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NOMBRE:___________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:________________________________________________________
HORA DE NACIMIENTO:____________________________________________________________
PRESENTADO: VIVO SEXO: FEMENINO MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO:_______________________________________________________
PADRES
NOMBRE DE LA MADRE__________________________________________________________
EDAD_________________________________
NOMBRE DEL PADRE___________________________________________________________
EDAD_________________________________
FIRMA DE LA MADRE
FIRMA DE REGISTRO