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Paiement par carte de crdit

Confidentiel

A-0591-F0

Important - Vous devez signer ce formulaire et le joindre votre demande si vous payez les frais exigs par carte de crdit.

Carte de crdit
Visa MasterCard Numro : Expiration : American Express Numro : Expiration :
Mois Anne Mois Anne

Indiquez les nom et prnom de la personne titulaire de la carte de crdit. Vous devez nous transmettre loriginal sign par la personne titulaire de la carte de crdit. Aucune photocopie ne sera accepte.

Autorisation
Jautorise le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles porter le montant de ma carte de crdit.
Nom Prnom

$ CA

X
Signature Anne Mois Jour

Raison de la demande
Demande dun employeur relativement un emploi : Temporaire Permanent

Demande de Certificat dacceptation du Qubec pour : tudes Travail temporaire Traitement mdical

Demande dengagement Regroupement familial Demande de Certificat de slection du Qubec titre de : Travailleur qualifi Entrepreneur Aide familiale rsidante Investisseur Travailleur autonome

Reconnaissance titre de consultant en immigration : Demande de reconnaissance Renouvellement

valuation comparative des tudes effectues hors du Qubec

Il est obligatoire de fournir les coordonnes du requrant principal sil nest pas le titulaire de la carte de crdit.

Requrant principal (personne qui fait la demande)

Nom Prnom

Date de naissance

Anne

Mois

Jour

Rserv l'administration N de rfrence individuel : N de dossier :

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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A-0591-F0 (2012-05)