CAPTULO XIII RESTAURACIN DE DIENTES PREVIA A LA CORONA PROTSICA ESPIGOS Y NCLEOS

Elio Mezzomo Fernando Massa

1. BIOMECNICA DEL DIENTE El conocimiento de la biomecnica del diente es esencial para entender el mecanismo de las fracturas dentarias y establecer cul es el material y el tipo de restauracin que sern empleados. Cualquier restauracin, sea directa o indirecta, tiene entre sus objetivos la recuperacin al mximo de la resistencia fsica del diente fragilizado. En ese sentido, merece especial consideracin la recuperacin de dientes mediante pines y ncleos, pues son las situaciones ms extremas de prdida de estructura mineralizada e implican un alto riesgo de fractura del diente. Las estructuras mineralizadas del rgano dental (esmalte, dentina y cemento) tienen comportamiento fsico diferente cuando son sometidas a la accin de una carga. El diseo del diente constituye una maravilla de la ingeniera, pues ste es capaz de absorber energa, tanto esttica como dinmica. El esmalte es extremadamente quebradizo y se fractura si no tiene soporte dentinario. Durante la masticacin, la dentina acta como amortiguador debido a su elasticidad (resiliencia). Se deforma y absorbe parte de la carga aplicada, transmitiendo la otra parte para el cemento, ligamento periodontal y tejido seo adyacente. La deformacin de la dentina conduce a la flexin de las cspides. El diente est preparado para recibir las cargas fisiolgicas. Independientemente de la edad, es poco probable que el diente se fracture, siempre y cuando no sea sometido a factores que conduzcan a la dentina a entrar en fatiga, tales como las fuerzas desarrolladas por el bruxismo (ver Fig. 13.118). Las lesiones de caries y las alteraciones cervicales, como las lesiones no cariosas tipo abrasin y abfraccin, son prdidas estructurales que favorecen la fractura (ver Fig. 13.10). Fue observado que las mujeres tienen una fuerza mxima de mordida entre 38,5 y 44,9 kg, mientras que en el caso de los hombres vara entre 53,6 y 64,4 kg. La fuerza mxima de mordida registrada es de 443 kg. Aun as, las fuerzas normales generadas durante la masticacin y la deglucin representan 40% de la carga oclusal mxima. Las fuerzas generadas por oclusin forzada mxima son obtenidas en la posicin de intercuspidacin (contacto mximo de los dientes). Diferentes medidas fueron encontradas en otros experimentos, debido a las diferencias esquelticas raciales y a la consistencia de la dieta, siendo stos factores que regulan la fuerza de los msculos de la masticacin.

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La arquitectura de la corona tiene en las crestas marginales verdaderas vigas que confieren junto a las vertientes trituradoras la necesaria resistencia para soportar las cargas masticatorias. Cuando son sometidos a pruebas, los dientes ntegros no presentan fractura de sus cspides. Lo que ocurre es ms un aplastamiento del esmalte y la dentina. Para tener una idea de la importancia de esos componentes, una cavidad que en profundidad dobla la altura de las cspides puede causar un aumento en ocho veces de la flexin de ellas. El aumento de la amplitud del movimiento o de la flexin acelera el proceso de fatiga. Por eso es que a medida que el ancho y principalmente la profundidad de una cavidad son aumentadas, la resistencia va disminuyen-

do. Mezzomo observ la disminucin de la resistencia en orden de 50% en dientes con cavidades MOD que cubran 2/3 de la distancia entre las cspides. Navarro observ una reduccin de 90% cuando el ltimo reducto de resistencia del diente, que es la cmara pulpar, es removido. Esas evidencias experimentales slo corroboran lo que ocurre en la prctica clnica diaria. La causa real de la fractura dentaria es la prdida de estructura mineralizada. Se eliminan las vigas o crestas marginales y las vertientes trituradoras de las cspides, adems de reducir la cantidad de dentina. Se eliminan los reductos arquitectnicos de resistencia fsica. La cantidad de carga aplicada durante el acto masticatorio contina igual para una estructura ahora fragilizada.

Fig. 13.1 Premolar superior ntegro. En rojo: crestas marginales y arista transversal (vigas de resistencia estructural).

Fig. 13.2 Molar superior ntegro (demarcacin de las vigas de resistencia estructural).

Fig. 13.3 Molar inferior ntegro, con vigas de resistencia estructural sealadas.

Fig. 13.4 Premolar inferior con cavidad MOD (prdida de las crestas marginales y aristas transversales).

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Fig. 13.5 Remanente coronario de premolar superior con prdida de todas las vigas de resistencia estructural.

Fig. 13.6 Diente con cavidad MOD y acceso endodntico. Remocin del techo de la cmara pulpar, ltima viga estructural que las cspides vestibular y lingual tienen para evitar la fractura frente a la accin de las cargas masticatorias.

Segn Randow y Glantz, la prdida de los mecanoreceptores del tejido pulpar delega apenas a los mecanoreceptores del ligamento periodontal la sensibilidad a las cargas oclusales, lo que altera el umbral de excitabilidad. El diente puede sufrir mayores cargas oclusales que cuando estaba vital (con pulpa) por la disminucin del umbral de excitabilidad, ocasionado por la reduccin de los mecanorreceptores. La eliminacin de la pulpa dental reduce la humedad dentinaria de 9% a 14%, adems de las modificaciones en la cantidad y el arreglo del colgeno. El colgeno tiene influencia decisiva en la efectividad de los sistemas adhesivos. Cuanto mayor es el tiempo de ejecucin del tratamiento endodntico, menor ser la cantidad y mayor ser el desarreglo del colgeno. La modificacin puede ser comparada con la diferencia entre un rbol vivo con ramas y hojas y un rbol muerto slo con ramas. A pesar de que la reduccin de la humedad no influye en la dureza de la dentina, s la deja ms que bradiza y con menor capacidad de flexin, absorcin y disipacin de las cargas, entrando en fatiga antes que una dentina vital (con pulpa). Esas modificaciones inherentes a la eliminacin de la pulpa no son los principales determinantes de la fractura. La deshidratacin y las modificaciones en el arreglo de las fibras colgenas ocasionan el 14% de reduccin de la dureza y

resistencia de los dientes. Eso evidencia que no es el tratamiento endodntico en s el principal factor desencadenante de las fracturas. Siendo as, la cuestin que surge es: por qu los dientes desvitalizados presentan significativamente una mayor incidencia de fracturas que los dientes vitales? Simple: los dientes con tratamiento de endodoncia como regla traen consigo una historia de prdidas sustanciales de estructura mineralizada y de extensas restauraciones que naturalmente dejan a los dientes ms frgiles. El acceso a la cmara pulpar por s solo, sin eliminacin de las crestas marginales, reduce la resistencia en apenas 5%, mientras que una preparacin MOD reduce la resistencia hasta en 60%, dependiendo de la dimensin de la cavidad (Figs. 13.4 y 13.7). Las prdidas de estructura mineralizada pueden alcanzar la parte interna de las races. La etiologa vara desde alteraciones patolgicas, como reabsorciones internas y lesiones de caries, hasta alteraciones iatrognicas, como exageracin en la instrumentacin durante la preparacin qumica-quirrgica, preparaciones amplias e indeseables para la instalacin del retenedor intrarradicular y desgaste excesivo durante la remocin de pines para retratamiento endodntico. Es la reduccin progresiva de esmalte y dentina, y no el acceso a la cmara pulpar, lo que determina el grado de fragilidad del diente. De todo esto se concluye que la

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prdida de estructura mineralizada, como factor determinante, combinada con la prdida de humedad, que deja a la dentina ms frgil, son los factores que provocan las fracturas dentarias. Las cargas a las cuales son sometidos los dientes con restauraciones individuales prcticamente son iguales a aqullas aplicadas en dientes sin restauraciones. En cambio, los dientes de soporte de aparatos fijos son mucho ms exigidos. Las fuerzas de torsin, cizallamiento*, separacin y traccin, entre otras, son mucho ms intensas. Los cuidados al restaurar requieren ser redoblados para mejorar la resistencia fsica de los dientes. Determinados dientes pueden presentar un buen pronstico al recibir restauraciones individuales. Si son empleados como dientes de soporte de un aparato parcial fijo, el resultado puede ser malo. Cul es el principal determinante? Nuevamente, es la cantidad de estructura mineralizada prdida. 2. MECANISMO DE FRACTURA DE UN DIENTE Las mismas cargas fisiolgicas que un diente ntegro soporta sin fracturarse son aqullas que provocan fracturas en dientes restaurados. Por qu? Por los factores antes descritos: reduccin sustancial de dentina y, se cundariamente, prdida de humedad y desarreglo del colgeno. El patrn de fractura vara de acuerdo a los patrones de prdida. Las prdidas por abrasin, abfraccin o lesiones de caries tienden a producir fracturas en el rea con menor circunferencia del diente, que es la unin esmalte-cemento (Fig. 13.10). Una viga con determinado volumen tiene una mayor capacidad de resistencia que cuando ese volumen es reducido a la mitad. Un alambre tiene determinada capacidad de deformacin elstica. Cuando es doblado continuamente, entra en deformacin plstica o permanente, lo que deriva en su fractura. La masticacin normal puede inducir a miles de ciclos de tensin por da en una restauracin y/o sobre la estructura dentaria. Cuanto mayor es la cavidad y menor es la cantidad de dentina remanente, mayor es el potencial de fractura.
__________ * Cizallamiento: separacin, segmentacin

Fig. 13.7 Diente presentando acceso a la cmara pulpar. Aun as, las crestas marginales estn ntegras.

Fig. 13.8 Canino inferior con reabsorcin interna despus de tratamiento de endodoncia.

Fig. 13.9 Canal radicular excesivamente ampliado debido al proceso carioso y a los sucesivos abordajes para una restauracin intrarradicular fracasada.

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