FORMATO DE PROFORMA ECONOMICAS Y CITAS DE CIRUGIA: INSTITUTO NACIONAL OFTALMOLOGICO (INO) - MINISTERIO DE SALUD.

LUGAR EXTERNO: CLINICA DEL INO. ESPECIALIDAD OFTALMOLOGICA: UNIDAD DE RETINA. FECHA DE CITA: 31 DE AGOSTO DEL 2013 HORA DE CITA: 09.30 a.m. MEDICO: AVILES CALDERON GUSTAVO. CONSULTORIO EXTERNO: SALA DE CIRUGIA DE RETINA. TIPO DE ATENCION: CIRUGIA CON LASSER RETINA DEL OJO DERECHO. CAUSA: RETINOPATIA DIABETICA EVITAR DESPRENDIMIENTO: NUMERO DE UBICACIN: 886750 PACIENTE: LOLI RODRIGUEZ OSWALDO HISTORIA CLINICA: 10782663. TIPO ASISTENCIAL: PARTICULAR PACIENTE DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA ACTO MEDICO: 5726014 CONDICION: PACIENTE CON ATENCION ANTERIOR. TERMINALISTA: MAA-061 FECHA: 28 de AGOSTO 2013 HORA: 11:25 a.m. PROFORMA DE COSTOS: ALQUILER DE TOMOGRAFO: S/. 650.00 ALQUILER EQUIPO LASER: S/.735.00 ANESTESIA: S/.370.00 GOTAS OFTALMICAS ANTES Y POST CIRUGIA: S/. 280.00 ALQUILER DE SALA DE CIRUGIA POR 30 minutos: S/. 180.00 COSTO DE MEDICO: BENEFICO POR SER PACIENTE DE ESCASOS RECURSOS ECONOMICOS. GASTOS A PAGAR POR EL PACIENTE: S/. 2,215.00 DOS MIL DOSCIENTOS QUINCE NUEVOS SOLES ORO. ACUDIR 30 MINUTOS ANTES DE SU CITA LIMA 28 DE AGOSTO DEL 2013.