Patricia Benner: -Valido el modelo de adquisicin de habilidades en la practica de enfermera -A partir de l descripcin realizada por benner del ejercicio

de la enfermera desarrollo una teora fenomenolgica( Buscar que es) sobre la administracin de cuidados en el que examina la relacin entre CUIDADO ESTRS-SUPERACION-SALUD -Considera que el cuidado es el aspecto principal

PATRICIA BENNER. Adquisicin de habilidades se desarrollo a partir de un estudio sobre

rendimiento de los pilotos en situaciones de emergencia, la describi cinco etapas de enfermera (principiantes, avanzado, componente, eficiente y experto)

Patricia Benner como enfermera, Profesora, Magster, Doctora en su rea, inicia su

proceso de investigadora parada en un modelo que le permite travs de un conjuntote teoras y praxis, inicia en los brazos de una disciplina con un paradigma definido, sabiendo que observar, analizar, que interrogantes realizar y en que orden, incluso la forma de interpretarlos resultados obtenidos de las diferentes investigaciones, con sus pies en el paradigma de la enfermera clnica.

Se caracteriza por ser una profesional que no se conforma con lo ya escrito, sino que trastorna el conocimiento ofreciendo aspectos epistemolgicos que entretejen a grandes rasgos un

metaparadigma que permite fundamentar elementos axiolgicos que darn paso a decantar un mejor modelo o paradigma en la enfermera clnica actual utilizando las palabras de Brbara Stevens Barnury.

Benner sigue poniendo a prueba nuestra idea tradicional de lo que significa saber, ser y actuar El aprendizaje clnico es un dilogo entre los principios y la prctica.

Benner ofrece un modelo, un paradigma para el cuidado del enfermo grave, especificando detalle, relacionado a diferentes momentos a lo largo del proceso clnico, destacando el cuidado de pacientes y sus familias, aborda adems elementos paradigmticos al sealar cuestiones ticas y morales que trascienden la metodologa y su teora de referencia, subrayando incluso la actuacin en caso de avera y peligro tecnolgico, comunicacin y negociacin entre los participantes, enseanza y formacin, y comprensin de las relaciones entre los sistemas ms grandes y el paciente individual; como bien lo sabe describir Joen Lynaugh al escribir el prefacio de Clinical wisdom in critical care A Thinking- in- Action Approach.

Es posible sealar de manera contundente al analizar el contenido, que Benner estructura un modelo orientador que incluso proporciona instruccin a las educadoras que tienen como responsabilidad disear los entornos de prcticas clnicas, de manera de optimizar el aprendizaje de las personas que inician el ejercicio de esta profesin, y facilitar el aumento y consolidacin de sus conocimientos.

Ahora bien, para sentar nuevas bases paradigmticas en la enfermera Benner le fue necesario remover cimientos anquilosados en medio de una sociedad que avalaba la tcnica, dejando de lado el valor de las prcticas de cuidado.

Enfermera

Benner ofrece una amplia plataforma para significar los fenmenos de la enfermera, dando espacio al anlisis el razonamiento y la argumentacin, cabe destacar que ella estudia e incluye estudios anteriores a su poca terica y planteamiento filosfico que la antecedieron desde lo metaparadigmtico ofrece explicaciones generales que permiten ampliar la enfermera y aplicarla a la misma profesin de tal manera que termina contribuyendo al contenido de conocimiento en enfermera, aportando en una direccin a la disciplina comotal y dando forma al basamento para la erudicin profesional, permitiendo el surgimiento y resurgimiento de nuevas y no tan nuevas teoras.

Benner expone conceptos y definiciones que dejan claras las interrelaciones para llegar a dar estructura a una perspectiva organizada que permite observar los fenmenos especficos dada en enfermera, dando variedad a las maneras de pensar de la enfermera y de manejar los anchos conceptos del metaparadigma; fundamentada para dar tal significado. Por lo tanto, se expone que Benner plantea una filosofa al sealar una ideologa revolucionaria para el momento, un metaparadigma al desarrollar una visin de los enfermos en su desenvolvimiento general y un paradigma al ofrecer conceptos y definiciones especficos a usar en la praxis de la enfermera que impactan y transforman la teora.

Patricia Benner plantea una forma real de aumentar el conocimiento y sustento terico en una disciplina prctica, para ello seal slo se extiende en enfermera en la medida en que se ample el conocimiento prctico, dndole un valor preponderante a la investigacin emprica, y una tendencia inductiva donde el saber prctico se puede construir enramado de la teora.

Enfatiza de forma marcada al rescatar los niveles de Dreyfus, la importancia de reconstruir la praxis de atencin de los enfermos que se ven premiados por la eficacia, la eficiencia y la efectividad, donde son visibles las habilidades tcnicas y los resultados son mensurables. Acorde al captulo analizado la prctica de la enfermera o enferme

ro est plena del conocimiento y as habilidades sobre las necesidades diarias del ser humano y funcionan en la medida que se atiende la situacin particular del paciente, nos presenta una perspectiva nueva para su poca, dinmica y holstica dndole especial importancia al contexto.

Benner destaca la educacin como elemento clave para transformar a alguien que inicia la enfermera en un profesional experto y excelente, lo cual se logra aplicando de formacin mediante prctica, investigacin, desarrollo de habilidades con objetivos claros:

1. Conocimiento prctico 2. Adquisicin de habilidades en cuidados intensivos 3. Identificacin de obstculos y recursos para ser expertos 4. Estrategias educativas para el desarrollo del conocimiento.

Mediante investigaciones empricas Bennner, no slo demuestra la lgica y razn de sus planteamientos, sino que coloca al descubierto, la urgencia de un cambio paradigmtico en el ejercicio profesional.

Salud

Benner presenta un enfoque fenomenolgico donde es esencial para la salud la percepcin individual de la vivencia que se tiene, da por sentado que la salud es perceptible a travs de las experiencias de estar sano y estar enfermo. Ve diferencia en la concepcin, objetivos y valores de la salud, en enfermedad y en la experiencia de quien las vive, para Benner es muy importante la vinculacin entre los cuidados y las personas enfermera paciente.

Persona

Es en la persona donde se centra de alguna forma todo el discurso y trabajo de Benner, enfoca al ser humano como nic o en cada individuo y por lo mismo particular en su atencin. La enfermera en su proceso de principiante guiada por los principios y las normas abstractas pasa a usar la experiencia especfica, y pasada. Y de all a un pensamiento analtico que permite que el desarrollo de la intuicin profesional y la capacidad de jerarquizar datos y situaciones, involucrndose en el procedo de atencin, donde no se es un tcnico tipo mquina, sino un ser humanista, humano participante, experto, quien desarrolla lo denominado por Benner sentido de responsabilidad hacia el paciente que va ms all de una inicial empata y se transforma en un sentido de pertenencia donde se es consciente que a pericia y experticia del enfermero o enfermera es esencial para la recuperacin del paciente, pero no una dependencia como la de un paciente a un soporte ventilatorio, sino como la de una madre a un embrin en el cual existe una concepcin o vinculacin de vida.

Entorno

Dificulta o facilita el vnculo o interrelacin, y es una multivariable por contener diversos elementos a ser tomados en cuenta, cada contexto o entorno clnico permite o no el logro de niveles para la ejecucin de la prctica de principiante avanzado a experto. Es importante mencionar como Benner seala la educacin como una base para la mejor adquisicin y habilidades, siempre y cuando esta educacin se fundamente en la experiencia producto de la prctica en entornos enriquecedores para el conocimiento.

Tambin se menciona la previsin como cualidad a ejecutar en la preparacin d e ese entorno clnico, que anticipa los riesgos en pacientes concretos y previsin de lo inesperado. Benner presenta un enfoque humanista donde lleva al enfermero principiante en proceso de adquisicin de habilidades, guiado por normas mas all del contexto el cual es desconocido, pasando a principiante avanzado, donde ya existe una experiencia previa que permite tener mas pericia y conocim9iento de la situacin a dominar, y comienza a formarse un nivel bsico de

intuicin, y aunque hay responsabilidad, aun se requiere asesoramiento de los mas expertos; al avanzar al nivel competente, donde hay planificacin, coherencia y prevencin, el tiempo y su manejo es muy importante y se demuestra el aprendizaje clnico; para dar el paso a ser eficiente se da un mayor manejo de la situacin y esa una intuicin proveniente de el manejo del entorno y de las particularidades lo cual se perfecciona al ser experto, donde se da la conexin entre el Paciente y el Enfermero-Enfermera, hay previsin y manejo holstico de patrones.

Finalmente es necesario expresar que Benner presenta un enfoque sencillo, simple pero prctico, el enfermero-Enfermera es un cuidador que facilita, que ofrece calidad de vida, es la prctica del cuidado y sus multirelaciones donde est imbuida una persona que es producto de sus experiencias vitales.

Benner establece y caracteriza las competencias requeridas para avanzar en los niveles a la experiencia. Su modelo por su sencillez y poder emprico es aplicable mundialmente y generalizable a distintos entornos.

PATRICIA BENER

Cuidado, sabidura clnica y tica en la prctica de la enfermera

Karen A. Bryckczynski

La relacin enfermera-paciente no es un programa uniforme, profesionalizado, sino un caleidoscopio de intimidad y distancia en algunos de los momentos de la vida ms dramticos, conmovedores y triviales (Benner, 1984)

BIOGRAFIA

Patricia Benner naci en Hampton (Virginia) y pas su infancia en California, donde inici sus estudios de enfermera en el Pasadena College. Despus, en 1970, curs un mster de especializacin en enfermera medico quirrgica en la escuela de enfermera de San Francisco de la Universidad de California. En 1982 obtuvo el doctorado en estrs, afrontamiento y salud en la Universidad de Berkeley (California) y en 1984 se public su tesis (Benner 1984b). Benner posee una amplia experiencia clnica en cuidados mdico-quirrgicos, en cuidados intensivos y en el cuidado de salud domiciliario. Ha trabajado como enfermera de base y directora de enfermera.

La experiencia de Benner como investigadora es amplia, y que empez a trabajar en investigacin en 1970 como enfermera investigadora posgraduada en la escuela de enfermera de la Universidad de California (San Francisco). Tras concluir su doctorado en 1982 fue nombrada profesora asociada del Department of Physiological Nursing de la Universidad de California (San Francisco) y, en 1989 obtuvo el puesto de profesora. En 2002 se traslad al Department of social and Behavioral Sciences de a misma universidad como profesora y fue la primera en ocup ar la Thelma Shobe Cook Endowed Chair in Ethics and Spirituality. Imparti cursos de doctorado y msteres, y particip en tres o cuatro comits de evaluacin de tesis cada ao. Se retir de la docencia a jornada completo en 2008, pero sigue participando en presentaciones y e consultas, adems de escribir y participar en proyectos de investigacin. Benner ha reconocido que Virginia Henderson tuvo un gran influencia a la hora de elaborar su filosofa enfermera, Henderson (1989) ha afirmado que la obra de Benner From Novice to Expert: Excellence and Power in Clinical Nursing Practice (1984), dada su naturaleza y su alcance, puede cambiar la prctica y la preparacin de las enfermeras para el ejercicio de su profesin. En septiembre de 2003 el Institute for Nursing Healthcare Leadership conmemor el impacto de esta obra de referencia sobre la prctica clnica con una celebracin de los 20 aos de su publicacin en Chartubg the Course: The Power of Expert Nurse to Define the Future que se ce lebr en Boston. En el prefacio de la obra Benner The Primacy of Caring: Strees and Coping in Health and

Illness (Benner Y Wrubel, 1989), Henderson hace la siguiente observacin respecto a la publicacin:

.un trabajo amplio y erudito que demuestra la fam iliaridad con un cuerpo de bibliografa impresionante, desde la antigua Grecia, que apunta el argumento subyacente en sus temas centrales de cuidado, estrs y afrontamiento (p.ix).

La investigacin descrita en el libro Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics, de Ben ner, Tanner y Chesla (1996) es la continuacin y ampliacin de la descrta en From Novice to Expert, Barbara Stevens Barnum escribi el prefacio del libro de 1996 en el que afirma:

Este trabajado sigue poniendo a prueba nuestra idea tradicional de lo que significa saber, ser y actuar de modo adecuado y tico en la prctica enfermera. Asimismo permite al lector empezar a adaptar nuestros sistemas para que se ajusten mejor al cuidado experto. Una de las verdades del aprendizaje que se ha hecho patente con este trabajo es que el aprendizaje clnica es un dilogo entre los principio y la prctica (pp.vii-viii).

El libro de Benner, Hooper-Kyriakidis y Stannard (1999), Clinical Wisdom in Critical Care: A Thinking-in-Action Approach, constituye la segunda fase de la articulacin de la prctica enfermera del cuidado del enfermo grave que empez en Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics. La articulacin hace referencia a describir, ilustrar y dar un lenguaje a las reas ineludibles de prctica experta, saber cualificado y nociones de buenas prcticas (Benner et al., 1999 p-5). En el primer prefacio de su libro Joan Lynaugh escribi:

Quizs el logro ms importante de este texto es la importancia que concede a la incorporacin de todos los elemento de cuidado del enfermo grave: pensamiento y progreso clnicos; cuidado de

pacientes y familias; problemas ticos y morales; actuacin en caso de avera y peligro tecnolgico, participantes; enseanza y formacin, y comprensin de las relaciones entre los sistemas ms grandes y el paciente individual (Benner et al., 1999, p. vi).

En el segundo prlogo Joyce Clifford escribi que:

proporciona a la enfermera supervisora una comprensin precisa del modo en que la organizacin puede facilitar el proceso de cuidado de los expertos clnicos [y] tambin proporciona una orientacin diriga la s educadoras encargadas de disear los entornos de prctica clnica, para que las personas que comienzan a ejercer esta profesin aprendan y avancen en sus conocimientos (Benner et al., 1999, p. vii).

Benner ha publicado numerosas obras y ha recibido mltiples premios y honores, como los galardones al mejor libro del ao del American Journal of Nursin (AJN) en 1984, 1989, 1996 y 1999 por From Novice to Expert: Excellence and Power in clinical Nursing Paractice (1984), The Primacy of Caring: Stress and Coping in Health and Illness (1989, con Wrubel), Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics (1996, con tanner y Chesla) y Clinical Eisdon in Critcal Care: A Thinking-in-Actios Approach (1991, con Hooper Kyriakidis y Stannard), respetivamente. La obra The Crisis of Care: Affirminfand Restoring Caring Practices in the Helping Prefessions (1994), editada por Susan S. Philipas y Patricia Benner, fue elegida para lista CHOICE (de la american Library Association) de libros acadmicos destacados de 1995. Los Libros de Benner se han traducido a diez idiomas. Asimismo, muchos de sus artculos se han traducido y han alcanzado una difusin mundial. Benner recibi el premio AJN del CD-ROM del ao por Clinical Wisdom and Interventions in Critical Care: A Thinking-in-actios Approach (2001, con Hooper-Kyriakidis y Stannard).

En 1985, Benner ingres en la American Academy of Nurses; en 1989, recibi el premio Linda Richards que concede la National League for Nursing por su liderazgo en educacin. En 1990, la

Organization of Nurse Executives-California le otorg un premio en reconocimiento por su excelencia en la investigacin y la educacin enfermeras. Asimismo, recibi el premio al alumno del ao del Point Loma Nazarene College (anteriormente Pasadena College) en 1993. Un ao despus, fue nombrada miembro honorfico del Royal College Of Nursing del Reino Unido. En 1995, la Universidad de California (San Francisco) reconoci su contribucin a la ciencia y la investigacin enfermeras con el premio Helen Nahm Research Lecture.

Benner recibi un premio por sus destacadas contribuciones a la profesin del National Council of State Boards of Nursing en 2002 por su trabajo sobre el desarrollo de un instrumento para captar las fuentes y la naturaleza de los errores enfermeros. El instrumento, Taxonomy of Error, Root Cause and Practice (TERCAP), es una herramienta de recogida de datos electrnicos que puede utilizarse para examinar los fallos de la prctica (Benner et al., 2002; Benner y Malloch, 2010). En 2003, Benner recibi un premio por 10 aos de recopilacin y ampliacin del conocimiento clnico avanzado, aprendizaje de experiencias y prctica asistencial del Institute for Nursing Health Care Leadership. En mayo de 2004 recibi el premio American Association of Colleges of NursingPioneering Spirit por su trabajo sobre la adquisicin de habilidades y la articulacin del conocimiento enfermero en los cuidados intensivos. En 2007, fue seleccionada para el Centennil Wall of Fame de la UCSF Schoool of Nursing. La invitan a impartir conferencias y talleres de formacin sobre salud, estrs y afrontamiento, adquisicin de habilidades y tica por todo el mundo. Patricia Benner y su marido y colaborador, Richard Benner, aconsejan a las enfermeras de hospitales de todo el mundo respecto a su propuesta de los modelos de desarrollo de la prctica clnica (CPDMs, del ingls clinical practice development models) Benner y Benner, 1999).

En marzo de 2004, Benner fue nombrada Nursing Education Study Director para la Preparation for The Professions Program (PPP) del Carnegie Foundation. Se trata de un estudio nacional que forma parte de una serie de estudios sobre formacin profesional centrados en el cambio de la profesionalidad tcnica a la profesionalidad cvica. Desde esta perspectiva, los profesores ejercen

de mentores en los aprendizajes con los alumnos para fomentar el aprendizaje para ver y pensar como profesionales, en este caso, enfermeras (www.nursing.ubc.ca).

FUENTES FILOSOFICAS.

Benner ha estudiado la prctica de la enfermera clnica para descubrir y describir el conocimiento que sustentaba la prctica enfermera. Mantiene que el conocimiento que aumenta con el tiempo en una disciplina prctica y que se desarrolla a travs del dilogo en relacin y contextos situacionales. Como se ha mencionado anteriormente, hace referencia a este trabajo como investigacin de la articulacin. Una de las primeras distinciones tericas que Benner ha establecido es la diferencia entre la prctica y el conocimiento terico. Benner ha afirmado que el desarrollo del conocimiento en una disciplina prctica consiste en ampliar el conocimiento prctico (el saber prctico) mediante investigaciones cientficas basadas en la teora y mediante la exploracin del conocimiento prctico existente desarrollado por medio de la experiencia clnica en la prctica de esta disciplina (1984, p.3). Ella considera qu e las enfermeras no han documentados adecuadamente sus conocimientos clnicos y que la falta de estudio de nuestras prcticas y de las observaciones clnicas hace que las teoras en enfermera carezcan de la singularidad y la riqueza del conocimiento de la prctica clnica experta (Benner, (1993, p. 36). Benner ha contribuido en gran manera a l descripcin del saber prctico de la enfermera.

Mediante citas de Kuhn (1970) y Polanyi (1958), ambos filsofos de la ciencia, Benner (1984) ha destacado la diferencia entre el saber Prctico, un conocimiento prctico que puede eludir formulaciones abstractas y precisas, y el saber terico o explicaciones tericas. El saber terico sirve para que un individuo asimile un conocimiento y establezca relaciones causales entre

diferentes sucesos. El saber prctico consiste en la adquisicin de una habilidad que puede desafiar al saber terico ; es decir, un individuo puede saber como se hace algo antes de descubrir su explicacin terica. Benner (1984) sostiene que el conocimiento prctico puede ampliar la teora o puede desarrollarse antes que las frmulas cientficas. Las situaciones clnicas siempre son ms variadas y complicadas de lo que la teora muestra. Por tanto, la prctica clnica es un rea de investigacin y una fuente para el desarrollo del conocimiento. La prctica clnica incorpora la nocin de excelencia; estudiando la prctica, las enfermeras pueden descubrir nuevos conocimientos. La enfermera debe desarrollar el conocimiento a partir de la prctica (saber prctico) y mediante la investigacin y la observacin cientficas, debe empezar a registrar y desarrollar el saber prctico del trabajo clnico experto. Idealmente, la prctica y la teora establecen un dilogo que abre nuevas posibilidades. La teora proviene de la prctica y la prctica es modificada o ampliada por la teora.

Hubert Dreyfus, introdujo a Benner en la fenomenologa. Stuart Dreyfus, en investigacin de operaciones y Hubert Dreyfus, en filosofa, ambos profesores de la Universidad de Berkeley (California), desarrollaron el modelo Dreyfus, de adquisicin de habilidades (Dreyfus y Dreyfus, 1980; Dreyfus y Deyfrus, 1986), que Benner utiliz en su obra From Novice to Expert. Asimismo, Benner reconoce la erudicin, las enseanzas y la colaboracin de Jane Rubin (1984) como fuentes de inspiracin e influencia, especialmente en relacin con los trabajos de Heidegger (1962) y Kierkegaard (1 962). Richard Lazarus (Lazarus y Folkman, 1984; Lazarus, 1985) la introdujo en el campo del estrs y el afrontamiento. Judith Wrubel ha colaborado y escrito obras con Benner durante aos y ha participado en la ontologa y las prcticas del cuidado (Benner y Wrubel, 1989). Otras influencias filosficas y ticas del trabajo de Benner son Joseph Dunne (1993), Knud Logstrup (1995, 1995b,1997), Alistair MacIntyre (1981, 1999), Kari Martinsen (Alvsvag, 2010), Maurice Merleau-Ponty (1962), Onora OBeukk (1996) y Charles Taylor (1971, 1982, 1989, 1991, 1993, 1994).

Benner (1984) adapt el modelo de Dreyfus. Los hermanos Dreyfus desarrollaron el modelo de adquisicin y desarrollo de habilidades estudiando la actuacin de jugadores de ajedrez y de pilotos en situaciones de emergencia (Dreyfusy Dreyfus, 1980; Dreyfus y Dreyfus, 1986).Este modelo es situacional y describe los cinco niveles de adquisicin y desarrollo de habilidades a) principiante; b) principiante avanzado; c) competente; d) eficiente, y e) experto. El modelo postula que los cambios en los cuatro aspectos de la ejecucin tienen lugar en la transicin mediante los niveles de adquisicin de habilidades: a) se pasa de confiar en los principios y las normas abstractas a utilizar la experiencia especfica y pasada; b) se cambia la confianza en el pensamiento analtico basado en normas por la intuicin; c) el estudiante pasa de percibir que toda la informacin de una situacin es igual de importante a otros, y d) se pasa de ser un observador individual desde fuera de la situacin, a tener una posicin de implicacin total en la situacin (Benner, Tanner y Chesla, 1992).

Debido a que el modelo se basa en la situacin y no en el rasgo, el nivel de rendimiento no es una caracterstica individual de un ejecutor individual, sino una funcin de la familiaridad de una enfermera concreta con una situacin particular, combinada con su formacin acadmica. El nivel conseguido con la actuacin slo puede determinarse mediante la validacin consensuada de expertos y mediante la valoracin de los resultados de la situacin (Benner, 1984). Al aplicar el modelo a la enfermera, Benner observ que la adquisicin de habilidades basada en la experiencia es ms segura y ms rpida cuando tiene lugar a partir de una base educativa slida (1984, p. xix). La habilidad y la prctica cualificada, tal como Benner (1984) las defini, consisten en poner en prctica las intervenciones enfermeras y las habilidades de decisin clnica en situaciones clnicas reales. En ningn caso se refieren a habilidades psicomotoras u otras habilidades fuera del contexto de la prctica enfermera.

En las siguientes investigaciones realizadas para explicar mejor el modelo de Dreyfus, Benner identific dos aspectos de la prctica interrelacionados que tambin distinguen los niveles de

prctica de principiante avanzado a experto (Benner et al.,1992, 1996). En primer lugar, los mdicos con diferentes niveles de prctica se encuentran en diferentes entornos clnicos, identificas distintas necesidades especficas que necesitan una accin y responden a ellas. En segundo lugar, el personal clnico desarrolla lo que Benner denomin sentido de responsabilidad hacia el paciente, lo que lo convierte en parte integrante del equipo de cuidado sanitario.

Benner intent resaltar los lmites crecientes del conocimiento clnico en vez de describir el trabajo diario de una enfermera. La explicacin de la prctica enfermera de Benner sobrepasa la aplicacin rgida de las normas y teoras, y esta basada en una conducta razonable que responde a las demandas de una situacin especfica (1984, p.xx). Las habilid ades que proporciona la experiencia enfermera y el conocimiento perceptivo que las enfermeras desarrollan como responsables de las decisiones que toman a partir de la gestalt de la situacin las conducen a seguir su intuicin en la bsqueda de pruebas para confirmar los leves cambios que observan en los pacientes (1984, p. xviii).

El concepto de experiencia definido como el resultado de cuestionar, especificar o negar las nociones preconcebidas en una situacin se basa en los trabajos de Heidegger (1962) y Gadamer (1970). A medida que la enfermera gana experiencia, el conocimiento clnico se convierte en una mezcla de conocimiento prctico y terico. La pericia se desarrolla a medida se desarrolla a medida que el clnico demuestra las expectativas basadas en un principio y las modifica aplicndolas a una situacin real. La influencia de Heidegger es obvia en esta obra y en las siguientes obras de Benner sobre la primaca del cuidado. Benner rechaz las descripciones cartesiano-du alitas de la persona como mente y cuerpo, y se adhiri a la descripcin fenomenolgica de la persona que Heidegger elabor, como un ser que se autointerpreta y est interesado por sus preocupaciones, prcticas y experiencias vitales. Las personas siempre estn ligadas a una situacin, es decir, dependen del contexto en el que se encuentran. Las personas llegan a una

situacin con una idea de su identidad en el mundo. Heidegger (1962) defini el conocimiento prctico como el que se obtiene cuando un individuo se ve implicado en una situacin. Los individuos comparten conocimientos, habilidades y hbitos procedentes de sus prcticas culturales.

Como seres humanos tenemos inteligencia, lo que significa que llegamos a cosas nuevas por estar en situaciones. Cuando nos encontramos con una situacin familiar, expresamos reconocimiento de su significado. Por ejemplo, despus de ser testigo de alguien que ha desarrollado un embolismo pulmonar, una enfermera observa matices cualitativos y tiene la habilidad de reconocimiento antes que otras enfermeras que no lo han visto antes. Benner y Wrubel (1989) afirmaron: La actividad prctica, posible gracias a nuestra inteligencia, se ha considerado durante mucho tiempo como una actividad inferior a la actividad intelectual y reflexiva. Pero tambi n afirmaron que las capacidades intelectuales y reflexivas dependen del conocimiento que poseemos (p. 43). Este conocimiento y el significado del ser son premisas para la capacidad de cuidado; todo tiene una importancia y provoca que nos impliquemos en nuestras preocupaciones y nos definamos a partir de ellas (p. 42).

Cuando realizaba su doctorado en Berkeley, Benner fue ayudante de investigacin de Richard S. Lazarus (Lazarus, 1985; Lazarus y Folkman, 1984), conocido por sus estudios sobre la teora del estrs y del afrontamiento. Como parte de un estudio ms amplio de Lazarus, Benner llevo a cabo una investigacin sobre el significado del trabajo y el afrontamiento para los hombres en la mitad de su carrera profesional que se public con el ttulo de Stress and Satisfaction on the Job: Work Meanings and Coping of Mid-Career Men (1984b). En este estudio, el afrontamiento est definido como una forma de conocimiento prctico. La investigacin sirvi para definir el afrontamiento como una forma de conocimiento prctico y para afirmar que sol significados del trabajo influyen en la consideracin de estrs y en las opciones de afrontamiento de que dispone el individuo. Se considera que la teora del estrs y del afrontamiento de Lazarus pertenece a la fenomenologa; es decir, la persona constituye significados y, a su vez, esta constituida por ellos. El estrs se define

como la interrupcin de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupcin de significados y el afrontamiento es lo que la persona hace para combatir esta interrupcin. Tanto llevar a cabo una accin como abstenerse de realizarla en una situacin estresante son mtodos de afrontamiento. ste est unido a los significados inherentes a lo que la persona interpreta como estresante. La persona debe entenderse como una identidad participativa en una situacin con significados y preocupaciones reflexivos e irreflexivos (Benner y Wrubel, 1989, p.63). El modo en que la persona se encuentra en la situacin determina las diferentes posibilidades. Benner utiliza este concepto clave para describir la prctica de la enfermera clnica en trminos enfermeros y marcar una diferencia positiva al estar en una situacin de cuidado.

El enfoque de Benner del desarrollo del conocimiento que comenz con From Novice to Expert (1984) constituye el inicio de una tradicin creciente para el aprendizaje a partir de la prctica enfermera a travs de la recogida e interpretacin de ejemplos (Benner y Benner , 1999; Benner et al., 1996; Benner el al., 1999). Benner y Benner afirmaron lo siguiente:

Proporcionar cuidados afectivos al paciente/familiar requiere un apoyo mutuo y atento en una comunidad moral de profesionales que buscan crear y mantener una buena prctica Esta visin de la prctica esta tomada de la tradicin aristotlica de la tica (Aristteles, 1985) y la articulacin ms reciente de esta tradicin por parte de Alasdair MacIntyre (1981), donde la prctica se define como un esfuerzo colectivo que tiene nociones interiores correctas en la prctica Sin embargo, estos esfuerzos colectivos deben ser comprendidos por los profesionales de forma individual desde la perspectiva del saber prctico, el arte, la ciencia y la imaginacin moral, que continan creando una buena prctica (Benner y Benner, 1999, pp. 23-24). Benner considera que la enfermera es una paradoja cultural en una sociedad denominada por la tcnica, que tard en valorar las prcticas del cuidado. Asimismo, cree que el valor del individualismo extremo dificulta la percepcin de la excelencia en el cuidado que comporta la prctica de la enfermera experta. Benner (2003) pide una tica relacional basada en la prctica

para equilibrar el centro dominante sobre derechos y justicia.

CONCEPTOS PRINCIPALES Y DEFINICIONES

PRINCIPIANTE

En el modelo de Dreyfus de adquisicin de habilidades, la persona que se encuentra en el estudio de principiante no tiene ninguna experiencia previa de la situacin a la que debe enfrentarse. Para guiar la actuacin, hay que proporcionar normas fuera de contexto y atributos objetivos. Existen dificultades para diferenciar entre los aspectos relevantes y los irrelevantes de una situacin. Por regla general, este nivel se corresponde con los estudiantes de enfermera, pero Benner sugiri que tambin se podra aplicar este nivel a enfermeras expertas en un rea determinada que deben enfrentarse a una situacin o a un rea que les resulta desconocida (Benner, 1984).

PRINCIPIANTE AVANZADA

La principiante avanzada del modelo de Dreyfus es la persona que puede demostrar una actuacin aceptable por lo menos parcialmente despus de haberse enfrentado a un nmero suficiente de situaciones reales o despus de que un tutor le haya indicado los elementos importantes recurrentes de la situacin. En este estadio, la persona posee la experiencia nec esaria para dominar algunos aspectos dela situacin (Benner, 1984).

A diferencia de lo que sucede con los atributos y las caractersticas, no pueden objetivizarse los aspectos del todo, ya que requieren que la experiencia se base en la identificacin del contexto de

la situacin.

Las enfermeras en este nivel siguen normas y se orientan por las tareas que deben realizar. Tienen problemas para dominar la situacin actual del paciente desde una perspectiva ms amplia. A pesar de ello, Dreyfus y Dreyfus (1996) han afirmado que:

La experiencia prctica en situaciones especficas con elementos significativos que ni el instructor ni el estudiante pueden definir objetivamente ayuda al principiante avanzado a reconocer intuitivamente estos elementos cuando se presentan. Estos elementos recin identificados se denominas situacionales para diferenciarlos de los elementos objetivos del dominio de habilidades que el principiante es capaz de reconocer antes de encontrarse con un caso especfico (p.38).

En el estadio de principiante avanzado, las enfermeras estudian las situaciones clnicas para demostrar sus capacidades y saber lo que exige la situacin a la que se enfrentan, y no les interesa tanto conocer las necesidades y respuestas de los pacientes (Benner et al., 1992). En esta etapa las enfermeras se sienten muy responsables del control del cuidado del paciente; no obstante, an dependen en gran medida el consejo de enfermeras con ms experiencia (Benner et al., 1992). Benner situ a las enfermeras recin graduadas en este nivel.