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GLI STRABISMI

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Oftalmologo Roma

Capitolo 2 Gli strabismi |

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Professore Aggregato di Oftalmologia Universit Cattolica del Sacro Cuore Roma

Anna Dickmann

Domenico Di Nicola

Ospedale Pediatrico IRCCS Bambino Ges Roma

Sergio Petroni

Sindromi da anomalie dellinnervazione

Sono comprese sotto questo termine tutte le alterazioni della motilit oculare derivanti da errori nellinnervazione dei muscoli extraoculari. Il gruppo quantitativamente pi numeroso quello delle forme congenite (Congenital Cranial Dysinnervation Disorders o CCDD), legate ad anomalie di sviluppo dellinnervazione dei muscoli extraoculari e di altre strutture controllate dai nervi cranici (Gutowsky et al., 2002). Si tratta di un gruppo di entit patologiche la cui eziopatogenesi era stata ricondotta in passato a condizioni di fibrosi primitiva dei muscoli extraoculari. In realt, grazie a recenti studi neuroanatomici e genetici, si appurato che le CCDD riconoscono come origine primaria anomalie innervazionali che comportano secondariamente alterazioni della funzionalit dei muscoli oculari (Tabella 1). Un secondo gruppo di patologie, pi rare, comprende le forme acquisite.

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Sindrome Sindrome di Duane CFEOM CFEOM2 Ptosi congenita Paralisi congenita del faciale HGPPS Sindrome di Mbius Sindrome di Marcus-Gunn

Nervi Cranici/Nuclei coinvolti Abducente Oculomotore Oculomotore e Trocleare Oculomotore Faciale Abducente Faciale ed abducente

te sporadica (95-98%) che interessa 1-4% della popolazione strabica. prevalente nel sesso femminile (58%), bilaterale nel 18% dei casi e, considerando i soli casi monolaterali, interessa maggiormente locchio sinistro (72%) (De Respinis, 1993). Sebbene la maggior parte dei pazienti affetti da sindrome di Duane non presenti alcuna patologia oculare o sistemica associata, alcuni studi hanno documentato un rischio 10-20 volte maggiore di presentare altre malformazioni congenite, principalmente a carico dellapparato scheletrico, uditivo, oculare e neurologico (Cross, 1972) (Tabella 7). Lanalisi embriogenetica delle malformazioni (oculari e non) lascia supporre che linsulto malformativo agisca tra la quarta e lottava settimana di gestazione.

Tabella 1. Sindromi da anomalie dellinnervazione: forme congenite. CFEOM: fibrosi congenita dei muscoli extraoculari. HGPPS: Paralisi dello sguardo orizzontale con scoliosi progressiva

Eziopatogenesi
Breinin (1957) individu, tramite lelettromiografia, la presenza di co-contrazione del retto mediale e laterale nel movimento di adduzione e lassenza di potenziali elettrici a carico del retto laterale nel tentativo di abduzione. Huber (1974) propose, su criteri clinici ed elettromiografici, una classificazione che ancora oggi, sia pur arricchita di particolari, la pi utilizzata: Tipo I: marcata limitazione dellabduzione con movimenti di adduzione normali o solo lievemente limitati, retrazione del bulbo oculare e restringimento palpebrale in adduzione, allargamento dellapertura palpebrale nel tentativo di abdurre. Lelettromiografia (EMG) documenta una innervazione paradossa del retto laterale in adduzione con impulsi innervazionali deficitari in abduzione. Lattivit elettrica del retto mediale normale. Lincidenza di questa forma stimata nel 78% dei casi. Tipo II: marcata limitazione delladduzione con exotropia dellocchio affetto, abduzione normale o lievemente limitata, restringimento palpebrale e retrazione del bulbo in adduzione. LEMG documenta un fisiologico picco innervazionale sul retto laterale in abduzione e un picco paradosso nel tentativo di adduzione. Lattivit elettrica del retto mediale normale. Lincidenza di questa forma del 7%.

Sindrome di Stilling-Trk-Duane
Il nucleo delle caratteristiche cliniche della sindrome fu individuato oltre cento anni fa da Stilling (1887), Trk (1896) e, in modo particolare, da Duane (1905). Egli per primo riport gli elementi essenziali costitutivi: assenza, o meno frequentemente, riduzione dellabduzione nellocchio affetto; parziale, o pi raramente completo, deficit di adduzione dellocchio affetto; retrazione oculare nel movimento di adduzione dellocchio affetto; restringimento della fessura palpebrale (pseudo-ptosi) dellocchio affetto nel movimento di adduzione; movimenti verticali (up o down shoot) delloc chio affetto in adduzione; paresi o marcato deficit di convergenza delloc chio affetto.

Epidemiologia
Dal punto di vista epidemiologico la sindrome di Duane (DRS) una condizione in larga par-

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Tipo III: limitazione o assenza sia dellabduzione che delladduzione. sempre presente il restringimento palpebrale e la retrazione del bulbo nel tentativo di adduzione. LEMG documenta unintensa attivit elettrica a carico del retto laterale e del retto mediale sia in posizione primaria che in abduzione o adduzione. Lincidenza del 15%. Negli anni sono state segnalate alcune varianti cliniche associate o meno ad una forma orizzontale classica. Una di queste evidenzia una retrazione del bulbo nei movimenti di verticalit con limitazioni variabili dellelevazione o dellabbassamento e restringimento della rima palpebrale; la patogenesi di questa forma sembra simile a quella della sindrome di Duane orizzontale (Spielmann, 1988; Khodadoust, 1967). Una forma particolare, pi simile alla Duane di II tipo, la Divergenza Sinergica, caratterizzata da un deficit di adduzione, abduzione normale e, nel tentativo di addurre locchio affetto, una paradossa abduzione dello stesso con conseguente incremento dellexotropia. Anche in questo caso fenomeni di co-contrazione sono responsabili della patologia (Wilcox, 1981; Wagner, 1987). Dal punto di vista eziopatogenetico abbiamo visto come lorigine della DRS sia da ricercare in fenomeni di co-contrazione conseguenti ad anomalie innervazionali. Ma cosa differenzia le varie forme fra loro? Probabilmente tutto ruota intorno alla quantit di innervazione che ricevono il retto mediale e il retto laterale. Una convincente ipotesi interpretativa stata proposta da Wilcox (1981). Nelle forme di tipo I si suppone lassenza di uninnervazione diretta da parte del VI nervo cranico sul retto laterale. Il retto mediale normalmente innervato da un ramo del III nervo cranico. Sul retto laterale giungono per alcune ramificazioni del III n. c. Il movimento di abduzione impossibile proprio in mancanza di uninnervazione diretta. Il movimento di adduzione invece avviene normalmente ma contemporaneamente si ha una contrazione paradossa del retto laterale che viene innervato dalle ramificazioni del III n.c. Il risultato di questa contemporanea contrazione che, associato al movimento di adduzione, si verifica la retrazione del bulbo (i muscoli retti sono retrat-

tori) ed un apparente restringimento delle palpebre. La variabilit della retrazione e delleventuale deficit di adduzione, gi segnalata da Duane, in relazione diretta alla quantit di stimolo innervazionale ricevuta dal retto laterale durante ladduzione. Maggiore innervazione sul retto laterale equivale a maggiore difficolt di adduzione, maggiore retrazione e maggiore probabilit, come vedremo, di un movimento verticale in adduzione (up/down-shoot o fenomeno del leash). Nelle forme di tipo III si verifica una sostanziale amplificazione dellinnervazione paradossa, da parte del III n.c., sul retto laterale. In questi casi limpulso sul retto laterale in adduzione talmente intenso da ostacolare in modo marcato la stessa adduzione. I fenomeni di retrazione e di leash sono, come comunemente riscontrabile, particolarmente frequenti ed evidenti. Al di l della barriera classificativa potremmo considerare le due forme come un continuum con gradi variabili di compromissione delladduzione in relazione a quante fibre anomale del III n.c. innervano il retto laterale. Nel tipo II, il VI nervo cranico non risulta affetto per cui in grado di innervare il muscolo retto laterale. Sullo stesso retto laterale arrivano rami del terzo che lo faranno contrarre durante ladduzione. Il risultato di questa innervazione paradossa la sostanziale normalit di abduzione, dove il retto laterale non trova ostacolo nel retto mediale rilassato, mentre in adduzione la contemporanea contrazione del retto mediale e laterale determina un deficit di adduzione con retrazione del bulbo, restringimento palpebrale e, frequentemente, leash. Cos come i tipi I e III possono essere associati tra loro in una scala di gravit anche il tipo II si pu associare alla divergenza sinergica dove il nervo oculomotore appare bilateralmente ipoplasico, il VI nervo assente dal lato affetto, con il retto laterale che riceve fibre nervose dal III nervo cranico. Lanomalia innervazionale determina un deficit di adduzione e contemporaneamente una prevalenza degli stimoli sul retto laterale che, contraendosi maggiormente del retto mediale, determina un aumento dellabduzione e quindi dellexodeviazione dellocchio affetto proprio nel tentativo di addurre.

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Gli aspetti segnalati hanno ricevuto diverse conferme elettromiografiche e, pi recentemente, conferme anche da neuroimmagini ad alta definizione che evidenziano lalterato sviluppo del nervo abducente e/o del nucleo del VI n.c. e la contemporanea innervazione compensatoria delloculomotore comune a livello periferico (Kim e Hwang, 2005; Yuksel, 2005). I rari riscontri autoptici, da quello storico di Matteucci (1946), hanno evidenziato unipoplasia del nucleo dellabducente e del nervo. Il nucleo non contiene motoneuroni normali ma solo alcuni piccoli neuroni (interneuroni); a livello dellorbita si riscontra una divisione del III nervo cranico in diverse branche che innervano sia il retto mediale che il retto laterale (Hotchkiss, 1980; Miller, 1982).

Figura 1. Sindrome di Duane Tipo I OS. Capo ruotato a sinistra

Clinica
Posizione anomala del capo (PAC): losservazione del paziente evidenzia in genere una posizione anomala del capo; il torcicollo ha lo scopo di mantenere una visione binoculare talvolta anche con fissazione bifoveale (corrispondenza retinica normale CRN) e tende a compensare la deviazione oculare presente in posizione primaria. La rotazione del capo tende ad allontanare lo sguardo, come nelle forme paretiche, dal muscolo ipofunzionante (Figure 1 e 6). Nel caso in cui in posizione primaria si abbia unortotropia (questo accade quando si crea un bilanciamento fra il deficit di abduzione e quello di adduzione) il paziente non adotta una posizione anomala del capo. Una PAC (come tutte le forme ad insorgenza precoce e di lunga durata) pu determinare una asimmetria facciale ed una scoliosi del rachide compensatoria. Deficit di abduzione e/o adduzione: rappresenta un elemento principale nellesame della motilit oculare ed ha la sua genesi, nei diversi tipi di sindrome di Duane, nelle anomalie innervazionali che sono state descritte (Figure 2 e 3). Retrazione del bulbo e restringimento palpebrale in adduzione: rappresentano una delle componenti pi caratteristiche della sindrome (Figura 4). Si ritiene che la loro presenza sia

direttamente correlata alla co-contrazione del retto mediale e laterale (effetto retrattore sul bulbo dovuto alla contrazione dei retti orizzontali e conseguente restringimento passivo della rima palpebrale). Nel 52% dei casi si verifica un cambiamento della posizione di entrambe le palpebre, nel 18% si ha un abbassamento della sola palpebra superiore, nel 21% un elevazione della palpebra inferiore e nel 7% non si riscontra alcun cambiamento palpebrale (Isenberg, 1977) Esotropia ed exotropia: la deviazione va ricercata in posizione primaria (Figura 5). La deviazione secondaria (occhio affetto fissante) maggiore della deviazione primaria come in altre forme di strabismo incomitante. La presenza di una deviazione, che pu comunque essere parzialmente legata anche a fattori non collegati alla DRS (come una componente refrattiva- accomodativa), dipende dallequilibrio innervazionale che si crea tra retto mediale e retto laterale. Lesotropia, pi frequente nel tipo I, ha lincidenza maggiore. Movimenti verticali anomali (upshoot e downshoot): questi caratteristici movimenti di elevazione o abbassamento in adduzione (Figure 6 e 7) deriverebbero da uno scivolamento del retto laterale co-contratto sul bulbo oculare determinandone un innalzamento o un abbassamento (Rogers, 1984). Il fenomeno si verifica quanto pi, nel movimento di adduzione, co-contratto il retto laterale. Il movimento spesso ampio, esagerato e si associa alla retra-

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Figura 2. Deficit di abduzione e restringimento palpebrale in adduzione in Sindrome di Duane bilaterale

Figura 3. Deficit di adduzione in Sindrome di Duane II tipo OS

Figura 4. Sindrome di Duane I tipo OS. Restringimento palpebrale in adduzione

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Figura 5. Sindrome di Duane I tipo OS. (a): posizione anomala del capo: riflessi corneali centrati; (b): posizione primaria: esotropia dellocchio affetto

Figura 6. Sindrome di Duane II tipo OD. Movimenti verticali anomali nel tentativo di adduzione (fenomeno del guinzaglio). Capo ruotato a sinistra

zione oculare e al restringimento palpebrale. Si ipotizzato anche che questi movimenti verticali fossero il risultato di una co-innervazione sui muscoli verticali durante il movimento di adduzione. In realt la chirurgia sui retti verticali e sugli obliqui insoddisfacente, mentre procedure chirurgiche sul retto laterale e una sua stabilizzazione sul bulbo oculare offrono

ottimi risultati. Gli stessi risultati si ottengono iniettando un anestetico, Xilocaina, nei muscoli obliqui o verticali oppure nel retto laterale (Magoon, 1982). Studi di risonanza magnetica non hanno offerto risultati conclusivi. Pattern in A e V: il pattern in V risulta pi frequente, mentre quello in A pi rappresentato nelle forme bilaterali.

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Figura 7. Duane II Tipo OS. Deficit di adduzione. Movimenti verticali anomali nel tentativo di adduzione

Diagnosi differenziale
Bench la diagnosi di sindrome di Duane sia relativamente semplice, soprattutto in relazione ala presenza patognomonica del restringimento della rima palpebrale in adduzione, utile ricordare alcuni quadri che potrebbero maggiormente prestarsi ad errori diagnostici (Tabella 2).

anisometropia. Attenzione va riservata ad impedire che locchio affetto diventi fissatore, evidenziando in tal modo lampia deviazione secondaria. In caso di PAC lieve, lutilizzo dei prismi pu essere un valido aiuto.

Terapia chirurgica
Indicazioni allintervento chirurgico sono: Deviazione strabica e PAC (se questultima invalidante o determinante patologie a carico del rachide). La recessione mono o bilaterale del retto mediale in una DRS con esotropia o del retto laterale dellocchio affetto (con eventuale miopessia retroequatoriale) in una

Terapia non chirurgica


Il trattamento dellanisometropia e dellambliopia nella DRS non differisce da quello routinariamente effettuato. Lambliopia presente, a seconda dei diversi studi, nel 3-25% dei casi ed dovuta principalmente a strabismo pi che ad

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Paresi VI nervoa Insorgenza acquisita (raramente congenita) limitata normale (o iper) no no no si (in relazione allet) normale (inizialmente)

S. di Mbiusb congenita

EEIc precoce modicamente limitata/ normale (test testa di bambola) iper/normale no no iper/ipo obliqui no normale

Pseudo Duaned acquisita

Abduzione Adduzione Restringimento rima palpebrale Retrazione del bulbo Up- down-shoot Diplopia Test duzione forzata

limitata normale no no no no normale

limitata lievemente limitata in abduzione parziale no si limitata

Tabella 2. Diagnosi differenziale. (a): nella paresi del VI n.c., il retto mediale pu essere iperfunzionante e la convergenza conservata; (b): nella Sindrome di Mbius presente la caratteristica facies amimica; (c): esotropia essenziale infantile; (d): quadro clinico secondario generalmente a frattura orbitaria mediale ed incarceramento del retto mediale. La genesi meccanica/restrittiva (traumi, tumori, flogosi o chirurgia sulla cavit orbitaria, chirurgia della congiuntiva o anomalie congenite quali bande fibrose), ad eccezione di rare forme collegate ad una rigenerazione aberrante del III nervo cranico

DRS con exotropia rappresentano delle indicazioni in grado di correggere sia la deviazione strabica che la posizione anomala del capo. importante sottolineare che non opportuno eccedere in una DRS di tipo I con esodeviazione con la recessione del retto mediale per evitare che, in conseguenza dellindebolimento muscolare, ladduzione diventi clinicamente difficoltosa trasformando una DRS di tipo I in una del tipo III o si assista ad unipercorrezione della deviazione strabica in posizione primaria. La percentuale di successo nelleliminare la PAC, con appropriata chirurgia orizzontale, riportata intorno all80% dei casi, con un miglioramento nella totalit (Presman e Scott, 1986). Alla luce delle valutazioni ezio-patogenetiche, aldil di alcuni lavori che riportavano un certo beneficio con la resezione del retto laterale in alcuni casi di Duane di tipo I (Kaufmann, 1981), sconsigliabile la resezione del retto

orizzontale deficitario perch ci determinerebbe un aumento della retrazione del bulbo, del restringimento palpebrale e dei movimenti verticali in adduzione con scarsi benefici sulla deviazione oculare e sulla posizione anomala del capo. Alcuni Autori (Gobin, 1974; Laby, 1994), nel tentativo di ampliare labduzione, consigliano una trasposizione dei retti verticali accanto al retto laterale. Il miglioramento reale dellabduzione variabile mentre si assiste ad un peggioramento delladduzione, alla comparsa di squilibri verticali (10%) e ad un rischio aumentato di ischemia del segmento anteriore. Buoni risultati sono segnalati da Rosenbaum (2004), anche per il trattamento del leash in adduzione, combinando la trasposizione dei retti verticali (potenziata da una sutura posteriore) con il distacco del retto laterale con suo ancoraggio alla parete orbitaria. - Retrazione del bulbo. In caso di marcata re-

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trazione del bulbo oculare lampia recessione del retto laterale (talora consigliabile il suo ancoraggio al periostio della parete laterale dellorbita) d buoni risultati. Ovviamente nelle forme di tipo I la recessione non influenza minimamente labduzione e, tantomeno, langolo di deviazione in posizione primaria, perch il retto laterale non riceve alcuno stimolo innervazionale a contrarsi nel tentativo di abdurre. Upshoot e downshoot. Il trattamento dellupdownshoot si basa sul fatto che il muscolo retto laterale teso nella co-contrazione in adduzione che scivola sul bulbo inducendo un movimento verticale. La stabilizzazione del retto laterale sul bulbo offre ottimi risultati; questa pu essere raggiunta tramite diverse procedure: - recessione del retto laterale (anche molto ampia se il muscolo non fibrotico) (Kraft, 1988); - miopessia retro equatoriale (von Noorden, 1986); - Splitting muscolare (Rao, 2003).

Fibrosi Congenita dei Muscoli Extraoculari (Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles - CFEOM)
Il termine Fibrosi Congenita dei Muscoli Extraoculari (CongenitalFibrosis of the Extraocular Muscles - CFEOM) comprende almeno 7 sindromi (Doherty et al., 1999; Nakano et al., 2001; Yamada et al., 2003; Aubourg et al.; 2005, Tischfield et al., 2010): CFEOM1A CFEOM1B CFEOM2 CFEOM3A CFEOM3B CFEOM3C la sindrome di Tukel

lari da loro innervati. In genere, gli individui affetti da CFEOM mostrano gravi limitazioni dello sguardo verticale (solitamente nello sguardo verso lalto) e variabili limitazioni dello sguardo orizzontale. Per compensare il deficit di sguardo verticale, i pazienti mantengono una posizione anomala del capo a riposo e muovono il capo pi che gli occhi per seguire gli oggetti (Figura 8). La distinzione tra i diversi tipi di CFEOM basata su differenze cliniche (Tabella 3) e genetiche (vedi Tabella 6). CFEOM1 la forma classica di CFEOM, ed suddivisa, sulla base dei riscontri genetici, in CFEOM1A e CFEOM1B. La CFEOM3 divisa in CFEOM3A, CFEOM3B e CFEOM3C sulla base di riscontri clinici e genetici. Individui con CFEOM3A possono avere anche dei ritardi intellettivi, disabilit sociali, debolezza dei muscoli faciali e/o neuropatia periferica assonale progressiva (una forma della malattia di Charcot-Marie-Tooth). Individui con CFEOM3C presentano anche disabilit intellettiva e dismorfismo faciale che ricordano la Osteodistrofia ereditaria di Albright. Individui con la malattia di Tukel possono avere oligodattilia postassiale o oligosindattilia delle mani. Diverse sono le associazioni con patologie oculari e sistemiche rilevabili in queste forme (Tabella 4). Nonostante la rarit delle CFEOM, utile ricordare alcuni quadri che potrebbero maggiormente prestarsi ad errori diagnostici (Tabella 5).

Terapia
La Terapia delle CFEOM si divide in chirurgica e non chirurgica. Il trattamento non chirurgico comprende: uso di occhiali o lenti a contatto per correggere gli errori rifrattivi; trattamento dellambliopia con occlusione o penalizzazione; lubrificazione della superficie oculare. Il trattamento chirurgico ha come obiettivi: correzione della ptosi; chirurgia dei muscoli extraoculari: - per correggere o migliorare la posizione anomala del capo compensatoria.

Clinica
La CFEOM caratterizzata da oftalmoplegia congenita non progressiva con e senza ptosi dovuta a deficit parziale o totale dei nuclei e nervi oculomotore e trocleare e dei muscoli extraocu-

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Tipo 1 Clinica Lateralit Bilaterale

Tipo 2

Tipo 3 (A, B, C)

Bilaterale Ptosi congenita nonprogressiva bilaterale Riduzione importante dello sguardo verso lalto exotropia o raramente fissi in ortotropia Ridotti, labduzione variabile miotiche e scarsamente reattiva positiva
assente frequenti

Possibile monolateralit Ptosi congenita nonprogressiva assente o bilaterale Da normali a limitati. ortotropia, esotropia o exotropia. Possibile infraduzione da normali a limitati normali positiva
assente o presente assenti o presenti

Ptosi

congenita nonprogressiva bilaterale Incapacit di elevare gli occhi oltre la linea orizzontale ortotropia, esotropia o exotropia da lievemente limitati ad assenti
Miotiche e iporeattive

Movimenti verticali oculari

Deviazione in posizione primaria Movimenti orizzontali oculari Pupille Duzione forzata Visione binoculare: Errori refrattivi Ambliopia Movimenti oculari aberranti

positiva
solitamente assente frequentemente astigmatismo elevato

di natura strabica o refrattiva


presenti

frequente se presenti, di scarsa ampiezza.

possibile presenti o assenti


ipoplasia dei muscoli oculomotori e dei muscoli elevatori ed assenza del ramo superiore del III nervo cranico

RMN

assenza o ipoplasia III nervo cranico

assenza del III e VI nervo cranico

Tabella 3. Caratteristiche delle fibrosi congenite dei muscoli extraoculari (CFEOM) RMN: Risonanza Magnetica Nucleare

- per migliorare la deambulazione e lo sviluppo motorio dei giovani pazienti. Principi di approccio chirurgico: Correzione dello strabismo. La correzione dello strabismo deve sempre precedere quella della ptosi per due motivi: la correzione della ptosi

con bulbo ipotropico pu comportare unindesiderata esposizione corneale e, in secondo luogo, la correzione dellipotropia pu comportare un miglioramento pi o meno importante dellentit della ptosi. La correzione chirurgica della ptosi in seconda battuta permette, quindi, una programmazione pi mirata del dosag-

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Associazioni oculari Errori rifrattivi/ambliopia Misdirezione neurale Displasia o ipoplasia del nervo ottico Coloboma corioretinico Microftalmia Albinismo Oculocutaneo Fenomeno di Marcus Gunn Associazioni sistemiche Anomalie altri nervi cranici Dismorfismo faciale Deficit nello sviluppo neurale Ernia inguinale Criptorchidismo unilaterale Sindrome di Joubert Sindrome di Prader-Willi

Neurogenici Paralisi congenita del III nervo cranico Paralisi completa o parziale del VI nervo cranico Oftalmoplegia esterna progressiva cronica Restrittivi Sindrome di Brown Fratture del pavimento orbitario Oftalmopatia tiroidea Doppia paralisi dei muscoli elevatori Sindrome di Mbius Sindrome atipica di Duane Miogenici con interessamento sistemico Miastenia gravis Sindrome di Kearns-Sayre

Tabella 4. CFEOM: associazioni oculari e sistemiche

Tabella 5. CFEOM: diagnosi differenziale

Figura 8. CFEOM: ipotropia fissa di entrambi gli occhi e posizione anomala del capo compensatoria

gio dellintervento. Lesecuzione preoperatoria di Imaging Orbitario fondamentale per determinare la posizione e la grandezza dei muscoli extraoculari. Il test della duzione forzata ha una importanza fondamentale nella quantificazione della restrizione.

La chirurgia potrebbe essere difficoltosa per la tensione passiva dei muscoli da indebolire (Retto Inferiore, generalmente estremamente fibrotico) e per la sottigliezza dei muscoli da eventualmente rinforzare (Retto Superiore). Le resezioni muscolari tendono ad essere poco efficaci.

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Le recessioni devono essere maggiori rispetto ai nomogrammi. La trasposizione del tendine dellobliquo superiore pu essere utile nella correzione dellipotropia. In generale necessario negli interventi di indebolimento applicare dosaggi sovramassimali. Luso della tossina botulina pu essere utile nel correggere il disallineamento residuo. Correzione della ptosi. Si avvale sia di tecniche di resezione dellelevatore palpebrale che di metodiche di sospensione al frontale. essenziale evitare le ipercorrezioni in quanto in queste forme il rischio di cheratopatia da esposizione elevato (Magli et al., 2003).

la parete toracica (sindrome di Poland-Mbius). Poich esiste la paralisi facciale molto spesso i pazienti sono affetti da lagoftalmo paralitico e sono totalmente amimici: per tale motivo, pur in presenza di facolt intellettive normali, sono scambiati per soggetti affetti da ritardo mentale pi o meno importante. Lamimia facciale, determinando la difficolt di succhiare durante la nutrizione, rende la diagnosi alla nascita relativamente facile.

Patogenesi
Ipoplasia o aplasia dei nuclei del VI e VII o mancato o carente sviluppo dei relativi nervi (talora coinvolgimento del V e dellVIII, con conseguente sordit).

Paralisi orizzontale di sguardo e scoliosi (HGPPS)


Nei soggetti affetti da HGPPS presente unimpossibilit a muovere gli occhi sul piano orizzontale, mentre i movimenti verticali sono conservati. Nellinfanzia o nelladolescenza si sviluppa una scoliosi da moderata a grave, con andamento ingravescente. Lereditariet autosomica recessiva, coinvolto il gene ROBO3 (Chang et al., 2006) che probabilmente gioca un ruolo importante nella formazione di una proteina implicata nello sviluppo di nervi motori e sensitivi comportando una mancata decussazione a livello del troncoencefalo: questo comporterebbe la paralisi di sguardo orizzontale, mentre non ben chiara la patogenesi della scoliosi.

Eziologia
In generale si pensa ad una situazione prenatale temporanea di ipoafflusso ematico cerebrale (ischemia, ipossia). Le cause possibili in gravidanza sono traumi, assunzione di farmaci come thalidomide, misoprostol e cocaina. Sono state implicate mutazioni genetiche (13q12.2 e 1p22) e traslocazioni cromosomiche. Quando la sindrome di Mbius si presenta con unereditariet autosomica dominante sono coinvolti solo il VI ed il VII nervo cranico.

Terapia
Il problema terapeutico principale legato alla presenza di lagoftalmo che, a seconda della gravit, richiede una protezione corneale che pu andare dalla semplice instillazione di lubrificanti alla tarsorrafia. La terapia dello strabismo chirurgica (sottolineiamo, comunque, limportanza della prevenzione e terapia dellambliopia che pu essere sempre associata): a seconda della gravit dello strabismo si va dalla semplice recessione dei muscoli retti mediali allassociazione con una resezione dei retti laterali fino agli interventi di trasposizione muscolare.

Sindrome di Mbius
La sindrome di Mbius rara (da 2 a 20 casi per milione di nati) (Verzijl et al., 2003) ed caratterizzata da paralisi facciale e dallimpossibilit a muovere gli occhi sul piano orizzontale (Figura 9). presente spesso strabismo convergente di entit elevata; tipicamente i pazienti, non potendo muovere gli occhi sul piano orizzontale, girano il capo per esplorare lo spazio circostante. Talora si associano anomalie delle braccia e del-

Sindrome di Marcus Gunn


Descritta da Marcus Gunn per la prima volta nel 1883.

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Figura 9. Sindrome di Mbius

Si tratta di una Ptosi congenita in cui, tipicamente durante la suzione o la masticazione (ma comunque in tutte le situazioni in cui il muscolo pterigoideo stimolato), la palpebra interessata si retrae. una sindrome da misdirezione neurale in cui le fibre motorie trigeminali si dirigono erroneamente nel muscolo pterigoide superiore e sullelevatore palpebrale Quasi sempre monolaterale, spesso coinvolge il lato sinistro (in questo caso associata spesso unipofunzione del RS); generalmente la funzione dellelevatore normale (Kirkham, 1969) una condizione che tende al miglioramento spontaneo con let. sporadica, solo raramente familiare (in questultimo caso autosomica dominante a penetranza incompleta). Rappresenta circa il 4-6% delle ptosi congenite (Pratt et al., 1984). Dal punto di vista della gestione va ricordato che

in una discreta percentuale di casi presente ambliopia dellocchio interessato. Per quanto riguarda la terapia chirurgica della ptosi bisogna ricordare che: conveniente attendere in relazione alla possibilit di miglioramento spontaneo; se esiste uno strabismo associato, soprattutto verticale, consigliabile intervenire prima sulla deviazione oculare (uneventuale ipotropia dellocchio affetto pu accentuare lentit della ptosi); nei casi di moderata entit si procede a sezione dellelevatore e sospensione al frontale dellocchio interessato; nei casi pi gravi, allo scopo di ottenere un buon risultato cosmetico, si interviene su tutte e due le palpebre mediante sezione dellelevatore affetto e sospensione bilaterale al muscolo frontale (Demirci et al., 2010).

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Sindrome da deficit unilaterale dellelevazione (MED: Monocular Elevation Deficiency)


Nota in passato come doppia paralisi degli elevatori caratterizzata da un deficit di elevazione monolaterale, pu essere congenita o acquisita e riconosce svariate eziologie. La forma congenita viene inclusa in questo capitolo poich recentemente si tende ad includerla nelle sindromi da disinnervazione cranica (Assaf, 2011). Si manifesta spesso con una posizione anomala del capo caratterizzata da mento elevato; in posizione primaria presente unipotropia dellocchio affetto e lelevazione limitata pi o meno gravemente sia in adduzione che in abduzione. Una ptosi presente nel 50% dei soggetti affetti ( necessario, soprattutto nellottica di una correzione chirurgica della palpebra, porre attenzione a quantificare lentit della ptosi vera dalla componente di falsa ptosi legata alla presenza di ipotropia del bulbo, Figura 10). In elevata percentuale (circa il 70%) presente una restrizione, primitiva o secondaria, a carico del Retto Inferiore ipsilaterale (questa pu porre problemi di diagnosi differenziale con le CFEOM, che sono, per, generalmente bilaterali, con compromissioni muscolari multiple ed in cui la restrizione molto pi accentuata). In un discreto numero di casi associata una Sindrome di Marcus Gunn (Pratt et al., 1984) ed una Deviazione verticale Dissociata (Olson e Scott, 1998). La gestione terapeutica

prevede ampie recessioni del Retto Inferiore, lintervento di Knapp ed, eventualmente, ampie recessioni del Retto Superiore controlaterale.

Strabismi da anomalie innervazionali acquisite


Le Sindromi da anomalie dellinnervazione acquisite sono forme sincinetiche decisamente rare, talora spontanee ma, generalmente, legate ad eventi acquisiti che coinvolgono principalmente il III nervo cranico, comportando quadri definiti come rigenerazione aberrante. Sono, inoltre, descritte forme di rigenerazione aberrante tra III n.c. e V n.c. e tra III n.c. e VI n.c. (Buckley et al., 2005) e tra VI n.c. e V n.c. (Krzizok e Grf, 1994). Rara la remissione spontanea.

Eziopatogenesi
Le ipotesi patogenetiche ad oggi pi seguite sono: 1) Errata direzione. lipotesi pi antica ma, attualmente, anche la pi accreditata. In pratica i neuroni, nel corso della rigenerazione post-lesione, si dirigerebbero erroneamente su muscoli non di competenza (reinnervazione anomala). 2) Riorganizzazione centrale. Questa teoria ipotizza che il danno periferico induca cambiamenti retrogradi tali da determinare una riorganizzazione a livello del SNC.

Figura 10. Doppia paralisi degli elevatori OS. Falsa ptosi

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3) Cortocircuito assonale. Uninterferenza elettrica tra assoni (cross talk o cortocircuito) in sedi in cui la mielina sia stata danneggiata. produrrebbe le sincinesie. 4) Ipersensibilit da denervazione. Fenomeno per cui le fibre muscolari denervate risultano ipersensibili anche a minime quantit di neurotrasmettitore. Le sincinesie acquisite del III n.c. riconoscono come cause pi frequenti traumi e fratture della base cranica, aneurismi intracranici, meningiomi, emicrania oftalmoplegica, trombosi del seno cavernoso. La fenomenologia clinica varia, tra le manifestazioni pi frequenti ricordiamo: elevazione palpebrale in adduzione e/o abbassamento palpebrale in abduzione adduzione e retrazione del bulbo nel tentativo di elevazione miosi nel tentativo di adduzione (Pseudo ArgyllRobertson) retrazione palpebrale nello sguardo in basso (Pseudo Graefe).

Genetica delle Sindromi da anomalie dellinnervazione


I disordini oculari congeniti da disinnervazione craniale (Congenital Cranial Dysinnervation Disorders - CCDD) mostrano frequentemente unorigine genetica (Tabella 6). La genesi della sindrome di Duane (DRS), la pi comune delle CCDD (Engle et al., 2007), legata sia a fattori genetici, che a fattori ambientali. La maggior parte dei casi di DRS sono di origine sporadica e solo il 2-5% dei pazienti mostrano un pattern familiare. Sono state documentate forme di DRS sia a trasmissione dominante che recessiva. Inoltre, in alcuni casi di DRS dominante, la malattia pu saltare una generazione (penetranza incompleta) e pu variare nella gravit dei segni (espressivit variabile). Recentemente, mediante analisi di linkage, stato individuato il gene della DRS: precisamente il DURS2 (noto anche come CHN1) localizzato sul cromosoma 2 (2q31) (Appukuttan et al., 1999; Evans et al 2000). Ciascun bambino di un indivi-

duo con DRS risultante da una mutazione CHN1 ha il 50% di possibilit di ereditare la condizione. Studi citogenetici hanno mostrato la presenza di nuove alterazioni genetiche, suggerendo che possa esistere pi di un gene causante la DRS. Delezioni di materiale cromosomico sul cromosoma 4 e 8, e la presenza di un extra marker cromosome, reputato derivante dal cromosoma 22, stato documentato negli individui con DRS. Il gene CHN1 fornisce istruzioni per la formazioni di due proteine molto simili chiamate 1chimerina and 2-chimerina. Queste 2 proteine svolgono un ruolo importante nello sviluppo del sistema nervoso. In particolare aiutano la regolazione dei complessi pathways chimici durante la formazione e lo sviluppo dei neuroni. Queste proteine guidano la crescita degli assoni e dei dendriti. La 2-chimerina, in particolare, appare essere fondamentale per la formazioni di alcuni nervi della testa e del volto. In particolare sono necessari per lo sviluppo e la funzione del VI nervo cranico e, in maniera minore, del III. Almeno 7 mutazioni del gene CHN1 sono state individuate in famiglie con DRS isolata: i ricercatori credono che le differenti caratteristiche fenotipiche di questa condizione derivino da differenti cambiamenti della 2-chimerina. Sebbene diverse mutazioni siano state individuate anche in 1-chimerina, nessuna di queste sembrano causare la DRS isolata. Le mutazioni di CHN1 alterano la struttura e la funzione di 2 determinando la sua iperattivazione con conseguente interruzione della normale crescita neuronale. Il VI e III nervo cranico ed i muscoli extraoculari da essi controllati non si sviluppano normalmente (Demer et al., 2007): tale anormale sviluppo determina il fenotipo della DRS. Riguardo alla correlazione genotipo/fenotipo, lincidenza del coinvolgimento bilaterale e anormalit del movimento verticale negli individui con mutazione CHN1 maggiore rispetto ai casi che non mostrano tale mutazione (Demer et al., 2007; Engle et al., 2007; Miyake et al., 2008). Levidenza clinica mostra che la Duane ed altre sindromi (come la CFEOM) possono essere disordini primari dellinnervazione. Uno studio recente (Miyake et al., 2008) mostra che la 2-

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

Compromissione MOE

Sindrome

Loci Genetici

Fenotipo CFEOM1 (CFEOM3) CFEOM3 (CFEOM1) CFEOM3 PTOS1 PTOS2 CFEOM2 Duane Duane Duane+ Duane+

Localizzazione citogenetica 11p11.2-q12 16q24.2-q24.3

Gene

FEOM 1 CFEOM FEOM3 FEOM4 PTOS1 Ptosi congenita PTOS2 CFEOM2 FEOM2 DURS1 DURS2 Duane Altri loci potenziali

KIF21A

Alterazioni prevalenti della motilit verticale

1p32-p34.1 Xp24-27.1 11q13.2 8q13 2q31 22pter>22q11.2 4q27-31 20q13 11q23-25 13q12.2-13 1p22 SALL4 ROBO3 PHOX2A

Alterazioni prevalenti della motilit orizzontale

DRRS HGPPS HGPPS MBS1 MBS4

Duane con raggio radiale HGPPS MBS1 MBS4

Faciale ed Abducente

Sindrome di Mbius

Tabella 6. Genetica delle CCDD. MOE: motilit oculoestrinseca. CFEOM: fibrosi congenita dei muscoli extraoculari. HGPPS: Paralisi dello sguardo orizzontale con scoliosi progressiva

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Gene

Sindrome

Fenotipo DRS uni o bilaterale malformazioni al raggio radiale (ipoplasia del tenar e/o ipolasia del pollice; ipoplasia o aplasia del radio; accorciamento e deviazione radiale degli avambracci; pollici trifalangici; duplicazione dei pollici (polidattilia preassiale) Sordit anomalie renali ano imperforato anomalie renali, anali, polmonari e dellorecchio. una sindrome di Duane di tipo 3 o paralisi dello sguardo orizzontale ipoacusia bilaterale Sordit anomalia di Klippel-Feil (fusione delle vertebre cervicali) Microsomia emifaciale Malformazioni dellorecchio esterno Dermoidi epibulbari DRS associata a questa sindrome, maggiormente come casi sporadici. ritardo dellapprendimento facies caratteristica insufficienza velofaringea parlata nasale palatoschisi occulta cardiopatie congenite

Ereditariet e Penetranza

SALL4a

sindrome di Okihiro (o Sindrome Duane-radial ray) Sindorme acro-renal-oculare Sindrome IVIC

Autosomica Dominante penetranza variabile

SALL1b

Sindrome di Townes-Brocks sindorme di Bosley-SalihAlorainy sindorme della disgenesia del troncoencefalo di Athabaskan Wildervanck syndrome

Autosomica Dominante

HOXA1

Autosomica Recessiva

14q32

Goldenhar syndrome

22q11.2d

Sindrome velocardiofaciale, Sindrome di DiGeorge, Sindrome cardiofaciale di Cayler

Tabella 7. Associazioni tra sindrome di Duane ed altre anomalie congenite (a) Engle et al 2007; Wabbels et al 2004; (b) van der Akker et al 2009; (c) Tischfield et al 2006; (d) Versteeg et al 2000

Nome Locus FEOM1 FEOM2

Gene KIF21A PHOX2A

Locus Cromosomico 12q12 11q13.3-q13.4

Nome della Proteina Kinesin-like protein KIF21A Paired mesoderm homeobox protein 2A Tubulin beta-3 chain Sconosciuto Sconosciuto

CFEOM 88% in CFEOM1 20% in CFEOM3 ~100% in CFEOM2 27/27 (100%) CFEOM3 isolate 13/13 (100%) in CFEOM3 con alterazioni neurologiche

FEOM3 FEOM4 TUKLS

TUBB3 Sconosciuto Sconosciuto

16q24.3 13q12 21q22

Tabella 8. Geni coinvolti nelle CFEOM

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GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

chimerina ha una funzione fondamentale nello sviluppo dellassone oculomotore: infatti la mutazione della stessa 2-chimerina negli embrioni di pollo determina una incapacit dei motoneuroni di innervare i muscoli extraoculari target. La sindrome di Duane pu essere associata a varie anomalie congenite: circa il 30% degli individui con sindrome di Duane presenta anomalie congenite in particolare dellorecchio, rene, cuore, arti superiori e dello scheletro. Tali anomalie sono riportate in casi singoli, ma si verificano anche in DRS come malformazioni familiari o sindromi genetiche (Tabella 7). Altre CCDD oculari sono: La Fibrosi Congenita dei Muscoli Extraoculari (Congenital Fibrosis of the Extraocular Muscles - CFEOM), che fa riferimento ad almeno 7 quadri sindromici: CFEOM1A, CFEOM1B, CFEOM2, CFEOM3A, CFEOM3B, CFEOM3C, e la Sindrome di Tukel. Tre geni sono stati riconosciuti cause di CFEOM (Tabella 8): - KIF21A: correlato con CFEOM1 e CFEOM3. (Yamada et al., 2003; Yamada et al., 2004) - PHOX2A: causa di CFEOM2 (Nakano et al., 2001) - TUBB3: CFEOM 3e CFEOM1 (Tishfield et al., 2010)

Sindrome di Mbius (MBS) (OMIM 157900) caratterizzata da paralisi del VI e del VII nervo cranico con conseguente deficit di adduzione e debolezza dei muscoli facciali. La maggior parte degli individui con Sindrome di Moebius sono casi isolati e molti casi sono associati a deficit dello sviluppo delle estremit distali. Il gene coinvolto il MBS1, localizzato sul cromosoma 13 (13q12.2-q13) (Verzijl et al., 2003). Paralisi dello sguardo orizzontale con scoliosi progressiva (Horizontal Gaze Palsy with Progressive Scoliosis - HGPPS) (OMIM 607313) caratterizzato da paralisi congenita orizzontale di sguardo associata a scoliosi. HGPPS ha un ereditariet di tipo autosomico recessivo ed causata dalla mutazione del gene ROBO3 (Jen et al., 2004), mappato sul cromosoma 11 (11q24.2). Ptosi congenita: pu essere uni o bilaterale e pu presentarsi come disturbo neuromuscolare isolato o pu essere parte di uno spettro pi ampio di anomalie congenite. Generalmente lereditariet autosomica dominante con penetranza incompleta. I loci genetici sono 2: PTOS1 (Engle et al., 1997), localizzato sul cromosoma 1 (1p32-34.1) e PTOS2, localizzato sul Cromosoma X.

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