Vous êtes sur la page 1sur 47

LAPORAN KASUS

Oleh: Windradini Rahvian Aridama 092011101026 Pembimbing: dr. Ali Santoso, Sp.PD

LAB/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSD dr. SOEBANDI-JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

PENDAHULUAN
Gastritis erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut dengan kerusakan-kerusakan erosif. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis. Di penjuru dunia saat ini penderita gastritis mencapai 1.7 miliar. Hasil penelitian riset Brain & Co dengan PT. Kalbe Farma tahun 2010, terhadap 1.645 responden di Medan, Jakarta, Surabaya dan Denpasar mengungkapkan 60% dari jumlah responden menderita gastritis.

Identitas Pasien
Nama : Ny. M Umur : 72 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Mangga I / 5 Patrang, Jember Status : Sudah menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 21 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 23 September 2013 Tanggal KRS : 25 September 2013

Anamnesis
Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada tanggal 23 September 2013 di Ruang Adenium RSD dr. Soebandi , Jember

Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah Darah

Anamnesis
Riwayat Peyakit Sekarang
Pasien mengeluh muntah darah sejak pagi hari sebelum MRS. Pasien muntah sebanyak empat kali, setelah makan, muntah berupa makanan disertai dengan darah segar. Pasien sebelumnya mengkonsumsi asam mefenamat dari puskesmas 1 hari sebelum MRS, karena leher pasien terasa linu dan kaku sejak tiga hari terakhir. Beberapa saat setelah minum obat pasien mengeluh perut terasa panas dirasakan sampai dada dan tembus ke punggung. Setelah pasien makan beberapa sendok, pasien mulai merasa mual, dan muntah makanan dan disertai dengan darah segar. Perut pasien bagian ulu hati juga terasa panas dan terasa terbakar. Keadaan ini membuat badan terasa lesu, pusing, dan nafsu makan menurun. Demam (-), batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), epistaksis (-), BAK (+) normal, BAB (+) 1 hari yll (konsistensi padat, warna kuning, tanpa lendir dan darah)

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Gastritis (+) sudah > 2 tahun.

Riwayat penyakit keluarga


Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan
Asam Mefenamat 3 x 1 dari Puskesmas

Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan


Pasien tinggal dengan anak laki-laki dan menantunya. Pasien sudah bekerja. Untuk kebutuhan keseharian pasien dipenuhi oleh anak lelakinya yang memiliki usaha bengkel motor. penghasilan perbulan tetap masingmasing berkisar antara 2 juta rupiah. Rumah pasien berukuran 8 x 5 meter dengan 3 kamar tidur, 1 kamar tamu dan 1 dapur. Dinding terbuat dari tembok dan alas keramik
Kesan : keadaan sosial, ekonomi dan lingkungan cukup

Riwayat Gizi
Pasien makan tidak teratur, kadang 2-3 kali/hari. Menu: nasi, lauk pauk dan jarang mengkonsumsi sayur. Selama sakit, nafsu makan menurun, sehari makan 3 kali dan tiap makan sekitar 2-3 sendok. Kesan : kebutuhan gizi kurang

Riwayat Kebiasaan
bukan peminum alkohol Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan (+) hampir setiap hari Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka waktu yang lama

Anamnesis sistem
Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), demam (-), kejang(-) penurunan keasadaran (-) Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-) Sistem pernapasan : sesak (-), batuk (-), pilek (-) Sistem gastrointestinal : nafsu makan turun (+) mual (+), muntah darah (+), nyeri perut (+), BAB (+) dbn Sistem urogenital : BAK lancar, tidak nyeri, Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal : linu pada sendi kaki (+) odema (-), atrofi (-), Kesan : Pada pasien terdapat nyeri kepala, nafsu makan menurun, mual, muntah disertai darah, nyeri perut,

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : lemah Kesadaran : kompos mentis (GCS = 4-5-6) Tanda vital : TD : 90/60 mmHg N : 72x/mnt RR : 20 x/mnt Tax : 36,60C Berat badan : 58 kg Tinggi badan : 168 cm BMI : 20, 57 Status gizi : normal weight

Pemeriksaan Fisik
Kulit : nodul (-), ptekie (-), purpura (-), anemis(-), sianosis (-), ikterik (-), Kelenjar limfe : pembesaran (-) Otot : Tanda peradangan (-) atrofi pada keempat ekstremitas (-). Tulang : Deformitas (-) Sendi : Deformitas (-) tanda peradangan (-)

Kesimpulan : keadaan umum lemah, kesadaran kompos mentis, status gizi baik dan pemeriksaan fisik secara umum dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Bentuk Rambut tidak mudah Mata

: bulat, simetris : panjang, berombak, warna hitam keputihan, dicabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak terdapat edema palpebra pada kedua mata, mata tidak cowong, Hematom peripalpebra -/-. Reflek cahaya +/+ Hidung : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan pernafasan cuping hidung (-) Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut/Bibir : sianosis (-) perdarahan gusi (-). Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Kesan : pada pemeriksaan kepala pasien ditemukan dbn

Pemeriksaan Khusus
Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher Kaku kuduk : tidak ada

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada leher

Pemeriksaan Khusus
Dada
Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL D Batas kiri : redup pada ICS V MCL S Auskultasi : S1S2 tunggal Kesan: tidak didapatkan kelainan pada jantung

Paru
Anterior
I Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -/-

Posterior
Simetris, retraksi -/Ketertinggalan gerak -/-

P P

Fremitus raba +/+ normal Sonor +/+

Fremitus raba +/+ normal Sonor +/+ Vesikuler, Rh-/-,Wh -/-

A Vesikuler, Rh-/-, Wh -/-

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada paru

Pemeriksaan khusus Pemeriksaan Khusus


Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi epigastrium, Perkusi : flat, massa (-), lesi (-) : Bising usus (+), dalam batas normal : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) regio soepel, turgor kulit normal : timpani, shifting dullness (-) : Superior : akral hangat +/+, edema -/Inferior : akral hangat +/+, edema -/-

Ekstremitas

Kesan : Pada abdomen terdapat nyeri tekan pada area epigestrium

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013) H1 MRS

Jenis pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Faal hati SGOT SGPT

Hasil
7,3 3,8 24 86

Nilai rujukan
11,4-15,1 4,3-11,3 40-47% 150 450 10 31 9 46

54 31

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (21 September 2013) H1MRS
Jenis pemeriksaan
ELEKTROLIT ISE Natrium Kalium Chlorida Calsium Magnesium Fosfor
Jenis Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Normal

134,9 4,51 107,6 2,25 0,74 0,64


Hasil

135-155 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57mmol/L 0,77-1,03 mmol/L 0,85-1,60 mmol/L
Normal

FAAL GINJAL

Kreatinin serum
BUN Urea Asam urat KADAR GULA DARAH Sewaktu

1
19 41 4,7

0,5-1,1 mg/dl
6-20 mg/dl 10-50 mg/dl 3,4-7 mg/dl

126

< 200 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (23 September 2013) H3 MRS

Jenis pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Laju endap darah Lekosit

Hasil
8,1 24/40 3,3

Nilai rujukan
11,4-15,1 0-25 4,3-11,3

Hematokrit
Trombosit

24,3
71

40-47%
150 450

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium (25 September 2013) H5 MRS

Jenis pemeriksaan
Hematologi Hemoglobin Laju endap darah Lekosit

Hasil
9,6 12/26 2,7

Nilai rujukan
11,4-15,1 0-25 4,3-11,3

Hematokrit
Trombosit

28,5
64

40-47%
150 450

Kesan : terdapat penurunan kadar Hb, Lekosit, Hematokrit dan Trombosit

Diagnosis
Hematemesis e.c Gastritis Erosif

Tata laksana
NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansentron 4 mg 3x1 Injeksi Asam Traneksamat 3x1 p/o Antasida 3x CI

Planning
- Pemeriksaan Endoskopi - Evaluasi Keadaan Umum dan TTV

Prognosis
- Ad vitam : bonam - Ad fungsionam : bonam

22 September 2013 (HARI KE 2)


S O Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P Abdomen I A P P 110/50 mmHg 76 x/menit 24 x/menit 36,8 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)

23 September 2013 (Hari ke-3)


S O Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P Abdomen I A P P 110/60 mmHg 82x/menit 24 x/menit 36,4 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)

(-),tes

(-),tes

Ekstremitas

Akral hangat + + + -Hematemesis e.c Gastritis erosif P NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

edema - +

Ekstremitas

Akral hangat + + + -Hematemesis e.c Gastritis erosif P Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

edema - +

24 September 2013 (HARI KE 4)


S O Sedikit Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P Abdomen I A P P 110/60 mmHg 80 x/menit 22 x/menit 36,8 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan undulasi (-), asites (-)

25 September 2013 (Hari ke-5)


S O Pusing (+) lemah (+) Dada terasa panas (-), mual (-), muntah (-) BAB (-) VS: tek. darah: Nadi : RR : Suhu : Kepala leher : Thorax : C/P Abdomen I A P P 110/60 mmHg 76x/menit 22x/menit 36,4 a/i/c/d = -/-/-/Cor pulmo dbn Cembung BU (+) normal Tes pekak beralih (-) Soepel, nyeri tekan (-),tes undulasi (-), asites (-) edema - --

(-),tes

Ekstremitas

Akral hangat + + ++ Hematemesis e.c Gastritis erosif P Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

edema - --

Ekstremitas

Akral hangat + + ++ Hematemesis e.c Gastritis erosif P Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

Resume
Pasien wanita, usia 72 tahun Keluhan utama: muntah darah Mual, muntah darah, nyeri perut epigastrium, pusing, badan terasa lemas dan makan menurun. BAK (+) normal BAB (+) normal Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan pada bagian epigastrium Hasil lab menunjukkan penurunan Hb, Leukosit, dan trombosit

Resume
Riw. Penyakit dahulu : HT (-) DM (-) Gastritis (+) Riw. SOSEKLING : cukup Riw. Gizi : kurang Riw. Kebiasaan: 1. bukan peminum alkohol 2. mengkonsumsi jamu-jamuan 3. Mengkonsumsi obat maag (promag) dalam jangka waktu yang lama

Diagnosis Kerja
Hematemesis e.c Gastritis Erosiv

Prognosis
Ad vitam : bonam Ad fungsionam : bonam

PEMBAHASAN GASTRITIS EROSIF

PEMBAHASAN GASTRITIS EROSIF

Anamnesis
Fakta
b) Rasa panas dan terbakar pada perut, menjalar (tukak gaster)

Teori
biasanya mengeluh suatu

a) Nyeri perut bagian ulu hati Secara umum pasien gastritis erosiv dispepsia. meliputi Dispepsia mual, adalah

sampai punggung.
c) Mual d) Muntah darah e) Pusing f) Nafsu makan menurun

sindroma klinik saluran cerna yang


muntah, kembung, nyeri ulu hati, rasa terbakar, rasa penuh di ulu hati dan cepat merasa kenyang. Rasa sakit tukak gaster biasanya timbul setelah makan. Rasa sakit bermula pada satu titik dan

bisa menjalar ke punggung.

Anamnesis
Fakta g) Riwayat Gastritis h) Riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan, Promag, dan Asam Mefenamat. Teori
Luka pada lambung (tukak gaster) bisa disebabkan karena pemakaian obat NSAID. Tukak pada manula

biasanya tidak menimbulkan keluhan


hanya diketahui melalui komplikasinya berupa perdarahan dan perforasi.

Laboratorium
Fakta
Hematologi Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Faal hati SGOT SGPT 54 31 7,3 3,8 24 86

Teori

Penatalaksanaan
Fakta
NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

Teori
Tujuan pengobatan: 1. Menghilangkan keluhan 2. Menyembuhkan tukak 3. Mencegah kekambuhan dan komplikasi

Pembahasan Terapi
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. NGT Infus. RL 20 tpm Injeksi Cefotaxim 3x1 Injeksi antrain 3x1 Injeksi Ranitidin 3x1 Injeksi Ondansetron 4 mg 3x1 Injeksi asam traneksamat 3x1 p/o antasida 3x CI

Gastritis Erosif
Gastritis Erosif Gastritis erosif adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung dengan kerusakan-kerusakan erosi. Disebut erosif apabila kerusakan yang terjadi tidak lebih dalam daripada mukosa muskularis.
EPIDEMIOLOGI

Medical Record Hospital tahun 2010 : infeksi saluran pencernaan 55%: -diare 30.5%, gastritis, 13%, infeksi usus 5%, peritonitis 3.5%, dan 3% dengan penyakit infeksi lainnya.

FAKTOR RESIKO
Genetik Diet (Kopi, rempahrempah,asam,pedas) Alkohol > meningkatkan resiko perdarahan dan komplikasi Kebiasaan merokok:
Meningkatkan insidensi ulserasi dan komplikasi Menekan produksi bikarbonat Memperlabat penyembuhan

Stress Obat-obatan (NSAID< Steroid)

DIAGNOSIS
Diagnosis gastritis erosif ditegakkan atas dasar: Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang :
Endoskopi Foto Barium Biopsi

ANAMNESIS
Sangat Penting untuk diagnosis. Tak selalu spesifik, tak jarang datang dengan komplikasi Dispepsia kronik Nyeri >> Epigastrium, bisa menjalar ke punggung

KOMPLIKASI
1. Perdarahan > hematemesis & melena. Insidensi 15-25 %, meningkat pada usia lanjut akibat adanya penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID. 2. Perforasi Lambung 3. Stenosis Pilorus, keluhan akibat obstruksi mekanik berupa cepat kenyang, muntah, mual, sakit perut setelah makan.

PENCEGAHAN
Makan yang teratur Makan dalam porsi kecil dan sering Menghindari stress Menghindari alkohol Menghindari rokok

PENATALAKSANAAN
Cara Perawatan Gastritis a. Ketika sedang sakit, makanlah makanan yang lembek yang mudah dicerna dan tidak merangsang asam lambung b. Hindari makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung, seperti makanan pedas, makanan yang asam, tinggi serat, zat tepung c. Hindari minuman yang merangsang pengeluaran asam lambung seperti teh kopi, alkohol d. Makan secara teratur e. Minum obat secara teratur f. Hindari stress fisik dan psikologis

2. Pemberian Obat-obatan a. Antasid ( Al (OH)3, Mg(OH)2)menetalisir asam lambung dan menghilangkan nyeri. Antasid tidak berperan dalam mengurangi produksi asam lambung. b. Antogonis Reseptor H2/ ARH2 (Cimetidine, Ranitidin, Famotidine) Cara kerja: memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga menurunkan sekresi asam lambung.

c. Proton Pump Inhibitor :

(Omeprazole, Lansoprazol, Pantoprazol) Cara Kerja: Memblokir kerja enzim K+H+-ATPase yang akan memecah K+H+-ATP menghasilkan energi yang akan digunakan untuk mengeluarkan HCl.

TERIMAKASIH