LAPORAN PENDAHULUAN KANKER VULVA

A. Pengertian Kanker primer vulva mewakili 3% sampai 5% dari semua malignansi ginekologi dan tampak hampir selalu pada wanita pascamenopause meski angka kejadiannya pada wanita yang lebih muda meningkat. (Smeltzer, 2002:1564) Karsinoma vulva adalah penyebab 3% sampai 4% dari semua kanker genetalia primer pada perempuan. (Price, 2005:1299) Kanker Vulva adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan kanker pada genitalia bagian luar wanita termasuk labia (bibir di sekeliling lubang vagina), klitoris (jaringan kecil di atas lubang keluar vagina) dan bagian luar dari vagina.

B. Epidemiologi Usia rata rata perempuan dengan karsinoma in situ adalah 44 tahun; untuk karsinoma mikroinvasif adalah 58 tahun dan untuk karsinoma invasif yang sebenarnya adalah 61 tahun. (Price, 2005:1299) Wanita kulit putih lebih banyak yang terserang dibanding wanita nonkulit putih. Karsinoma sel skuamosa menyebabkan sebagian besar tumor vulva. Angka kejadiannya lebih tinggi pada wanita hipertensi, obesitas dan diabetes. (Smeltzer, 2002: 1565) Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur < 45 tahun dan jauh lebih jarang lagi pada wanita hamil. Umumnya ditemukanpada golongan social ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas, dan hipertensi (>50%). Paritas dan suku/ ras tidak mempunyai peran. Iritasi menahun seperti pada limfogranuloma inguinale, kondiloma akuminata, kondiloma lata, kondisi distrophia kulit vulva seperti pada lichen sclerosus et atrophicus, leukoplakia, dan kraurosis diduga sebagai pemicu timbulnya karsinoma vulva (lesi pra-neoplastik). (Sarwono

Prawirohardjo, 2008: 367)

C. Etiologi Etiologi terjadinya kanker vulva belum diketahui secara pasti, namun yang menjadi faktor terjadinya kanker vulva adalah penyakit menular seksual, diantaranya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Penyakit menular seksual Granulomatosa Sifilis Herpes hominis tipe II Kondiloma akuminata Infeksi dari HPV (virus yang menyebabkan kutil genetalia dan ditularkan melalui hubungan seksual). (Price,2005: 1299) 7. 8. 9. Pernah menderita kanker leher rahim atau kanker vagina Diabetes Obesitas

10. Hipertensi 11. Usia Tiga perempat penderita kanker vulva berusia diatas 50 tahun dan dua pertiganya berusia diatas 70 tahun ketika kanker pertama kali terdiagnosis. Usia rata-rata penderita kanker invasif adalah 65-70 tahun. 12. Hubungan seksual pada usia dini 13. Berganti-ganti pasangan seksual 14. Merokok 15. Virus HIV menyebabkan kerusakan pada sistem kekebalan tubuh sehingga lebih mudah mengalami infeksi HPV menahun 16. Golongan sosial-ekonomi rendah. Hal ini berhubungan dengan ketidakmampuan dalam membiayai diri ke pelayanan kesehatan 17. Neoplasia intraepitel vulva (NIV) 18. Liken sklerosus. Penyakit ini menyebabkan kulit vulva menjadi tipis dan gatal. 19. Peradangan vulva menahun 20. Melanoma atau tahi lalat atipik pada kulit selain vulva.

D. Patologi Lesi primer sering berupa ulkus dengan tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofitik (wart/ kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris, dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing). Histologik lebih dari 80 % adalah epidermoid dengan diferensiasi baik, sedang sisanya yang 10 % karsinoma basoselulare, adenokarsinoma, fibrosarkoma, atau miosarkoma, tumor campuran (silindroma dan melanoblastoma) yang merupakan 1 2 % dari semua karsinoma vulva. (Sarwono, 2008: 368)

E. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala Kanker Vulva yang mungkin timbul: 1. Pruritus lama (gejala utama kanker vulva) 2. Perdarahan 3. Rabas berbau busuk 4. Nyeri juga terkadang dapat timbul seperti nyeri saat buang air kecil (disuria), nyeri vulva (vulvodinia), dan nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia). 5. Terdapat lesi awal yang tampak sebagai dermatitis kronis kemudian dapat ditemukan pertumbuhan benjolan yang terus tumbuh dan menjadi keras, mengalami ulserasi seperti bunga kol (Smeltzer,2002:1565). 6. Bagian yang paling sering terkena karsinoma adalah labia, dimana labia mayora tiga kali lebih sering terkena daripada labia minora dan klitoris. Gambaran keseluruhan lesi kanker vulva adalah datar atau timbul dan berbentuk makulopapular atau verukosa. Lesi dapat hiperpigmentasi (coklat), merah atau putih. (Price,2005:1299)

F. Klasifikasi 1. Kanker Vulva Epidermoid Kanker epidermoid paling sering mengenai separuh anterior vulva dan timbul di labia (mayor dan minor) pada 65 % pasien, dan di klitoris pada 25 % pasien. Lebih dari sepertiga tumor terletak di garis tengah atau bilateral. Tidak ada hubungan

positif antara kekerapan metastasis dengan tampilan umum tumor yang berbentuk eksofitik (menyerupai kembang kol), lesi ulseratif, atau tumor merah seperti beludru. Penentu utama metastasis dan hasil berikutnya adalah ukuran tumor. Namun derajat histology berhubungan dengan kemungkinan metastasis jika tumor berukuran < 2 cm. Karsinoma Epidermoid vulva derajat I yang khas tersusun atas sel sel lancip atau berduri sengan diferensiasi baik, banyak yang membentuk mutiara keratin. Kadang kadang terlihat mitosis. Sel sel ganas menginvasi jaringan sub epitel, leukosit dan limfosit menginfiltrasi stroma dan jaringan berbatasan langsung dengan tumor. Kanker epidermoid derajat II dan III tersusun atas sel sel dengan diferensiasi semakin buruk. Karsinoma verukosa, suatu varian kanker epidermoid secara umum menyerupai kondiloma akuminata. Penyebaran local umum terjadi, tetapi metastasis limfatik pada pasien usia lajut jarang terjadi. 2. Melanoma Maligna Melanoma Maligna, meliputi 6 11 % dari seluruh kanker vulva, merupakan tipe kanker vulva paling umum nomor dua. Melanoma merupakan keganasan yang sangat agresif, biasanya berasal dari nevi berpigmen pada vulva. Melanoma terutama menyerang wanita kulit putih pascamenopause. Melanoma Maligna paling sering mengenai labia minor atau klitoris. Biasanya melanoma maligna berupa lesi tunggal, meninggi, tidak ada nyeri tekan, dengan hiperpigmentasi dan ulserasi yang mudah berdarah. Semua Melanoma Maligna cepat menyebar melalui system vena. Juga sering terjadi kekambuhan setempat. Pengobatan serupa dengan pengobatan serupa dengan pengobatan karsinoma sel skuamosa. 3. Karsinoma Sel Basal Karsinoma Sel Basal adalah lesi ulseratif yang terdiri atas sel ganas basofilik, bulat, kecil berasal dari lapisan epidermis paling dalam. Sel sel ini tersusun dalam kelompok yang tidak beraturan dan seringkalai menembus jaringan penghubung yang mendasari. Kadang kadang terlihat mitosis, tetapi tidak ada keratinisasi,. Tidak seperti karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi, metastasis karsinoma sel basal jarang dan lambat. Namun kekambuhan setempat umum terjadi. Karsinoma sel basal mencakup 2 % - 3 % kanker vulva, dan hamper selalu muncul pada kulit labia

mayor. Pengobatan biasanya dengan eksisi luas local karena tumor belum metastasis. Namun kira kira 20 % mengalami kekambuhan. Satu pengecualian terapi ini adalah tumor tipe sel skuamose-basal yang memerlukan pengobatan serupa dengan karsinoma sel skuamosa invasif. 4. Karsinoma Kelenjar Bartolini Meskipun angka kesembuhan Karsinoma Kelenjar Bartolini dan karsinoma sel skuamosa sama, untuk semua stadium, ada dua faktor yang membuat karsinoma kelenjar bartolin lebih berbahaya. Biasanya diagnosis kanker kelenjar Bartolin terlambat karena letaknya yang agak lebih sulit dicapai dibanding kanker serviks, dan mungkin diduga sebagai kista bartolin. Disamping itu, karena tumor mempunyai jalan masuk ke saluran limfa yang mengalir ke rectum, mereka dapat metastasis langsung ke nodus limfatikus pelvis dalam. Namun terapi karsinoma kelenjar bartolin serupa dengan karsinoma sel skuamosa. 5. Sarkoma Vuva Mencakup < 2 % kanker vulva. Kanker sel stroma yang paling umum adalah leimiosarkoma dan histiositoma fibrosa. Adenokarsinoma vulva (kecuali yang berasal dari bartolin) sangat jarang. Metastasis kanker ke vulva dapat berasal dari tumor traktus genitalis lain atau dari ginjal atau uretra. (Ralph C.Benson)

G. Pembagian Tingkat Keganasan Penetapan stadium/ tingkat keganasan ini dibuat hanya sekali, yakni pada waktu diagnosis penyaki ditegakkan, dan biasanya oleh staf onkologi yang senior. Selanjutnya dalam follow-up setelah mendapat penanganan, bukannya stadium/ tingkatan klinik yang berubah, akan tetapi respon terhadap penanganan, kualitas hidup dalam status penampilan (performance status), kekambuhan (relapse/recurrence), progresivitas penyakit,

ketahanan hidup (survival time), bebas penyakit (disease-free survival time) atau mati. (Sarwono, 2008: 370) Tabel 1. Pembagian dalam tingkat klinik karsinoma vulva menurut klasifikasi FIGO 76).

STADIUM 0 I

MANIFESTASI Kanker hanya ditemukan di permukaan vulva Kanker ditemukan di vulva dan / atau perineum (daerah antara rektum dan vagina). Ukuran tumor sebesar 2 cm atau kurang dan belum menyebar ke kelenjar getah bening

IA

Kanker stadium I yang telah menyusup sampai kedalaman kurang dari 1 mm

IB

Kanker stadium I yang telah menyusup lebih dalam dari 1 mm

II

Kanker ditemukan di vulva dan/atau perineu, dengan ukuran lebih besar dari 2 cm tetapi belum menyebar ke kelenjar getah bening

III

Kanker ditemukan di vulva dan / atau perineum serta telah menyebar ke jaringan terdekat (misalnya uretra, vagina, anus) dan / atau telah menyebar ke kelenjar getah bening selangkangan terdekat.

IVA

Kanker telah menyebar keluar jaringan terdekat, yaitu ke uretra bagian atas, kandung kemih, rektum atau tulang panggul, atau telah menyebar ke kelenjar getah bening kiri dan kanan

IVB

Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam panggul dan / atau ke organ tubuh yang jauh.

Tabel 2. Penetapan tingkat karsinoma vulva menurut TNM (Tumor, Nodes, Meatstasis) T1S T1 T2 T3 T4 Karsinoma pra-invasif, intra-epitelial, in situ Tumor terbatas pada vulva. Diameter terbesar < 2 cm Tumor terbatas pada vulva. Diameter terbesar > 2 cm Tumor dari setiap ukuran dengan perluasan ke urethra, dan/ vagina, dan/ perineum, dan/ anus. Tumor dari setiap ukuran, yang telah menginfiltrasi mukosa kandung kemih, dan/ rectum, atau keduanya, termasuk bagian proksimal mukosa urethra, dan/

N N0 N1 N2 N3 M M0 M1 A M2 A

ke tulang Kelenjar getah bening regional Tidak ada kelenjar yang teraba Kelenjar inguinal teraba, di satu/ dua belah lipat paha, tidak membesar, mudah digerakkan (mobile) dan klinis tidak mencurigakan mengandung anak sebar. Kelenjar inguinal teraba, di satu/ dua belah lipat paha, membesar, keras, masih mobile dan klinis dicurigai telah mengandung anak sebar. Kelenjar inguinal membesar, keras, menjadi satu yang terfiksir / sukar digerakkan, atau mengalami ulserasi. Metastasis jarak jauh Tidak ada metastasis berjarak jauh secara klinis Kelenjar panggul dalam (profundal) teraba Metastasis berjarak jauh lainnya ditemukan.

H. Pemeriksaan Fisik Inspeksi (Fokus ke bagian genital) : 1. Adanya lesi seperti bunga kol berwarna cokelat, merah atau putih 2. Keluarnya cairan encer dari vagina dan berbau busuk 3. Pendarahan 4. Ekspresi wajah ibu menahan nyeri (meringis) 5. Raut wajah pucat 6. Pasien tampak menggaruk bagian genital

Pada pemeriksaan palpasi yaitu teraba benjolan yang terus tumbuh menjadi keras di bagian vulva.

I. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada kanker vulva yaitu : 1. Pulasan Pap pada serviks (Pap Smear) Test ini mendeteksi adanya perubahan-perubahan sel leher rahim yang abnormal, yaitu suatu pemeriksaan dengan mengambil cairan pada laher rahim dengan spatula kemudian dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop. 2. Pemeriksaan bimanual a) Sistoskopi b) Proktoskopi

3. Pemeriksaan foto thorak (Price,2005: 1299)

J. Diagnosis / Kriteria diagnosis Hasil pemeriksaan positif : Dari hasil biopsi terdapat sel sel ganas pada sel skuamosa di daerah vulva. Biopsi harus dilakukan pad semua lesi vulva yang menetap, yang mengalami ulserasi atau yang tidak sembuh dengan cepat setelah terapi yang sesuai. Lesi mulai tumbuh pada permukaan kulit dan dapat dengan mudah dikenali sebagai ulkus kecil yang menjadi iritasi atau gatal atau meningkat ukurannya. (Smeltzer,2002: 1565) Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala, hasil pemeriksaan fisik dan hasil biopsi jaringan. Staging (Menentukan stadium kanker) . Staging merupakan suatu proses yang menggunakan hasil-hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik tertentu untuk menentukan ukuran tumor, kedalaman tumor, penyebaran ke organ di sekitarnya dan penyebaran ke kelenjar getah bening atau organ yang jauh. Dengan mengetahui stadium penyakitnya maka dapat ditentukan rencana pengobatan yang akan dijalani oleh penderita. Jika hasil biopsi menunjukkan bahwa telah terjadi kanker vulva, maka dilakukan beberapa pemeriksaan untuk mengetahui penyebaran kanker ke daerah lain: 1. Sistoskopi (pemeriksaan kandung kemih) 2. Proktoskopi (pemeriksaan rektum) 3. Pemeriksaan panggul dibawah pengaruh obat bius 4. Rontgen dada 5. CT scan dan MRI.

K. Kemungkinan Komplikasi 1. Infeksi luka dan sepsis 2. Trombosis vena profunda 3. Hemoragi (Smeltzer,2002: 1566)

L. Penatalaksanaan Medis Terdapat 3 jenis pengobatan untuk penderita kanker vulva: 1. Pembedahan a) Eksisi lokal radikal : dilakukan pengangkatan kanker dan sejumlah besar jaringan normal di sekitar kanker, mungkin juga disertai dengan pengangkatan kelenjar getah bening b) Bedah laser : menggunakan sinar laser untuk mengangkat sel-sel kanker c) Vulvektomi skinning : dilakukan pengangkatan kulit vulva yang mengandung kanker d) Vulvektomi simplek : dilakukan pengangkatan seluruh vulva e) Vulvektomi parsial : dilakukan pengangkatan sebagian vulva f) Vulvektomi radikal : dilakukan pengangkatan seluruh vulva dan kelenjar getah bening di sekitarnya. g) Eksenterasi panggul : jika kanker telah menyebar keluar vulva dan organ wanita lainnya, maka dilakukan pengangkatan organ yang terkena (misalnya kolon, rektum atau kandung kemih) bersamaan dengan pengangkatan leher rahim, rahim dan vagina. Untuk membuat vulva atau vagina buatan setelah pembedahan, dilakukan pencangkokan kulit dari bagian tubuh lainnya dan bedah plastik. 2. Terapi penyinaran Pada terapi penyinaran digunakan sinar X atau sinar berenergi tinggi lainnya utnuk membunuh sel-sel kanker dan memperkecil ukuran tumor. Pada radiasi eksternal digunakan suatu mesin sebagai sumber penyinaran; sedangkan pada radiasi internal, ke dalam tubuh penderita dimasukkan suatu kapsul atau tabung plastik yang mengandung bahan radioaktif. 3. Kemoterapi Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat tersedia dalam bentuk tablet/kapsul atau suntikan (melalui pembuluh darah atau otot). Kemoterapi merupakan pengobatan sistemik karena obat masuk ke dalam aliran darah sehingga sampai ke seluruh tubuh dan bisa membunuh sel-sel kanker di seluruh tubuh.

M. Penatalaksanaan Penatalaksanaan menurut stadium kanker vulva yaitu : Pengobatan kanker vulva tergantung kepada stadium dan jenis penyakit serta usia dan keadaan umum penderita. 1. Kanker vulva stadium 0 a. b. c. Eksisi lokal luas atau bedah laser, atau kombinasi keduanya Vulvektomi skinning Salep yang mengandung obat kemoterapi

2. Kanker vulva stadium I a. b. Eksisi lokal luas Eksisi lokal radikal ditambah pengangkatan seluruh kelenjar getah bening selangkangan dan paha bagian atas terdekat pada sisi yang sama dengan kanker. c. Vulvektomi radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening selangkangan pada salah satu atau kedua sisi tubuh. d. Terapi penyinaran saja.

3. Kanker vulva stadium II a. Vulvektomi radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening selangkangan kiri dan kanan. Jika sel kanker ditemukan di dalam kelenjar getah bening, maka dilakukan setelah pembedahan dilakukan penyinaran yang diarahkan ke panggul b. Terapi penyinaran saja (pada penderita tertentu). 4. Kanker vulva stadium III a. Vulvektomi radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening selangkangan dan kelenjar getah bening paha bagian atas kiri dan kanan. Jika di dalam kelenjar getah bening ditemukan sel-sel kanker atau jika sel-sel kanker hanya ditemukan di dalam vulva dan tumornya besar tetapi belum menyebar, setelah pembedahan dilakukan terapi penyinaran pada panggul dan lipat paha. b. Terapi radiasi dan kemoterapi diikuti oleh vulvektomi radikal dan pengangkatan kelenjar getah bening kiri dan kanan. c. Terapi penyinaran (pada penderita tertentu) dengan atau tanpa kemoterapi. 5. Kanker vulva stadium IV

a. Vulvektomi radikal dan pengangkatan kolon bagian bawah, rektum atau kandung kemih ( tergantung kepada lokasi penyebaran kanker) disertai pengangkatan rahim, leher rahim dan vagina (eksenterasi panggul) b. Vulvektomi radikal diikuti dengan terapi penyinaran c. Terapi penyinaran diikuti dengan vulvektomi radikal d. Terapi penyinaran (pada penderita tertentu) dengan atau tanpa kemoterapi dan mungkin juga diikuti oleh pembedahan. 6. Kanker vulva yang berulang (kambuh kembali) a. Eksisi lokal luas dengan atau tanpa terapi penyinaran b. Vulvektomi radikal dan pengangkatan kolon, rektum atau kandung kemih (tergantung kepada lokasi penyebaran kanker) disertai dengan pengangkatan rahim, leher rahim dan vagina (eksenterasi panggul) c. Terapi penyinaran ditambah dengan kemoterapi dengan atau tanpa pembedahan d. Terapi penyinaran untuk kekambuhan lokal atau untuk mengurangi gejala nyeri, mual atau kelainan fungsi tubuh.

N. Pencegahan Adapun cara pencegahan terkena kanker vulva adalah : 1. Menghindari faktor resiko yang bisa dikendalikan 2. Mengobati keadaan prekanker sebelum terjadinya kanker invasif

DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Price, Sylvia. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2. Jakarta: EGC.

Smeltzer. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 2. Jakarta: EGC

Loeni, Rapani. 2009. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Kanker Vulva (online). (http://www.rafani.co.cc/2009/07/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan.html). Diakses pada tanggal 6 Oktober 2013