ANNEXE II FORMULAIRE POUR LA COMMUNICATION D'UNE DCISION RELATIVE UNE DEMANDE D'INDEMNISATION DANS LES SITUATIONS TRANSFRONTALIRES (Article

e 10 de la directive 2004/80/CE)

1. Numro de dossier:

2. Date de la dcision:

3. Langue de la dcision:

4. Dcision transmise par:

Informations concernant l'autorit de dcision (autorit mettrice):

Nom de l'autorit:

tat membre

Personne contacter ou service comptent pour le traitement du dossier:

Adresse:

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

5. :

Informations concernant l'autorit charge de l'assistance (autorit rceptrice):

Nom de l'autorit:

tat membre:

Personne contacter ou service comptent pour le traitement du dossier:

Adresse:

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Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

6. Et :

Informations concernant le demandeur

Nom du demandeur:

Adresse:

Tl. (y compris l'indicatif):

Fax:

Adresse lectronique:

Reprsentant lgal (le cas chant):

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7. Informations concernant la dcision

NB ces informations sont fournies sans prjudice du texte de la dcision

a) Rsum:

b) Informations concernant les voies de recours, les autorits comptentes et les dlais:

c) Autres informations ou mesures demandes par le demandeur ( complter le cas chant):

Fait :

Date:

Par:

(Signature et/ou cachet)

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