LAPORAN KASUS : Sinusitis dan Polip Nasi

KELOMPOK 4

03009144 Maria Ulfa Noor Alika 03009154 Michelle Jansye 03009164 Nabila Zaneta 03009174 Nuraini Sidik 03009184 Pramita Yulia Andini 03009194 Raufina Yunica 03009204 Ricky Suritno 03009214 Ronald Aditya

03009224 Sarah Suci Yurica 03009234 Shilvia Ayu Megawati 03009244 Sureza Larke Wajendra 03009254 Theresia Sujiarto 03009264 Vanny Mahesa 03009274 Yenny Susanti 03009284 Zaddam Wahid

Jakarta 19 April 2010

PENDAHULUAN Infeksi saluran napas berdasarkan wilayah infeksinya terbagi menjadi infeksi saluran napas atas dan infeksi saluran napas bawah. Infeksi saluran napas atas meliputi rhinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, epiglotitis, tonsilitis, otitis. Sedangkan infeksi saluran napas bawah meliputi infeksi pada bronkhus, alveoli seperti bronkhitis, bronkhiolitis, pneumonia. Infeksi saluran napas atas bila tidak diatasi dengan baik dapat berkembang menyebabkan infeksi saluran nafas bawah. Infeksi saluran nafas atas yang paling banyak terjadi serta perlunya penanganan dengan baik karena dampak komplikasinya yang membahayakan adalah otitis, sinusitis, dan faringitis. (1) Pusat hampir menderita dokter 31 Pengendalian juta sinusitis lebih orang kronis, dari dan dewasa yang Pencegahan memperkirakan bahwa

mengakibatkan 15 miliar kunjungan dan 200.000 prosedur bedah sinus setiap tahun. Sinusitis akut lebih sering terjadi, meskipun tidak ada estimasi yang baik untuk jumlah orang yang mengalami sebuah episode dari sinusitis akut setiap tahun. (2) Polip hidung ditemukan dalam 36% dari pasien dengan intoleransi aspirin, 7% dari mereka yang asma, 0,1% pada anak-anak, dan sekitar 20% pada pasien dengan fibrosis kistik. Kondisi lain yang terkait dengan polip hidung adalah Churg-Strauss Syndrome, sinusitis jamur alergi, dan sindrom silia dyskinetic, (Kartagener) dan Young Sindrom. Polip hidung secara statistik lebih sering terjadi pada asma nonallergic versus asma alergi (13% vs 5%, P <0,01. Sekitar 40% dari pasien dengan polypectomies bedah telah kambuh. Tampaknya menjadi faktor keturunan untuk mengembangkan polip hidung. Sistem klasifikasi untuk pementasan polip hidung diusulkan untuk standardisasi perawatan, mempertimbangkan diagnosis diferensial, dan panen yang berarti informasi penelitian komparatif. (3)

LAPORAN KASUS Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan sering pilek hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Selain itu ia merasakan sumbatan pada kedua sisi hidungnya yang semakin alam semakin semakin berat disertai dengan gangguan penciuman. Sering bersin pada waktu pagi disangkal. Riwayat pernah mimisan disangkal. Pada pemeriksaan THT didapatkan: Kedua telinga dalam batas normal Hidung : rinoskopi anterior cavum nasi lapang, tampak massa berwarna putih kebiruan mengisi 1/3 tengah cavum nasi kanan dan kiri serta tidak mengecil dengan pemberian tampon adrenalin, mukosa konka nasalis tampak hiperemis, terdapat sekret mukopurulen, tidak didapatkan deviasi septum. rinoskopi posterior terdapat sekret dari meatus medius, tampak terdapat massa berwarna putih kebiruan. Adenoid tidak membesar, Atap nasofaring tidak didapatkan adanya massa Leher dan Tenggorokan dalam batas normal Pada pemeriksaan nasoendoskopi didapatkan massa lunak licin berwarna putih kebiruan yang berasal dari meatus medius mengisi 1/3 tengah cavum nasi kanan dan kiri. Terdapat sekret mukopurulen dari meatus medius. Pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan lekositosis, lainnya dalam batas normal. PEMBAHASAN SINUS PARANASALIS Manusia mempunyai sekitar 12 rongga di sepanjang atap dan bagian lateral rongga udara hidung, jumlah, bentuk, ukuran, dan simetri yang bervariasi. Sinus-sinus ini membentuk rongga di dalam tulang wajah dan diberi nama : sinus maksilaris, sinus sphenoidalis, sinus frontalis, sinus etmoidalis. Sinus etmoidalis terbagi lagi menjadi sinus etmoidalis anterior dan posterior. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung.

Pada orang yang sehat atau normalnya sinus berisi udara sehingga membantu untuk membuat kepala semakin ringan. (4)

MASALAH PASIEN 1. Subjektif Sering pilek hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu Merasakan sumbatan pada kedua sisi hidungnya yang semakin lama semakin berat Gangguan penciuman Nyeri pada wajah jika menunduk

2. Objektif a. Rinoskopi anterior Tampak massa putih kebiruan mengisi 1/3 cavum nasi kanan dan kiri serta tidak mengecil dengan pemberian tampon adrenalin Mukosa konka nasalis tampak hiperemis Sekret mukopurulen b. Rinoskopi posterior

Sekret dari meatus medius tampak terdapat massa berwarna putih kebiruan

HIPOTESIS Ditinjau dari masalah yang ada pada pasien ini, hipotesisnya adalah pasien ini mengalami sinusitis atau peradangan pada sinus paranasalis dengan faktor predisposisinya adalah polip hidung.

SINUSITIS Sinusitis adalah inflamasi mukosa sinus paranasal terjadi pada beberapa
(5)

atau sinus

radang pada sinus paranasal. Bila disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai seluruhnya disebut pansinusitis. Yang paling sering terkena adalah sinus maksila, kemudian sinus ethmoid, sinus frontal, dan sinus sphenoid. Hal ini disebabkan karena sinus maksila adalah sinus yang terbesar, letak ostiumnya lebih tinggi dari dasar, dasarnya adalah dasar akar gigi sehingga dapat berasal dari infeksi gigi, dan ostiumnya terletak di meatus medius, disekitar hiatus semilunaris yang sempit sehingga sering tersumbat. (6) PEMBAGIAN SINUSITIS 1. Berdasarkan perjalanan penyakitnya (menurut Adams) (6) a. Sinusitis akut Bila infeksi beberapa hari sampai beberapa minggu b. Sinusitis subakut Bila infeksi beberapa minggu sampai beberapa bulan

c. Sinusitis kronik Bila infeksi beberapa bulan sampai beberapa tahun (menurut Cauwenberge, bila sudah lebih dari 3 bulan)

2. Berdasarkan tipe inflamasinya (7)

a. Sinusitis Infeksi

biasanya disebabkan oleh infeksi virus yang tidak rumit. Pertumbuhan bakteri penyebab infeksi sinus dan infeksi sinus jamur sangat jarang terjadi. Bentuk sinus subakut sinus kronik biasanya merupakan hasil dari pengobatan yang tidak adekuat dari infeksi sinus akut.
b. Sinusitis Noninfeksi

Disebabkan oleh iritasi dan kondisi alergi dan mengikuti garis waktu yang sama untuk sinusitis akut, subakut dan kronik seperti sinusitis infeksi. 3. Berdasarkan penyebabnya (5) a. Sinusitis Dentogen Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus maksila, atau melalui pembuluh darah dan limfe. b. Sinusitis Jamur Infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang tidak jarang ditemukan. Jenis jamur yang paling sering menyebabkan infeksi sinus paranasal ialah spesies Aspergillus dan Candida. Para ahli membagi sinusitis jamur sebagai bentuk invasif dan non-invasif. Sinusitis jamur invasif terbagi menjadi invasif akut fulminan dan invasif kronik indolen. 4. Berdasarkan tempatnya (8) a. Sinusitis Maksila Menyebabkan nyeri pipi tepat di bawah mata, sakit gigi dan sakit kepala. b. Sinusitis Ethmoid Menyebabkan nyeri di belakang dan diantara mata serta sakit kepala di dahi. Peradangan sinus etmoidalis juga bisa menyebabkan nyeri bila pinggiran hidung di tekan, berkurangnya indera penciuman dan hidung tersumbat. c. Sinusitis Frontal

Menyebabkan sakit kepala di dahi d. Sinusitis Sphenoid Menyebabkan nyeri yang lokasinya tidak dapat dipastikan dan bisa dirasakan di puncak kepala bagian depan ataupun belakang, atau kadang menyebabkan sakit telinga dan sakit leher. FAKTOR PREDESPOSISI (4, 5, 6) Lokal : ISPA akibat virus Malnutrisi Kelainan imonologik Diskinesia kemampuan bebas) silia Bermacam rinitis, terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita hamil Polip hidung Kelainan anatomi seperti deviasi hidung, hipertrofi konka Sumbatan kompleks ostio-meatal (KOM) Infeksi tonsil Infeksi gigi Kelainan imunologik Penyakit fibrosis kistik Deformitas rangka (berkurangnya untuk bergerak

Sistemik : Lingkungan dingin, panas, kelembapan, dan kekeringan Lingkungan berpolusi Kebiasaan merokok Alergi obat atau makanan

PATOFISIOLOGI (5)

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearence) di dalam KOM. Mukus juga mengandung substansi antimikrobial dan zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara pernapasan. Organ-organ yang membentuk KOM (Kompleks Ostio Meatal) letaknya berdekatan dan bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan akan saling bertemu sehingga silia tidak dapat bergerak (diskenia) dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi. Kondisi ini bisa dianggap sebagai rinosinusitis non-bakterial dan biasanya sembuh dalam beberapa hari tanpa pengobatan. Bila kondisi ini menetap, sekret yang terkumpul dalam sinus merupakan media baik untuk tumbuhnya dan multiplikasi bakteri. Lalu sekret menjadi purulen. Keadaan ini disebut sebagai rinosinusitis akut bakterial dan memerlukan terapi antibiotik. Jika terapi tidak berhasil (misalnya karena ada faktor predesposisi), inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang. Mukosa makin membengkak dan ini merupakan rantai siklus yang terus berputar sampai akhirnya perubahan mukosa menjadi kronik yaitu hipertrofi, polipoid atau pembengkakan polip dan kista. Pada keadaan ini mungkin diperlukan tindakan operasi.
Polusi bahan kimia

Silia Obstruksi mekanik Gangguan drainase Infeksi kronik Perubahan mukosa Alergi dan defiseinsi imunologik

Pengobatan infeksi akut yang tidak sempurna

KOMPLIKASI Komplikasi sinusitis telah menurun secara nyata sejak ditemukannya antibiotik. Komplikasi berat biasanya terjadi pada sinusitis akut atau pada sinusitis kronik dengan eksaserbasi akut, berupa komplikasi orbita atau intra kranial. 1. Kelainan Orbita, disebabkan oleh sinus paranasalis yang berdekatan dengan orbita (mata). Penyebarannya melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum. Kelainan yang dapat timbul adalah : a) Peradangan/reaksi edema ringan, keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina papiresea yang memisahkan orbita dan sinus etmoidalis seringkali merekah pada kelompok umur ini b) Selulitis Orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah aktif menginvasi isi orbita namun belum ditemukan pus. c) Abses Subperiosteal, Pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. d) Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. e) Trombosis sinus kavernosus, komplikasi ini akibat dari penyebaran bakteri melalui sal. Vena ke dalam sinus kavernosus dimana selanjtnya terbentuk suatu tromboflebitis septik. 2. Kelainan Intrakranial a) Meningitis akut, infeksi menyebar sepanjang sal. Vena atau langsung dari sinus yang berdekatan, atau melalui lamina kribriformis di dekat sistem sel udara etmoidalis. b) Abses Dura, kumpulan Pus diantara dura dan tabula interna kranium. c) Abses Otak, lokasi abses ujung vena yang pecah meluas menembus dura dan arachnoid hingga ke perbatasan antara substansia alba dan grisea korteks serebri. 3. Komplikasi pada sinusitis kronik a) Osteomielitis dan abses subperiosteal b) Kelainan paru, seperti bronkitis kronik dan bronkiektasis PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto polos atau CT scan Umumnya untuk menilai sinus-sinus besar seperti sinus maxilla dan frontal Pemeriksaan transiluminasi.

Sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap Pemeriksaan mikrobiologi Dengan cara mengambil sekret (mukus)dari meatus medius/ superior. Sinuskopi

PENATALAKSANAAN (6) 1. Sinusitis akut Terapi medikamentosa berupa antibiotic (amoksisilin dan ampisilin) alternative bagi yang alergi terhadap penisilin adalah trimetoprim/ sulfametoksazol. Dekongestan oral atau topical dapat juga diberikan. Kabut dihangatkan atau irigasi salin juga dapat efektif untuk membuka sumbatan saluran sehingga memungkinkan drainase rabas purulen. Dekongestan oral yang umum adalah Drixoral dan Dimettap. Dekongestan topical yang umum adalah Afrin dan Otrivin. Dekongestan topical harus diberikan dengan posisi kepala pasien kebelakang untuk meningkatkan drainase maksimal. Jika pasien terus menunjukkan gejala setelah 7 sampai 10 hari, maka sinus perlu diirigasi. Pemberian antihistamin pada sinusitis akut purulen tidak dianjurkan. Bila perlu diberikan analgesic untuk menghilangkan nyeri : mukolitik untuk mengencerkan secret, meningkatkan kerja silia dan merangsang pemecahan fibrin.pemberian steroid intranasal : beklometason, fluinosolid, triamsinolon. 2. Sinusitis subakut Mula mula diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotic yang sesuai dengan resistensi kuman, selama 10-14 hari. Juga obat-obatan simtomatis. Berupa dekongestan local (obat tetes hidung) untuk memperlancar drainase, selam 5-10 hari, dapat diberikan analgetik, antihistamin dan mukolitik. Bila perlu dapat dilakukan diatermi. Dilakukan dengan sinar gelombang pendek sebanyak 5-6 kali pada daerah yang sakit untuk memperbaiki vaskularisasi sinus, jika belum membaik dilakukan pencucian sinus. Tindakan intranasal lain adalah opersi koreksi sputum, pengangkatan polip dan konkotomi total atau parsial. 3. Sinusitis kronis

Penatalaksanaan medis sama seperti sinusitis akut. Pembedahan diindikasikan pada sinusitis kronis untuk memperbaiki deformitas structural yang menyumbat ostia sinus. Pembedahan mencakup aksisi atau kauterisasi polip, perbaikan penyimpangan septum dan menginsisi serta mendrainase sinus. Perkembangan terakhir adalah Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF). Sebagian pasien dengan sinusitis kronis parah mendapat kesembuhan dengan cara pindah ke daerah dengan iklim yang kering.

Berikut daftar golongan dan jenis Dekongestan dan Antibiotik serta cara kerjanya : (10, 11) Dekongestan : menyebabkan venokonstriksi dalam mukosa hidung melalui alfa-reseptor 1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian mengurangi penyumbatan hidung Nama obat Oksimetazolin (Afrin) Cara kerjanya Diterapkan langsung ke selaput lendir, di mana merangsang reseptor alfa-adrenergik dan menyebabkan vasokonstriksi Fenilefrin (Neosinefrin) Sebuah postsinaptic kuat alfa-reseptor stimulan dengan efek kecil pada reseptor beta Pseudoefedrin (Sudafed) Merangsang vasokonstriksi dengan langsung mengaktifkan reseptor alpha-adrenergik laju jantung dari dan mukosa pernapasan. dengan Meningkatkan pusat kontraktilitas

merangsang reseptor beta-adrenergik. Menstimulasi sistem saraf

Antibiotik : zat yang dihasilkan suatu mikroba, terutama fungi, yang dapat menghambat atau dapat membasmi mikroba jenis lain. Nama obat Trimetoprim dan Sulfametoksazol (Baktrim, Septra) Cara kerjanya Menghambat sintesis bakteri dari asam dihidrofolat . Dengan menghambat enzim reduktase dihidrofolat, produksi asam tetrahidrofolik menurun. Efek ini menghambat pertumbuhan bakteri.

Amoksilin and clavulanate (Augmentin)

Obat kombinasi yang memperluas spektrum antibiotik penisilin termsuk biasanya bakteri resisten terhadap antibiotik beta-laktam

Sefaklor

Untuk pengelolaan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme rentan dicampur aerobik-anaerobik. Tepat dosis dan rute pemberian harus ditentukan oleh kondisi pasien, beratnya infeksi, dan kerentanan organisme kausatif Menyembuhkan infeksi yang disebabkan oleh organisme yang rentan dan dapat digunakan sebagai profilaksis dalam prosedur minor.

Amoksisilin (Amoks, Polimoks)

POLIP NASI Polip adalah massa lunak yang mengandung banyak cairan di dalam rongga hidung, berwarna putih keabu-abuan, yang terjadi akibat inflamasi mukosa. (5) Polip nasi bersifat nonkanker dan tidak menyebar. Polip nasi dapat terbentuk di pangkal hidung, di kedua kanan dan kiri lubang hidung dan dalam satu atau lebih meatus dari rongga sinus mereka Anda. dapat dan Ketika polip nasi berkembang di medius, menyebabkan penyumbatan

kesulitan bernafas. Polip hidung juga dapat ditemukan di dinding lateral rongga sinus. Jika seseorang memiliki deviasi septum, polip nasi lebih cenderung terbentuk pada dinding sinus kemudian pada septum itu sendiri. Meskipun jarang, polip hidung juga dapat memanjang melalui sebuah choana. Choana adalah bukaan yang menghubungkan saluran hidung ke bagian belakang tenggorokan.(9) PEMBAGIAN POLIP HIDUNG (5) Pembagian stadium polip menurut Mackey dan Lund (1997):

 Stadium 1 Polip masih terbatas di meatus medius Stadium 2 Polip sudah keluar dari meatus medius, tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga hidung Stadium 3 Polip yang massif

FAKTOR PREDESPOSISI (9) 1. Alergi Ada reaksi imun terhadap alergen tertentu (debu, serbuk sari, bulu binatang peliharaan), makanan (seafood, kacang, produk susu). Reaksi normal tubuh terhadap iritasi adalah untuk menghasilkan banyak lendir untuk flush alergen keluar. Hal ini menyebabkan radang pada membran lendir. Hay fever, rinitis alergi atau alergi musiman semua reaksi alergi yang disebabkan oleh pohon yang berbeda dan serbuk sari tanaman. Serbuk sari yang menyebabkan iritasi selaput lendir lalu membengkak dan terasa gatal. 2. Kondisi keturunan Cystic fibrosis menyebabkan kelenjar tertentu dalam membran lendir untuk memproduksi lendir lengket dan banyak yang mengakibatkan peradangan berkepanjangan membran tersebut. Kondisi yang diperoleh : Orang yang memiliki kondisi pernafasan kronis lebih berisiko terkena polip hidung karena selaput lendir mereka terus meradang. Asma adalah salah satu kondisi seperti mana lapisan selaput lendir di tenggorokan dan saluran pernapasan menjadi meradang, mengerut dan menghasilkan jumlah kelebihan lendir. Infeksi Sinus Kronik Infeksi peradangan dalam waktu yang lama pada lapisan selaput lendir ditemukan di rongga sinus dan bagian hidung. Deviasi Septum

Sebuah deviasi septum terjadi ketika septum (tulang rawan yang memisahkan kiri dan kanan lubang hidung) bengkok atau rusak. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma hidung (kontak olahraga atau kecelakaan) atau mungkin karena cacat lahir (septum ini berkembang tidak semestinya, ini dikenal sebagai kelainan pertumbuhan tulang rawan). PATOFISIOLOGI (6, 9) Polip nasi bukanlah penyakit tetapi produk akhir peradangan konstan yang sering hasil dari pilek dan flu, infeksi bakteri, alergi atau dari reaksi atas sistem kekebalan tubuh seseorang terhadap jamur. Polip nasi terjadi akibat selaput lendir yang meradang dalam satu atau lebih dari rongga sinus dan lubang hidung. Hal ini menyebabkan peradangan kronis pembuluh darah yang ditemukan di selaput lendir lapisan saluran hidung dan rongga sinus menjadi lebih permeabel (melewati) untuk cairan dan karena itu memungkinkan plasma untuk mengumpul di bawah membran ini. Ketika cairan lebih mengumpul di bawah selaput lendir, gravitasi mulai menarik jaringan yang diisi air ini menyebabkan mereka untuk memperluas dan berkembang menjadi polip nasi. Mukosa hidung membengkak karena terisi banyak cairan intraselular dan sel radang Terdorong ke dalam rongga hidung oleh gaya berat

KOMPLIKASI (9) Polip nasi yang tunggal dan kecil mungkin tidak menimbulkan komplikasi. Peradangan di dalam sinus dari alergi, pilek / flues atau bahkan infeksi bakteri dapat meningkatkan laju pertumbuhan polip nasi. Polip nasi besar atau multiple dapat menyebabkan penyumbatan dalam saluran rongga hidung dan sinus. Hal ini dapat mengakibatkan beberapa komplikasi lain seperti:
-

Sinusitis Apnea obstruktif tidur Perubahan struktur wajah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (5)

1. Foto polos sinus paranasal (posisi waters, AP, Caldwell, dan lateral) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara-cairan di dalam sinus, tetapi cara ini kurang efektif dalam kasus polip 2. Pemeriksaan topografi (TK, CT scan) sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah ada proses peradangan.

PENATALAKSANAAN (5, 6) Bila polip masih kecil, dapat diobati secara konservatif dengan kortikosteroid sistemik atau oral, misalnya prednison 50mg/hari atau dekametason selama 10 hari. Secara lokal dapat disuntikan ke dalam polip, misalnya triamsinolon asetonid. Dapat dipakai sebagai semprot hidung. Bila polip sudah besar, dilakukan polipektomi o Senar polip atau cunam dengan analgesi lokal o Etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ektranasal untuk polip etmoid o Operasi Caldwell-Luc untuk sinus maxilla DIAGNOSIS KERJA Menurut kelompok kami, diagnosis kerja dari kasus ini adalah sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut dan polip nasi. Sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut adalah sinusitis yang kronis dengan menimbulkan gejala akut yang berulang karena tidak adanya pengobatan atau terapi yang adekuat. Hal ini didukung oleh pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan ada kesan lekositosis (gejala akut).

KESIMPULAN Pasien menderita sinusitis akut dan polip nasi.

Pentalaksanaannya untuk sinusitis kronis dengan eksaserbasi akut adalah dengan cara pembedahan sinus dan penghilangan faktor predesposisi karena bila tidak dihilangkan akan timbul lagi di kemudian hari. Sedangkan untuk polip nasi-nya dilakukan polipektomi. Polip nasi harus dihilangkan karena polip nasi merupakan salah satu faktor predesposisi sinusitis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Infeksi Saluran Pernapasan. Available at :

www.pdfqueen.com/pdf/in/infeksi-saluran-pernapasan-bawah/. Accesed at April 17, 2010 2. Sinus Infection (Sinusitis). Last Updated March 15, 2010. Available at : http://www.niaid.nih.gov/topics/sinusitis/Pages/Index.aspx. Accesed at April 17, 2010. 3. Epidemiology of Nasal Polyps. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8922141 . Accesed at April 17, 2010 4. Adams GL, Boies LR, Highler PA. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC ; 1997 5. Soeperdi EA, Iskandar N, Bashiruddin J,dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2007. 6. Manjoer A, editors. Kapita Selekta Kedokteran. 3rd ed. Jakarta : Media Aesculapius FKUI ; 2001. 7. Davis CC. Medicinenet. Sinusitis Infections. In : Shiel WC. Available at : http://www.medicinenet.com/sinusitis/article.htm . Accesed at April 15, 2010 8. Medicastore. Sinusitis. Available at : http://medicastore.com/penyakit/55/Sinusitis.html . Accesed at April 15, 2010 9. Nasal Polyps. Available at : http://nasalpolypwars.com/NasalPolyps.asp . Accesed at April 15, 2010 10. Gory, Hina Z. Emedicine. Sinusitis. Last Updated August 19, 2009. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/764534-overview . Accesed at April 15, 2010. 11. Ganiswarna, Sulistia G. Farmako dan Terapi. 4th ed. In : Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi. Jakarta : Gaya Baru ; 1995.