UNIVERSITATEA FACULTATEA PROGRAMUL DE STUDII

LUCRARE DE LICENTA
INGRIJIRI ACORDATE GRAVIDELOR CUINFECTII URINARE

Coordonator stiintific

Absolvent

I. ORGANELE GENITALE FEMININE

Organele genitale ale femeii ndeplinesc funciunea de reproducere i sunt urmtoarele: Ovarele sunt cele dou glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse n tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt dou conducte prin care oul fertilizat este condus n uter, organul principal al gestaiei. n uter se dezvolt oul fecundat pn la natere. Dup uter umeaz vagina, organul prin care ftul este expulzat la natere, dar care totodat este i organul copulaiei. La intrarea vaginei se gsesc o serie de formiuni, care mpreun formeaz vulva. Tubele uterine, uterul i vagina constituie cile genitale. Acestea mpreun cu ovarele alctuiesc organele genitale interne. Formaiunile vulvei se mai numesc i organe genitale externe. Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii i determin caracterele sexuale primare. n ovare se produc ovulele. n afar de acest rol, ovarele mai ndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreia hormonilor sexuali. Ovarele mpreun cu tubele i ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului. Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdal verde; el are forma unui ovoid puin turtit. Este dispus cu axul mare vertical i i se descriu: dou fee (medial i lateral), dou margini (liber i mezovarian), dou extremiti (tubarai uterin). Culoarea, aspectul, consistena i dimensiunile ovarelor se modific n raport cu vrsta i perioadele fiziologice ale femeii. Culoare. Ovarul este albicios la nou nscut, roz palid la feti, la femeia adult are o culoare roiatic ce se accentueaz n timpul menstruaiei. Dup menopauz devine albicios cenuiu. Aspectul ovarului este neted i regulat pn la pubertate. De la aceast epoc capt un aspect neregulat, suprafaa sa fiind presrat cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezult din involuia corpilor galbeni.

Consistena ovarului la femeia adult este elastic, dar ferm astfel c el este palpabil la examenul ginecologic. Dup menopauz capt o consisten dur, fibroas. Numrul ovarelor. n mod normal sunt dou. Pot exista ovare supranumerate, dup cum poate lipsi un ovar. Dimensiunile ovarului cresc cu vrsta pn la maturitate. La femeia adult, are aproximativ urmtoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm lime, 1 cm grosime. Dup menopauz el se atrofiaz progresiv. Greutatea ovarului la femeia adult este de aproximativ 6-8g. n perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul i mrete volumul, devenind de dou sau chiar de trei ori mai mare ca nainte. Situaie. Ovarul se gsete n cavumul retrouterin, adic n compartimentul cavitii pelviene aflat napoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavaiei, sub bifurcaia arterei iliace comune. Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos i prin patru ligamente: 1.ligamentul suspensor; 2.ligamentul propriu al ovarului; 3.ligamentul tuboovarian i 4.mezovarianul. 1.Ligamentul suspensor. Este o formaiune fibro-muscular, alturi de care coboar i pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleac din fosa iliac, coboar prin vasele iliace externe i strmtoarea exterioar a pelvisului, ptrunde n unghiul supero-lateral al ligamentului larg i se fixeaz pe extremitatea tubar a ovarului i pe mezovarium. 2.Ligamentul propriu al ovarului numit i ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat n aripioara posterioar a ligamentului larg. Se ntinde ntre extremitatea uterin a ovarului i unghiul uterului. 3.Ligamentul tuboovarian leag extremitatea tubar a ovarului de infundibilul tubei i asigur contactul dintre aceste dou organe. Este format tot din fibre conjuctive i musculare netede. 4.Mezovarul este o plic a foiei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formaiune scurt, prin care vasele i nervii abordeaz ovarul.

RAPORTURI 1. Faa lateral privete spre peretele excavaiei pelviene i rspunde fosei ovariene. 2. Faa medial e acoperit de tuba uterin i mezosalpinge. Aceast fa vine n raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian n stnga, cu cecul i apendicele vermiform n dreapta. 3. Marginea mezovarian este legat prin mezovar de foia posterioar a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaz ovarul pe aceast margine se gsete deci hilul ovarului. 4. Marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinului subire. 5. Extremitatea tubar sau superioar e rotunjit i d inserie ligamentelor suspensor al ovarului i tuboovarian. 6. Extremitatea uterin sau inferioar e mai ascuit; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului. STRUCTURA OVARULUI

Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii. Pe seciune ovarul apare constituit n felul urmtor: la suprafa este acoperit de un epiteliu, sub care se gsete un nveli conjuctiv. Sub aceste nveliuri se gsesc cele dou zone caracteristice ale ovarului: una central, medular i alta periferic, cortical. 1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit i se oprete brusc la nivelul hilului; de aici se continu cu mezoteliul mezovarului. Linia de separaie dintre epiteliu i mezoteliu e foarte net (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gsete o ptur subire, albicioas, rezistent, format din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continu fr delimitare net cu stroma corticalei.

2.Sustana medular are o culoare roiatic i e caracterizat printr-o structur intens vascularizat. Este format din esut conjunctiv lax i fibre musculare netede provenite din parametru. ntre aceste elemente se gsesc numeroase vase sanguine i limfatice. Se mai afl i fibre nervoase, precum i mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse n regiunea hilului. n vecintatea mezovarului se gsete o rudimentar reea ovarian. 3.Substana cortical are o culoare galben-cenuie i conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie sau involuie. Cea mai mare parte a corticalei este format dintr-un esut conjunctiv, extrem de bogat n celule, unele cu caractere embrionare i care are semnificaia de strom. Stroma corticalei conine foliculii ovarieni n diferite faze de evoluie. Forma iniial o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaz o lung gam de forme evolutive: foliculii primari, asemnatori ns ceva mai tari dect cei primordiali; foliculii secundari plini i care devin apoi cavitari i foliculii teriari maturi de Graaf. Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformri succesive pe care le sufer ovogoniile (celulele sexuale) i celulele foliculare (celule stelite), pn la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulaiei. Dup ovulaie, evoluia folocului ovarian este ncheiat. n cavitatea folicular se va organiza o nou structur numit corpul galben. Att foliculul ovarian cavitar ct i corpul galben au i o important funcie endocrin. n timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubl funcie: la nivelul su se desfoar procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaz i hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai funcie endocrin: el produce progesteronul. Dezvoltarea i mturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care n mod normal se desfoar ntr-un interval de 28 de zile i constituie n totalitatea lor ciclul ovarian.

Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmtoarea: dezvoltarea i mturarea folicului ovarian se petrece ntre zilele 1-a i a 13-a; ovulaia se produce n ziua a 14-a; constituirea i evoluia corpului galben au loc ntre zilele 15-25; iar ntre zilele 2628 se produce degenerarea corpului galben, care va fi nlocuit cu un esut cicatricial corpul albicans. Fenomenele care caracterizeaz ciclul ovarian se gsesc sub control hipotalamohipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborai factorii eliberatori. Acetia sunt transportai la hipofiza anterioar i aici regleaz producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influenai de concentraia sanguin a hormonilor ovarieni, dar se gsesc i sub influena nervoas central. Folicului matur, teriar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare complet a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloas, format din celule foliculare dispuse pe 2-3 rnduri; 2)membrana bazal folicular; 3)tunica intern i 4)tunica extern. Foliculul cuprinde n interiorul su lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, nalte, se dispun radiar i constituie coroana radiat. Funcia endocrin a ovarului se instaleaz la pubertate i dureaz pn la climacteriu. Aceast funcie se desfoar sub dependena hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH i LTH), controlai prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretai de ovar sunt estrogenii i progesteronul. Estrogenii sunt elaborai de tunica intern a tecii foliculilor. Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmtoarele aciuni: 1)regleaz ciclul menstrual; 2)pregtete mucoasa uterin pentru nidarea oului i are rol important n meninerea sarcinii; 3)determin modificri ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitile mari de progesteron inhib producerea LH-ului antehipofizar, mpiedicnd ovulaia. Ovarul mai secret n mod continuu i cantiti mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal.

TUBELE UTERINE

Tubele sau trompele uterine sunt dou conducte musculo-membraboase care se ntind de la coarnele uterine pn la ovare. Tubele au un rol important n captarea ovulului, apoi n vehicularea acestuia i a spermiilor. n treimea sa lateral se petrece fecundaia. Ea ofer apoi condiii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului i migrarea acestuia spre cavitatea uterin. Forma poriunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezint 4 segmente: 1.infundibilul; 2.poriunea ampular; 3.istmul i 4.poriunea uterin. 1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care msoar n medie 10-15 mm. 2.Poriunea ampular sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Msoar 7-9 cm i reprezint aproape dou treimi din lungimea total a tubei. 3.Istmul ptrunde n cornul uterului, ntre ligamentul rotund i ligamentul propriu al ovarului. Msoar 3-4 cm lungime i are 3-4 mm diametru. 4.Poriunea uterin strbate peretele uterului. Este scurt (1 cm) i ngust (1 mm). O teac de esut conjunctiv o separ de peretele uterin. Orificiile tubare sunt dou: ostiul abdominal se gsete n centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru i se deschide n unghiul superior al cavitii uterine. n raport cu traiectul pe care-l urmeaz i se descriu tubei dou segmente: 1)Poriunea transversal se ntinde de la uter pn la extremitatea inferioar a ovarului. Ea este format de ctre istmul tubei i e situat n marginea superioar a ligamentului larg. 2)Poriunea ansiform e format de ctre ampula tubular i nconjoar ovarul n felul urmtor: pornete de la extremitatea lui inferioar, urc pe marginea mezovaric, i ocolete extremitatea superioar i descinde pe marginea lui liber.

Situaie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt n continuare cu uterul. Ele sunt situate n marginea superioar a ligamentelor largi n mezosalpinge. Situaia lor depinde deci de cea a uterului i a ligamentelor largi. Tuba e mai fix n poriunea medial dect n poriunea lateral. Conformaie interioar. La interior, tuba e strbtut de un canal ngust de 1-2 mm n poriunea uterin; el se lrgete pn la 5 mm la nivelul ampulei. STRUCTURA Peretele tubei este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. a)Tunica seroas provine din ligamentul larg. nvelete suprafaa exterioar a tubei inclusiv a infundibilului. Sub peritoneu se gsete ptura subseroas, un strat subire de esut conjunctiv lax n care cltoresc principalele ramificaii vasculare i nervoase. b)Tunica muscular este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe seciune transversal se deosebesc trei pturi musculare: exterioar, longitudinal; mijlocie, circular; interioar, longitudinal. n realitate cele trei pturi se continu ntre ele realiznd un sistem unitar. c)Tunica mucoas e format din lamina proprie (corion) i dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate i celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaz un produs de aspect mucos, care mpreun cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneal, formeaz secreia sau lichidul tubar care servete la nutriia zigotului i a blastocistului. VASCULARIZAIA I INERVAIA OVARULUI I A TUBEI UTERINE Artere. Artera primar a ovarului este artera ovarian, iar a tubei artera uterin.

1)Artera ovarian ia natere din aorta abdominal, coboar n bazin n ligamentul suspensor al ovarului i ptrunde n ligamentul larg. Aici se mparte n doua ramuri: tubar i ovarian. 2)Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide i ea n doua ramuri terminale: tubar i ovarian. Ramurile omonime se anastomozeaz n plin canal i formeaz dou arcade: arcada paraovarian situat n mezovar i arcada subtubar n mezosalpinge. Din arcada paraovarian se desprind 10-12 artere spiralate. Din arcada subtubar pleac ramuri paralele, perpendiculare la tub, avnd un caracter terminal. Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul poriunii istmice. Venele urmeaz n general dispoziia arterelor. Venele ovarului plecate din reele capilare, formeaz o reea n poriunea medular: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung n hilul organului. Dup ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reeaua venoas subtubar, apoi urc alturi de artera ovarian spre abdomen. n fosa iliac se unesc ntr-un trunchi unic, vena ovarian care se vars n stnga n vena renal, iar n dreapta direct n vena cav inferioar. Venele tubei merg paralel cu arterele formnd o reea subtubar. Medial aceast reea comunic cu venele uterului, iar lateral se unete cu venele ovarului. De la nivelul tubei, limfaticele coboar n mezosapinge i apoi, la marginea anterioar a ovarului, se ntlnesc cu vasele limfatice ale acestuia i cu cele ale corpului uterin. Nervii sunt de natur organo-vegetativ, pentru ovar, provin n cea mai mare parte din plexul ovarian i n cea mai mic msur din plexul uterin. La nivelul ovarului firioarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi. n medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alctui un ganglion difuz simpatic. Nervii tubei provin din plexul ovarian i di plexul uterin; ei urmeaz traiectul vaselor.

UTERUL Uterul este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul; la sfritul sarcinii el expulzeaz ftul i anexele lui. Este un organ median nepereche.

CONFORMAIA EXTERIOAR Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientat n sus i vrful trunchiat n jos. n partea sa mijlocie, uterul prezint o ngustare aproape circular numit istm, care-l mparte n dou poriuni: una superioar, mai voluminoas, numit corp, i alta inferioar numit col. a)Istmul uterului este reprezentat printr-un an semicircular, vizibil numai pe faa anterioar i pe feele laterale. b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, cruia i descriem: dou fee; dou margini; fundul; i dou unghiuri tubare. Faa vezical sau faa anterioar este plan sau uor bombat. Faa intestinal sau faa posterioar este mult mai bombat dect cea vezical; pe ea se gsete uneori o creast vertical. Marginile, dreapta i stnge sunt uor concave la nupilare i convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetie i la adolescente; convex bombat n sus la femeia adult. Unghiurile sau coarnele uterine se continu cu tubele. Colul uterin are form cilindric, uor bombat la mijloc. Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col.insria vaginei pe colul uterin, l mparte pe acesta n dou pri: poriunea supravaginal este aproape cilindric; poriunea vaginal are form tronconic. La virgine i la nulipare colul uterin este mai subire, are suprafaa neted i rgulat, iar la palpare prezint o consisten ferm dar elastic. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafaa e neregulat. Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni

10

transversale, lat de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despictur transversal lat de 10-15 mm, care mparte colul n doua buze, una anterioar i alta posterioar, unite prin dou comisuri laterale. Dimensiunile uterului la femeia adult, nulipar sunt urmtoarele: lungimea de 6 cm; limea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; limea de 5 cm; grosimea de 3 cm. Consistena uterului este ferm, dar elastic, uor de perceput la examenul ginecologic. Greutatea uterului este n medie de 50-70 gr, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr). Numr. n mod obinuit uterul este un organ nepereche, unic i median. SITUAIA I DIRECIA UTERULUI Uterul se gsete situat n centrul cavitii pelviene: napoia vezicii urinare, naintea rectului, deasupra vaginei; fundul su se afl sub planul strmtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depete dect n sarcin sau n unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continu cu ligamente largi. Raportul dintre corpul i colul uterului. Ele formeaz un unghi cu vrful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. n czurile normale unghiul este deschis nainte spre simfiza pubian i msoar aproximativ 140o-170o; se spune c uterul se afl n anteflexiune. Raportul dintre colul uterin i vagina. Axele lor longitudinale formeaz ntre ele unghiul de versiune i msoar aproximativ 90o-110o anteversiune. Raportul dintre uter i excavaia pelvian. Este curb, cu concavitatea orientat anterior. Variaii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate mica n raport cu colul la nivelul istmului, ca ntr-o articulaie.

11

Variaiile patologice sunt acelea n care modificrile direciei sau poziiei uterului sunt definitive. STATICA I MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situaia lui obinuit, normal, dendat ce factorii care au intervenit n deplasarea lui i-au ncetat aciunea. Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie l suspend pe pereii excavaiei pelviene i mijloace de susinere l sprijinesc de jos n sus. Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi i ligamentele rotunde. 1)Peritoneul acoper cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe faa posterioar a vezicii, se reflect la nivelul istmului, pe faa interioar a corpului uterin, formnd excavaia vezicouterin. n continuare, nvelete fundul uterului, faa intestinal a corpului, faa posterioar a poriunii supravaginale a colului i coboar pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflect din nou i trece pe faa anterioar a ampulei rectale, formnd o adnc depresiune, numit excavaia rectouterin sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale. 1)Ligamentele largi sunt dou cute peritoneale de form patrulater, ntinse ntre marginile uterului i pereii laterali ai excavaiei pelviene. Fiecare ligament larg este format din dou foie peritoneale, una anterioar, alta posterioar, care continu fiecare peritoneul feei corespunztoare uterului. Amndou ligamentele mpreun cu uterul formeaz o despritoare transversal, care mparte cavitatea pelvian ntr-un cavum preuterin anterior, i altul retrouterin posterior. Ligamentului larg i se descriu dou poriuni: o poriune superioar, subire i o poriune inferioar, mai groas. Ligamentul larg prezint o form patrulater, cu dou fee i patru margini. Faa anterioar vine n raport cu vezica i ansele intestinale. Faa posterioar este mai ntins dect cea anterioar. Ea particip la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin.

12

Marginea medial rspunde inseriei ligamentului larg pe marginea corpului uterin. Marginea lateral are dou poriuni: o poriune superioar liber i poriunea inferioar care rspunde mezometrului, ultima se inser pe peretele lateral al excavaiei pelviene. Marginea superioar, n care se gsete tuba uterin, este liber. Marginea inferioar sau baza ligamentului larg este groas i repauzeaz pe planeul pelvian. 3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleac de la unghiul tubar al uterului, strbate ligamentul larg, ncrucieaz vasele iliace externe i ptrunde n canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat i se termin n esutul grasos al muntelui pubelui i al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele poziii vicioase. Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e nconjurat de numeroase fibre musculare netede i striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muchii oblicul intern i transvers. MIJLOACELE DE SUSINERE ale uterului sunt reprezentate prin aderenele la organele nvecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu perineul. 1)Aderenele la vezic i la rect. Poriunea supravagin a colului i istmului uterin ader la vezica urinar printr-o ptura de esut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderena la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene. 2)Aderenele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensri ale esutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o direcie sagital, ntinse de la sacru pn la oase pubiene. Partea posterioar a lamelor leag poriunea crvico-istmic de rect i mai ales de faa anterioar a sacrului, formnd ligamente uterosacrate. n costituia acestor ligamente intr i fibre musculare netede care constituie muchiul rectouterin.

13

Partea anterioar a lamelor sacrorectogenitopubiene leag poriunea cervicoistic de baza vezicii i de oasele pubiene foemeaz ligamente pubouterine. 3)Perineul constituie cel mai important i mai valoros mijloc de susinere al uterului, cu toate c nici muchii, nici faciile lui nu vin n contact direct cu uterul. Transmiterea forelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei. RAPOTURILE UTERULUI Faa vezical (anterioar), acoperit de peritoneu vine n raport cu faa posterioar a vezicii urinare. Faa intestinal este acoperit de peritoneu i vine n raport cu faa anterioar a ampulei rectale. Marginile laterale dreapta i stnga dau inserie ligamentelor largi i vin n raport cu vasele uterine. Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine n raport cu ansele intestinului subire i cu colonul sigmoidian. Raporturile colului. Inseria vaginei pe col l mparte pe acesta ntr-o poriune supravaginal i una intravaginal. Poriunea supravaginal se gsete cuprins n esutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmtoarele raporturi: Faa anterioar cu vezica; Faa posterioar este acoperit de peritoneul excavaiei rectouterine, prin intermediul cruia vine n raport cu ampula rectal. Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul i artera uterin. Poriunea intravaginal proemina n interiorul vaginei. Prin inseria acesteia pe col se formeaz bolta circular, fornixul vaginei sau domul vaginal.

14

CONFORMAIA INTERIOAR n interiorul uterului se gsete o cavitate turtit n sens antero-posterior, care ocup att corpul ct i colul uterin. Cavitatea uterului este divizat printr-o strabgulare situat la nivelul istmului n dou compartimente: cavitatea corpului i canalul cervical. 1)Cavitatea uterin pe seciune frontal prin uter are forma triunghiular, cu baza spre fundul organului i vrful spre canalul cervical. Cavitatea uterin este cuprins ntre doi perei anterior i posterior plani, netezi, aplicai unul pe cellalt. Fiecare perete prezint un rafeu median. Dintre cele trei margini, una e superioar i dou laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitii lanulipare i convexe spre exterior la multipare. Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte nguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce n canalul cervical. 2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitile sunt reprezentate prin cele dou orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce n cavitatea uterin; orificiul extern se deschide n vagin. Canalul cervical e limitat de doi perei unul anterior i altul posterior. Fiecare perete prezint o plic median pe care se implanteaz de-o parte i de alta o serie de plice oblice. Cele dou reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun. STRUCTURA UTERULUI Peretele uterului este format din trei tunici: seroas, muscular i mucoas. 1)Tunica seroas sau perimetrul, este format de foia peritoneal care mbrac uterul. nvelitoarea peritoneal este dublat pe faa ei rotund de o ptur subire de esut conjunctiv stratul subseros. Este format din mnunchiuri de fibre musculare netede separate, dar n acelai timp solidarizate ntre ele prin esut conjunctiv; conine i numeroase vase sanguine.

15

Arhitectura miometrului arat o dispoziie foarte complex. Miometrul e format din trei straturi: Stratul extern conine fibre longitudinale i circulare. Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate i se numete stratul plexiform. Stratul intern este constituit din fibre longitudinale i circulare. Fibrele circulare formeaz sfincterul istmului. 2)Tunica mucoas sau endometrul, ader strns la miometru, fr interpunerea unei submucoase. Mucoasa cavitii uterine este neted, are o culoare roz-roiatic, e foarte aderent la miometru i friabil. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presrat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Ele reprezint simple invaginaii ale epiteliului endometrial de acoperire i formare din acelai tip de celule cu acesta. Sub influena hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterin se pregtete lunar n vederea nidrii zigotului. n lipsa nidaiei, stratul superficial sau funcional al endometrului mpreun cu o cantitate de sngelui, se elimin sub forma menstruaiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gsesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dup aceasta ncepe un nou ciclu. Mucoasa istmului are aceleai caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cervical este ncreita i rezistent. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependent hormonal. Glandele colului secret un mucus gros, uor alcalin, care ocup canalul cervical i proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervical. El protejeaz cavitatea uterin mpotriva infeciilor ascendente din vagin i faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceast cavitate. Mucoasa poiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificat, necheratinizat. Celulele straturilor superficiale sunt bogate n glicogen.

16

La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandular endocervical este net, brusc separat de mucoasa pavimentoas necheratinizat excolului. Zona de demarcaie intre cele dou tipuri de epiteliu are o lrgime de 1-10 mm i e numit jonciunea cervico-vaginal.

VASCULARIZAIA I INERVAIA UTERULUI Arterele. Irigaia arterial a uterului este asigurat n primul rnd de ctre artera uterin; n mic msur particip i artera ovarian i artera ligamentului rotund. Artera uterin e groas. Ea nate din artera iliac intern, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Venele pleac din toate tunicile uterului i se adun mai nti n nite canale speciale, situate n stratul plexiform al miometrului. Din plexurile uterine sngele este condus pe dou ci: n jos spre venele uterine care se vars n iliaca intern; n sus prin venele tubei i ale ovarului n vena ovarian, care se deschide n dreapta n cava inferioar, iar n stnga n renal. Din plexurile uterine pleac i venele ligamentului rotund, care se vars n vena epigastric inferioar. Limfaticele provin din trei reele: mucoas, muscular i seroas. Limfaticele corpului se adun aproape toate nspre unghiurile uterului. Aici iau natere cteva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului i ale tibei. Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale poriunii superioare a vaginei. Inervaia uterului este de natur organo-vegetativ, simpatic i parasimpatic. Cile aferente sau senzitive ale uterului formeaz dou ci: 1)Calea principal cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin; 2)Calea accesorie folosete nervii splanhnici pelvieni i prin nervii sacrai ajunge n segmentele II-IV sacrate. Cile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gsete n cornul lateral al mduvei toracale, ntre segmentele VI-XII.

17

II. INFECTIA URINARA IN OBSTETRICA I. Delimitare Cunostintele acumulate pina in prezent au dovedit ca infectia urinara se observa frecvent in cursul sarcinii, prezinta adeseori manifestari clinice atipice, de multe ori latente sau asimptomatica, persistenta si recidiveaza frecvent. Definitie : notiunea de infectie urinara reprezita un termen general prin care se intelege prezenta si inmultirea germenilor in urina, localizarea infectiei putind interesa vezica urinara, tractul pielo-ureteral si rinichiul. Deoarece diagnosticul de infectie urinara, in general, se bazeaza pe examenul bacteriologic cantitativ al urinii, definitia infectiei urinare este bacteriologica : evidentierea bacteriuriei semnificative ce depaseste 100.000 de germeni pe mililitru (peste 100 mii-1 milion), urina fiind proaspat recoltata. Se insoteste in general de hiperleucociturie, dar, care nu este obligatorie. Bacteriuria semnificativa poate fi : - asimptomatica; - simptomatica. Bacteriuria asimptomatica : numarul de germeni patogeni peste 100.000/ si fara semne sau simptome de infectie urinara acuta. Bacteriuria simptomatica : numarul de germeni patogeni peste 100.000/ml urina si manifestari clinice sugestive pentru o infectie urinara acuta. Germenii intilniti in cadrul bacteriuriei asimptomatice sau a infectiilor urinare manifeste din cursul sarcinii sunt (dupa I.Dumitriu : Infectia in obstetrica) - Escherichia coli (76%) - Klebsiella-Enterobacter (16%) - Proteus (5%) - Pseudomonas si alti germeni negativi (1%) - Stafilococ (1%) - Streptococ (1%)

18

Dupa Polck F.B. Urinari tract infection : - Escherichia coli (80%) - Klebsiela (10%) - Proteus (5%) - Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, streptococ (5%) Dupa Zago Y.L'Infection urinarie au cours de la grossesse: - Escherichia coli (65,2%) - Enterococ (10,5%) - Proteus (12,5%) - Stafilococ (6,6%) - Streptococ (2%) - Klebsiella (1,9%) - Providencia, Moraxela, Candida (2%) In general, exista oarecare neconcordanta intre datele etiologice, in functie de autor. II. Frecventa Formele clinic manifeste ale infectiilor urinare prezinta in sarcina o frecventa de 2-5%, dupa Savage si colab. (Demografic and prognostic characteristic of bacteriuria in pregnansy), in timp ce Brumfitt (The significance of symptomatic and asymptomatic infections in pregnancy), Wirth si colab.(Kidney and pregnancy, vol 25), gasesc ca 10% din gravide prezinta bacteriurie semnificativa. Incidenta bacteriuriei asimptomatice in cursul sarcinii sarcinii oscileaza intre 4 si 7% (Katz si Lindheimer, 1984), Brumfit (1982), constata o frecventa crescuta (10%) a bacteriuriei asimptomatice la gravidele cu diabet sau alte tulburari metabolice. Dupa prof. dr. N.Crisan (Obstetrica 1995) bacteriuriile asimptomatice sunt intilnite la aproximativ 6% din totalul gravidelor. Zago Y. (L'infection urinaire au cours de la grossesse),arata ca infectia urinara la gravide complica 10-15% din sarcini. Afectiuni urinare infectioase acute sau/si recidivate se asociaza cu nasterea prematura pina la 25% din cazuri.

19

III.Consecinte si prognostic Prognosticul infectiilor urinare in decursul sarcinii este in functie de intensitatea infectiei si de masura in care este afectat aparatul renal. 1.Prognoticul matern imediat, in conditiile unui tratament corect aplicat este bun. In forma toxica (Sindromul Fruhinsholtz) cu insuficienta hepatorenala grava mortalitatea atinge 70-80% din cazuri. Recidivele, vindecarea incompleta, grefeaza prognosticul indepartat, in conditiile evolutiei spre nefrita cronica interstitiala. 2.Prognosticul fetal este in ansamblul sau favorabil.Formele recidivate chiar a infectiilor latente pot determina : a) avorturi si nasteri premature b) intirzieri de crestere inrauterina si moartea fatului in utero c) ruptura prematura de membrane. ` III. MODIFICARILE APARATULUI RENAL LEGATE DE SARCINA Odata cu nidatia oului incavitatea uterina incep modificarile morfofunctionale ale organismului matern. Aparatul reno-urinar sufera, in mod fiziologic, o serie de modificari in cursul sarcinii,a caror cunoastere este necesara pentru o interpretare corecta a probelor functionale renale la gravida; se evita in acest fel un diagnostic eronat de suferinta renala acolo unde in realitate sunt numai modificari specifice sarcinii, dar fara semnificatii psatologice. In acelasi timp, insa, aceste modificari pot constitui terenul pe care se pot grefa procese, patologice, veritabile, necesitind tratament specific, in lipsa caruia apar efecte nefevorabile. Pe de alta parte, afectiunile renale prexistente, influenteaza cursul sarcinii si sunt la rindul lor influentate de aceasta. Obstetricianul trebue sa cunoasca si sa evalueze exact riscul maternofetal pe care il implica o afectiune renala la gravide, precum si masurile terapeutice necesarte in asemenea cazuri. Sarcina se asociaza cu modificari morfologice ale rinichilor si cailor urinare inferioare, precum si cu alterari ale functiilor renale si ale reglarii volemiei. Modificari anatomice : Cavitatile pielo-caliceale sint dilatate. Si uretele sint dilatate, iar miscarile lor peristaltice

20

diminua. Modificarile apar in saptamina 10-a, pentru ca in trimestrul ultim de sarcina sa fie prezente la 90% din gravide. Dilatatia arborelui urinar este explicata, `prin doua mecanisme : - compresia ureterelor de catre uterul gravid ; - progesteronul, crescind excesiv, actioneaza asupra fibrelor musculare netede. Dilatatia este mai frecventa in dreapta ( 60-100% pe partea dreapta, fata de 20-60% pe partea stinga ), ureterul fiind comprimat de catre uter la locul lui de incrucisare cu artera iliaca respectiva. Compresia s-r datora in parte hipertrofiei plexurilor venoase periuretrale. Dilatatia antreneaza staza urinara, ce ar explica incidenta mai mare a bacteriuriilor asimptomatice si a infectiilor urinare in sarcina. Polachiuria, asociata frecvent cu sarcina, si confundata adeseori cu cistita, se datoreaza hipervascularizatiei trigonului vezical, precum si scaderii capacitatii vezicalesecundare cresterii uterului. Modificari hemodinamice renale : Filtratia glomerulara si fluxul plasmatic renal cresc in sarcina cu 50-70% in raport cu valorile pregravidice. Concentratiile serice ale creatininei si ureei scad la 0,58mg/100ml si 18-20mg/100ml in sarcina fata de 0,82mg/100% 25-30mg/100ml la negravide. Prezenta in sarcina a unor valori ale creatininei si ureei, considerate ca acceptabile la femeea negravida, ridica suspiciunea unei functii renale deja compromisa. De aceea, evaluarea corecta a functiei renale in sarcina trebue sa se bazeze mai curind pe clearenceul la creatinina decit pe concentratia sa serics. Functia tubulara renala : Excretia proteinelor In sarcina, atinge 250-300 mg/24h, fata de 40-120 mg/24h in afara sarcinii. Valori ce depasesc 300 mg/24h, semnifica la gravida prezenta unui sindrom nefrotic. Excretia acidului uric

21

Are valori de 3-4 mg% in sarcina, fata de 4-6 mg% la femeia negravida. Excretia glucozei In mod normal glucoza filtrata este reabsorbita aproape in totalitate, in urina fiind detectate doar cantitati infime. In sarcina glucozuria este prezenta la niveluri ale glicemiei de doar 90-120 mg/100ml. Datorita diminuarii capacitatii de reabsorbtie tubulara maxima pentru glucoza. Reglarea volumelor lichidiene si a metabolismului sodiului Bilantul pozitiv al apei si sodiului insarcina normala este rezultatul actiunii unor factori multipli asupra functiei renale, rinichiul fiind coordonator al acestei noi stari de homeostazie. Un fenomen caracteristic sarcinii este mentinerea diurezei normale in conditiile unei hipoosmolaritati lasmatice.Osmolaritatea plasmatica scade precoce in cursul sarcinii : in primele 8 saptamani, la un nivel de circa 10 miliosmoli/kg mai mic decit la femeia negravida. Aceasta se datoreste scaderii concomitente a sodiului plasmatic si a anionilor asociati, intimp ce cantitatea de sodiu totala creste prin expansiunea sectorului extracelular si interstitial matern si fetal. III. ELEMENTE DE ETIOPATOGENIE A. Mecanisme patogenice. Factori de conditionare. Infectiile urinare se realizeaza, cel mai frecvent, pe cale ascendenta, din caile urinare inferioare ; mai rar, pe cale descendenta hematogena. In producerea si persistenta infectiilor oserie de factori predispozanti sau favorizanti, care la gravida sint reprezentati de : 1. Compresia exercitata de uterul gravid ; Caile urinare comprimate se dilata, mai mult pe dreapta decit pe stinga. 2. Staza urinara prin c resterea spatiului mort; 3. Dilatarea topogena a ureterelor ; 4. Modificarile proteice si hematologice de sarcina; 5. Modificarea imunoreactivitatii;

22

6. Hipertonia si hipercontractilitatea detrusorului vezical. Acestea sunt legate de secretia de estrogeni care antreneaza si o scadere a peristaltismului uretral. Rezulta un oarecaregrad deureterohidronefroza avind drept consecinta directa staza urinara. 7. Modificarile biochimice urinare (glicozurie, albuminurie, alcaloza) ; 8. Modificarile microcirculatorii si fiziologice vasculotisulara, uretero-vezicala . Multiplicarea bacteriilor incepe in interstiu parenchimului renal si capilare, propagindu-se apoi la tubii renali. Medulara renala are fata de corticala o susceptibilitate mai mare la infectia urinara datorita. - contactului direct cu papila, continind urina pielica infectata pe cale ascendenta ; - bogatiei mari de tesut interstitial fata de corticala ; - irigatiei sanguine si mobilizarii. Acestor factori anatomofiziologici care tin de organismul gravid, li se adaoga factori de virulenta bacteriana care au un rol esential. B. Cai de propagare ale infectiei urinare a) Calea ascendenta (retrograda) b) Calea hematogena c) Calea limfatica a) Calea limfatica Constitue modalitatea cea mai frecventa de de producere a infectiei urinare. Factorii care sustin acest mecanism sunt : - identitatea germenilor care infecteaza urina cu germenii ce colonizeaza intestinul, perineul, vestibulul vaginal, uretra (identitatea dintre Escherichia coli fecal din coprocultura, cu Escherichia coli din urocultura) ; - evidentierea experimentala a faptului ca bacteriile vii, mobile,sunt capabile sa ascensioneze pe o coloana fluida, in miscare, cand debitul urinar scade sub 2,5 ml/min; punerea in evidenta arefluxului vezico-ureteral si pielo-renal (pielo-venos, pielo-limfatic, pielo-canalicular) si corelarea lor cu frecventa infectiilor urinare inalte; -scurtimea uretrei la femeie este un alt factor favorizant. In afara ascensiunii intracanaliculare a germinilor exista posibilitatea propagarii din aproape in aproape a infectiei prin tesutul lax pericanalicular.

23

b) Calea hematogena Este citata mai ales pentru Staphilococcus aureus, Micobacterium Tuberculosis si infectiile fungice (infectia cu Candida poate interveni insa si pe cale ascendenta). De obicei, insamantarile renale cu germeni Gram (-) nu apar pe cale hematogena, dar nu este exclusa existenta unei bacteriemii avand ca sursa tractul urinar inferior, mai ales dupa manevre instrumentale. Experimental s-a demonstrat ca obstructia urinara mareste susceptibilitatea rinichiului la infectia pe cale hematogena. Trebuie de mentionat aici clasicul sindrom enterorenal: -constipatie -meteorizmul -puseele enterocolitice. Toate cele de mai sus faciliteaza colibacilului in torentul circulator. Modificarile morfofunctionale, staza la nivelul arborelui urinar,faciliteaza proliferarea microbilor (colibacilului in speta) si declansarea procesului infectios. c) Calea limfatica Mai putin indentificabila in clinica, este totusi sustinuta de cateva dovezi experimentale : - anatomic, au fost evidentiate legaturi limfatice intre intestin si rinichi, mai ales apendice, cec si rinichiul drept. - aparitia chiluriei, in obstructiile limfatice, releva, de asemenea, existenta acestei cai si rolul ei in drenajul renal. Calea limfatica poate interveni si ca factor adjuvant in infectia retrograda, prin propagarea germenilor pe cai limfatice periureterale. C. VIRULENTA BACTERIANA Localizarea germinilor in rinichi depinde de nefropatogenitatea lor, care este in de specie (stafilococul cuagulazo (+) este unicul germin care lezeaza in mod direct rinichiul), de virulenta germinilui (in raport cu motilitatea si capacitatea sa de metabolizare a ureei) si de

24

timpul de supravetuire in rinichi. In acest sens comportamentul germinilor este variabil. Escherichia coli se localizeaza in renichi fara bacteriemie, stafilococul si pneumococul produc septicemii cu localizari pluriviscerale (inclusiv renale), streptococul se localizeaza foarte rar in rinichi si numai in conditii de septicemie, iar enterlococul are un comportament variabil. Pe baza cercetarilor efectuate se poate afirma ca factorii care tin de germrnii microbieni sunt: - capacitatea de crestere in urina a germenilor ; Germenii care au acelas mediu de viata cum sunt bacteriile anaerobe si germenii coliformi din interstitiu si urina, se deosebesc intre ei in ceea cepriveste capacitatea de a se multiplica in urina. Anaerobii dispun de o capacitate mai mica de multiplicare decat Escherichia coli, ceea ce ar explica raritatea pielonefritelor cu anaerobi. Si pentru Escherichia coli s-au descris grade diferite de virulenta in functie de abilitatea germinilor ed a se multiplica in urina, existand serotipuri mai virulente, care produc mai frecvent pielonefrita. - rezistenta la fagocitoza este legata, se pare, de existenta capsulei microbiene, germenii incapsulati (Klebsiella, Escherichia coli), fiind mai virulenti. Prezenta antigenului capsular K la Escherichia coli a fost corelata cu rezistenta la fagocitoza si cu patogenitatea pentru rinichi. a) rezistenta la activitatea bactericida serului Cercetarile au aratat ca serotipurile Escherichiei coli (01, 06, 04, 075), care sunt prevalente la pacientii cu bacteriurie, au rezistenta crescuta la activitatea bactericida a serului, spre deosebire de Escherichia coli, care au rezistenta mai redusa la activitatea bactericida a serului si produc mai rar bacteriurie. - serotipurile O S-a constat ca putine serotipuri de Escherichia coli se intalnesc la bolnaviicu bacteriuriurie,

25

majoritatea apartinand serotipului O. In cadrul acestor serotipuri, unele suse microbiene care apartin grupelor 04,06,050, sunt virulente Aceasta capacitate a fost corelata cu bogatia de antigen lipopollizaharidic O a acestor suse de Escherichia coli. S-a constatat ca si aspectul exterior neted sau rugos al tipurilor de Escherichie coli se coreleaza cu virulenta, cele netede fiind mai virulente. - serotipurile K Tipurile de Escherichie coli, care poseda antigen capsular K sunt mai virulente si mai patogene pentru rinichi, datorita rezistentei lor la fagocitoza si la activitatea bactericida a serului. - bacteriocine Germenii capabili sa produca anumite substante cu proprietati asemanatoare antibioticelor (bacteriocine), au capacitate crescuta de a produce infectii hematogene. Explicatia asocierii virulentei cu producerea de bacteriocine este inca neelucidata. - toleranta imuna S-a observat ca, in infectiile urinare la copil, exista o toleranta imuna fata de antigenul K al Escherichiei coli, virulenta unor asemenea tipuri de Escherichia coli explicandu-se prin capacitatea antigenului capsular de a produce toleranta imuna. IV. FORME CLINICE DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL Exteriorizarea clinica difera in functie de localizarea infectiei, tipul germenului, rezistenta organismului gravid, etc. Exista, deci, doua mari forme : I. Bacteriuria asimptomatica II. Infectia urinara : 1. Joasa 2. Inalta I. Bacteriuria asimptomatica Este rezultatul ascensionarii germenilor Gram (-) prezenti in flora normala de colonizare periuretrala si vulvovaginala. Migratia spontana a germenilor este favorizata de factori multipli :

26

- uretra scurta; - malformatii - tract urinar (in 20% din cazuri); - activitatea sexuala. Pe de alta parte, modificarile morfofunctionale ale tractului urinar inferior si scaderea tolerantei imunologice in sarcina, explica frecventa crescuta a bacteriuriei asimptomatice la gravida. Localizarea infectiei : in majoritatea cazurilor, la nivelul cailor excretoare urinare, inferioare, testul cel mai specific pentru determinarea prezentei si sediului infectiei, fiind fixarea anticorpilor pe microorganismele patogene (coeficientul de eroare fiind de 20% rezultate falspozitive). Semnificatia clinica a bacteriuriei asimptomatice pentru obstetrician are importanta mai ales prin prisma posibilelor repercursiuni asupra evolutiei sarcinii si dispensarizarii gravidice. In majoritatea cazurilor, bacteriuria asimptomatica este dignosticata precoce in sarcina, cu ocazia primei consultatii prenatale. Un numar semnificativ de gravide (40%) cu bacteriurie asimptomatica, diagnosticate in primul trimestru de sarcina, vor prezenta ulterior manifestari clinice de infectie urinara acuta. Gravidele la care, prima urocultura a fost negativa, vor dezvolta semne si simptome caracteristice unei infectii urinare acute, doar in proportie de 2%. Bacteriuria asimptomatica fara alte complicatii renale asociate (pielonefrita acuta) nu influenteaza evolutia normala a sarcinii. Pe de alta parte, la 30-40% din femeile gravide cu bateriurie asimptomatica, exista posibilitatea unei infectii concomitente a tractului urinar, aceste femei formand grupul cu riscul cel mai mare de dezvoltare a pielonefritei acute. Daca gravida, cu bacteriurie asimptomatica, prezinta un istoric sugestiv de infectie urinara, riscul de aparitie al pielonefritei este de 4 ori mai mare. Evolutia bacteriuriei asimtomatice si efectul tratamentului Tratarea bacteriuriilor asimptomatice previne mai mult de 3/4 dininfectiile urinare manifeste clinic ale gravidei. Un tratament de scurta durata (2 saptamani), este suficient.

27

RECIDIVA. Reprezinta reaparitia bacteriuriei, datorita aceluiasi germen patogen si survine in general dupa 6 saptamani de la debutul infectiei initiale. REINFECTIA. Apare dupa 6 saptamani dela eradicarea infectiei primare si se datoreaza unui germene patogen diferit de cel implicat in infectia initiala. In circa 25% din cazuri, se constata recidive, care necesita o a doua cura terapeutica. Evolutia si prognosticul tardiv al bacteriuriei asimtomatice S-a demonstrat ca bacteriuria asimtomatica din timpul sarcinii are tendinta de a persista si de a recidiva. Astfel, in 15-20% din cazuri,se constata in postpartum leziuni parenchimatoase renale, sugestive pentru tbc (pielonefrita cronica). Dupa Brumfitt,incidenta bacteriuriei la 10-15 ani dupa episodul initial, este aproximativ egala atat la femeile tratate (29%),precum si la cele netratate (25%). Se admite in prezent ca, dupa 10 ani de la o infectie initiala, asociata cu factori de risc sugestivi pentru dezvoltarea unei infectii urinare simptomatice, se constata pielonefrita cronica in aproximativ 30-40% din cazuri. Urografia intravenoasa, efectuata dupa nastere, poate diagnostica eventualele leziuni renale, sau diverse malformatii ale tractului urinar. In proportie de 20%, gravidele cu bacteriurie asimptomatice prezinta malformatii renale, acest procent fiind trecut la pacientele cu infectii acute in cursul sarcinii, sau infectii rezistente la tratament. Urografia in postpartum se indica in urmatoarele situatii : - istoric indepartat de infectie urinara; - bacteriurie asimptomatica, dificil de eradicat in sarcina; - infectii simptomatice acute in sarcina; - persistenta sau recurenta bacteriuriei asimptomatice, sau infectia acuta in postpartum. II. Infectia urinara simptomatica Se apreciaza ca 1-2% din gravide fac pielonefrite acute in timpul sarcinii, iar dintre gravidele cu bacteriurie semnificativa precoce (primul trimestru) circa 30-40% dezvolta

28

ulterior manifestari clinice de pielonefrita acuta. Survine de obicei dupa luna IV-a de sarcina si mai frecvent in luna a V- a si a VI- a de sarcina. Infectia urinara simptomatica este de doua tipuri: 1. joasa; 2. inalta. a) PIELITA GRAVIDICA Reprezinta forma cea mai frecventa de infectie urinara. Ea este frecvent asociata fie cu afectarea parenchimului renal, fie cu o determinare ureterovezicala, putand da, astfel, tablouri clinice foarte variate, etichetate ca pielonefrita, pielocistitas sau pielita. Diferentierea anatomo clinice de infectie urinara se face pe baza investigatiilor de laborator si a urmaririi evolutiei in timp. TABLOUL CLINIC : - frisoane, febra ; - tulburari mictionale : disurie, polachiurie, nicturie, tenesme vezicale ; - dureri lombare cu Giordano pozitiv ; - sensibilitatea punctelor costovertebrale si costo-musculare; - +/- greturi, varsaturi in trimestrul II de sarcina ; - +/- afectarea starii generale Examenul sumar de urina arata , deseori, prezenta de albumina dozabila , piurie si uneori hematurie. Testul Addis arata cresterea considerabila a elementelor figurate pe minut, iar urocultura si antibiograma evedintiaza germenii patogeni si sensibilitatea lor la antibiotice si chimioterapice. Pe baza datelor clinice si a tabloului evolutiv, destingem trei tipuri de infectie pielitica: - forma clasica comuna - forma cu nefropatie - forma toxica.

29

1. Forma cu nefropatie , prezinta asociat manifestarilor generale ale pielonefritei, edeme, hipertensiune moderata, proteinurie, ea se preteaza frecvent la confuzii cu disgravidie de ultim trimestru. 2. Forma toxica, cunoscuta si ca pielonefrita gravidotoxica,sau sindromul Fruhinshotz, este o forma de infectie urinara rar intalnita in practica curenta si apare mai ales in trimestrul III de sarcina. Ea reprezinta o forma septicemica a infectiei urinare, in care, pe primul plan, stau manifestarile patologice generale, care se soldeaza de cele mai multe ori cu deces matern si fetal. Cazurile in care survine moartea, apoi expulzia fatului, au prognostic mai favorabil. Aceasta forma, cu toate progresele realizate in reechilibrarea si terapia intensiva determina o mortalitate materna in jur de 70-80% . Daca diagnosticul pozitiv se pune distul de usor, pe baza coroborarii datelor clinice cu investigatiile de laborator, diagnosticul diferential pune probleme. Din acest motiv, orice epizod febril putin explicabil prin alte elemente, trebuie sa determine obligatoriu investigarea urinara completa si repetata, deoarece uneori evidentierea urinara a infectiei cu identificarea bacteriologica nu este posibila decat dupa 24-27 ore de la debutul clinic. Atragem deasemenea atentia asupra posibilitatilor de suprainfectie cu ocazia cateterizmului vezical pentru recoltarea diferitelor probe urinare. Aceasta posibilitate este de 1-4% . 3.Pielita si pielonefrita acuta, imbraca aspectul, fie al unui sindrom infectios proteinuric, fie al uniu sindrom de infectie pielorenala obisnuita cu modificari clinice si de sidement urinar nespecifice. Forma cu proteinurie pune probleme dificile de diagnostic diferential cu modificarile dizgravidice, mai ales cand tabloul de infectie urinara este mut, el fiind o descoperire a examenului bacteriologic urinar. Prezentam alaturat modificarile testului Addis-Hamburger,cu o comparatie intre valorile normale si cele din infectiile pielorenale acute (dupa Hamburger) :

30

elemente normal infectie urinara ______________________________________ hematii <1000/min >10.000/min leucocite <1000/min >10.000/min cilindri 1-3/min >10 / min

In cazurile de piurie, numarul leucocitelor depaseste 100.000/min. Cercetare raportului intre numarul de leucocite (care este de ordinul zecilor de mii), reprezinta un criteriu important de diagnostic diferential in patologia renala. Cilindruria, cu individualizarea tipului morfologic, corelata cu proteinuria si celularitatea sedimentului urinar, permite de asemenea orientarea diagnosticului. Citologia sedimentului urinar in infectia pielorenala gravidica se caracterizeaza prin numar crescut de leucocite, care sunt frecvent alterate si transformate in piocite si asociate cu bacteriurie. Sunt cazuri de infectie urinara, cand singura semnatura citologica este reprezentata de leucocituria izolata sau bacteriurie izolata. Leucocituria izolata apare dupa un tratament infectios care a sterilizat procesul, dar care nu a determinat vindecarea completa, sau in cazul de infectii urinare bacilare sau prin asociere de germeni. Prezenta bacteriuriei izolate la examene repetate traduce, de cele mai multe ori, un factor infectios pielorenal. Ea se intalneste deseori dupa tratamentul infectiilor urinare, cand de cele mai multe ori, primul semn favorabil este disparitia leucocituriei. Proteinuria este frecvent intalnita in cadrul pielonefritei gravidice, punand probleme de diagnostic diferential, mai ales in disgravidia de trimestrul III de sarcina. Clarificarea diagnosticului se obtine prin aplicarea unor investigatii urinare si vasculare complexe si urmarirea evolutiei. TABLOUL CLINIC : - frisoane, febra ;

31

- dureri lombare (uneori cu caracter colicativ sau iradiere in coapsa ) ; - tulburari mictionale destul de frecvente si uneori domina tabloul clinic ). Citologia urinara arata cresterea leucocitelor si a cilindrilor. Explorarea functiei renale, ofera cel mai adesea date in limite normale, afectarea lor punand problema unei insuficiente renale supraadaugate. Modificarile morfopatologice determinate la nivelul aparatului urinar sunt diferite in functie de virulenta germenilor, asociatia microbiana, durata infectiei, etc. Germenul patogen ajuns la nivelul rinichiului poate determina o infectie a parenchimului, sau poate trece si infecta caile excretorii, fara a-l afecta pe acesta. Dupa localizarea infectiei, patologia pielorenala de etiologie bacteriana poate imbraca diferite forme anatomoclinice : - pionefrita (cu etiologie mai ales stafilococica) - pielita (cu etiologie mai ales colibacilara) - pielonefrita (cu etiologie colibacilara) Un element practic foarte important este reprezentat de observatia ca infectiile cailor excretorii duc, la reactii inflamatorii parenchimatoase, cu diverse aspecte morfologice si clinice si cu evolutie diferentiata functie de: - particularitatile imuno-reactive ale organizmului; - starea anterioara a aparatului urinar; tratamentul aplicat, etc. Elemente de mare importanta in evaluarea evolutiei unei infectii urinare sunt reprezentate de patologia congenitala a parenchimului si cailor excretorii, precum si de afectarea tesutului perirenal, cazuri in care gravitatea infectiei si dificultatile terapiei sunt mult mai mari. c) CISTITA Cistita este o afectiune aparent banala, determinata de colonizarea bacteriana a vezicii urinare. Cistitele microbiene sunt formele etiologice cele mai frecvent, determinate de germeni

32

Gram (+). Urmeaza ca frecventa cistitele de origine parazitara (tricomoniazice) si micotice. Desi rare, exista si cistite virotice : herpes zoster, adenovirus. Incidenta infectiilor iatrogene este din ce in ce mai importanta, avand in vedere numarul sporit de investigatii si operatii endoscopice. Anatomie patologica Infectia acuta se caracterizeaza prin hioerremie, edem al mucoasei, uneori ulceratii acoperite cu fibrina sau false membrane purulente. In formele cronice peretele este ingrosat, cu mucoasa hiperemiata, erodata, sau polipoida, cu metaplazii. CISTITA ACUTA Triada clasica a cistitei acute este : - piurie ; - polachiurie ; - durere. Ea se poate insoti de hematurie, disurie si usturimi. Fara piurie, nu se poate sustine, insa, diagnosticul de cistita. Este o infectie facultativ cu febra si frison. Durerea poate fi localizata retro- si suprapubian, insotita de tenesme vezicale. Examenul de urina arata leucociturie-piurie (sediment sau proba Addis Hamburger), celule epiteliale descuamate si intr-o mica masura hematii. Urocultura identifica germenii. Antibiograma identifica sensibilitatea germenilor. Manevrele instrumentale si examenul endoscopic sunt contraindicate in formele acute. Stabilirea sediului infectiei urinare Modul nespecific de manifestare a infectiei urinare face deseori stabilirea sediului infectiei pe criterii exclusiv clinice. Diferentierea unei infectii de tract urinar de o infectie a parenchimului renal este necesara pentru a putea stabili evolutia, prognosticul, si mai ales terapia adecvata. Sindromul cistitic evoca de obicei, infectia tractului urinar jos, iar lombalgiile, febra inalta,

33

modificarile de diureza si starea clinica generala alterata marcheaza infectia parenchimatoasa. Desigur, separarea nu trebuie dogmatizata, intrucat cele doua forme ale infectiei pot coexista. Pentru situatiile clinice incerte sau nesugestive se impun insa teste paraclinice care sa permita precizarea sediului bacteriuriei semnificative : 1.Metoda Fairley : presupune recoltarea prin cateterizare vezicala a unui esantion de 10 ml urina, care se insamanteaza pe mediul pentru urocultura. In continuare, vezica este golita si spalata cu 50 ml solutie ce contine 0,1% neomicina si 2 fiole de Elase (solutie ce contine fibrinolizina si dezoxiribonucleaza). Soluti injectata este mentinuta 3060 de minute in vezica, dupa care se spala bine vezica cu 2 litri ser fiziologic caldut. Se recolteza apoi pe cateter un nou esantion si se insamatiaza. a ) Prezenta bacteriuriei semnificative in primul esantion si absenta in cel de-al doilea arata sediul vezical al infectiei. b ) Uroculturi pozitive in ambele esantioane semnifica infectia parenchimului si a cailor urinare, deci originea inalta a bacteriuriei (rinichi, bazinet) 2. Cateterizarea ureterala bilaterala : permite recoltarea unor probe de urina de la diferite niveluri, dar riscul traumatic si de inducere iatrogena a infectiei prin aceasta metoda, au facut ca metoda I sa fie preferata. 3. Titrul crescut al anticorpilor serici specifici antigenului microbian : semnifica infectia inalta parenchimatoasa. 4. Tipizarea serologica : permite diferentierea resutei, sugestiva pentru infectie parenchimatoasa de reinfectie, proprie de obicei cailor urinare joase. 5. Identificarea anticorpilor de suprafata fata de germenii infectanti : cu ajutorul unui ser antiIgG marcat, specifica localizarea parenchimatoasa a infectiei. 6. Culturi, efectuate din materialul prelevat prin punctie-biopsie renala. 7. Evidentierea celulelor cu citoplazma tremuratoare (Steinheimer-Malbin),prin coloratie cu violet de gentiana si safranina, considerate in trecut specifice pentru pielonefrite. 8. Diferentierea sediului leucocituriei asociate bacteriuriei prin sediment urinar cantitativ fractionat.

34

9. Determinarea enzimei (LDH, Catalaza, fofataza alcalina, lizoim, betaglucuronidaza, LAP) : sunt elemente de diagnostic sigur al afectarii parenchimului. 10. Afectarea functiilor tubulare, si in special a capacitatii de concentrare a urinii, corelata cu bacteriuria semnificativa, constituie afectarea parenchimului renal..

Diagnostic Asadar: se precizeaza mai intai daca este o infectie urinara, apoi etiologia acesteia, sediul si mecanizmul de producere. Examene de laborator : Examenul urinii : este cel mai important si consta din : 1. Examenul microscopic al sedimentului urinar ( citologic + frotiuri colorate ) ; 2. Examenul bacteriologic ; 3. Stabilirea Ph-ului. Criteriile importante pentru stabilirea unei pielonefrite sunt, pe langa o bacteriurie de cel putin 100.000 de germeni/ml inj urina vezicala, prezenta de leucociturie importanta, albuminurie, cilindrurie. 1. Se examineaza urina proaspata, recoltata corect (fara sonda). Metoda Addis-Hamburger stabileste numarul de leucocite. Peste 3000 leucocite/minut este semnificativa pentru diagnosticul de infectie urinara (pielonefrita). Cilindrii leucocitari, au o mare valoare diagnostica. Ei pot fi pusi in evidenta prin metoda Lampeu. (coloratia oxidazelor sau a peroxidazelor ). 2. Examenul bacteriologic al urinei trebuie efectuat nu numai in sensul precizarii agentului etiologic (izolare, cultivare si stabilirea sensibilitatii la antibiotice ) dar si printr-o determinare cantitativa : urocultura cantitativa. O urina normala poate contine 100010.000 de germeni/ml. Suspiciunea creste pe masura apropierii de cifra 100.000. Peste 100.000 de germeni/ml constituie bacteriurie semnificative pentru infectia urinara (aceasta valoare este semnificativa pentru bacili Gram (-) si enterococi. Pentru stafilococi coagulazo-pozitivi 10.000/ml, iar pentru Candida 1.000 levuri/ml).

35

Urocultura este indispensabila pentru stabilirea etiologiei pielonefritelor si alegerea antibioticului in functie de antibiograma. 3. Stabilirea ph-ului urinar este importanta deoarece, pentru dezvoltarea unor germeni, phul optim este acid (colibacili, uneori streptococi), iar pentru alti germeni este alcalin (proteus, piocianic). De asemenea actiunea unor antibiotice este favorizata de ph alcalin (streptomicina, kanamicina, penicilina), iar a altora de ph acid (tetraciclina, cicloserina). Actiunea altora este variabila functie de ph (sulfamide, nitrofurani, cloramfenicol). Examene uzuale : - leucograma ; - VSH. Probe functionale renale : - Proba concentratiei ; - Proba cu rosu-fenol ; - Determinari de rutina : - uree, - creatinina, - electroliti. E. TRATAMENT Pe baza antibiogramei si a controlului clinic si de laborator, se poate conduce o medicatie antimicrobiana corecta, dar nu este suficienta intotdeauna pentru vindecarea infectiei urinare. La aceasta trebue adaugat un tratament general de sustinere si, atunci cand este posibil, suprimarea factorului care favorizeaza si intretin infectia. Durata medie a tratamrntului este cuprinsa intre 10 zile si 3 saptamani.

PRINCIPII DE TRATAMENT I. Repaus la pat; II. Cura de diureza; III. Tratament antiinfectios;

36

IV. Tratament adjuvant; V. Corectarea chirurgicala. I. REPAUS LA PAT Repausul la pat are o durata de 7-10 zile in pielonefrita acuta, sau in pielonefrita cronica. II. CURA DE DIUREZA Cura de diureza trebuie sa asigure o diureza de minimum 2000 ml /24h . Acesta poate fi la fel de eficienta ca cel mai scump antibiotic; determina vindecarea spontana a infectiilor urinare joase la 30% din femei (Voiculescu M. Boli Infectioase). III. TRATAMENTUL ANTIINFECTIOS Se face in functie de rezultatele atibiogramei. CURA DE ATAC Cura de atac dureza 3-4 saptamani. Se incepe cu un chimioterapic sau antibiotic cu spectrul larg, apoi se continua dupa antibiograma. La gravide, medicatia antibiograma se foloseste astfel: 1. Medicamente fara restrictii : - Penicilina - Ampicilina - Carbenicilina - Cefalosporine - Colistin 2. Medicamente cu unele restrictii : - Cotrimoxazol (limitat la primul trimestru de sarcina datorita potentialului risc teratogen si in ultimul trimestru de sarcina datorita riscului de icter nuclear al nou-nascutului ) ; - Acid nalidixic (contraindicat in primul trimestru de sarcina deoarece interfereaza cu sinteza ADN ); - Gentamicina si Tobramicina (ototoxice pentru fat).

37

3. Medicamente interzise : - Steptomicina si Canamicina (ototoxice pentru fat); - Tetraciclina (determina tulburari in dezvoltarea osoasa si dentara a fatului, hepatita materna); - Cloramfenicol (se elimina greu la nou-nascuti si poate determina aplazie medulara si sindrom cenusiu). CURA DE INTRETINERE Se realizeaza cu medicatia antimicrobiana care s-a dovedit utila in faza acuta ; tratamentul se face 10 zile pe luna, doua cure in pielonefrita acuta si 6 cure in pielonefrita cronica (Voiculescu M. Boli Infectioase). Persistenta infectiei urinare mai mult de 14 zile sub tratament corect poate fi datorita urmatorilor factori: - rezistenta bacteriana crescuta, sau doze mici de antibiotice; - infectii urinare cu mai multi germeni; - instalarea unui grad de insuficienta renala cu realizarea unei concentratii locale scazute a antibioticului. In ultimii ani s-a aratat ca, pe langa rezistenta bacteriana primara sau naturala fata de anumite antibiotice, frecvent intalnita la speciile genului Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, se poate dezvolta si o rezistenta castigata, in care intervin mutationale sau de recombinare genetica in urma integrarii unor fragmente straine de ADN prin procese de conjugare, transformare si transudatie. Rezistenta bacteriana este variabila si in ordine descrescanda, poate fi reprezentata astfel : 1. Streptomicina, Cloramfenicol, Tetraciclina; 2. Ampicilina, Sulfafurazol, Nitrofurantoin, Kanamicina, Neomicina; 3. Acid nalidixic; 4.Cicloserina, Gentamicina (Gluhovski si colab.-Observatii privind unele aspecte medicale

38

ale rezistentei ale coli bacililor izolati din infectia urinara ). Literatura comunica in numiroase cazuri de pielonefrita gravidica o multirezistenta bacteriana. Rezultatul tratamentului antimicrobian este testat prin uroculturi repetate. Sterilitatea urinei indica vindecarea in 80% din cazuri de pielonefrite acute si numai 3040% din cazurile de pielonefrita cronica. IV. TRATAMENT ADJUVANT Alcalinizarea urinii cu bicarbonat sau citrat de sodiu potentiaza actiunea sulfamidilor, ampicilinei, gentamicina, kanamicina. Antispastice - papaverina si reglatoare ale dinamicii ureterale - renogal, cystenal, rowatinex. V. CORECTAREA CHIRURGICALA Corectarea chirurgicala se face postpartum si se refera la nefropatiile obstructive in cazuri de recidive multiple. Exista numeroase scheme de tratament in functie de sediu si varsta gestationala a gravidei. EXEMPLU : Trimestrul I : - Ampicilina; - Cefalosporine; - Carbenicilina; Trimestrul II si III : - Acid nalidixic; - Nitrofurantoin. 1. Cistita acuta : - repaus la pat 1-2 zile; - cura hidrica; - lizadon 2 supozitoare pe zi; - cotrimoxazol 4-6 tbl. intr-o singura doza, sau amoxicilina 3 tbl. intr-o singura doza, sau sulfizoxazol 4 tbl. atac, apoi 2 tbl. la 6 ore timp de 5 zile; se mai poate continua 5 zile la nevoie ( Hotea Fr. Tratamentul pielonefritei acute).

39

2. Pielonefrita acuta febrila : - repaus la pat pe timpul febrei si inca doua zile dupa disparitia febrei. - lizadon supozitoare, algocalmin, scobutil compus 2 fiole pe zi intravenos; - cura hidrica ; - sulfaforazol, de 4 ori cate doua tablete pe zi timp de 7 zile, sau nitrofurantoin de 4 ori cate o tableta pe zi in timpul mesei sau cu lapte ; cotrimoxazol de 4 ori cate o tableta pe zi timp de 10 zile ; gentamicina injectabila intramuscular 8 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile, in cazurile grave ; ampicilina 3 g/zi + kanamicina 1g/zi, in cazurile foarte grave ; - metenamin, la sfarsitul curei de 3 ori cate 2 tbl./zi asociat cu acedifiant al urinei ( diurocard de 3 ori cate 4 drj./zi ), timp de 10 zile. 3. Pilonefrita acuta recidivanta Se trateaza ca si pielonefrita acuta febrila. Se pot admenestra ca antibiotice: - cicloserina (exceptional), - cotrimoxazol 1-2 tbl. seara, sau la 48 de ore, - sulfametin 1 tbl. + nitrofurantoin 1 tbl. in fiecare sera timp de 2-3 luni. In cazuri rebele se administreza imunomodulatoare de tip decaris -1tbl. la 2 zile, timp de 14-21 de zile, in total 10 tbl. Gravidele cu infectie urinara vor fi dispensarizate: se va face control clinic si bacteriologic lunar timp de 3 luni si apoi o data la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2 ani. Este absolut necesara efectuarea uroculturii la minimum 48 de ore dupa intreruperea tratamentului antibiotic. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice in sarcina 1. Daca urocultura este pozitiva va fi repetata pentru a confirma identificarea germenului si stabilirea sensibilitatii sale la antibiotice. 2. Se va controla valoarea ureei si creatininei serica. 3. Se va aplica Ampicilina : - 80% din germeni sunt sensibili : amoxicilin 3g - doza unica; - 20% din germeni sunt rezistenti : Nitrofurantoin 100 mg/zi, timp de 3 zile. 4. Control lunar pentru depistarea eventualelor recidive :

40

a) Daca NU survin (60% din cazuri ), nu sunt necesare investigatii sau tratament ulterior ; b) Daca SURVIN recidive (40% din cazuri), se admenistreaza Ampicilina (daca germenul este sensibil), sau Nitrofurantoin timp de 2 saptamani : b1) daca NU survin recidive (50% din cazuri), nu sunt necesare investigatii, sau tratament ulterior; b2) daca SURVIN recidive (50% din cazuri), se admenistreza Ampicilina sau Nitrofurantoin, timp de 6 saptamani sau pana la nastere, apoi urografie intravenoasa la 3-5 luni postpartum. MEDICATIA ANTIMICROBIANA SI DOZELE RECOMANDATE IN INFECTIA URINARA IN CURSUL SARCINII Medicatia antiinfectioasa utilizata fara restrictii : antibiotic, chimioterapic : 1. AMPICILINA 500mg-1g de 4 ori/zi, oral, sau intramuscular ; 2. AMOXICILINA 2-3g/zi oral ; 3. CARBENICILINA 500 mg, de 4 ori/zi (GEOPEN, oral) 20-30mg/zi (PYOFEN,im sau iv) CONCLUZII REFERITOARE LA TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN AL INFECTIEI URINARE LA GRAVIDE Bacteriuriile asimptomatice si infectiile urinare la gravide beneficiaza de o conduita relativ unitara din punct de vedere al terapiei. Se prefera in general terapia parenterala, in bolus, cu antibioticul indicat de antibiograma si permis in conditii de sarcina. Controlul bacteriologic al urinii, dupa primele 24-48 ore de terapie, este obligatoriu. Dupa sterilizarea urinei (obtinuta in cure scurte de 10 zile), gravida este urmarita prin screening urinar bacteriologic, lunar, pina la nastere si in prima luna postpartum. Insuccesul tratamentului tine, de obicei, de existenta unei infectii pielonefritice oculte, care poate sa necesite uneori prelungirea antibioticoterapiei, timp de 2-6 saptamani. Nu exista

41

pana in prezent nici un fundament stiintific pentru stabilirea duratei terapiei antimicrobiene. Pentru cazurile de cistita, tratamentul antibiotic si chimioterapic, este similar celui din bacteriuriile asimptomatice in cazul in care se incepe imediat dupa aparitia simptomatologiei clinice. Sterilizarea irinei dupa primele 2-3 zile de tratament, reprezinta si o indicatie (relativa) cu privire la localizarea joasa a infectiei, absenta invaziei renale, sau prezenta unor germeni rezistenti. Durata tratamentului nu depaseste in general 7 zile, efectul putand fi amplificat cu o diureza zilnica in jur de 2000 ml. In caz de pielonefrita acuta, pentru conduita terapeutica se are in vedere daca gravida a prezentat sau nu, in antecedente, pielonefrita acuta. Gravidele cu antecedente pielonefritice, se afla in situatia de bacteriurie de reinfectie, sau persista, in timp ce gravidele fara antecedente pielonefritice au, de regula, o prima infectie favorizata de sarcina. Tratamentul antimicrobian, al pielonefritei acute, reprezentand o prima infectie urinara se realizeaza fara asteptarea rezultatului uroculturii prin antibiotice, administrate timp de 1014 zile, in primele 2-3 zile, de preferinta parenteral sau in perfuzii, cel mai bine in conditii de spital. Tratamentul antimicrobian al pielonefritei acute la gravidele cu antecedente pielonefritece (in aceeasi sarcina sau anterior), utilizeaza adesea cure de durata intermediara sau prelungita, de 2-6 saptamani, continuata prin efectuarea lunara a uroculturilor si realizarea dupa 6-12 saptamani pospartum a urografiei intravenoase, pentru descoperirea unor eventuali factori favorizanti ai recurentei si ai unor indicatori de pielonefrita cronica. In unele cazuri, cura de antibiotice trebuie sa fie continuata prin profilaxia de lunga durata cu doze reduse, vesperale de nitrofurantoina, de exemplu. Realizarea unei igiene genitale deosebit de rigoroasa poate sa contribuie la prevenirea colonizarii bacteriene a vaginului, care precede de regula diferite tipuri de recurente ale bacteriuriei in sarcina. Avand, in general, acelas spectru microbian si caracter monoetiologic, bacteriuriile

42

asimptomatice, ca si cistitele si pielonefritele gravidelor, raspund prin sterilizarea urinei in peste 70% din cazuri, indifirent de antibioticul folosit. F. PROFILAXIA Mortalitatea si morbiditatea perinatala intr-un mare numar de accidente gravidice (placenta praevia, hematom retroplacentar, etc.), sunt semnificativ agravate de prezenta unei infectii urinare materne, ceea ce justifica tratamentul preventiv. Descoperirea si tratare simptomatica a infectiei urinare latente la gravide fac sa scada incidenta pielonefritei acute gravidice de la 4% la 1%. Profilaxia poate fi primara si secundara. 1.Profilaxia primara : OBIECTIVE: -depistarea cat mai precoce a sarcinii ; celor 10 consultatii prenatale obligatorii, pe care gravida trebuie sa le faca in conditii normale, se va efectua urocultura cantitativa ca un examen obligatoriu. - prevenirea infectiei urinare iatrogene: evitarea infectarii vizicii urinare prin cateterisme inutile sau intempestive. Cele absolut necesare se vor efectua cu toate precautiile, instiland intravezical solutie de Kanamicina sau Neomicina 100 mg, sau Clorhexidin 0,02% . Instrumentul sanitar va fi supus unei asepsii si antisepsii severe. - asigurarea unei bune diureze ; - igiena intima a femeii, a vietii sexuale. 2. Profilaxia secundara : - impiedicarea recidivelor sau reinfectiilor folosind mijloace medicamentoase, de chimioprofilaxie. Se administreaza doze mici din : 1. Nitrofurantoin 50-100mg/zi in fiecare seara, timp de mai multe luni ; 2. Cotrimoxazol 1 tbl./zi, regulat, vreme indelungata; 3. Sulfamide ;

43

4. Mandelat de metenamina (Mandelamin), 2g/zi, asociat cu Acid Ascorbic 2g/zi, pentru acidifierea urinii.

44

PARTEA DE CONTRIBUIE PERSONAL

CAZURI CLINICE NUMELE: B. PRENUMELE: S. VRSTA: 24 ani, sex feminin DATA INTERNRII: 16.01.2012 DATA EXTERNRII: DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Cistita acuta asociat sarcinii; DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Cistita acuta asociat sarcinii. MOTIVELE INTERNRII: -piurie -polachiurie - durere -disurie ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1; ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani; ciclu regulat. ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie; ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit; profesie educatoare; mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea; obiceiuri alimentare regim adecvat; mijloace de relaxare citete cri, ziare, se uit la TV, coase goblen; acces la informaii citete presa zilnic, citete literatur medical legat de bolile copilului i ale ei; relaii cu rudele i prietenii relaii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag uor prietenii cu cei din jur. ; ;

45

ISTORICUL BOLII: U.M. = 2 decembrie 2011 Pe data de 07.01.2012 acuz polachiurie, disurie, dureri la miciune, subfebrilitate. Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol. n urm cu 5 ore se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: cistita acuta de sarcina. EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,68 m; Gr. = 60 kg.; CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente i mucoase palide; SISTEM MUSCULO-ADIPOS: SISTEM GANGLIONAR: SISTEM OSTEO-ARTICULAR: APARAT RESPIRATOR: APARAT C. VASCULAR normal reprezentat; nepalpabil; integru; torace normal conformat; murmur vezicular prezent pe ambele pulmonare, R = 18ritmic. cord n limite normale; zgomote cardiace ritmice; A.V. = 82; oc apexian n spaiul V intercostal stng; T.A. = 120/70 mm Hg.; T = 360C. apetit pstrat; tranzit intestinal prezent; ficat i splin n limite normale. arii

APARAT DIGESTIV

HGB. = 9,7 L.; HCT. = 28,4 L.; VSH. = 14 div.; PLT. = 170.000mmc.; WBC. = 9.100; Hematii= 3.300.000. Ex. sumar urin: - Leu = neg.; - Ph. = 6; - pro = neg.; - glu = normal; - erit = 250/l. - V.D.R.L. = negativ. -

46

CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: MRF = pulmon normal; EKG = traseu electric fr modificri; Ex. cardiologic = clinic sntoas. - 17.01.2012 EVOLUIE: Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, tranzit prezent. Col nchis. Corp uterin de dimensiuni crescute, corespunzator varstei gestationale. Anexa stng si dreapta nepalpabile. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomand examene de laborator. APARAT URO GENITAL loje renale libere; miciuni patologice: 5 6/zi, reduse, cu dureri. S.N. echilibrat. R.O.T. orientat tempo spaial. EXAMEN LOCAL: 16.01.2012 abdomen suplu, mobil. EXAMEN VALVE: col de multipar fr leziuni; T.V. col nchis; corp uterin mrit de volum, corespunzator varstei gestationale; zone anexiale libere; DIAGNOSTIC: cistita acuta de sarcina. EVOLUIE: 16.01.2012 Stare general bun, subfebril, polakiuri, disurie. Se recomand analize de laborator. CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2012 EXAMENE DE LABORATOR Valori n lim normale Glucoz 101 mg./dl. 65 120 Uree 26,6 mg/dl. 15,0 45,0 Creatinin 7 mg./dl. 6 1,3 T.G.O. 19 U/L. 15 50 T.G.P. 31 U/L. 15 65 Fibrinogen 492mg. % 180 350 % APTT 40,1 26 36

47

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru ziua de 19.01.2012 Pacienta: B.S. n vrst de 28 ani cu diagnostic de: cistita acuta de sarcina 1. A RESPIRA

ambele hemitorace se destind ritmic; extremiti uscate, calde, colorate; frecven respiratorie R = 18; frecvena pulsului P = 82 bti / minut; T.A. = 100/60 mm Hg; tegumente colorate; 2. A MNCA, A BEA

cavitate bucal cu dentiie complet; mucoas bucal fr leziuni; reflex de diglutiie prezent; restricie alimentar postoperatorie; hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consum ceai ndulcit, ap plat, compot 1500 ml.; hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.; se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu; 3. A ELIMINA

miciuni patologice 4-6/zi i 2/noapte; transpiraie minim la plici; abdomen sensibil, uor meteorizat; urin tulbure, cu miros de varza acra - 2200 ml./24 ore. prezena tranzitului de gaze i materii fecale;

4.

A DORMI, A TE ODIHNI

doarme noaptea 5 6 ore cu ntrerupere din cauza durerilor, este deranjat de lumin, zgomot i de tratamentul cu antibiotic; somnul nu este odihnitor prezint ochii ncercnai;

48

 se plnge c nu este odihnit adoarme n cursul zilei la amiaz; 5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal; pacienta solicit s fie ajutat s se ntoarc n decubit lateral stng i drept, schimbrile de poziie sunt dureroase; 6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA

haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului; pacienta este ordonat i curat; se schimb ori de cte ori lenjeria de corp se pteaz; 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE

temperatura ambiental este de 22 de grade C; temperatura corpului msurat n axil: D = 366 oC, S = 372 oC; transpiraie minim la plici; tegumente calde, uscate, colorate; 8. A FI CURAT NGRIJIT

pr curat, tuns scurt; urechi cu pavilioane curate; dentiie complet, curat; mucoas gingival bucal fr leziuni; tegumente curate, fr modificri de culoare; se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara; unghii tiate scurt, ngrijite; 9. A EVITA PERICOLELE

are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; anxietate moderat cauzat de lipsa somnului si de durerea postmictionala; are control liber asupra mediului nconjurtor, se poate deplasa singur; este usor agitat, nelinitit;

49

10.

A COMUNICA

acuitate auditiv normal; acuitate vizual normal; simul tactil pstrat; vorbire n ritm moderat; d date precise i descrie coerent simptomele; relaii armonioase cu familia i cu colegele de salon; 11. A-I PRACTICA RELIGIA

pacienta este de religie ortodox; 12. A FI UTIL, A TE REALIZA

profesia de cadru didactic o ajut pe pacient s comunice uor cu colegele de salon; ea povestete despre copii, le d sfaturi din crile pe care le-a citit i se simte util n acest fel; . 13. A TE RECREEA

poate citi cri, reviste; durerile si lipsa de somn nu-i permite s se destind; n schimb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la TV o destind; are dorina s fie ajutat s se relaxeze; 14. A NVA

pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa; pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa; pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup externare.

50

Plan orar a pacientei B.S. n vrst de 24 ani cu diagnostic de: SARCIN EXTRA UTERIN TUBAR AMPUL PAVILIONAR. HEMOPERITONEU. OPERAT PE DATA DE: 18.01.2012 600 - 700
To aleta: splat pe dini, toalet parial, To aleta vulvoperineal cu ap i spun, -Schimbarea lenjeriei de corp cu tricou curat, chiloi curai , osete , halat.

700 - 800
Se termometrizea z pacienta: D = 36,2 0C, Toalet vaginal cu betadin, -Sondaj vezical Foley n circuit nchis, -Pacienta este condus n sala de operaii.

800 - 900
-Preanestezie cu Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, linie venoas cu branul, -Anestezie general I.O.T.

900 1000
-Operaie: Sarcin extrauterin ambul pavilionar, -Diurez intra operatorie 500 ml, urin clar.

1000 - 1100
-Trezire pe masa de operaie, -Pacienta este condus n salonul de post-operaie imediat, cu supraveghere atent a: tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, temperaturii i diurezei, -Se mai supravegheaz drenajul i pansamentul Administrarea de O2 pe sond endonazal.

1100 - 1200
-Meninarea liniei venoase, -Perfuzie cu glucoz 10%, i cu ser fiziologic, -Administrare de Cerucal f.I. n perfuzie venoas pentru sedarea greurilor, vrstorilor postanestezice -TA = 100/60 mm Hg, P = 80

1200 - 1300
-Administrarea medicaiei: Penicilin 2 milioane, Gentamicin 1f, -Supravegherea TA, P, R, -Pacienta lini tit, treaz, colaboreaz, st n repaus la pat, -Diureza 500 ml de urin clar, -Administrarea de Prozin, Propranolol 3 ml.i.m. i ser fiiologic.

1300 - 1400
-Repausul la pat continu, la fel i perfuzia, -ntlnirea cu cei dragi (familia), -Administrarea analgetice Profenid f.I., -Mobilizarea din decubit dorsal n decubit lateral drept, -TA = 100/60 mmHg, P=82 -Toleran digestiv bun -Pansament curat.

1400 - 1500
-Repausul la pat continu npreun cu perfuzia, -Drenaj abdominal 50 ml serosanghinolent.

51

1500 - 1600
-Hidratare oral cu ceai n cantiti mici cu paiul, -Repausul la pat continu, -TA = 100/60 mmHg, -P = 86 -Diurez 250 ml de urin clar.

1600 1700
-Mobilizare, masaj al spatelui, n regiunea lombar, sacral, -Micri ale membrelor inferioare, -TA = 100/60 mmHg, -Sedarea durerii cu Algocal min f.II. intra muscular,

1700 - 1800
-Continu perfuzia cu glucoz 10%, -Administrarea medicaiei: Prozin, Propranolol, Ser fiziologic cte 3 ml.i.m., -Pansament curat, -Drenaj abdominal funcional, -Drenaj urinar funcional,

1800 1900
-Termometrizare: TS = 37,30C, -TA = 100/60 mmHg, P=82 -Diurez 800 ml, -Abdomen uor meteorizat sensibil la palpare, -Toleran digestiv bun,

1900 - 2000
-Administrarea de analgetice: algocalmin f.I.i.m., -TA = 100/60 mmHg, P=86 -Pacienta agita t se plnge de dureri post operatorii, -Se suprim perfuzia, -Hidratare oral,

2000 - 2100
-Pregtirea pacientei pentru somnul de noapte, -Toalet parial pe regiuni: fa, gt, axile, -Schimbarea lenjeriei de corp murdare, -Toalet vulvar cu soluie de rivanol cldu, -Dezinfecia punctului de inserie al sondei cu betadin, -Administrarea de fenobarbital 1 f.i.m.

2100 - 2200

2200 - 2300

2300 - 2400

-Somnul de -Somnul noapte, noapte, -Diurez 500 ml de urin clar,

de -Administrarea de antibiotice: Penicilin 2 milioane, i.m., Gentamicin f.I.i.m., Profenid f1.I.i. m., -Hidratare oral: TA = 100/60 mmHg -Diurez, -Administrare de Prozin, Propanolol i Ser fiziologic, cte 3 ml.i.m.

52

EXAMENE DE LABORATOR

Data 16.01.2012

Medic

Proba de laborator Hemoglobin Glucoz Uree Creatinin TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T. Hematocrit PLT WBC Hematii VSH V.D.R.L. Ex. sumar urin

Rezultat 9,7 g. % 101 mg./dl 26,6 mg./dl 7 mg./dl 19 U/L 31U/L 12,0 % 96 % 492 mg. % 40,i 28,4 L 170.000 9.100 3.300.000 14 div. Negativ -Leu = neg. -Ph. = 6 -pro = neg. -glu = normal -erit = 250/l

53

EXAMENE PARACLINICE

Data 17.01.2002

Medic

Examen cerut M.R.F. ECHO abdominal

REZULTAT - Pulmon normal; - Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat; - Trompa dreapt cu struc-tur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis.

54

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Data
16.01.2002 17.01.2002 18.01.2002 19.01.2002 20.01.2002 21.01.2002 22.01.2002 23.01.2002

T.A.
120/70 120/70 100/60 100/50 100/60 100/60 100/61 100/61 110/60

R.
18 18 17 18 17 18 19 19

P.
82 82 76 76

Diurez

Temperatur a
36 0C 362 0C

Observaii

2000 ml. 82 80 86 82

D = 362 0C S = 364 0C D = 364 0C S = 366 0C

-dureri postoperatorii -vrsturi postanestezice -abdomen meteorizat -se suprim soda Foley -tranzit de gaze reluat -tranzit de gaze i materii fecale reluat -plag curat -stare general bun -abdomen suplu -stare general bun -afebril

55

FOAIE DE EVOLUIE Data

18.01.2002

Evoluia
Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T. T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C Se menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeure Abdomen sensibil, uor meteorizat Absena tranzitului de gaze Vrsturi postoperatorii i post anestezice bilioase T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min Diurez: 250 ml urin clar T.A. = 100/50 mmHg Diurez: 800 ml urin clar Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent stare general satisfctoare T.A. = 100/60 mmHg Pansament curat Diurez: 500 ml urin clar Diurez pe 24 de ore = 2000 ml Stare general bun T.A. = 100/50 mmHg Stare general bun Afebril Abdomen uor meteorizat Drenaj parietocolic drept mobilizat Pierde snge prin vagin n cantitate mic Se suprim sonda Foley Pansament curat M Se recomand hemoglobin de control Tdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C Stare general bun T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17 Abdomen sensibil la palpare Tranzit de gaze reluat Se suprim tubul de dren Plag operatorie curat Tdimineaa = 364 0C, Tseara = 366 0C

18.01.2002 Ora 1300 18.01.2002 Ora 1800 18.01.2002 Ora 2200

19.01.2002 Ora 600 19.01.2002 Ora 1000

20.01.2002

56

Data
21.01.2002

Evoluia
Stare general bun, afebril Abdomen suplu, mobil Pansament curat tranzit de gaze i materii fecale prezent T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18 Stare general bun, afebril Miciuni fiziologice, scaun prezent Abdomen suplu, plag curat T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19 Stare general bun, afebril Abdomen suplu, miciuni fiziologice Scaun prezent 1/zi Plag curat T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19

22.01.2002

23.01.2002

FOAIE DE TRATAMENT Data

18.01.2002

Tratament
POST OPERATOR Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Fenobarbital f.I, la nevoie seara Profenid f.2, la nevoie i.m. Algocalmin f.4, la nevoie i.m. Propranolol 1 f. Prozin 3 ml la 6 ore, i.m. p.v. NaCl 9% - 500 ml Glucoz 10% - 1500 ml Cerucal 1 f. Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. Profenid f.2 la nevoie i.m. Algovalmin f.III la nevoie i.m. Propranolol 1 f. la 6 ore i.m. Prozin 3 ml la 6 ore i.m. Diazepam tb. 1

19.01.2002

57

20.01.2002

Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. Gentamicin 80 mg Algocalmin f.III la nevoie i.m. Diazepam tb. 1 Algocalmin f.II la nevoie i.m. Diazepam tb. 1

21.01.2002

22.01.2002

23.01.2002

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brnz de vaci, carne de pui, vit, pete alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ou moi. Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz, cafea.

Data

Medic

Succesiunea meselor
Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar
ceai cu pine prjit, unt, gem lapte btut sup de legume, pui cu paste finoase mmlig cu brnz de vaci, ceai pine prjit cu un ou moale, ceai compot de prune sup cu glute, fasole verde cu carne de vit macaroane cu sos tomat, ceai Regim hidro zaharat 1500 ml Regim hidro zaharat 1500 ml

16.01.2002

B.C.

17.01.2002

B.C.

18.01.2002 19.01.2002

B.C. B.C.

58

Compot de mere 20.01.2002 B.C. Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin 22.01.2002 Mic dejun Supliment Prnz Cin ceai, pine prjit, unt gem compot de ciree ciorb de vcu, pilaf de pui mmligu cu brnz de vaci i smntna, ceai. iaurt 250 ml, biscuii compot de struguri sup de legume ceai, biscuii 1500 ml ceai n 24 de ore

21.01.2002

B.C.

ou moale, ceai, pine prjit lapte dulce sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar lapte btut, biscuii

FI TEHNIC EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT DEFINIIE: Metod imagistic de explorare n vivo a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. Imaginea echografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului de ultrasunete. Echografia genital folosete sonda abdominal i sonda transvaginal. Explorarea echografic a pelvisului se execut prin seciuni longitudinale i transversale din centimetru n centimetru. Trompele uterine n mod normal nu se vizualizeaz echografic, ele se pot vizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar, hematosalpinxul, piosolpinxul. Echografia evideniaz i lam de lichid n Douglas n sarcina extrauterin. INDICAIILE ECHOGRAFIEI SUNT: suspiciunea de sarcin extrauterin; suspiciunea de sarcin intrauterin; diagnosticul diferenial ntre patologia ovarian i fibronul uterin; sarcin.

59

PREGTIREA PACIENTEI: Pregtirea psihic Pacienta trebuie s tie c este o metod de examinare modern, nedureroas, neinvaziv. Pregtirea fizic Se explic pacientei s bea o can de ap sau ceai nainte cu 30 minute i s nu goleasc vezica urinar. Umplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliznd o veritabil cale de acces fereastr ctre pelvis. Tehnica este efectuat de medic cu pacienta aezat n decubit dorsal cu genunchii flectai. Metoda transvaginal se efectueaz cu sonda transvaginal protejat cu un przervativ de unic folosin. Dup terminarea examinrii pacienta este condus la pat i nu necesit ngrijiri speciale. Nu sunt semnalate incidente i accidente ale acestei tehnici. CONCLUZIA GENERAL Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 16.01.2002 cu diagnosticul suspect: Sarcin ectopic dreapt. Se investigheaz clinic, laborator, paraclinic i se constat c: Concluzii ale examenului de laborator Se recolteaz: Glucoz = 101 mg/dl Uree = 26,6 mg/dl Creatinin = 7 mg/dl TGO = 19 U/L TGP = 31 U/L Fibrinogen = 492 mg % APTT = 40,1 HGB = 9,7 L HCT = 28,4 L PLT = 170.000 WBC = 9100 Hematii = 3.300.000 V.S.H. = 14 div VDRL = negativ Examen urin: Leu = neg Ph = 6 pro = neg

60

glu = normal erit = 250/l. Examenul local evideniaz: abdomen suplu, mobil. Ex. valve col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus. T.V. (tueu vaginal) col nchis. Corp uterin discret mrit de volum. Sensibil la mobilizare. Zona anexial stng liber. Anexa dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare. Diagnostic: suspect sarcin extrauterin dreapt. Examenul clinic general evideniaz: I.=1,68m; G=60 kg. Tegumente i mucoase palide. Sistem osteo-articular: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nepalpabil. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare R = 18. Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice. oc apexian. n soaiul V intercostal stng, TA = 120/70 mmHg, AV = 82. Aparat digesti ficat, splin n limite normale. Tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: loje renale libere. Miciuni fiziologice. R.O.T.: orientat tempo spaial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echografic evideniaz corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat fr sarcin. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm lam de lichid n Douglas. Se decide intervenie chirurgical pe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie general I.O.T. i se constat salpinga dreapt mrit de volum, violacee n regiunea ampula pavilionar de 6 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. Hemoperitoneu. Evoluie postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice. Penicilin, Gentamicin timp de 5 zile. Se menine linia venoas cu branul i se administreaz postoperator imediat 2000 ml ser fiziologic i Glucoz 5%. Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal 150 ml snge. TA se menine ntre 100-110/60-70 mmHg, AV = 82, afebril. Se administraz postoperator medicaie antiemetic: Cerucal, pentru reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. i Propranolol f.I.i Ser fiziologic f.I. 3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore. Plaga operatorie vindecat. Se scoate un rnd de fire la 6 zile i al doilea la 7 zile. Se hotrte ca pacienta s fie externat cu indicaiile: de a reveni pentru scoaterea firelor; controlul la medicul specialist la 2 sptmni; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile.

61

NUMELE: I. PRENUMELE: S. VRSTA: 26 ani, sex feminin DATA INTERNRII : 07.05.2002, ora 1230 DATA EXTERNRII:14.05.2002 DIAGNOSTIC LA INTRARE: Suspect sarcin extrauterin dreapt DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Sarcin extrauterin tubar dreapt INTERVENIE CHIRURGICAL: 10 mai 2002 Laparoscopie diagnostic Salpingectomie dreapt Anestezie general I.O.T MOTIVELE INTERNRII: amenoree greuri, vrsturi apoase matinale pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic dureri pelviene, cu precdere n fosa iliac dreapt. ANTECEDENTE PERSONALE: rujeol la 6 ani scarlatin la 9 ani. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menstruaia la 14 ani, flux moderat nateri = 1 Ab = 0 chiuretaje = 0 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama cu diabet de maturitate ANTECEDENTE SOCIALE: statut social cstorit profesie absolvent de facultate cu studii economice economist mediu familial familie cu un copil bine organizat cu locuin salubr obiceiuri alimentare consum 3 mese pe zi n grab, consum moderat condimente i alcool mijloace de relaxare merge cu familia la prinii si, ai soului la ar n aer liber unde se elibereaz de stresul cotidian.

62

acces la informaii citete literatur, reviste, ascult radioul i are acces la informaii cu caracter cultural. relaii cu rudele i prietenii are relaii armonioase n familie, n anturaj leag cu uurin prietenii. ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c a avut amenoree i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin. Acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se prezint la medicul specialis n policlinic i se interneaz pentru precizarea diagnosticului i tratament. EXAMEN CLINIC GENERAL: tegumente i mucoase normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS:bine reprezentat SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil SISTEM OSTEOARICULAR:integru APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmice APARAT C.VASCULAR:cord n limite normale zgomote cardiace ritmice A.V. = 82 oc apexian n spaiul V intercostal pe linia medioclavicular TA = 120/70 mmHg APARAT DIGESTIV:abdomen suplu spontan i la palpare apetit capricios tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale. APARAT UROGENITAL:loje renale libere miciuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea S.N. echilibrat, orientat temporo-spaial

R.O.T.prezente bilateral EXAMEN LOCAL EXAMEN VALVE

63

col de multipar fr leziuni pierde snge negricios n cantitate mic T.V. corp uterin uor mrit de volum n poziie intermediar, mobil anexa stng sensibil, mrit de volum anexa stng nepalpabil anexa dreapt sensibil la mobilizare N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR: Hb. = 11g % L. = 6.300 mmc. Ht. =12g % Trombocite = 290.000 mmc. VSH = 8 div./1 or Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg % V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh+.

-densitate: 1015 -Ex. sumar urin: -Ph. = 7,2 -sediment: -albumin absent -rare leucocite -rare hematii CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE MRF pulmon normal examen cardiologic clinic sntoas se poate opera EVALUAREA CUNOTINELOR PACIENTEI DESPRE: Boal pacienta are cunotine, a citit despre sarcina extrauterin factori predispozani nu cunoate c avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine Tratament profilactic i medicamentos: -tie c nu exist tratament profilactic i medicamentos. A aflat c rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopic. -cere informaii despre celioscopie Dorina i bunvoina de a nva pacienta bolnav este dornic s tie ct mai multe despre boala sa, pune ntrebri.

64

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE PENTRU ZIUA DE 10..05.2002 Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic: Sarcin extrauterin dreapt Operaia: La paroscopie diagnostic urmat de salpingectomie dreapt celioscopic sub anestezie general I.O.T. 1. A RESPIRA senzaie de sufocare postanestezic mucoasa respiratorie umed, secreie abundent dup decurarizare frecvena respiratorie R = 18 frecvena pulsului P = 80 bti/minut ritmic TA = 100/60 mmHg tegumente palide uscate 2. A MNCA, A BEA cavitate bucal cu dentiie complet mucoas bucal umed fr leziuni

65

gingiile sunt aderente dinilor reflex de deglutiie prezent pacienta prezint restricie alimentar 24 ore postoperator imediat ca msur terapeutic dup intervenia chirurgical recent pacienta se hidrateaz parenteral prin perfuzie I.V. i pe cale oral n cantitate mic cu paiul 3. A ELIMINA vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase circa 300 ml n amestec cu suc gastric transpiraie minim la plici sond vezical Foley a dmeure instalat anterior interveniei chirurgicale urin clar circa 2000 ml/24 ore abdomen sensibil, uor meteorizat tranzit de gaze i materii fecale absent 4. A DORMI, A TE ODIHNI somnolen postanestezic, dar rspunde la ntrebri somn perturbat, 6 ore cu ntreruperi din cauza durerilor i a tratamentului adoarme i se trezete datorit durerilor pacienta nu este satisfcut de somn, nu se poate odihni suficient somnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaz lumina din salon i zgomotele din secie 5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR st n pat n decubit dorsal, nu se poate ntoarce din cauza perfuziei se menine n aceast poziie timp de 2 ore apoi, ajutat se ntoarce n decubit lateral stng sau drept schimbrile de poziie sunt dureroase 6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA poart tricou alb, curat adus de acas hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi i climatului) este ajutat s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie 7. A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: D = 368 0C, S = 374 0C pielea este palid, cu transpiraie minim la plici temperatura ambiental: 22 0C

66

8. A FI CURAT, NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE pr curat, tuns scurt urechi cu pavilioane curate, cu configuraie normal cavitate bucal cu dentiie complet, curat fr carii tegumente curate, fr leziuni, fr modificri de culoare mucoasa gingival, bucal fr leziuni, roz aderent dinilor unghiile ngrijite, curate, tiate scurt are deprinderi igienice sntoase, se spal pe dini de 2-3 ori pe zi, face du zilnic 9. A EVITA PERICOLELE prezint incizie recent postoperatorie anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i analgetic salonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonic nu are abilitatea de a se proteja din cauza interveniei chirurgicale i a rahianesteziei nu are control lejer asupra mediului nconjurtor are dureri postoperatorii pe care le semnalizeaz i care i dau o agitaie, iritabilitate este vulnerabil pentru infecii nazocomiale din cauza interveniei chirurgicale 10.A COMUNICA acuitate auditiv i vizual normal vorbire trgnat postoperator, datorit medicaiei anestezice, apoi comunic normal cu familia ei i exprim uor emoiile, temerile are capacitatea de a angaja relaii uor cu cei din jur AMG, medic, infirmiere relaii armonioase n anturajul nou creat salon 11.A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox preoperator i-a spus rugciunea i s-a nchinat crede n Dumnezeu tatl i Iisus Christos-fiul se nchin seara la culcare i i spune rugciunea 12.A FI UTIL, A TE REALIZA avnd studii comunic uor cu cei din jur nu se simte util pentru c n sala de operaie ea este cea care are nevoie de sprijin moral nu poate fi util celor din jur avnd n vedere c se afl n postoperatorul imediat 13.A TE RECREEA

67

nainte de a intra n sala de operaie s-a recreat citind reviste i a conversat pe diverse teme cu colegele de salon dup operaie capacitatea fizic nu-i permite s se desting are dorina s fie ajutat s se relaxeze 14.A NVA pacienta are studii superioare, este dornic s tie ct mai multe despre felul acestor intervenii chirurgicale n sala de operaie naintea interveniei chirurgicale a dorit detalii asupra metodei de intervenii cerioscopia pacienta pune ntrebri despre avantajele i dezavantajele aplicate ei nelege corect mesajul pacienta cunoate multe amnunte despre afeciunea sa pacienta tie c trebuie s se przinte la medic n timp util, deasemenea cunoate i regimul de via dup intervenia chirurgical.

68

Plan orar al pacientei I.S. n vrst de 26 de ani cu diagnosticul: SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT PENTRU DATA DE: 09.05.2002 600 - 700
-Toalet general: sp lat pe dini, torace, axile toaleta intim; -Refacerea patului dup somnul de noapte; -Schimbarea lenjeriei de noapte cu cea de zi; -Aerisirea sa lonului.

700 800
-Termome trizarea; -Recoltarea de analize; -Micul dejun.

800 900

900 1000

1000 1100 1100 1200 1200 1300 1300 1400 1400 1500
-Repaus la -Vizita fami -Somnul de pat; liei,a mamei dup amiaz -Inger 100 i a soului. ml de manitol 10%, n 500 ml ap pentru preg tirea operato rie.

-Pregtirea -Vizita medi -Examenele -Examen pentru vizita cului la salo paraclinice: preanestezic medical; ane. MRF, Exa n vederea -Repaus la menul cardi- interveniei pat. ologic. chirurgicale de mine; -Programare pentru intervenia chirur gical; -Primete informaii de la medic i AMG, despre opera ie, diet i pregtiri igienice.

1500 1600 1600 1700 1700 1800 1800 1900 1900 2000 2000 2100 2100 2200 2200 2300
-Hidratare -Repaus cu ceai; pat. -Ascult radioul; -Rsfoiete ziare, reviste. la -Termometrizarea paci entei; -Toaleta vul var: raderea pilozitilor. -Hidratare cu ceai; -Du scurt cu splarea abdomenulu i cu betadin; -Schimbarea cu lenjerie curat clcat de acas. -Pregtirea -Se stinge -Repaus pentru lumina n noctur somnul de salon. somn. noapte; -Aerisirea sa lonului; -Se administreaz 1 tb de Diaze pam. -Somn.

2300 - 2400
-Somn.

71

EXAMENE DE LABORATOR

Data 08.05.2001

Medic

Proba de laborator Hemoglobin Leucocite Hematocrit Trombocite VSH Glicemie Uree V.D.R.L. Grup sanguin Rh. Examen urin

Rezultat 11 g % 6300 mmc 12 g % 290.000 mmc 8 div/lh 80 mg % 26 mg % negativ O I, Rh+ Densitate 1015 Ph. = 7,2 Albumin absent Sediment rare leucocite, rare hematii.

72

EXAMENE PARACLINICE

Data 08.05.2002

Medic

Examen cerut M.R.F. Examen cardiologic

Rezultat Pulmon normal. clinic sntoas i se poate opera.

73

PARAMETRII FIZIOLOGICI

Data
07.05.2002 08.05.2002 09.05.2002 10.05.2002 Ora 12 Ora 14 Ora 16 Ora 18 Ora 20 Ora 22 Ora 24 11.05.2002 12.05.2002 13.05.2002

T.A.
110/60

R.

P.

Diurez

Temperatura
D = 36,2 C S = 36,4 0C D = 36,2 0C
0

Observaii

110/60 S = 36,4 0C D = 36,3 0C 100/60 S = 36,8 0C 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 110/60 120/70 110/60 18 79 82 80 82 82 18 80 80 80 17 82 16 80 16 86 300 ml 200 ml 500 ml 500 ml D = 36,6 0C 2000 ml S = 36,8 0C D = 36,4 0C 2000 ml S = 36,6 0C D = 36,2 0C 2000 ml S = 36,9 0C
-tranzit de gaze i materii fecale reluat. -se suprim Sonda jul urinar Foley. -acuz dureri post-operatorii. -diurez pe sond Foley a dmeure.

-tranzit de gaze.

74

FOAIE DE EVOLUIE

Data

Evoluia zilnic

Tratament

07.05.2002 stare general bun afebril; TD = 26,2 0C, TS = 26,4 0C abdomen suplu tranzit de gaze i materii fecale prezenz TA = 110/60 mmHg pierde snge negricios prin vagin

Diazepam tb.1

08.05.2002 stare general bun afebril; TD = 36 0C, TS = 36,4 0C Dazepam tb.1 greuri, vrsturi matinale apoase pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic TA = 110/60 mmHg 09.05.2002 stare general bun afebril; TD = 36,3 0C, TS = 36,8 0C abdomen suplu sensibil n loja anexial Diazepam tb.1 dreapt TA = 100/60 mmHg pregtire operatorie pentru Laparoscopie diagnostic: diet hidric 100 ml Manitol 10% 10.05.2002 Ora 0800 spltur vaginal toaleta vaginal cu soluie de betadin sondaj vezical Foley n circuit nchis TA = 110/60 mmHg Intraoperator: Mialgin f.1 Atropin f.2 Nesdonal f.1 Lystenon f.1

75

Data

Evoluia zilnic

Tratament

10.05.2002 Ora 0830 preanestezie: -Atropin 1 mg -Mialgin 50 mg perfuzie cu branul: -Ser fiziologic 500 ml preoperator: -Lifurox 1,5 g n p.v. Ora 0900 pacienta treaz colaborant rsounde la intrebri se tranfer n salonul postoperator se supravegheaz: TA, P, R, T, diureza diureza intraoperatorie 300 ml urin clar Ora 1200 stare general bun vrsturi postanestezice i postoperatorii bilioase cca. 300 ml TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1400 continu perfuzie stare general bun diurez 200 ml, urin clar TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1600 pansament curat, acuz dureri abdominale TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 1800 afebril, diurez 500 ml TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 2000 stare general bun toleran digesiv bun TA = 110/60 mmHg, P = 80, R = 16 Ora 2400 stare general bun dureri postoperatorii TA = 110/60 mmHg, P = 80 diurez 500 ml urin clar

Pavilan f.2 Fortral f.1 Miostin f.1 Miofilin f.1 Ser fiziologic 1000 ml Glucoz 5% - 500 ml Ser Ringer 500 ml 10.05.2002 Postoperator: Lifurox 1,5 g ora 18 i.v. Profenid f.II.i.m. la nevoie Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Fenobarbital f.I.i.m. seara Glucoz 10% 1000 ml per Ser fiziologic 500 ml fu Cerucal f.I. zie Cerucal f.I. n perfuzie

76

Data
11.05.2002

Evoluia zilnic
Ora 0600 stare general bun afebril pansament curat TA = 110/60 mmHg, R = 16 Diurez pe 24 de ore 1500 ml TD = 26,4 0C, TS = 36,6 0C stare general bun afebril tranzit de gaze reluat abdomen suplu TA = 120/70 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,4 0C, TS = 36,6 0C stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat TA = 110/60 mmHg, P = 74, R = 16 plag fr semne de inflamaie TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C se externeaz, revine pe 15.05.2002

Tratament

Profenid f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

12.05.2002

Algocalmin f.II.i.m. la nevoie Diazepam tb.1

13.05.2002

77

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: lapte, brnz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, alcool, cafea.

Data

Medic

Succesiunea meselor
Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar
pine prjit, ou, ceai un pahar de lapte btut sup de legume, pilaf cu carne de pasre mmlig cu brnz de vaci,ceai pine prjit, unt, ceai un pahar de iaurt cu biscuii sup crem cu crutoane, fasole verde cu carne de vit budinc de pate, ceai pine cu margarin, ceai compot de prune ciorb de zarzavat, pine de cartofi cu pui tocan de legume, ceai

07.05.2002

B.C.

08.05.2002

B.C.

09.05.2002

B.C.

10.05.2002

B.C.

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

11.05.2002

B.C.

Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

78

Data

Medic

Succesiunea meselor
Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar
iaurt 125 gr, biscuii compot de mere sup crem de legume, piure de cartofi cu pui la grtar ceai, biscuii pine prjit, ou moale, ceai o can de lapte sup de pasre cu glute, sote de legume cu carne de pasre iaurt, biscuii

12.05.2002

B.C.

13.05.2002

B.C.

79

FIA TEHNIC PERFUZIA DEFINIIE: Introducerea pictur cu pictur pe cale intravenoas a soluiilor medicamentoase. Este considerat linia vieii n acordarea ajutorului de urgen. SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitic medicamentelor cu efect prelungit. a organismului i administrarea

OBIECTIVE

TIMPI DE AXECUIE
tav medical acoperit cu cmp steril trus steril de perfuzie ace de metal de unic folosin soluii perfuzabile seringi de unic folosin (5 10 ml) ace sterile casolet cu comprese sterile mnui sterile pentru asisten romplast garou tvi renal tampoane sterile de unic folosin alcool muama i alez spun i prosop

MATERIAL NECESAR

nursa se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu

alcool, desface cpcelul protector al flaconului de perfuzat i dezinfecteaz cu alcool locul de unde se aplic perfuzia scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilen, ndeprteaz tubul protector dup ac i ptrunde cu acul n dopul de cauciuc al flaconului de perfuzat, pstrnd nchis circuitul trusei cu ajutorul prestubului se ndeprteaz teaca protectoare de la cptul proximal al trusei i se ridic trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se deschide uor prestubul i se las s curg n cicuitul trusei substana medicamentoas pn cnd se elimin

TEHNICA PERFUZIEI

80

OBIECTIVE
TEHNICA PERFUZIEI PREGTIREA PSIHIC A PACIENTEI

TIMPI DE EXECUIE
complet aerul i bulele de aer din circuit; se nchide apoi prestubul i se acoper captul proximal al trusei cu teaca protectoare. se anun pacienta i se explic tehnica i se solicit colaborarea se aeaz pacienta pe pat n decubit dorsal cu braul n extensie sub braul pacientei i se aeaz muamaua, aleza se acoper pacienta cu o ptur ne asigurm c nainte de montarea perfuziei, pacienta i-a golit vezica nursa se spal pe mini cu ap i spun, examineaz starea i calitatea venelor, i pune mnuile de cauciuc, aplic garoul deasupra plicii cotului i dezinfecteaz pe o suprafa de 10-15 cm se solicit pacientei s nchid deschid pumnul, se efectueaz puncia venoas cu acul ataat la trus introducndu-l n mijlocul venei cu bizoul n sus, n direcia axului longitudinal al venei se mpinge acul de-a lungul venei, se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul se deschide prestubul i se regleaz viteza de curgere dup medicaia medicului se supravegheaz permanent perfuzia operaia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie s se fac n condiii de perfect asepsie, dezinfectnd dopul dup terminarea perfuziei, se nchide prestubul, se pregtete o compres steril mbibat n alcool i se extrage acul din ven printr-o micare brusc se efectueaz un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

PREGTIREA FIZIC A PACIENTEI

TEHNICA

81

DE REINUT: Meninerea locului de perfuzie la pacieni se face schim bnd pansamentul la 24 ore, inspectnd locul pentru inflamaie, schimbarea tubulaturii la max. 72 h, toate substanele perfuzabile trebuind etichetate cu data, ora i medicaia adugat.

82

CONCLUZIA GENERAL Pacienta I.S. de 26 ani, sex feminin, se interneaz pe data de 07.05.2002, ora 12 30 cu diagnosticul suspect: Sarcin extrauterin dreapt. Motivele internrii sunt: amenoree, greuri, vrsturi apoase matinale, pierde snge negricios prin vagin, dureri pelviene n special n fosa iliac dreapt. Din istoricul bolii reiese: c pacienta a avut amenoree, i de cteva zile pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin, acuz greuri i vrsturi matinale apoase. Se interneaz pentru precizare de diagnostic i tratament. Antecedentele personale evideniaz c pacienta a avut rujeol la 6 ani i scarlatin la 9 ani. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut prima menstruaie la 14 ani cu flux moderat, o natere, avort = 0, chiuretaje = 0. Examenul clinic general evideniaz: tegumente i mucoase nomal colorate sistem muscular bine reprezentat sistem ganglionar nepalpabil sistem osteo articular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18. Aparat cardiovascular cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 82. oc apexian n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular, TA = 120/70 mmHg. Aparat digestiv abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. Ficat i splin n limite normale. Aparat urinar loje renale libere, miciuni fiziologice 4 pe zi i 1 pe noapte. S.N. echilibrat, orientat temporo spaial. R.O.T. prezente bilateral. Se investigheaz paraclinic: M.R.F. pulmon normal. Examen cardiologic clinic sntoas, se poate opera. Se recolteaz: Hb = 11 g % L = 6.300 mmc Hematocrit = 12 g % Trombocite = 290.000 mmc VSH = 8 div/1 h Glicemie = 80 mg % Uree = 26 mg % V.D.R.L. = negativ Grup sanguin Rh. = O I, Rh + Examen urin: Densitate = 1015, Ph = 7,2 Albumin = absent

83

Sediment: -rare leucocite -rare hematii. n data de 09.05.2002 se decide Laparoscopie diagnostic i se constat o sarcin extrauterin extrauterin tubar dreapt. Se practic salpingectomie dreapt celioscopic. Evoluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Lifurox 1,5 gr la 12 ore i.v., analgetice: algocalmin f.II.i.m. la nevoie, Profemid f.II.i.m. la nevoie. Starea general este bun, TA se menine la 110/60 mmHg, P = 82, R = 18. Diureza pe 24 ore 1500 ml, urin clar pe sond Folez. La 24 ore se suprim drenajul urinar. Pansamentul curat, abdomen suplu. Se reia tranzitul de gaze la 48 de ore i de materii fecale la 72 de ore. Plaga operatorie n curs de cicatrizare. Pacienta se externeaz la 3 zile de la intervenie urmnd s revin pe data de 15 mai 2002 pentru scoaterea firelor. Se recomand: - evitarea eforturilor fizice - concediu medical 2 sptmni - control la medicul specialist la 10 zile - repaus sexual 30 de zile.

NIMELE: N. PRENUMELE: C. VRSTA: 30 ani, sex feminin DATA INTERNRII : 20.11.2001 ora 1810 DATA EXTERNRII: 28.11.2001 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcin ectopic dreapt DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar ampula pavilionar dreapt. Chist ovarian drept. MOTIVELE INTERNRII: greuri, vrsturi matinale pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin dureri colicative n fosa iliac dreapt

84

lipotimie INTERVENIE CHIRURGICAL: 22.11.2001 Operaia Anexectomie dreapt sub anestezie general I.O.T. ANTECEDENTE PERSONALE: oreion, varicel P.M. = 13 ani, cuclu regulat

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nateri = 1 U.M. = 07.10.2001 Ab. = 0 Chiuretaje = 2 ANTECEDENTE SOCIALE: statut socio-economic cstorit profesie vnztoare mediu familial consumatoare de cafea obiceiuri alimentare regim adecvat nivel de educaie 12 clase mod de relaxare tricoteaz, citete reviste acces la informaii ascult radioul, se uit la TV relaii cu rudele i prietenii corespunztoare

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c nu are menstruaie U.M. pe data de 07.10.2001, acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic. Se prezint la medicul specialist care recomand internare dup ce pacienta a fost internat a avut o stare de lipotimie. Pacienta este suspect de: sarcin ectopic dreapt. EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,64 m; Gr. = 62 kg. CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: tegumente i mucoase palide SISTEM MUSCULO ADIPOS: SISTEM GANGLIONAR: SISTEM OSTEO ARTICULAR: APARAT RESPIRATOR: normal reprezentat nepalpabil integru torace normal conformat

85

murmur vezicular prezent pulmonare, R = 18 ritmic APARAT C. VASCULAR:

pe

ambele

arii

cord n limite normale zgomote cardiace ritmice AV = 80 oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dr. apetit pstrat tranzit intestinal prezent ficat i splin n limite normale

APARAT DIGESTIV:

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 20.11.2001

EXAMENE DE LABORATOR Hemoglobin 11,5 Glucoz 107 mg/dl Uree 23,6 mg/dl Creatinin 6 mg/dl T.G.O. 21 U/L T.G.P. 25 U/L P.T. 12,0 % A.P. 96 % Fibrinogen 862 mg % APTT 20,4 V.D.R.L. Negativ
CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: MRF = pulmon normal 20.11.2001 ECHO: -corp uterin de volum normal fr coninut -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera.

Valori n lim. normale 8 15 65 120 15,0 45,0 6 1,3 15 50 15 65 180 350 % 26 36

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru data de 20.11.2001

86

Pacienta N.C. n vrst de 30 ani cu diagnostic de: sarcin ectopic dreapt. 1. A RESPIRA torace normal conformat se destind ambele hemitorace ritmic frecvena respiratorie R = 18 pauze egale ntre respiraii tip de respiraie costal superior cu mucoas respiratorie fr secreii puls ritmic = 82 bti/minut TA = 100/60 mmHg tegumente uor palide uscate la periferie 2. A MNCA, A BEA dentiie complet mucoas bucal faringian fr letiuni limb ncrcat dimineaa masticaie uoar, bun reflex de deglutiie prezent se hidrateaz cu lichide n funcie de senzaia de sete consum circa 1500 ml de: ap plat, sucuri de fructe prezint greuri, vrsturi apoase dimineaa apetitul este normal, servete 3 mese pe zi 3. A ELIMINA vrsturi apoase matinale 4 pe zi i 1 noaptea transpiraie minim la plici urin de aspect normal metroragie cu snge negricios prin vagin n cantitate mic constipaie scaun prezent la 3 zile 4. A DORMI, A TE ODIHNI durata somnului este de cca. 5 ore pe noapte adoarme, se trezete n cursul nopii, durerea colicativ i deranjeaz somnul se linitete i adoarme din nou dup ce i se administreaz o fiol de algocalmin i.m. se plnge c nu se poate odihni corespunztor, i din cauza durerilor postoperatorii

87

5. A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR aciune sinergic i coordonat a aparatului locomotor, muscular i sistemul nervos micrile sunt coordonate, armonioase i incomplete pacienta este mai puin activ, nu n ndeplintatea puterilor sale uneori durerea din fosa iliac dreapt o face s rmn n pat ghemuit 6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA poart haine curate, alese cu gust n culori vii cmaa de noapte, halat, papuci hainele sunt adecvate taliei, staturii i anotimpului i reliefeaz un statut social-economic bun pacienta este ordonat, i ine hainele aranjate pe un scaun are capacitatea fizic i psihic de a se mbrca i dezbrca singur, fr ajutor 7. A MENINE TEMP. CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura corpului msurat n axil: D = 36,2 0C, S = 36,7 0C pielea este uor palid, cldu cu transpiraie minim 8. A FI CURAT NGRIJIT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE pr lung, suplu, curat urechi cu configuraie normal, curate nas cu secreii minime cavitate bucal cu dentiie alb se spal pe dini cu periua i pasta dup fiecare mas unghiile tiate scurt, curate, cu pieliele tiate, date cu oj tegumentele cu coloraie normal, curate, fr leziuni se spal zilnic pn la bru i efectueaz toaleta vulvar de 2-3 ori pe zi cu ap cald i spun menine un toron curat n regiunea vulvar 9. A EVITA PERICOLELE dureri colicative ce cedeaz la antialgice salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi de 24 de grade este susceptibil de a-i fi afectat integritatea fizic prin creterea sarcinii n afara uterului n tromp ruptura trompei (hemoperitoneu)

88

nu are capacitatea fizic i nici psihic de a mpiedica acest incident acuz dureri colicative n fosa iliac dreapt este anxioas, iritabil din cauza situaiei: internare, operaie, anestezie exprim o percepere negativ legat de pierderea trompei i de posibilitatea de a nu mai putea avea copii 10.A COMUNICA funcionarea adecvat a organelor de sim: auz, vz, pipit relateaz despre boal cu un debit verbal cu limbaj clar, are un facies expresiv integritate optim a aparatului locomotor i exprim uor dorinele, temerile legate de boala sa, de operaie are personalitate, este ncreztoare i stabilete uor legturi cu persoanele din jur: medic, Amg are capacitatea de a se angaja i menine relaii cu cei din jur are relaii aromioase n familie 11.A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este o femeie credincioas, de religie ortodox crede n fiina suprem Dumnezeu, poart la gt o cruciuli este onest i are ncredere n dreptatea i iertarea lui Dumnezeu cnd are timp, n zilele de srbtoare se duce la biseric, postete i spune rugciunea seara la culcare i se nchin la Dumnezeu 12.A FI UTIL, A TE REALIZA pacienta colaboreaz uor cu cei din jur, intervine imediat, att ct i este posibil, s-i ajute pe cei din salon cu ea. Le aduce un pahar cu ap, le susine pe cele mai n vrst, le ajut s mearg la toalet, n felul acesta, ea se simte util 13.A TE RECREEA pacienta este dinamic, psihic, adptabil pacienta se relaxeaz citind: presa, literatur i ascult radioul pacienta tricoteaz foarte frumos diferite modele la un pulovr i aceast ndeletnicire o face s se recreeze 14.A NVA

89

pacienta are dorina i este interesat s nvee cum s-i ngrijeasc santatea, s evite astfel de schimbri neplcute cere informaii despre operaie, anestezie, tratament se documenteaz, ntreab, dorete s dobndeasc cunotine noi despre mijloacele specifice de ngrijire n colectiviti pune ntrebri despre perioada de convalecen i despre anticoncepie.

90

Plan orar al pacientei N.C. n vrst de 30 de ani cu diagnostic de: SARCIN EXTRAUTERIN DREAPT PENTRU DATA DE 21.11.2001

0600 0700 0700 0800 0800 0900 0900 1000 1000 1100 1100 1200 1200 1300 1300 1400 1400 1500
-Trezirea de dup somnul de noapte, -Toalet general: splat pe dini, torace, axile -Toaleta intim, -Periatul prului, Schimabare a lenjeriei de nopte, cu cea de zi, -Aerisirea salonului -Termome trizarea, -Recoltarea de analize, -Micul dejun -Pregtirea -Vizita medi -Examenele pentru vizi- cului la paraclinice: ta medical, saloane MRF,ECHO -Repaus la pat -Examen pr eanestezic n vederea interveniei chirurgicale de mine, -Programare pentru intervenia chirur gical, -Primete in formaii de la medic i AMG, despre operaie, diet i pregtiri igienice -Repaus la -Vizita fami -Somnul de pat, liei,a soului dup amiaz -Diet hidric

1500 1600 1600 1700 1700 1800 1800 1900 1900 2000 2000 2100 2100 2200 2200 2300 2300 2400
-Hidratare -Repaus cu ceai, pat -Citete ziare i reviste la -Termome trizarea paci entei -Toaleta vul var: radere a piloziti lor -Hidratare cu ceai, -Du scurt cu splarea abdomenulu i cu betadin, -Schimbarea lenjeriei cu una curat clcat de acas -Pregtirea pentru somnul de noapte, -Aerisirea sa lonului, -Se administreaz 1 tb. de Dizepam -Ascult radioul, schim b impresii cu colegele de salon -Repaus noc -Somn turn, -Se stinge lumina n salon -Somn

93

EXAMENE DE LABORATOR

Data 20.11.2001

Medic

Proba de laborator Hemoglobin Glucoz Uree Creatinin TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T V.D.R.L.

Rezultat 11,5 g % 107 mg/dl 23,6 mg/dl 6 mg/dl 21 U/L 25 U/L 12,0 % 96 % 862 mg % 20,4 negativ

94

EXAMENE PARACLINICE

Data 20.11.2001

Medic

Examen cerut M.R.F. ECHO

REZULTAT -Pulmon normal -corp uterin de volum normal fr coninut; -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar

95

PARAMETRI FIZIOLOGICI

Data
20.11.2001 21.11.2001 22.11.2001

T.A.
110/70 110/70 110/60

R.

P.
80 80 80

Diurez

Temperatura
T = 36 0C T = 36 0C D = 36,2 0C S = 36,7 0C

Observaii

-acuz dureri postoperatorii

23.11.2001

110/60

18

80

2000 ml

D = 36,2 0C S = 36,4 0C

-acuz dureri postoperatorii -diurez pe sond Foley a dmeure

24.11.2001

110/70

17

82

2000 ml

D = 36,3 0C S = 36,5 0C D = 36,4 0C S = 36,6 0C D = 36,3 0C S = 36,7 0C

-se suprim Sonda jul urinar Foley

25.11.2001

110/70

16

84

2000 ml

-tranzit de gaze reluat

26.11.2001

110/60

16

84

2000 ml

-tranzit de gaze i materii fecale reluat

27.11.2001

110/70

18

85

2000 ml

-abdomen suplu -pansament curat

96

FOAIE DE EVOLUIE I TRATAMENT

Data

Evoluia zilnic

Tratament

21.11.2001 stare general bun afebril, TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent Diazepam tb. 1 TA = 110/70 mmHg AV = 80 pierde snge negricios n cantitate mic prin vagin pregtire preoperatorie 22.11.2001 Ora 1200 pacienta treaz rspunde la simulii externi greuri, vrsturi bilioase postanestezice acuze abdominale Operaia: anexectomie dr. Anestezie general I.O.T. -medicaie anestezic Antropin f.2 Diazepam f.1 Nesdonal f1.I Lystenon f.I Fentanyl f1.I Pavalon f.I Fortral f.I Miostin f.I Glucoz 5% - 1000 ml Soluie Ringer 500 ml Ser fiziologic 500 ml

97

Data

Evoluia zilnic

Tratament

00 22.11.2001 Ora 13 pansament curat drenaj abdominal funcional cca.50 ml snge drenaj urinar pe sond Foley urin clar 600 ml TA = 110/60 mmHg, P = 86

Ora 1500 vrsturi postoperatorii bilioase cca. 150 ml Ora 1700 TA = 110/60 mmHg stare general bun pansament curat urin de aspect normal = 600 ml drenaj abdominal = 100 ml snge Ora 1800 stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat absena trabzitului de gaze pansament curat drenaj abdominal = 100 ml urin de aspect normal = 400 ml TD = 36,2 0C, TS = 36,7 0C Ora 2200 TA = 100/60 mmHg diurez = 400 ml, urin cu aspect normal pansament curat drenaj abdominal funcional = 100 ml snge

Penicilin 4 mil., 2 mil. La 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II.i.v. la nevoie Fenobarbital f.II.i.m. seara Glucoz 10% 1000ml per Ser fiziologic 500ml fuzie Cerucal f.I n perfuzie

98

Data

Evoluia zilnic

Tratament
Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II, dim. i seara, i.m. la nevoie Fenobarbital f.II.i.m. seara

23.11.2001 Ora 600 stare general bun afebril abdomen sensibil, uor meteorizat TA = 110/60 mmHg P = 86, R = 16 TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C diurez total n decurs de 24 ore = 2000 ml urin de aspect normal pansament curat drenaj abdominal = 150 ml snge 24.11.2001 stare general bun afebril se suprim drenajul abdominal i drenajul urinar abdomen suplu TA = 110/60 mmHg, R = 17, P = 82 diureza pe 24 ore = 2000 ml urin clar tranzit de gaze basent

Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Plegomazin f.1 3 ml la 6 Propranolol f.1 ore i.m. Profenid f.II, dim. i seara, i.m. la nevoie fenobarbital f.II.i.m. seara Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m. Algocalmin f.I la nevoie Diazepam tb. 1 seara

25.11.2001 stare general bun afebril tranzit de gaze i materii fecale reluat abdomen suplu, mobil cu respiraia TA = 110/70 mmHg, P = 84, R = 16 pansament curat TD = 36,3 0C, TS = 36,5 0C

99

Data

Evoluia zilnic

Tratament
Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. Gentamicin f.II, 1f la 12 ore 12 i.m. Algocalmin f.I la nevoie Diazepam tb. 1 seara

26.11.2001 stare general bun afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent TA = 110/60 mmHg, P = 84, R = 16 plag operatorie n curs de cicatrizare TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C 27.11.2001 stare general bun afebril abdomen suplu, mobil cu respiraia tranzit de gaze i materii fecale prezent TA = 110/70 mmHg, P = 85, R = 18 pansament curat TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C

Diazepam tb. 1 seara

100

FOAIE DE ALIMENTAIE Alimente permise: lapte, brnz de vaci, iaurt, carne de pasre, vit, pete alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazre, varz, mezeluri, afumturi, condimente, ap gazoas, sucuri conservate, alcool, cafea.

Data
20.11.2001

Medic
R.I.

Succesiunea meselor
Micul dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar
ceai, pine prjit, margarin un pahar de lapte btut sup de zarzavat cu crutoane, pilaf cu carne de pasre mmlig cu brnz de vaci i smntn, ceai ceai, ou moale, pine un borcan de iaurt cu biscuii sup de legume ceai 1500 ml pregtire operatorie

21.11.2001

R.I.

Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin Mic dejun Prnz Cin Mic dejun Supliment Prnz Cin

22.11.2001

R.I.

Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml

23.11.2001

R.I.

iaurt sup de legume ceai 1500 ml pine prjit, unt, ceai compot de prune sup de legume, sote de legume cu piept de pui biscuii, brnz de vaci, ceai

24.11.2001

R.I.

101

Data
25.11.2001

Medic
R.I.

Succesiunea meselor
Mic dejun Supliment Prnz Cin

Regimul alimentar
pine prjit, margarin, ceai un pahar cu lapte ciorb de vcu, fasole verde cu carne de vit budinc de macaroane cu brnz de vaci, ceai pine prjit, gem, lapte compot de mere ciorb de legume, paste cu sos de roii cu piept de pasre legume fierte, pine prjit, ceai

26.11.2001

R.I.

Mic dejun Supliment Prnz Cin

102

TEHNIC SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI) Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr. Indicaii: n retenie acut de urin intervenie chirurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte n scop terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic: antiseptice antibiotice chimioterapeutice Contraindicaii: infecii acute ale uretrei ruptur traumatic a uretrei

F I

stricturi ureterale. OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE

Pregtirea materialului necesar

sonda vezical Foley, steril mnui sterile soluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000) soluie de cloramin ulei de vasilin, parafin recipient pentru colectarea urinei eprubet steril pentru colectarea urinei pentru urocultur se explic pacientei necesitatea efecturii tehnicii i i se solicit colaborarea se anun pacienta, explicndu-i importana tehnicii se aeaz pacienta n pat n decubit dorsal, ct mai comod cu antebraul n extensie i pronaie sub braul ales se aeaz o pern tare acoperit cu muamaua i cmp steril se acoper bolnavul cu o ptur i se solicit pacientului participarea

Pregtirea psihic

Pregtirea fizic a pacientei

103

OBIECTIVE

TIMPI DE EXECUIE
asistenta se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu alcool iodat, i pune mnui sterile se aeaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la mna stng desface labiile i pune n eviden meatul urinar, cu un tampon steril nmuiat n soluie de hipermanganat de potasiu, dezinfecteaz meatul urinar terge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu vrful n meat cnd sonda a ajuns n vezic, vine urina sub presiune la captul proximal al sondei se poate adapta o pung steril gradat pentru a colecta urina n sistem nchis soluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor brutale hemoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare brusc frison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii produs prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu urin infectat sonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

Tehnica propriu zis

Incidente accidente

Accidente

Incidente

104

CONCLUZIA GENERAL Pacienta N.C. de 30 ani, sex feminin se interneaz pe data de 20.11.2001 ora 8 00 cu diagnosticul: suspect de sarcin extrauterin dreapt. Motivele internrii sunt: -greuri, vrsturi apoase matinale -pierderi de snge negricios prin vagin n cantitate mic -dureri colicative n fosa iliac dreapt -lipotimie. Din istoricul bolii reiese c pacienta a avut U.M. pe data de 07.10.2001, dureri colicative n fosa iliac dreapt, greuri, vrsturi apoase matinale. Pierde snge negricios prin vagin n cantitate mic.Medicul specialist opineaz pentru internare dup ce pacienta a avut o stare de lipotimie. Antecedentele personale, evideniaz c pacienta a avut o natere, Av=0, Cj=2. Antecedentele personale fiziologice evideniaz c pacienta a avut P.M.= 13 ani, cu ciclu regulat, U.M.=07.11.2001. Examenul clinic general evideniaz: = 1,64 m, G = 62 kg. Tegumente i mucoase palide. Sistem osteo articular = integru. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R=18. Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, oc apexian n spaiul V intercostal stng, pe linia medioclavicular. TA = 110/70 mmHg, AV = 80. Aparat digestiv abdomen suplu, sensibil n fosa iliac dreapt, apetit pstrat. Splin, ficat n limite normale. Tranzit prezent. Aparat urinar loje renale libere. Miciuni frecvente. R.O.T. prezente, T = 36 0C. Se investigheaz paraclinic: M.R.F. = pulmon normal ECHO = corp uetrin de volum normal fr coninut. La nivelul tubei drepte sac cordon embrionar. Se recolteaz: HGB = 11,5; Uree = 23,6 mg/dl; T.G.O. = 21 U/L; Glucoz = 107 mg/dl; Creatinin = 6mg/dl; T.G.P.= 25 U/L; P.T. = 12,0 %; A.P. = 96 %; Fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4; V.D.R.L. = negativ. Pe data de 20.11.2001 se constat o sarcin extrauterin tubar dreapt. Se practic: Anexectomie dreapt sau Anestezie general I.O.T.

105

Evoluia postoperatorie favorabil sub protecie de antibiotice: Penicilin 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. i Gentamicin f.II, 1f la 12 ore i.m., analgetice: Profenid f.II.i.m. la nevoie. Se menine postoperator linia venoas i se administreaz glucoz 10% - 1000 ml, ser fiziologic 500 ml, i antiemetice: Cerucal 1 f.i.v. Starea general este bun, TA = se menine 110/60 mmHg, P = 86, R = 17. Diureza pe 24 ore 2000 ml. urin calr pe sond Foley. La 48 ore se suptim drenajul urinar. Pansament curat, abdomen suplu, se reia tranzitul de gaze i de materii fecale dup 72 ore de la intervenia chirurgical. Plaga operatorie fr semne de inflamie, n curs de cicatrizare. Se scot firele la 6 zile. Pacientei i se recomand: -evitarea eforturilor fizice -concediu medical 2 sptmni -control la medicul specialist la 10 zile -repaus sexual 30 zile.

106

EDUCAIA SANITAR N SECTORUL OBSTETRIC GINECOLOGIE

Reeaua de obstetric ginecologie prezint un teren excelent, favorabil muncii de educaie sanitar. Importana educaiei sanitare const n sfaturile medicului i asistenei medicale generaliste la care pacienta s fie receptiv pentru a evita complicaiile. Asistena medical educ despre: evoluia normal a sarcinii prevenirea sarcinilor nedorite planificarea sarcinii igien individual, sexual prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexual: HIV, SIDA, Hepatita B. Cu pacienta, asistena medical trebuie s lmureasc felul cum se va ngriji postoperator la domiciliu, s pregteasc pacienta pentru rentoarcerea acas, s lmureasc pacienta despre regimul de via ce trebuie continuat acas cel puin 21 de zile, pansament, igien sexual, controlul medical la specialist la 21 de zile.

107

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI B.S. N VRST DE 24 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU YIUA DE 19.01.2002, A II-A ZI POSTOPERATOR NEVOI PROBLEMA SURSA DE FUNDAMEN DE DIFICULTAT TALE DEPENDEN E PRIORITARE
A ELIMINA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S

absena tranzitului de gaze i materii fecale din cauza Densului dinamic postopera-tor

absena ileus dinamic nu are tranzit de gaze tranzitului de postoperator i materii fecale gaze i materii fecale

A DORMI, A somn SE ODIHNI perturbat

zgomot lipsa de confort

doarme 5-6 ore pe somn perturbat noapte din cauza zgomotelor i a lipsei de confort

A FI CURAT, modificri n intervenie NGRIJIT aspectul chirurgical tegumentelor

A EVITA risc PERICOLELE complicaii

plag operat modificri n transversal aspectul suprapubian tegumentelor din cauza interveniei chirurgicale, manifestat prin plaga transversal suprapubian de absena de gaze ileus dinamic risc de complicaii prezenta infecie urinar infecioase datorit absenei tranzitului drenajului infecie peritoneal de gaze i prezenei abdominal i drenajului urinar abdominal urinar

108

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTEI L.S. N VRST DE 26 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN EXTRAUTERIN TUBAR DREAPT PENTRU DATA DE 10.05.2002 NEVOI PROBLEMA SURSA DE FUNDAMEN DE DIFICULTAT TALE DEPENDEN E PRIORITARE
A RESPIRA dificultate de a droguri respira anestezice decurarizarea

MANIFESTRI DE DEPENDEN

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S

senzaie de sufocare dificultatea de a secreii abundente respira cauzat de medicaia seroase anestezic

A MNCA, A modificri BEA alimentaie hidratare

n restricie alim. i msur terapeutic intervenie chirurgical recent

hidratare parenteral hidratare oral la 2 ore dup intervenia chirurgical

modificri n alim. i hidratare din cauza restriciilor alimentare i a interveniei chirurgicale recente

A ELIMINA

vrsturi apoase

medicaia anestezic intervenia chirurgical recent

elimin pe gur suc vrsturi din gastric amestecat cu cauza medicaiei bila 300 ml anestezice i a interveniei chirurgicale recente

A ELIMINA

modificri ale prezena sondei urina modalitilor de Foley urinare hipercrom eliminare

uor modificri ale modalitilor de eliminare din cauza

109

sondei Foley

vezicale

NEVOI PROBLEMA SURSA DE FUNDAMEN DE DIFICULATE TALE DEPENDEN PRIORITARE

A DORMI somn perturbat durerea postoperatorie zgomot lumina

MANIFESTRI DE DEPENDEN

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S.

doarme insuficient 5- somn perturbat 6 ore din cauza durerii, zgomotului din secie

A EVITA Anxietate PERICOLELE

medicaie anestezic analgetic

agitaie, nelinite i

anxietate din cauza medicaiei, anesteziei i a durerii

Durerea

intervenia chirurgical recent

geme, se plnge de durere cauzat de durere intervenia chirurgical recent, manifestat prin gemete i vicreli hipertermie peritonit postoperatorie risc de complicaii cauzat de tehnica invaziv, durata mare a operaiei,

Risc complicaii

de tehnica invaziv durata mare intervenie

110

chirurgical abdomen celioscopic

pe

intervenia abdomen

pe

PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTEI N.C. N VRST DE 30 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCIN ECTOPIC DREAPT PENTRU DATA DE 20.11.2001 NEVOI PROBLEMA FUNDAMEN DE TALE DEPENDEN PRIORITARE
A DORMI insomnie

SURSA DE DIFICULTATE

MANIFESTRI DE DEPENDEN

DIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S.

durere doarme 5 ore insomnie cauzat colicativ n fosa noaptea de durerea iliac dreapt somn neodihnitor colicativ n fosa iliac stng creterea n plgeri verbale volum a trompei despre durere prin prezena sarcinii durerea abdominal colicativ cauzat prin creterea n volum a trompei drepte

A EVITA durerea PERICOLELE abdominal colicativ

risc complicaii

de ruptura trompei

hemoperitoneu oc hemoragic

A ELIMINA

vrsturi matinale

tulburri coninut gastric apos digestive primul trimestru

vrsturi matinale datorit tulvurrilor digestive din primul

111

de sarcin

trimestru de sarcin

NEVOI PROBLEMA FUNDAMEN DE TALE DEPENDEN PRIORITARE

A ELIMINA metroragie

SURSA DE DIFICULTATE
tulburri hormonale

MANIFESTRI DE DEPENDEN

DIAGNOSTC DE NURSING P.E.S.

pierde snge metrragia cauzat negricios prin vagin de tulburrile hormonale manifestate prin pierderi vaginae cu snge negricios

BIBLIOGRAFIE

112

1.Brumfitt The significance of symptomatic and asymptomatic infections in pregnancy 1982 2. Cattamo si colab. Rein, Hypertension et grossesse. Risque des nephropathies aucours de la grossesse. 3. Crisan N. Obstetrica 1995 4. Domnisoru L. Semnificatia actuala a infectiei urinare la adulti 5. Dumitriu I. : Infectia in obstetrica 6. Polck F.B. Urinari tract infection 7. Savage si colab. Demografic and prognostic characteristic of bacteriuria in pregnansy 8. Voiculescu M. Boli Infectioase 9. Wirth si colab.(Kidney and pregnancy, vol 25) 10. Zago Y.L'Infection urinarie au cours de la grossesse

113