INSTITUTO DE FORMACIN TCNICA SUPERIOR N 25 UNIN PERSONAL DE SEGURIDAD DE LA REPBLICA ARGENTINA MINISTERIO DE EDUCACIN G.C. B.A.

Carrera:

TCNICO SUPERIOR EN SEGURIDAD AMBIENTAL

DATOS PERSONALES Apellidos: Nombres: D.N.I. N: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Localidad: E-mail: En caso de emergencia dar aviso a: Cdigo Postal: Telfono: Nacionalidad: Lugar de nacimiento: Estado civil:

ESTUDIOS CURSADOS Nivel Aos Secundario Terciario Universitario

Ttulo

Finaliz Otorgado por:

DATOS LABORALES Empresa: Direccin: Horario Laboral: N de Afiliado:

Rubro: Telfono:

Obra Social N

DOCUMENTACIN PRESENTADA Fotocopia D.N.I. Si / Certificado Ttulo Secundario / No CICLO 1 CUATRIMESTRE 1

No Si

Fecha:......../......./..........

Firma del Alumno:...........................................................................................

Fecha:......../......./..........

Firma de aceptacin de inscripcin.