PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Interpretacin diagnstica y pronstica de las pruebas de funcin heptica

D. Rincn Rodrgueza,b,c, L. Prez Carazob y K. Klmovb
a

Seccin de Hepatologa. bServicio de Medicina de Aparato Digestivo. Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Maran. Madrid. Espaa. cCIBERehd.

Palabras Clave:
- Parmetros de funcin heptica; - Pronstico en cirrosis; - GPVH, MELD; - Albmina; - Creatinina; - Bilirrubina; - Sodio srico.

Resumen
La cirrosis heptica presenta dos fases bien diferenciadas en su historia natural: compensada y descompensada. El pronstico de cada una de ellas es marcadamente distinto, de modo que la supervivencia de los pacientes compensados es prcticamente similar a la de la poblacin general en tanto permanecen en dicho estado. Sin embargo, no existe una herramienta perfecta para el establecimiento del pronstico en la cirrosis. Por una parte el objetivo en los pacientes compensados sera establecer el riesgo de sufrir la primera descompensacin, mientras que los pacientes previamente descompensados presentan un riesgo incrementado de muerte y este sera el objetivo de prediccin. Por otra parte, probablemente es necesario el desarrollo de modelos pronsticos diferenciados para cada una de las fases de la cirrosis heptica que incluya diferentes variables en aras de obtener una mayor precisin en el pronstico. Finalmente, entre los parmetros sricos, es importante diferenciar entre aqullos que permiten establecer la sospecha o el diagnstico de un trastorno heptico (por ejemplo, ALT, FA) y aqullos que, adems, se relacionan con el grado de funcin, o de reserva funcional heptica en los pacientes con cirrosis (por ejemplo, bilirrubina, albmina o INR).

Keywords:
- Liver function test; - prognosis in cirrhosis; - HVPG; - MELD; - Albumin; - Creatinine; - Bilirubin; - INR; - Serum sodium

Abstract
Liver Function Tests: Interpretation and Prognostic Implications.
Natural history of cirrhosis has two well defined phases: compensated and decompensated cirrhosis. Importantly, the prognosis is clearly different. While survival in compensated patients is similar to the observed in general population, decompensated patients have a worse prognosis. However, a validated prognostic tool to properly establish prognosis in cirrhosis is not available. The aim during the compensated phase of disease should be to estimate the risk of having decompensation while the prediction of death is mandatory in patients with decompensated cirrhosis. Furthermore, it is necessary the development of robust prognostic models for each phase of the disease that should probably incorporate different variables for each moment. Regarding serum parameters, it is important to discriminate among those aimed to establish the existence of liver disease (i.e. ALT or alkaline phosphatase) from those aimed to evaluate liver synthetic function (i.e. bilirubin, albumin or INR)

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Introduccin
En la historia natural de la cirrosis heptica existen dos fases bien diferenciadas, con un pronstico marcadamente distinto1. El acontecimiento que supone el trnsito entre una y otra fase es el desarrollo de la primera descompensacin (ascitis, hemorragia digestiva secundaria a hipertensin portal, encefalopata heptica o ictericia). En el 60-70% de los casos, el desarrollo de ascitis es la causa de la primera descompensacin. Mientras los pacientes se encuentran compensados, el riesgo de morir como consecuencia de la enfermedad heptica es muy pequeo, y la mediana de supervivencia esperable es de 12 aos. Sin embargo, la mediana de supervivencia de los pacientes una vez han sufrido la primera descompensacin es de 2 aos1. En la Conferencia de Consenso de Baveno IV, celebrada en el ao 2005, se adopt una clasificacin de la cirrosis en 4 estadios clnicos con un riesgo diferente de muerte a un ao (fig. 1). Los estadios 1 y 2 constituyen la fase compensada de la enfermedad, mientras que los pacientes descompensados se encuadran en los estadios 3 y 4. Los datos de los que deriv dicha clasificacin proceden de la combinacin de dos grandes estudios sobre historia natural de la cirrosis que incluyeron un total de 1.649 pacientes2. Recientemente se ha propuesto una modificacin de dicha clasificacin en la que habra 3 diferentes estadios en la fase descompensada de la enfermedad (estudio basado en los datos procedentes de 7 estudios prospectivos de

cohorte procedentes de 7 centros diferentes en el mbito europeo [1.858 pacientes, 667 de ellos compensados]): pacientes con hemorragia secundaria a hipertensin portal sin ascitis (estadio 3), pacientes con ascitis como manifestacin nica (estadio 4) y pacientes con ambas manifestaciones (estadio 5). La supervivencia a los 5 aos en dichos grupos fue del 78, 46 y 33% respectivamente, por lo que probablemente dicha clasificacin refleja con mayor precisin la historia natural de la enfermedad3. En el documento final de la Conferencia de Consenso de Baveno IV, la reunin de mayor importancia en el campo de la hipertensin portal y las complicaciones de la cirrosis, se resalta la importancia del desarrollo de modelos predictivos en dicha rea2. Teniendo en cuenta que existen dos fases claramente diferenciadas en la historia natural de la enfermedad, los modelos pronsticos deben ser probablemente distintos en cada una de ellas: mientras que los pacientes compensados se encuentran en riesgo de sufrir su primera descompensacin, los pacientes previamente descompensados se encuentran en riesgo de morir como consecuencia de las complicaciones de la cirrosis.

Parmetros de funcin heptica

La capacidad diagnstica y pronstica de las pruebas de funcin heptica no se pueden analizar de modo conjunto. En primer lugar, es necesario definir qu se considera como

Estadio 1 Cirrosis compensada 4,4%

Sin varices Sin ascitis 7%

1%

Estadio 2

Varices sin ascitis

3,4%

4%

6,6%

Muerte

Cirrosis descompensada

Estadio 3

Ascitis con o sin varices 7,6%

20%

Estadio 4

Hemorragia con o sin ascitis

57%

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Estadios clnicos en la cirrosis. Riesgo de progresin entre los diferentes estadios, y de muerte a un ao en cada uno de ellos.
Fig. 1.
734 Medicine. 2012;11(12):733-9

INTERPRETACIN DIAGNSTICA Y PRONSTICA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

TABLA 1

Causas ms frecuentes de alteracin de las pruebas de funcin heptica

Citolisis moderada Predominio de ALT de causa heptica: - H. crnica B y C - H. aguda por virus herpes - Esteatohepatitis - Hemocromatosis - H. txica - Dficit de alfa1antitripsina - E. Wilson - Trombosis portal crnica Predominio de AST de causa heptica: - H. alcohlica - Esteatohepatitis - Cirrosis Causa extrahepticas - Hemlisis - Miopata - E. tiroidea - Ejercicio intenso - Obstruccin biliar aguda - S. Budd-Chiari agudo - Ligadura de la arteria heptica - H. aguda viral - H. txica - H. isqumica - H. autoinmune - E. Wilson Citolisis grave - H. aguda viral - H. txica - H. isqumica - H. autoinmune - E. Wilson - Obstruccin biliar aguda - S. Budd-Chiari agudo - Ligadura de la arteria heptica No conjugada - S. Gilbert - Hemlisis - Reabsorcin de un hematoma - S. Crigler-Najjar - Eritropoyesis ineficaz Conjugada - Obstruccin biliar - Hepatitis - Cirrosis - Frmacos - CBP - CEP - Sepsis - Nutricin parenteral - Colestasis intraheptica del embarazo - S. Dubin-Johnson - S. Rotor Hiperbilirrubinemia Causa heptica - Obstruccin biliar - CBP - CEP - Frmacos - Infiltracin heptica (sarcoidosis, tuberculosis, amiloidosis, hepatocarcinoma, metstasis) - Hepatitis - Cirrosis Causa extraheptica - Enfermedad sea - Embarazo - Insuficiencia renal - Linfomas - Insuficiencia cardiaca - Infecciones Elevacin de FA

prueba de funcin heptica. En este sentido, es importante diferenciar, de entre los diferentes parmetros cuya concentracin se puede medir en la sangre, aqullos que nicamente permiten sospechar la existencia de alguna enfermedad heptica de aqullos otros que, de algn modo, reflejan el grado de insuficiencia hepatocelular que presenta un paciente con enfermedad heptica. As, existen algunas enzimas con una alta concentracin intracitoplasmtica en los hepatocitos; cuando por diferentes motivos existe lesin hepatocelular se produce una alteracin en su concentracin srica, fundamentalmente por la liberacin de dichas sustancias a la matriz extracelular y al torrente circulatorio. Por otra parte, los trastornos en el flujo biliar se acompaan casi sistemticamente de un incremento en la actividad de enzimas localizadas preferentemente en el epitelio biliar, lo que supone a su vez un incremento de su concentracin srica. Como consecuencia, el patrn de alteracin de dichas enzimas permite una primera aproximacin diagnstica: as, cuando predomina el incremento de las aminotransferasas (AST y ALT) y lctico deshidrogenasa (LDH), podemos suponer que existe una lesin predominantemente hepatocelular (patrn citoltico o necro-inflamatorio). Por otra parte, cuando predomina el incremento de la fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamil-transferasa (GGT), debemos sospechar que el problema primario se encuentra en relacin con una lesin de la va biliar (patrn colestsico). Indudablemente se trata tan slo de una primera aproximacin, pues con frecuencia las enfermedades hepticas pueden

cursar con un patrn mixto. En la tabla 1 se recogen las causas ms frecuentes de alteracin de los parmetros mencionados. Sin embargo, ninguno de los parmetros citados en el prrafo anterior permite establecer una valoracin del pronstico de la enfermedad heptica. Puesto que, exceptuando la patologa tumoral, la entidad de mayor trascendencia en cuanto el pronstico del paciente es la cirrosis heptica, a partir de ahora el captulo se referir a aspectos de pronstico en pacientes con cirrosis. Ninguno de los parmetros sricos permite, en sentido estricto, realizar una estimacin del grado de preservacin de la funcin heptica en la cirrosis (o ms correctamente, funcin hepatocelular). S permiten, de modo individual o sobre todo combinado, establecer el grado de evolucin de la cirrosis y, por lo tanto, establecer un pronstico. Los parmetros de mayor importancia en este sentido son: bilirrubina, albmina y el tiempo de protrombina.

Bilirrubina
La bilirrubina plasmtica (indirecta o no conjugada) procede en un 85% de la degradacin fisiolgica de los hemates envejecidos. El 15% restante procede de la degradacin de protenas que contienen el grupo hemo (como la mioglobina) o de fenmenos de eritropoyesis ineficaz. El aclaramiento diario normal de bilirrubina en el adulto es de 5 mg por kilograMedicine. 2012;11(12):733-9 735

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mo de peso. El metabolismo heptico de la bilirrubina produce la bilirrubina directa o conjugada, que se excreta en la bilis. En condiciones normales, la mayor parte de la bilirrubina plasmtica es indirecta (70%). La hiperbilirrubinemia aparece caractersticamente en la cirrosis evolucionada como manifestacin de insuficiencia hepatocelular. Sin embargo, existen otras posibles causas para el incremento de la concentracin srica de bilirrubina, y la fragmentacin de su valor absoluto en bilirrubina directa e indirecta es de utilidad para diferenciar las causas extrahepticas de incremento de la bilirrubina, pues caractersticamente suceden a expensas de la bilirrubina indirecta: cualquier tipo de anemia hemoltica, eritropoyesis ineficaz (anemia megaloblstica, talasemia, porfiria, hemorragia de gran volumen), reabsorcin de hematomas de gran tamao o lesiones musculares. Frecuentemente existen trastornos de la captacin de la bilirrubina no conjugada por el hepatocito, o de su conjugacin, que se traducen en un incremento aislado de la bilirrubina indirecta sin apenas valor patolgico, constituyendo casi una variante de la normalidad (sndrome de Gilbert, que afecta a un 5% de la poblacin). La concentracin de bilirrubina ha sido utilizada como una variable asociada al pronstico en la cirrosis. Un importante trabajo sobre historia natural y pronstico en la cirrosis publicado en 2006 analiz 118 estudios realizados entre 1983 y 2005 que incluyeron un total de 23.797 pacientes1. La concentracin srica de bilirrubina se encontraba entre las variables pronsticas de mayor importancia en el 36% de los estudios analizados. Cuando se analizaron exclusivamente los estudios de mayor calidad metodolgica (n = 31), dicha proporcin ascendi hasta el 48%. Por tanto, es indudable que la bilirrubina es una variable con un marcado valor pronstico en la cirrosis, tanto compensada como descompensada.

albmina) o la limitacin de la ingesta proteica por el estado de malnutricin o la aplicacin de dietas pobres en protenas en determinadas condiciones. Pese a todas las limitaciones citadas, la albmina se mostr como una variable predictiva significativa en el 39% de los estudios que la evaluaron como tal, y en el 48% de los estudios de mayor calidad1.

Tiempo de protrombina
El tiempo de protrombina depende de la actividad de los factores de la coagulacin I, II, V, VII y X, y refleja posibles alteraciones en las vas extrnseca y comn de la coagulacin sangunea. Puesto que todos los mencionados factores son protenas de sntesis exclusivamente heptica, el tiempo de protrombina es un parmetro til en la estimacin de la capacidad sinttica del hgado. Sin embargo, es importante tener en cuenta que puede haber con frecuencia una sntesis disminuida de los factores II, VII y X en determinadas circunstancias asociadas a la cirrosis y, como consecuencia, una prolongacin del tiempo de protrombina no exclusivamente debida a insuficiencia hepatocelular (disminucin en la ingesta de vitamina K, o en su absorcin como consecuencia de la existencia de colestasis o esteatorrea). Pese a ello, es un importante factor pronstico tanto en hepatopatas de instauracin aguda (especialmente importante en pacientes con insuficiencia heptica aguda grave) como en la cirrosis heptica. As, se encontraba entre las 5 variables pronsticas de mayor importancia en el 25% de los estudios que la evaluaron, tanto en pacientes compensados como con cirrosis descompensada. Esta proporcin fue del 38% en los estudios de adecuada calidad metodolgica1.

Albmina
La albmina es la principal protena de la sangre, y se sintetiza exclusivamente en el hgado, con una tasa diaria de 15 a 17 gramos. Su vida media es de 19 a 21 das, y se degrada por proteasas lisosomales fundamentalmente en el hgado, el rin y la piel. El nivel de albmina srica no es exactamente un parmetro de funcin heptica, sino de la capacidad sinttica del hgado. Ciertamente su concentracin srica disminuye a medida que progresa la enfermedad heptica, y se ha mostrado como una variable predictiva tanto de descompensacin (probablemente por el hecho de que la primera descompensacin en la mayor parte de los casos es en forma de ascitis) como de muerte. Sin embargo, hay que tomar en consideracin las siguientes circunstancias: a) existe una variabilidad no despreciable en la determinacin del nivel srico de albmina entre diferentes laboratorios; b) su concentracin puede incrementarse de modo falaz en estados de deshidratacin, relativamente frecuentes en pacientes con cirrosis descompensada; c) la hipoalbuminemia de la cirrosis no se debe exclusivamente a la reduccin de la capacidad sinttica del hgado, sino a otros factores como la prdida de albmina hacia el denominado tercer espacio (ascitis y edema), el estado proinflamatorio sistmico caracterstico de la cirrosis avanzada (que conduce a una infraexpresin del gen de la
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Modelos pronsticos en la cirrosis

Pese a que las variables (de funcin heptica) previamente analizadas tienen un indudable valor pronstico tomadas individualmente, son claramente insuficientes en este sentido. En la ltima parte del presente captulo analizaremos los factores y modelos pronsticos de mayor importancia en la cirrosis, y lo haremos por separado en la cirrosis compensada y descompensada.

Cirrosis compensada
Clasificacin de Child-Pugh Inicialmente descrita en el contexto de la ciruga en pacientes con cirrosis heptica4, es, sin lugar a dudas, el modelo pronstico ms utilizado desde entonces en dicho escenario1. Sin embargo, clasifica a los pacientes en 3 categoras en funcin de la existencia o no de ascitis o encefalopata, y de los valores de albmina, bilirrubina y tiempo de protrombina (tabla 2). La primera de las categoras corresponde bsicamente a pacientes con cirrosis compensada, la segunda a pacientes con enfermedad moderadamente descompensada y la tercera a pacientes con descompensacin grave. Por lo tanto, no diferencia en distintos estratos a los pacientes com-

INTERPRETACIN DIAGNSTICA Y PRONSTICA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA

TABLA 2

Clasificacin de Child-Pugh
Puntuacin Ascitis Encefalopata Bilirrubina Albmina INR Ausente Ausente <2 > 3,5 < 1,7 1 2 Controlada con diurticos Grado 1 o 2/4 2-3 2,8-3,5 1,8-2,3 3 No controlada con diurticos Grado 3 o 4/4 >3 < 2,8 > 2,3

Puntuacin total: suma de los 5 tems. Grado A (cirrosis compensada): 5 o 6 puntos. Grado B (cirrosis moderadamente descompensada): 7 a 9 puntos. Grado C (cirrosis gravemente descompensada): 10 a 15 puntos.

pensados, y no se puede utilizar en ningn caso como predictivo de descompensacin (que es el objetivo en estos pacientes). Gradiente de presin venosa heptica En el ao 2007 se public un importante estudio de cohortes anidado en el seno de un ensayo clnico que evalu la utilidad de la administracin de timolol (bloqueador beta no cardioselectivo) en pacientes con cirrosis compensada para la prevencin del desarrollo de varices5. Aunque el resultado del estudio no aval la utilizacin de timolol en dicho escenario, el anlisis posterior de esta amplia serie de pacientes demostr que el gradiente de presin venosa heptica (GPVH) es la variable predictiva ms importante de descompensacin en la cirrosis compensada, por encima del MELD (Model for End-Stage Liver Disease) y la albmina srica, que fueron las otras variables predictivas encontradas en el estudio (fig. 3). Adicionalmente, un estudio reciente confirm que en pacientes con cirrosis compensada por el virus C de la hepatitis, el GPVH es la variable predictiva de mayor importancia adems de la albmina6. Un modelo basado en la albmina y el GPVH (4 + [0,11 x GPVH 0,8 x albmina]) discrimin con precisin a los pacientes de alto y bajo riesgo de descompensacin a medio plazo (fig. 4). Los datos de ambos estudios

son coherentes con los resultados de estudios previos en pacientes con cirrosis compensada, en los que variables asociadas al grado de hipertensin portal como la existencia de varices, el tamao del bazo o el recuento de plaquetas se asociaban de modo significativo al pronstico1. Puesto que la determinacin del GPVH se realiza de modo invasivo, no est claramente establecido en la actualidad si debe o no indicarse a cualquier paciente con cirrosis compensada. Existen ensayos clnicos en desarrollo que tratan de evaluar la utilidad del tratamiento con propranolol o carvedilol en la prevencin de descompensaciones en pacientes con cirrosis compensada e hipertensin portal. Los resultados de dichos estudios aportarn claridad al asunto. MELD Inicialmente fue desarrollado para predecir la supervivencia a los 3 meses de pacientes con cirrosis que reciban una derivacin porto-sistmica intraheptica (DPPI o TIPS)7. Posteriormente, fue adoptado en Norteamrica y finalmente en los grupos de trasplante de todo el mundo como la herramienta fundamental en la priorizacin de los pacientes en lista de espera para trasplante heptico8. Su clculo se basa en los valores de la bilirrubina, la creatinina y el INR y, por lo tanto, es una variable muy objetiva y reproducible (fig. 2).

MELD = 11,2 x Ln (INR) + 9,57 x Ln (creatinina en mg por decilitro) + 3,78 x Ln (bilirrubina en mg por decilitro) + 6,43

Fig. 2. Frmula para el clculo del ndice MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Todos los valores inferiores a 1 de cualquiera de los parmetros se computan como 1 para el clculo del MELD. Cualquier valor de creatinina superior a 4 se computa como 4.

A 100 Probabilidad de descompensacin 90 80 70 Sensibilidad 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 GPVH (0,71) Albmina (0,66) MELD (0,64) 70 80 90 100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 GPVH 10 mm Hg GPVH < 10 mm Hg

100-Especi cidad

Meses

Fig. 3. A. rea bajo la curva ROC de las variables predictivas de descompensacin en pacientes compensados segn el estudio de Ripoll C et al9. B. Probabilidad de descompensacin en funcin de la existencia de un gradiente de presin venosa heptica (GPVH) mayor o menor de 10 mmHg. MELD: Model for End-Stage Liver Disease.
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Aunque se ha mostrado como una variable predictiva de descompensacin en pacientes compensados, su poder predictivo es inferior al del GPVH, probablemente porque su rango de variacin en dichos pacientes es mucho menor al que presenta el grado de hipertensin portal6,9. Albmina El valor predictivo de la albmina, en este escenario, deriva probablemente del hecho de que la descompensacin ms frecuente de la cirrosis es en forma de ascitis. La albmina es el principal factor determinante de la presin onctica del plasma, y tiene un papel fundamental en el intercambio de fluidos entre compartimentos10.

Cirrosis descompensada
Clasificacin de Child-Pugh En la revisin sistemtica de la literatura previamente citada se demostr que la clasificacin de Child-Pugh es el modelo pronstico estudiado con ms frecuencia y asociado al riesgo de mortalidad en pacientes con cirrosis descompensada, puesto que se mostr como tal en el 65% de los estudios que lo evaluaron, con una proporcin similar cuando se tuvo en cuenta nicamente a los de mayor calidad metodolgica1. En consecuencia, debe ser tenida en cuenta en futuros estudios de pronstico, independientemente de la inclusin de otras variables como el GPVH o el MELD.

Capacidad predictiva Cohorte exploratoria 1,0 Probabilidad de descompensacin 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 En riesgo 0 71 74 12 57 53 24 45 36 36 32 37 48 21 15 60 16 8 72 9 4 84 7 3 96 4 2 Meses 108 120 1 1 0 0 VPN de IR < 2,5: 98% a 1 ao 95% a 3 aos 83% a 5 aos Log rank, p < 0,0001 Breslow, p < 0,0001 Punto de corte: 2,5 < 2,5, bajo riesgo (n = 71) 2,5, alto riesgo (n = 74)

Cohorte de validacin 1,0 Probabilidad de descompensacin 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 En riesgo 0 21 17 12 18 13 24 16 9 36 13 8 48 7 5 60 2 2 72 1 1 84 0 0 Meses 96 0 0 VPN de IR < 2,5: 100% a 1 ao 100% a 3 aos 100% a 5 aos Log rank, p < 0,034 Breslow, p < 0,008 Punto de corte: 2,5 < 2,5, bajo riesgo (n = 71) 2,5, alto riesgo (n = 74)

Fig. 4. Probabilidad de desarrollar la primera descompensacin en pacientes con cirrosis por el virus C de la hepatitis en funcin de la puntuacin en el ndice de riesgo (IR) que incluy el gradiente de presin venosa heptica (GPVH) y la albmina (se muestran los datos tanto de la cohorte exploratoria como de la cohorte de validacin). Tomada de Rincn D, et al6.

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MELD Aunque no fue desarrollado inicialmente con dicha intencin, el ndice MELD ha sido validado como una variable predictiva de mortalidad en diferentes cohortes de pacientes con cirrosis heptica descompensada11. Dichos estudios evaluaron la capacidad del MELD para ordenar a los pacientes en funcin de su riesgo de muerte a corto plazo. Aunque desde un punto de vista estadstico no se ha mostrado claramente superior a la clasificacin de Child-Pugh, presenta diferentes ventajas frente a ella: a) incluye exclusivamente variables objetivas (a diferencia de la presencia y grado de ascitis o encefalopata que pueden variar en funcin del observador); b) el rango de variacin del MELD en pacientes descompensados (6 a 40 puntos) es claramente superior al de la escala de Child-Pugh (8 a 15 puntos), lo que supone una ventaja a la hora de diferenciar pacientes en funcin de su riesgo de muerte y c) la inclusin de la creatinina en el modelo aporta una informacin muy relevante no recogida en la escala de Child-Pugh. Por otra parte, la adopcin en Estados Unidos del MELD como herramienta de priorizacin de los pacientes en lista de espera para trasplante heptico desde 2002 (sustituyendo la poltica previa basada en la escala de Child-Pugh) supuso una reduccin del 25% de la mortalidad en lista de espera entre 2001 y 200511. Adems, la mediana de espera hasta el trasplante ha disminuido de 656 a 416 das, ambos fenmenos no atribuibles al incremento en la disponibilidad de donantes (inferior al 10%). Gradiente de presin venosa heptica El GPVH ha demostrado ser una variable predictiva independiente de mortalidad en el 70% de los estudios que han evaluado este aspecto1, independientemente del MELD12. De modo muy importante, al aadir el valor del GPVH y la edad del paciente al ndice MELD se ha demostrado un incremento de su capacidad discriminativa, es decir, de la capacidad de ordenar a los pacientes segn su riesgo de mortalidad12. As, el estadstico c mejor desde 0,71 hasta 0,76 (valores en torno a 0,8 son considerados adecuados para un modelo predictivo). Sodio srico Finalmente, en la ltima dcada se han publicado ms de 10 trabajos que han demostrado que la concentracin srica de sodio es un importante factor pronstico de mortalidad en pacientes con cirrosis heptica avanzada13. Adems, se trata de una determinacin objetiva, reproducible y universalmente disponible. Muy recientemente se ha publicado un estudio que analiz la puntuacin MELD de los pacientes que murieron en los primeros 90 das tras su inclusin en lista de espera para trasplante heptico en Estados Unidos durante el ao 2006 (n = 477). Se demostr que, combinando los valores del sodio srico y el ndice MELD, dicha puntuacin se hubiera modificado significativamente en un 23% de los pacientes. Esto podra haber evitado un 7% de las muertes (n = 32) por la optimizacin de la estrategia de priorizacin13. Por lo tanto, puede ser una herramienta de utilidad en dicho escenario, que ha comenzado a implementarse en algunas unidades de trasplante heptico en Espaa.

Conclusin
Existe cierta confusin acerca de qu debe ser considerado como una prueba de funcin heptica y, en cualquier caso, el valor predictivo de dichos parmetros de modo aislado es muy limitado en la cirrosis heptica. En funcin de la situacin clnica del paciente, vara el objetivo de prediccin para un determinado modelo. En pacientes compensados, lo ms relevante es predecir el riesgo de descompensacin, y el GPVH es la herramienta de mayor importancia en este sentido. En los pacientes descompensados prima la valoracin del riesgo de muerte, y el MELD es la herramienta de mayor utilidad y aplicabilidad en dicho escenario. Futuros estudios deben valorar modelos de prediccin especficos para cada estadio clnico de la cirrosis.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
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