipemia. PREGUNTA 1: Con los datos de la historia clnica, podemos calcular cul es el riesgo cardiovascular aproximado de Rafael? a.- Riesgo bajo b.- Riesgo alto c.- No se puede calcular el riesgo, ya que nos faltan datos importantes d.- Faltan datos para saberlo con exactitud, pero con los datos disponibles, en las Tablas Europeas, como mnimo tiene un riesgo moderado, ya que es hipertenso y tiene varios factores de riesgo e.- Segn Framingham, no tiene nada de riesgo Situacin actual Rafael est intentando dejar de fumar y ha ganado peso C , que no sabe cuantificar. Presenta disnea ocasional en relacin con esfuerzos fsicos, no ortopnea. Desde que usa el CPaP, recomendado para el SAOS, se encuentra bastante mejor. Su impresin subjetiva es de "buena salud", aunque reconoce no hacer dieta y llevar una vida sedentaria (trabaja como conductor).
B Aparte de la mortalidad asociada al aumento de peso, la morbilidad es muy importante, ya que hay numerosas patologas asociadas a la obesidad, adems de la diabetes ya comentada anteriormente: HTA, dislipemia, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, ACV, enfermedad hepatobiliar, osteoartritis, SAOS, alteraciones endocrinas e incluso mayor incidencia de muerte por cncer.

La enfermedad cardiovascular est ntimamente relacionada con la obesidad central o androide. Se ha demostrado que este tipo de obesidad acelera las lesiones arteriosclerticas en la coronaria derecha y en la descendente anterior4. Por lo tanto, este tipo de obesidad, tambin llamada visceral, es clave ya que aumenta la hipertrigliceridemia, incrementa la actividad protrombtica, la respuesta inflamatoria, la resistencia a la insulina y el efecto presor. Todo ello conduce a la dislipemia, a la diabetes tipo 2, a la HTA y a la disfuncin endotelial. En conjunto, por lo tanto, este patrn de obesidad presenta ya una clara induccin a diversos factores de riesgo.
C Es fundamental una correcta evaluacin del paciente con sobrepeso. Se deben realizar exmenes clnicos y de laboratorio para determinar el tipo de obesidad y seleccionar el tratamiento ms adecuado en cada caso. Aunque la mayora de nuestros pacientes tienen una obesidad exgena (aumento de ingesta y disminucin del gasto calrico), hay que descartar posibles obesidades secundarias, sobre todo hipotiroidismo y Sndrome de Cushing5. En el caso que nos ocupa, hemos solicitado los niveles de hormonas tiroideas, a pesar de que la exploracin era totalmente normal.

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

Exploracin Talla: 172 cm. Peso: 97 Kg. IMC: 32,8 Kg/m2. Permetro abdominal: 105 cm. TA: 158/92 (media de 3 tomas). No se palpa bocio ni adenopatas. El resto de la exploracin es totalmente normal. PREGUNTA 2: Segn los resultados de la exploracin, cul de las siguientes afirmaciones es cierta? a.- Hay sobrepeso e hipertensin grado I b.- El IMC no est elevado, pero el permetro abdominal s c.- El IMC sugiere obesidad, tiene un permetro abdominal muy aumentado y es hipertenso grado I d.- Presenta obesidad por el IMC, pero no por el permetro abdominal, ya que la obesidad con mayor riesgo cardiovascular es la ginoide e.- Las cifras de TA son aceptables, independientemente del IMC o permetro abdominal

Pruebas complementarias Glucemia basal: 104 mg/dl. Urea: 46 mg/dl. Creatinina: 1,02 mg/dl. cido rico: 7,9 mg/dl. Colesterol total: 276 mg/dl. HDL: 42 mg/dl. LDL: 197 mg/dl. Triglicridos: 183 mg/dl. Hormonas tiroideas normales (TSH: 2,4; Ft4: 3,06). ndice albmina/creatinina: 11,3. Resto de datos analticos dentro de normalidad. ECG: Ritmo sinusal a 65 lpm. Sin signos de hipertrofia ni sobrecarga ventricular izquierda.

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CASO CLNICO
PREGUNTA 3: Tras recibir las pruebas complementarias: a.- El riesgo cardiovascular del paciente no se ha modificado b.- Segn las Tablas europeas tiene un riesgo alto c.- Segn Framingham tiene un riesgo aproximado del 31% d.- En la escala de Framingham no se valora el IMC ni el permetro abdominal e.- B, c y d son ciertas Planteamiento del caso: A la vista de los resultados de la analtica podemos sealar el siguiente listado de problemas: 1) Hipertensin arterial grado I sin repercusin visceral 2) Dislipemia 3) Obesidad abdominal 4) Fumador 5) Glucemia basal alterada (?) D

PREGUNTA 4: Se puede aadir y/o modificar algn dato a esta lista de problemas? a.- Se trata de un sndrome metablico b.- Las cifras de glucemia descartan la posibilidad del sndrome metablico c.- No podemos plantear la posibilidad de sndrome metablico si no realizamos un perfil de secrecin de insulina, ya que el diagnstico de este sndrome se basa en la insulinorresistencia d.- Las cifras de colesterol total descartan la presencia de sndrome metablico e.- Con estos datos, si la prxima glucemia es inferior a 100 mg/dl se descartara el diagnstico de sndrome metablico

D El posible diagnstico de glucemia basal alterada o "prediabetes" aparece entre interrogantes, ya que no hay acuerdo al respecto. Como veremos ms adelante, s que hay acuerdo entre la ADA y la OMS para considerar la diabetes o la intolerancia a la glucosa. Para la OMS el lmite inferior de normalidad de la glucemia son los 110 mg/dl, mientras que la ADA en el 2004 lo ha situado en 100 mg/dl7. Por tanto, podemos decir que tampoco hay acuerdo sobre cundo un individuo es "normal" glucmicamente hablando.

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

Siguiendo la clasificacin de la ATP III E (Tabla 2), este paciente presenta los criterios de sndrome metablico (SM); por tanto, presenta un perfil de riesgo elevado sobre el que debemos priorizar nuestra actividad preventiva, ya que hay relacin directa entre SM y morbimortalidad10 (Fig. 2), y sobre todo con el desarrollo de diabetes.
TABLA 2: SNDROME
METABLICO. CRITERIOS ATP-III 8

Sndrome metablico: Debe cumplir tres o ms de los siguientes criterios: Obesidad abdominal (permetro abdominal) - Hombre - Mujer Triglicridos Colesterol-HDL - Hombre - Mujer Presin arterial Glucemia en ayunas <40 mg/dl <50 mg/dl > 130/85 mm Hg > 110 mg/dl >102 cm >88 cm > 150 mg/dl

HDL: Lipoprotenas de alta densidad Modificado de: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment on High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-96.

Fig. 2: Mortalidad total y mortalidad cardiovascular en pacientes con SM

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CASO CLNICO
Tratamiento En primer lugar, tenemos que plantearnos los objetivos a conseguir en nuestro paciente, F tanto en cifras de lpidos como en valores de la TA, y segn stos, el tratamiento que debemos recomendar, bien farmacolgico o no; aunque la base fundamental del tratamiento son, sin duda, las medidas no farmacolgicas: abandono del tabaco, prdida de peso (dieta y ejercicio) G , tenemos que prever que este tipo de pacientes son firmes candidatos a la polifarmacia. En esta primera visita recomendamos los cambios de hbitos antes mencionados, que irn encaminados a disminuir de forma directa 2 factores de riesgo, como son obesidad y tabaquismo; y de forma indirecta otros 3 factores como seran la dislipemia, la HTA y la glucemia basal alterada (est claro el beneficio de la dieta y el ejercicio sobre todos estos factores)13. En cuanto a tratamiento farmacolgico, ya que posiblemente las cifras de TA elevadas no sean recientes (recordar que hace tiempo se consider como HTA de "bata blanca") y al elevado riesgo que presenta, recomendamos comenzar con un ARA II, por los beneficios que el bloqueo del eje renina angiotensina ha demostrado en estos pacientes H , pero sin olvidar que debido a la exigencia de los objetivos de control, posiblemente precisemos de otro u otros frmacos antihipertensivos.

E Los criterios diagnsticos del sndrome metablico (SM) se recogen en la tabla 2. stos son los criterios de la ATP III8, los ms aceptados y utilizados, aunque no los nicos (la OMS prioriza sus criterios en base a la glucemia, y la IDF en base a la obesidad). Por tanto, el SM se puede definir como el conjunto de alteraciones metablicas y cardiovasculares que aparecen relacionadas con un estado de insulinorresistencia 9. Por otra parte, es preciso considerar que el SM puede tener fenotipos clnicos diversos y que por ello puede haber diferentes consensos que sugieren distintas caractersticas. En todo caso lo ms importante a este respecto es el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular que produce. F Recientes propuestas sugieren que el SM sea considerado como una condicin de riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular (riesgo del 10-20% de desarrollar una complicacin cardiovascular proyectado a 10 aos); por tanto los objetivos teraputicos deben corresponderse con los pacientes de esta categora de riesgo11: TA <130/80, colesterol total <185 mg/dl, HDL >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres, LDL<100 mg/dl y triglicridos <150 mg/dl. G Hay que recordar que la atencin del SM comprende 2 objetivos fundamentales: reducir las causas subyacentes (obesidad, sedentarismo, tabaquismo, etc) y tratar los factores de riesgo asociados (dislipemia, HTA e hiperglucemia)12.

La modificacin de los estilos de vida disminuye la incidencia de diabetes y mejora el riesgo cardiovascular en unos porcentajes muy significativos, incluso frente al uso de determinados frmacos como metformina (Fig. 3). El aumento del gasto calrico en slo 500 kcal/semana reduce la incidencia de diabetes en un 6%, adems de los otros beneficios inherentes a la actividad fsica referentes al perfil lipdico, a las cifras de TA y a mejorar la insulinorresistencia. La prdida moderada de peso (10%) mejora los factores de riesgo y disminuye el riesgo cardiovascular global14.

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

PREGUNTA 5: Respecto a los diferentes frmacos que podremos plantearnos usar a lo largo de la evolucin de estos pacientes cules consideras ms indicados? a.- Estatinas b.- Antiagregantes c.- Metformina d.- IECA o ARA II e.- Todos los anteriores PREGUNTA 6: Hay algn frmaco que debamos usar de forma prioritaria para "prevenir" la aparicin de la diabetes, tan frecuente en estos pacientes? a.- S, cualquier antidiabtico oral b.- S, acarbosa c.- No, lo que realmente ha demostrado beneficios en estos pacientes es el cambio de hbitos, con una eficacia incluso superior a determinados frmacos d.- S, debemos emplear metformina en todos los pacientes con SM e.- Slo las glitazonas han demostrado este efecto beneficioso

Nota: 3.234 sujetos con IMC = 34 kg/m2 fueron randomizados a: - Dieta estricta + consejos de ejercicio (Lifestyle). - Dieta estndar + consejos de ejercicio + metformina (Metformin) - Dieta estndar + consejos de ejercicio + placebo (Placebo) "... Al final del seguimiento se observ una disminucin del riesgo relativo de diabetes del 58% y del 31% en los grupos "Lifestyle" y "Metformin" versus el grupo "Placebo" (Control)".

Fig. 3: Prevencin de diabetes con cambio en el estilo de vida frente al uso de metformina

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Seguimiento Rafael es citado mensualmente en la consulta de enfermera para seguimiento de patologas crnicas, y en nuestra consulta a los 6 meses con nueva analtica; a pesar de la "normalidad" de la glucemia basal, decidimos solicitar un perfil glucmico en la prxima revisin. As, el planteamiento de la visita de control ser: evaluar la efectividad de las medidas no farmacolgicas y su incidencia sobre el peso, sobre las cifras de glucosa y sobre los lpidos, la aceptacin y cumplimiento del tratamiento farmacolgico y controlar las cifras tensionales. En los primeros meses, Rafael ha perdido 2-3 Kg y la glucemia se mantiene constante. La TA oscila entre 130-150 de sistlica y entre 85 y 90 de diastlica.
H Los frmacos que actan sobre el eje renina-angiotensina (IECA y ARA II) son los recomendados en estos pacientes, ya que la vasodilatacin y la disminucin de noradrenalina que producen, originan un incremento de la sensibilidad a la insulina y un descenso de sus valores circulantes y adems, mejoran el perfil lipdico15. Por otra parte, parecen prevenir complicaciones cardiovasculares, independientemente del control de la presin arterial, mejoran factores de riesgo como la microalbuminuria16 y disminuyen la incidencia de nuevos casos de diabetes (estudio HOPE, LIFE, ALLHAT, CHARM-P) (Tabla 3).

TABLA 3: RESUMEN ESTUDIO

CAPP (Lancet 99) INSIGHT (Lancet 00) HOPE (NEJM 00) LIFE (Lancet 02) INVEST (JAMA 03) ALLHAT (JAMA 03) CHARM-P (Lancet 03) VALUE (Lancet 04)

DE ESTUDIOS QUE DEMUESTRAN LAS VENTAJAS DE LOS BLOQUEADORES DEL

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA EN EL DESARROLLO DE DIABETES

n
10.985 6.321 9.297 9.193 22.576

FRMACOS
Captopril / Diu-BB Nifedipino / HCTZ-Amil Ramipril / Placebo Losartn / Atenolol Verap-Trand / AtenololHCTZ Amlodipino / Clortalidona Lisinopril /Clortalidona Candesartn / Placebo Valsartn / Amlodipino

REDUCCIN
14% 23% 34% 25% 15% 16% 30% 40% 23%

RR (p)
0,84 (0,03) 0,77 (0,02) 0,66 (<0,01) 0,75 (<0,01) 0,85 (<0,05)

33.357

0,84 (0,006) 0,70 (0,04) 0,60 (0,05) 0,77 (0,001)

3.023 15.245

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Visita a los 6 meses: El paciente se mantiene en los 96 Kg (slo ha perdido 1 Kg) I , refiere encontrarse subjetivamente mejor, sobre todo del SAOS, y ha conseguido dejar definitivamente el tabaco. TA (media de 3 tomas): 139/87. Glucemia basal: 124 mg/dl. Glucemia tras sobrecarga de 75 g de glucosa: 196 mg/dl. Urea: 49 mg/dl. Creatinina: 1,23 mg/dl. cido rico: 7,4 mg/dl. Colesterol total: 269 mg/dl. HDL: 40 mg/dl. LDL: 194 mg/dl.
I La mayora de los intentos por modificar los hbitos de vida fracasan. De todas formas, recordemos que un programa exitoso de prdida de peso es aquel que consigue que el paciente reduzca su peso inicial en al menos un 5% (en el caso de Rafael hablamos tan slo de 4,5 Kg). Es muy importante tener en cuenta que, al ser ste un proceso crnico, el tratamiento debera ser multidisciplinar y mantenido de por vida, por lo cual es fundamental la colaboracin y concienciacin del paciente, para junto con nosotros poder establecer unos objetivos realistas. El objetivo del tratamiento ha de ser el de reducir al mximo las complicaciones derivadas del exceso de peso, por lo que se busca un desequilibrio entre ingesta y gasto energtico a favor de este ltimo. Asimismo, es importante resear que los cuatro principios bsicos de un programa de prdida de peso son: disminucin de la ingesta, plan de alimentacin adecuado, aumento de la actividad fsica y ajuste del balance energtico para evitar la recuperacin ponderal17.

El tratamiento farmacolgico de la obesidad se divide en cuatro grupos: 1) Inhibidores del apetito (agonistas adrenrgicos y agonistas serotoninrgicos: benzfetamina, fenfluramina, ISRSS). 2) Termognicos: Efedrina y cafena. 3) Inhibidores de la absorcin de grasas: (orlistat, olestra y secuestradores de grasas fibra). 4) Otros pptidos y hormonas en investigacin (leptina, galanina, agonistas de la CCK, del neuropptido Y).
J Utilizamos un diurtico como segundo frmaco hipotensor por ser una excelente asociacin con los ARA II, pero hemos de tener en cuenta que los diurticos a dosis plenas inducen diabetes de nueva aparicin con ms frecuencia que otra clase de frmacos. En pacientes de alto riesgo de diabetes, como es el caso que nos ocupa, no es razonable comenzar el tratamiento con diurticos, pero, en todo caso, no conviene olvidar que lo ms importante es normalizar las cifras de TA. Por tanto, los diurticos pueden considerarse como frmacos de 2 o 3 eleccin, siempre que se utilicen a dosis bajas y se vigile la evolucin de la glucemia18. Para conseguir los objetivos respecto al nivel de lpidos, disponemos de frmacos tan potentes como las estatinas y los fibratos. Con su uso se ha observado una mejora del perfil aterognico, de la reactividad vascular dependiente del endotelio y de la sensibilidad heptica a la insulina. El tratamiento farmacolgico de la dislipemia en el SM debe iniciarse con estatinas (recomendacin AA), y si es necesario se combina con fibratos y derivados del cido nicotnico (recomendacin D)19.

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Triglicridos: 175 mg/dl. Indice albmina/creatinina: 6,24. Resto de analtica normal. PREGUNTA 7: Tras 6 meses de seguimiento, cul de las siguientes frases define mejor la situacin actual del paciente? a.- Al dejar de fumar, su riesgo cardiovascular ha descendido considerablemente y por tanto nuestros objetivos deben reducirse b.- Podemos descartar que este paciente evolucione hacia la diabetes, ya que el resultado del test de tolerancia oral a la glucosa es negativo c.- Las cifras de TA se encuentran dentro de los objetivos planteados d.- Contina tratndose de un paciente de alto riesgo cardiovascular en el que tenemos que intensificar el tratamiento farmacolgico, posiblemente introduciendo otro antihipertensivo, una estatina, AAS y probablemente metformina e.- No modificaremos el tratamiento, ya que las cifras de TA se han reducido de 158/92 a 139/87 Decidimos asociar un diurtico al ARA II y aadir una estatina J . No sin insistir encarecidamente en la modificacin de estilos de vida (dieta y ejercicio), aunque debemos reconocer el mrito del paciente en haber abandonado el tabaco. Le citaremos en un breve espacio de tiempo con la posibilidad de ir aadiendo nuevos frmacos e ir vigilando las cifras de glucemia. PREGUNTA 8: En el seguimiento de Rafael, las cifras de creatinina han aumentado de 1,02 en la primera visita a 1,23 en la segunda: a.- Es un efecto del ARA II, ya que en su mecanismo de accin disminuye la hiperfiltracin renal a costa de aumentar los niveles de creatinina. Es permisible un aumento inferior al 30% del valor basal b.- Se trata de un efecto secundario del ARA II y debemos retirarlo, ya que adems ha aumentado la urea y el ndice albmina/creatinina c.- El paciente est evolucionando hacia una insuficiencia renal d.- Caso de plantearnos la necesidad de introducir antidiabticos orales en su tratamiento, la metformina no sera una buena opcin, ya que est contraindicada en caso de insuficiencia renal e.- B, c y d son correctas

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COMENTARIO DEL EXPERTO

La coincidencia de determinados factores de riesgo cardiovascular en un mismo individuo, especficamente la hipertensin, diabetes, dislipemia y obesidad, fue descrita en la dcada de los sesenta y setenta aunque sin postular ningn mecanismo fisiopatolgico comn. En 1987, Reaven denomin a esta constelacin de factores de riesgo reunidos como Sndrome X y sugiri que el estado de resistencia a la accin de la insulina podra ser el mecanismo fisiopatolgico comn, que podra incidir incluso en pacientes no obesos. Pero ms tarde Meigs y cols, utilizando mtodos de anlisis factorial, demostraron que en los pacientes incluidos en el seguimiento del Framingham Study, la hipertensin constitua un factor separado de la hiperinsulinemia. De la misma forma los investigadores del estudio IRAS llegaron a la misma conclusin utilizando un mtodo de determinacin directa de la resistencia insulnica. Muy recientemente, se ha puesto en tela de juicio la existencia del sndrome metablico como entidad bien definida con mecanismo fisiopatolgico comn. La realidad es que en nuestro medio es muy frecuente ver en un mismo paciente la coincidencia de los determinantes del SM. El papel fisiopatolgico de la RI en el SM y el de los factores de riesgo cardiovascular permanece incierto. Recientes evidencias sugieren que la inmunidad innata y la inflamacin juegan un papel fundamental en el desarrollo de la RI y predice la aparicin de DM2. De esta forma, la fisiopatologa de la RI, del complejo del SM y de las complicaciones cardiovasculares de la arterioesclerosis podran tener una base inflamatoria comn. Tambin se ha otorgado a la obesidad visceral un papel protagonista en el SM. En realidad, hay por as decirlo dos tipos de SM: el insulinocntrico y el obesocntrico. Hace ya varias dcadas que algunos investigadores comprobaron que la adiposidad abdominal se relacionaba con un riesgo elevado de sufrir episodios cardiovasculares. En un principio se utiliz como parmetro para medir la adiposidad abdominal la relacin entre los permetros de la cintura y la cadera. Estudios ms recientes han demostrado que el incremento del permetro de la cintura, por s solo, se relaciona con un incremento en la incidencia de episodios cardiovasculares, niveles aumentados de glucemia basal, resistencia al efecto perifrico de la insulina, as como al aumento de los depsitos de grasa abdominal determinado por las modernas tcnicas de tomografa computerizada. Las tradicionales determinaciones de la adiposidad, como las relativas al peso corporal de las compaas de seguros, son importantes determinantes de una amplia gama de factores de riesgo cardiovascular; especialmente HTA, Diabetes Mellitus y dislipemia. El ndice de masa corporal (IMC), que se obtiene dividiendo el peso en kilogramos entre el cuadrado de

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la altura expresado en metros, ha llegado a ser la determinacin comnmente utilizada para determinar la adiposidad total, que se considera, juega un papel secundario detrs de la adiposidad abdominal, en el desarrollo de alteraciones metablicas de riesgo. Sin embargo, los investigadores que han estudiado los efectos, tanto de la obesidad total (IMC) como de la obesidad abdominal (relacin de los permetros de la cintura y de la cadera) en la evolucin clnica de estos pacientes, han encontrado que ambas determinaciones se relacionan directamente con el riesgo de enfermedad cardiaca y el desarrollo de DM. Aunque la obesidad es un poderoso factor de riesgo para el desarrollo de DM2 as como de enfermedad cardiovascular, existe una significativa heterogenicidad en la relacin entre el grado de obesidad y las anormalidades metablicas y cardiovasculares. Una significativa minora de obesos, de acuerdo con las actuales definiciones, no desarrollan RI y, sin embargo, esta anomala puede estar presente en sujetos delgados. Factores genticos y medioambientales pueden tener un impacto decisivo en las consecuencias metablicas y cardiovasculares de la obesidad, aunque los mecanismos por los que los factores genticos pueden modificar los efectos de la obesidad son completamente desconocidos. Es por ello que los investigadores se centran en la identificacin de los aspectos de la adiposidad que mejor reflejen el riesgo de desarrollar SM. Actualmente, se usan criterios de medidas de la circunferencia de la cintura, de acuerdo con el sexo, para definir el componente de masa corporal que contribuye al SM. Las bases racionales del uso de la medida de la circunferencia de la cintura se cimentan en el hecho de que las medidas globales de la obesidad, como el ndice de masa corporal, son indicadores poco sensibles del riesgo de complicaciones metablicas o cardiovasculares de la obesidad, sobre todo comparadas con las determinaciones especficas de la adiposidad central o visceral. La circunferencia de la cintura es un parmetro que refleja, tanto la magnitud del tejido adiposo subcutneo abdominal (SAT), como el tejido adiposo visceral abdominal (VAT) y es, por tanto, un ndice general de la masa grasa central o troncular. No est claro si determinaciones ms precisas de la grasa corporal total, o de la masa grasa troncular, o bien del SAT o VAT, por mtodos sofisticados como la tomografa computerizada o la resonancia magntica pueden aportar una ms precisa informacin en relacin con las complicaciones de la obesidad. Otra alternativa ms prctica y menos costosa es la utilizacin de biomarcadores originados en el tejido adiposo. El tejido graso es un rgano secretor muy activo que elabora una notable variedad de molculas, conocidas como adipocitocinas, como leptina, adiponectina y resistina, as como promotores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa, (FNT ), interleucina 6 (IL-6), que pueden favorecer muchas de las alteraciones que componen el SM.

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La resistina puede considerarse como uno de los nexos de unin principales entre el SM y el proceso arterioesclertico por su capacidad de promover y activar elementos claves del proceso arterioesclertico. As, consigue la activacin de clulas endoteliales mediante la liberacin de entotelina (ET-1), y PAI-1. Sobrerregula las molculas de adhesin vasculocelular (VCAM-1) y la MCP-1 (protena de atraccin de los monocitos) y, a su vez, subregula el factor de necrosis tumoral asociado al factor 3 (TRAF3), un inhibidor del CD40, por lo que induce resistencia a la insulina. La leptina, que a su vez tambin promueve liberacin de ET-1, procede principalmente del tejido graso, acta en los receptores especficos del hipotlamo para deprimir el apetito e incrementar el gasto energtico. En condiciones fisiolgicas, la leptina secretada est directamente relacionada con la masa de tejido adiposo. Un defecto de leptina o, bien, una resistencia de su efecto a nivel de su receptor produce hiperfagia y disminucin del gasto energtico, lo que conlleva obesidad. Adems de en el hipotlamo, se han localizado receptores de leptina en el corazn, pulmn, hgado, pncreas y rin. De ah la posible influencia de la misma en la estructura y funcin del corazn. En la prctica clnica la situacin ms frecuente es la de insensibilidad del receptor de la leptina dando lugar a un exceso de niveles circulantes, predictor de morbimortalidad cardiovascular. Es la denominada resistencia a la leptina. A mayor grado de disfuncin del receptor, mayores niveles de leptina circulante. Estos niveles se relacionan con el espesor de la pared miocrdica independientemente de la masa corporal y la tensin arterial. La leptina interfiere en la utilizacin de la glucosa a nivel del msculo esqueltico predisponiendo al estado de resistencia a la insulina. La leptina influye sobre la funcin cardiovascular a travs del sistema nervioso central (SNC). Sobre la tensin arterial, tiene un efecto equilibrado, pues por una parte tiende a aumentarla a travs del incremento de la actividad simptica y, por otra, a disminuirla por la liberacin de oxido nNtrico (NO) local. Sin embargo, en presencia de disfuncin endotelial, la compensacin por la va de la liberacin de NO es ms pobre, predominando el incremento tensional por va simptica. Los altos niveles de leptina encontrados en el plasma de los hipertensos son secundarios al aumento de su secrecin por el tejido adiposo. No est bien determinado si la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) del obeso es consecuencia de la sobrecarga hemodinmica o de la activacin de mecanismos neurohormonales. Los niveles de adiponectinemia estn inversamente relacionados con la resistencia a la insulina, son ms bajos en hipertensos que en normotensos, y en hipertensos resistentes a insulina que a los sensibles. Los cidos grasos libres (AGL), principal constituyente de la grasa, son la principal fuente de energa para el corazn y el msculo esqueltico en circunstancias normales, en determinadas situaciones, como el ejercicio o la exposicin al fro, la nica fuente energtica. Estos con-

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dicionantes metablicos exigen un control preciso de la liberacin de estos AGL para que sea adaptada a cada situacin particular. Pero la relativamente rpida regulacin neuroautonmica de la liplisis ha recibido menos atencin que la ms lenta regulacin endocrinolgica. La grasa intraabdominal, as como la grasa subcutnea, estn inervadas por el sistema nervioso parasimptico, a travs de vas nerviosas que se originan en diferentes puntos del sistema nervioso central, y presumiblemente con diferentes grados de estimulacin. El aumento del tono parasimptico, como el que ocurre durante el sueo, aumenta la sensibilidad a la insulina y promueve la sntesis y depsito graso, mientras que la reduccin de tono parasimptico, como en el caso de obesos y DM2, aumenta la resistencia a la insulina en el msculo esqueltico y en el hgado y promueve la liplisis con liberacin de AGL. Estos AGL aumentados en plasma estimulan las vas proinflamatorias y aterognicas favoreciendo el desarrollo de arterioesclerosis, enfermedad vascular y neuropata. Los adipocitos son tambin capaces de elaborar todos los componentes del sistema renina angiotensina (SRA) y como en ellos puede expresarse receptores de la angiotensina II (A II), son a la vez clulas diana de los efectos de la A II elaborada localmente. La A II local es un factor trfico de primer orden en el tejido adiposo. El angiotensingeno local puede alcanzar el torrente circulatorio y contribuir al incremento de la A II circulante y con ello las cifras tensionales. La clave puede estar en el proceso inflamatorio. La activacin de la inmunidad innata ofrece un mecanismo fisiopatolgico de la RI y de la dislipemia en el SM. En modelos animales la activacin de la inmunidad innata conlleva modificaciones en las lipoprotenas, enzimas, protenas transportadoras y receptores con el resultado de mayor produccin de partculas aterognicas. El perfil lipdico conseguido es muy similar al del SM en humanos, y lo constituye un aumento en la produccin heptica de VLDL, con menor aclaracin de las mismas, aumento de la proporcin de partculas LDL pequeas y densas, tasas de HDL C disminuidas con alteracin de su composicin, probablemente por accin de lipasas que actan sobre los fosfolpidos de las mismas favoreciendo su catabolismo. La inflamacin crnica subclnica forma parte del SM y, sin embargo, determinaciones de la actividad inflamatoria no se consideran necesarias en la actualidad para su diagnstico ni para la valoracin pronstica del mismo, a pesar de que se admite que los marcadores inflamatorios son fiables predictores de acontecimientos cardiovasculares y de progresin a DM2 en poblaciones sanas. La mayor utilizacin de estos marcadores podran arrojar importante informacin sobre la conexin entre la inflamacin, el SM y la enfermedad cardiovascular arterioesclertica. Se discute actualmente sobre la conveniencia de utilizar los niveles plasmticos de PCR para la valoracin del riesgo cardiovascular en sujetos sanos, cuando ya han aportado adicional informacin pronstica sobre el riesgo cardiovascular en todos los niveles de severidad del SM, en mujeres aparentemente sanas.

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

Tambin la base gentica contribuye de forma fundamental al desarrollo del SM. La hiptesis del genotipo econmico implica la seleccin evolutiva de genes metablicos en el desarrollo del SM en el contexto de un ambiente de inactividad fsica y dieta excesiva. Estudios en familias han demostrado una base gentica compleja comn relacionada con los componentes del SM, aunque estamos muy lejos de conseguir la determinacin del perfil gentico que predispone al desarrollo precoz del SM y del proceso arterioesclertico. El riesgo cardiovascular absoluto de los pacientes con SM es variable. Depende de la intensidad de los factores de riesgo presentes, pero parece mayor que la suma del riesgo inherente a cada uno de esos factores de riesgo por separado. Como lgicamente la agresividad del tratamiento debe estar en funcin del riesgo global, es necesario establecer el mismo y, hoy por hoy, debe determinarse en base a las tablas de riesgo de Framingham, aunque algunos de los factores de riesgo descritos en el SM, como la obesidad abdominal o el estado proinflamatorio, las anomalas de la glucemia basal, la intolerancia a la glucosa o el estado protrombtico, no estn contemplados en las mismas. Las guas del ATP III no recomiendan la determinacin rutinaria de estos factores emergentes pero s estn contempladas como determinaciones opcionales.

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CASO CLNICO
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1.- D Comentario: Est claro que para aproximarnos al riesgo real del paciente precisamos de una analtica donde se valore el perfil lipdico. Pero si utilizamos el Anexo 5, y consideramos los datos disponibles en la historia de Rafael (TA de hace 1 mes: 147/88 y 2 factores de riesgo: obesidad y tabaquismo), podemos concluir diciendo que como mnimo tiene un riesgo moderado, y que el resultado de la analtica casi seguro que lo puede modificar agravndolo, no disminuyendo el riesgo que ya tiene. 2.- C Comentario: Por las cifras tensionales presenta una HTA grado I (Anexo 5), y el IMC y permetro abdominal son propios de obesidad (Tabla 1). 3.- E Comentario: Los resultados analticos demuestran un nuevo factor de riesgo: dislipemia, (que se suma a los 2 anteriores: obesidad y tabaquismo), por tanto si lo trasladamos al Anexo 5, veremos que el riesgo pasa de moderado a alto. Por otra parte, la frmula del riesgo cardiovascular de Framingham contempla la edad, el sexo, la PAS, el colesterol total, el HDL, la hipertrofia ventricular izda., la diabetes y el hbito tabquico. No contempla ni el peso, ni el IMC, ni el permetro abdominal; si aplicamos esta frmula en nuestro paciente, obtenemos un resultado del 31% proyectado a 10 aos. 4.- A Comentario: Si observamos la tabla 2, veremos que este paciente cumple 3 criterios diagnsticos sobre los 5 posibles de sndrome metablico (SM): 1) Permetro abdominal >102 cm (Rafael tiene 105 cm). 2) Triglicridos >150 (en este caso 183). 3) TA 130/85 (nuestro paciente tiene 158/92).

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Paciente con obesidad y sndrome metablico

5.- E Comentario: Cualquiera de estos frmacos nos puede ser til a lo largo de la evolucin de este paciente, ya que hemos de controlar hasta los objetivos marcados, todos los factores de riesgo: HTA, dislipemia, hiperglucemia 6.- C Comentario: Aunque todos los frmacos sealados en las otras opciones pueden ser tiles para controlar la hiperglucemia de estos pacientes, no hay ninguno que haya demostrado "prevenir" la evolucin a la diabetes. Si observamos la figura 3, veremos que el cambio de hbitos de vida (lifestyle) es ms beneficioso que incluso el uso de metformina. 7.- E Comentario: Evidentemente, al dejar de fumar, el riesgo cardiovascular desciende pero no como para replantearnos los objetivos teraputicos. Por otra parte, el test de sobrecarga oral con 75 g de glucosa (124/196) no es del todo negativo para descartar definitivamente una diabetes, y las cifras de TA (139/87) no entran todava dentro de los objetivos marcados de <130/80 F . Por tanto, contina tratndose de un paciente de alto riesgo cardiovascular en el que tenemos que intensificar el tratamiento farmacolgico, con la introduccin de nuevos frmacos. 8.- A Comentario: El aumento discreto de la creatinina es un efecto muy frecuente del tratamiento con IECA o ARA II, pero no implica ni que el tratamiento est siendo perjudicial para el rin ni que deba retirarse. En estos casos, si la elevacin de la creatinina no es muy importante (menos de un 30%), debe continuarse el tratamiento con el frmaco y repetir la creatinina y el potasio en un tiempo prudencial. Adems, en este caso el ndice albmina/creatinina en la orina ha disminuido (de 11,3 en la primera analtica a 6,24), lo que nos puede indicar un efecto protector renal.

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CASO CLNICO

DIABTICO CON MAL CONTROL METABLICO A PESAR DE DOSIS MXIMAS DE ANTIDIABTICOS ORALES
Jos Manuel Comas Samper
Motivo de consulta JCF es un paciente de 67 aos de edad, jubilado y msico de aficin, con diagnstico A previo de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2); acude a la consulta para revisin semestral B con anlisis previos y electrocardiograma (ECG); C adjunta asimismo perfiles glucmicos y controles de la presin arterial (PA) obtenidos mediante automonitorizacin de la presin arterial (AMPA) D .
A La DM puede ser diagnosticada con 3 mtodos diferentes de acuerdo con los criterios establecidos por la ADA en 19971 y refrendados por la OMS en 19982 (Tabla 1).

TABLA 1. CRITERIOS
ALTERACIONES Diabetes Mellitus (DM)

DIAGNSTICOS DE ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO

CRITERIOS

DE LA

ADA, 1997 / OMS, 1998

- Glucemia al azar 200 mg/dl y sintomatologa - Glucemia basal 126 mg/dl(*) - Glucemia a las 2 h. del TTOG 75 G 200 mg/dl(*)

Glucemia basal alterada (GBA) Intolerancia oral a la glucosa (ITG)

Glucemia basal 100-125 mg/dl Glucemia 140-199 mg/dl a las 2 h. del TTOG 75 g

TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa - Glucemia al azar: realizada en cualquier momento del da - Glucemia basal: realizada tras 8 h. en ayunas y tras reposo nocturno - TTOG: tras ayuno de 10-12 horas, realizar por la maana, pacientes ambulatorios, sin frmacos ni cuadros que puedan interferir la prueba - Siempre se considera la determinacin de glucemia en plasma venoso
(*) El diagnstico debe ser confirmado mediante una nueva determinacin en un da diferente, excepto en el caso de glucemia al azar 200 mg/dl y sintomatologa

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
Antecedentes personales Trabaj hasta su jubilacin como camarero, haba trabajado previamente como jornalero agrcola; no hay antecedentes de intervenciones quirrgicas ni otras enfermedades previas de inters. Ha precisado de forma peridica tratamiento antidepresivo con paroxetina 20 (1-0-0) por un cuadro de depresin endgena mixta con acusada somatizacin ante problemas de salud. Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico, por la que toma omeprazol 20 (0-1-0) y espordicamente procinticos.
B Es una evidencia el beneficio y la indicacin en el paciente diabtico de un seguimiento con revisiones peridicas de contenido estandarizado, de acuerdo con lo establecido en guas y protocolos, en este caso de acuerdo con lo aconsejado en la Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria3, se recomienda que cada 6 meses se realice:

Peso / ndice de masa corporal Presin arterial / Frecuencia cardiaca Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Perfil lipdico Cumplimiento de medidas higinico-dietticas Cumplimiento de tratamiento farmacolgico Revisin de autocontrol / Autoanlisis Refuerzo de medidas educativas
C A pesar de los problemas derivados de la sensibilidad y especificidad, se aconseja la realizacin de ECG con periodicidad anual. El ECG de esfuerzo tiene un alto valor predictivo, dada la prevalencia de isquemia miocrdica silente en el paciente diabtico (8-20%) y con mayor frecuencia en varones3 (Tabla 2).

TABLA 2: INDICACIONES
Dolor atpico

DE ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO

Epigastralgia de origen no filiado Disnea de origen no filiado ECG basal anormal Diabetes en varones de ms de 10 aos de evolucin Retinopata de origen diabtico Enfermedad arterial perifrica

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Balanopostitis de origen candidisico de repeticin por yatrogenia tras la toma de antibiticos de amplio espectro en procesos respiratorios agudos, favorecida por su alteracin hidrocarbonada. Gonartrosis bilateral y cervicoartrosis. Antecedentes familiares Tiene dos hermanos. De ellos, su hermana tambin padece una DM2, hipertensin arterial esencial, dislipemia mixta y obesidad, todo ello compatible con un sndrome metablico (SM) E . Recientemente ha sido diagnosticada de un osteosarcoma del que se halla en tratamiento.
D La principal ventaja de la AMPA4 es la posibilidad de realizar un elevado nmero de tomas. La toma de decisiones requiere, al menos, la toma de PA durante 3 das laborables con automedidas en dos puntos del da (maana y noche), con lecturas por duplicado en cada uno de ellos, desechando las tomas del primer da y considerando para decisiones diagnsticas las lecturas del segundo y tercer da, mediante la media de las PA sistlicas y diastlicas obtenidas5. Los valores ms aceptados como lmite superior de normalidad para la AMPA son las de 135/85 mmHg, sin unanimidad entre los diferentes trabajos publicados (Ohasama, Pamela, Puras). Se ha demostrado la utilidad de la AMPA respecto a la PA tomada en consulta, en los pacientes diabticos para predecir la progresin del dao renal6. En la tabla 3 se pueden ver las indicaciones de la AMPA.

TABLA 3: INDICACIONES

DE LA AMPA

Objetivos diagnsticos Identificacin del efecto de la bata blanca La deteccin de la HTA clnica aislada Diagnstico de HTA leve sin lesin de rganos diana Objetivos teraputicos y de seguimiento Valoracin de respuesta al tratamiento con frmacos HTA con variabilidad elevada HTA episdica HTA no controlada o resistente Sospecha de hipotensin yatrgena Indicacin de control riguroso (DM2, nefropata,etc.) Limitaciones de acceso al sistema sanitario (trabajo, etc.) Ensayos clnicos con frmacos antihipertensivos

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
Su hermano es hipertenso, padece poliatrosis severa, hiperuricemia con crisis gotosas de repeticin y enfermedad pulmonar obstructiva crnica asociada a cor pulmonale. Tiene una hija F y dos nietos; no antecedentes de diabetes gestacional ni otra patologa reseable y un hijo con obesidad mrbida; fumador con antecedentes de dislipemia y glucemia basal alterada, criterios de SM E , por lo que puede ser considerado un paciente de riesgo de acuerdo con su perfil y antecedentes; rechaza acudir a consulta, refiriendo habitualmente problemtica laboral para ello.
E No existe en la actualidad un cuadro clnico sometido a tantas controversias como es el SM, no hay unanimidad en cuanto a su consideracin diagnstica como cuadro clnico definido con una base fisiopatolgica comn, que sin embargo, s existe en cuanto a la presencia de alto riesgo cardiovascular en los pacientes con la asociacin de estos factores.

TABLA 4: CRITERIOS

DIAGNSTICOS SEGN NCEP/ATP III(*)

, 2002

Diagnstico: 3 o ms criterios Obesidad abdominal: - Permetro abdominal >102 cm (varn) / >88 cm (mujer) Dislipemia: - Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) - Colesterol-HDL: <40 mg/dl (varn) / <50 mg/dl (mujer) Presin arterial 130/85 mmHg Glucemia basal en plasma 110 mg/dl
(*) NCEP/ATP III: The Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

TABLA 5: CRITERIOS

DIAGNSTICOS SEGN IDF(*)

, 2005

Diagnstico: Obesidad central, 2 o ms de los siguientes factores Obesidad central 94 cm (varn) / 88 cm (mujer) europeos Dislipemia: - Hipertrigliceridemia 150 mg/dl o tratamiento especfico - Colesterol-HDL: <40 mg/dl (varones) / <50 mg/dl (mujeres) o tratamiento especfico Hipertensin arterial: Presin arterial > 130/85 mmHg o tratamiento especfico Glucemia basal en plasma 110 mg/dl o diagnstico previo de Diabetes Mellitus tipo 2
(*) IDF: International Diabetes Federation
F La elevada proporcin de pacientes con diabetes no diagnosticada, asociada a la presencia de complicaciones (30%) al hacer el diagnstico, justifica la indicacin del cribado en presencia de sintomatologa compatible con DM, complicaciones de origen diabtico y con antecedentes de alto riesgo, sin existir en la actualidad evidencias que indiquen el cribado poblacional (Tabla 6).

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CASO CLNICO
PREGUNTA 1: Considera indicado hacer pruebas de cribado diagnstico en los hijos de este paciente? a.- No est indicada la realizacin de pruebas de cribado b.- A todos los pacientes mayores de 45 aos est indicado hacer un anlisis con periodicidad anual c.- A cualquier edad, con periodicidad anual, si existen antecedentes familiares de diabetes en primer grado d.- Slo a partir de los 65 aos e.- Las respuestas b y c son correctas

Situacin actual Refiere encontrarse bien de nimo y que no "nota nada por el azcar". Aqueja dolores persistentes a nivel cervical y de rodillas relacionados con un cuadro poliartrsico severo de larga evolucin, no dolor torcico, sin alteraciones trficas. A pesar de sus dolores hace ejercicio de aproximadamente una hora diaria, sigue la dieta de forma irregular y un buen cumplimiento farmacolgico, desde fechas recientes refiere la presencia de tos persistente G que no ha cedido con antitusgenos habituales.
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TABLA 6: INDICACIONES
Edades >45 aos y cada 3 aos

DE CRIBADO

Con periodicidad anual, a cualquier edad, si existe alto riesgo de DM: - Antecedentes de DM en familiares de primer grado - Obesidad - Antecedentes de diabetes gestacional, macrosoma fetal, abortos de repeticin, malformaciones - Antecedentes de GBA o de ITG - Hipertensin arterial (PA 140/90 mmHg) - Dislipemia (HDL-colesterol 35 mg/dl y/o TG 250 mg/dl) Pruebas de cribado: - Glucemia basal en plasma venoso: poblacin general y grupos de riesgo - Test de OSullivan o SOG 50 g: en mujeres embarazadas
DM: Diabetes Mellitus. GBA: Glucemia basal alterada. ITG: Intolerancia oral a la glucosa PA: Presin arterial. HDL-colesterol: Colesterol de alta densidad. TG: Triglicridos. SOG: Sobrecarga oral de glucosa

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
Destacan tambin los problemas de tolerancia gstrica relacionados con la toma de metformina H , titulados de forma ascendente hasta tolerar una dosis mxima de comprimido en las comidas. Su situacin sociofamiliar es estable, vive con su mujer. Como referamos, tiene dos hijos y nietos, participa en las fiestas de los pueblos con un grupo de msicos, a veces incumpliendo los consejos de dieta. No fuma desde hace muchos aos.
G Es conocido el papel de la angiotensina II en la fisiopatologa de la nefropata de origen diabtico, as como los beneficios conseguidos a travs de la inhibicin en su formacin o bloqueando sus efectos (Tabla 7).

TABLA 7: ACCIONES
-

DE LA ANGIOTENSINA II A NIVEL RENAL

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Vasoconstriccin sistmica Vasoconstriccin de arteria renal eferente Permeabilidad glomerular de protenas Reabsorcin de sodio a nivel tubular Contraccin, hipertrofia e hiperplasia de clulas mesangiales Estimular la formacin de aniones superxidos y citoquinas Favorecedor de efecto fibrtico

Existen numerosas evidencias que avalan el uso de frmacos que acten sobre el sistema renina-angiotensina, para prevenir el debut de la proteinuria y la progresin a la insuficiencia renal terminal (Tabla 8).

TABLA 8: INTERACCIONES Y EFECTOS

INTERACCIONES

SECUNDARIOS DE LOS IECA EFECTOS SECUNDARIOS

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Eritropoyetina Suplementos de potasio Antiinflamatorios no esteroideos Diurticos ahorradores de potasio Litio IMAO Simpaticomimticos Antipsicticos

Tos seca Broncoespasmo Elevacin de potasemia Hipotensin Angioedema y anafilaxia Disgeusia Rash cutneo Leucopenia (en insuficiencia renal)

H La metformina es la nica biguanida comercializada en la actualidad, acta a nivel heptico inhibiendo la gluconeognesis y la glucognesis, ha demostrado reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y de la mortalidad total12, no causa hipoglucemia ni agotamiento de las reservas a nivel -pancretico con cierto efecto anorexgeno, ligero descenso de peso y mejora del perfil lipdico (descenso de triglicridos y de la fraccin de colesterol ligada a lipoprotenas de baja densidad -cLDL-, as como aumento de la fraccin ligada a lipoprotenas de alta densidad cHDL-).

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CASO CLNICO
Exploracin fsica Cabeza y cuello sin alteraciones, no hallazgos a la exploracin de tiroides, no soplos carotdeos. Auscultacin cardiaca: ritmo sinusal, no soplos, frecuencia cardiaca a 84 latidos/minuto. Auscultacin pulmonar sin alteraciones. Abdomen: no soplos ni megalias, blando, depresible. Extremidades: rodillas globulosas, crujidos (++), dolor a la palpacin de interlneas articulares, xerosis moderada de piel, ligeros edemas, varices esenciales grado II, pulsos poplteos, tibiales posteriores y pedios (+), buen cuidado ungueal. PA en brazo gua (brazo izquierdo): 142/90 mmHg y a los 5 minutos 138/88 mmHg I . Peso: 90,5 kg. Talla: 170 cm. ndice de masa corporal J : 31 kg/m2. Permetro de cintura K : 106 cm. Fondo de ojo: afectacin retiniana compatible con grado II-III. PREGUNTA 2: Qu consideracin tiene el permetro de cintura y el ndice de masa corporal (IMC) en el paciente diabtico? a.- Un IMC compatible con sobrepeso u obesidad condiciona la indicacin de tratar la diabetes con un insulinsensibilizador b.- El permetro de cintura slo sirve para confirmar la existencia de obesidad c.- Est aceptado que el permetro de cintura es un indicador de riesgo cardiovascular d.- Las respuestas a y c son correctas e.- Los parmetros aceptados son >112 en varones y >98 en mujeres

Est especialmente indicada en diabetes tipo 2 con sobrepeso u obesidad y en terapia combinada con el resto de antidiabticos orales (sulfonilureas, glinidas, glitazonas e inhibidores de las -glucosidasas, con el problema de agravar la intolerancia gstrica en muchos casos al asociarse con estos ltimos). La asociacin con la administracin de insulina exgena permite minimizar los requerimientos insulnicos, preservar las reservas insulnicas y disminuir el incremento de peso. El principal efecto secundario radica a nivel digestivo por causar intolerancia que puede minimizarse iniciando el tratamiento con dosis bajas e incremento progresivo hasta llegar a la dosis indicada (mximo 3 comprimidos al da, 2.550 mg/da)13.

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales

El riesgo de acidosis lctica, verdadero tab para su prescripcin en tiempos pasados y que siempre ha estado presente en la toma de decisiones, de la que no se conoce su incidencia real y puede evitarse si se respetan las contraindicaciones (creatinina >1,5 mg/dl y situaciones de hipoxia tisular: insuficiencia renal, respiratoria, heptica o cardiaca graves). Se cuestiona la influencia ejercida por otra biguanida, la fenformina, retirada del mercado por este problema debido a la alteracin de la fosforilizacin oxidativa e incremento de lactato por va anaerobia, a diferencia de la metformina que no altera la oxidacin de lactato, sin elevacin significativa de lactato segn el resultado de varios estudios, incluso con existencia de enfermedad renal o edad avanzada14. Se estima con su uso un descenso de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de aproximadamente un 1,5% y consigue el mejor control de la glucemia basal (hasta 55 mg/dl)13.
I El diagnstico de la HTA debe basarse en varias mediciones de la PA debido a la variabilidad presente en un mismo da o entre diferentes das.

Se establece, tras comprobar los valores de la PA como promedio de 2 o ms medidas tomadas en cada una de 2 ms visitas separadas por varias semanas, de acuerdo con el grado de elevacin de la PA y la valoracin de riesgo cardiovascular. Se basa en mediciones hechas en la consulta, pero los mtodos de toma fuera de consulta (AMPA y MAPA) ofrecen grandes ventajas en determinadas circunstancias, en el inicio y seguimiento del paciente11 (Tablas 9 y 10).
TABLA

9: DEFINICIN

DE

HTA(*) SEGN

CIFRAS Y MTODOS11 PA DIASTLICA

PA SISTLICA

Consulta AMPA MAPA

140 135 125

90 85 80

HTA: hipertensin arterial. PA: presin arterial. AMPA: automedida de la PA. MAPA: monitorizacin ambulatoria de la presin arterial

TABLA 10: CLASIFICACIN

CATEGORA

SEGN VALORES DE PA15 PA DIASTLICA

PA SISTLICA

ptima Normal Normal-alta HTA grado 1 (leve) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada

<120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140

<80 80-84 85-89 90-99 100-109 180 <90

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CASO CLNICO

J La obesidad suele coexistir con otros factores de riesgo (diabetes, dislipemia, hipertensin arterial, resistencia a la insulina), con especial importancia a la relacin entre el tipo de obesidad androide con acmulo de grasa abdominal y mayor riesgo de cardiopata isqumica. La prevalencia media de obesidad de acuerdo con la Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en poblacin de 25 a 60 aos alcanza el 14,5%, ms elevada en mujeres (15,75%) respecto a hombres (13,39%) y con la edad (mayor en mayores de 55 aos, 21,58% en varones y 33,9% en mujeres)16 (Tablas 11 y 12).

TABLA 11: CLASIFICACIN

TIPOS

DE ACUERDO CON EL IMC(*) 16 IMC

Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad) Obesidad tipo I Obesidad tipo II Obesidad tipo III (mrbida) Obesidad tipo IV (extrema)
* IMC: ndice de masa corporal

<18,5 18,5-24,9 25-26,9 27-29,9 30-34,9 35-39,9 40-49,9 50

TABLA 12: CRITERIOS

TIPOS

DEFINITORIOS Y GRADOS DE OBESIDAD SEGN EL IMC(*) 17 IMC

Normopeso Sobrepeso Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III

* IMC: ndice de masa corporal

18,5-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 40

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
Pruebas complementarias Perfil glucmico: Hemoglobina glicosilada L 8,6% Glucemia basal 206 mg/dl
K Se ha observado que el riesgo cardiovascular est ligado sobre todo a la distribucin de grasa corporal, en especial con la obesidad androide con acmulo de grasa a nivel abdominal o central y la obesidad ginoide con acmulo glteo-femoral. La circunferencia de cintura es un excelente indicador de riesgo cardiovascular y metablico, y est demostrada su asociacin con la hipertensin arterial, niveles bajos de cHDL, aumento de partculas LDL pequeas y densas con hipertrigliceridemia y resistencia a la insulina. Es indudable la necesidad de incorporar la medida de la circunferencia de la cintura a la exploracin fsica habitual, por su sencillez y utilidad para discernir en los grupos de riesgo como objetivo preferente de las medidas de prevencin de riesgo cardiovascular y metablico (Tabla 13).

TABLA 13: DISTRIBUCIN

TIPOS DE MEDIDA

DE GRASA CORPORAL Y RIESGO 17 LMITE SUPERIOR DE NORMALIDAD

Varones ndice cintura/cadera Permetro de la cintura Dimetro sagital 1 102 cm 25 cm

Mujeres 0,90 80 cm 25

L La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el parmetro de control por excelencia en la Diabetes Mellitus. Refleja los niveles de glucemia de los 60-90 das previos a la fecha de extraccin, en relacin ntima con el periodo medio de vida del hemate y nos permite ver tendencias ms que cifras puntuales en una enfermedad de carcter crnico. El objetivo de control se ha establecido en un 7%, considerando la normalidad con valores entre 4-6%, existiendo problemas derivados de la falta de estandarizacin de los valores, de ah que el Grupo de Estudio para la Diabetes desde la Atencin Primaria de Salud3, propone considerarla a partir de valores de normalidad entre 4-6%, ya referidos, tomar como objetivo de control hasta 4 desviaciones estndar (DE) por encima de la media (7%) y precisando intervencin si supera las 6 DE por encima de la media (8%). M La existencia de nefropata diabtica se asocia al incremento de la morbimortalidad prematura. Asimismo es la causa ms importante de pacientes en situacin de dilisis por insuficiencia renal terminal, adems de un indicador de riesgo cardiovascular. Por ello, se aconseja la determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra de orina aislada desde el inicio del diagnstico en la DM2 y a los 5 aos del diagnstico en la DM1, posteriormente al menos con periodicidad anual. Es preciso confirmar la presencia de microalbuminuria mediante la deteccin en al menos 2 de 3 determinaciones, y por ello la existencia de nefropata diabtica incipiente o leve18 (Tabla 14).

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CASO CLNICO
PREGUNTA 3: Por qu se usa la hemoglobina glicosilada como parmetro de control? a.- Es ms importante conocer la cifra de la glucemia basal por condicionar el resto de valores glucmicos durante todo el da b.- La hemoglobina glicosilada es una protena no glicada y por ello no es til c.- Es un derivado del hemate d.- Se relaciona con la vida media del hemate y refleja los valores glucmicos de hasta 60-90 das e.- Los parmetros de control son la hemoglobina glicosilada y la glucemia basal

Perfil renal: Creatinina 0,9 mg/dl; urea 59 mg/dl y cido rico 3,5 mg/dl ndice albmina/creatinina en orina matutina M : 28,2 mg/g Aclaramiento de creatinina (segn frmula de Cockroft y Gault) N
TABLA DETERMINACIN

14: DETERMINACIN
NORMAL

E INTERPRETACIN DE LA

ALBUMINURIA 3

EXISTENCIA DE NEFROPATA

Fase de microalbuminuria (nefropata incipiente) Orina de 24 horas (mg/24 h) Cociente albmina/creatinina en orina matutina (m/g o g/mg) Orina minutada (g/mg) <30 <30 <20 30-299 30-299 20-199

Fase de proteinura (nefropata establecida) 300 300 200

N Los valores absolutos de creatinina srica como indicacin de una posible insuficiencia renal requieren ser complementados con la determinacin del aclaramiento de creatinina (ClCr). En Atencin Primaria resulta de excelente utilidad la frmula de Cockroft y Gault, considerando diagnsticas cifras de creatinina srica en varones 1,4 mg/dl y 1,3 en mujeres, con un ClCr inferior a 60-70 ml/min18.

(140 - edad) x peso (en kg) ClCr = ..................................................................... Creatinina srica (mg/dl) x 72 (varones)

(*) Multiplicar por 0,85 si es mujer

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
PREGUNTA 4: Por qu es tan importante la determinacin de pruebas renales en el paciente diabtico? a.- Basta con saber la creatinina, urea y cido rico b.- El ndice albmina/creatinina en orina matutina es la prueba ms factible c.- Un ndice albmina/creatinina entre 30-299 es suficiente para hacer el diagnstico de nefropata diabtica leve d.- Es importante realizar peridicamente una determinacin del ndice albmina/creatinina e.- B y d son correctas

Perfil lipdico: Colesterol total 178 mg/dl; triglicridos 139 mg/dl; HDL-colesterol 45 mg/dl y LDL-colesterol (segn frmula de Friedewald) S 106 mg/dl ndice aterognico: colesterol total/HDL-colesterol 3,9 ndice aterognico: LDL-colesterol/HDL-colesterol 2,3 Perfil heptico: GOT 18 mg/dl; GPT 16 mg/dl; -GT 17 mg/dl; bilirrubina total 0,5 mg/dl y fosfatasa alcalina 47 mg/dl Iones: sodio 140 mEq/l; potasio 4,5 mEq/l y cloro 101 mEq/l Electrocardiograma: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca a 56 latidos por minuto, eje elctrico a +30, no se observan bloqueos auriculoventriculares ni de rama, no alteraciones de la repolarizacin, es compatible con la normalidad. Diagnstico Diabetes Mellitus tipo 2 con mal control metablico y repercusin a nivel microvascular. Hipertensin arterial (HTA) esencial, sigue tratamiento higinico-diettico y farmacolgico. Dislipemia mixta en tratamiento con dieta y ejercicio asociado a estatinas. Obesidad grado I. Sndrome metablico. Retinopata de origen diabtico grado II-III.

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CASO CLNICO
Tratamiento Ejercicio de al menos 30-45 minutos/da O Dieta basada en consejos P "racin de plato pequeo servida en plato grande" , exenta de hidratos de carbono simples, distribuida en 3 tomas principales (desayuno, comida y cena) con dos suplementos de media maana y media tarde ms una toma de leche, fruta o yogur al acostarse. Metformina 850 mg (1/2-1/2-1/2). Glibenclamida Q 5 mg (0-1-0). Rosiglitazona R 4 mg (1-0-1).
La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en edades de 30 a 70 aos y en pases desarrollados. Se detecta hasta en un 15-20 % al hacer el diagnstico y hasta un 60-70 % la presentan tras 20 aos de evolucin de la diabetes19.

"

Su aparicin y severidad se relacionan con el grado de control glucmico, aos de evolucin y existencia de microalbuminuria; a su vez la progresin se acelera con un mal control glucmico y de la PA3. La fotocoagulacin es til para frenar la progresin y reducir las prdidas de visin moderadas o severas, sin recuperar la visin perdida. La utilizacin de fotografas de la retina mediante una cmara no midritica es un mtodo indicado para el cribado: ha demostrado ser coste-efectivo y es ideal para llevar a cabo cuidados compartidos en el paciente diabtico, con posibilidad de valoracin por el mdico de Atencin Primaria con preparacin previa y confirmacin diagnstica si existen indicios de retinopata con dilatacin pupilar por el oftalmlogo19 (Tabla 15).
TABLA TIPO DE RETINOPATA

15: CLASIFICACIN

DE LA RETINOPATA DIABTICA 19 SINTOMATOLOGA

ALTERACIONES ANATMICAS

No proliferativa

Microaneurismas Hemorragias Exudados duros

Asintomtica

No proliferativa con Edema macular maculopata Exudados duros maculares Preproliferativa Exudados algodonosos Tortuosidades Oclusiones y/o estrechamientos arteriales Neovascularizacin retiniana y en humor vtreo Proliferacin fibrovascular Desprendimiento retiniano Hemorragia vtrea Glaucoma neovascular

Disminucin de visin central

Asintomtica Asintomtica Alto riesgo de prdida visual

Proliferativa

Avanzada

Ceguera o severa prdida de visin

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
PREGUNTA 5: Qu opinas de la asociacin de antidiabticos orales indicada en el paciente? a.- La triple terapia oral nunca est indicada b.- No est indicado asociar metformina y rosiglitazona c.- Est indicado asociar rosiglitazona con insulina d.- La metformina es el antidiabtico oral de eleccin en el paciente e.- Ninguna de las respuestas es correcta

O Est demostrada la utilidad del ejercicio fsico en el tratamiento de la diabetes tipo 2, con efectos favorecedores a nivel del metabolismo glucdico y de otros factores de riesgo cardiovascular.

La prescripcin debe ser individualizada de acuerdo con la edad, tratamiento, factores de riesgo y complicaciones, aconsejando un ejercicio aerbico, de intensidad moderada (60-70% de la frecuencia cardiaca mxima, correspondiente a 220 - edad), con una duracin de 45 a 60 minutos por sesin y una periodicidad de 3 a 5 das a la semana13.
P Adems del ejercicio fsico, la dieta constituye otro pilar bsico en el abordaje teraputico, con el objetivo de unos valores glucmicos ajustados asociados a un buen estado de nutricin. Es indispensable individualizar la dieta. En este paciente no era asumible plantear una dieta ajustada a caloras, por ello se bas en consejos de tomar hidratos de carbono de absorcin lenta en un 50-60%, protenas y grasas en escasa proporcin, sobre todo saturadas y sin recomendaciones diferentes a la poblacin general, de forma equilibrada con al menos 5-6 ingestas al da13. Q Las sulfonilureas actan a nivel -pancretico estimulando la secrecin de insulina endgena. La ms utilizada es la glibenclamida, con el mayor riesgo de hipoglucemias por ser la ms potente, determinando su eleccin las caractersticas farmacocinticas (inicio de accin, duracin, excrecin) y del paciente (riesgo de hipoglucemias, edad, enfermedades y tratamientos asociados). En este paciente ser preciso valorar el perfil renal, con posible indicacin de gliclazida o glimepirida en caso de insuficiencia renal leve o moderada, sin olvidar la posibilidad de tratamiento con glinidas, tambin respetan la funcin renal, mejor control de los picos glucmicos posprandiales, menor riesgo de hipoglucemias por ser su vida media ms corta y con potencia teraputica similar a las sulfonilureas20. R De acuerdo con los defectos en la accin y secrecin insulnica como base etiopatognica de la DM2, la estrategia teraputica de una terapia combinada con evidentes beneficios teraputicos puede indicar la asociacin de glitazonas con metformina e incluso en triple terapia con sulfonilureas20.

Las glitazonas ejercen su accin insulinosensibilizadora principalmente a nivel perifrico, aumentando la captacin de glucosa a nivel de tejido muscular y graso, a travs de los receptores PPAR- con efectos beneficiosos aadidos y discreta reduccin de la presin arterial, triglicridos y albuminuria, discreto aumento de c-LDL y c-HDL sin modificacin del ndice colesterol total/c-HDL. Se metabolizan por va heptica y eliminacin por heces y causan un ligero aumento de peso de tejido graso con redistribucin a nivel perifrico21. Pueden indicarse en monoterapia o en combinacin con metformina o sulfonilureas e incluso en triple terapia. Se aconseja vigilar peridicamente la funcin heptica20.
S Es caracterstica en la DM2 la asociacin de factores de riesgo cardiovascular. La dislipemia se estima que est presente en el 50% de diabticos con aumento de triglicridos y descenso de c-HDL como alteraciones ms prevalentes, y la caracterstica de c-LDL en rangos de normalidad pero con partculas muy aterognicas (pequeas y densas).

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CASO CLNICO
Simvastatina S 20 mg (0-0-1) cido acetilsaliclico T 100 mg (0-0-1) Torasemida U 2,5 mg (1-0-0) Lisinoprill 20 mg (0-1-0) de inicio y posteriormente se cambi a olmesartn 40 mg, con igual pauta V . Omeprazol 20 mg (1-0-0)

Es de utilidad en Atencin Primaria el clculo del c-LDL mediante la frmula de Friedewald, de aplicabilidad si los triglicridos son inferiores a 400 mg/dl. c-LDL = colesterol total - (triglicridos/5 + c-HDL) Est demostrado el beneficio de tratar las dislipemias con el objetivo de reduccin del c-LDL y triglicridos e incremento del c-HDL que se asocia a la disminucin de eventos cardiovasculares. La ATP III aconseja equiparar los diabticos a los pacientes en prevencin secundaria7 y la ADA establece el objetivo en un c-LDL <100 mg/dl, triglicridos <150 mg/dl y c-HDL >40 mg/dl (varones) y >50 mg/dl (mujeres). Es aconsejable un abordaje teraputico escalonado desde la modificacin de estilos de vida hasta el inicio de tratamiento farmacolgico, bien en monoterapia con estatinas21, en combinacin con fibratos (de preferencia fenofibrato) si aumento de las tres fracciones lipdicas, o en el caso de hipercolesterolemia con elevacin severa de c-LDL plantear la asociacin de estatina con ezetimiba20.
T Est demostrada la eficacia de tratar con aspirina como medida preventiva de ictus o de infarto de miocardio, por lo que se recomienda, tanto en prevencin primaria como secundaria22. (Tabla 16).

TABLA 16: INDICACIONES

DE ANTIAGREGACIN SEGN LA ADA 22

Prevencin 2 en diabticos con antecedentes de: Infarto de miocardio, angina o revascularizacin Ictus o accidente isqumico transitorio Enfermedad vascular perifrica o claudicacin Prevencin 1 en diabticos con riesgo cardiovascular aumentado: Mayores de 40 aos Historia familiar de enfermedad cardiovascular Hipertensin, dislipemia, tabaquismo o microalbuminuria Si existe contraindicacin a la aspirina puede indicarse el clopidrogel, e incluso asociado a aspirina si existe muy alto riesgo No est recomendada en <21 aos por el riesgo de sndrome de Reye
U Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de mltiples regmenes de tratamiento, y los de tipo tiazida han sido muy utilizados en la prctica clnica diaria y en la mayora de estudios, bien como terapia inicial o en combinacin con otros antihipertensivos.

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
PREGUNTA 6: Respecto a la indicacin de un ARA II o de un IECA en el diabtico hipertenso: a.- No hay un frmaco antihipertensivo de eleccin b.- Lo prioritario es conseguir un objetivo de control tensional <130/80 mmHg c.- El objetivo establecido para diagnstico y control en el diabtico hipertenso es conseguir cifras <140/90 mmHg d.- Se consideran de eleccin los frmacos que bloquean el sistema renina angiotensina e.- b y d son correctas

Comentarios al tratamiento actual Como ya se resea, ha habido problemas gstricos por intolerancia a la metformina, que ha sido combinada por ello sin alcanzar las dosis mximas permitidas con secretagogos a dosis pequeas, a partir de la consideracin de que en este paciente, la alteracin fisiopatolgica bsica es la resistencia a la insulina, hubiese sido de eleccin asociar, al sensibilizador insulnico de eleccin (metformina) por su demostrada sinergia, una glitazona, como ms adelante se hizo, sin abandonar el secretagogo. El paciente muestra tos persistente y ligeros edemas sin hallazgos de patologa que justifiquen su presencia, de ah que se pensase en la posibilidad de yatrogenia derivada de la toma de IECA, y por ello, se decidi el cambio de un IECA por ARA II habiendo remitido la presencia de tos, como efecto secundario que indic la necesidad de cambio.
Los diurticos de asa, tipo torasemida, se indican por respetar la funcin renal, especialmente en pacientes con valores prximos al diagnstico de microalbuminuria como expresin inicial de nefropata diabtica.
V El objetivo de la PA en los pacientes diabticos es conseguir cifras <130/80 mmHg, precisando con gran frecuencia la combinacin de varios frmacos antihipertensivos.

Es muy frecuente la coexistencia de HTA y diabetes tipo 2, habindose demostrado el beneficio de reducir la PA a las cifras referidas; la HTA es un factor de riesgo mayor para presentar complicaciones cardiovasculares y a nivel microvascular. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA)22, recomienda la medicin de la PA en todas las consultas de diabetes, define claramente el objetivo de <130/80 mmHg e incluso <125/75 mmHg si existe nefropata diabtica con proteinuria franca (>1g/da). Asimismo aconseja como frmaco inicial aquel que haya demostrado beneficios en diabticos, en especial aquellos que bloqueen el sistema renina angiotensina (IECA o ARA II) y, si una clase no es bien tolerada, ser sustituida por la otra. Existe evidencia acumulada que avala el papel que en el tratamiento del hipertenso con DM2 desempean, tanto IECA como ARA II, no slo por un buen control tensional, sino tambin por las implicaciones fisiopatolgicas, sobre todo a nivel tisular, que la activacin del sistema renina-angiotensina tiene en el desarrollo de las complicaciones micro y macroangiopticas de estos pacientes25.

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CASO CLNICO
De acuerdo con los criterios de la ADA, es un paciente tributario de antiagregacin, iniciando tratamiento con la dosis habitual de 100 mg/da en dosis nocturna, que segn algunos estudios parece incluso favorecer un muy ligero descenso de cifras tensionales (2-3 mmHg). En la revisin de cifras tensionales de la ltima toma no se alcanza el objetivo de una PA menor de 130/80 mmHg. Planteamos la indicacin de confirmar dichas cifras, para lo cual adiestramos al paciente en la realizacin de AMPA y, de acuerdo con ella, valorar posibles cambios en el tratamiento antihipertensivo. La prescripcin de un diurtico de asa, que respeta la funcin renal y con finalidad preventiva se bas en la determinacin del ndice albmina/creatinina y la presencia de cifras prximas a valores diagnsticos de microalbuminuria. El valor de colesterol-LDL est prximo a cifras aconsejables de acuerdo con los estndares de la ADA; optamos por adoptar una actitud expectante ante prximas determinaciones y valorar segn ellas un incremento de la dosis de estatinas o asociacin con ezetimiba. Comentario final En relacin con el mal control metablico de la diabetes en este paciente, las cifras de HbA1c aconsejan el paso a terapia insulnica. Es previsible que las cifras de 8,6% hagan necesario administrar dos dosis de insulina sin abandonar el antidiabtico oral ms indicado en el paciente. La metformina ayudar a un mejor control as como a disminuir las necesidades insulnicas. Es prioritario el objetivo de alcanzar las cifras establecidas de <130/80 mmHg en el control tensional, con la finalidad de, junto a los beneficios de usar un inhibidor del sistema reninaangiotensina, evitar la progresin hasta cifras diagnsticas de microalbuminuria vs nefropata diabtica incipiente. En un paciente de estas caractersticas es evidente el alto riesgo cardiovascular, aun sin aplicacin de tablas de riesgo que harn preciso un buen control lipdico con cifras de c-LDL <100 mg/dl, as como la necesidad de antiagregar con cido acetilsaliclico y un seguimiento con periodicidad concertada desde la consulta del mdico y enfermera. Revisando los componentes de la familia, es urgente el abordaje mediante medidas preventivas en el hijo de este paciente, ya que es previsible, dadas sus caractersticas, el debut de la diabetes tipo 2 con asociacin de complicaciones macro y microvasculares en este familiar.

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
COMENTARIOS DEL EXPERTO

Este caso nos sirve de excusa para hacer algunos comentarios acerca de las alteraciones estructurales y funcionales de las arterias de los hipertensos diabticos, en definitiva la disfuncin endotelial. Los cambios estructurales descritos en los vasos de los hipertensos consisten en un aumento del grosor de la capa media vascular como respuesta adaptativa de la pared arterial para el control del flujo local. En una fase posterior, estos cambios estructurales, que en definitiva producen una reduccin del radio del vaso, amplifican y perpetan la HTA, por lo que se cierra as un crculo vicioso. De esta forma, el mismo grado de contraccin de la fibra lisa muscular del vaso de un hipertenso produce mayor incremento de las resistencias perifricas que en los normotensos. El aumento de grosor de la capa muscular se observa en la totalidad del sector arterial desde las grandes arterias a las arteriolas de resistencia y puede ser debido a un fenmeno de hipertrofia, es decir, aumento del tamao de las fibras musculares o bien a un fenmeno de hiperplasia por aumento del nmero de clulas. En modelos animales la hipertrofia es ms frecuente a nivel de los grandes vasos, mientras que la hiperplasia en las pequeas arterias y arteriolas. Los grandes vasos, experimentan cambios morfologicos a nivel de la media, subntima y endotelio que comportan modificaciones de la contractilidad, elasticidad y resistencia al flujo. Su contribucin en los mecanismos de la HTA no est totalmente aclarada, aunque en el caso de la arterioesclerosis de la aorta y grandes vasos, la disminucin de la compliance juega un importante papel en la elevacin de la presin arterial sistlica. Otra contribucin vascular al aumento de las resistencias perifricas es el fenmeno de rarefaccin vascular, es decir, de prdida efectiva de elementos vasculares o unidades de perfusin microvascular, arteriolas o capilares. Este fenmeno puede ser funcional y transitorio o, lo que es ms importante, definitivo. En la gnesis del mismo se especula con sustancias vasoconstrictoras con efecto antiangiognico. El resultado es una hipoperfusin ms evidente a nivel del msculo esqueltico. La resistencia a la insulina se relaciona directamente con la hipoperfusin y la prdida de densidad capilar en el msculo esqueltico. Los pacientes con angina vasoespstica muestran menor sensibilidad a la insulina. La resistencia a la insulina puede ser considerada como un factor de riesgo de angina vasoespstica en presencia de lesiones ateromatosas recientes, y para el futuro desarrollo de oclusiones agudas. Las alteraciones estructurales de la pared de los vasos de los pacientes diabticos, micro y macroangiopata diabtica, no muy diferentes de las descritas en los hipertensos, suelen estar precedidas por alteraciones funcionales estrechamente ligadas a los niveles de hiperglucemia.

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CASO CLNICO
Se han observado alteraciones de la relajacin endotelio-dependiente mediada por receptor en diferentes modelos animales, rata, conejo y perro, al menos en seis lechos vasculares (aorta, arterias mesentricas, cerebrales, coronarias, y microcirculacin renal y coronaria), as como distintos modelos de diabetes, y estos resultados se han confirmado en humanos. Tambin se han descrito respuestas vasoconstrictoras endotelio-dependientes. La acetilcolina induce vasoconstriccin en los anillos articos de conejos diabticos, y la respuesta vasoconstrictora a la noradrenalina y a la angiotensina II (A II) est aumentada en los diabticos. La menor respuesta vasodilatadora y el predominio de las vasoconstrictoras favorece el desarrollo de HTA. Esta disfuncin endotelial de los diabticos puede estar mediada por diferentes mecanismos. El agente vasoconstrictor ms estrechamente relacionado con la diabetes es el tromboxano A2. Los niveles basales de tromboxano A2, probablemente de origen plaquetario, estn anormalmente elevados en los diabticos, habindose descrito adems en estos pacientes una mayor suceptibilidad del msculo liso a este agente. La produccin por parte de las clulas endoteliales de otro agente vasoconstrictor de primer orden, la endotelina-1, puede ser estimulada por la concentracin elevada de glucosa, pero la mayora de las alteraciones de los fenmenos endotelio dependientes de los diabticos pueden deberse a una disminucin en la liberacin de xido ntrico (NO). Los diabticos presentan una disminucin en los vasos del antebrazo de la respuesta vasoconstrictora de los anlogos de la L-arginina, inhibidores competitivos de la NO sintetasa, en relacin con los controles sanos, lo que sugiere una prdida del tono vasodilatador basal dependiente del NO. Sin embargo, la disfuncin endotelial de los diabticos no es universal ni uniforme, por lo que se piensa en la posibilidad de que se afecte selectivamente alguna isoforma de la NO sintetasa, mientras quedan indemnes otras. La prostaciclina es otro agente endotelial vasorrelajante relacionado con las alteraciones de la vasomocin de los diabticos. Se ha demostrado una menor produccin de prostaciclina en las paredes de las venas de los diabticos , adems de una accin vasoconstrictora paradgica de esta sustancia, que podra estar mediada por el tromboxano A2. En la diabetes, existe un estrs oxidativo aumentado con mayor produccin de radicales libres, terminando por agotarse sus sistemas barredores, condicionando una mayor suceptibilidad a estos agentes. Los radicales libres inactivan al NO, y pueden daar el acoplamiento del agente vasodilatador con el receptor endotelial, pudiendo as contribuir a la inhibicin endotelio-dependiente. Tambin, pueden interferir la produccin de prostaciclina a travs de la inhibicin de la prostaglandin-sintetasa . Los productos derivados de la glicacin avanzada (AGE) son los resultantes de la glucosilacin no enzimtica de las protenas a travs de la reaccin de Maillard. Los AGE bloquean el NO de forma tiempo-dependiente, comenzando su efecto al cabo de dos semanas y alcanzando su acm a los dos meses. La hemoglobina humana glicada, a las concentraciones que

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
pueden observarse en el plasma de los pacientes diabticos, disminuye la relajacin endotelio dependiente mediada por el NO. En situacin de hiperglucemia, hasta un 30% de la glucosa intracelular se metaboliza por la va del sorbitol, aumentando los niveles de protein cinasa C y disminuyendo, por un lado la sntesis y/o transporte de mioinositol y, por otro, los niveles de NADPH, con lo que la clula tiene menor capacidad para defenderse del estrs oxidativo. La menor concentracin de mioinositol disminuye la actividad de la ATPasa Na+- K+ dependiente. Son, pues, complejas las interacciones entre la funcin endotelial y la Diabetes Mellitus: la insulina es un importante modulador de la vasodilatacin endotelio dependiente; la hiperglucemia disminuye los fenmenos vasodilatadores endotelio dependientes in vitro; la hiperglucemia mantenida a largo plazo favorece la formacin de AGE que deprimen los efectos vasodilatadores endoteliales NO dependientes y, finalmente, la disfuncin del sistema nervioso autnomo, que puede estar presente en los primeros estadios de la diabetes, aun sin evidencia de neuropata, favoreciendo los fenmenos de vasoconstriccin. Casi de forma paralela, la disfuncin endotelial ha sido ampliamente demostrada en los hipertensos. Los hipertensos muestran importantes alteraciones funcionales de su microcirculacin, sobre todo a nivel coronario. En hipertensos de reciente diagnstico, libres de cardiopata coronaria, la respuesta al estimulo presin-fro induce vasoconstriccin coronaria al contrario que en los sujetos control. Los hipertensos muestran una anormal vasomocin coronaria endotelio-dependiente durante la infusin de acetilcolina. La vasodilatacin coronaria endotelio dependiente se pierde en gran medida en los hipertensos, mientras que los mecanismos vasomotores endotelio-independientes, como la respuesta al dinitrato de isosorbide estan conservados. En la HTA, se ha descrito un aumento de las resistencias perifricas y una disminucin de la reserva coronaria que parecen ser secundarias a disfuncin endotelial, que a su vez puede ser causa o consecuencia de la HTA. La tendencia a la vasoconstriccin y la hipertrofia vascular que caracteriza la HTA puede estar relacionada con el desequilibrio entre las sustancias vasoactivas con disminucin en la produccin de NO y la prostaciclina (PGI2 ) y el incremento de endotelina 1 (ET-1) y prostaglandina H2 (PH2). A nivel humano se ha comprobado que la produccin de NO est disminuida en los hipertensos con disfuncin endotelial en la que participan, tanto a los receptores de la acetilcolina como a los de la bradikinina, lo que sugiere una alteracin generalizada. El dficit en la produccin de NO no parece secundaria a falta de sustrato para su produccin, ya que la disfuncin endotelial no revierte con la administracin de L-arginina. La activacin del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) tambin puede jugar un importante papel en la gnesis de la disfuncin vascular de los hipertensos. En animales de experimentacin se ha comprobado que el efecto presor de la estimulacin simptica aumenta con la infusin de A II y se atena con inhibidores de la enzima conversora (IECA). La A II

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CASO CLNICO
tiene adems un efecto vasoconstrictor directo en el rbol coronario humano independiente del mediado por el sistema simptico.

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
BIBLIOGRAFA

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Diabtico con mal control metablico a pesar de dosis mximas de antidiabticos orales
RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS 1.- C Comentario: La ADA establece los criterios de cribado, considerando la indicacin de un cribado anual si existen antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, por lo que a su hija durante las gestaciones se le realiz el despistaje mediante la sobrecarga oral con 50 g de glucosa (test de O'Sullivan) desde la primera visita con resultado negativo. Est claramente indicada la necesidad de despistaje en su hijo, reuniendo diversos criterios para ello. 2.- D Comentario: La existencia de sobrepeso u obesidad condiciona un aumento de resistencia a la insulina, y en estos casos se considera de eleccin la prescripcin de un insulinsensibilizador (metformina o glitazonas). Es muy importante la distribucin de la grasa con obesidad tipo androide y acmulo de grasa abdominal, adems de asociarse con mayor frecuencia a otros factores de riesgo, como son la HTA, la dislipemia y el incremento de insulinrresistencia. 3.- D Comentario: En la diabetes tipo 2 lo importante, ms que valores puntuales, es observar tendencias, lo que se consigue mediante la determinacin de la hemoglobina glicosilada; se glicosila por medios no enzimticos y refleja de forma fiel los niveles de glucemia de hasta 60-90 das. 4.- E Comentario: La nefropata de origen diabtico es la mayor causa de insuficiencia renal y de pacientes en dilisis. El verdadero "caballo de batalla" en el paciente diabtico es la existencia de complicaciones a nivel macro y microvascular, con repercusin a nivel renal, retiniano y cardiolgico. De ah la importancia de un buen control metablico y tensional, como mtodo para evitar el debut o la progresin de esas complicaciones. 5.- D Comentario: Est unnimemente aceptada la indicacin de la metformina como antidiabtico oral en los diabticos con sobrepeso u obesidad, como sensibilizador insulnico para tratar la resistencia a la insulina que lleva implcita la existencia de obesidad o sobrepeso.
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CASO CLNICO
Habitualmente, no se usa la triple terapia, dando el paso a la insulinizacin, si no hay buen control metablico con dos antidiabticos orales, siempre atendiendo a las circunstancias individuales y familiares del paciente. 6.- E Comentario: El estudio UKPDS demostr los beneficios que se obtenan al mejorar el control tensional, aun sin alcanzar unas cifras similares y el grado de control y revisiones seguidos en la actualidad, posteriormente se observ el beneficio de tratar, bien con un IECA o un ARA II, con efectos colaterales beneficiosos por sus propiedades pleiotrpicas.

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152

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DOCTOR QU HE HECHO YO PARA MERECER ESTO?

Francisco Carramiana Barrera
Motivo de consulta PBH, varn de 53 aos, casado, montador elctrico, acude a la consulta para pedir opinin sobre unas alteraciones analticas encontradas en un reconocimiento de empresa. Nos muestra el informe en el que apreciamos un incremento del peso calificado como obesidad I, elevacin de la glucemia basal (GB) (131 mg/dl) y de los triglicridos (TG) (198 mg/dl) con colesterol total (CT) normal (176 mg/dl). A Anamnesis Se encuentra bien, no refiriendo sntomas de cansancio, ni orinar frecuente, ni adelgazamiento y conserva buen apetito. Resto de anamnesis sin inters. Hbitos de vida: Fumador de 1 paquete/da hasta hace tres meses. No bebedor, ocasionalmente alguna copa en ciertas fiestas (Navidad, cumpleaos,..). Sedentarismo. Situacin sociofamiliar: Vive con su mujer y dos hijos. Es montador elctrico con puesto fijo y antigedad en la empresa, posee estudios primarios, tiene casa propia y posicin econmica consolidada a nivel medio. Sus dos hijos (15 y 17 aos) estn estudiando, mantiene buenas relaciones con ellos. PREGUNTA 1: De las caractersticas clnicas de un paciente no es indicativa de mayor riesgo cardiovascular a.- Obesidad abdominal b.- Historia familiar de ECV precoz c.- Varn mayor de 50 aos d.- Hipertensin arterial e.- Todas son ciertas

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Doctor qu he hecho yo para merecer esto?

Antecedentes familiares 1 B Padre: fallece a los 53 aos por cncer heptico. No Diabetes Mellitus (DM) ni otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conocidos. Madre: fallece con 85 aos de aneurisma de aorta, DM tipo 2. Hermanos: hermano varn que fallece con 54 aos por infarto agudo de miocardio (IAM), presentaba dislipemia e hipertensin arterial (HTA), no DM. Hermana, vive sana. Hijos: 2 hijos sanos. Antecedentes personales Intervencin quirrgica de hernia umbilical (1989). Hernia discal lumbar (1992). Obesidad grado I. Exploracin fsica 2 C Talla: 172 cm. Peso: 92 kg. ndice de masa corporal (IMC): 31,1 kg/m2. Permetro cintura: 102,5 cm3 D . Presin arterial (PA): 153/93 mmHg y 148/90 mmHg. Frecuencia cardiaca: 100 lpm.
A Pedro es un paciente "poco frecuentador", como la mayora de varones adultos de edad media, posiblemente relacionado con la falta de tiempo para "s mismo" y menos para "perderlo" en consultas mdicas, cierto sentimiento de culpabilidad por el abandono de hbitos de vida saludables y realizar una alimentacin desequilibrada, que se ha reflejado con "algunos kilos de ms". Estas circunstancias se deben considerar cuando los pacientes acuden a la consulta de Atencin Primaria, y aprovechar cualquier visita para realizar una correcta valoracin global del paciente, que puede tardar en volver, con una historia clnica completa. Adems, empatizar intentando no crear estmulos negativos e implicarlos en su autocuidado. B Es importante conocer los antecedentes familiares (AF) de los pacientes, en el caso de la diabetes- sndrome metablico, especialmente de la enfermedad cardiovascular prematura (<55 aos en hombre y <60 aos en mujer) en familiares de primer grado, que se relaciona con un mayor riesgo cardiovascular (RCV). C Debemos remarcar que la constatacin de los FRCV son todos fcilmente asequibles en AP, a travs de la historia clnica del paciente y una exploracin elemental, para lo cual nicamente se requiere "observacin" (por ej: por la visin lateral del paciente y apreciar la obesidad central -por la panza-, o el hallazgo de xantelasmas) y el uso adecuado de una cinta mtrica, un peso y tallmetro, el esfingomanmetro y fonendoscopio, todo ello practicable en cualquier consulta de Atencin Primaria, de cualquier lugar del mundo...; y una buena relacin con el enfermero/a.

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CASO CLNICO
Consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, con obesidad generalizada de predominio central. Cabeza y cuello: no hay xantelasmas, ni arco corneal. Cartidas rtmicas y sin soplos audibles. No ingurgitacin yugular. No se palpa bocio ni adenopatas. Trax: eupnico. Auscultacin cardiaca: ruidos cardiacos rtmicos. No se auscultan soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. No ruidos patolgicos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no masas ni megalia, no soplos, peristaltismo conservado. No estras, ni hernias. Extremidades: no edemas maleolares, pulsos pedios y tibiales posteriores normales. Aparato locomotor: exploracin normal. No tofos. Sistema nervioso: sin hallazgos relevantes.
D Metodologa para la determinacin del permetro de la cintura: Medir con la cinta mtrica a nivel umbilical o en la lnea media entre los mrgenes costales inferiores y las crestas iliacas, al final de haber realizado una espiracin y en bipedestacin (Figura 1). El permetro de la cintura se correlaciona muy bien con el contenido de adiposidad intraabdominal, y es considerado un mtodo sencillo y fiable como parmetro de valoracin del riesgo cardiovascular de los pacientes (Figura 2).

Figura 1: Permetro de la cintura

Medir con la cinta mtrica a nivel umbilical o en la lnea media entre los mrgenes costales inferiores y las crestas iliacas, al final de haber realizado una espiracin, y en bipedestacin. (WHO)

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Situacin actual Desde Atencin Primaria, utilizando las herramientas bsicas de que disponemos, (anamnesis, exploracin y pruebas complementarias bsicas), podemos realizar una valoracin y anlisis de las principales caractersticas clnicas de nuestros pacientes hasta el momento: Varn Edad: 53 aos Sedentarismo Ex-fumador Antecedentes familiares positivos de eventos cardiovasculares precoces en un hermano. Obesidad I, central. Valores elevados de GB, presin arterial (PA) y TG.

1,4 1,29 1,2 1,27

1,17

1,16

1,0

1,00

1,00

0,8

Mortalidad cardiovascular

Infarto de miocardio

Figura 2: Permetro de cintura y riesgo cardiovascular (Dagenais GR, Yi Q et al. Am Heart J. 200516 18)

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CASO CLNICO
Ante las caractersticas clnicas de nuestro paciente debemos proceder a realizar una evaluacin completa bajo la sospecha de sndrome metablico siguiendo el esquema de la Tabla 14.
TABLA 1: ESQUEMA DE
EVALUACIN CLNICA DEL SNDROME METABLICO

Sospechar y diagnosticar el sndrome metablico cuando aparezca alguno de sus componentes Evaluar los componentes del sndrome metablico: - Descartar causas secundarias de resistencia a la insulina, hipertensin arterial, dislipemia y obesidad - Catalogar el tipo y grado de hipertensin arterial, diabetes, dislipemia y obesidad - Buscar lesiones producidas sobre los rganos diana de la hipertensin arterial, la dislipemia, obesidad y Diabetes Mellitus - Diagnosticar y tratar otras patologas asociadas al sndrome metablico, hipertensin arterial, dislipemia, obesidad y Diabetes Mellitus Evaluar el riesgo cardiovascular global del paciente y diagnosticar el grado de arteriosclerosis si ya la padece Detectar alteraciones del metabolismo hidrocarbobado, y en concreto de Diabetes Mellitus Plantear un tratamiento conjunto de los diversos componentes del sndrome metablico Seguimiento del cumplimiento y resultado de las actuaciones instauradas
Tomado de Lpez de la Torre, 20054

Por tanto, completaremos la exploracin clnica del paciente con medicin de la PA para confirmar los valores elevados5 E , remitiremos al oftalmlogo para evaluar el fondo de ojo6 F y solicitaremos analtica con hemograma, glucosa6 G , perfil lipdico, creatinina, urea, iones, cido rico, transaminasas, orina completa y microalbuminuria, que debe realizarse con un ayuno previo de 10 a 12 horas. En esta visita, tambin pediremos un electrocardiograma (ECG), especialmente para detectar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y dejaremos pendiente la evaluacin del riesgo cardiovascular (RCV) para cuando tengamos todos los resultados.

E La PA elevada se debe confirmar con medicin repetida de la presin arterial siguiendo las recomendaciones del 7 Join Nacional Committe of Hypertension. Para descartar el "efecto bata blanca", tendramos que realizar la Automedicin de la presin arterial (AMPA). F En Atencin Primaria la lesin de rgano diana debe ser identificado por la afectacin de fondo de ojo, deteccin de placa de ateroma, la presencia de microalbuminuria, elevacin de creatinina srica (H: 1,3 a 1,5 mg/dl y M: 1,2 a 1,4 mg/dl) o HVI especialmente con el clculo del Producto duacin por voltaje de Cornell (PDVC), que posee ms sensibilidad y especificidad que los criterios de Sokolw y Cornell6. G Segn criterio de la American Diabetes Association (ADA) 2005, para llegar al diagnstico de Diabetes Mellitus los valores elevados de GB =126 mg/dl se deben confirmar con otra analtica. Puede ser necesario completar con el test de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, en caso de valores de glucemia basal alterada (= 100 mg/dl y <125 mg/dl).

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PREGUNTA 2: Desde una consulta de AP, qu pruebas complementarias solicitara a nuestro paciente? a.- Laboratorio b.- ECG c.- Radiografa de trax d.- Fondo de ojo e.- a, b y d

Pruebas complementarias Hemograma: Hemates: 4.500.000/mm3; Hemoglobina: 14,3 g/dl; Hematocrito: 43,2%; Leucocitos: 7.300/mm3 con frmula normal: Plaquetas: 250.000/mm3. Bioqumica: Glucemia: 144 mg/dl; Urea: 20 mg/dl; Creatinina: 0,87 mg/dl; cido rico: 4,7 mg/dl; Na: 140 mEq/l; K: 3,7 mEq/l; Cl: 101 mEq/l; Ca: 9,4 mg/dl; P: 3,1 mg/dl; Colesterol: 207 mg/dl; HDL-c: 40,2 mg/dl; LDL-c: 119 mg/dl; Triglicridos: 240 mg/dl. Resto de parmetros normales. Orina: Sedimento normal. Microalbuminuria: 12,1 mg/24 h. ECG: Ritmo sinusal a 100 lpm. Eje QRS normal; PR, QRS y QT normales. Sin alteraciones de la repolarizacin, ni extrasstoles, ni latidos prematuros. SOKOLOW: 27 mm. CORNELL: 19 mm. Producto de la duracin de voltaje de Cornell (PDVC): 1900 mm/mseg. Fondo de ojo: Normal, sin signo de cruce, no exudados, ni hemorragias, ni papiledema. PREGUNTA 3: De entre los criterios mayores de RCV, en presencia de los cuales no es necesario el clculo de RCV, se encuentran todos menos uno: a.- Creatinina en plasma de 1,5 mg/dl b.- PA mayor de 180/110 mmHg c.- Glucemia plasmtica mayor de 106 mg/dl d.- HVI en ECG por los criterios de Sokolov-Lyons o de Cornell e.- Colesterol total mayor de 320 mg/dl

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CASO CLNICO
Diagnstico A partir de la valoracin de los anlisis y pruebas complementarias realizadas podemos decir que en nuestro paciente confirmamos que existe: Hipertensin arterial esencial grado I. Diabetes Mellitus tipo 2. Dislipemia, con triglicridos elevados y colesterol HDL bajo. Ausencia de lesin de rgano diana. Por tanto, estas caractersticas clnicas nos permiten realizar el diagnstico de "SNDROME METABLICO" (IC-9: 277,7) H , siguiendo los criterios del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) de 20058 o con los criterios de la International Diabetes Federation (IDF) de 2005 , que podemos apreciar en la tabla 2.
TABLA 2. DEFINICIN
CLNICA DEL SNDROME METABLICO SEGN CRITERIOS
9

NCEP-ATP III

IDF-2005

NCEP-ATP III

IDF-2005

Obesidad abdominal Permetro cintura: H>102 cm; M>88 cm Permetro cintura: H>94 cm; M>80 cm

Hipertrigliceridemia: 150 mg/dl (1,7mmol/L) HDL colesterol: H<40 mg/dl (1,03 mmol/L); M<50 mg/dl (1,29 mmol/L) o tratamiento previo hipolipemiante Presin arterial: 130/85 mmHg o diagnstico o tratamiento previo Glucemia basal: 110 mg/dl (5,6 mmol/L) Glucemia basal: 100 mg/dl (5,6 mmol/L) o diagnstico previo de DM2

HDL: High density lipoprotein; H: hombre; M: mujer En ambas definiciones se establece el sndrome metablico por la presencia de 3 o ms criterios

Posiblemente, segn vamos comunicando a Pedro los resultados de las exploraciones y anaH Aunque algunos autores cuestionan la existencia del SM como una entidad aislada, desde AP, caracterizada por la continuidad de los cuidados, iremos viendo cmo estas caractersticas clnicas se habrn ido estableciendo en la biografa del paciente, poco a poco, pudiendo estar interrelacionadas a travs de un nexo fisiopatolgico comn: la RESISTENCIA A LA INSULINA (RI), y que estn evidenciando un mayor RCV.

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lticas, se ir formando una visin catastrofista de su situacin y nos puede plantear QU HE HECHO YO PARA MERECER ESTO?. La concepcin de la fisiopatologa del SM puede ayudarnos a explicar de forma sencilla la cadena de acontecimientos que han ido confluyendo en su biografa hasta llegar a la situacin actual, centrando en la obesidad abdominal el ncleo etiopatognico sobre el que se irn acumulando los criterios clnicos que permiten explicar muchas de sus consecuencias (Fig. 3). Adems nos servir de punto de partida para iniciar los consejos preventivos con la Modificacin de los Estilos de Vida (MEV).
Figura 3: Fisiopatologa del SM

Factores genticos Edad

Factores dependientes del estilo de vida (dieta, sedentarismo, estrs, tabaco)

Obesidad (+ andrgenos)

Aumento grasa abdominal

Liberacin cidos grasos libres

Resistencia perifrica a la insulina

Aumento secrecin pancretica insulina Hiperinsulinemia

+ Lipotoxicidad

Endotelio

Disfuncin cl.

DM tipo 2

Aumento actividad nerviosa simptica

Retencin de sodio (y uratos)

Hipertrofia vascular

Atenuacin Vasodilatacin (<NO)

Glomeruloesclerosis DISLIPEMIA

HIPERTENSIN

Hiperuricemia

EVENTO CARDIOVASCULAR
Modificado de Rodrguez Radial L. HTA y SM. Congreso Sexmfyc. Cceres 2005

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CASO CLNICO
PREGUNTA 4: De los siguientes parmetros, cul definira mejor a un varn con sndrome metablico, siguiendo los criterios de la IDF-2005: a.- P cintura 102 cm; triglicridos 145 mg/dl; HDL- colesterol 47 mg/dl; PA: 135/92; glucemia basal 98 mg/dl b.- P cintura 92 cm; triglicridos 150 mg/dl; HDL- colesterol 45 mg/dl; PA: 130/80; glucemia basal 102 mg/dl c.- P cintura 99 cm; triglicridos 167 mg/dl; HDL- colesterol 37 mg/dl; PA: 135/92; glucemia basal 112 mg/dl d.- P cintura 88 cm; triglicridos 142 mg/dl; HDL- colesterol 50 mg/dl; PA: 125/78; glucemia basal 100 mg/dl e.- P cintura 99 cm; triglicridos 126 mg/dl; HDL- colesterol 48 mg/dl; PA: 140/90; glucemia basal 92 mg/dl Siguiendo el esquema de evaluacin del sndrome metablico (Tabla 1) deberamos realizar la valoracin del riesgo cardiovascular, que en este caso no procede por la existencia de Diabetes Mellitus tipo 2, que est considerada como un equivalente de RCV alto y sita al paciente en prevencin secundaria I . En aquellos pacientes que no cumplan la condicin de diabticos, ni presenten otro factor que hace innecesario el clculo del RCV (Tabla 3), se recomienda utilizar la estimacin del RCV por la tabla del estudio STORE10, realizado con una amplia cohorte de poblacin espaola y con clculos para poblaciones con alto y bajo riesgo, lo que permite evitar la sobreestimacin de riesgo para nuestra poblacin que se obtiene por Framingham. Las tablas relacionadas con el estudio SCORE han sido ampliamente difundidas y recomendadas por el Ministerio de Sanidad, a travs del Comit Especial Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular, en su adaptacin a Espaa de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular J , y tambin respaldada por el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS)11.
TABLA 3: CRITERIOS
MAYORES DE RCV, NO ES NECESARIO EL CLCULO DEL RCV

Presencia de afectacin de rgano diana Presencia de condicin clnica asociada Diabetes Mellitus tipo 2 o Diabetes Mellitus tipo 1 con microalbuminuria Factor de riesgo cardiovascular aislado pero muy elevado Colesterol total >320 mg/dl Colesterol LDL >240 mg/dl PA >180/110 mmHg
Tomado de ESH/SCH 2003

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La determinacin del riesgo nos permite plantear objetivos teraputicos concretos, que se definen para el caso de las dislipemia por los criterios NCEP-ATP III8 y la gua de hipertensin arterial de la ESH-ESC6. PREGUNTA 5: Cul parece la medida teraputica ms eficaz para la reduccin de la resistencia insulnica? a.- Modificacin de los estilos de vida b.- Tratamiento combinado de la HTA c.- Estatinas a dosis plenas d.- Glitazonas e.- Tratamiento combinado de las alteraciones glucmicas
I Actualmente la American Heart Association, el NCEP-III, la Internacional Society of Hypertension y la ADA, consideran a la DM2 como una "verdadera enfermedad cardiovascular". J

El mtodo del SCORE presenta algunas limitaciones a considerar: La validez de las tablas slo es aplicable a poblacin de 40 a 65 aos. No contempla para el clculo la hipertrofia del ventrculo izquierdo, ni la presencia de valores muy elevados de un solo FRCV. Mide nicamente mortalidad cardiovascular y no morbilidad. No existencia de tablas especficas para diabticos. El RCV del diabtico puede calcularse multiplicado por 2 o por 4 (en mujeres) el riesgo obtenido en las tablas. Establece equiparacin entre el riesgo 5% de mortalidad cardiovascular y el riesgo >20% de riesgo coronario global, sin fundamentarlo. En pacientes hipertensos no nos mide el riesgo coronario y cerebrovascular, conocida la importancia de la HTA en estas enfermedades. En el paciente hipertenso es de eleccin la tabla de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESH-ESC 2003).

En la valoracin por esta tabla, localizaremos la celdilla correspondiente al sexo, edad y hbito tabquico del sujeto, despus buscaremos la interseccin entre sus cifras de presin arterial sistlica y colesterol total, obteniendo as el riesgo de evento mortal a los 10 aos. Los valores de riesgo obtenidos por esta tabla son mayores a los calculados cuando: La edad del individuo se acerca al siguiente grupo. Antecedentes familiares de ECV precoz. En sujetos obesos y sedentarios. En presencia de hipertrigliceridemia, intolerancia a la glucosa, niveles bajos de HDL colesterol o altos de PCR ultrasensible, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B o de lipoprotena (a). En estos casos se les puede aplicar el valor de riesgo inmediatamente superior.

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CASO CLNICO
Tratamiento Las principales guas y documentos de consenso de las sociedades cientficas establecen que la estrategia teraputica frente a pacientes con riesgo alto debe ser multifactorial e intensiva, enmarcada en el manejo del RCV global, con el objetivo de reducir su riesgo CV y evitar la lesin de rganos diana, y se debe centrar especialmente en la obesidad abdominal, como centro etiopatognico del sndrome metablico, comenzando por K : 1. Modificacin de los estilos de vida (MEV) L , introduciendo la actividad fsica y reduccin del estrs. El ejercicio fsico reduce la resistencia a la insulina, disminuye los niveles de insulinemia y mejora la tolerancia a la glucosa. Adems, el ejercicio tiene efectos beneficiosos adicionales, disminuyendo los factores de riesgo cardiovasculares y la mortalidad CV y prolongando la expectativa de vida. El abandono del tabaco no se debe olvidar; aunque en Pedro contamos con un abandono reciente, es necesario incidir y reforzar la cesacin en el hbito de fumar. 2. La reduccin de un 5-10% del peso actual, es suficiente para conseguir beneficios metablicos y cardiovasculares, mejorando el control de otros componentes del SM y la respuesta al tratamiento farmacolgico de los mismos. El gasto energtico total (GET) calculado para Pedro es de 2.562 kcal/da, el peso deseable es de 59 kg; se debe reducir el 30% segn la recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud, por lo que le corresponde una dieta de 1.794 Kcal. El objetivo sera perder unos 4,6 a 6,4 kg en seis meses, consolidar la prdida otros seis meses, para intentar conseguir otra reduccin de 5-7%, completando los 9-12 Kg de prdida de peso que debe ser el objetivo final. Sobre los consejos nutricionales para la prdida de peso, adems de los referentes a su condicin de diabtico, se tratar de establecer un plan alimenticio hipocalrico individualizado, rico en verduras, legumbres, pobre en grasas, y el apoyo con terapia conductual o tratamiento farmacolgico si no se consiguen los objetivos en un plazo apropiado de tres meses12 M .

K Actualmente, el abordaje del SM se debe realizar de forma: global (bio-sico-social), integral (prevencin, curacin y rehabilitacin), longitudinal y continuado, agresivo o intensivo, multifactorial (hiperglucemia, obesidad, tensin arterial, lpidos, tabaco), multidisciplinar (medicina familiar, endocrinlogo, cardilogo, educador, podlogo, dietista, etc.).

Todo ello bajo un enfoque de "cuidados compartidos", en el que la Atencin Primaria de Salud (AP) ocupa un papel primordial, tanto en el aspecto preventivo como teraputico y de coordinacin entre los diferentes niveles de la Atencin Sanitaria.
L La MEV hacia comportamientos ms saludables es fundamental para la prevencin de la ECV, prevencin y mejora de la HTA y para evitar o retrasar la aparicin de DM2 (estudios Diabetes Prevention Program Study-DPPS- y el Finnish Diabetes Prevention Study - FDPS-).

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3. Consejo alimenticio sobre reduccin de grasas totales, y especficamente la de acidos grasos saturados (<7% de la energa) y de los cidos grasos trans (<2% de la energa), as como un incremento en el aporte de grasas monoinsaturadas (MUFA) hasta el 20-25% de la ingesta energtica, siguiendo un patrn de alimentacin de estilo mediterrneo. Estos ltimos, junto a los hidratos de carbono (HC) deben aproximarse al 60-70% de las caloras totales de la dieta. El porcentaje de HC recomendable estara entre el 40-50% de la ingesta diaria, los azcares simples no deben sobrepasar el 20% de la ingesta energtica, evitando la toma de bebidas azucaradas (refrescos y zumos azucarados). El aporte de fibra extra (>20 g/da) es aconsejable porque se acompaa de mayor sensacin de saciedad y una menor ingesta energtica13. El aumento del consumo de cidos grasos omega-3 puede ejercer efectos positivos, ya que no modifica la sensibilidad a la insulina, aunque las acciones beneficiosas sobre la reduccin del riesgo cardiovascular han sido puestas en duda recientemente13. 4. Reduccin del consumo de sal, recomendando que no aada sal en las comidas, consuma alimentos naturales ricos en potasio y no consuma alimentos preelaborados. Favorecer la consecucin de los objetivos de presin arterial y favorecer la sensibilidad a la insulina. 5. Limitacin de la ingesta de alcohol, que debe limitarse como mximo a 2-3 unidades de alcohol/da (<30 g/da) en hombres y 1-2 unidades/da en mujeres (<20 g/da). PREGUNTA 6: Entre los objetivos de control del paciente con sndrome metablico, el nico nivel de control de las alteraciones glucdicas que se encuentra en valores aceptables es: a.- Glucemia capilar: 120 mg/dl; Glucemia postprandial: 185 mg/dl; HbA1c: 7,5% b.- Glucemia preprandial: 115 mg/dl; Glucemia postprandial: 145 mg/dl; HbA1c: 7,0% c.- Glucemia basal 60 mg/dl; Glucemia postprandial 200 mg/dl; HbA1c: 8% d.- Glucemia preprandial: 100 mg/dl; Glucemia postprandial: 198 mg/dl; HbA1c: 6,5% e.- Glucemia basal 140 mg/dl; Glucemia postprandial 248 mg/dl; HbA1c: 9%

M Podemos plantear la utilizacin de frmacos para la prdida de peso (sibutramina o/y orlistat), aunque los resultados en cuanto a descenso de peso es menor en obesos con presin arterial no controlada o con DM tipo 2. Recientemente se ha abierto un nuevo frente teraputico en el abordaje de la obesidad, con la inhibicin de los receptores CB1 del sistema cannabinoide (Rimonabant), que asocia a la prdida de peso, la reduccin del permetro de la cintura, mejora del perfil lipdico mayores a los observados por la propia prdida de peso, modificaciones en relacin con la mejora de la resistencia a la insulina y un descenso del nmero de pacientes con SM (Estudio RIO).

La sibutramina no debe emplearse si la presin arterial no est controlada, hay antecedentes de coronariopata, fallo cardiaco congestivo, arritmia cardiaca o accidente cerebrovascular.

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CASO CLNICO
6. Establecer una terapia farmacolgica especfica de su cuadro clnico: Diabetes Mellitus tipo 2. Las pautas de actuacin estarn referidas a la consecucin de los valores de control glucmico indicados en la tabla 4. La reduccin de la RI mediante la modificacin del estilo de vida y/o utilizacin de frmacos insulin-sensibilizadores, como la metformina y las glitazonas N (solas o en combinacin), pueden mejorar el riesgo cardiovascular elevado de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Los inhibidores de las alfa glicosidasas intestinales mejoran tambin la resistencia insulnica en pacientes con DM2, mediante la mejora de la glucemia postprandial. En principio, creemos indicado el uso de metformina como frmaco de primera eleccin para el control glucmico, por el predominio del componente de resistencia insulnica. La evolucin y control de la glucemia basal, glucemia postprandial y la hemoglobina glicosilada nos ir indicando la necesidad de utilizar otros frmacos o la combinacin de stos O .
TABLA 4: OBJETIVOS
HbA1c Glucemia basal/preprandial Glucemia postprandial Presin arterial Colesterol LDL Colesterol HDL - Hombres - Mujeres Triglicridos No fumar >40 mg/dl (1,15 mmol/l) >50 mg/dl (1,30 mmol/l) <150 mg/dl (1,70 mmol/l)

DE CONTROL EN PACIENTES CON

DIABETES MELLITUS 2

<7% 90-130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l) 180 mg/dl (10,0 mmol/l) <130/80 mmHg <100 mg/dl (2,60 mmol/l)

PREGUNTA 7: Ante valores de PA de 165/95 mmHg, con que frmaco tratara de lograr el control de la PA? a.- Diurticos b.- Betabloqueantes c.- Calcioantagonistas d.- IECA o ARA II e.- Combinacin de dos frmacos

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N En la tabla 5 se describen los diferentes frmacos a utilizar en la DM2. La metformina ejerce su principal accin sobre la RI a nivel heptico reduciendo la produccin heptica de glucosa, pero al mismo tiempo es capaz de reducir los triglicridos y el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1), lo que para algunos autores explicara los efectos positivos sobre la morbimortalidad cardiovascular.

TABLA

5: PRINCIPALES

EFECTOS DE LOS FRMACOS ANTIDIABTICOS ORALES EN MONOTERAPIA 2

SULFONILUREAS Mecanismo de accin Aumento de la secrecin de insulina

SECRETAGOGOS

DE

BIGUANIDAS Reduccin de la produccin heptica de glucosa Preferentemente basal 60-80 mg/dl 1-2% Con las comidas No producen No aumento o ligera reduccin Descenso Tg, colesterol total y LDL HDL

INH.
ALFAGLUCOSIDASAS

GLITAZONAS Aumenta la captacin de glucosa en tejidos perifricos Preferentemente basal 35-40 mg/dl 1-1,5% Con las comidas No producen Aumento Descenso Tg colesterol total, LDL y HDL Hepatotoxicidad Anemia dilucional. Edemas

ACCIN RPIDA

Aumento de la secrecin de insulina postprandial inmediata

Reduccin de la absorcin de hidratos de carbono complejos Preferentemente postprandial 50-60 mg/dl 0,5-2% Al principio comidas No producen No aumento No cambios Tg

Glucemia

Preferentemete Preferentemente basal postprandial 60-70 mg/dl 60-70 mg/dl 1-2% 30 min. antes comidas Frecuentes Aumento Incremento No modifican 0,5-2% Al principio comidas Poco frecuentes Discreto aumento Incremento No modifican

HbA1c Posologa Hipoglucemias Cambios en el peso Insulinemia Efecto en los lpidos Otros efectos secundarios

Diarrea (20-30%) Flatulencia (30%) Acidosis lctica si insuficiencia renal o hipoxia asociadas Sabor metlico

SU: Sulfonilureas; I. Alfagluc: inhibidores de las alga-glucosidass; Metf: Metformina. AEM: Agencia Europea del Medicamente; disminucin; aumento; = sin variacin

Por su parte, las glitazonas reducen la RI por varios mecanismos: aumentan la captacin de glucosa en msculo, reducen la produccin heptica de glucosa, reducen la liplisis y los cidos grasos libres, lo que tambin mejorara la funcin de la clula beta. Sus principales efectos en el sndrome metablico son la reduccin de la presin arterial, la albuminuria y la modificacin del perfil lipdico. Tambin reducen la grasa visceral, el PAI-1 y la Protena C Reactiva.

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CASO CLNICO
Hipertensin arterial. P Seguiremos las estrategias de tratamiento inicial de la HTA Gua de la SEH/SEC. 2003 (Fig. 4). Como previamente hemos establecido las adecuadas modificaciones de los estilos de vida, por el grado de HTA y los valores registrados, puede ser suficiente con un frmaco, aunque en la mayora de los casos clnicos el control de la TA se ha logrado con la combinacin de dos o ms frmacos antihipertensivos14 Q . La eleccin del frmaco ms adecuado debe ser individualizada en la valoracin global del paciente y su enfermedad, siendo necesario considerar la repercusin orgnica, la presencia de los FRCV y las condiciones sanitarias, as como contemplar la opinin del paciente a la hora de iniciar o modificar un tratamiento farmacolgico15. No existe ningn frmaco antihipertensivo especialmente indicado en el sndrome metablico o en presencia de resistencia a la insulina, pero parece que aquellos que actan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona pueden reportar mayores beneficios, especialmente en el diabtico, por lo que decidimos instaurar tratamiento con un frmaco con este mecanismo de accin. En la tabla 7, se pueden apreciar las ventajas e inconvenientes de los agentes antihipertensivos en el sndrome metablico, que nos puede ayudar en la eleccin del frmaco o para la combinacin de los mismos, optando por el que mejor se ajuste al perfil metablico de cada paciente.
Figura 4: Estrategias de tratamiento inicial en la HTA, eleccin entre monoterapia y terapia combinada. Gua de la SEH/SEC. 2003 Considerar el nivel de PA previo y la ausencia o presencia de LOD y FRC Decidir entre

Monoterapia a dosis bajas

Si no control de PA

Combinacin de dos frmacos a dosis bajas

Frmaco previo a la dosis plena

Sustituir por otro diferente a dosis baja

Combinacin previa a dosis plena

Asociar 3 frmacos a dosis bajas

Si no control de PA

Combinacin de 2-3 frmacos

Monoterapia a dosis plena

Combinacin de 2-3 frmacos a dosis efectivas

PA: presin arterial; LOD: lesin de rgano diana; FRC: factor de riesgo cardiovascular
(Tomado de Semergen.doc de Factores de Riesgo Cardiovascular)1

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O Las diferentes alteraciones metablicas caractersticas de la DM2 normalmente hace necesario recurrir a ms de un grupo farmacolgico de los antidiabticos orales (AO), la combinacin de stos, el paso a la insulina o a la combinacin de sta con los AO, para la consecucin de los objetivos de control (como ha quedado demostrado en el UKPDS, en que la mayora de los pacientes precisaron la combinacin de ms de un frmaco para alcanzar los objetivos de control). La combinacin de terapias farmacolgicas ofrece la ventaja de complementar los mecanismos de accin de cada frmaco con menos dosis y obviando o reduciendo la aparicin de efectos secundarios (Tabla 6).

TABLA

6: EFECTOS
Metformina + Meglitinidas

DE LA

TERAPIA COMBINADA ORAL-ORAL 2

Metformina + I. Alfagluc. 50-60 mg/dl postprandial 0,5-1% Muy poco frecuentes = = Tg Tg, CT y LDL HDL Tg Tg, CT, LDL y HDL Edemas, hepatopata SU+ I. alfaguc. 60-80 mg/dl SU+ Glitazonas 60-80 mg/dl basal

Metformina + SU Descenso de glucemia Descenso de la HbA1c (adicional) 70-80 mg/dl basal 1-2,5%

Metformina + Glitazonas 60-80 mg/dl basal

60-70 mg/dl postprandial 1,4% Muy poco frecuentes Poco

1,2%

0,5-1% Poco frecuentes

0,7-1,7%

Hipoglucemias Frecuentes Cambios de peso Insulinemia Efecto en los lpidos Efectos secundarios Al aadir SU Tg, CT y LDL HDL

Poco frecuentes =

Poco frecuentes =

Ligero Tg, CT y LDL HDL

Diarrea, Diarrea, acidosis lctica acidosis lctica

Hepatopata, diarrea, acidosis lctica, edemas

Flatulencia, diarrea, Flatulencia acidosis lctica

Indicaciones

Escasa expeFracaso 1 2 Escasa experienriencia, algunos a metformina o cia. Aceptada por estudios buena SU AEM posibilidad

Escasa experiencia. Si glucemias Escasa experienRiesgo de increpostprandiales cia alternativa a mento efectos 2 no controladas met+glitazona

SU: sulfonilureas; I. Alfagulc: inhibidores de las alga-glucosidasas; Metf: Metfomina. AEM: Agencia Europea del Medicamento; disminucin; aumento; = sin variacin

P El inicio de tratamiento y el control intensivo de la HTA se realizar siguiendo las recomendaciones de la gua ESH-ESC para el inicio del tratamiento de la HTA, que se fundamenta en los grados de PA inicial (1,2 3) y de riesgo total (A, B, C) marcando como objetivo, en este caso, los valores de la PA sean de <130/80 mmHg, ante la presencia de Diabetes Mellitus. Q Si los valores de PA se elevan 20/10 mmHg de PAS/PAD por encima de los objetivos de control, para conseguir estos, necesitaremos en la mayoria de las ocasiones la utilizacin de dos o ms frmacos (Gua Espaola de Hipertensin arterial 2005. Sociedad Espaola de Hipertensin- Liga Espaola para la lucha contra la hipertensin Arterial - SEH-LELHA-) 15.

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CASO CLNICO
TABLA

7: VENTAJAS

E INCONVENIENTES DE LOS FRMACOS ANTHIPERTENSIVOS EN EL SNDROME METABLICO

FRMACO
Diurticos

VENTAJAS
Descenso de la volemia y resistencias vasculares. Buena tolerancia, no aumento de peso

INCONVENIENTES
Activacin simptica y del SRAA, posible aumento de la resistencia insulnica, efectos metablicos. Poco eficaz a dosis bajas

RECOMENDACIN
En asociacin a dosis bajas. Ms eficaz en mayores de 60 aos y raza negra. Insuficiencia cardiaca

Bloqueantes -adrenrgicos sin actividad simpaticomimtica intrnseca Antagonistas del calcio

Descenso de la actividad simptica y del SRAA, del riesgo de arritmia, mejora de la HVI y prevencin secundaria de infarto agudo de miocardio Disminucin de la resistencia vascular (menos en obesos). No DHP: descenso de la frecuencia cardiaca y microalbuminuria. DHP: aumento de la natriuresis y la frecuencia cardiaca. No efectos metablicos (accin prolongada)

Bronco y vasoconstriccin (no Enfermedad coronaria, cardioselectivos), astenia, activa- taquiarritmia cin simptica y del SRAA posible aumento de la resistencia insulnica, aumento de peso, efectos metablicos No DHP: Estreimiento, hipotensin postural, cefalea, mareo. Pueden empeorar la insuficiencia cardiaca (si se asocia a -bloqueantes adrenrgicos). DHP: edemas, rubefaccin, taquicardia, cefalea, mareo No DHP como alternativa a otros antihipertensivos. Preferibles de accin prolongada

Inhibidores del Disminuyen la resistencia enzima convertidor vascular, bloquean el SRAA de angiotensina y el sistema adrenrgico, mejoran la HVI y la mortalidad en insuficiencia insulnica sin alterar los lpidos, nefroproteccin Antagonistas del receptor de angiotensina II Bloqueantes -adrenrgicos Similares a los IECA

Menos eficaces en raza negra

De eleccin con alto riesgo cardiovascular, los diabticos y con nefropatas

Menos evidencias de mejora en la mortalidad y mayor precio que los IECA

Similares a los IECA

Vasodilatacin perifrica, Pueden aumentar los eventos mejoran la resistencia insul- cardiovasculares en monoterapia nica, mejoran el perfil lipdico o, si sustituyen a los diurticos, hipotensin postural y aumento de la frecuencia cardiaca

Ms tiles asociados a diurtico y -bloqueante, varones con hipertrofia prosttica

No DHP: no dihidropirimidnicos (verapamilo y diltiacem). DHP: dihidropirimidnicos (amlodipino, nifedipino). HVI: hipertrofia ventricular izquierda. SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. IECA: inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (Tomada de Lpez de la Torre, M. Supl Rev Esp Obes 2005)4

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Hiperlipemia Los objetivos teraputicos se marcarn en funcin del riesgo cardiovascular global, y como a Pedro le corresponde un RCV alto, segn las recomendaciones del Plan Integral de Cardiopata Isqumica y del Comit Espaol Interdisciplinar para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC), referido en Semergen.doc de FRCV1, y del NCEP-ATP III de 2005 en el sndrome metablico8, los objetivos de control deben perseguir respecto al perfil lipdico: colesterol total <175 mg/dl, LDL colesterol <100 mg/dl y triglicridos <150 mg/dl, debiendo considerar el uso de frmacos si cLDL es mayor de 100 mg/dl. Por ello, iniciaremos el tratamiento con estatinas, reforzaremos el plan de alimentacin y el ejercicio fsico. Consideraremos como segunda opcin la asociacin con un fibrato R (fenofibrato) o el cido nicotnico, por su accin ms acentuada sobre las HDL y los triglicridos, si no desciende la LDL por debajo de 100 mg/dl16 S . Terapia antiagregante: Podemos iniciar la antiagregacin con dosis bajas de cido acetilsaliclico (75-162 mg/da), pero previamente la presin arterial debe estar controlada, dado que con cifras altas de PA corremos el riesgo de accidentes cerebrovasculares hemorrgicos. En caso de intolerancia a la aspirina se puede recurrir al clopidrogel8. Seguimiento Se realizar un seguimiento individualizado del paciente, en funcin del nmero y la gravedad de los factores presentes, con el objetivo de evaluar los controles y la respuesta al tratamiento indicado, o a las modificaciones que vayamos realizando, procurando mantener una buena adherencia al tratamiento para perpetuar en el tiempo los beneficios de las medidas adoptadas que minimice o prevenga las consecuencias del sndrome metablico, que ser el objetivo final. Los controles de la PA se recomiendan cada 15-30 das hasta lograr los objetivos de control pactados con el paciente y que, en este caso, debe fijarse en 130/80 mmHg. Si no se alcanzan estas cifras, se valorar realizar un AMPA o un MAPA y se determinar el grado de cumplimiento teraputico. La valoracin de las cifras de glucemia en ayunas y postprandial, objetivos de control, mediante automonitorizacin de la glucemia capilar o por perfiles de glucemia practicados en enfermera, ser un recurso a plantear en el caso de este paciente por la necesidad de optimizar el tratamiento y prevenir las complicaciones crnicas de la DM2 T .
R Con la asociacin, podemos incrementar los efectos secundarios de estatinas, por lo que debemos monitorizar la toxicidad heptica y muscular. El fenofibrato no interfiere con el catabolismo heptico de las estatinas, por lo que sera el ms indicado. S

Recientes ensayos clnicos demuestran que la reduccin del colesterol LDL se asocia a una reduccin del RCV.

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CASO CLNICO
Como norma general, se pueden llevar a cabo entre 1 y 3 meses cuando se hagan cambios del estilo de vida o se introduzca algn frmaco, y a los 6 meses cuando el tratamiento se considera establecido, supervisando el grado de control de los diferentes parmetros y buscando la aparicin de nuevos FRCV o lesin de rgano diana u otras enfermedades asociadas que puedan repercutir en la situacin clnica de nuestro paciente20.

T La frecuencia de los autoanlisis se debe individualizar en funcin de la edad, presencia de complicaciones, estabilidad del control metablico y objetivos de control. De forma esquemtica:

Tratados con dieta: 1 glucemia capilar en ayunas /da/semana, ms 1 glucemia capilar preprandial y/o postprandial Tratados con frmacos orales: 1 glucemia capilar en ayunas /da/semana, ms 1 a 3 determinaciones pre y/o postprandial/semana Tratados con insulina: semanalmente 7 o ms determinaciones pre y postprandiales Se debe incrementar la frecuencia de los autoanlisis frente a: mal control metablico, descompensaciones agudas, en ajustes o cambios de pautas de tratamientos, en enfermedades intercurrentes y antes de una actividad fsica intensa. Se optimizar el autocontrol ante el embarazo, edad menor de 60 aos, la presencia de varios FRCV y en los estadios.

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COMENTARIOS DEL EXPERTO

De nuevo el problema del sndrome metablico, como prototipo de paciente muy frecuente en nuestro medio y de elevado riesgo CV. El primer comentario a este caso podra ser la prevencin en etapas precoces, sobre todo insistiendo en la modificacin de los hbitos de estilo de vida de los jvenes, es decir, adelantarse un poco al problema, identificando los grupos de mayor riesgo. Nosotros, en colaboracin con la Unidad de Nutricin de la Clnica Infantil de La Paz (Madrid) hemos comprobado en nios con sobrepeso, sin necesidad de ser obesos, la alta prevalencia de componentes del sndrome metablico, incluso en etapas prepuberales. Desde ese momento, ya hay que insistir en los cambios en los hbitos alimenticios y en la actividad fsica. La dislipemia es uno de los aspectos fundamentales del SM y se caracteriza por elevacin de la tasa de triglicridos (TG), as como niveles bajos de HDL Colesterol (HDL-C). Sin embargo, los niveles plasmticos de LDL Colesterol (LDL-C) pueden ser normales, aunque un hallazgo frecuente es que las partculas LDL suelen ser ms pequeas y ms densas, alteraciones que se relacionan claramente con un mayor riesgo CV. La etiopatogenia de este perfil lipdico no est clara. La reduccin de los receptores de insulina hace que los adipocitos abdominales sean ms sensibles a las hormonas lipolticas, dando lugar a un aumento de la liberacin de cidos grasos libres (AGL) en la circulacin sistmica y portal. De ah que la obesidad troncular sea un marcador de cardiopata isqumica. El mayor aporte al hgado de AGL, como de glucosa, conlleva mayor sntesis heptica de VLDL y de triglicridos (TG). A la vez la resistencia a la insulina conlleva una disminucin de la actividad de la lipoproteinlipasa, LPL, extraheptica. La LPL se sintetiza por el tejido graso y el msculo esqueltico y desde sus clulas de origen se transporta y deposita en el endotelio capilar. La insulina, junto a la heparina y la apoC II, son imprescindibles para la activacin de la LPL. La LPL extraheptica cataboliza los quilomicrones y las VLDL, siendo, por tanto, responsable del rpido aclaramiento de los TG del plasma. Se trata de una enzima insulin-dependiente, por lo que en situaciones de resistencia a la insulina disminuye el catabolismo de los quilomicrones y de las VLDL, estando a la vez aumentada su sntesis heptica por mayor aporte de glucosa y AGL al hgado. La insulina tambin acta a traves de la lipasa heptica, cuyo dficit interfiere en el aclaramiento plasmtico de las partculas remanentes de metabolismos anteriores (quilomicrones, los TG de las molculas de VLDL, IDL) para dar lugar a LDL, as como en el aclaramiento de la HDL2 ricas en Apo E. Por el contrario, la lipasa endotelial acelera el catabolismo del HDL-C. En consecuencia, en situaciones de resistencia a la insulina aumentan los niveles plasmticos de AGL, TG y LDL, a la vez que disminuyen los de HDL. Cuando existe un aumento de partculas ricas en TG, se intercambian por steres de colesterol (EC) a travs de la protena de transferencia de los steres de colesterol (PTEC). Los TG, pero no

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CASO CLNICO
los EC, son sustrato de la accin de la lipoproteinlipasa (LPL) y de la lipasa heptica. Se forman partculas ms pequeas y densas de LDL y tambin HDL3 con efectos aterognicos contrapuestos. Probablemente, el origen de la hipertrigliceridemia en el SM sea multifactorial y no exclusivamente secundaria al incremento de flujo de AGL al hgado. Los niveles de HDL-C estn a menudo tambin bajos en pacientes con SM incluso con tasa de TG normales, lo que sugiere otros mecanismos que expliquen la reduccin del HDL-C. Una posibilidad es que los pacientes, incluso con tasa basal de TG normales, sufran intolerancia a la dieta grasa. Esa respuesta postprandial anormal incrementa la PTEC mediada por los picos lipdicos postprandiales. El aumento del flujo de lpidos al hgado en ese momento, reduce la sntesis de apolipoprotena A1 (Apo A1). Es adecuado considerar conjuntamente los efectos de la hipertrigliceridemia y los niveles reducidos de HDL Colesterol como componentes del SM. En estudios observacionales se ha comprobado que cada uno de estos factores est relacionado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, y algunos ensayos clnicos se han llevado a cabo para comprobar el beneficioso pronstico de la intervencin sobre los mismos. Sujetos con hipertrigliceridemia, an sin criterios diagnsticos de SM, suelen mostrar niveles bajos de HDL Colesterol y partculas LDL ms pequeas y densas. Un conjunto de factores genticos y medioambientales han sido relacionados con los niveles de TG y de HDL Colesterol en ciertas poblaciones. As, los fumadores, los pacientes obesos, sedentarios y los que permanecen bajo tratamiento de andrgenos o ciertos progestgenos, suelen presentar niveles bajos de HDL Colesterol. Por otra parte, variantes genticas de la lipoproteinlipasa (LPL), de la lipasa heptica (LH), de la protena de transferencia de los steres de colesterol (PTEC), o bien de los receptores activados por proliferadores de peroxisomas alfa (PPAR-gamma), se han relacionado con los niveles de HDL Colesterol y de TG contribuyendo al desarrollo de SM. De acuerdo con las recomendaciones del Adult Treatment Program III (ATP III) del National Cholesterol Education Program, el objetivo teraputico principal de las anormalidades lipdicas del SM es el LDL Colesterol. Las tasas de LDL Colesterol a conseguir deben ser fijadas en relacin con el riesgo global o absoluto de cada paciente. Muchos de estos pacientes son de alto riesgo, bien por sufrir una enfermedad CV ya establecida, o DM tipo 2, o bien, por tener un riesgo de sufrir enfermedad coronaria en los siguientes diez aos superior al 20% de acuerdo con las tablas de Framingham. En estos pacientes se debe conseguir un LDL inferior a 70 mg/dl. La mayora del resto de los pacientes con SM siguen teniendo un riesgo bastante elevado y su LDL debe mantenerse por debajo de 100 mg/dl. Si para conseguir estos objetivos teraputicos se precisan frmacos, las estatinas representan la primera lnea teraputica. Muchos ensayos clnicos han demostrado el beneficio derivado de la reduccin de los niveles de LDL con estatinas, sobre todo en prevencin secundaria

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postinfarto de miocardio. Beneficio que puede hacerse extensivo a pacientes con SM y DM2, como demuestran los resultados del Heart Protection Study. Efectivamente, 5.963 pacientes incluidos en el Heart Protection Study eran diabticos, y al cabo de cinco aos, los asignados a tratamiento con estatina tuvieron una incidencia de primer episodio CV grave un 22% ms baja (p<0,0001). Lo ms interesante de estos datos es que 2.912 de esos diabticos no tenan ningn criterio clnico diagnstico de oclusin arterial en ningn territorio, al inicio del estudio, y el beneficio de la estatina fue incluso mayor, con una reduccin del 33% en la incidencia de primer episodio CV grave. De la misma forma, 2.426 de todos los diabticos incluidos presentaban al inicio del estudio cifras de LDL inferiores a 116 mg/dL, y en este subgrupo la reduccin de un primer episodio CV grave fue del 27%. Dos son las cuestiones de mayor actualidad en la relacin HTA-DM2: por un lado, el nivel ptimo de la TA en la DM2 y, por otro, el antihipertensivo o, mejor, la combinacin de antihipertensivos ms adecuada. En el estudio UKPDS qued establecido que el control tensional en la DM2 prevena mejor las complicaciones CV que el control metablico. Las estrategias basadas en captopril o atenolol fueron igualmente eficaces, tanto en la reduccin de la presin arterial como de las complicaciones. Un anlisis posterior de pacientes seleccionados para el UKPDS, que finalmente no se incluyeron, demostr una relacin lineal entre complicaciones cardiovasculares y cifras de presin arterial. En aquellos pacientes que conseguan reducir sus cifras de presin arterial, paralelamente se reduca el riesgo CV. Cuando se analizaron los 583 diabticos del estudio SHEP se observ una reduccin del 34% en los episodios cardiovasculares en el grupo asignado a tratamiento activo (clortalidona). Los episodios coronarios se redujeron en un 55% frente a un 20% en el grupo de pacientes no diabticos. Todos estos datos hicieron pensar que a menor presin sistlica, menores complicaciones cardiovasculares. La menor incidencia de eventos cardiovasculares en el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) se obtuvo con una presin diastlica de 82,6 mmHg y en el subgrupo de los 1.501 pacientes diabticos se consigui una reduccin del 51% de eventos cardiovasculares cuando la presin arterial diastlica era inferior a 80 mmHg. Comparado con el grupo asignado a 90 mmHg se obtuvo una reduccin de un 60% en enfermedad coronaria, un 43% de ictus y un 77% la mortalidad CV. A raz de estos estudios, la gran mayora de las guas clnicas de hipertensin recomendaron como objetivo teraputico en pacientes diabticos 130/85 mmHg, si bien otras fueron ms estrictas y establecieron el objetivo en 130/80 mmHg. Las ms recientes, el JNC VII y las guas conjuntas de la Sociedad Europea de Hipertensin y la Sociedad Europea de Cardiologa, recomiendan empezar la intervencin teraputica en diabticos con cifras de 130/80 mmHg para un mismo objetivo. Si se analizan los logros tensionales en los ensayos clnicos con diabticos, se comprueba la dificultad de controlar la presin arterial, sobre todo sistlica, en estos pacientes. En el UKPDS se obtuvo una presin al final del estudio de 144/82 mmHg, en el estudio HOT una

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CASO CLNICO
cifra media de 140/81 mmHg, en el estudio INSIGHT una cifra media de 140/79 mmHg y en el MICROHOPE, 140/77 mmHg. Tan slo en el estudio ABCD se consiguieron cifras de presin sistlica inferiores a 140 mmHg. Si en los ensayos clnicos no se obtiene un adecuado control tensional, en la prctica clnica habitual an es peor. En nuestro pas, el estudio CONTROLPRES 2001 demuestra que tan slo el 13,9% de los pacientes hipertensos diabticos cumplen objetivos de presin (<130/85 mmHg). Otro factor a tener en cuenta es el nmero de frmacos necesarios para cumplir objetivos de presin. En el estudio HOT22 ms del 70% de los diabticos requirieron al menos tres frmacos para conseguir el control de la presin arterial. En el estudio SIST-EUR aproximadamente dos tercios de los diabticos requirieron dos o ms frmacos, y en el estudio UKPDS a los 9 aos despus de la randomizacin, el 30% de los asignados a un control estricto de la presin arterial (<150/85 mmHg) requirieron tres o ms frmacos para conseguir objetivos. Estudios como INVEST y ACTION han vuelto a poner de actualidad un efecto J, en el sentido que reducir la TA por debajo de unos lmites aumentara el riesgo de episodios cardioisqumicos. As en el estudio INVEST, una reduccin de la presin diastlica por debajo de 80 mm de Hg se asoci a un aumento del riesgo de episodios cardioisqumicos. Sin embargo, en el subgrupo de diabticos parece existir un cierto efecto J con reducciones de tensin sistlica de 120 mm de Hg, pero en cuanto a la tensin diastlica, es a partir de reducciones ms all de los 70 mm de Hg cuando es evidente tal efecto. Estos datos sugieren que los hipertensos diabticos tienen una mayor resistencia al efecto J.

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Doctor qu he hecho yo para merecer esto?

BIBLIOGRAFA
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10. Conroya Rm, Pyoralab K, Fitzgeralda AP, Sansc S, Menottid A, De Backere G et al, on behalf of the SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE Project. Eur Heart J, 2003; 24: 987-1003. 11. Grupo de Trabajo de Prevencin Cardiovascular del PAPPS, Actividades preventivas cardiovasculares en atencin primaria. Aten Primaria, 2005; 36(supl 2): 11-26 12. Van Gaal L, Rissanen A., Scheen A., Ziegler O., Rssner S..Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1year experience from the RIO-Europe study. The Lancet, 2005; 365: 1389-97 13. Bellido M, Rubio M, Ballesteros M. La dieta en el sndrome metablico. Supl Rev Esp Obes, 2005; 3:87-94 14. Sociedad Espaola de Hipertensin- Liga Espaola para la lucha contra la hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin, 2005; 22(supl 2):1-84

176

CASO CLNICO
15. Divison JA, Panero P, Barrios V. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. En nuevas estrategias en HTA. Manual de Referencia de Semergen. Alfonso FJ, Divison JA, Lou A, LListeri JL, Rodrguez G. Semergen, Madrid, 2005: 65-77 16. McNeill, AN, Rosamond, WD, Girman, CJ, Golden, SH, Schmidt, MI, East, Ballantyne, CM, Heiss, G. The Metabolic Syndrome and 11-Year Risk of Incident Cardiovascular Disease in the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes Care. 2005; 28 (2): 385-390. 17. Pi-Sunyer, X. Tratamiento de la obesidad. En Joslin's Diabetes Mellitus de Kahn R, XIV edicin en espaol. Adis Internacional Ediciones Mdicas, S.A. Barcelona, 2006: 547-562 18. Dagenais GR, Yi Q, Johannes MS, Man FE, Bosch J, Pogue J. Prognostic impact of body weight and abdominal obesity in woman and men with cardiovascular disease. Am Heart J 2005: 149: 54-60. 19. Lopez de la Torre, M. Sndrome metablico e hipertensin arterial. Supl Rev Esp Obes 2005; 3: 67-73 .

177

Doctor qu he hecho yo para merecer esto?

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS

1.- C Comentario: En realidad, el factor indicador de mayor riesgo sera "varn mayor de 55 aos. Posteriormente por el incremento de la incidencia en las mujeres y la mayor supervivencia de stas la prevalencia se iguala. La edad resulta una de las condiciones que conllevan un incremento progresivo del riesgo cardiovascular, por la acumulacin de factores, estimndose que se eleva de manera continua. Entre otros factores, porque el paso de los aos tambin est asociado a un incremento de la adiposidad abdominal y de la resistencia insulnica, que favorecen el aumento de la PA y la aglomeracin de FRCV. En los diferentes estudios epidemiolgicos que se estn desarrollando, se demuestra la elevacin progresiva de la incidencia del sndrome metablico con el aumento de la edad, aunque no existen diferencias significativas por cuestin de sexo. 2.- E Comentario: Las pruebas ms habituales a realizar por AP son: hematocrito, glucemia plasmtica basal, perfil lipdico, creatinina, potasio y calcio. Orina completa, sedimento con microalbuminuria, ECG y fondo de ojo. La radiografa de trax no aporta ninguna informacin para el RCV y, por tanto, no es necesaria. Otras pruebas complementarias recomendables seran la ecografa (carotdea y femoral), la ecocardiografa, PCR ultrasensible y la proteinuria cuantitativa, si la microalbuminuria es positiva en dos ocasiones. 3.- C Comentario: Este paciente presenta alteracin en todos los parmetros usados para la definicin clnica del sndrome metablico segn la IDF-2005, como establecemos en la Tabla 2. En las dems respuestas no es posible establecer como sndrome metablico, por no contemplar tres criterios exigidos para la definicin, aunque tengan algunos parmetros o analticas que estn alterados. 4.- C Comentario: Si bien los valores elevados de un solo factor de riesgo cardiovascular pueden hacer innecesaria la estimacin del RCV, como definimos en la tabla 3, para el colesterol total los valores deben superar la cifra de 320 mg/dl. Los dems criterios son ciertos segn se aprecia en la tabla 3.

178

CASO CLNICO
5.- A Comentario: Los estudios de prevencin de la diabetes, con modificacin de los estilos de vida (FDPS, DPPS o el Da Qing) y/o en la dieta, son ms eficaces que la intervencin farmacolgica (DPPS con metformina, TRIPOD, STOP-NIDDM, XENDOS), demostrando que en porcentajes variables se consigue reducir el desarrollo de diabetes tipo 2, retorno de las situaciones de AGA o ATG a valores normales de glucemia basal o a tolerancia normal a la glucosa, respectivamente. La explicacin del beneficio de la modificacin de los estilos de vida vendra a travs de la reduccin de la resistencia insulnica y de los FRCV que la acompaan y, por tanto, del riesgo cardiovascular. 6.- B Comentario: Los objetivos de control en pacientes con SM referidos a la alteracin del metabolismo glucdico, sealados en el Manual de referencia de Semergen-sndrome metablico, (criterios ADA-2005), cifra los valores de HbA1c menor del 7%, para la glucemia basal/preprandial de 90-130 mg/dl (5,0-7,2 mmol/l) y para la glucemia postprandial de = 180 mg/dl (10,0 mmol/l) (Tabla 4). Por la frecuente utilizacin de reflectmetros en la prctica clnica y, ante la posibilidad de utilizar los mismos, como mtodo de seguimiento habitual en AP por las consultas de enfermera, es necesario aclarar que los valores siempre se refieren con determinacin en plasma venoso, y que los valores varan en sangre capilar, que se incrementan en un 10%. 7.- E Comentario: El inicio de tratamiento y el control intensivo de la HTA se realizar siguiendo las recomendaciones de la gua ESH-ESC para el inicio del tratamiento de la HTA, marcando como objetivo los valores de la PA sean inferior a 140/90 mmHg y de 130/80 mmHg, ante la presencia de Dabetes Mellitus. Si los valores de PA se elevan 20/10 mmHg de PAS/PAD por encima de los objetivos de control, para conseguir stos necesitamos obligatoriamente la utilizacin de dos o ms frmacos, despus de haber utilizado el frmaco en monoterapia a dosis plenas5,15.

179

180

ANEXOS

ANEXO 1: SNDROME METABLICO. CRITERIOS Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo 2 o Resistencia a la insulina

DE LA

OMS

+ 2 o ms

PA >o igual 140/90 Dislipemia * Obesidad ** Microalbuminuria ***

* Hipertrigliceridemia >o igual a 150 mg/ dl o descenso de c HDL (varones: 35 mg/dl; mujeres 39 mg/dl) ** ndice cintura/cadera >0,9 en varones 0,85 en mujeres y/o IMC >30 Kg/m2 *** Excrecin urinaria de albmina >o igual a 20 microg/min o cociente albmina/creatinina >30 mg/dl Serrano Ros M, Ascaso Gimilio JF, Blzquez Fernndez E, Cabezas Cerraro J, Carmena Rodrguez R, Escobar Jimnez F, et al. Resistencia a la insulina y su implicacin en mltiples factores de riesgo asociados a diabetes tipo 2. Med Clin [Barc] 2002; 119: 458-63 5

ANEXO 2: SNDROME

METABLICO. CRITERIOS ATP- III

HOMBRES Obesidad abdominal (permetro cintura) Triglicridos c-HDL Presin arterial Glucemia en ayunas >102 cm
150 mg/dl

MUJERES >88 cm
150 mg/dl

<40 mg/dl
130 / 85 mmHg 110 mg/dl

<50 mg/dl
130 / 85 mmHg 110 mg/dl

181

Anexos

ANEXO 3: SNDROME

METABLICO. CRITERIOS DE LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE DIABETES

Obesidad abdominal: permetro de la cintura 94 cm en varones y 80 cm en mujeres (europeos) + Dos o ms de los siguientes criterios: Hipertrigliceridemia 150mg/dl o en tratamiento farmacolgico Colesterol HDL <40 mg/dl en varones, o <50 mg/dl en mujeres o en tratamiento farmacolgico Presin arterial 130 y/o 85 mmHg o en tratamiento farmacolgico de la hipertensin Glucosa basal 110 mg/dl o diagnstico previo de Diabetes Mellitus tipo 2

Modificado de: International Diabetes Federation. The IDF Consensus Worldwide definition of the Metabolic Syndrome. Apr 14, 2005. Disponible en: www.idf.org

182

ANEXOS

ANEXO 4: TABLA SCORE

183

Anexos

ANEXO 5: ESTRATIFICACIN

DEL RIESGO PARA VALORAR EL PRONSTICO

(ESC-ESH) (1)

Presin arterial (mm/Hg) Otros FR y enfermedades previas Normal PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo promedio Normal-Alta PAS 130-139 PAD 85-89 Riesgo promedio Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99 Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109 Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Grado 3 PAS 180 PAD 110 Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto

Sin otros FR

1-2 FR 3 ms FR AOD Diabetes CCA

Riesgo adicional Riesgo adicional bajo bajo Riesgo adicional Riesgo adicional moderado alto Riesgo adicional Riesgo adicional alto muy alto

FR: factores de riesgo, PAS: presin arterial sistlica, PAD: presin arterial diastlica, AOD: afectacin de rganos diana, CCA: condiciones clnicas asociadas Modificado de: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:10111053

184

ANEXOS

ANEXO 6: ALGORITMOS

DIAGNSTICO DE LA

DIABETES MELLITUS

Cribado Sntomas clsicos y glucemia en plasma venoso al azar 200 mg/dl Glucemia basal en plasma venoso

<100 mg/dl Normal

100-125 mg/dl

126 mg/dl

Repetir determinacin

Glucemia cada 3 aos o anual si factores de riesgo

100-125 mg/dl Glucemia basal alterada

126 mg/dl DIABETES MELLITUS Clasificacin y tratamiento

Valorar la realizacin del TTOG*

Glucemia a las 2 horas

<140 mg/dl GLUCEMIA BASAL ALTERADA

140-199 mg/dl INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

200 mg/dl

HbA1C anual Glucemia basal anual

185

Anexos

ANEXO 7: CLCULO TABLA DE MUJERES

Edad
(aos)

DE RIESGO CORONARIO.

PREDICCIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL ESTUDIO DE

FRAMINGHAM

HOMBRES
Edad
(aos)

Puntos -12 -11 -9 -8 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Puntos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

c-HDL
(mg/dl)

Puntos 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7

CT
(mg/dl)

Puntos -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

TAS
(mmHg)

Puntos -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

Otros Cigarrillos Diabticos (varones) Diabticos (mujeres) HVI-ECG

Puntos 4 3 6 9

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42-43 44 45-46 47-48 49-50 51-52 53-55 56-60 61-67 68-74

30 31 32-33 34 35-36 37-38 39 40-41 42-43 44-45 46-47 48-49 50-51 52-54 55-56 57-59 60-61 62-64 65-67 68-70 71-73 74

25-26 27-29 30-32 33-35 36-38 39-42 43-46 47-50 51-55 56-60 61-66 67-73 74-80 81-87 88-96

139-151 152-166 167-182 183-199 200-219 220-239 240-262 263-288 289-315 316-330

98-104 105-112 113-120 121-129 130-139 140-149 150-160 161-172 173-185

186

ANEXOS

ANEXO 8 FACTORES Niveles de presin arterial Varn >55 aos Mujer >65 aos Hbito tabquico
DE

RIESGO CARDIOVASCULAR

Historia familiar de muerte prematura por ECV Obesidad abdominal >102 cm (V) y >88 cm (M) Dislipemia PCR >1 mg/dl LESIONES
DE

RGANOS DIANA

HVI Evidencia por eco de engrosamiento pared arterial o placas aterosclerticas FG: Incremento de la creatinina srica 1,3-1,5 mg/dl (V) y 1,2-1,4 mg/dl (M) y/o FG estadio 2-3 MAU: 30-300 mg/24h cociente Alb/creat >22 mg/g (V) y >31 mg/g (M) DIABETES MELLITUS PROCESOS CLNICOS ASOCIADOS ICTUS: Isqumico o hemorrgico Enfermedad cardiaca: IAM, angina, revascularizacin coronaria ICC Enfermedad renal: FG Cr V >1,5 mg/dl M >1,4 - FG <60/estadio 3-proteinuria >300 mg/24 hs Enfermedad arterial perifrica Retinopata avanzada: hemorragias, exudados, papiledema

187

Anexos

ANEXO 9: CLASIFICACIN DE LA ESTRATIFICACIN DEL RCV ESH/ESC. DUIDELINES. J. HYPERTENSION 2003

Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Cambios estilo de vida varios meses y posterior tto. farmacolgico de acuerdo con el paciente Cambios estilo de vida varios meses y posterior tto. farmacolgico Grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Cambios estilo de vida varios meses y posterior tto farmacolgico Grado 3 PAS 180 o PAD 110

Sin FRC adicionales

No intervencin sobre la PA

No intervencin sobre la PA

Tto. farmacolgico y cambio estilo de vida

1 2 FRC adicionales

Cambios estilo de vida

Cambios estilo de vida

Cambios estilo Tto. farmacolgide vida varios co inmediato y meses y postecambio estilo de rior tto. farmacovida lgico Tto. farmacolgi- Tto. farmacolgico inmediato y co inmediato y cambio estilo de cambio estilo de vida vida Tto. farmacolgi- Tto. farmacolgico inmediato y co inmediato y cambio estilo de cambio estilo de vida vida

3 ms FRC, o LOD, o diabetes

Cambios estilo de vida varios meses y posterior tto. farmacolgico

Tto. farmacolgico y cambio estilo de vida

Tto. farmacolgico inmediato y cambio estilo de vida

Procesos Tto. farmacoTto. farmacolgiclnicos asolgico inmeco y cambio estilo ciados diato y cambio de vida (PCA) estilo de vida

Tto. farmacolgico inmediato y cambio estilo de vida

Riesgo absoluto aadido de padecer complicaciones vasculares en 10 aos:

<15%

15-20%

20-30%

>30%

188

ANOTACIONES CASOS CLNICOS

189

190

Motivo de consulta

Anamnesis

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

191

Anotaciones casos clnicos

Exploracin

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

192

CASO CLNICO
Motivo de consulta

Anamnesis

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

193

Anotaciones casos clnicos

Exploracin

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

194

CASO CLNICO
Motivo de consulta

Anamnesis

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

195

Anotaciones casos clnicos

Exploracin

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

196

CASO CLNICO
Motivo de consulta

Anamnesis

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

197

Anotaciones casos clnicos

Exploracin

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

198

CASO CLNICO
Motivo de consulta

Anamnesis

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

199

Anotaciones casos clnicos

Exploracin

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

200