Kuisioner Penelitian Sebagai Syarat menyelesaikan Tugas Ilmu Kesehatan Masyarakat di Universitas Islam Bandung , Kami melakukan penelitian

tentang Hubungan kesehatan lingkungan dan perilaku masyarakat terhadap peningkatan angka kejadian ISPA. Mohon bantuan dan kesediannya untuk memberikan jawaban yang sesungguhnya. Kami akan menjamin kerahasiaan data yang Bapak/Ibu berikan, karena jawaban tersebut hanya sebagai bahan penelitian dan tidak untuk dipublikasikan. Dalam pengisian kuesioner ini, Bapak/Ibu cukup menyisihkan waktu 5 -10 menit untuk menjawab semua pertanyaan yang tertulis secara jujur dan apa adanya. Kami senantiasa menunggu jawaban dari Bapak/Ibu yang sangat berharga bagi kami. Peneliti Agli Adhitya

Nama Usia Alamat Pekerjaan

: : : :

Pendidikan Terakhir :

Pertanyaan 1. Apakah menurut anda, rumah anda terlalu banyak yang menempati: A. Ya B. Tidak

2. Apakah kamar tidur di rumah anda mencukupi anggota keluarga yang tinggal: A. Ya B. Tidak

3. Apakah anda dapat membaca didalam rumah anda pada saat siang hari: A. Ya B. Tidak

4. Apakah udara di dalam rumah anda terasa lembab: A. Ya B. tidak

5. Apakah dapur anda bersatu dengan ruang keluarga atau dekat dengan kamar tidur:

A. Ya

B. Tidak

6. Apakah sirkulasi udara didalam rumah saudara baik: A. Ya B. Tidak

7. Apakah terdapat anggota keluarga anda yang merokok dalam rumah: A. Ya B. Tidak

8. Apakah di keluarga anda sering mencuci tangan dengan sabun dan air bersih: A. Ya B. Tidak

9. Apakah keluarga anda sering terkena batuk dan pilek: A. Ya B. Tidak

10. Apakah anda sering memakan makanan yang bergizi: A. Ya B. Tidak

Terima kasih atas partisipasi anda