SOLICITUD PARA LA INCORPORACIN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

FOLIO

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

NOMBRE: __U A E M FAC CONT ADMON_ CLAVE: _____________________________________ NIVEL EDUCATIVO:__SUPERIOR__

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D1599008-32-6_______ NUMERO DE AFILIACIN DEL ESTUDIANTE:1830274194-9 NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: 018_____________

DATOS DEL ESTUDIANTE

A) NOMBRE : B) SEXO TAPIA APELLIDO PATERNO 1) MASCULINO MANRA MATERNO 2) FEMENINO FECHA DE INGRESO FABIOLA NOMBRES ( 2 )

C) FECHA DE NACIMIENTO

21/01/95 DIA / MES / AO D) LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO UNICAMENTE) E) C.U.R.P.: F) DOMICILIO:

TAMF950121MMSPNB03

05082013
MORELOS

T. T. 2

LABRADORES CALLE

G) NOMBRE DE LOS PADRES H) ADEMS DE ESTUDIAR TRABAJA?

BARR. SAN SEBASTIAN 62520 COLONIA CDIGO POSTAL TEPOZTLAN MORELOS MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA PADRE TAPIA RIVERA LIBORIO MARTIN MADRE MANRA PERALTA VICTORIA
1) SI
1) PADRES 2) CONYUGUE 3) OTROS

30 NUMERO

2) NO
ESPECIFIQUE: PROPIOS

( 2 ( 1 ( 3

) ) )

I) DE QUIEN DEPENDE ECONMICAMENTE?

J) EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE

1) SERVIDOR PUBLICO 2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR 3) PROFESIN U OFICIO POR SU CUENTA 4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL 5) MARINO O MILITAR 6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR 7) OBRERO 8) OTROS_____________________

K) SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIN DE SEGURIDAD?
1) SI 2) NO

( 2

L) QUE INSTITUCIN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL 2) I.S.S.S.T.E. 3) SECRETARIA DE MARINA 4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQU ASENTADOS SON CIERTOS 5) PEMEX 6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)

( 7 )

7) OTRA _____________MEDICO PARTICULAR_______________

ESPECIFIQUE

____________________________ FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL

I.M.S.S. DELEGACIONAL

SELLO

SELLO

M.A. MARTN CADENA SOLORZANO NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

NOTAS IMPORTANTES:
Solo van a llenar del inciso A al H Del inciso I al L dejar los datos que se encuentran, IMPORTANTE: no modificar nada Se debe llenar en color negro, el rojo es solo para diferenciarlo de los dems conceptos Se debe llenar el documento en maysculas, sin acentos, sin puntos y sin , usar & o # en lugar de la Se debe llenar en el mismo formato de fuente: calibri 11 IMPORTANTE. En el recuadro superior derecho donde dice: PARA USO EXCLUSIVO DEL IMSS deben poner:

NMERO DE AFILIACIN DEL ESTUDIANTE: el que ya les fue asignado en el archivo de Excel (10 digitos) ms el nmero verificador que est colocado al lado derecho del nmero de filiacin, en total deben ser 11 digitos, separar el ultimo con un guin. Ejemplo 1830273715-2 NMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR: deben poner igualmente el nmero que est en el Excel. Ejemplo 020. En el archivo de Excel la columna dice: umf3 en el archivo se los pongo de color verde. No olviden firmar en la parte inferior donde dice firma del estudiante de color azul.