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F ACTIBILID AD DE PROYECTOS
Este espacio es de USO EXCLUSIVO de esta Oficina
FORMULARIO A
HOJA 1 / 4
EXP. No.____________ FECHA INGRESO: ____ /______ /20___
FORMULARIO A
FACTIBILIDAD DE PROYECTOS DE URBANIZACION Y CONSTRUCCION
I. TIPO DE SOLICITUD
[ ] CALIFICACIN DE LUGAR
[ ] FACTIBILIDAD DE SERVICIOS
[
[
] LINEA DE CONSTRUCCIN
] REVISIN VIAL Y ZONIFICACIN
] REFORMA
[ ] Rural
[ ] Costero - Marino
] URBANIZACION
GRADO DE URBANIZACIN
D5 ( Lotes de ms de 1000 M2 )
Solicitud de
F ACTIBILID AD DE PROYECTOS
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FORMULARIO A
HOJA 2 / 4
EXP. No.____________ FECHA INGRESO: ____ /______ /20___
Actividad: ___________________________________
Al Este: _________________________________
Actividad: ___________________________________
Al Oeste: _______________________________
Actividad: ___________________________________
Solicitud de
F ACTIBILID AD DE PROYECTOS
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FORMULARIO A
HOJA 3 / 4
EXP. No.____________ FECHA INGRESO: ____ /______ /20___
[ ] Individual [ ] En condominio
Solicitud de
F ACTIBILID AD DE PROYECTOS
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FORMULARIO A
HOJA 4 / 4
EXP. No.____________ FECHA INGRESO: ____ /______ /20___
V. DECLARACIN JURADA
El suscrito _____________________________________en calidad de titular del proyecto, doy fe
de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento y anexos,
cumpliendo con los requisitos de ley exigidos, razn por la cual asumo la responsabilidad
consecuente derivada de esta declaracin, que tiene calidad de declaracin jurada.
Lugar y fecha: ______________________, ____ del mes de _________________________de ______
________________________________________
Nombre del titular
________________________________________
Firma del titular
________________________________________
Nombre del Ing. Civil o Arq. Responsable
___________________________________________
Sello y firma del Ing. Civil o Arq. Responsable
Tel.: _____________________
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato. La presente no
tiene validez sin nombres y firmas.
Observaciones:
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NOMBRE Y FIRMA DEL RECEPTOR