Heparina este o polizaharida anionica, glucozaminoglican, care in forma sa nativa , se gaseste in granulele din mastocite si in bazofile si este legata

de o proteina. Masa moleculara a acestei molecule este de 60000-100000 daltoni. Din aceasta molecula se desfac fragmente polizaharidice acide, active biologic. Preparatul de heparina standard ( heparina nefractionata) utilizata ca medicament se obtine din mucoasa intestinului de porcine sau din plaminul de bovine. Compozitia sa este heterogena , moleculele avind o Mr cuprinsa intre 2000-40000, cu o medie de 15000-18000 daltoni. Moleculele sunt de tip glicozaminoglican. Ele sunt formate dintr-o alternanta de glucozamina si acid uronic , cu substituienti sulfat in diferite pozitii, ceea ce ii confera caracter de polielectrolit anionic. Portiunea responsabila de activitatea anticoagulanta este o secventa pentazaharidica specifica, cu Mr 1700, formata din 3 resturi de glucozamina si 2 resturi hexuronice. Proprietati fizico-chimice: este o pulbere alba sau alb galbuie, higroscopica, cu miros foarte slab caracteristic. Este solubila in apa , practic insolubila in alcool, eter, cloroform. Mecanismul de actiune : Inhibarea coagularii este consecinta cuplarii heparinei cu un cofactor, o alfa2-globulina plasmatica, antitrombina III. Complexul heparina-antitrombina III inactiveaza o serie de enzime procoagulante : trombina si factorii activati X,XII, XI, IX. Cea mai sensibila este trombina , urmeaza factorul Xa. Se considera ca efectul anticoagulant al heparinei standardse datoreste, in principal, impiedicarii actiunii trombinei de activare a factorilor V si VIII. Antitrombina III, ca atare, are o actiune anticoagulanta lenta si progresiva; cuplare cu heparina ii accelereaza considerabil actiunea. Formarea complexului cu heparina determina modificari conformationale ale antitrombinei III, cu evidentierea unor radicali arginina; aceste modificari permit fixarea de factorii coagularii la nivelul unor resturi de serina apartinind acestora, responsabile de activitatea enzimatica procoagulantaceea ce explica efectul anticoagulant. Fixarea de antitrombina III este conditionata de prezenta secventei pentazaharidice specfice a heparinei. Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina sa se fixeze atit de antitrombina III cit si de trombina. Legarea de trombina este posibila cind lungimea catenei este de cel putin 16 unitati monozaharidice. Inactivarea factorului Xa necesita numai legarea heparinei de antitrombina III, pentru care este suficient un numar mai mic de unitati monozaharidice. Efectul anticoagulant al heparinei poate fi modificat de o serie de factori. Fibrina din componenta cheagului de singe leaga trombina si o poate proteja de inactivare prin complexul heparina-antitrombina III. Pentru inactivarea trombinei legata de fibrina sunt necesare concentratii de heparina de aproximativ 20 de ori mai mari decit pentru inactivarea trombinei libere.De aceea atunci cind trombusul este constituit , sunt mai mari decit cele necesare profilactic. Plachetele leaga factorul Xa si il protejeaza de actiunea inhibitoare a complexului heparina-antitrombina III. Suprafetele subendoteliale protejeaza de

asemenea proteinele enzimatice procoagulante de inactivare. Heparina se leaga de anumite proteine- glicoproteina bogata in histidina, factorul IV plachetar , vitronectina- care ii inhiba efectul. Cresterea cantitatii acestor proteine in bolile inflamatorii si in boala canceroasa poate determina scaderea eficacitatii anticoagulantului. Alte cauze de rezistenta la heparina sunt concentratia crescuta de factori VIII, deficitul de antitrombina, care apare uneori in ciroza, sindromul nefrotic, sindromul de coagulare vasculara diseminata sau epurarea sporita a anticoagulantului- posibila in caz de embolie pulmonara masiva. Heparina standard clarifica plasma lipemica. Efectul se datoreste eliberarii de lipoprotein-lipazei din tesuturi, cu hidroliza consecutiva a trigliceridelor din componenta chilomicronilor si a lipoproteinelor VLD. Deoarece compozitia diferitelor preparate de heparina este diferita, aceasta se dozeaza obisnuit biologic. Unitatea internationala corespunde activitatii anticoagulante specifice produsa de 0,0077mg etalon international. Farmacopeea Romana prevede ca heparina trebuie sa aiba o activitate biologica de cel putin 95 u.i/mg cind este preparata din plamini si 140u.i/mg cind este preparata din alte tesuturi ( raportat la substanta uscata). In mod obisnuit se considera ca 100 unitati corespund la 1 mg. Farmacocinetica Heparina nu se absoarbe prin mucoasa bucala, deoarece moleculele polare nu pot traversa membranele. In intestin heparina este degradata si inactivata prin digestie, de aceea este ineficace cind se administreaza oral. In cazul injectarii subcutanate biodisponibilitatea heparinei standard este limitata la 25-30%. Ajunsa in singe se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice. Volumul aparent de distributie este mic 0.058 l/kg. Timpul de injumatatire dupa injectarea intravenoasa a unor doze de 25u.i, 70100 u.i si 400 u.i/ kg este de 30 minute, 60 minute si 152 minute. Metabolizarea. Heparina este captata de celulele endoteliale, care o depolimerizeaza si, in masura mai mica , de fagocitele mononucleare, care o desulfateaza. O parte se elimina urinar in forma depolimerizata si partial desulfatata, care pastreaza aproximativ 50% din activitate. Clearance-ul heparinei scade in prezenta insuficientei renale. Administrarea. Heparina standard se foloseste ca medicament sub forma de sare sodica sau sare calcica. Se administreaza fie intravenos in bolus sau, de preferinta, perfuzie ori in injectii subcutanate. In general pentru tratamentul curativ se recomanda doze relativ mari introduse de preferinta intravenos. In scop profilactic sunt suficiente doze mici injectate subcutanat. Indicatii. In scop curativ se administreaza in tromboze venoase profunde si tromboembolie pulmonara unde scade incidenta episoadelor tromboembolice repetitive. In scop profilactic se administreaza in: infarct de miocard acut angina instabila dupa terapia trombolitica cu fibrinolitice pentru impiedicarea retrombozarii coronare

 dializa profilaxia tromboemboliilor in chirurgia ortopedica si ginecologica prevenirea trombozelor la gravidele protezate vascular. Reactii adverse 1. Hemoragii reprezinta principalul efect advers al tratamentului cu heparina, aparind cu o frecventa de 1-33%, cele severe fiind sub 3% din cazuri. Acestea apar mai ales la administrarea i.v., rar la injectarea s.c. Sunt mai frecvente daca se asociaza in tratament si aspirina sau alte antiagregante plachetare, de asemenea apar mai probabil la copii, femei si batrini. Desi sunt legate de doza si de prelungirea timpului de tromboplastina activat ( TPTA), corelatiile intre acestea sunt relativ slabe, putind sa apara la valori ale TPTA considerate in limite admise. De obicei sunt asociate cu prezenta unor factori favorizanti cum sunt ulcerul activ, interventii chirurgicale recente, traumatisme. Singerarile sunt usor de controlat au durata scurta, deoarece si heparina are efect relativ scurt. Daca hemoragia nu este severa , este suficienta intreruperea administrarii medicamentului ca masura terapeutica. In cazul hemoragiilor masive antidotul consta in administrarea de protamina sulfat, o proteina izolata din sperma de somon, care se combina ionic cu heparina si formeaza un complex inactiv stabil. 2. Trombocitopenia apare dupa 2-14 zile de tratament , avind patogenie autoimuna, se produce prin aparitia de autoanticorpi fata de heparina si factorul plachetar 4. In majoritatea cazurilor este benigna, doar in 5% dintre acestea este severa. Datorita posibilitatii aparitiei acestei reactii adverse, in timpul tratamentului anticoagulant cu heparina se determina frecvent numarul de plachete sanguine. La pacientii cu trombocitopenie se poate administra un alt anticoagulant cum este le[irudina sau danaparoidul, fiind evitate heparinele cu greutate moleculara mica si anticoagulantele orale, pina la restabilirea numarului normal de trombocite. 3. Fenomene de tromboembolism paradoxal traduse clinic prin fenomene trombotice asociate cu trombocitopenie, datorate inducerii agregarii plachetare de catre heparina. Se trateaza prin stoparea administrarii heparinei si inlocuirea cu anticoagulantele orale. 4. Osteoporoza manifestata prin fracturi vertebrale spontane. Apare rar, dupa tratamente prelungite cu doze mari. 5. Alopecia 6. Hiperaldosteronism cu hiperpotasemie 7. Reactii de hipersensibilitate: febra, urticarie, rar soc anafilactic; preparatele fiind de provenienta animala pot fi antigenice, insa reactii alergice apar cu frecventa redusa. Heparinele cu greutate moleculara mica

Heparinele cu greutate moleculara mica sunt izolate din heparina standard prin cromatografie in gel, precipitare cu alcool sau depolimerizarea chimica sau enzimatica a acesteia. Se folosesc sub forma de saruri. Masa moleculara variaza intre 3000-10000. Compozitia preparatelor farmaceutice difera prin proportia moleculelor cu masa moleculara diversa, prin structura lor si prin gradul de sulfatare. Actualmente sunt disponibile : dalteparina sodica, enoxaparina, nadroparina calcica, reviparinasodica, parnaparina sodica, tinzaparina sodica. Heparinele cu GM mica difera fata de heparina standard prin mecanismul lor de actiune si prin unele din proprietatile farmacocinetice. De asemenea, acestea difera si intre ele prin compozitie si activitatea lor anticoagulanta, astfel incit nu exista doua preparate care sa aiba activitate aanticoagulanta echivalenta . Mecanismul de actiune. Heparinele cu GM mica actioneaza in principal asupra factorului Xa inhibindu-l. Actiunea de inhibare a trombinei este slaba sau nula- aceasta nu se poate lega de molecula de heparina de dimensiune mica. Actiunea lor anticoagulanta este identica cu a heparinei, insa apare mai lent si este mai durabila, de asemenea influenta asupra functiei plachetare este mai redusa. Heparinele cu masa moleculara mica favorizeaza fibrinoliza. Activitatea heparinelor cu Mr mica se exprima la greutate sau in unitati anti-factor Xa ( uAXA). Doza conventionala este de 3000 u injectate subcutanat pe zi. Deoarece exista deosebiri privind inhibitia relativa a factorului Xa si a trombinei, dozele pentru diversele preparate farmaceutice nu sunt echiactive. Farmacocinetica. Profilul farmacocinetic este caracterizat printr-o biodisponibilitate superioara si printr-un timp de injumatatire mai lung decit heparina standard. Injectate subcutanat , heparinele cu Mr mica, ajung in circulatie in proportie de circa 90%. Concentratia plasmatica este maxima dupa 2-3 ore. Moleculele sunt captate in mica masura de catre celulele reticuloendoteliale. Timpul de injumatatire este de aproximativ 4 ore , iar efectul anticoagulant se mentine in jurul a 18 ore. Indicatii. Heparinele cu GM mica se folosesc in terapie profilactic : - Pentru prevenirea tromboemboliilor venoase - Chirurgia ortopedica si generala mai ales la virstnici - Infarctul de miocard acut, asociate cu aspirina si trombolitice - Pacienti hemodializati. Efecte adverse . Efectele adverse sunt asemanatoare celor produse de heparina standard. Frecventa redusa a hemoragiilor , semnalata initial , nu a fost dovedita cu certitudine. Trombocitopenia este relativ rara. Sunt posibile eruptii

urticariene alergice, rareori hiperkaliemie, foarte rar necroza cutanata la locul injectiei. Nu au fost semnalate cazuri de osteoporoza. Heparinoizii Heparinoizii sunt derivati de heparina cu structura de mucopolizaharizi sulfatati, folositi pentru efectul anticoagulant , antiinflamator sau hipolipidemiant. Danaparoidul sodic este un heparinoid cu masa moleculara mica, obtinut din mucoasa intestinala de porcine. Contine un amestec de heparan sulfat si cantitati mici de dermatan sulfat si condroitin sulfat. Favorizeaza actiunea antitrombinei III, inhibind consecutiv factorul Xa, mai putin trombina. Este folosit pentru profilaxia trombozei venoase la bolnavii chirurgicali. Se injecteaza subcutanat 75 u antifactor Xa de 2 ori/zi. Ca reactii adverse au fost semnalate singerari, cresterea trecatoare a enzimelor hepatice, trombocitopenie, reactii alergice . Injectia poate fi dureroasa. Pentosanul polisulfat de sodiu este un heparinoid cu masa moleculara medie de 4000-6000, are proprietati anticoagulante ( mai slabe decit heparina) si fibrinolitice. Este folosit limitat pentru tratamentul bolii tromboembolice. Sulodexidul este un alt heparinoid , utilizat limitat ca anticoagulant si hipolipidemiant. Hirudina este un anticoagulant natural din saliva de lipitoare si reprezinta o polipeptida care contine 65 aminoacizi cu 3 punti sulfidice, avind Mr circa 7000. Inhiba specific trombina inclusiv pe cea cuprinsa in trombus- cu care formeaza un complex stabil; inhibitia are caracter catalitic si nu necesita cofactori. Preparate de hirudina recombinata sunt investigate ca alternativa a heparinei in infarctul acut de miocard si angina instabila. Bivaluridina este un analog al hirudinei cu proprietati anticoagulante, in curs de investigare in infarctul acut si angina instabila. Anticoagulante de sinteza/ anticoagulante orale In aceasta grupa sunt cuprinsi citiva derivati de 4-hidroxicumarina ( acenocumarolul si dicumarolul) si de indan-1,3-diona, care actioneaza ca antivitaminica K si sunt activi pe cale orala. Mecanismul de actiune. Actiunea anticoagulantelor cumarinice este prezentata numai in vivo. Ea se instaleaza lent si este de lunga durata. Dupa administrarea unui asemenea anticoagulant se produce diminuarea progresiva a concentratiei de protrombina ( factorul II ), factor VII, factor IX si factor X, functie de timpul de injumatatire al acestora. Primul afectat este factorul VII, care are un timp de injumatatire de 5 ore, apoi factorul IX si factorul X si ultimul , protrombina. Sunt necesare 3-7 ile pentru micsorarea semnificativa a activitatii protrombinei. Scaderea relativ rapida a timpului de protrombina exprima concentratia joasa precoce a factorului VII. Durata efectului anticoagulant este de 2-10 zile dupa intreruperea tratamentului , interval necesar

refacerii cantitatii fiziologice de factori ai coagularii; intervine si timpul de injumatatire a diferitelor molecule de tip cumarinic. Anticoagulantele cumarinice impiedica modificarea post-ribozomala fiziologica, dependenta de vitamina K, a unor proteine procoagulante sintetizate in ficat: protrombina, factorii VII, IX si X. Sunt afectate anumite proteine anticoagulante- proteinele C si S dar relevanta clinica este minora. Anticoagulantele cumarinice inhiba procesul de introducere a unei a doua grupari carboxil la nivelul resturilor de acid glutamic din regiunile N-terminale ale proteinelor interesate . Ca urmare nu se mai formeaza gamacarboxiglutamati, care confera factorilor pro- coagulanti proprietatea de a lega ionii de calciu. In lipsa cuplarii cu calciul nu se produc modificarile comformationale care permit legarea de cofactori de pe suprafetele fosfolipidice, indispensabila pentru interventia in coagulare. Gama-carboxilarea protrombinei, factorilor VII, IX si X este catalizata de o carboxilaza dependenta , de vitamina K in forma sa redusa. In cursul reactiei vitamina K redusa se oxideaza in vitamina K epoxid inactiva. Forma activa, redusa, este refacuta prin interventia unei epoxireductaze specifice, rezultind vitamina K, apoi sub influenta unei reductaze, vitamina KH2. Anticoagulantele cumarinice, datorita analogiei structurale cu vitamina K, inhiba competitiv epoxireductaza si posibil, reductaza specifica, impiedicind reciclarea, respectiv functia vitaminei. In prezenta acestor anticoagulante ficatul produce si secreta proteine partial carboxilate sau necarboxilate, care nu sunt functionale- cunoscute sub denumirea de PIVKA ( protein induced by vitamin K absence). In mod normal factorii coagularii dependenti de vitamina K poseda 10-13 resturi de carboxiglutamat; cind numarul acestora scade la 9 , activitatea procoagulanta se reduce la 70%, iar cind numarul scade sub 6, activitatea procoagulanta se reduce la sub 2%. Farmacocinetica. Anticoagulantele orale se absorb complet dupa administrarea orala, biodisponibilitatea lor fiind mai redusa in prezenta alimentelor. Se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice ( 99%), mai ales de albumine. Datorita acestei legari extensive de albumine, anticoagulantele orale pot sa intre in competitie pentru locurile de legare de pe albumine cu alte medicamente administrate simultan, mai ales daca si acestea se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice, ducind la interactiuni medicamentoase relevante clinic. Anticoagulantele orale se metabolizeaza hepatic, cu variatii individuale mari ale vitezei de biotransformare, formind metaboliti inactivi eliminati preponderent pe cale renala, dar si prin fecale. Trec prin placenta si se elimina prin lapte. Administrare. Administrarea se face pe cale orala. In general , se folosesc initial doze de atac, 2-3 zile, apoi se continua cu doze de intretinere. In prezent exista tendinta de a recomanda la inceput, doze mici. Deoarece efectul este deplin abia dupa 5-7 zile , dozele de intretinere nu trebuie modificate la intervale mai mici.

Anticoagulantele se utilizeaza cu atentie din cauza maniabilitatii lor dificile. Ele nu pot fi folosite ca medicatie de urgenta, deoarece efectul se instaleaza lentse recomanda inceperea tratamentului cu heparina si continuarea cu un anticoagulant cumarinic. Indicatii. Anticoagulantele se utilizeaza in tratamentul: Tromboflebite profunde ( profilactic sau curativ) Trombembolie pulmonara ( dupa tratamentul cu heparina) Profilaxia trombemboliilor dupa infarct miocardic acut Fibrilatie atriala( profilactic) Bolnavi protezati valvular Profilactic in chirurgia ortopedica sau ginecologica Interactiuni medicamentoase Efectul anticoagulantelor orale poate fi modificat de administrarea simultana a altor medicamente, din acest motiv pacientii aflati sub tratament cu anticoagulante orale trebuie educati sa mentioneze adaugarea unui nou medicament in schema de tratament , chiar daca este vorba de medicamente eliberate fara prescriptie medicala sau suplimente alimentare. Principalele motive car reduc efectul anticoagulantelor orale sunt : - Scaderea absorbtiei prin legare de colestiramina - Cresterea volumului de distributie in hipoproteinemia din sindromul nefrotic - Accelerarea metabolizarii hepatice a anticoagulantelor prin administrarea concomitenta de medicamente inductoare enzimatice ( barbituricele, rifampicina) - Ingestia de alimente cu continut bogat in vitamina K. - Sarcina Factorii care cresc efectul anticoagulant al acenocumarolului si warfarinei sunt : Administrarea de inhibitoare enzimatice hepatice ( cimetidina, cotrimoxazol, imipramina, cloramfenicol, ciprofloxacina, metronidazol, amiodarona) Medicamente care dislocuiesc anticoagulantele de pe albumine crescindu-le concentratia plasmatica ( fenilbutazona, si alte antiinflamatoare nesteroidiene) Medicamente care inhiba functia plachetara: aspirina si alte AINS, carbenicilina, moxalactamul) Scaderea disponibilului de vitamina K ( cefalosporine, sulfamide, alimentatie parenterala, postoperator) Insuficienta hepatica Insuficienta cardiaca Hipetiroidism

 Asocierea antiagregantelor plachetare sau a antiinflamatoare nestoroide ( inhiba agregarea plachetara, dislocuie anticoagulantele de pe albumine) Exista variatii genetice interindividuale ale metabolizarii medicamentelor la pacientii aflati sub tratament anticoagulant , ceea ce face ca efectul acestora sa fie diferit. Astfel, aproximativ 10% din pacientii prezinta sensibilitate crescuta fata de anticoagulantele orale, necesitind doze mai mici de warfarina, datorita unor polimorfisme genetice ale enzimelor metabolizante. In sens opus, aproximativ 20% din pacienti necesita doze mult mai mari pentru obtinerea efectului anticoagulant scontat. Dintre acestia, foarte putini au rezistenta ereditara la warfarina, majoritatea primesc un aport crescut de vitamina K, sau sunt responsabule erorile de laborator sau noncomplianta. Reactii adverse. Hemoragii exteriorizate prin hematurie, hemoragii cerebrale, metroragii, melena, echimoze, hematoame, epistaxis. Efecte teratogene si avorturi daca se administreaza in sarcina Rar pot sa apara: eruptii cutanate, febra, leucopenie Foarte rar : necroza a pielii mai ales la nivelul extremitatilor, a tesutului adipos sau al sinilor. Leziunile pot sa apara intre ziua 310 de tratament. Contraindicatii - Sindrom hemoragipar - Chirurgie oftalmologica sau neurochiurgie - Ulcer gastro-duodenal activ - Accident vascular cerebral hemoragic - HTA - Pacienti la care nu se pot determina testele de coagulare - In timpul tratamentului nu se fac injectii i.m. sau infiltratii. Actualmente se folosesc citeva preparate anticoagulante cu structura cumarinica si indandionica,care difera prin dozele active, timpul de instalare si durata efectului. Acenocumarolul este un derivat 4 hidroxicumarinic cu potenta mare. Efectul anticoagulant incepe la 24-36 ore de la administrarea primei doze si este de durata relativ scurta se mentine 36 -72 ore dupa oprirea tratamentului. Acenocumarolul se abroarbe repede si complet din tubul digestiv. Se leaga in proportie de 98,7% de proteinele plasmatice. Traverseaza bariera placentara, dar trece in cantitati nesemnificative in laptele matern. Este metabolizat practic in totalitate prin oxidare si prin reducere, formind compusi inactivi care se elimina prin urina. Timpul de injumatatire este de 8-11 ore.

Dozele obisnuite sunt 4 mg/zi primele 2 zile, apoi 1-2 mg/ zi, in functie de activitatea protrombinica. In afara riscului accidentelor hemoragice, provoaca rareori eruptii cutanate, greata, diaree, alopecie reversibila. Biscumacetatul de etil este un derivat de cumarina cu actiune relativ rapida si de durata scurta se instaleaza in 18-24 ore si se mentine 36-48 ore. Timpul de injumatatire este de 2-3,5 ore. Provoaca frecvent eruptii cutanate si fenomene de iritatie gastrointestinala. Warfarina este un derivat cumarinic cu efect lent si de lunga durata- se instaleaza in 37-60 ore si se mentine 5-7 zile. Timpul de injumatatire mediu este de 37 ore. Dozele recomandate sunt de 10-15 mg/zi in primele zile , apoi intretinere cu 2-15 mg. Ca efecte nedorite, s-au semnalat urticarie, dermatita, febra, necrodermatoza hemoragica, greata, varsaturi, crampe abdominale, diaree. Fenprocumona derivat de cumarina cu proprietati asemanatoare warfarinei, are efect lent si prelungit- se instaleaza in 48-72 ore si dureaza 8-10 zile. Timpul de injumatatire este de 2,7-7 zile . Se recomanda in doza de 15-21 mg in prima zi, 9-12mg a doua, apoi intretinere cu 0,5-4,5 mg/zi. Provoaca relativ frecvent greata, diaree, eruptii cutanate. Difenadiona este un derivat indandionic cu actiune anticoagulanta foarte durabila scaderea timpului de protrombina poate persista 20 zile dupa oprirea tratamentului- corespunzator unui timp de injumatatire de 2-3 saptamini. Se administreaza in prima zi 20-30 mg, in a doua 10-15 mg, apoi 2,5-5 mg/ zi. Provoaca uneori tulburari digestive iritative. Medicamentele fibrolitice Procesul fibrinolitic este opus celui trombogen. Sistemul fibrinolitic dizolva cheagurile intravasculare determinind transformarea plasminogenului in plasmina , enzima care digera fibrina. Plasmina este o enzima proteolitica nespecifica ce lizeaza cheagul si alte proteine plasmatice, tratamentul cu fibrinolitice dizolvind atit trombul cit si depozitele de fibrina de la locul injuriei vasculare. Prin urmare se realizeaza liza fibrinei cu dizolvarea cheagului si recanalizarea vaselor obstruate, restabilind circulatia in zona afectata. Pentru a fi eficiente fibrinoliticele trebuie administrate cit mai precoce, in primele ore dupa producerea accidentului trombotic, pentru ca probabilitatea de recanalizare a vasului sa creasca. Indicatii clinice - Cazuri selectionate de infarct miocardic acut - Tromboze venoase profunde severe ( tromboza venei cave superioare sau tromboflebita ascendenta a venei ileofemurale) - Embolie pulmonara grava - Tromboze arteriale la nivelul membrelor Reactii adverse

Principala reactie adversa a medicamentelor fibrinolitice este hemoragia. In producerea accidentelor hemoragice sunt implicati 2 factori : - Liza fibrinei in interiorul trombilor ,, fiziologici de la locul injuriei vasculare - Activarea sistemului fibrinolitic care poate sa lizeze si alti factori ai coagularii, mai ales factorul V si VIII Riscul hemoragic creste prin asocierea in tratament a heparinei. Frecventa de aparitie a hemoragiilor este mai amre in tratamentul emboliilor pulmonare sau al trombozelor comparativ cu cel al folosirii fibrinoliticelor in IMA. Hemoragiile se trateaza prin administrare de singe proaspat, plasma si antifibrinolitice: - Febra - Reactii alergice Contraindicatii - Singerari gastrointestinale in ultimele 3 luni - HTA cu TA diastolica > 110 mm Hg - Diateze hemoragice - Interventii chirurgicale in ultimele 10 zile - AVC hemoragic in antecedente - Tumori cerebrale - Disectie de aorta - Pericardita acuta - Tratament cu anticoagulante orale sau heparina in ultimele 48 ore Reprezentanti Streptokinaza este o enzima produsa de streptococul -hemolitic, care nu are activitate enzimatica intrinseca dar formeaza un complex cu plasminogenul, determinind clivarea acestuia si formarea plasminei. Complexul streptokinazaplasminogen nu este inhibat de -antiplasmina. Se administreaza in perfuzie i.v. doza de atac fiind de 250000 UI, pentru a contracara anticorpii plasmatici pe care pacientul ii are din infectiile streptococice anterioare. Se continua pina la 1,5 milioane UI/ora.T1/2 este scurt: 40-80 minute. Se poate administra si intracoronarian. Urochinaza este o enzima produsa de celulele epiteliale tubulare renale, izolata din urina umana, fiind lipsita de proprietati antigenice