Pa Aaaaaaa e Eeeeeeeeeeee

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

NelsontapiaF@ Hotmail.com
FACULTAD DE ENFERMERA INTERNADO CLNICO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE TUMOR CEREBRAL, POS OPERADO DE CRANEOTOMIA
SERVICIO CIRUGIA VARONES JEFA DEL SERVICIO DE CIRUGIA VARONES: LIC. ELIZABETH
COORDINADORA DEL INTERNADO CLNICO: LIC. CLINIA GALINDO
PRESENTADO POR: VICKY GAYL MAMANI
UNA PUNO
FACULTAD DE ENFERMERIA
OCHOA
AREQUIPA PERU 2012
PAE APLICADO A PACIENTE POS OPERADO DE CRANEOTOMIA
UNA PUNO
[Escriba el ttulo del documento] [Escriba el subttulo del documento]
Tengo el agrado de presentar el siguiente proceso de atencin de enfermera aplicado a paciente pos operado de craneotoma. La informacin constituye una valoracin, diagnsticos de enfermera as como sus intervenciones para cada diagnstico. Esperando que sea de utilidad para el servicio de ciruga varones.
Vicky Gayl Mamani Ochoa
UNA PUNO
INDICE PRESENTACION.01 1. VALORACIN DE ENFERMERA POR DOMINIOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2. 3. 4. 5. DATOS DE FILIACION.03 CAUSA DE CONSULTA04 RELATO CRONOLOGICO04 TIEMPO DE ENFERMEDAD04 DIAGNOSTICO05 VALORACION POR DOMINIOS05 EXAMEN FISICO08 TERAPEUTICA POS OPERATORIA10
ANALISIS11 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA16 PLANIFICACION21 EVALUACION26
SOAPIE I27 SOAPIE II28 BIBLIOGRAFIA29 ANEXOS30
UNA PUNO
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO AL PACIENTE HOSPITALIZADO
I.-
VALORACIN:
1.
DATOS DE FILIACION: Nombre Edad Sexo Estado Civil Lugar De Nacimiento Lugar de Procedencia Residencia actual Fecha de nacimiento Ocupacin elctricos Grado de Instruccin Religin Informante Nombre de padre Nombre de madre Servicio Fecha de Ingreso Idioma Raza : secundaria completa : Catlico : Indirecto : Rosendo :Sofa :Ciruga Varones : 21/09/12 : Castellano : Mestiza : J.G.Y. : 65 Aos : masculino : Soltero : Puno :Ilo : Progreso, Jos Carlos Maritegui :12/07/1947 :Tcnico en reparacin de aparatos
UNA PUNO
2.
CAUSA DE CONSULTA
Dolor de cabeza, disminucin de la visin ojo izquierdo, nuseas y vmitos.
1.3 RELATO CRONOLGICO Paciente refiere que hace 27 aos sufre accidente donde puerta del bus le cae en cabeza, refiere que inicia enfermedad hace 1 ao y medio caracterizado por disminucin de la visin de ojo izquierdo y ligeramente el derecho adems de continuar con cefalea parietal agradndose a este cuadro nuseas y vmitos de contenido alimenticio por lo que acude a consultorio externo de ciruga. Donde se decide su hospitalizacin para ciruga varones. Ingresa al servicio de ciruga varones el da 21/08/12 cama nmero 404C se le programa su intervencin quirrgica craneotoma fronto orbito zigomtico izquierdo ms reseccin de tumor 11/09/12
posterior a la intervencin quirrgica pasa al servicio de UCI.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Peso Estatura FrC FrR T P/A SaO2
: 72 Kg : 1.62 m : 50 x : 2O x : 35 C : 100/70 MmHg :83 %
1.4 TIEMPO DE ENFERMEDAD 1. 1 mes y medio aproximadamente
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2. 3.
frecuencia de intensidad: insidioso. Curso de enfermedad : progresivo
1.5 DIAGNOSTICO 1. post craneotoma portumor cerebral
1.6 VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD Paciente se encuentra en estado de somnolencia,familiares de paciente refieren no tener conocimientos acerca de los cuidados que se debe tener con su familiar, refieren que No tiene hbitos de consumo de tabaco ni de alcohol, refieren que paciente tomaba paracetamol para el dolor de cabeza. ESTADO DE HIGIENE: se encuentra en regular estado de higiene corporal. ESTILO DE ALIMENTACION: por lo general su alimentacin era a base de carbohidratos como papa, fideos, arroz, etc. Posterior a la operacin paciente se encuentra en somnoliento, con sonda nasogstrica para su tratamiento, posteriormente se inicia dieta lquida amplia a voluntad y tolerancia.
DOMINIO 2 NUTRICION: Paciente presenta disminucin de peso de 10 kg. En los ltimos 2 meses, se encuentra en dieta lquida a voluntad y tolerancia,
anemia,hipopotasemia, abdomen blando depresible, ruidos hidroareos normales, con un regular estado de hidratacin de la piel.
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DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO No realiza deposiciones, con sonda vesical conectada a bolsa colectora con una miccin de 7095 cc al da. Presenta una saturacin de 82% sin oxgeno, a la auscultacin ruidos respiratorios normales no presenta soplos, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, presenta un PH de 7.51, pCO2 25 mmHg, pO2 de 76 mmHg hiperventilacin pulmonar,
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO SUEO Y DESCANSO.- paciente mayormente se encuentra somnoliento, despierta solo cuando se le hace despertar. CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO.- paciente se encuentra en cama se moviliza ligeramente miembros superiores, se encuentra amarrado a la cama, no deambula, su aseo personal lo realiza el personal de salud con ayuda de sus familiares. MOVILIDAD DE MIEMBROS.- su fuerza muscular se encuentra disminuido, se encuentra con va perifrica en miembro superior derecho. ACTIVIDAD CIRCULATORIA.- presenta un pulso de 50 por minuto, respiracin de 20 por minuto con una respiracin regular. Presenta un pH elevado 7.51, PCO2 disminuido 25MmHg, pO2 disminuido 76 MmHg. DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION.- paciente somnoliento con una escala de glasgow de 13 responde ligeramente a interrogantes.
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION: CONCEPTO DE SI MISMO.- paciente somnoliento CUIDADO DE SU PERSONA.- no tiene un adecuado cuidado corporal,
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debido a que se encuentra somnoliento.
DOMINIO 7 ROL RELACIONES: Paciente adulto es Tcnico en reparacin de aparatos su familia se preocupa por l, estn presentes todos los das, demuestran inters por su salud.
DOMINIO 8 SEXUALIDAD: No presenta problemas por su identificacin sexual.
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS: Paciente somnoliento.
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES: Paciente de religin catlica pero no practicante.
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION: Su patologa en la actualidad se encuentra controlada, pero se encuentra con herida quirrgica en fronto parietal izquierdo, su piel y mucosas se encuentran en regular estado de hidratacin piel se encuentra con una va perifrica en miembro superior derecho. Sus vas areas se encuentran con ligeras secreciones.
DOMINIO 12 CONFORT Paciente presenta dolor en zona de herida quirrgica, no se moviliza, presenta tambin molestias debido a la sonda nasogstrica, sonda vesical, catter perifrico.
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DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO: DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.- presenta anemia pero su peso es adecuado para su talla.
7 EXAMEN FISICO:
EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en regular estado general regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin, somnoliento, en posicin decbito dorsal.
EXAMEN FISICO REGIONAL: Trigueo, elasticidad conservada, piel ligeramente 1. Piel fra con una temperatura de 35C
2.
Cabeza
Normo cfalo sin tumoraciones, sin depresiones, presenta lesin quirrgica en fronto parietal izqyierdo.
3.
Ojos
Simetra
mvil,
escleraslimpias
,conjuntivas
rosadas, pupilasanisocoricas, poco reactivas. 4. Odos Pabellones auriculares bien implantadas, CAE permeable. Normorrinorea , fosas nasales permeables. Con sonda nasogstrica en fosa nasal derecha. Labios centrales poco hidratados, mucosa oral poco hidratada, mucosa oral ligeramente seca.
5.
Nariz
6.
Boca
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7.
Cuello
Cilndrico , mvil
8.
Trax
Cilndrico mvil, 20 respiraciones por minuto, rtmicos.
9.
Cardiovascular
Ruidos cardiacos rtmicos normo fonticos, no presenta soplos ni ruidos agregados, bradicardia. Plano cicatriz umbilical central, blando, depresible
10.
Abdomen
y no doloroso a la palpacin .RHA presentes y adecuados.
11.
Genito urinario
Puo percusin lumbar negativa, con sonda vesical, diuresis de 7095. Somnoliento desorientado en tiempo espacio mas
13) neurolgico
no en persona, en ocasiones presenta excitacin motora
14) Extremidades
Simtricas mviles, tono disminuido.
10
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1.8 TERAPIA EN NEUROCIRUGIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Control de funciones vitales Control neurolgico Balance hdrico Diuresis y densidad Diuresis horaria Sonda orogastrica o nasogstrica Sonda vesical Liquidos orales a voluntad 100 c/8hr Oxigeno por canulabinasal a 5 litros por minuto Dextrosa al 5% mas hipersodio 2ampollas, kalium 1 ampolla a 30 gotas por minuto. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Vasopresina 5 UI cada 12 horas SC Ceftazidima1gr. Cada 8 horas EV Vancomicina 1gr. Cada 12 horas EV Amikacina 1gr. Cada 24 horas EV Hidrocortisona 50 mg. Cada 12 horas EV Fluotiroxina 150 mg. Cada 24 horas por SNG Carbamazepina 300 mg. Cada 8 horas por SNG Levosulpirin 1 ampolla cada 8 horas EV Omeprazol 40 mg. Cada 8 horas EV Atropina 1 gr. Condicional a FC menor de 40 por minuto Nebulizacin con fenoterol 5 gotas mas SF 5 cc, cada 6 horas. ClNa 9% mas 3 ampollas de hipersodio como cuarto frasco.
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II. ANALISIS: DATOS RELEVANTES DATOS SUBJETIVOS: no aplica al estado del paciente. DATOS OBJETIVOS: Presenta una saturacin de 82% sin oxgeno, presenta un PH de 7.51, pCO2 25 mmHg, pO2 de 76 mmHg hiperventilacin pulmonar Dominio 3: eliminacin e intercambio Clase 4: funcin respiratoria DOMINIO Y CLASE BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
INTERCAMBIO GASEOSO: el valor normal de la SaO2 es de 80 a 100 MmHg con este nivel de oxigenacin es suficiente para los tejidos, cuando ocurre algn incidente de gravedad (por ej. Ciruga torcica, etc.) Reduce el intercambio gaseoso en los pulmones, se produce hipoxia histica. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO 00030 Desequilibrio ventilacin, perfusin
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UNA PUNO
DATOS RELEVANTES
DOMINIO Y CLASE
BASE TEORICA
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
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UNA PUNO
DATOS SUBJETIVOS: no aplica al estado del paciente. DATOS OBJETIVOS: Paciente con temperatura corporal de 35 C, estado de conciencia somnoliento, con herida quirrgica en fronto parietal izquierdo dominio 11: seguridad proteccin clase 6: termorregulacin
TERMORREGULACION: El metabolismo de la glucosa se reduce y, como resultado, puede desarrollarse acidosis metablica, esta condicin se conoce como hipotermia y est indicada como una temperatura corporal debajo de lo normal menor de 36.0 C HIPOTERMIA 00006 Lesin hipotalmica Disminucin de la tasa metablica
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DATOS RELEVANTES
DOMINIO Y CLASE
FACTOR BASE TEORICA PROBLEMA RELACIONA DO SEGURIDAD:Las cadas de enfermos ingresados
DATOS SUBJETIVOS: No se aplica DATOS OBJETIVOS: Somnoliento desorientado en tiempo espacio mas no en persona, en ocasiones presenta excitacin motora dominio 11: seguridad y proteccin clase 2: lesin fsica
son un hecho real, constituyen un problema de salud por su repercusin tanto a nivel personal como en costes institucionales. El 5% de las cadas producen lesiones graves: Discapacidad temporal o permanente. Aumento de estancias hospitalarias. Complicacin del pronstico, acciones diagnsticas y tratamientos adecuados. La prevencin de cadas se refiere a los cuidados de enfermera que deben ser prestados para mantener cubierta la necesidad de seguridad del paciente y su entorno, mientras est hospitalizado RIESGO DE CAIDAS 00155 Alteracin de la conciencia
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UNA PUNO
DATOS RELEVANTES
DOMINIO Y CLASE
BASE TEORICA
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
LESION CUTANEA: Las DATOS SUBJETIVOS: No se aplica DATOS OBJETIVOS: No se moviliza, su fuerza muscular se encuentra disminuido. Dominio 11: seguridad y proteccin Clase 2: lesin fsica lceras son lesiones cutneas localizadas que implican la prdida total de la epidermis y parte de la dermis e incluso la hipodermis. Pueden ser primarias o secundarias a las otras lesiones de la piel, de caracter extensa o puntiforme, en cuyo caso se denominan fstulas. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 00047 Inmovilidad prolongada secundario a alteracin de la conciencia
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UNA PUNO
DATOS RELEVANTES
DOMINIO Y CLASE
BASE TEORICA
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
DATOS OBJETIVOS: No aplica al paciente DATOS OBJETIVOS: Paciente con sonda vesical conectada a bolsa colectora con una miccin de 7095 cc al da. Dominio 3: eliminacin / intercambio Clase 1: funcin urinaria.
ELIMINACION URINARIA: Volumen total de orina excretado diariamente que normalmente se situa entre 700 y 2000 puede verse modificado por diversas enfermedades metablicas y renales.
DETERIORO DE LA ELIMINACI ON URINARIA 00016 Disminucin de las seales vesicales
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III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA RACIMO O DATOS RELEVANTES DOMINIO Y CLASE PROBLEMA REAL POTENCIA L FACTOR RELACIONADO DETERMINA NTE CONDICIO NANTE EVIDENCI A DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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DETERIORO Se observa una saturacin de 82% sin oxgeno, presenta un PH de 7.51, pCO2 25 mmHg, pO2 de 76 mmHg hiperventilaci n pulmonar Dominio 3: eliminacin e intercambio Clase 4: funcin respiratoria deterioro del intercambio gaseoso Perfusin tisular ineficaz Desequilibrio ventilacin, perfusin DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C DESEQUILIBRI intervencin quirrgica SaO2 de 82 %. O DE LA VENTILACION Y PERFUSION S/A INTERVENCION QUIRURGICA E/P SaO2 82%
RACIMO O
DOMINIO Y
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCI
DIAGNOSTICO
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UNA PUNO
DATOS RELEVANTES Paciente con temperatura corporal de 35 C, estado de conciencia somnoliento, con herida quirrgica en fronto parietal izquierdo
CLASE
REAL
POTENCIA L
DETERMINA NTE
CONDICIO NANTE
DE ENFERMERIA HIPOTERMIA
dominio 11: seguridad proteccin clase 6: termorregulac in hipotermia no aplica
RELACIONADO Lesin hipotalmica Disminucin de la tasa metablica Intervencin quirrgica temperatur a corporal de 35 C, CON LESION HIPOTALAMICA EVIDENCIADO POR TEMPERARTURA CORPORAL DE 35 c
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UNA PUNO
RACIMO O DATOS RELEVANTES
DOMINI O Y CLASE
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO DETERMINA NTE CONDIC IONANT E RIESGO DE CAIDAS RELACIONADO CON EVIDENCI A DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
REAL
POTENCIAL
Somnoliento desorientado en tiempo espacio mas no en persona, en ocasiones presenta excitacin motora
dominio 11: seguridad y proteccin clase 2: lesin fsica riesgo de cadas traumatismo Alteracin de la conciencia Excitaci n motora.
EXITACION no aplica MOTORA SECUNDARIO A ALTERACION DE LA CONCIENCIA
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UNA PUNO
PROBLEMA DOMINIO Y CLASE REAL POTENCIAL
FACTOR RELACIONADO DETERMINA NTE CONDIC IONANT E EVIDENCI A DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD No se moviliza, su fuerza muscular se encuentra disminuida. Dominio 11: seguridad y proteccin Clase 2: lesin fsica deterior o de la movilidad riesgo de deterioro de la integridad cutanea Inmovilidad prolongada alteraci n de la concienci a CUTANEA RELACIONADO CON INMOVILIDAD PROLONGADA SECUNDARIO A ALTERACION DE LA CONCIENCIA
DOMINI O Y
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
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UNA PUNO
CLASE
REAL
POTENCIAL
DETERMI NANTE
CONDICI ONANTE DETERIORO DE LA
Paciente sonda
con vesical
Dominio 3: eliminaci n/ intercambi o Clase 1: funcin urinaria. DETERIO RO DE LA ELIMINA CION URINARI A ALTERACIO N DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS
ELIMINACION URINARIA Disminuci n de las seales vesicales RELACIONADO Intervenci n quirrgica Miccin de 7095 cc al da. CON DISMINUCION DE LAS SEALES VESICALES SECUNDARIO A INTERVENCION QUIRURGICA
conectada a bolsa colectora con una miccin de 7095 cc al da.
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UNA PUNO
IV. PLANIFICACIN, INTERVENCION DE CUIDADOS
Dx enfermera DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C
Objetivo Paciente mejorara el intercambio gaseoso. -Paciente presentara
Acciones de enfermera -Valorar la saturacin de oxgeno. - Se le inicia oxigenoterapia por cnula binasal a cinco litros por minuto. - Se le coloca en una posicin de 30. - Verificar la frecuencia, patrn y profundidad de la respiracin. Valorar el color de la piel.
Principio cientfico -Los cambios en el estado de los pulmones indican mejora o inicio de complicaciones.
Evaluacin Paciente se encuentra sin ruidos anormales.
DESEQUILIBRIO una saturacin entre DE LA VENTILACION Y PERFUSION S/A INTERVENCION QUIRURGICA E/P SaO2 82% 90- 100% -Ausencia de aleteo nasal -Frecuencia respiratoria menor de 20
-Se logra expansin torcica cuando el paciente esta tan erecto cmo es posible.
Su frecuencia respiratoria estable.
Presenta una SaO2 98%.
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Dx enfermera
Objetivo
Acciones de enfermera -reducir la exposicin
Principio
cientfico
Evaluacin
HIPOTERMIA RELACIONADO CON LESION
prolongada a ambientes fros. Paciente mantendr la temperatur a -colocarle medias, etc. -vigilar signos precoces ropa
- La exposicin prolongada a ambientes Paciente presenta una temperatura dentro de los parmetros normales.
abrigadora, fros provoca la prdida de calor por radiacin. de -vigilar los signos precoces para
HIPOTALAMICA EVIDENCIADO POR TEMPERARTURA CORPORAL DE 35 c
hipotermia: piel fra, palidez.
realizar una atencin anticipada.
corporal -colocarle ms frazadas por las - por las maanas el metabolismo est de maanas cuando el metabolismo en su punto ms bajo. las sabanas y colchas mojadas
dentro los
lmites est en su punto ms bajo.
normales
-mantener sabanas y colchas disminuyen el calor por conduccin. secas.
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UNA PUNO
Dx enfermera
Objetivo
Acciones de enfermera -valorar el estado de conciencia
Principio
cientfico
Evaluacin
RIESGO DE CAIDAS RELACIONADO CON EXITACION MOTORA SECUNDARIO A ALTERACION DE LA CONCIENCIA Paciente no presentara cadas, ni riesgo de cadas.
del paciente. -supervisar de cerca al paciente durante las noches para valorar su seguridad -pedir a los compaeros de cuarto que informen si surge algn problema -utilizar medios se sujecin fsica para disminuir riesgo de cada.
-El grado de riesgo de cadas del paciente depende del grado del nivel de conciencia del paciente. -durante las noches el personal tanto profesional como familiar disminuye el paciente se encuentra en mayor riesgo. -al utilizar medios de sujecin inmovilizamos al paciente y disminuimos su riesgo de cadas. Paciente no presento cadas.
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UNA PUNO
Dx enfermera
Objetivo
Acciones de enfermera
Principio cientfico
Evaluacin
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADO CON INMOVILIDAD PROLONGADA SECUNDARIO A ALTERACION DE LA CONCIENCIA Paciente mostrara una piel integra, sin ulceras por decbito. -Mantener la cama limpia y seca libre de arrugas. -Mantener una adecuada hidratacin del paciente -Educar a los familiares para que colaboren con la movilizacin del paciente cada dos horas. -Observar signos de alarma como eritema, blanqueo, calor o esponjosidad de la piel en cada movilizacin del paciente. -Evitar los roses en las zonas de prominencia sea. -Realizar masajes e hidratacin de la piel con cremas hidratantes en zonas no afectadas. Colocar colchn anti escaras.
-Las arrugas en sabanas provocan lesin en la piel. -el cuerpo no debe mantenerse en una sola posicin ms de dos horas por que provoca lesin. -los roses en prominencia sea provocan presin y posteriormente lesin. Objetivo logrado paciente presenta una piel integra sin ulceras por decbito.
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UNA PUNO
Dx enfermera DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA RELACIONADO CON DISMINUCION DE LAS SEALES VESICALES SECUNDARIO A INTERVENCION QUIRURGICA
Objetivo
Acciones de enfermera
Principio
cientfico
Evaluacin
El sndrome perdedor de sal cerebral es una complicacin frecuente, presente en Valorar el inicio y duracin Paciente presentara una diuresis de la miccin. Control estricto de diuresis. Valorar cantidad de diuresis alrededor del 55-100 por ciento de las craneotomas con colocacin de clips de aneurismas arteriales que ocasionaron hemorragia subaracnoidea. Su cuadro clnico consiste en poliuria sin polidipsia, hipovolemia efectiva, natriuresis e hiponatremia. La hormona antidiurtica en la hipfisis y su hipersecrecin constituyeron la explicacin de este sndrome. Objetivo logrado paciente presenta una diuresis dentro de los parmetros normales
dentro de los horaria. valores normales Colocar tratamiento indicado de: controlar diuresis horaria
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UNA PUNO
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5.- EVALUACION:
El presente proceso de atencin de enfermera aplicado al paciente post operado de craneotoma por tumor cerebral fue evaluado en cada momento observndose lo siguiente:
1.
VALORACIN en esta fase de valoracin y recoleccin de datos se tuvo la colaboracin del paciente sin dificultad a la entrevista,
observacin en cada momento, contando tambin con el apoyo de su familiar (padre).
2.
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y ANLISIS se cont con la bibliografa, necesaria para la elaboracin de los diagnsticos mediante dominios, en cuanto a la formulacin de diagnstico se encontr se realiz de acuerdo a problemas prioritarios.
3.
PLAN DE CUIDADOS el plan de cuidados fue elaborado de acuerdo a los diagnsticos de enfermera y los cuidados que necesita el paciente pos operado.
4.
EJECUCIN, la ejecucin de los cuidados de enfermera fue en forma directa realizada por mi persona de acuerdo a planes de asistencia de enfermera.
5.
EVALUACION la evaluacin fue en cada instante y de acuerdo a los
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UNA PUNO
objetivos planteados pudiendo afirmar que se realiz con eficacia. SOA PIE I (preoperatorio)
S Paciente adulto de sexo masculino con dx medico pos operado de craneotoma.
O se encuentra orientado en persona mas no en tiempo ni espacioen posicin dorsal con va perifrica en miembro superior derecho, con sonda nasogstrica, con sonda vesical. Ariesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos P paciente no presentara signos ni sntomas de infeccin Icontrola funciones vitales, se evala signos y sntomas de infeccin, realizar la limpieza de la zona de la sonda nasogstrica, cambio de esparadrapo, se mantiene bolsa colectora bajo la cintura para evitar retorno, realizar todo tipo de accin en completa asepsia, se administra tratamiento indicado.
E Paciente no presenta signos ni sntomas de infeccin.
SOA PIE II
S Paciente adulto de sexo masculino con dx medico pos operado de craneotoma.
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Opaciente en estado de obnubilacin orientado en persona mas no en tiempo ni espacio, no ingiere alimentos, con una anemia ligera, presenta disminucin de peso 10 en los ltimos das. A riesgo de desequilibrio nutricional por defecto relacionado con ausencia de ingesta de alimentos por va oral. P paciente no presentara un desequilibrio nutricional. Ise controla funciones vitales, observar estado de piel si est seca, descamada, con despigmentacin. Controlar la turgencia de la piel, controlar su administracin de dextrosa ms agregados estrictamente.
E paciente no presenta alteracin del estado nutricional.
BIBLIOGRAFIA
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Nanda internacional, diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2009-2011,T. HeatherHerdman, PhD, RN , ediciones elsevier.
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Dra. Arantza Campo EzquibelaDepartamento de Neumologa Clnica Universidad de Navarra, Fisioterapia respiratoria.citado 16 junio del 2011.
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Suzanne c. Smeltzer, Brenda G. Bare. Enfermera medico quirrgica, 10 edicin volumen I.
4.
Juan C. Alvarado A. vademcum frmaco teraputico edicin 2012,
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UNA PUNO
apuntes mdicos del Peru. 5. Beverly Witter Du Gas, tratado de enfermera practica, cuarta edicin 1999, editorial interamericana. 6. Hugo pea Camarena, dosificacin de medicamentos en pediatra, 5 edicin, 2008, ediciones carolina. 7. Juan C. Alvarado A. antibiticos edicin actualizada 2009, apuntes mdicos del Peru. 8. ESPAA.BLOG .APUNTES DE ENFERMERIA (EN LINEA) .(citado 30,Octubre 2010) disponible en: http://apuntesenfermeria.iespana.es/enf_quiro.htm.
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UNA PUNO
AMIKACINA
Pertenece a la familia de los aminoglucsidos.
Es un antibitico
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semisinttico se emplea para el tratamiento de enfermedades nosocomiales resistentes a gentamicina y tobramicina.
Indicaciones: Infecciones serias de aparato respiratorio, sistema nervioso central (meningitis), aparato osteomuscular, piel, tracto urinario, intra abdominales (peritonitis) y pacientes con quemaduras e infecciones postoperatorias (ciruga vascular) causadas por: especies de Proteusindol positivo y negativo, Escherichiacoli, especies de Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter (Mima-Herellea). Contraindicaciones hipersensibilidad y Y Advertencias:pacientes graves a la con amikacina historia o a de otros
reacciones
aminoglucsidos.No debe administrarse simultneamente, con productos neuro o nefrotxicos ni con potentes diurticos. La amikacina es potencialmente nefrotxica y ototxica. efectos txicos a pacientes con funcin renal alterada. Reacciones Adversas -Nefrotoxicidad: se ha comunicado albuminuria, presencia de glbulos rojos y blancos, cilindros, azotemia y oliguria. -Ototoxicidad sobre la audicin y vestibular, puede aparecer en pacientes tratados con dosis altas o durante un perodo ms largo que el recomendado. El riesgo de ototoxicidad con amikacina es mayor con pacientes con alteraciones renales, siendo la sordera en las frecuencias altas la primera en aparecer, detectndose por audiometra -Otros efectos secundarios cefalea, son: Picor de piel (rash), y fiebre vmitos,
medicamentosa,
parestesias,
ternblor,
nuseas
eosinofilia, artralgia, anemia e hipotensin. Posologa:
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UNA PUNO
Se emplean las vas intravenosa o intramuscular a razn de 5 mg/kg/da dividido cada 8 horas o 7,5 mg/kg cada 12 horas por 7 a 10 das. Pacientes con alteracin de la funcin renal que se encuentran estables, requieren ampliacin de los periodos de administracin pero la misma dosis, para tal efecto se toma en cuenta los valores de creatinina srica y se multiplica por nueve, la cifra que se obtiene indica la duracin de los nuevos intervalos de administracin. ATROPINA Es una droga anticolinrgica natural compuesta por cido tropico y tropina, una base orgnica compleja con un enlace ester. Parecida a la acetilcolina, las drogas annticolinrgicas se combinan con los receptores muscarnicos por medio de un lugar catinico. Indicaciones y Uso:Los anticolinrgicos se utilizan como medicacin preoperatoria por sus propiedades antisialogogas y sedativas. Para la sedacin se elige frecuentemente la escopolamina que es 100 veces ms potente que la atropina en deprimir la activacin del sistema reticular, tambin tiene propiedades amnsicas. Contraindicaciones glaucoma, adhesiones (sinequias) entre iris y lente, estenosis pilrica, e hipersensibilidad a la atropina. Reacciones Adversas:La atropina puede causar un sndrome central
anticolinrgico, que se caracteriza por una progresin de sntomas desde la desazn y alucinaciones hasta la sedacin e inconsciencia. Este sndrome es mucho ms probable con la escopolamina que con la atropina. La fisostigmina, es una droga anticolinestersica capaz de cruzar la barrera
hematoenceflica, usandose en el tratamiento de este sndrome. Dosis y Administracin El sulfato de atropina puede darse SC, IM e IV. Cuando se usa
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UNA PUNO
preoperatoriamente como antisialogogo en el adulto la dosis usual es de 0.40.6 mg CLORURO de SODIO Solucin Isotnica de Cloruro Sdico es una solucin para perfusin que pertenece al grupo de medicamentos de soluciones intravenosas. Solucin Isotnica de Cloruro Sdico se utiliza para reemplazar el agua y las sales de sodio y cloruro que pueden llegar a ser bajos como consecuencia de diferentes alteraciones o trastornos. Indicaciones teraputicas - Correccin de las prdidas electrolticas cuando se requiere un aporte de agua limitado, en infusin intravenosa lenta. - Aporte de sodio mediante un volumen reducido en soluciones de nutricin parenteral. Contraindicaciones Todos los estados de retencin hidrosalina y en especial: - insuficiencia cardaca - insuficiencia asctico-edematosa en la cirrosis. Reacciones adversas: - Riesgo de edema pulmonar y perifrico si la infusin es demasiado rpida o abundante. - En caso de que no se realice correctamente la dilucin, dolor en el punto de inyeccin e irritacin venosa.
VANCOMICINA Su efecto bactericida se ejerce inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana, ya que posee una gran afinidad a los precursores de esta
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estructura. Efectos adversos La nefrotoxicidad es poco frecuente a las dosis adecuadas. Puede presentarse, sin embargo, ototoxicidad (sordera) que en la mayora de los casos tiende a regresar con la suspensin del frmaco.
DEXTROSA 50% Descripcion: DEXTROSA 50% es un energtico de fcil utilizacin por va endovenosa para su aprovechamiento en los lquidos del organismo. Accion: DEXTROSA 50% en solucin acuosa es un carbohidrato energtico, fcilmente transformable en glucgeno heptico que se utiliza para la regulacin de lquidos corporales, en el restablecimiento de energa y como diurtico para la eliminacin de txicos de la clula. Indicaciones: En hipoglucemia, acetonemia y en la regulacin de lquidos sanguneos. CEFTAZIDIME Adversos:rash, diarrea, aumento de las transaminasas hepticas,
eosinofilia, prueba de Coombs positiva. Compatibilidades: compatibles con: Dx 5%, Dx 10%, SF.
Aciclovir, aminofilina, aztreonam, cimetidina; clindamicina; enalaprilat; esmolol; famotidina; heparina; metronidazol; morfina; cloruro de potasio; propofol; ranitidina; bicarbonato de sodio; vancomicina; zidovudina. Incompatibilidades: Fluconazol,midazolam
La violencia contra la mujer es un trmino aglutinante de todos los tipos de violencia ejercida contra este grupo de personas, y aunque se confunde con la violencia de gnero que se ejerce contra cualquier mujer por el mero
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hecho de serlo toda la violencia contra la mujer no puede identificarse solamente por su condicin de mujer, por lo que es habitual que exista cierta confusin al respecto. La violencia contra la mujer presenta numerosas facetas que van desde la discriminacin y el menosprecio hasta la agresin fsica o psicolgica y el asesinato. Producindose en muy diferentes mbitos (familiar, laboral, formativo), adquiere especial dramatismo en el mbito de la pareja y domstico, anualmente decenas o cientos de mujeres son asesinadas a manos de sus parejas en diferentes pases del mundo. Al menos una de cada tres mujeres en el mundo ha padecido a lo largo de su vida un acto de violencia de gnero (maltrato, violacin, abuso, acoso)
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HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE ENFERMERA INTERNADO CLNICO

COORDINADORA DEL INTERNADO CLNICO: LIC. CLINIA GALINDO

PRESENTADO POR: VICKY GAYL MAMANI

AREQUIPA PERU 2012

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Vicky Gayl Mamani Ochoa

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ANALISIS11 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA16 PLANIFICACION21 EVALUACION26

SOAPIE I27 SOAPIE II28 BIBLIOGRAFIA29 ANEXOS30

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO AL PACIENTE HOSPITALIZADO

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Dolor de cabeza, disminucin de la visin ojo izquierdo, nuseas y vmitos.

posterior a la intervencin quirrgica pasa al servicio de UCI.

Peso Estatura FrC FrR T P/A SaO2

: 72 Kg : 1.62 m : 50 x : 2O x : 35 C : 100/70 MmHg :83 %

1.4 TIEMPO DE ENFERMEDAD 1. 1 mes y medio aproximadamente

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frecuencia de intensidad: insidioso. Curso de enfermedad : progresivo

1.5 DIAGNOSTICO 1. post craneotoma portumor cerebral

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debido a que se encuentra somnoliento.

DOMINIO 8 SEXUALIDAD: No presenta problemas por su identificacin sexual.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS: Paciente somnoliento.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES: Paciente de religin catlica pero no practicante.

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Cilndrico mvil, 20 respiraciones por minuto, rtmicos.

y no doloroso a la palpacin .RHA presentes y adecuados.

no en persona, en ocasiones presenta excitacin motora

Simtricas mviles, tono disminuido.

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FACTOR BASE TEORICA PROBLEMA RELACIONA DO SEGURIDAD:Las cadas de enfermos ingresados

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DETERIORO DE LA ELIMINACI ON URINARIA 00016 Disminucin de las seales vesicales

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dominio 11: seguridad proteccin clase 6: termorregulac in hipotermia no aplica

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RACIMO O DATOS RELEVANTES

EXITACION no aplica MOTORA SECUNDARIO A ALTERACION DE LA CONCIENCIA

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RACIMO O DATOS RELEVANTES

PROBLEMA DOMINIO Y CLASE REAL POTENCIAL

FACTOR RELACIONADO DETERMINA NTE CONDIC IONANT E EVIDENCI A DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PAE APLICADO A PACIENTE POS OPERADO DE CRANEOTOMIA

RACIMO O DATOS RELEVANTES

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CONDICI ONANTE DETERIORO DE LA

conectada a bolsa colectora con una miccin de 7095 cc al da.

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IV. PLANIFICACIN, INTERVENCION DE CUIDADOS

Dx enfermera DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C