CLASIFICACINDELOSTRASTORNOSDELA PERSONALIDADSEGNKERNBERG

InformerealizadoporCarolinaInostrozay YanetQuijada(Mayode2001).

Indice
Introduccin ConsideracionesPrevias ClasificacinDeLasEstructurasDePersonalidad o 1)IdentidadDelYo: o 2)JuicioDeRealidad: o 3)PredominioDeMecanismosDeDefensaPrimitivosv/sAvanzados: TrastornosDePersonalidadEnLasEstructurasDePersonalidad. RelacionesEntreLasEstructurasYTrastornosDePersonalidad CuadroResumenClasificacinDeEstructurasYTrastornosDePersonalidadSegn Kernberg Referencia

INTRODUCCIN
Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemn radicado actualmente en Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro desuscontribucionesfigura supropuestade clasificacin detrastornos de personalidad, la que constituye un sistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. Adems de este aporte, Kernberg propone un instrumento de utilidad prctica para el diagnsticode los trastornosde personalidad, complementarioa su clasificacin:laentrevistaestructural. En el presente trabajo se expondr en forma breve la propuesta de clasificacin de trastorno de personalidad de Kernberg. Primero se presentarn conceptos tericos bsicos sobre la personalidad, y sobre las caractersticas dimensionales y categoriales del sistema de clasificacin se continuar con los tipos estructura de personalidad propuestos por Kernberg y los criterios de clasificacin y evaluacin clnica: identidad del yo, juicio de realidad y mecanismos de defensa avanzados v/s primitivos. Para finalmente integrar la caracterizacin de los trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadasenlasestructurasdepersonalidad.

Consideracionesprevias
Para comprendermejor la clasificacin delostrastornos depersonalidad propuestospor Kernbergsedeben considerarloqueelentiendeporTemperamento,CarcteryPersonalidad. Temperamento:Disposicininnataareaccionardeformaparticularalosestmulos ambientales,determinadagenticamente.Especficalaintensidad,ritmoyumbraldelarespuestas emocionales.Elaspectotemperamentalmsimportanteparalaclasificacindelostrastornosde KernbergeslaIntroversin/Extroversin Carcter:Organizacindinmicadelospatronesconductualesdelindividuomanifestacin

conductualdelaidentidaddelyo,determinadaporlaintegracindelconceptodesimismoydelos otrossignificativos Personalidad:Integracindinmicadelospatronesconductualesderivadosdel temperamento,carcterylossistemasdevaloresinternalizados(speryo).Alaestructurade personalidaddeunindividuosubyacendosprecondiciones:EstructuralesyDinmicas. o Precondicionesestructurales:gradoenquesehayanintegradoyinternalizado,a travsdelasrelacionestempranas,elsimismoylasrelacionesobjetalesllegandoenel casodelapersonalidadnormal(yneurtica)alaconstanciaobjetal,objetosinternalizados totales o Precondicionesdinmicas:serefierealaorganizacindelosimpulsos(libidoy agresin)quesevanactivandoenlasrelacionesobjetalestempranas.Enlaestructurade personalidadnormalsedaunaintegracindelaagresinylalibidobajoladominanciade losimpulsoslibidinales. Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin (diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un gradodimensional). Esto significa: dentro de las dimensiones se pueden describirdiferentestipos depersonalidad segnse alejen o acerquen a los polos de las dimensiones.Sin embargotambin sepueden diferenciar, dentro deuna misma dimensin, un tipo de personalidad deotro porcaractersticasque lo hacenclaramente diferentes ypor que la cantidad hace tambinque una entidadnosogrficasepuedadistinguirde otra, configurndose enun tipo depersonalidaddistinta(cantidadsetransformaencalidad,enuncontinuodiscontinuo)(Gomberoff,1999).

CLASIFICACINDELASESTRUCTURASDEPERSONALIDAD
De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, sedistinguirandiferentes estructuras depersonalidad enun continuodegravedad(Kernberg,198?,199?Gomberoff,1999): Estructuradepersonalidadnormal:dondenoseencuentrantrastornosdepersonalidad Estructuradepersonalidaddetiponeurtico:dondeseencuentranlostrastornosde personalidadmenosgraves Estructuradepersonalidaddetipolimtrofe:dondeseubicanlostrastornosdepersonalidad msseverosdivididaasuvezenlimtrofesuperiorybajo Estructuradepersonalidaddetipopsictico:queesuncriteriodeexclusinparalos trastornosdepersonalidad. Criteriosdeclasificacinyevaluacinclnica: La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos (Kernberg, 198?Gomberoff,1999): identidaddelyo juicioderealidad mecanismosdedefensaprimitivosv/savanzados A continuacin se explicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por Kernberg en su entrevista estructural para explorarlos, adems se presentarn los indicadores en la respuesta de los pacientesquesealanlapresenciaoausenciadedichoscriterios.

1)Identidaddelyo:
Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectospositivos ynegativos)de s mismoatravs

del tiempo y en distintas situaciones,(2) elconcepto integradode laspersonas importantes o significativas en la vida delsujeto. La identidad delyo estpresente slo enlas estructurasneurticas, por lo tanto esun criterio diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica deeste criterio nose debe realizar en personas que presenten cuadros psicticos y/u orgnicos (Kernberg, 198? Gomberoff, 1999). Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me gustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras cules son las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas? ". Se espera que una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones adems el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de la contradiccin de su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de que el paciente esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. Las personas con estructuraspsicticasno puedenresponder estapregunta porque es poco estructurada yrequieremantener empata con elentrevistador. Las personasconproblemas orgnicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentracin,introspeccinyrelacionesabstractas(Kernberg,198?Gomberoff,1999). Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar "por qu no me describe la personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo son ellos?" . Lospacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficialque impideconocer losaspectosms profundos deesas personas, adems muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de aspectos negativos y positivos que permiten queelentrevistador sehagauna imagen ms o menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la exploracin de la Identidad del yo y se pasa a indagarms enla sintomatologa especfica (Kernberg,198?Gomberoff,1999).

2)Juicioderealidad:
Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la capacidad de: (1) diferenciar el yo del noyo (2) diferenciar el origen delos estmulos yaseaintrapsquico oextrapsquico (3)mantenercriterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes. Laevaluacindeestecriteriosehaceentresetapas(Gomberoff,1999): I.Presencia/ausenciadealucinacionesoideasdelirantes:sienesemomentolastiene significaqueeljuicioderealidadestaperdido.Sihatenidoestasmanifestacionessepreguntapor elsignificadodeellas"qulepareceloquelepas?"sielpacienterespondequenoloentiendey temeestarperdiendolaraznsignificaqueserecobrelsentidoderealidad(loquepuedeocurrir enlasestructuraslimtrofes),porelcontrariosilodescribecomoalgonatural,eljuicioderealidad anestaperdido. II.Mantencindecriteriossociales:sielpacientenuncahatenidoalucinacionesniideas delirantesseevala,mediantelaobservacinoanlisisdeldiscurso,lomsextraooabsurdode laconductadelpacienteodelosafectos.Despusdetenerclaroestoselepregunta"yoquisiera hablarconusteddealgoqueheobservadoennuestrainteraccinmepermitequelesealealgo quemellamlaatencinyquemetienealosorprendido,quenoentiendo?...yoviqueusted estabahaciendoestooreaccionadetalformayestomepareciraroustedentiendequeamme hayaparecidoextraooesunproblemamo?.Unpacienteconeljuicioderealidadmantenido entiendequealentrevistadorleresulteextraoloquellesealyexplicalasituacinmejorando

elentendimientodeste.Porelcontrario,eljuicioderealidadsedenotaperdidosielpacienteno puedeverporquaotrapersonaleresulteextraociertocomportamiento. III.Identificarenlainteraccinmecanismosdedefensaprimitivoseinterpretarlos:estepasoesel msdifcil.Sedebetenerunavisinglobaldelpaciente,tomarencuentasucomportamientoy comorespondealaspreguntasdelentrevistador.Lasreaccionesdefensivasprimitivascomienzana aparecerenlasestructuraslimtrofesypsicticasalpedirlealpacientequesedescribay continanapareciendoeneltranscursodelaentrevistaestructuralAntelasdefensasdelpaciente, interpretarenelpresenteyverlareaccindeeste.Lospacienteslimtrofesmejoranconesta intervencin,lospsicticosempeoran(Kernberg,198?Gomberoff,1999).

3)Predominiodemecanismosdedefensaprimitivosv/s avanzados:
En la prctica clnica se apreciaque los mecanismos de defensase utilizanen constelaciones oconjuntos. La constelacinneurtica o mecanismos avanzados se centra en larepresinadems deiracompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin y formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofesy psicticas ya que losmecanismosprimitivossontpicosdeestasltimasorganizaciones(Gomberoff,1999). Para evaluar las constelaciones hayque poneratencinen la interaccin con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relacin pacienteterapeuta, sevenms indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden observaredirectamenteya sea enel contenido deldiscurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones deangustia, muestrasde desprecio, provocacin, rechazo enellenguaje corporal).Juntoconel uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primerassesiones(Kernberg,198?Gomberoff,1999). La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes se hace dificultosa por su carcter intermedio. Para clarificar el diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuraslimtrofesylasdiferenciandelasneurticas.Estasson: Dificultadesgravesycrnicasenlasrelacionesdeobjetos:lospacienteslimtrofesno logranestablecerrelacionesverdaderasconotrapersona,caenenlamanipulacin,controly desvalorizacindelotro. Manifestacionesinespecficasdedebilidadyoica:faltadecontroldeimpulsos, incapacidadparatolerarlaangustia,insuficientedesarrollodecanalesdesublimacin, Tendenciaproblemticadelsperyo:puedemanifestarsecomoelapegoanormas moralesporel"qudirn"oenconductasantisociales,mentiracrnica,robo,engao,estafa, agresionesabiertasaotrosoexplotacinparasitaria. Sntomasneurticocrnicos,polimorfosydifusos:presenciadeangustia,depresin, fobias,sntomasobsesivos,tendenciashipocondracas.

TRASTORNOSDEPERSONALIDADENLASESTRUCTURASDE PERSONALIDAD.
Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los trastornos de personalidad es haber explicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente que los hace tantosimilares como distintos entres.Seanalizarnlostrastornosdepersonalidadcomenzandodesdelamenoramayorseveridad: Trastornosdepersonalidadenestructuraneurtica:IncluyealostrastornosDepresivo masoquista,obsesivocompulsivoehistrico.Secaracterizanporunaidentidaddelyoycapacidad

derelacionesprofundas,controldeimpulsosytoleranciaalaansiedadcreatividadeneltrajoporla capacidaddesublimacin.Poseencapacidadparaamarsexualmenteeintimar,peroestaest afectadaporsentimientosdeculpainconscientesquesereflejanenpatronespatolgicosde interaccindehechoelconflictodinmico(impulsos)consisteenlapatologadelalibido.Enel casodeltrastornodepresivomasoquistaexisteunconflictooralquesehallevado(relativamente inmodificado)alplanoedpico.Enelobsesivocompulsivounaconstelacindeconflictoanales llevadoalplanoedpico.Lapersonalidadhistricaesunejemplodeconflictoedpicoqueserefleja enunainhibicinsexual(Kernberg,199?) Trastornosdepersonalidadenestructuralimtrofesuperior:Incluyelostrastornosde personalidadciclotmico,sadomasoquista,infantilohistrinico,dependienteynarcisismodebuen funcionamiento.Estostrastornossecaracterizanporpresentarelsndromededifusinde identidad,peroconservanalgunasfuncionesyoicasconbuenfuncionamiento,tienenunsperyo integrado,seadaptanmejoraltrabajo,puedenestablecerrelacionesntimasbenignas,integrar impulsossexualesydeternura.Seconsideranentransicinentrelostrastornosdepersonalidad neurticosylimtrofes Trastornosdepersonalidadenestructuralimtrofeinferior:Incluyeeltrastornode personalidadlimtrofe(ensentidoestricto),esquizoide,esquizotpico,paranoico,hipomaniaco, hipocondraco,narcisismomalignoyantisocial.Estostrastornossecaracterizanporladifusinde identidad,nosehalogradolaconstanciaobjetal,nosepercibenobjetostotalessinoque idealizados(tantobuenoscomomalos)undesarrollodesproporcionadodelimpulsoagresivoligado alusomasivodelaescisincomomecanismodefensivoparapodercontarconobjetosbuenosque protejandelosmalosparaescapardelaagresinatemorizantetambinseobservanproblemasen lasrelacionesntimaselsperyoesarcaico,nointegrado.Todoestosetraduceenproblemas paraestablecerrelacionesntimasduraderas,faltademetasenlavida,incapacidaddesublimar ligadaapocapersistenciaycreatividadeneltrabajopatologadelavidasexualporestar contaminadalalibidoconlaagresin,incluyendotendenciaspolimorfas(Kernberg,199?). As como existen similitudes entre lostrastornos depersonalidad enun tipo deestructura, tambin existen similitudes o lneas de trastornos(sobretodo conrespectoa caractersticasconflictivas ydinmicas)dentro de las estructuras y tambin a travs de ellas. Es aqu donde se aprecia la caracterstica dimensional y categorialdelsistemaclasificatoriodeKernberg. Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide que reflejan una fijacin en la separacin / individuacin, existe una escisin de las relaciones objetalesinternalizadas, que enelesquizoide por una tendencia temperamental introvertida se expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresin afectivadebidoa la escisin delos afectos,e hipertrofade la vida fantasiosa en el caso del limtrofe con tendencia temperamental extrovertida se expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotpica es un aforma ms severa de la personalidad esquizoide la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresin y proyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en relacin al esquizoide, unida a una auto idealizacin defensiva. La personalidadhipocondraca tambinest unida a la lnea esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (productode la escisin esquizoide)seproyectan al interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los objetos persecutorios). Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomanaco, ciclotmico y depresivo masoquista. Estos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de activacin afectiva el estado ms grave es el hipomanaco, que puede evolucionar a ciclotmico si hay mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay unaidentidaddelyoy speryo integrado, pero extremadamentepunitivo(lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer sexual). La lnea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia) la evolucin de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta adepresiva masoquistaes equivalente a la transicin hipomaniacociclitmicodepresivomasoquista. Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza por un s mismo integrado, pero

patolgico y grandioso dentro de esta lnea se encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En el narcisismo se observa un s mismoirrealeidealizado con algn grado de conducta antisocial se transforma a narcisismo maligno cuandose agregaagresinegosintnica (crueldad, sadismo u odio) y un sper yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la agresin el estadoms gravees el trastornoantisocial donde noexistelacapacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no existe un sper yo ni tampoco unacapacidad deproyectarse enunfuturopersonal. Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil o histrinica y la histrica. En la personalidad infantil (estructura limtrofe) no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mujeres en la personalidad histrica (estructura neurtica) los conflictos se restringen al mbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin sexual, mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que sonporcompetirporloshombres. Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura neurtica. En ese caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y sdico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

RELACIONESENTRELASESTRUCTURASYTRASTORNOSDE PERSONALIDAD

CUADRORESUMENCLASIFICACINDEEstructurasy TRASTORNOSDEPERSONALIDADSEGNKERNBERG

Estructura Personalidad de

Criterios Neurtico Identidaddelyo Presente Juicioderealidad Mantenido Defensas Trastornosde personalidad

Limtrofebajo Psictico Ausente Ausente Mantenido,peroconAusente alteraciones Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas Obsesivo Sadomas Paranoide compulsivo oquista Hipocondra Masoquist Ciclotmic co a o depresivo Esquizotpi Dependie co Histrico nte Esquizoide Histrinic o Limtrofe Narcisista Hipomanac o Narcisismo maligno Antisocial

Limtrofealto Ausente Mantenido

Referencia
GomberoffL.(1999).OttoKernberg,introduccinasuobra.Santiago:Mediterrneo. Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: Estrategias Psicoteraputicas. Mxico D.F.: ManualModerno. Kernberg, O.F. (199?) Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En. Personalidad y Psicopatologa