Vous êtes sur la page 1sur 6

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN OKTOBER TAHUN 2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan No. Gaji No. Akaun Bank Nama dan Cawangan Bank

: : : :

Gred/Kategori [ Kumpulan ( * ) ]

Jawatan

PENDAPATAN (RM)

Gaji Elaun-Elaun Jumlah

: RM : RM : RM

0.00

KENDERAAN

Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (c.c.) Kelas Tuntutan

: : : :

ALAMAT PEJABAT : No. Tel Pej : 03-83179020 No. Faks Pej : 03-83179090 No. H/P : 012-2464538

ALAMAT RUMAH

muka 2

2 KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Tujuan/Tempat Jarak

Page 2

3 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN 500 501 km pertama 1000 km km selepas selepas km selepas : : : : : : km km km km km km km km km km x x x x x x x x x x 0.65 sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km sen / km JUMLAH TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM : : : : : : : : : : : RM 0.00 -

1001 1700 1701 1701 km dan seterusnya

* Teksi

[Resit

: RM

Bas

[Resit

: RM

Keretapi

[Resit

: RM

Kapal Terbang

[Resit

Gantian Kapal Terbang

: RM

0.00

Lain-lain

RM

JUMLAH

: RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

Elaun Makan sebanyak

RM

/ hari

: RM

0.00

Elaun Harian sebanyak

RM

/ hari

: RM

0.00

JUMLAH

: RM

0.00

4 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BHS)/ELAUN LOJING

x BHS sebanyak [Resit :

RM

/ ]

: RM

0.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

: RM

x Elaun Lojing sebanyak

RM

/ hari : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol(pergi/ balik shj)

Touch n Go ( lihat pada lampiran ) [ ]

: RM

Tempat Letak Kereta

: RM

Dobi

[Resit

: RM

Pos

[Resit

: RM

Telefon, Teleks, Faks

: RM : RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% ) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]. JUMLAH TUNTUTAN

RM

0.00

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM dilakukan dan dibayar oleh saya; 0.00 telah sebenarnya

(b)

c)

(d)

panggilan telefon sebanyak RM______________ dibuat atas urusan rasmi.

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: ( Tandatangan )

( Nama )

b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang

RM RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM