Libro de Semiologia

Repblica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Departamento de Medicina Interna
LA HISTORIA CLNICA Y LA SEMIOLOGA DE LA PROPEDUTICA MDICA
TRABAJO DE ASCENSO PARA OPTAR A LA CATEGORA DE TITULAR, POR: PROF: NANCY DEL CARMEN GONZLEZ
MARACAIBO, MAYO DE 2007
LA HISTORIA CLNICA Y LA SEMIOLOGA DE LA PROPEDUTICA MDICA
Nancy del Carmen Gonzlez C.I.V.N: 3779715 Calle 73 con avenida 3F. La Lago dranancyg@cantv.net
V E R E D I C T O
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Este Jurado aprueba el Trabajo titulado LA HISTORIA CLNICA Y LA SEMIOLOGA DE LA PROPEDUTICA MDICA, que la Profesora Nancy del Carmen Gonzlez, C.I.V.N: 3.779.715 presenta al Consejo de la Facultad de Medicina, en cumplimiento con los requisitos sealados en el Art. 17 del Reglamento del Personal Docente y de Investigacin de la Universidad del Zulia, para optar al ascenso como Profesora Titular.
Maracaibo, Mayo de 2007 JURADO
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A G R A D E C I M I E N T O A DIOS TODOPODEROSO, el nico que hace posible todos los actos que se realizan para Amar al Prjimo, y el Ejercicio Mdico es una forma privilegiada de Amarlo. A la Universidad del Zulia, el alma mater, por el privilegio de obtener la formacin en su seno y, de permitir la orientacin a los nuevos profesionales mdicos. A la Unidad Docente Hospital Chiquinquir, al Departamento de Medicina Interna y a la Ctedra de Semiologa y Patologa Mdica, por brindar la oportunidad de realizar en su recinto, el ejercicio profesional asistencial, docente y de investigacin. A los pacientes de cada da, por el privilegio de contar con la f que manifiestan a la profesin Mdica que se practica, y A los estudiantes de Semiologa y Patologa Mdica, eternos estimuladores de la superacin diaria de los profesores en este difcil quehacer, para mantener la Vida y cuidar la Salud de los pacientes.
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D E D I C A T O R I A A Dios Todopoderoso, el Autor y Hacedor de la vida. A los Hijos: Dinna, Daniela y Andrs David, por el apoyo en todos los objetivos logrados hasta hoy. A los Colegas, Profesores de Semiologa y Patologa Mdica, por el estmulo en la presentacin de este material de consulta. A Carmen Tereza, Ada Josefina, y Blanca Cecilia quienes son el fundamento y la inspiracin en la vida, hoy en el Paraso. A Carmen Alicia Amiga Sincera, por el apoyo, reconocimiento y dedicacin en todas las situaciones, conmigo y con la experiencia que ha configurado mi vida.
N D I C E
Frontispicio
V E R E D I C T O..............................................................................................II A G R A D E C I M I E N T O......................................................................IV D E D I C A T O R I A.....................................................................................V N D I C E...........................................................................................................VI R E S U M E N...................................................................................................VII A B S T R A C T.................................................................................................IX I N T R O D U C C I N............................................................................................1 G E N E R A L I D A D E S........................................................................................4 A L G U N A S D E F I N I C I O N E S B S I C A S........................................10 LA RELACIN MDICO PACIENTE...............................................................17 LA HISTORIA CLNICA: CONCEPTO Y TIPOS. ...............................................20 ESQUEMA O ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA...................................22 A N T E C E D E N T E S.............................................................................35 INTERROGATORIO EXAMEN F U N C I O N A L................................................43
F S I C O.......................................................................................49
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CONCEPTOS DE LA ANAMNESIS.................................................................94 CONCEPTOS DEL INTERROGATORIO FUNCIONAL.......................................146 CONCEPTOS DEL EXAMEN FSICO..................................................................190 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.....................................................................268 A N E X O S....................................................................................................271 ANEXO 1: EJEMPLO DE HISTORIA CLNICA SEMIOLGICA.........................272 ANEXO 2: INMUNIZACIONES. CRONOLGICO DE VACUNAS EN VENEZUELA. .282
Gonzlez, Nancy del Carmen. La Historia Clnica y la Semiologa de la Propedutica Mdica. Bibliografa de soporte para los estudiantes de las ctedras Semiologa y Patologa Mdica y Clnica Mdica, donde se presenta la Historia Clnica Completa y las definiciones semiolgicas de la Propedutica Mdica, Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna. Maracaibo Venezuela, 2007. 295 p (Trabajo de Ascenso)
R E S U M E N
La Historia Clnica es el documento mdico por excelencia, donde mediante la entrevista se recogen los eventos patolgicos de los pacientes, desde antes de la vida intrauterina hasta el momento que se realiza la consulta, por alguna enfermedad temporal o permanente. Es realizada por los mdicos, el nico personal autorizado y reconocido como autores de dicha historia. Para aprender a realizar la historia clnica es necesario cursar la carrera mdica, en este caso particular, en la Universidad del Zulia, (LUZ), Facultad y Escuela de Medicina, ctedra de Semiologa y Patologa Mdica (S&PM), ubicada en 3er ao; all se dicta el programa de formacin donde el estudiante junto con el facilitador (docente), el paciente y la bibliografa recomendada, adquiere los conocimientos que lo preparan para realizar la relacin estudiante-paciente. De esta manera, estar en condiciones de entrevistar al enfermo para obtener la informacin signo-sintomatolgica del padecimiento. Tambin aprender a realizar las maniobras
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del examen fsico, interpretarlas y razonarlas para diagnosticar la enfermedad que tiene el paciente; Luego establecer comparacin con otras enfermedades similares, y llegar al Diagnstico Diferencial. Recibir asesora para conocer cuales son los exmenes de laboratorio y auxiliares de diagnstico que amerita cada enfermedad especfica; Es el denominado Plan Diagnstico y decidir la aplicacin del Tratamiento mdico adecuado para curar la patologa diagnosticada. La finalidad de esta recopilacin, es proponerlo como material de consulta, para los estudiantes de S&PM, Clnica Mdica, los recin egresados (Mdicos Internos y Residentes), y como sugerencia a los profesores y especialistas en estas ctedras y otras afines, para elaborar el esquema de la Historia Clnica completa y adecuada. Se han realizado algunas modificaciones en el esquema de la historia clnica, relacionadas con la dinmica que nos impone el tiempo actual. Tambin se mostrar la definicin de la terminologa que debe utilizarse durante el curso de S&PM, esta es compleja, numerosa y fundamental en el ejercicio mdico. Los trminos corresponden a: signos, sntomas, enfermedades, partes de la historia clnica y las maniobras del examen fsico. Las definiciones deben ser elaboradas de la forma ms exacta posible, evitar que se formulen incompletos y, deben ser desglosados con claridad, para que no sean confundidos con otros conceptos similares. En los 20 aos como facilitadora en esta Ctedra en el rgimen semestral anterior y anual actual, se ha buscado infructuosamente un texto que sirva de soporte especficamente en el aspecto citado arriba, y que unido a la bibliografa bsica sugerida, contribuya a la formacin de los estudiantes para beneficio de los pacientes, quienes son el fin ms preciado en el ejercicio profesional del mdico. Por lo cual, esta recopilacin se presenta a la consideracin de los usuarios, para valorar su utilidad en la preparacin de los estudiantes de S&PM, quienes cursarn posteriormente la ctedra Clnica Mdica. Palabras claves: Propedutica, Historia Clnica, Definicin exacta, dranancyg@cantv.net dranancyg@gmail.com
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Gonzlez, Nancy del Carmen. Clinic History and Semiology in Medical Propedeutics. Bibliografa de soporte para los estudiantes de las ctedras Semiologa y Patologa Mdica y Clnica Mdica, donde se presenta la Historia Clnica Completa y las definiciones semiolgicas de la Propedutica Mdica, Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Interna. Maracaibo Venezuela, 2007. 295 p (Trabajo de Ascenso)
A B S T R A CT A clinical history is a par excellence document used to gather the patients pathologic events by interviewing. The patients data ranges from the period before their intrauterine life to the moment an appointment is made to any temporary or permanent disease. This history is exclusively completed by physicians, who are the only authorized and recognized staff to do so. In order to learn how to do this, students must do both a career in medicine and the third year program of development in the School of Medicine at the University of Zulia. The Semiology and Medical Pathology ( S&MP) courses train students in this task. That is they together with a facilitator (professor), a patient and the supporting bibliography acquire knowledge and are trained on the use of technical tools that prepare them to establish a physician-student-patient relationship. This helps students to interview the patient and obtain the sign-symptomatology information on his/her disease. Additionally, students will: a) learn to carry out the different actions in a physical examination as well as to analyze and interpret them in order to reach the diagnosis of the patients disease; b) learn to compare it with similar diseases in order to get a differential diagnosis; and c) acquire knowledge to be able to
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request specific and ancillary laboratory studies which guide to get a diagnostic plan as well as to determine an appropriate medical prescription to cure a especific diagnosed disease. This research aims to be useful as a consulting and supporting source to both students in S&MP, Medical Clinic, and new graduates (Internal Medicine and Residency physicians. This could also be recommended to professors and specialists in these courses and similar subjects. En the two cases above, this source will help to do the outline of both a complete and an adequate Clinic History; thus facilitating a thorough revision and change in the outline of Clinical History according to nowadays dynamics. Another contribution is the creation of a specialized terminology to be used during the S&MP course, which is complex, abundant and basic to the medical practice. Such concepts should be elaborated as efficiently as possible, and the terminology (concepts) covers the following areas: signs, symptoms, diseases, parts of a clinical history, and the actions during the physical examination. The concepts should be elaborated according to the following guidelines: a) using the most accurate way; b) avoinding incomplete formulations of the definitions; c) breaking the concepts down thoroughly without allowing any type of doubts or misunderstanding with other related concepts. In twenty years as a Semiology professor, in a semestral or annual program, I have experienced an unsuccessful search for a suitable text to be used, as a supporting source, specifically in the aspects mentioned above, which together with the text-books from the recommended bibliography facilitates the most appropriate and desired students development. Finding such a suitable text would benefit patients who represent the most valuable means and end to physicians in their professional practice. Therefore, this compilation is presented to the users consideration, so that they appraise its utility in training students in Semiology and Medical Pathology who then will study Medical Clinic. Palabras claves: Propedeutics, Clinic History, Exact definition dranancyg@cantv.net dranancyg@gmail.com
INTRODUCCIN La Historia Clnica es el documento Mdico-Legal de mayor importancia en el quehacer diario del mdico, para conocer el padecimiento de los pacientes y, aplicar el tratamiento adecuado, prever la evolucin y las secuelas que puedan aparecer, en el transcurrir de las diferentes enfermedades que presentan. En la escuela y facultad de medicina de LUZ, el proceso para aprender a realizar la historia clnica, se realiza en el programa de formacin de semiologa y patologa mdica, en el eje curricular de medicina interna. Semiologa
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y en particular Semiologa Mdica, es una ctedra fundamental para
obtener las herramientas que le permitan a los estudiantes, la elaboracin de la historia clnica. Partiendo de la premisa que: Semiologa es la disciplina que se aprende de pie.a la cabecera del paciente,
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se infiere que exige de los
estudiantes de medicina: dedicacin, vocacin y amor pleno hacia los pacientes. Estos ltimos son finalmente los que en un verdadero compartir: dar y recibir mutuo, durante la relacin estudiante-paciente: aprenden, ensean y, reciben el beneficio que significa la historia clnica elaborada correctamente. La Semiologa se auxilia en la Semiotcnia,
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para obtener los datos personales,
familiares y patolgicos del paciente, mediante la entrevista. La estrategia es interrogar al paciente, familiares y acompaantes. Los estudiantes deben conocer previamente la terminologa mdica necesaria, y las diferentes etiologas responsables de los signos y sntomas de las enfermedades ms comunes en el mbito donde se realiza la historia clnica. La Propedutica
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Mdica, es el estudio previo a la prctica mdica, esto se
traduce en la imperativa necesidad para los estudiantes de: a) prepararse adecuadamente para elaborar la historia clnica; b) conocer la semiologa; c) realizar el examen fsico; d) manejar el instrumental mdico bsico, que le permita
La Historia Clnica y la Semiologa de la Propedutica Mdica
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obtener todas las manifestaciones clnicas objetivas y subjetivas que presentan los pacientes, con la mayor destreza. Durante la dedicacin a la facilitacin de la Semiologa Mdica se ha observado, quizs con excesiva preocupacin, el deterioro que ha sufrido esta ctedra, fundamentalmente, el proceso de instruccin a los estudiantes para formarse como mdicos y fue el motor inspirador de esta recopilacin, para contribuir al reforzamiento de los conocimientos. Se intenta tambin realizar el llamado a las autoridades de la escuela y facultad de medicina, sobre la importancia de que los egresados: a) se expresen en estricto lenguaje mdico cientfico; b) conozcan los signos y sntomas de las enfermedades; c) las maniobras correctas al realizar el examen fsico y d) los razonamientos posteriores para llegar al diagnstico; e) los hallazgos positivos que soportan cada diagnstico; f) el diagnstico diferencial; g) el plan diagnstico y, h) el tratamiento especfico; i) las posibles secuelas de las enfermedades y la forma como el paciente, si las padeciera, pueda vivir con la mejor calidad de vida. Para que esto se cumpla, debern proveer a la ctedra la cantidad de profesores necesarios, exigidos en la ley, de acuerdo al nmero de estudiantes; As como el material mdico para realizar el examen fsico, que en el pasado lejano exista a disponibilidad de los estudiantes que carecen de recursos para obtenerlos. Se expone igualmente la necesidad de realizar el estudio minucioso de las definiciones de cada signo, sntoma, patologa y procedimientos del examen fsico, por ser esta la esencia de la Semiologa: el proceso mediante el cual, al definir cada trmino esta definicin sea tan exacta que no haya la menor duda de lo que se est definiendo. Esto tiene validez para todos los rganos y sistemas, principalmente para el sistema neurolgico donde las definiciones de los movimientos patolgicos, que acompaan a la mayora de las enfermedades de este sistema, son muy similares, y es necesario dejar bien claro lo que es cada
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signo: temblor, tic, convulsin, atetosis y las Epilepsia, Parkinson, Corea.
diferencias con las patologas:
En la esfera cardiovascular es frecuente que, los estudiantes de semiologa, clnica mdica y los mdicos internos y residentes, tengan dificultad para definir las diferencias entre desdoblamiento y reforzamiento de los ruidos cardacos, debido a que no se conoce con la precisin exigida en el ejercicio mdico, el concepto de desdoblamiento y reforzamiento, en particular. Para facilitar la elaboracin de estos conceptos sugerimos hacerlo respondiendo las interrogantes: qu es, cmo ocurre, dnde, cundo, por qu y para qu; con las respuestas a estas interrogantes, la mayora de las veces, los conceptos quedan perfectamente definidos. Si despus de revisar estos apuntes, el personal mencionado que se encuentra en proceso de formacin, y los ya graduados comprenden que cada concepto semiolgico tiene una sola manera de definirse la correcta y, que al definir cada trmino mdico debe quedar tan claramente definido que no sea posible confundirlo con otro, se lograr el objetivo propuesto en el reto diario de atender a los pacientes que consultan en los centros hospitalarios. Se presentar en esta revisin el esquema modificado de la historia clnica, definicin de los tipos, partes y secciones: Ficha Patronmica o Datos Personales, Motivo de Consulta, Enfermedad Actual, Antecedentes, Revisin de Sistemas y Examen Fsico, Diagnstico, Diagnstico Diferencial, Plan Diagnstico, Hallazgos Positivos, Negativo Pertinente, Tratamiento, Pronstico y Recomendaciones que deben realizarse al adulto enfermo. Se anexan algunas modificaciones a la historia clnica clsica, en las secciones y maniobras del examen fsico, dichas modificaciones se han sometido a prueba durante el ejercicio de la profesin, evidenciando su utilidad y, adems no estn reidas con las definiciones clsicas y estrictas de la Semiologa Mdica.
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GENERALIDADES El fomento y la preservacin de la salud, son los componentes primordiales del bienestar social; as como el respeto a la vida y a la integridad humana en conjunto, son el deber primordial del mdico, parafraseando el artculo 1 del Cdigo de Deontologa Mdica, este deber, es la razn de ser de los estudios mdicos y, se propone como la palanca motivadora de los universitarios que deciden estudiar medicina. Para cumplirlo es necesaria la facilitacin con el docente, formando un do inspirado en la disciplina de trabajo ptima, perseverante, superando las frustraciones que se presentan durante el proceso de formacin y que estimule el rendimiento con alta eficiencia humana y tcnica, como lo exige el sagrado objetivo del mdico. Existe para los estudiantes de medicina dificultades al inicio de la carrera
hospitalaria, porque el diseo curricular en las escuelas de medicina, ha sido elaborado intramuros, particularmente en LUZ, con planificadores que no tienen relacin diaria en el ejercicio mdico; aunado a ello, la nula participacin de los profesores del rea hospitalaria y de los estudiantes; Adems, cundo inician la carrera hospitalaria con la ctedra de semiologa, tienen la casi imposible tarea de cursar otras 7 ctedras, todas igualmente exigentes, y lo ms difcil de resolver es que, solamente acuden al hospital tres veces a la semana de 7 a 12 a.m; Escasas 15 horas semanales; De esta manera permanecen conectados a las aulas de la escuela de medicina, con el cordn umbilical perturbador para el aprovechamiento de la ctedra, y les disminuye la permanencia en el hospital, disponiendo de una breve relacin con los pacientes, que los limita para aprender a desarrollar habilidades fundamentales para Aprender a ser Mdicos. En semiologa y patologa mdica se integran los conocimientos obtenidos en las otras diferentes ctedras y se realiza el ejercicio pleno del mdico social, quien deber estar adherido a la comunidad, como lo exige el ejercicio tico de la profesin mdica.
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Se mencionarn otros factores que pueden incidir en la inadecuada preparacin y el bajo rendimiento de los estudiantes y recin graduados; estos factores debern minimizarse y superarse en el quehacer diario. Es difcil iniciar la carrera hospitalaria sin tropiezos y los factores que dificultan el progreso son: a) La falta del eje curricular adecuado y progresivo para la formacin integral, desde las ciencias morfolgicas y fisiolgicas, que permita entender las interrelaciones y los prepare para atender al paciente. b) La desintegracin del bloque morfolgico con el bloque clnico, esto dificulta el contacto con el paciente desde el inicio del proceso de formacin. c) La inmadurez vocacional e intelectual del estudiante dificulta la participacin activa en la complejidad del acto mdico, del aprender haciendo, tan beneficioso en el sacerdocio que es la vida mdica, y d) El escaso contacto con el paciente para brindarle: amor, comprensin, conocimiento, y recibir el aprendizaje de las manifestaciones clnicas que ellos presentan, las cuales son tiles para el diagnstico de las enfermedades. Se invita al estudiante a superar las dificultades con optimismo, valor, entusiasmo juvenil, aptitudes intrnsecas y otras que obtendr durante el tiempo de la pasanta hospitalaria. Estas son la garanta para alcanzar el objetivo soado. El estudiante debe ser proactivo, evitar la conduccin pasiva del facilitador, participar de manera analtica, observar cuidadosamente la sintomatologa del paciente, razonar con lgica cada cuadro clnico, por complejo que este sea. La interpretacin razonada le conducir al resultado exitoso. Igualmente debe demostrar responsabilidad en su aspecto psicolgico, esto le permitir la comprensin del estado psicolgico del paciente, el ser humano que ha perdido el bien ms preciado, La Salud. Dedicarse al estudio con esmero, plan y horario adecuado le permitir al estudiante prepararse para realizar la historia clnica, y a travs de ella, obtener el diagnstico preciso; esto es posible con los libros, a la cabecera del enfermo, el cual es en si mismo, un libro abierto que le brinda experiencias diferentes y provechosas al estudiante, para contribuir con el equipo multidisciplinario a restaurar la salud del paciente.
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El estudiante procurar desarrollar las condiciones humanas que deben ser aprendidas en el hogar mediante el proceso educativo que le proveen los padres, y en la escuela mediante la instruccin. Estas condiciones son determinantes para establecer la adecuada relacin estudiante-paciente. Las ms importantes condiciones son el amor, respeto, sensibilidad humana y comprensin, en todas las situaciones. Si el estudiante no las ha desarrollado debe tratar de asimilarlas. Con estas condiciones humanas en funcin plena, se debe entrar al recinto hospitalario y ejercer el acto mdico, uno de los actos ms sagrados de la vida humana; solamente superado por el acto espiritual que significa la creencia que profese el paciente hacia el Ser Supremo. En la profesin mdica, el paciente es el respetado objeto y el delicado objetivo del ejercicio mdico; se debe entender que independiente de cmo el paciente se enferme, le estn ocurriendo situaciones importantes, de gravedad, donde la personalidad del enfermo es importante; Es aqu donde se hace evidente la mxima de no hay enfermedades sino enfermos. El pasar del relativo estado de salud fsica a otro de enfermedad, sufrimiento e incertidumbre que lo lleva a al hospital, donde se le sustituye el ambiente familiar lleno de amor, cuidados y la presencia de los seres queridos, por las limitaciones, sorpresas desagradables y hostilidad hospitalaria, enfrenta al paciente a desconocidas y variadas situaciones: a) Si es el padre de familia y soporte econmico con el ingreso diario, se desata la catstrofe econmica personal y familiar, lo cual influye en la evolucin de la enfermedad; b) El reducido espacio en la sala de hospitalizacin, ocupado por otros pacientes desconocidos, lo hace sentir sin privacidad, subordinado, dependiente y minusvlido. Estas situaciones demandan del mdico y del estudiante, alta sensibilidad para comprender las reacciones que generan en el paciente. Es all donde el amor, (cualidad humana de mayor jerarqua), permite al estudiante mostrar la bondad y comprensin. La evolucin del paciente durante la estancia hospitalaria, le genera temor e inquietud debido a los diferentes exmenes que le practican para llegar al
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diagnstico y la incertidumbre por el pronstico de la enfermedad, son situaciones que el mdico y el estudiante deben manejar con excelencia. La esperanza en el mdico y el equipo de salud que lo atiende, es decisivo en el proceso de curacin. La f que profesa, la cultura, academia y la seguridad que el estudiante y el mdico sean capaces de despertar en el paciente, son importantes para ayudarlo a recuperar la salud. El estudiante intentar comprender las reacciones diversas, desde el agradecimiento pleno, la depresin, angustia, resignacin y la gran actitud de lucha, hasta la intolerancia del paciente (no hace lo necesario para recuperarse); Ante este ser tan variante e indefenso, con toda la compleja problemtica que presenta, la terapia del amor, afecto, amabilidad, respeto y preocupacin por su salud, son herramientas valiosas para recuperar la salud. La manera de enfermarse es una variable fundamental para comprender las reacciones tan diferentes del paciente, cundo por ejemplo se enferma en forma lenta, insidiosa: insuficiencia cardiaca (IC), donde presenta ahogo o cansancio a grandes, medianos y pequeos esfuerzos; acude a la consulta y se entera que el corazn est deteriorado, durante la evolucin se desarroll: ascitis, edema de miembros inferiores, insuficiencia cerebro-vascular; procesos que se presentaron sin que el paciente se percatara. Otra muy diferente manera es cundo aparece el Ictus (paroxismo cardaco y neurolgico), donde pasa en corto tiempo (segundos, minutos y horas), de estar sano al estado de enfermedad, que por la gravedad puede ser la ltima que padezca, porque lo lleva a la muerte o le deja graves secuelas que lo incapacitan. Puede negarse a vivir, en estas situaciones la ayuda especializada del psiquiatra y el amor hacia el paciente, son decisivas para que la secuela sea aceptada con dignidad, y logre la mejor calidad de vida. Otros pacientes son diagnosticados de manera casual, por sntomas de escasa importancia y rechazan la realidad, situaciones como: diabetes mellitus e hiperlipemia, no creen estar enfermos porque se sienten bien, no aceptan la dieta ni el tratamiento necesario, para evitar las complicaciones. Tambin resulta difcil para el mdico y el estudiante cundo la enfermedad, es de las llamadas mortales
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por ejemplo: Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (HIV), que lo puede conducir al sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), o un tumor heptico en el ecograma abdominal casual. Es necesario estar preparados espiritual y cientficamente para enfrentar este diagnstico con el paciente y sus familiares, en estos casos es importante conocer la personalidad y la forma de reaccionar del paciente ante tan nefasta noticia. Tambin se encuentra con frecuencia el llamado paciente funcional, quien manifiesta sintomatologa y se le ha realizado la historia clnica adecuada y los exmenes complementarios que corresponden y no se encuentra dao orgnico que la explique; no se debe enviar al domicilio asegurando que est bien, se ofrece un tiempo apropiado de observacin estricta bimensual, trimestral y reexaminarlo para descartar el desarrollo de alguna patologa que permaneca orgnicamente silente. Si insiste que est enfermo y no se logra detectar la enfermedad fsica se tratar entonces y slo entonces, la posibilidad de un trastorno psiquitrico (tambin enfermedad), ejemplo: neurosis, psicosis y la utiliza para llamar la atencin de la pareja, padres y amigos. En estos casos es importante recordar que el trastorno psiquitrico; es El cncer del Alma, sin duda una enfermedad ms grave que la orgnica y, segn los Psicoanalistas las probabilidades de curacin son escasas. La Hipocondra 5 es tambin frecuente, sobre todo en los tiempos actuales cundo se difunde informacin mdica, medicamentos y opinadores no mdicos a granel que logran, en personas sensibles e inseguras emocionalmente, aumentar la preocupacin por su salud y magnifican manifestaciones inespecficas, pensando que estn enfermas. Para el mdico y el estudiante es un verdadero reto decidir en muchos casos si la persona est enferma o sana, ya que existen grados de enfermedad, difciles de separar de la salud completa. Se puede encontrar individuos sanos que irradian bienestar y otros que aparentan ser menos saludables pero en quienes no se encuentra signos ni sntomas de enfermedad. Otros aparentan estar enfermos y no estn, o pueden estarlo muy levemente y
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otros pacientes por naturaleza son enfermizos. Es por esta variabilidad entre enfermedad y salud, imprecisa y en ocasiones borde line (colindante), que se dificulta establecer si la persona est sana o media enferma. Para fijar criterio de la importancia de la ctedra de semiologa en el eje curricular de este programa de formacin acadmica, en la escuela de medicina, se ha sometido a consideracin de las autoridades de la Facultad de Medicina hace varios aos, el Cronograma Semanal Sistematizado, para esta misma ctedra, en el rgimen semestral anteriormente usado, y para el rgimen anual vigente desde el ao 1999. Se espera que la utilizacin en conjunto del cronograma citado anteriormente, (que es la planificacin diaria y horaria de las actividades de la ctedra), y sta recopilacin, faciliten al estudiante la formacin idnea y se logre obtener el profesional mdico con el perfil acadmico, cientfico, social y Espiritual que necesita la sociedad venezolana de hoy; en la cual se viven cambios dinmicos. Estos cambios hacen necesario que el saber para el hacer, y el hacer para el convivir, permitan la formacin del mdico venezolano colaborativo (no individualista), creativo (no consumista), con la sensibilidad social que el paciente est necesitando. Si se logra cambiar la psima opinin sembrada en el paciente sobre: ese bata blanca pesetero y ese mdico ni me mir la cara, esta recopilacin ha cumplido su objetivo.
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ALGUNAS DEFINICIONES BSICAS El estudiante de semiologa mdica ingresa a la ctedra, en el recinto hospitalario sin saber los conceptos elementales que son de importancia para elaborar la historia clnica, probablemente porque hace algunos aos se elimin la ctedra de fisiopatologa, que la preceda y donde adquiran los conocimientos necesarios para este nivel acadmico. Se definirn a continuacin los conceptos elementales que le permita al cursante de semiologa y patologa mdica, desenvolverse adecuadamente en el inicio de la ctedra: 1.- Semiologa: Etimolgicamente proviene de Semim: Signo y Logos: Tratado. Es la ciencia mdica, rama de la patologa que estudia los procedimientos y tcnicas (Semiotecnia), para recoger los antecedentes, signos y sntomas que presentan los pacientes; los agrupa, analiza y razona para llegar al Diagnstico 6. Esto lo realiza a travs del interrogatorio (auxiliado con la entrevista), y el examen fsico. 2.- Propedutica: Etimolgicamente pro: previo y el gr Paideutika: f de paidetiks referente a enseanza. Es el estudio previo a la prctica profesional, instruccin preliminar para la enseanza ms completa. 3.- Paciente: Es el ser humano es la ms precaria condicin fsica, mental y emocional. 4.- Hospital o Recinto Hospitalario: Es el Templo donde se rinde tributo al ser humano en sufrimiento (el paciente). 5.- Hipocondra: Es la preocupacin patolgica, excesiva y obsesiva por el estado de salud.
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6.- Enfermedad: Es adems de la prdida de la salud, el conjunto de signos y sntomas que son producidos por alguna causa (etiologa), conocida. Ejemplo: neumona neumoccocica, producida por el streptococo pneumoniae. 7.- Salud: No slo es la ausencia de enfermedad, sino el completo estado armonioso de bienestar biolgico, psicolgico, social y Espiritual. En la actualidad y basados en esta definicin, es poco probable que existan individuos sanos, recogiendo la cita Bblica No hay sano ni an uno 7, quiere significar esta afirmacin, que el ser humano ha daado tan profundamente el medio ambiente, la relacin con los semejantes es tan difcil y, la escasa importancia que le brinda al crecimiento del ser espiritual; Todo lo cual trasmite la escasa probabilidad de conseguir ese individuo, disfrutando todas las condiciones definidas como salud. 8.- Signo: Es la manifestacin clnica objetiva, referida por el paciente, susceptible de ser puesta en evidencia por los rganos de los sentidos, y con el Instrumental mdico adecuado durante el examen fsico. Es llamado sntoma objetivo, segn la escuela europea. Ejemplos: fiebre, cianosis, temblor, hipertensin arterial, ictericia, palidez, hepatomegalia, hemiplejia, convulsin, etc. 9.- Sntoma: Es la manifestacin subjetiva, referida por el paciente, NO susceptible de ser puesta en evidencia mediante el examen fsico, son recogidas durante el interrogatorio, llamadas tambin sntoma subjetivo. Ejemplos: dolor, mareo, fatiga, nuseas, vrtigo, malestar general, anorexia, etc. 10.- Oligosintomtico: Paciente que consulta por uno o muy pocos signos y sntomas. Ejemplo: fiebre y cefalea. 11.- Polisintomtico: Paciente que consulta por varios sntomas y signos. Es frecuente en enfermedades sistmicas. Ejemplos: nuseas, vmitos biliosos, malestar general, dolor en hipocondrio derecho, acolia, coluria, fiebre, etc.
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12.- Sntoma-Signo: Manifestaciones clnicas subjetivas, obtenidas en el interrogatorio y adems susceptibles de ser evidenciadas por el examen fsico. Ejemplo: Fiebre (El paciente percibe el aumento de la temperatura corporal y tambin se puede palpar la hipertermia y medir con el termmetro cuantos grados de fiebre presenta), edema y palpitaciones pueden cumplir con esta definicin. 13.- Sntomas Prodrmicos: Son manifestaciones clnicas subjetivas, generales, iniciales, inespecficas y vagas las cuales NO ayudan al diagnostico; en general son comunes a numerosas patologas y slo tiles para llegar al diagnstico sindromtico; Ejemplo: malestar general, fiebre, prdida de peso, anorexia y nusea; puede ser el inicio de sndrome: viral, consolidacin pulmonar, amigdalitis y otra serie de sndromes tan graves como SIDA y mieloproliferativos. 14.Signo Cardinal: anteriormente denominado patognomnico. Es la
manifestacin clnica objetiva, especfica, porque al estar presente identifica la enfermedad; es comn en las patologas infecciosas. Ejemplo: exantema y enantema polimorfo en varicela zoster, exantema centrpeto puntiforme y adenomegalia suboccipital en rubola y, el ms especfico, el signo de Kplik: lcera blanquecina en la mucosa oral a la altura del segundo molar superior y SIEMPRE, antecede por 3 - 7 das la aparicin del exantema sarampionoso. 15.- Sndrome: Es el conjunto de manifestaciones clnicas, sntomas y signos, que obedecen a varias causas y etiologas. Ejemplo: sndrome ictrico (hepatitis viral A, B, litiasis vesicular, litiasis coledociana y cncer de pncreas); sindrome de mala absorcin intestinal (colitis ulcerosa idioptica, pancreatitis crnica y colitis autoinmune). En estos casos no se puede diagnosticar ninguna enfermedad slo se enuncia, que la esfera heptica y la intestinal estn deterioradas. 16.- Diagnstico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico despus de analizar los signos y sntomas, resultados de laboratorio y otras exploraciones auxiliares. Ejemplo: Neumona Neumoccica en el paciente que proviene de la comunidad,
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con malestar general, dolor orofarngeo previo, fiebre, tos seca y luego expectoracin amarilla, al examen respiratorio se observa disminucin de la expansin respiratoria, matidez, aumento del frmito vocal y disminucin del murmullo vesicular con crepitantes en la base pulmonar derecha, en la tele de trax se observa el bloque de consolidacin pulmonar, la cuenta blanca elevada a predominio de neutrfilos y el gram de esputo se observa cocos gram positivo. El diagnstico puede ser de diferentes tipos, basado en los argumentos clnicos que permitan emitir el juicio clnico final. 17.- Diagnstico Presuntivo: Es el juicio clnico final que realiza el mdico basado en el interrogatorio, (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes familiares y personales y la revisin de sistemas), sin examen fsico; Es impreciso y se necesita completarlo con el examen fsico y las exploraciones auxiliares de laboratorio. Ejemplo: se presume litiasis vesicular en la mujer con antecedentes de III gestas, dolor en hipocondrio derecho tipo clico que se presenta y exacerba con la ingesta de granos y comidas copiosas. 18.- Diagnstico Clnico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico basado en el interrogatorio y el examen fsico. En manos de profesionales experimentados, tiene alto grado de certeza. Ejemplo diagnstico de hiperesplenismo al evidenciar esplenomegalia, palidez y petequias. 19.- Diagnstico Etiolgico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico cundo identifica el agente causal de la enfermedad. Hepatitis viral A por serologa, infarto del miocardio (IM) por las ondas Q en las derivaciones especficas, enterocolitis amibiana por el examen en fresco de heces. 20.- Diagnstico Fsiopatolgico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico basado en los mecanismos patolgicos que ocasionan los signos y sntomas. Ejemplo: insuficiencia cardiaca izquierda (ICI) en el hombre, hipertenso hace 10
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aos sin tratamiento, pulsos duros que sugieren arterioesclerosis y lo conduce al edema agudo de pulmn, expresin clsica de la descompensacin de la ICI. 21.- Diagnstico Diferencial: Es el juicio clnico final que realiza el mdico cundo compara el padecimiento actual del paciente con otras patologas similares, ya que comparten algunos signos y sntomas. Ejemplo: sndrome disentrico con el sndrome disenteriforme, ambos cursan con diarrea, moco y sangre, pero en el disenteriforme presenta adems pus por la presencia de bacterias (salmonella y shigella) que son los agentes etiolgicos. 22.- Diagnstico Sindromtico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico basado en el rgano y sistema afectado, pero sin conocer an la etiologa: Sndrome de hemorragia digestiva superior por presentar melena y/o hematemesis; sndrome cerebeloso por presentar temblor de intencin y ataxia. 23.- Diagnstico Anatomopatolgico: Es el juicio clnico final que realiza el mdico fundamentado en los hallazgos histolgicos observados por el especialista en la biopsia, muestra de esputo y citologa. Ejemplo: Adenocarcinoma de estmago, neumona por TBC, neoplasia intraepitelial cervical (NIC), por virus de papiloma humano (VPH). 24.- Diagnstico Definitivo: Es el juicio clnico final que realiza el mdico basado en el anlisis de la historia clnica completa (anamnesis o interrogatorio y examen fsico), junto con las exploraciones auxiliares incluyendo el estudio histolgico, que es el resultado ms importante para realizar este diagnstico. 25.- Negativo Pertinente: Es el antecedente, signo, sntoma y resultado de laboratorio que debera estar presente en el paciente con alguna patologa especfica; y NO est, La Importancia es que evita errores en el diagnstico . Es importante aclarar que no es que al paciente se le olvid referirlo y que el mdico no lo busc en el examen fsico, sino que definitivamente no est.
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Es frecuente que el estudiante tenga dificultad para comprender este concepto; Se sugiere ubicar en los textos la signo-sintomatologa descrita en cada enfermedad, y si falta alguno de ellos, ese es el negativo pertinente. Ejemplo: diagnstico definitivo, hepatitis B y no present fiebre, la ausencia de sta es el negativo pertinente, porque la mayora de los pacientes que padecen hepatitis B, presentan fiebre, y la bibliografa cientfica tambin describe la fiebre como signo principal en la hepatitis B. Si el paciente niega antecedentes familiares y personales diabetes mellitus de y se consigue la clnica de poliuria, polidipsia, polifagia y
prdida o ganancia de peso, junto con resultados de laboratorio donde reportan hiperglucemia, y niveles de insulina baja en ayunas y postprandial; la ausencia del antecedente es el negativo pertinente, porque la mayora de los pacientes que padecen esta enfermedad y en la bibliografa existente se seala frecuentemente la presencia del antecedente familiar de diabetes mellitus. Una vez realizado el diagnstico, independiente de la gravedad, se inicia en el mdico y principalmente en el paciente, por el desconocimiento que ste ltimo tiene acerca de las enfermedades, el deseo de establecer el nuevo juicio llamado pronstico. 26.- Pronstico: Es el juicio clnico que establece el mdico (basado en los conocimientos que posee sobre enfermedades, los tratamientos y su experiencia), sobre el desenlace y la evolucin de la enfermedad en cada paciente. El pronstico se ha clasificado de acuerdo a la gravedad, el compromiso de la vida del paciente, las posibles secuelas y la calidad de vida futura en: Pronstico bueno, regular, reservado y grave (malo). El pronstico bueno: juicio clnico que establece el mdico, cundo es posible conocer la etiologa de la enfermedad, y tambin el tratamiento. Se presenta en la mayora de los procesos infecciosos bacterianos, micticos y parasitarios, porque con el tratamiento antibitico es posible erradicar el germen en poco tiempo, con escasas o ninguna secuela. El pronstico regular: juicio clnico que establece el mdico, cundo es posible conocer la etiologa de la enfermedad, y tambin el tratamiento, sin embargo,
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existe la posibilidad de muerte y secuelas graves. Se presenta en el IM, tromboembolismo pulmonar (TEP), situaciones donde si el paciente no muere, la funcin cardaca queda limitada. El pronstico reservado: juicio clnico que establece el mdico, cundo es posible conocer la etiologa de la enfermedad, la mayora de las veces grave, el tratamiento generalmente costoso y prolongado y las secuelas son inminentes. Se observa en la enfermedad cerebrovascular (ECV), cundo slo despus de las 72 horas, el mdico est en condiciones de vislumbrar el desenlace, con el agravante de las secuelas menores y mayores que disminuyen la calidad de vida, y El pronstico malo (grave): juicio clnico que establece el mdico, cundo es posible conocer la etiologa grave, el tratamiento costoso y discapacitante, con escasas posibilidades de vida a corto plazo. Se observa en enfermedades incurables: algunos cnceres, SIDA, IC en fase terminal, insuficiencia renal crnica (IRC), en de la poblacin. 27.- Secuela: Son lesiones secundarias a la enfermedad, Ejemplo: Hemiplejia como secuela de la ECV. 28.- Yatrogenia o Iatrogenia: Etimolgicamente de yatro y el gr. guennn, producir. Son lesiones fsicas, emocionales y psquicas producidas por el mdico en el ejercicio de la profesin. Algunos gestos, expresiones, comentarios impertinentes, tratamientos que no corresponden, dosis y va de administracin inadecuadas. Es el dao que el mdico ocasiona al paciente, cundo el deber es preservar la salud, aliviar la enfermedad y evitar las secuelas. Algunos pacientes se deprimen porque el mdico observ el electrocardiograma (ECG), y frunci el entrecejo; al observar la tele de trax realiz comentarios impertinentes. Tambin es iatrogenia si el mdico ignora que el paciente padece de IRC, y debera saber, le prescribe dosis normales de gentamicina, antibitico nefrotxico que se elimina por el rin. pases donde la donacin de rganos, y los tratamientos especializados no estn disponibles para la mayora
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LA RELACIN MDICO PACIENTE La historia clnica adecuada es obtenida durante la relacin mdico-paciente (estudiante-paciente), mediante el denominado acto mdico, para lo cual los antroplogos, socilogos y psiclogos, que son especialistas de la conducta humana y de la evolucin de la sociedad, han elaborado la normativa mnima para ayudar a que esta historia sea elaborada de ptima calidad, y permita llegar al diagnstico. Se enumeran seguidamente algunas recomendaciones y normativas para los estudiantes, de tal manera que la relacin con el paciente sea exitosa: a) Identificarse: Plenamente con el paciente, ofreciendo la mano clida para saludarlo, utilizar las normas del buen oyente y del buen hablante, como manifestacin de buena educacin, ofrecer las buenas horas, y permitir al paciente identificarse y desde ese momento utilizar el nombre. Los psiquiatras han confirmado lo melodioso y musical que resulta escuchar el propio nombre, si proviene del mdico mejor, resulta agradable al paciente y siente que se le recuerda y aprecia. b) Comodidad Fsica: El ambiente donde se realiza la historia clnica debe estar provisto de las condiciones de iluminacin, ventilacin y mobiliario que permita al paciente y al estudiante estar confortables, en posicin cmoda para todas las maniobras que deben realizar. Para evitar la fatiga o apresuramiento es necesario saber con antelacin con cuanto tiempo se cuenta para realizarla. c) Evitar la fatiga fsica y mental : Esta norma se dificulta en las primeras etapas de esta ctedra, por la inexperiencia de los estudiantes, pero la prctica diaria le brindar la experticia, sin detrimento de la obtencin de la informacin y los hallazgos clnicos. Consiste en intercambiar informacin con el paciente el tiempo justo que permita tomar la informacin necesaria, sin agotarlo.
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d) Demostrar Inters y Tranquilizar al Paciente : Para ser exitoso en el interrogatorio (la parte de la historia clnica que brinda el 60% aproximadamente del diagnstico), es importante que el paciente perciba al examinador interesado en su padecimiento, que escucha con atencin, y demuestra que el objetivo primordial es brindar solucin a la enfermedad. Igualmente se recomienda, al finalizar el interrogatorio, ser claro en los hallazgos encontrados para evitar angustias innecesarias. e) Ser Amable y Respetuoso: El amor y la comprensin trasmitida durante la relacin estudiante-paciente, son componentes fundamentales para obtener la informacin fidedigna. El estudiante debe mantener la autoridad y dominio sobre el paciente, sin embargo, la cordialidad es de vital importancia; entender que el respeto en esta actividad consiste en evitar situaciones embarazosas, abusos de confianza, preguntas tendenciosas y maliciosas (que indispongan al paciente), y proteger el pudor ajeno, pero no escudarse en l para omitir las maniobras necesarias que ayudan al diagnstico. Estar en capacidad de reconocer si el tutear al paciente, va a significar alguna ventaja en el logro del objetivo mdico. f) Dirigir el Interrogatorio: El estudiante debe entender que l no es superior al paciente, sin embargo, debe llevar la direccin de la entrevista para optimizar el tiempo, y mantener inters en el aspecto valioso de la respuesta obtenida. Se sugiere que al inicio de la entrevista, ofrezca libertad al paciente para manifestar las preocupaciones, motivo de consulta y eventos de relevancia; sin embargo, al percibir informacin innecesaria y comentarios no relacionados se debe retomar el objetivo de la entrevista. g) Utilizar el Lenguaje Adecuado : Al comenzar la entrevista, el estudiante se percata del grado acadmico e intelectual del paciente, para conversar de acuerdo al lenguaje apropiado y la cultura. Debe evitar las palabras tcnicas que confunda e interfiera en la libertad para expresar el problema, de esta forma disminuye la posibilidad de respuestas errneas del paciente, para ocultar su ignorancia, por el
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desconocimiento del significado de los tecnicismos. Si la persona tiene bajo nivel de escolaridad, se debe utilizar palabras comunes; en lugar de disnea, utilizar la palabra ahogo, fatiga y cansancio fcil. El estudiante debe hacer empata, colocarse en el mundo fenomenolgico del paciente. h) No Sugerir las Respuestas: Esta norma es importante, porque de ella depende que se obtenga la historia clnica, con las respuestas verdaderas en relacin con los signos y sntomas que motivan la consulta; para ello se recomienda dirigir las preguntas sin inducir negacin ni afirmacin. Por ejemplo: Cmo es el dolor?, en lugar de preguntarle le duele muy fuerte?, tambin Cmo es el apetito?, en lugar de Est inapetente? i) Evitar la Yatrogenia: En ocasiones el mdico y el estudiante gesticulan, expresan opinin a priori, prescriben medicamentos y realizan procedimientos dainos para el paciente, por el desconocimiento de la patologa que presenta, creando ideas falsas y errneas de la gravedad de la enfermedad. Es innecesario aumentar los temores que el paciente ya presenta, si acude en busca de asistencia mdica, recordar que el objetivo es ayudar, no daar.
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LA HISTORIA CLNICA: Concepto y Tipos. 29.- Concepto: La historia clnica es el documento medicolegal escrito por el mdico, en estricto lenguaje medico-cientfico, en el cual se transcribe todos los datos patolgicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina (cundo se recogen los antecedentes familiares), hasta la enfermedad actual. Se realiza en estilo narrativo, en forma clara y sencilla. Es el papel de trabajo del Mdico donde se fundamenta el anlisis y el razonamiento para llegar al diagnstico. Debe ser escrita tan claramente que al terminar de leerla, refleje de manera fidedigna al hombre enfermo en todas las dimensiones. Es la biopatografa del paciente y por lo tanto debe analizarlo tomando en cuenta la enfermedad, el mundo interior lleno de complejidades, las circunstancias sociales, ambientales y espirituales. El hombre debe ser visto por el mdico y el estudiante como ser holstico, no de manera simplista sino que tiene evolucin en el tiempo y, relacin comparativa con otras especies no humanas. (Ontogenia y Filogenia) En resumen, la buena historia clnica es el retrato escrito del paciente, tanto para la persona que la elabora, como para quienes tengan la necesidad de utilizarla en el control del paciente, trabajos epidemiolgicos y cientficos. La calidad de las historias clnicas permiten juzgar la calidad cientfica del personal mdico de los centros dedicados al cuidado de la salud, debe ser CONFIDENCIAL, no est disponible para otras personas salvo si el paciente lo autoriza legalmente. Es inconveniente que el paciente lea su propia historia porque la dificultad de interpretacin puede agravar la enfermedad. Si el mdico no habla el mismo idioma del paciente se utiliza traductor, quien realiza las preguntas concretas y una conversacin corta, para evitar la distorsin no intencional de las respuestas, por el traductor. Tipos de Historia Clnica: Desde varios puntos de vista, la historia clnica es clasificada en diferentes tipos: Segn la edad de los pacientes en peditrica y de adultos; Segn la especialidad: quirrgica, obsttrica, cardiolgica, neurolgica,
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gastroenterolgica. Desde el punto de vista de la forma: fsica y virtual, especialmente, hoy da con los cambios tecnolgicos. Tomando en cuenta la semiologa, es conveniente tipificarla de acuerdo a quien revela la informacin , lo cual la convierte es ms precisa. Dependiendo de la fuente de donde proviene: a) Historia Clnica tipo I: Cundo la informacin transcrita proviene slo y nicamente del paciente. Es considerada la historia ms fidedigna porque el paciente es quien conoce mejor su enfermedad y las caractersticas, cmo se present, desde el inicio hasta la consulta. Si la informacin es real, es la historia clnica de adecuada calidad cientfica. b) Historia Clnica tipo II: Es aquella historia donde la informacin transcrita proviene del paciente y otra persona que lo acompaa, puede ser los padres, esposa, esposo, hijos, familiar, amigo, porque el paciente no recuerda, ignora o no puede precisar alguna informacin necesaria en la historia; esto se observa con relativa frecuencia en pacientes que ingresan convulsionando, desconocen las inmunizacin recibidas, olvida algn antecedente. Este tipo de historia no posee la calidad necesaria, ya que otra persona aunque sea cercana al paciente, no conoce exactamente los antecedentes ni los signos y sntomas con las caractersticas que l padece, por eso se recomienda que, slo si es imprescindible, se utilicen otras personas para recoger la informacin. c) Historia Clnica tipo III: Existen situaciones en las que el paciente por el grave padecimiento que presenta est imposibilitado, para aportar algn dato a la historia. Se observa en casos de inconsciencia, coma, shock y afasia. En esta situacin, la informacin transcrita en la historia proviene exclusivamente del acompaante. Es la historia menos fidedigna, porque en ocasiones quien trae al paciente es alguna persona que lo consigui inconsciente: samaritanos, bomberos, policas y, lo dejan en la sala de emergencia. Estos casos son el verdadero reto del mdico para recoger la informacin, ya que slo est disponible la obtenida por el examen fsico.
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ESQUEMA O ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA Es frecuente conseguir en la literatura disponible actualizada y la menos reciente, que la historia clnica consta de dos partes principales: Interrogatorio o Anamnesis y Examen Fsico. Despus de analizar el exigente acto mdico y la importancia de la historia clnica descrita anteriormente se han anexado, como aporte, otros captulos que por la informacin que proporcionan, se sugiere incluir esquema de la historia clnica, en todos los tipos de clasificacin. Historia I.- ANAMNESIS O INTERROGATORIO A.- Ficha Patronmica o Datos Personales 1.- Nombre 2.- Edad 3.- Gnero o Sexo 4.- Estado Civil 5.- Grupo tnico 6.- Profesin u Ocupacin 7.- Religin 8.- Lugar y Fecha de Nacimiento 9.- Procedencia 10.- Direccin Actual 11.- En caso de Emergencia; Avisar a 12.- Fecha de Ingreso Clnica Tipos: I, II, III en el
B.- Motivo de Consulta 1.2.3.
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C.- Enfermedad Actual. D.- Antecedentes; (Niega o Refiere y Cundo) 1.- Familiares a.- Ascendientes b.- Descendientes c.- Predisposicin Familiar 2.- Personales a.- Fisiolgicos b.- Patolgicos b. 1.- Alrgicas b. 2.- Infectocontagiosas b. 3.- Enfermedades de Transmisin Sexual b. 4.- Enfermedades Cardiovasculares b. 5.- Enfermedades Respiratorias b. 6.- Enfermedades Digestivas b. 7.- Enfermedades Renales b. 8.- Enfermedades Ginecolgicas Genital masculino b. 9.- Enfermedades Neurolgicas b. 10.- Enfermedades Reumatolgicas y Osteomusculares b. 11.- Enfermedades Endocrinas y Metablicas b. 12.- Enfermedades Hematolgicas b. 13.- Enfermedades Dermatolgicas b. 14.- Enfermedades Inmunolgicas c.- Maritales d.- Quirrgicos y Traumticos e.- Epidemiolgicos f.- Psiquismo g.- Ginecobsttricos h.- Hbitos i.- Inmunizaciones
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E.- Interrogatorio Funcional: (Niega o refiere y desde cundo) 1.- Manifestaciones Generales a.- Fiebre b.- Sudores Nocturnos c.- Prdida y Ganancia de Peso 2.- Cabeza a.- Ojos b.- Odos c.- Fosas Nasales y Senos Paranasales d.- Boca y Orofaringe 3.- Cuello 4.- Trax a.- Respiratorio b.- Cardiovascular a.- Digestivo Superior 5.- Abdomen b.- Digestivo Inferior c.- Urinario d.- Ginecolgico Genital masculino 6.- Neurolgico 7.- Osteomuscular 8.- Dermatolgico (Piel) 9.- Endocrino 10.- Hematolgico 11.- Psiquismo
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a.- Inspeccin II.- EXAMEN FSICO Maniobras b.- Palpacin c.- Percusin d.- Auscultacin e.- Olfacin f.- Medicin A.- Examen Fsico General 1.- Estado de Conciencia 2.- Facie 3.- Actitud y Biotipo (Hbito Corporal) 4.- Piel y Panculo Adiposo 5.- Ganglios Linfticos 6.- Marcha 7.- Crecimiento y Estado Nutricional 8.- Edema a.- Temperatura 9.- Signos Vitales b.- Respiracin c.- Pulso d.- Presin Arterial 10.- Condiciones Generales B.- Examen Fsico Especial 1.- Cabeza (Crneo y Cara) a) Ojos b) Odos c) Fosas Nasales y Senos Paranasales d) Boca y Orofaringe
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2.- Cuello a) Forma b) Venas y Arterias c) Tiroides d) Ganglios linfticos e) Laringe f) Trquea 3.- Trax a) Respiratorio b) Cardiovascular c) Mamas y Axila 4.- Abdomen a) Digestivo b) Renal c) Genitales 5.- Columna Vertebral a) Forma b) Curvaturas normales y patolgicas 6.- Miembros Superiores 7.- Miembros Inferiores 8.- Examen Neurolgico a) Estado Mental (Curso del pensamiento, orientacin en persona, tiempo y espacio b) Pares Craneales c) Motilidad Activa Voluntaria, Fuerza Muscular y Maniobras
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d) Tono Muscular e) Trofismo f) Taxia g) Praxia h) Piramidalismo i) Reflejos Osteotendinosos y Mucocutneos j) Sensibilidad Superficial y Profunda k) Alteraciones del Lenguaje l) Maniobras de Irritacin Menngea m) Cerebelo m.1) Temblores de Intencin m.2) Ataxia m.3) Nistagmus n) Va Extrapiramidal y Movimientos Involuntarios n.1) Convulsin n.2) Tics n.3) Tetania n.4) Corea n.5) Atetosis n.6) Temblor de reposo III.- DIAGNSTICO IV.- HALLAZGOS POSITIVOS V.- NEGATIVO PERTINENTE VI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL VII.- PLAN DIAGNSTICO VIII.- TRATAMIENTO IX.- PRONSTICO X.- RECOMENDACIONES.
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Para lograr el xito en la obtencin de la 30.- Historia Clnica Adecuada: que se define como la historia que ha sido elaborada con la relacin estudiante - paciente plena de amor y respeto; la anamnesis completa y el examen fsico exhaustivo, que permita obtener el diagnstico, establecer diagnstico diferencial, elaborar el tratamiento apropiado sin ocasionar iatrogenia; establecer pronstico y proponer las recomendaciones, para la calidad de vida que merece el ser humano. 31.- La relacin mdico-paciente y estudiante-paciente: Es el intercambio de informacin relacionado con el proceso patolgico entre el paciente, y el mdico o el estudiante, quienes elaborarn la historia clnica. Esta relacin debe ser establecida con amor, respeto, inters por el paciente y empata, de tal manera que se convierta en la interrelacin ideal: dar y recibir, por ambas personas, que brinde al estudiante y al mdico la informacin requerida del estado fsico del paciente, y a ste la confianza necesaria y los cuidados para la recuperacin de la salud y la curacin de la enfermedad. 32.- Patologa: Es la rama de la medicina que estudia las enfermedades y para facilitar la comprensin de las enfermedades, se realiza un esquema incluyendo: concepto (definicin), etiologa, epidemiologa, fisiopatologa (etiopatogenia), clasificacin, cuadro clnico (signos y sntomas), diagnstico, hallazgos positivos, negativo pertinente, diagnstico diferencial, plan diagnstico y tratamiento. 33.- Anamnesis o Interrogatorio: Es la parte de la historia clnica donde el estudiante y el mdico obtienen, mediante la entrevista con el paciente, y/o el familiar y acompaante, los datos relacionados con la ficha patronmica, el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes y la revisin de sistemas. Para aclarar definitivamente lo que significa esta parte de la historia, el estudiante o el mdico, NO utilizan las maniobras del examen fsico, ni los rganos de los sentidos, exclusivamente el odo. Es decir solo lo que el paciente niega o refiere y cundo lo present. Es importante cundo o desde cundo presenta el antecedente, motivo de consulta, etc., porque contribuye al diagnstico que tiene
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para el diagnstico. Para la mayora de los semilogos y en los textos consultados, esta parte de la historia clnica, obtenida adecuadamente, aporta el 65 % de la probabilidad diagnstica. 34.- Ficha Patronmica: Conocida tambin como datos personales; Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis, donde se escriben los datos que identifican al paciente plenamente, esto impide que alguna historia sea confundida con otra; es casi imposible que dos personas compartan once datos exactamente iguales. Es til porque con la informacin de la edad, gnero, procedencia, etc., ayuda a realizar el diagnstico, ya que existen enfermedades comunes en grupos etarios, gnero y lugar de procedencia. 35.- Nombre, Apellidos, Cdula de Identidad y Registro de Nacimiento: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se anota con claridad cada nombre y cada apellido del paciente, si es casada se agrega el apellido del esposo y adems el nmero de la cdula de identidad, si es venezolano (CIV), y extranjero (CIE). Esto permite saber la ascendencia del paciente y obviamente la identificacin. Si es necesario presentar el caso clnico del paciente, se protege la identidad SIEMPRE, utilizando las iniciales del nombre y apellido. 36.- Edad: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se anota los aos cumplidos que tenga el paciente, ayuda a confirmar la identidad y orienta sobre el diagnstico por la prevalencia de enfermedades en diferentes grupos etarios: Las enfermedades congnitas se observan en los recin nacidos y lactantes (infancia), las enfermedades degenerativas, salvo excepciones, se observan con ms frecuencia despus de la 5ta dcada de la vida. 37.- Gnero: Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis, (en la ficha patronmica), donde se escribe si el paciente es hombre o mujer, masculino o femenina. Es importante destacar en este aspecto, que puede existir el tercer y cuarto sexo, relacionado con las inclinaciones sociales, cirugas para cambio de
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sexo, trastornos emocionales y de identidad etc. El mdico sin emitir juicio a este respecto, debe preguntar el gnero al paciente aunque parezca obvio. En varias ocasiones se ha encontrado un paciente masculino ubicado en rea de mujeres, porque la apariencia as lo indica. El gnero es importante tambin por la epidemiologa, ya que existen enfermedades autoinmunitarias: Lupus eritematoso sistmico (LES) y la artritis reumatoidea, que son frecuentes en mujeres, mientras las cardiopatas, y la hipertensin arterial (HTA), son ms frecuentes en hombres. 38.- Estado Civil: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se escribe la condicin que tiene el paciente con su pareja; Existen casados, divorciados, viudos, concubinos y solteros. Independiente del gnero de la pareja, debe reportarse como lo refiera el paciente y desde cundo vive en pareja. Es relevante porque traduce la madurez y estabilidad emocional en la vida de pareja, y si los problemas conyugales son la causa o agravan la enfermedad. Otro hecho es que los concubinatos son situaciones inestables desde el punto de vista social, con incidencia en la aparicin de algunas enfermedades psicosomticas. 39.- Grupo tnico: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se inscribe la raza del paciente, existen las llamadas razas puras muy escasas: blanca (caucsica), negra, indgena, oriental (en algunos textos, amarilla). La mayora de los pacientes venezolanos son de raza mezclada (zambo, mulato), el grupo tnico es epidemiolgicamente importante porque por ejemplo la HTA es ms frecuente, severa y difcil de tratar en la raza negra; y la raza blanca padece frecuentemente de enfermedades degenerativas del SNC y reumatolgicas. 40.- Profesin, Ocupacin y Oficio: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se escribe las actividades laborales del paciente, no solamente la actual, sino las que ha realizado anteriormente, sobre todo si ha permanecido durante varios aos en cada oficio y profesin, porque existen enfermedades profesionales: intoxicacin por mercurio en asistentes de odontlogos, obreros de las minas de oro; el saturnismo (intoxicacin por plomo), en trabajadores que
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estn en contacto con este metal; HTA, IM y enfermedades cido ppticas en gerentes y profesiones de alta responsabilidad, sometidos a presiones frecuentes y por tiempo prolongado; asma y alergia en trabajadores de fbricas de cemento, y ndulos de las cuerdas vocales en cantantes, profesionales de la enseanza y oradores de oficio. Se reporta el oficio: chofer de transporte pblico hace 5 aos y, durante 20 aos obrero en fbrica de cemento; ambas ocupaciones pueden ser responsables de enfermedades ocupacionales. 41.- Lugar y Fecha de Nacimiento: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se escribe con detalle el da, mes y ao, adems del lugar de nacimiento; estos datos ayudan a confirmar la edad del paciente y orienta sobre las enfermedades propias de algunos lugares. En Venezuela se conoce que en el Distrito Achaguas del Estado Apure, existe la mayor prevalencia de lepra en Latinoamrica; en los llanos centrales y Valencia, es frecuente la bilharsiosis; el sur del Lago de Maracaibo, existe endemia de hepatitis B y tambin el virin Delta. Anteriormente, el paciente procedente de los andes venezolanos con bocio, se poda afirmar que padeca hipotiroidismo, porque era una zona bocigena por ausencia de iodo, esto fue superado agregando este elemento a la sal comestible y otros alimentos. 42.- Procedencia: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se anota el sitio ms reciente donde permaneci residenciado el paciente. Es importante la permanencia en los ltimos aos en alguna regin, ciudad y pas; ms importante an si es viajero activo, por la posibilidad de adquirir alguna enfermedad endmica. Ejemplo: Encefalitis equina venezolana, en la guajira zuliana, paludismo en el Estado Bolvar, gripe aviar en Europa y el continente Asitico y sarampin en Espaa. 43.- Direccin Actual: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se anota detalladamente: calle, sector, nmero de la casa o apartamento. Se debe ubicar algn sitio de referencia, si la direccin es invasin o es un sector
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sin catastro. Esta informacin permite localizar a los familiares, si es necesario tomar alguna decisin importante relacionado con resultados de biopsias (cncer), esputo positivo para TBC que amerite tratamiento a los contactos; intervenciones extremas (amputacin de miembros), y que no estn presentes los familiares. 44.- En caso de emergencia avisar a: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se anota la direccin, el nmero del telfono y el nombre del familiar o amigo, para facilitar la localizacin si se necesita la autorizacin para eventos inesperados. Es relativamente frecuente en los hospitales el fallecimiento de ancianos y enfermos graves, que permanecen solos, porque carecen de familiares y no tienen quien se ocupe de ellos. Tambin se presenta la muerte de potenciales donantes de rganos, y se debe localizar las personas del entorno familiar para solicitar la aprobacin. 45.- Fecha y hora de Ingreso: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica para anotar el da y la hora cundo ingreso al hospital, no la fecha de realizacin de la historia clnica. Contribuye a llevar el control de la permanencia y evolucin hospitalaria y permite ubicar el inicio de la patologa, ya que algunas se presentan en determinado horario; la cardiopata isqumica aparece durante las primeras horas de la maana, el dolor de la lcera pptica gstrica en horas nocturnas y la mayora de las crisis de dolor, se presentan durante la noche. 46.- Religin: Es la parte de la historia clnica y de la ficha patronmica donde se escribe la profesin de F del paciente, esta informacin es importante cundo se necesita cumplir derivados sanguneos y pertenecen a los testigos de jehov, en estos casos el paciente no lo acepta, incluso el mdico puede ser sometido a juicio si en algn ambiente privado cumple estos derivados, prohibidos para ellos; Pero lo ms importante es que el paciente est espiritualmente fortalecido. Se ha demostrado cientficamente la importancia de la f en el proceso de curacin y, para enfrentar diagnsticos de enfermedades terminales con mayor fortaleza.
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47.- Motivo de Consulta: Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis donde se escriben todos y cada uno de los signos y sntomas que obligaron al paciente a acudir al mdico, en el orden de importancia que l les confiera , evitando emplear trminos que sugieran: diagnsticos, obscenidades y neologismos (palabras nuevas y desconocidas como aseso, arrojo). Es la nica parte de la historia donde se puede escribir exactamente lo que el paciente refiera, sin que necesariamente sea lenguaje mdico cientfico, si el lenguaje utilizado por el paciente es coloquial se escribir entre comillas, ejemplos: pies hinchados, dolor en la barriga, quemazn en el cuerpo, se buscar el equivalente en lenguaje cientfico, solicitndole que explique la expresin coloquial. Tratar de anotar la razn que verdaderamente lo lleva a la consulta, hay algn paciente por ejemplo que present fiebre hace 3 das, pero es cundo la cefalea intensa se hace intolerable que busca ayuda. En este caso la cefalea es el primer motivo de consulta y la fiebre el segundo, aunque se hayan presentado inversamente en el tiempo. La mayora de los pacientes acuden por tres o cuatro motivos de consulta frecuentes; si es polisintomtico se utilizar cada lnea de escritura para el conjunto de signos y sntomas de la misma esfera. El motivo de consulta ms frecuente de los pacientes en el mbito mundial es el DOLOR. Se recomienda para recoger los motivos de consulta, las preguntas: Cmo est, qu lo trae a la consulta, qu siente. 48.- Enfermedad Actual: Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis donde se describen todos y cada uno de los motivos de consulta, con las caractersticas semiolgicas y evolucin, en estricto orden cronolgico, en lenguaje mdicocientfico, basado en hechos ciertos, tipo telegrama presidencial, con la descripcin detallada de cmo comenzaron los sntomas y signos, con precisin de la forma y fecha cundo dej de sentirse bien, hasta el momento en que acudi a la consulta. Con frecuencia se ha dicho que la enfermedad actual es el ancla de la anamnesis, debe ser como las minifaldas, corta pero que ensea mucho. Se debe tambin iniciar la enfermedad actual, anotando enfermedades y hbitos de
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importancia que el paciente refiera en el inicio de la entrevista, por ejemplo si es alcohlico crnico, fumador crnico, cardipata, padece SIDA, es alrgico a penicilina, asmtico y algn otro evento que sea conveniente conocer, la data del padecimiento y si recibe tratamiento y dieta especial para cada patologa. El momento preciso de inicio de la enfermedad actual es cundo el paciente, independientemente de lo inespecfico de algn sntoma, comienza a sentir que algo no anda bien. Es a partir de ese momento cundo se inicia la enfermedad actual. Existen algunas sugerencias que ayudarn al estudiante a conseguir los datos que permitan la elaboracin de la enfermedad actual: Cmo se iniciaron los signos y sntomas; insidiosa, lenta, progresiva y brusca, paroxstica, rpida; Qu estaba haciendo cundo se iniciaron las manifestaciones; en esfuerzo, ejercicio, actividad fsica y en reposo; Qu hizo cundo se sinti mal; acudi al mdico, se automedic y si con el tratamiento se modificaron los sntomas; Cul es la modificacin; mejoraron o se agravaron. Permitir al paciente que exprese la enfermedad actual, sintetizando el relato sin menoscabar la totalidad de lo expresado. Se sugieren algunas preguntas: Cundo y Cmo se iniciaron los sntomas?, Cmo evolucionaron los sntomas?, Qu sinti primero?, Cmo se encuentra en el momento actual? Un ejemplo de enfermedad actual para la historia tipo I, del paciente que consulta por tos, dolor torxico y fiebre: Diabtico tipo 2, hace 5 aos, en tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales, fumador crnico de 1 cajetilla diaria hace 20 aos; refiere hace 3 das de forma brusca mientras trabajaba en la carpintera, tos seca que evolucion a hmeda en dos das, 2 das despus present dolor torxico en la base derecha, tipo punzada que se agrava con la tos y los movimientos respiratorios, se alivia en decbito lateral derecho, igualmente presenta fiebre de 38 C, que se resuelve lentamente con medios fsicos y medicamentos tipo paracetamol 500 mgs c/ 8 horas, en vista de que el dolor se ha agravado en las ltimas 24 horas acude a la emergencia y se decide su ingreso.
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A N T E C E D E N T E S
49.- Antecedentes: Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis donde se escriben las enfermedades que presentaron los familiares (ascendientes y descendientes), y el paciente; diagnosticadas por un mdico, antes de la enfermedad actual. Es imprescindible escribir CUNDO, en que fecha fueron diagnosticadas, porque es lo que permite saber, en los familiares la gravedad de la enfermedad (si ocasion la muerte), y en el paciente, cuales son las secuelas que puede presentar y su influencia sobre la enfermedad actual. Se clasifican en: 50.- Antecedentes familiares: Es la parte de la anamnesis y de los antecedentes donde se inscriben las patologas que han presentado y presentan los familiares de primero y segundo grado; ascendientes (abuelos, padres, tos y hermanos) y los descendientes (hijos y nietos), estn vivos o muertos; a que edad y de cual patologa murieron. Esto permite conocer la longevidad y las enfermedades hereditarias de ese grupo familiar. Estos antecedentes son importantes porque el paciente puede desarrollar estado de coma, por ictus paroxstico sin tener antecedentes previos de alguna patologa, sin embargo, tiene la predisposicin familiar de hipertensin arterial en 3 de los ascendientes y 2 de los descendientes, por lo cual, la posibilidad de ECV hemorrgica relacionada con probable HTA no diagnosticada, puede ser la causa del coma paroxstico. 51.- Predisposicin Familiar: Es la parte de los antecedentes donde se escriben las enfermedades que se repiten en los miembros de la familia, mencionados en los antecedentes familiares, es decir, si hay dos o ms miembros con la misma enfermedad, incluyendo al paciente entonces es predisposicin. Ejemplo: HTA, porque la padece el padre y el paciente; cncer de colon, porque el abuelo materno y la madre la presentaron. La predisposicin es importante ya que en general, las familias viven y comparten el mismo o similares ambientes. Tambin informa de la penetracin gnica para las enfermedades hereditarias, porque existen enfermedades de origen polignico y otras son multifactoriales.
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52.- Antecedentes Personales: Es la parte de la anamnesis y de los antecedentes donde se anotan las enfermedades padecidas por el paciente, antes de la enfermedad actual, que hayan sido diagnosticadas por un mdico, si recibi tratamiento y se curaron como es el caso de neumona, apendicitis y litiasis renal; o recibe tratamiento actual como en HTA y diabetes mellitus. Se pregunta sobre las enfermedades ms frecuentes y si las NIEGA o las REFIERE y CUNDO. 53.- Fisiolgicos: Es la parte de los antecedentes personales donde se recoge la evolucin de la vida del paciente, desde antes del nacimiento (de que embarazo proviene, si fue controlado, si el parto de donde provino fue normal), eventos de la infancia: a qu edad se sent, habl, camin, control esfnteres, la escolaridad (si es analfabeta o tiene algn grado acadmico), menarquia y pubertad. En esta parte se obtiene la informacin sobre si es el hijo mayor, el menor y del medio, lo cual trae consigo comportamientos emocionales diversos. Tambin se describe sobre el desarrollo fsico y mental: normal, con retraso y puede ocurrir precocidad. Ejemplo proviene de V gesta, parto normal simple a trmino (PNSAT), intrahospitalario sin complicaciones. 54.- Patolgicos: Es la parte de los antecedentes donde se escriben las enfermedades padecidas por el paciente, antes de la enfermedad actual jerarquizadas por rganos y sistemas, se clasifican en: 55.- Infectocontagiosas: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si el paciente NIEGA o REFIERE, y cundo present alguna de estas enfermedades: TBC, tifus, poliomielitis, difteria, ttanos, coqueluche (tosferina), sarampin, rubola, parotiditis, hepatitis A, paludismo, varicela zoster, mononucleosis infecciosa, Si refiere alguna, se reporta si hubo complicaciones o no. Ejemplo la rubola en los nios varones y hembras puede traer como consecuencia orquitis y ooforitis que los conducen a la esterilidad.
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56.- Alrgicos: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si el paciente NIEGA o REFIERE, y cundo present enfermedades relacionadas con la hipersensibilidad a: medicamentos, alergenos exgenos (asma extrnseca y urticaria) y alimentos. Hay que investigar la alergia a la penicilina, porque en ocasiones no est bien establecido y se priva al paciente de este beneficioso medicamento, que es econmico, poco txico y cubre gran espectro contra grmenes como: neumococo, treponema pallidum, gonococo y otros. 57.- Transmisin Sexual: (ETS) Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si el paciente present: sfilis, blenorragia (gonorrea), infeccin por VPH, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tricomoniasis y candidiasis genital, hepatitis B, chancro blando; si se complicaron o no. Puede ocurrir que el paciente present blenorragia hace 20 aos, y consulta por sindrome obstructivo bajo, la blenorragia aunque hubiese sido tratada y curada, pudiera ser la responsable directa del padecimiento actual, ya que produce uretritis en rosario, y condiciona la obstruccin de la miccin. Al recoger el antecedente de tan larga antigedad, resulta ms fcil el diagnstico. 58.- Cardiovascular: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente (artica, mitral, present y cundo: HTA, cardiopata isqumica (angina y pulmonar), endocarditis, miocardiopata, estable, inestable e IM), insuficiencia cardaca derecha (ICD), ICI, valvulopata tricuspdea arterioesclerosis, insuficiencia vascular perifrica venosa, arterial y linftica, y si hubo complicaciones o no. Si tiene electrocardiograma y/o ecocardiograma previo. 59.- Respiratorio: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: bronquitis aguda y/o crnica, TBC pulmonar, atelectasia, neumona, bronquiectasia, absceso pulmonar, derrame pleural, enfisema, empiema, cor-pulmonale, neumotrax, tromboembolismo pulmonar (TEP), resultado. y cncer de pulmn. Si posee tele de trax anterior y el
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60.- Digestivo: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa pptica, pancreatitis aguda y crnica, cirrosis heptica, sindrome de hipertensin portal (SHP), sindrome de mala absorcin intestinal, enfermedad de crohn, diverticulosis, diverticulitis, apendicitis, hepatitis, colecistitis, colelitiasis y cncer digestivo (esfago, estmago, colon, etc). Si le realizaron endoscopia inferior y superior y los resultados de stas. 61.- Renales: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si el paciente present y cundo: litiasis renal, ureteral, uretral, insuficiencia renal aguda (IRA), IRC, glomerulonefritis aguda (GNA), pielonefritis, cistitis, uretritis, tumores renales. Si le realizaron ecograma renal, urografa por eliminacin y sus resultados. 62.- Ginecolgico: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si la paciente padeci y cundo: mastitis, cncer de mama, cuello uterino, ovario, endometrio, vaginosis, vaginitis y endometriosis. Si se realiz citologa, biopsia endometrial, cervical, mamografa, ecograma plvico y los resultados. 63.- Genital masculino: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se escribe si el paciente present y cundo: epispadia, hipospadia, fimosis, parafimosis, criptorquidia, orquitis, ectopia testicular, prostatismo, cncer de prstata, cncer de pene, testculo, azoospermia y sndrome obstructivo bajo. 64.- Neurolgico: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: epilepsia, ECV isqumicas (trombticas y emblicas), hemorrgicas (intraparenquimatosas y subaracnoidea), meningitis, encefalitis, enfermedad de parkinson, alzheimer, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, lesin ocupante de espacio intracerebral (LOE), glioblastoma multiforme.
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65.- Reumatolgico y Osteomuscular: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: fiebre reumtica, osteomielitis, osteoporosis, osteoartrosis y miopatas. 66.- Endocrino - Metablica: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: diabetes inspida (central y perifrica), diabetes mellitus tipo 1 y 2, sindrome metablico (intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina), hipertiroidismo, hipotiroidismo, tiroiditis, sindrome de cushing, addison, hiperaldosteronismo primario o secundario, panhipopituitarismo, sindrome de sheehan, hiperlipemia familiar y secundaria. 67.- Hematolgico: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: anemia hemoltica primaria y secundaria, policitemia vera, poliglobulia, leucemia, leucopenia, trombocitopenia, trombocitosis, linfomas de hodgkin, no hodgkin, macroglobulinemia, mieloma mltiple, hiperesplenismo y hemofilia. 68.- Dermatolgico: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: dermatitis, celulitis, erisipela, abscesos cutneos, pnfigo infeccioso, vulgar, escabiosis, dermatitis herpetiforme, vitiligo, imptigo, psoriasis, hemocromatosis, micosis: tias (pitiriasis blanca y versicolor, producida por la malassezia furfur y flava), y lipoma. 69.- Inmunolgico: Es la parte de los antecedentes patolgicos donde se niega o refiere si el paciente present y cundo: LES, lupus discoide, esclerodermia en golpe de sable, esclerosis sistmica progresiva, enfermedad mixta del colgeno, SIDA, y otras inmunodeficiencias. Existe otro grupo de antecedentes personales que no son patolgicos, sin embargo, aportan informacin importante para obtener el diagnstico y en el
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esquema de la historia clnica como documento cientfico, se enumeran con la nomenclatura propia, cumpliendo el mtodo cientfico. 70.- Antecedentes Maritales: Es la parte de los antecedentes personales donde se escribe cmo es la relacin del paciente con su pareja, independiente si es: casado, soltero, viudo. Incluir todas las tendencias sexuales, la relacin interpersonal y sexual slo con la pareja: insatisfactorias y satisfactoria, la frecuencia con que practica el acto sexual, sin tab ni sugerencias por parte del mdico, ni del estudiante. Es necesario despojarse de los prejuicios, porque es parte del interrogatorio igual a toda la historia. En ocasiones las insatisfacciones sexuales son el origen de la enfermedad actual. No incluir otras situaciones, solo la relacin de pareja. 71.- Quirrgicos y Traumticos: Es la parte de los antecedentes personales donde se escribe si niega o refiere, y cundo, cirugas tipo apendicectoma, cura de hernia umbilical, colecistectoma, colectoma por cncer de colon; y traumatismos por accidentes automovilsticos, y otros traumas graves que dejan secuelas internas y externas discapacitantes, ejemplos: cada del rbol en la niez y complicado con inconsciencia durante 12 horas; fractura en cadera izquierda en accidente de trnsito, hace 2 aos, tratada con osteosntesis. 72.- Epidemiolgicos: Es la parte de la historia clnica y de los antecedentes personales donde se escriben los eventos relacionados con la permanencia del paciente en sitios endmicos y las picaduras por trasmisores (anfeles, triatomas y garrapatas), mordeduras (serpientes, alacranes, perros y ratas). Las condiciones ambientales de la vivienda, como cercana de caadas, basureros, talleres y las industrias que puedan iniciar y agravar la enfermedad actual. Las condiciones de la vivienda y los servicios pblicos: aguas blancas (por tubera o depositadas); aguas negras (red de cloaca, pozo sptico, al aire libre); aseo urbano (domiciliario, basura quemada, lanzada en barranco). Ingestin de leche sin pasteurizar (cruda puede producir brucelosis), contacto permanente con animales domsticos:
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psitacosis por loros y palomas; toxoplasmosis ocular y sistmica por gatos; y toxocariosis por perros. 73.- Psquico: Es la parte de los antecedentes personales donde se escribe si el paciente ha estado recluido y cundo, en instituciones psiquitricas por: psicosis, sindrome bipolar, esquizofrenia, disociacin psictica, hipofrenia, insomnio, y cmo es la personalidad: irritable, violenta o pasiva; ha sido abusado fsica, emocional y sexualmente; permanencia en prisin y albergue de menores por trastornos de conducta y delincuencia. Esta informacin es til para la relacin con el paciente y la actitud frente a las diferentes situaciones que puedan presentarse. 74.- Gineco-obsttrico: Es la parte de los antecedentes personales donde se escribe: fecha de la menarca (menarqua, primera menstruacin), en las venezolanas y latinoamericanas, ocurre entre 12 y 15 aos de edad; cuantos das le dura el flujo menstrual y cada cuanto le aparece, se anota como fraccin, ejemplo: 5/30, le dura 5 das la menstruacin, y el ciclo es cada 30 das, preguntar sobre concomitantes: cefalea, irritabilidad, edema de miembros inferiores, es la llamada dismenorrea, sindrome de tensin premenstrual y molimen catamenial. Tambin se obtiene el nmero de embarazos, partos, cesreas, abortos y se escribe en nmeros romanos; Ejemplo: VII gestas, V para (PNSAT= parto normal simple a trmino), I cesrea, I aborto. Si utiliz anticonceptivos orales (ACO), por cunto tiempo, intrauterinos (DIU), citologa ms reciente y resultados, menopausia (cese, ltima menstruacin), amenorrea (primaria y secundaria: fisiolgica, patolgica), oligomenorrea y polimenorrea. 75.- Genital Masculino: Es la parte de los antecedentes personales donde se describe fecha de la pubertad, aparicin de los caracteres sexuales secundarios, primera relacin sexual, uso de condn para proteccin de las enfermedades de trasmisin sexual y embarazos no deseados; impotencia y andropausia.
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76.- Hbitos: Es la parte de los antecedentes personales donde se obtiene informacin sobre el consumo de drogas: alcohol (cunto, con que frecuencia, desde cundo comenz); para definir si es crnico, ocasional y social; tabquico (cunto y desde cundo), cafeico, analgsicos, tranquilizantes, vitaminas, anticidos, hormonas. Tambin el hbito alimentario de acuerdo a los principios inmediatos: dietas a predominio de carbohidratos, protenas y grasas, frecuencia diaria y la cantidad, porque en esta esfera puede estar el origen y la complicacin de la enfermedad actual. El sueo y la siesta deben reportarse, porque el insomnio es causa de consulta frecuente en las mujeres con sindrome perimenopusico, hombres con andropausia, presiones en el trabajo y de otra ndole. 77.- Inmunizaciones: Es la parte de los antecedentes personales donde se reporta las vacunas que recibi: BCG (bacilo Calmette, Gurin), Triple Bacteriana (DPT, Difteria, Pertussis y Ttanos), Triple Viral (Sarampin, Rubola y Parotiditis), Antipolio, Toxoide Tetnico, Fiebre Amarilla, Antivarilica, Antimalrica, Antitfica, Antigripales varias y otras polivalentes cada vez ms numerosas, de las cuales no se puede asegurar todava, que brinden verdadera inmunizacin. Es importante conocer la fecha cundo se comenz a inmunizar en Venezuela, para evitar escribir informacin falsa en la historia, por desconocimiento del estudiante; ejemplo si el paciente de 22 aos, informa que recibi la antivarilica y antitfica, no es cierto, se debe recordar que estas vacunas fueron eliminadas del esquema hace ms de 20 aos, por erradicacin mundial de ambas enfermedades (viruela y tifus), y se inmunizaba despus de los 7 aos, porque se necesitaba que el sistema inmunolgico estuviera en condiciones ptimas para recibir estas vacunas. Preguntar si se cumpli el esquema completo, de las que tienen varias dosis (polio, triple bacteriana); y la dosis de refuerzo de las que proveen inmunizacin de corta durabilidad.
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INTERROGATORIO
FUNCIONAL
78.- Revisin de Sistemas o Interrogatorio Funcional: Es la parte de la historia clnica y de la anamnesis, donde se escriben con todos los detalles semiolgicos los signos y sntomas que presenta el paciente cundo consulta, durante la enfermedad actual, y no los refiri en el motivo de consulta. Pueden ser ocasionados por la repercusin de la enfermedad actual, en otros rganos y sistemas. Tambin pueden ser la consecuencia de padecimientos anteriores, los cuales inciden negativamente agravando la enfermedad actual. Se organizan por aparatos y sistemas. DESDE CUNDO, es clave es esta seccin de la anamnesis, porque es diferente para el efecto sobre el diagnstico, referir melena hace 1 da, o durante 3 semanas; prdida de peso de 10 kilogramos (kgs) en 1 mes, en el lapso de 10 aos. 79.- Manifestaciones Generales: Es la parte de la anamnesis y del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, algunos signos y sntomas de repercusin sistmica que sirven de ayuda diagnstica: fiebre, sudores nocturnos, prdida y ganancia de peso. 80.- Cabeza: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los sntomas y signos caractersticos de ese sitio topogrfico: cefalea, cefalalgia, mareo, vrtigo central, sncope, lipotimia y alopecia. 81.- Ojos: Es la parte del interrogatorio funcional donde se recoge si niega o refiere, y desde cundo, los signos y sntomas caractersticos del rgano: amaurosis uni y bilateral, ambliopa (leve, moderada y grave), diplopa, oftalmodinia, miopa, hipermetropa, presbicia, astigmatismo, xantopsia, discromatopsia (daltonismo), epfora, fotofobia, fosfeno, escotoma (centellante y opacos o moscas volantes), secreciones purulentas y nictalopia.
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82.- Odo: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los signos y sntomas de este rgano, que informa sobre patologa: cofosis o sordera (uni y bilateral), hipoacusia, hiperacusia, paracusia, vrtigo perifrico, tinnitus, acfenos, otalgia, otorrea y otorragia. 83.- Fosas Nasales o Narz: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los signos y sntomas de este rgano, que son expresin de patologa: anosmia (uni y bilateral), hiperosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia, rinorrea, rinorragia o epistaxis, rinorraquia y prurito nasal. 84.- Boca y Orofaringe: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los signos y sntomas de esta regin topogrfica: ageusia, hipogeusia, parageusia, hipergeusia, glosodinia, gingivitis, estomatitis, amigdalodinia, faringodinia, aftas, sialorrea, glosorragia, gingivorragia, estomatorragia, halitosis (por mal aseo, cetnico, urmico y a cadver recin abierto), bruxismo, caries, odontalgia, odinofagia, odinodisfagia y disfagia. 85.- Cuello: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, la signo-sintomatologa de esta regin topogrfica: nucalgia, cervicalgia, limitacin de los movimientos del cuello, bocio, quiste tirogloso, quiste branquial y adenomegalias. 86.- Trax-Respiratorio: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones relacionadas con el sistema respiratorio: punzada de costado (dolor torxico o pleurtico), tos, disnea respiratoria, hemoptisis, esputo, expectoracin (mucosa, serosa, purulenta, hemoptoica, herrumbrosa), vmica, broncorrea matutina y cianosis respiratoria.
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87.- Trax-Cardiovascular: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones cardiovasculares: dolor cardiognico, disnea progresiva (grandes, medianos y pequeos esfuerzos),
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disnea paroxstica nocturna, ortopnea, tos cardaca, palpitaciones, cianosis cardaca, claudicacin vascular intermitente y edema cardiognico. 88.- Abdomen-Digestivo Superior: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, la signo-sintomatologa de este grupo de rganos y sistemas: apetito, hambre, anorexia, hiporexia, hiperorexia, bulimia, pica, coprofaga, pirosis, epigastralgia, nusea, vmito central y perifrico (postprandial inmediato y tardo: alimentario, bilioso, porrceo, fecaloide), hiperemesis, regurgitacin, eructos, hipo, hematemesis y melena,. 89.- Abdomen-Digestivo Inferior: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los sntomas y signos ms frecuentes, de los rganos abdominales: ritmo evacuador, diarrea, constipacin, estreimiento, tenesmo rectal, pujo rectal, esteatorrea, creatorrea, hematoquexia (enterorragia, rectorragia, anorragia), meteorismo, borborismo, incontinencia rectal, retencin rectal, prurito anal, clico, flatulencia, dolor abdominal, acolia, pleocolia y proctalgia. 90.- Abdomen-Urinario: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: ritmo miccional diario, diresis, anuria, oliguria, poliuria, enuresis, nicturia, disuria, polaquiuria, pujo vesical, tenesmo vesical, hematuria (renal parecida a cocacola, vesical y uretral semejante a frescolita), coluria (ictericia obstructiva: parecida al refresco de naranja), incontinencia urinaria, retencin urinaria, y clico nefrtico. 91.- Ginecolgicos: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: leucorrea (con o sin prurito), frigidez, galactorrea, climaterio o perimenopausia, hipomenorrea, hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia, fecha de ltima regla (FUR).
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92.- Genital Masculino: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: impotencia sexual, eyaculacin precoz y retrgada, uretrorragia, uretrorrea en blenorragia, balanitis, prepucitis, orquitis, y dolor testicular. 93.- Neurolgico: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: Plejas (hemi, di, para, cuadri, mono), paresias (hemi, di, para, cuadri, mono), atrofia, espasticidad, rigidez, parestesias, trastornos de la sensibilidad, convulsin, coma (superficial y profundo), amnesia (total y parcial: antergrada y retrgrada), e hipomnesia. 94.- Osteomuscular: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: artralgias agudas y crnicas (grandes y pequeas articulaciones), mialgias, y ostalgias. 95.- Dermatolgico (Piel): Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, las manifestaciones ms frecuentes de este sistema: exantema (focal o generalizado: monomrfico o polimrfico), mcula (hipercrmica, hipocrmica, acrmica), ppula, vescula, pstula, nevus (plano y exoftico), condilomas acuminados, ictericia, eritema, rubicundez, lcera (diabtica, varicosa, vascultica), prurito y eflides. 96.- Endocrino: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los sntomas ms recuentes de este sistema: polidipsia, poliuria, polifagia, prdida o ganancia de peso, intolerancia al fro, bradilalia, bradipsiquia, mixedema, intolerancia al calor, cada del cabello, taquilalia, taquipsiquia, mixedema pretibial, dermografismo, astenia, fatigabilidad, deshidratacin extrema, manchas caf con leche, cara de luna llena, jiba cervical,
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obesidad centrpeta, miembros inferiores adelgazados, estras rosadas, poliuria masiva y sed intensa. 97.- Hematolgico: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo, los sntomas ms recuentes de este sistema: petequia, equimosis, vbice, palidez, mareo, debilidad, sangramientos activos simultneos: ocasional o persistente (epistaxis, metrorragia, menometrorragia, hipermenorrea), somnolencia. 98.- Psiquismo: Es la parte del interrogatorio funcional donde se escribe si niega o refiere, y desde cundo. Los sntomas ms frecuentes en esta esfera son: tristeza, insomnio, ansiedad, intento suicida, indiferencia y cambios de conducta. Existe la tendencia a confundir los antecedentes con el interrogatorio funcional, la diferencia es que los antecedentes, son enfermedades anteriores a la enfermedad actual; diagnosticadas por el mdico, padecidas por el paciente y los familiares ascendientes y descendientes en primera y segunda lnea. El interrogatorio funcional, son signos y sntomas actuales, que estn presentes simultneamente con la enfermedad actual, como consecuencia de ella o secuela de otros padecimientos anteriores que la agravan, y que no fueron manifestados por el paciente en la enfermedad actual. adenomegalia, ostalgia esternal y tibial, hipersomnia, y
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EXAMEN
FSICO
99.- Examen Fsico: Es la parte de la historia clnica que se realiza con el examinador de pie, al lado derecho del paciente, en TODAS las circunstancias, aunque el examinador sea zurdo, el paciente est colocado inadecuadamente o exista objetos fsicos que lo impidan. El examinador debe realizar los arreglos necesarios para que pueda colocarse semiolgicamente. Es en esta seccin de la historia, donde se describen los hallazgos encontrados por el mdico durante el examen al paciente; Se describen dos tipos de examen fsico: general y especial, se realiza con los rganos de los sentidos, el Instrumental mdico necesario (estetoscopio, esfingomanmetro, cinta mtrica, termmetros oral y rectal, linterna, baja lengua, equipo de otorrinolaringologa (ORL), martillo de reflejos, diapazn de 156 vibraciones por segundo, cintas de colores, envases con diferentes olores y sabores y lupa), utilizando las maniobras: inspeccin (directa e instrumental: externa e interna), palpacin (uni y bimanual), percusin (manual e instumental: martillo de reflejos), auscultacin (directa y estetoscpica), olfacin y medicin (instrumental: cinta mtrica, esfingomanmetro y termmetro). Se examina cada rgano y sistema y si los hallazgos son normales se anotan con las siglas SLA (sin lesiones aparentes), ya que el estudiante y en ocasiones el mdico, no estn en condiciones de expresar si algn rgano est normal o patolgico. Con SLA est significando que, cundo lo examin, no encontr lesiones. Si existen signos patolgicos en algn/os rganos y sistemas, debe escribirse si fue en la inspeccin y/o en alguna otra de las cinco maniobras del examen fsico, se describirn todas las caractersticas de las lesiones susceptibles de evidenciar. Ejemplo: inspeccin: se observa ictrico; palpacin: hgado palpable, duro doloroso, superficie lisa, borde fino, percusin: matidez slida, en hipocondrio derecho, medicin: hepatomegalia moderada, 14 cms (lnea paraesternal derecha) 16 cms (lnea medioclavicular derecha) y 18 cms (lnea axilar anterior). 100.- Inspeccin: Es la maniobra del examen fsico que realiza el examinador con el rgano de la visin, para observar los hallazgos normales y los signos
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patolgicos en el paciente. La inspeccin se realiza de forma directa y con instrumentos como: lupa para observar las lesiones de piel, luz directa para observar la pupila, la inspeccin interna con: otoscopio, diafanoscopio (para observar odos y senos paranasales), oftalmoscopio y rinoscopio. Se describe todos los detalles normales y patolgicos que se observen. Ejemplo: pupilas centrales, miticas, isocricas, y normorreactivas, reflejo consensual presente. Lesiones acrmicas en ambos codos, simtricas y de 4 x 4 cms. 101.- Palpacin: Es la maniobra del examen fsico que se realiza al paciente con las manos y/o los dedos del examinador para obtener la informacin de los rganos, si estn normales y las lesiones existentes en las diferentes regiones del cuerpo. Se realiza uni y bi-manual, tambin con uno y varios dedos, debe ser firme pero no brusca, observar la facie del paciente y preguntarle si la maniobra produce dolor. Es recomendable frotarse previamente las manos para igualar la temperatura del paciente; luego se describen los hallazgos. Ejemplos: Ojo derecho duro, con dolor intenso a la presin digital que parece corresponder a glaucoma. Tacto bimanual: vagina caliente, dolorosa en fondo de saco derecho, con tumoracin blanda de 6 x 8 cms, aproximadamente que parece corresponder a plastrn apendicular; piel hipertrmica al tacto, con hiperestesia cutnea en fosa ilaca derecha, maniobra de Blumber positiva, parece corresponder a apendicitis aguda. Rin izquierdo palpable, con peloteo y contacto lumbar presente, duro, no doloroso, parece corresponder a nefromegalia tumoral. Punto de mximo impulso (PMI), en 5to espacio intercostal izquierdo con lnea media clavicular (5to EICCLMCI). 102.- Percusin: Es la maniobra del examen fsico que se realiza con la mano izquierda del examinador colocada firmemente sobre la piel del paciente, en las diferentes regiones del cuerpo, y la mano derecha golpea sobre la izquierda, para escuchar los diferentes sonidos normales y patolgicos en el organismo; Tambin se percute con el martillo de reflejos. Existen ruidos normales en el trax como el claro pulmonar (resonancia), del parnquima sano y patolgicos como la matidez
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si hay consolidacin pulmonar. En el abdomen timpanismo generalizado, que remeda a percutir sobre el cuero de un tambor, excepto en el hipocondrio derecho donde la percusin es mate, es decir remeda el sonido producido al percutir sobre el muslo; En el rin, la puo-percusin puede ser dolorosa si existe GNA, pielonefritis y litiasis renal. 103.- Auscultacin: Es la maniobra del examen fsico que se realiza para escuchar con el estetoscopio, los sonidos normales y los ruidos patolgicos de los rganos. En el pasado se realizaba directamente con el pabelln auricular, colocado en las diferentes regiones del trax del paciente, y posteriormente Lanec dise el estetoscopio biauricular, que puede utilizarse por el lado de la campana y por la porcin plana con membrana, depeniendo del sonido que se auscultar. Los ruidos normales en la auscultacin pulmonar son: el soplo gltico, que es inspiratorio y espiratorio y remeda el soplar a travs de un tubo de mediano calibre, se ausculta en la proyeccin torxica donde se bifurca la trquea, en la parte anterior del trax, a la altura de la unin del cuerpo con el manubrio esternal, se utiliza el lado del estetoscopio que tiene membrana. El otro ruido normal es el murmullo vesicular, es inspiratorio y remeda el despegar del plstico fino, se escucha en los dos hemitrax, en todas las regiones donde se proyecta el parnquima pulmonar, es ms audible y claro en las regiones supra e infraclaviculares, axilar e infraxilar. En el corazn, cundo se escuchan soplos se debe auscultar con la campana, que es el lado del estetoscopio que no tiene membrana. Existe tambin el estetoscopio de pinar para auscultar al feto. 104.- Olfacin: Es la maniobra del examen fsico que se realiza para percibir los olores normales y patolgicos. Cundo se percibe el aliento del paciente y los diferentes tipos de halitosis (etlico en embriaguez, a kerosen ingerido de manera accidental y con intento suicida, cetnico de la cetoacidosis diabtica y el urmico en IRC); Tambin la hemorragia digestiva superior (HDS), se diagnostica por la fetidez de la melena, y los olores de las diferentes secreciones: umbilical, vaginal, tica, esputo, absceso, lceras y pi diabtico. Es de ayuda para sospechar el
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agente etiolgico; se describe por ejemplo el olor fecal caracterstico producido por infecciones con salmonella y echericha coli. 105.- Medicin: Es la maniobra del examen fsico que consiste en medir el tamao de las vsceras normales y patolgicas, lceras y tumoraciones. Se realiza directamente con las manos y dedos del mdico y para mayor exactitud con la cinta mtrica. El objetivo es comprobar si existe visceromegalia (aumento de tamao visceral: hepatomegalia, esplenomegalia, etc.); Tambin se realiza medicin con el termmetro, colocado en boca, axila o recto y, se observa los grados de temperatura del paciente. Con el esfingomanmetro se mide la tensin arterial. La circunferencia ceflica del recin nacido, debe medirse mensualmente para descartar macro y microcefalia. El abdomen del paciente asctico debe medirse diariamente. La dilatacin del cuello uterino en el trabajo de parto, se mide con el dedo ndice y medio, durante el tacto vaginal. Si no se tiene cinta mtrica, se puede utilizar traveses de dedo para cuantificar el tamao de las visceromegalias y tumores. Ejemplo aparte es la esplenomegalia, segn donde se palpe el bazo, existe gradacin de 0 a IV, segn la ley de Boyd. Son estas seis maniobras del examen fsico por separado, y en conjunto, los recursos disponibles para el mdico y el estudiante cundo realizan el examen fsico; Posteriormente seleccionarn los exmenes de laboratorio, y auxiliares de imgenes que le permitan obtener el diagnstico. Es necesaria la prctica diaria y constante en personas normales y luego en pacientes con alguna patologa, para dominar estas maniobras, de manera que brinden la experiencia necesaria para realizar el diagnstico. Debe resaltarse la importancia de los hallazgos clnicos, si el paciente refiere sntomas y se encuentran signos que sugieran alguna enfermedad especfica, y el resultado de laboratorio es negativo para confirmar la patologa, se concluye que el examen de laboratorio tiene error, o existe alguna falla en la tcnica. No se debe enviar el paciente al domicilio sin tratamiento dicindole que est sano, confiando que el examen result negativo y normal. Por ejemplo, en la actualidad se conoce hace 15 aos no, que existe IM sin onda Q en
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el electrocardiograma (ECG). La observacin es para resaltar que la clnica es predominante sobre los resultados de laboratorio, porque sera fcil prescribir tratamiento a la tele de trax, tomografa axial computadorizada (TAC), examen de orina y hematologa; los exmenes no se quejan ni presentan efectos colaterales. 106.- Examen Fsico General: Es la parte del examen fsico donde se describen los signos encontrados mediante las maniobras: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, olfacin y medicin; en nueve aspectos de algunas regiones topogrficas. Brindan informacin de las condiciones generales del paciente y expresan los efectos de enfermedades sistmicas y localizadas. Se inicia con el primer contacto en la relacin mdico-paciente y evala: a) estado de conciencia y mental; b) facie; c) actitud y hbito corporal; d) piel y panculo adiposo; e) ganglios linfticos; f) marcha; g) crecimiento y estado nutricional; h) edema; i) signos vitales (tensin arterial, pulso, temperatura y respiracin). 107.- Estado de Conciencia y Mental: Es la parte del examen fsico especial donde se obtiene mediante la inspeccin, si el paciente est: conciente o en coma (superficial, profundo, vigil); y mediante la conversacin, si est orientado en tiempo, espacio y persona; si el lenguaje es coherente; el curso del pensamiento es lgico; si colabora o no con la obtencin de la historia clnica. Se realiza mediante preguntas: cul es su nombre, qu fecha es hoy, quin es el presidente del pas. Las otras maniobras del examen fsico no se realizan en esta esfera. 108.- Facie: Es la parte del examen fsico donde se escriben los signos encontrados en la cara, es importante porque en ella se pueden reflejar enfermedades variadas, desde la anemia con facie plida, hasta la ECV con facie asimtrica, por parlisis facial central. Se utiliza con mayor frecuencia la inspeccin y se describe: Segn la configuracin: simtrica o asimtrica, deformada o sin deformidades, prognatismo. Por la coloracin: plida, rubicunda, ciantica y terrosa. Si la facie es normal, las otras maniobras no son utilizadas; si existen lceras, tumoraciones y alguna otra lesin que sea susceptible de ser
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examinada con las otras maniobras, se realizan. Se conocen numerosos tipos de facie caracterstica de algunas enfermedades: dolorosa, ansiosa, vultuosa, edematosa, cretina, adenoidea, lunar, hipotiroidea, hipertiroidea, mixedematosa, leonina, parkinsoniana, miastnica, tetnica, monglica, abotagada, esclerodrmica, hipocrtica, acromeglica, gerodrmica, rubicunda o eritrsica, plida, ciantica, ictrica, melanodrmica, nefrtica y nefrsica. 109.- Ganglios Linfticos: Es la parte del examen fsico general donde se anotan los hallazgos de todos los ganglios linfticos: sub-occipitales, pre-auriculares, retro-auriculares, sub-maxilares, sub-mentonianos, cervicales superficiales y profundos, supra-claviculares, axilares, epitrocleares, abdominales, inguinales y poplteos. En condiciones normales los ganglios no son visibles ni palpables. Se utilizan las maniobras de inspeccin y palpacin, si alguno o todos los ganglios estn visibles y palpables, se denominan adenomegalia (aumento de tamao del ganglio), y se debe medir. Son de importancia en el diagnstico, porque aumentan de tamao en presencia de enfermedades. Si est localizado en alguna zona especfica, la sub-occipital y exantema se asocia a rubola, retro y pre-auriculares relacionados con procesos infecciosos en el cuero cabelludo, los generalizados causados por SIDA, linfoma, leucemia y mononucleosis infecciosa. 110.- Crecimiento y Estado Nutricional: Es la parte del examen fsico general donde se anotan por inspeccin y medicin la talla en metros (mts), y el peso en kilogramos (kgs). Con esta informacin se puede determinar si el paciente adulto est normal en esa correspondencia pondo-estatural. Se confirma cundo el peso es igual a lo que sobrepasa el metro en cms; ejemplo si la talla es 1.76 mts debe pesar 76 kgs, es el denominado peso ideal. Est enflaquecido o caquxico, si tiene entre el 10 al 25 % menos del peso ideal; con sobrepeso y obesidad (enfermedad grave del siglo XX y XXI), cundo tiene entre el 5 al 25 % ms de su peso ideal. La talla (estatura), menor de 1.20 mts es considerado nano o enano, si mide ms de 2 mts es considerado, en nuestra sociedad como gigantismo. Es necesario mencionar que debido a la mejora en la nutricin, ejercicios y otras
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manipulaciones, se observa cada da y en mayor cantidad, jvenes normales de alta estatura, por la prctica de deportes entre ellos el baloncesto. Tambin se mide la circunferencia abdominal, es til junto a otros parmetros para diagnosticar enfermedades cardiovasculares, hepticas, renales, metablicas, etc. Las variaciones del estado nutricional, permiten conocer si el paciente ha tenido nutricin adecuada o inadecuada, si padece enfermedades relacionadas con el proceso de nutricin o enfermedades catablicas que consumen protenas y grasas, como ocurre en diabetes mellitus tipo 1 y en hipertiroidismo.
111.- Edema y Panculo Adiposo: Es la parte del examen fsico general donde se examina por inspeccin y medicin, para edema: la extravasacin de plasma en el espacio intersticial y para evaluar el panculo adiposo se observa y mide la cantidad y distribucin de la grasa corporal. Esta se debe anotar si es normal, abundante, escasa o ausente (obesidad, enflaquecimiento, caquxia, anorexia nerviosa, sindrome de Addison y el hipertiroidismo); Si es simtrico o asimtrico (de distribucin androide en el sindrome de Cushing), la medicin se realiza con el vernier en las zonas especficas en brazo, abdomen y muslos. En el caso del edema con la inspeccin a simple vista se observa el aumento de volumen. La palpacin se realiza presionando con el dedo ndice contra la superficie sea y observar si deja fovea, hay que indicar si es generalizado (anasarca: en IRC, ICC y en la hipoproteinemia) y localizado (bipalpebral matutino: sindrome nefrtico; en miembros inferiores y vespertino en la ICC; las vrices producen edema en miembros inferiores; en la cara la obstruccin del seno cavernoso, es muy grave y puede ser mortal; El edema se reporta en cruces o grados (+, ++, +++, ++++), dependiendo de la profundidad y el tiempo que dure la recuperacin de la fovea. 112.- Actitud y Hbito Corporal: Es la parte del examen fsico general donde se describe con la inspeccin, la forma como se encuentra el paciente, es la actitud: sentado, ortosttico (de pie), decbito (acostado), ventral, dorsal, lateral; activa/o, pasiva/o; obligado (en coma y parlisis); Para el hbito corporal se utiliza la medicin, identificando el eje corporal predominante: vertical (talla), y horizontal
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con el paciente de pie y se mide la distancia entre los miembros superiores extendidos desde el dedo medio de cada mano; y se identifican segn el eje que predomine, los biotipos: longilneo, predomina el dimetro vertical sobre el horizontal, mediolneo, ambos ejes son similares y brevilneo, predomina el horizontal sobre el vertical. Las otras maniobras del examen fsico no se realizan. 113.- Marcha: Es la parte del examen fsico general donde se describe la forma de caminar del paciente (si puede caminar). La marcha normal (eubasia), se realiza en bipedestacin debe avanzar a pasos rtmicos, el miembro inferior correspondiente y el superior contralateral simultneamente y en sucesin armnica y constante. Se examina por inspeccin. Algunas patologa producen marchas patolgicas: coja, partica, pesada, de pato, de sapo, estepaje, coreica y parkinsoniana. 114.- Piel: Es la parte del examen fsico general donde se examina el rgano que recubre toda la superficie corporal, es el rgano del tacto y la primera barrera de defensa inmunolgica. El color en concordancia con la raza, debe ser contnua en todo el trayecto. Se pueden encontrar signos que indican enfermedades activas y cicatrices (lesiones primarias y secundarias), de infecciones, alergias, traumas, etc. Se examina por inspeccin, palpacin y medicin de dichas lesiones, y por olfacin si estn activas y tienen secrecin. Las lesiones especficas son: prdida de la solucin de continuidad, lcera, cicatriz por ciruga, heridas cortantes, punzantes; En procesos infecciosos se presentan ppulas, vesculas, abscesos; En trastornos lipdicos se observan quiste sebceo, lipoma, estras rosadas y blancas: en el abdomen y otras regiones; Los trastornos de la coloracin son: mcula hipo, hiper y acrmica y rubicundez. 115.- Signos Vitales: Es la parte del examen fsico general donde se obtienen los resultados de la medicin de la tensin arterial, pulso, respiracin y temperatura (vitiligo, lepra, secuela de lceras varicosas, diabticas y necrticas); cianosis, acrocianosis, palidez, hipercarotinemia, ictericia
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corporal. Se examinan por inspeccin, palpacin, auscultacin y medicin . Son mal llamados signos vitales, debido a que los otros aspectos examinados tambin significan vida en el paciente. Es necesario examinarlos, porque contribuyen a obtener la condicin general del paciente. Tensin arterial: consiste en medir con el esfingomanmetro la presin arterial, la unidad de medida son milmetros de mercurio (mmHg), en las tres posiciones: ortosttica, sentado y decbito dorsal y en los cuatro miembros: los dos superiores (colocar el manguito del tensimetro, en la parte media del brazo, despus de ubicar la arteria braquial), y los dos inferiores (en decbito ventral, colocar el tensimetro en el muslo, encima del hueco poplteo, despus de ubicar la arteria popltea). Los valores normales en el adulto son: 120 - 100 mmHg la sistlica y 60 75 mmHg la diastlica. Es el signo que permite diagnosticar la HTA, cuando se elevan patolgicamente los valores normales, es una condicin grave por si sola y tambin puede conducir a complicaciones graves como el IM, la ICC y la IRC. La medicin de la tensin arterial adems, permite conocer si existe hipotensin arterial, que forma parte de sndromes y grupo de enfermedades muy graves como el shock, sindrome de addison, etc. Pulso: Consiste en contar el nmero de pulsaciones por minuto. Se examina por: inspeccin: en condiciones normales los pulsos no deben ser visibles; si se observan son patolgicos: pulso magnus (celer o en martillo de aire); palpacin: se realiza con el dedo ndice y medio de la mano derecha del examinador colocada sobre las arterias, presionando sobre una superficie sea, durante 1 minuto mnimo en cada arteria; medicin: consiste en contar cuantas pulsaciones tiene por minuto, la unidad de medida es latidos por minuto (lat/min); El valor normal es de 60 90 lat/min; las variaciones patolgicas son: bradifigmia y taquifigmia; y auscultacin: se coloca el estetoscopio sobre el trayecto de las arterias principalmente las cartidas, renales y aorta abdominal, para auscultar signos patolgicos como soplos, shunts, etc. Los sitios donde se examina ms frecuente el pulso es en la arteria radial, la cual se ubica en el canal del pulso (la parte
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externa de la regin palmar de las muecas); y tambin se debe examinar en las arterias: orbitarias, temporales, preauriculares, cartidas (nico pulso que puede palparse con el pulgar del examinador ya que el dimetro arterial en ese sitio, es mayor que la arteria del pulgar), supraclavicular, axilar, braquial, radial, cubital, artica abdominal, femoral, poplitea, pedia y tibial posterior. Se reporta el promedio del pulso, ejemplo 80 lat/min. NUNCA el pulso debe ser mayor que la frecuencia cardaca, si son tomados simultneamente, la razn es meramente fisiolgica. Respiracin: Consiste en contar el nmero de respiraciones (inspiracin y expiracin) por minuto. La respiracin normal en el adulto presenta 4 caractersticas que deben ser descritas en la historia clnica. La frecuencia respiratoria es el nmero de respiraciones en un minuto (resp/min), el valor normal en el adulto es de 16 resp/min; Si presenta menos es bradipnea y mayor cantidad es taquipnea; el tipo de respiracin: costal superior para la mujer y costo abdominal para el hombre; la profundidad: normopnea; las variantes patolgicas son hipopnea, hipernea y polipnea; el ritmo debe ser regular, es decir, sucesiones de inspiraciones y expiraciones con igual duracin, separadas por pausas iguales, cualquier otra variante es arritmia respiratoria. Se examina por inspeccin, palpacin, auscultacin y medicin. Es fundamental el examen del ritmo respiratorio para diagnosticar algunas patologas, donde el trastorno de la respiracin es el signo especfico, ejemplo: Cheyne Stokes, Kussmaul y Biot, en ICC, cetoacidosis y estado terminal de enfermedades neurolgicas. Temperatura: Consiste en obtener la temperatura corporal. Se examina por: palpacin, solo se puede afirmar que existe hipertermia al tacto; se realiza con el dorso de la mano en contacto con la piel del paciente; medicin, existen mtodos invasivos y no invasivos; Entre los no invasivos existen varios tipos: la cinta cualitativa que cambia de color por encima de 38 C, y el termmetro de mercurio que es el ms usado; y el mtodo invasivo es electrnico, se introduce un cateter en la arteria y se observa en el monitor los grados de fiebre del paciente, es usado
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en unidades de cuidados intensivos (UCI). La temperatura corporal es un signo importante, permite saber si el paciente est hipotrmico (grave en shock y sindrome de Addison), o si tiene fiebre que es un signo frecuente en numerosas patologas como: gripe, hipertiroidismo y el cncer. Se mide en la boca (oral), axila (axilar), y recto (rectal), debe dejarse en todos los casos, un tiempo mnimo de 3 minutos cada medicin. Se reporta en grados centgrados (C). Es fundamental recordar, que la mayora de las enzimas y los mediadores celulares son estables, y funcionan en el rango de temperatura de 36,5 - 37.5 C; encima y debajo de esa temperatura, se desestabilizan y no realizan la funcin de manera adecuada. 116.- Condiciones Generales: Es la parte del examen fsico general donde, se describe mediante el razonamiento concienzudo del examinador, cual es la condicin actual del paciente, aunque todava el mdico no haya concludo la historia clnica; Porque estos nueve aspectos permiten establecer con certeza, si el paciente est en buenas, regulares o malas condiciones generales. Se ha establecido la norma que si el paciente tiene alterados dos signos vitales, y otro signo en alguna de las otras 8 esferas mencionadas, se encuentra en regulares o en malas condiciones. En general est en buenas condiciones, cundo va a ser dado de alta del hospital. 117.- Examen Fsico especial: Es la parte de la historia clnica y del examen fsico donde se examina de manera perfectamente organizada al paciente, desde la cabeza a los miembros inferiores tomando en cuenta la topografa, y las proyecciones viscerales de los diferentes rganos y sistemas. Se realiza mediante las maniobras del examen fsico. Se denomina especial porque examina cada rgano y regin topogrfica para determinar la normalidad o la patologa de cada rgano y de esta manera obtener el diagnstico. Se diferencia del examen fsico general, en que se obtienen los signos patolgicos presentes en cada rgano especfico, que son la expresin de enfermedad local y sistmica. Incluye:
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118.- Cabeza: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en la inspeccin: normocfalo, dolicocfalo, braquicfalo, macrocfalo, microcfalo, turricfalo, alopecia (areata, simtrica, generalizada, calvicie) deforme y asimtrico; palpacin: dolor, lipoma, quiste dermoide, angioma, craneomalacia, osteomas y cefalohematomas; percusin: poco utilizada en la actualidad, pero til, porque se conoce que la cabeza normal es mate, si se percute timpanismo, es causado por: anencefalia, neumoencefalo y matidez hdrica puede informar la presencia de hidrocefalia; auscultacin: permite escuchar soplos causados por obstruccin de las arterias, aneurismas y fstulas arteriovenosas; medicin; para confirmar si el tamao es normal, o existe macro y microcefalia. El crneo normal del adulto debe medir entre 52 y 60 cms aproximadamente; olfacin: si existe alguna lesin ulcerosa y supurativa, para identificar el posible germn. 119.- Regin Orbitaria y Globo Ocular: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en inspeccin: presencia de ambos globos oculares (observar si existe prtesis sustitutiva) simetra, hipertelorismo, epicanto, exoftalmo, buftalmo, enoftalmo, lagoftalmo, ptosis palpebral, nistagmus, hematoma, tumoraciones inflamatorias en el reborde orbitario, signo de fournier, blefaritis, chalazin, meibomitis, orzuelo (horduelo), conjuntivitis, leucoma, quemosis, queratitis, ectropin, entropin, discoria, anisocoria, anisodiscoria, pterigium o carnign, gerodontn, oftalmopleja interna, oftalmopleja externa; palpacin: se realiza con la cara palmar del dedo ndice de ambas manos del examinador, ojos del paciente cerrados, el examinador presiona firme pero sin brusquedad ambos ojos, es normal si no duelen, y tienen la consistencia de la punta de la narz. Si estn duros y duelen, puede indicar glaucoma, el oftalmlogo utiliza el tonmetro (aplanmetro) para medir la presin ocular, los valores normales son 12 - 20 mmHg; auscultacin: se realiza con la campana del estetoscopio (el lado sin membrana), sobre cada globo ocular, es normal si no se escucha ruidos, pero se puede escuchar soplos, en caso de malformacin arteriovenosa; medicin: slo se practica si existe asimetra
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evidente entre los dos globos oculares; olfacin: slo si existe secrecin ocular, para intentar identificar el grmen. 120.- Fosas Nasales o Narz: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en la inspeccin: si es armnica con los otros rganos de la facie, o es patolgica: rinomegalia, rinofima, narz en silla de montar, desviacin del tabique nasal, epitelioma, ndulo, furnculo, absceso y aleteo nasal. La inspeccin interna se realiza auxiliado con rinoscopio, permite observar: secreciones, plipo, costras, hemorragia, lcera, hipertrofia de cornetes, perforacin del tabique, rinitis, y el espacio de Kiesselvach, en la parte antero superior del tabique nasal, donde es frecuente el sangrado (epistaxis); palpacin: para identificar dolor y fractura del tabique nasal; la percusin, auscultacin y medicin son de poca utilidad en esta regin y la olfacin: para identificar infeccin, en las secreciones nasales. 121.- Odos: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en inspeccin: La implantacin normal de los pabellones auriculares (la parte superior de la implantacin debe coincidir con la lnea que prolonga la comisura ocular, y la inferior con la lnea que prolonga la comisura labial), el tamao y la armona en relacin con los otros rganos de la cabeza; identificar la presencia de furnculos, ndulos leprosos, tofos gotosos y lceras. Se complementa con la inspeccin interna, auxiliada con el otoscopio, la cual debe realizarse comenzando por el odo sano (si existe informacin de dolor en alguno de los odos), se tironea el pabelln auricular hacia arriba, atrs y afuera (en los adultos), hacia abajo, atrs y afuera (en los infantes), con el propsito de compensar las dos curvaturas del conducto auditivo externo; identificar las diferentes lesiones entre las que se cuentan: otitis, lceras, furnculos, otorrea, otorragia y la membrana timpnica, la cual en condiciones normales es oval, redonda, bien tensa, sin corrugamiento ni opacidades, brillante, transparente y al reflejarse la luz forma un triangulo con vrtice interno y base anterior. Puede estar perforada por traumatismo con objeto
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punzante y por ciruga (miringotoma), para drenaje de otitis media purulenta que no cede con tratamiento mdico. Se debe realizar la transiluminacin del pabelln auricular para observar que la circulacin de ste termina alejado del borde externo, por ello las lesiones ocasionadas por perforaciones, lceras, etc., deben ser tratadas con medicamentos tpicos locales, porque la irrigacin es muy escasa o inexistente; palpacin: para percibir la consistencia de los pabellones auriculares y confirmar las lesiones observadas, la realiza el examinador con el dedo pulgar por delante y el ndice y medio por detrs, palpar todo el pabelln auricular. La maniobra del trago que consiste en comprimir con el pulpejo del dedo ndice del examinador, el trago del paciente contra el conducto auditivo externo, en condiciones normales debe ser indolora (el dolor confirma la presencia de otitis media, en el odo respectivo). La inflamacin en el odo externo y medio produce dolor intenso y retirada; Otra maniobra til se realiza introduciendo el pulpejo del dedo ndice del examinador en la porcin inicial del conducto auditivo externo y se palpa la movilidad, inflamacin y dolor de la articulacin temporo-mandibular. percusin: se realiza con el dedo ndice del examinador sobre la apfisis mastoide, debe ser indolora, se utiliza para investigar mastoiditis (proceso inflamatorio y/o supurativo del seno mastoideo, secundario a abscesos en los odos); por la relacin anatmica que tiene el seno mastoideo con el odo. Las maniobras de auscultacin y medicin no se realizan en este rgano y la olfacin: en presencia de otorreas infecciosas. 122.- Boca y Orofaringe: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en el examen de esta regin anatmica, mediante inspeccin: a simple vista y con ayuda de linterna, se observa si los labios son de color, forma y tamao normal o patolgicos: macroquilia, labio leporino, paladar hendido, herpes labial, eflides, diastema, exodoncia parcial, total, caries, piorrea; si existe hiperplasia gingival, gingivitis, gingivorragia, gingivorrea, aftas, sialorrea, estomatitis, estomatorragia, estomatorea, macroglosia, glositis, glosorragia, glosorrea, lengua geogrfica, rnula, amigdalitis, faringitis, abscesos amigdalares y uvulitis; palpacin: para
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examinar los dientes y la lengua y confirmar si son normales o presentan: piorrea, se movilizan los dientes con un baja lengua. Directamente con la mano del examinador provisto de gasa, se palpan las lesiones observadas; olfacin: se realiza directamente a la cavidad oral, es til para percibir el aliento y confirmar halitosis, este signo se presenta en numerosas patologas: mal aseo bucal, infecciones orales, faringo-amigdalares, etilismo agudo, ingestin de kerosene, urmico, cetnico y el fetor heptico. Las maniobras de percusin, auscultacin y medicin no se realizan en este rgano. 123.- Senos Paranasales: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en el examen de los senos paranasales, con las maniobras de inspeccin: se realiza la diafanoscopia (transiluminacin), en un ambiente oscuro, con el auxilio del diafanoscopio; El examinador lo coloca en el ngulo interno y superior de cada globo ocular del paciente para observar los senos frontales, y en el interior de la boca para los senos maxilares, al transiluminar los senos maxilares y frontales deben ser normalmente claros, si se observa alguna opacidad en el interior, es signo de inflamacin (sinusitis); la palpacin: se realiza para los senos frontales presionando en el ngulo interno y superior de cada globo ocular del paciente, con el ndice del examinador y para los senos maxilares a los lados de las fosas nasales con los pulgares del examinador; Normalmente no debe existir dolor, si el paciente refiere dolor intenso es signo indicativo de sinusitis; percusin: los senos mastoideos se examinan percutiendo con el martillo de reflejos y con el dedo ndice, sobre las apfisis mastoideas, en condiciones normales no duelen, si resulta doloroso es sinusitis. Los senos etmoidales y esfenoidales no son susceptibles de examinar con este tipo de maniobras. La auscultacin, medicin y olfacin no se utilizan en estos rganos. 124.- Cuello: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos de la regin cervical, obtenidos por inspeccin: en condiciones normales, debe ser de forma cilndrico, simtrico,
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realiza movimientos de flexin, extensin, lateralizacin izquierda y derecha, rotacin izquierda y derecha sin limitaciones. En condiciones patolgicas se puede observar: quiste tirogloso, branquial, bocio, adenomegalia, ingurgitacin yugular, danza carotdea (signo de Musset), escrfula y tumoraciones de diferentes etiologas; la palpacin: la glndula tiroides, se palpa por delante, lateralizando la cabeza hacia el lado del lbulo que va a examinarse; si se examina el lbulo derecho, el examinador empuja el cartlago tiroideo donde se adosa la glndula, hacia la derecha con el pulgar de la mano izquierda, realiza una pinza con el dedo pulgar por delante y el ndice y el medio de la mano derecha por detrs, para tomar el msculo esternocleidomastoideo y el lbulo tiroideo a examinar, al deglutir el paciente, se percibe al deslizarse la glndula si presenta algn hallazgo patolgico; para el otro lbulo se realiza el mismo procedimiento, en forma inversa. Tambin se palpa por detrs del paciente: el examinador coloca los dedos ndice, medio y anular de cada mano sobre cada lbulo de la glndula; le indica al paciente que degluta y se deslizan los dedos del examinador en toda la extensin de la glndula, para percibir la consistencia y las lesiones. La glndula tiroidea en condiciones normales no es visible ni palpable. Si se observa a simple vista est aumentada de tamao, y se denomina bocio, el cual tiene diferentes grados y puede ser hipofuncional, hiperfuncional y normofuncional. Se examinan los ganglios linfticos, que son estructuras del sistema inmunitario con forma de grano de caraota, superficie lisa, indolora, blanda, distribudos por todo el organismo; Son la segunda barrera de defensa y el sitio de presentacin del antgeno del sistema inmunolgico, en condiciones normales no son visibles ni palpables, si se encuentra alguno, se describe las 9 caractersticas semiolgicas: localizacin, nmero, confluencia, tamao, condicin de la piel que recubre la lesin, consistencia, sensibilidad, superficie (lisa o rugosa), mvil o fija a planos profundos. La auscultacin: de la regin cervical se realiza con el lado de la membrana del estetoscopio, en condiciones normales slo debe escucharse el latido carotdeo y el paso de la columna de aire por la laringe; En condiciones patolgica se auscultan soplos en la regin lateral izquierda del cuello, por
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irradiacin de valvulopata artica y sobre la glndula tiroidea en malformacin arteriovenosa y crecimiento glandular excesivo; medicin: se realiza en lesiones tumorales y ulcerosas, para conocer el tamao y se utiliza la cinta mtrica; olfacin: slo si se observan lceras y secrecin; la percusin no se realiza en esta regin topogrfica. 125.- Trax Respiratorio: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en el examen del trax, y la funcin respiratoria mediante inspeccin esttica: se realiza observando al paciente con el trax descubierto, en condiciones normales debe ser simtrico, normoexpansible, sin tumoraciones, deformidades, abombamientos, latidos ni retracciones; El lado diestro levemente de mayor desarrollo muscular. Cundo hay patologas se describe: trax en tonel (enfisema pulmonar); trax en quilla o pecho de paloma (asma bronquial infantil); y pectus excavatum en malformaciones congnitas, cifoescolitico en desviaciones de la columna vertebral, abombamientos, depresiones y red venosa colateral. En el hombre, la presencia de glndula mamaria a cualquier edad se denomina ginecomastia, en la mujer puede observarse asimetra evidente en las mamas, gigantomastia polimastia, politelia, edema de la pared torxica; inspeccin dinmica: Evitar que el paciente se percate del examen de la funcin pulmonar, porque concientemente puede modificarla; en condiciones normales la expansibilidad del trax es simtrica; puede estar disminuda en forma localizada en caso de consolidacin pulmonar, en forma global en caso de asma, enfisema y bronquiectasia, se describe como trax quieto, poco expansible. El tiraje intercostal y el cornaje son tambin signos patolgicos; palpacin: Normalmente la expansibilidad torxica es simtrica en las regiones: anterior, lateral y posterior. Se explora con ambas manos del examinador, colocando los dedos en los espacios intercostales, solicitar al paciente que respire; Puede estar disminuida localmente en consolidacin pulmonar y generalizada en enfisema, asma tanto en crisis como en status. El frmito vocal, es la trasmisin de las vibraciones vocales a travs de la pared torxica, se explora solicitando al paciente pronunciar palabras de alta resonancia:
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ferrocarril, treinta y tres; el examinador con las manos colocadas firmemente en la pared torxica de manera simtrica, en las diferentes regiones del trax percibe las vibraciones que deben ser simtricas; El frmito vocal se encuentra aumentado localmente en consolidacin pulmonar, disminuido localmente en derrame pleural y ausente en alguno de los hemotrax, en pneumotrax; percusin: se realiza con los dedos de la mano izquierda del examinador, colocados en los espacios intercostales del trax del paciente; el dedo ndice y medio de la mano derecha golpea firme, pero sin brusquedad sobre los dedos de la mano izquierda; en condiciones normales la percusin del parnquima pulmonar es simtrico y produce el sonido claro pulmonar (resonancia), en todas las regiones del trax (supraclavicular, subclavicular, mamaria, axilar, subaxilar, supraescapular, interescapular y subescapular), donde mejor se escucha el claro pulmonar es en las regiones subclaviculares y axilares. En consolidacin pulmonar se escucha matidez, en pneumotrax timpanismo y matidez hdrica en derrame pleural; auscultacin: se realiza con el estetoscopio, utilizando el lado de la membrana, en forma sistemtica y simtrica, comparando las diferentes regiones del trax mencionadas en la palpacin. Es fundamental, en cada sitio donde se coloca el estetoscopio, debe realizarse la auscultacin de por lo menos un ciclo respiratorio completo (inspiracin y expiracin), si se realiza con ms ciclos, se obtiene mayor y mejor informacin. Existen dos ruidos normales respiratorios en la auscultacin: murmullo vesicular y soplo gltico. Normalmente se debe escuchar el murmullo vesicular simtrico, este lo produce el despegamiento de los alveolos por la entrada del aire a los pulmones. En condiciones patolgicas como la consolidacin pulmonar en fase inicial y de curacin el murmullo vesicular est disminudo, en la fase de estado de la consolidacin est ausente; No se describe aumento del murmullo vesicular. El otro ruido respiratorio normal es el soplo gltico, producido por el choque violento de la columna de aire en la bifurcacin de la traquea, durante la inspiracin, remeda el soplar fuerte con los labios entreabiertos. Se ausculta sobre el esternn, donde se une el manubrio con el cuerpo. Existen ruidos respiratorios patolgicos en la auscultacin: soplo tubrico, frote pleural, agregados pulmonares, estos ltimos se clasifican en bronquiales:
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roncos y sibilantes; parenquimatosos: crepitantes (finos, medianos y gruesos); y las modificaciones en la trasmisin de la voz: pectoriloquia y broncofona. 126.- Trax Cardaco: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos cundo se realizan las maniobras: inspeccin esttica: se observa al paciente con el trax descubierto, en la regin precordial: rea rectangular comprendida entre la tercera costal por arriba, y sexta costal por abajo, internamente la lnea paraesternal izquierda y externamente la lnea axilar anterior izquierda. Normalmente el corazn no es visible. Cundo el paciente es delgado o existen patologas cardacas, se observa el corazn hiperdinmico y el PMI que se ubica normalmente en el 5to EICLMCI, pero se desplaza en situaciones patolgicas. Es fundamental observar si hay abombamientos y depresiones de la regin precordial, en la mujer la mama izquierda ocupa la regin precordial, hay que desplazarla para realizar la inspeccin. palpacin: Se realiza con la mano derecha en los espacios intercostales del rea precordial, firme, sin violencia ubicar el PMI y explorar en busca de thrill (expresin palpatoria de soplo cardaco de gran intensidad). En condiciones patolgicas se puede conseguir el PMI desplazado hacia abajo, afuera y arriba; percusin: se realiza con los dedos de la mano izquierda del examinador, colocados en los espacios intercostales de la regin precordial del paciente, el dedo ndice y medio de la mano derecha golpea, firme y sin brusquedad sobre los dedos de la mano izquierda. Normalmente la percusin del rea precordial produce sonido de matidez hdrica, por la sangre que fluye constantemente, En algunas patologas el rea precordial puede encontrarse aumentada de tamao: pericarditis, hipertrofia y dilatacin cardaca; Tambin puede estar ausente y disminuda la matidez hdrica en: pneumotrax izquierdo; auscultacin: se realiza con el estetoscopio por el lado de la membrana, de manera sistemtica, simtrica, examinando la proyeccin sonora de los diferentes focos cardacos: artico, ubicado en el 2do espacio intercostal paraesternal derecho, accesorio artico, en el 3er espacio intercostal paraesternal izquierdo; pulmonar, en el 2do espacio intercostal paraesternal izquierdo; mitral, coincide con
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el PMI en el 5to EICLMCI; y el foco tricuspdeo, sobre el apndice xifoide; (artico y mitral son los focos del lado izquierdo, pulmonar y tricspide son los focos del lado derecho del corazn); Los focos izquierdos tienen mayor intensidad que los derechos. Normalmente en el corazn se auscultan dos ruidos, primero y segundo son de tonalidad normal, limpios y rtmicos: el primer ruido cardaco, es producido por el cierre de la mitral y la tricspide y remeda el dun (llamados focos de la punta), el segundo ruido cardaco, es producido por el cierre de las vlvulas artica y pulmonar, remeda el lub (llamados focos de la base); Entre el primer y segundo ruido se encuentra el primer silencio, (sstole ventricular), entre el segundo ruido y el prximo primer ruido se encuentra el segundo silencio (distole ventricular). Durante la auscultacin se mide la frecuencia cardaca, normalmente es de 60 - 90 lat/min, puede alterarse produciendo bradicardia y taquicardia. Se recomienda permanecer escuchando durante varios segundos cada foco cardaco, para evidenciar si existen signos patolgicos: arritmias, disminucin y aumento del tono en los ruidos cardacos, desdoblamiento, reforzamiento, ritmo de galope y soplos, estos ltimos en los diferentes tiempos: proto, meso, tele y holo sistlico y diastlico, de acuerdo a la fase del funcionalismo cardaco donde se produzca. Otro ruido patolgico es el frote pericrdico, en inflamacin del pericardio. Las maniobras de olfacin y medicin no se realizan en este rgano. 127.- Mamas y Axilas: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en dichas regiones topogrficas, mediante las maniobras: inspeccin: con el trax descubierto, en hombres y mujeres, se realiza la observacin meticulosa de mamas y regin axilar; el paciente en posicin anatmica, acostada, sentada y de pie; posteriormente se ordena colocar las manos en la parte posterior de la cabeza. Normalmente las mamas deben ser simtricas, con el pezn central entre el 3er y cuarto espacio intercostal, evertido, aunque pueden estar invertidos bilateralmente y ser considerado normal por herencia y predisposicin familiar, sin tumoraciones, deformidades ni lesiones de piel (retracciones y piel de naranja). En los hombres la presencia de mamas se denomina ginecomastia, el aumento exagerado de
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tamao en las mujeres se denomina gigantomastia. Tambin puede observarse polimastia o mamas supernumerarias, con y sin pezn ubicadas frecuentemente en la axila, puede observarse politelia, por la falta de cierre del arco branquial respectivo, (pezones desde el 3er espacio intercostal por toda la lnea medio clavicular hasta el abdomen); palpacin: se realiza con el paciente sentado, de pie y acostado, en la mujer se recomienda dos semanas despus de la menstruacin; El examinador con la mano derecha presiona contra la pared torxica firme, sin brusquedad de manera organizada, siguiendo el sentido de las agujas del reloj y con la idea en mente de los cuadrantes de la mama y el pezn (cuadrantes superiores: internos y externos, cuadrantes inferiores: internos y externos), en condiciones normales la consistencia debe ser blanda, homognea, y salvo en poca de lactancia, no debe haber secreciones por el pezn, el cual se exprime suavemente despus de realizar la palpacin. Las tumoraciones deben ser descritas con los detalles semiolgicos (localizacin, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad y estado de la piel que lo recubre); Debido a los numerosos ciclos menstruales, las mamas se modifican y pueden adquirir la consistencia similar a palpar granos de arroz en una bolsa, es la degeneracin fibroqustica. Las maniobras de percusin y auscultacin no se practican, la olfacin y medicin solo si existen lceras, secreciones y/o tumoraciones. 128.- Abdomen: En esta rea del organismo humano, las maniobras del examen fsico deben ser invertidas al orden propuesto para las otras reas, para evitar alterar el funcionamiento de las vsceras huecas con el examen. Se realiza primero la inspeccin, luego auscultacin, percusin, palpacin superficial y profunda y, si es necesario, por la presencia de visceromegalia y tumoracin se realiza la medicin; las secreciones por lcera y supuracin hacen necesaria la olfacin; inspeccin: El paciente acostado con el abdomen descubierto, teniendo en cuenta que el abdomen es ms extenso interior que exteriormente, normalmente el abdomen es simtrico, plano, la cicatriz umbilical equidistante del apndice xifoides y la snfisis pubiana. En procesos patolgicos el abdomen puede estar asimtrico a expensas del hemiabdomen superior (hepatomegalia,
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esplenomegalia), inferior (tumores de ovario en las mujeres y globo vesical); globoso y en batracio (ascitis y obesidad), excavado (cncer, SIDA y TBC); Cundo la cicatriz umbilical se desplaza hacia la snfisis pubiana por patologas del abdomen superior, se denomina signo de Trousseau. La red venosa colateral es signo sugestivo de SHP, por cirrosis heptica y sndromes obstructivos de las venas suprahepticas (Bud Chiari); las estras blancas por prdida de peso rpida y reciente, en embarazos mltiples; las rosadas en caso de sindrome de Cushing; auscultacin: con el estetoscopio por el lado de la membrana, en las nueve regiones (hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio, flanco izquierdo y derecho, mesogastrio, fosa ilaca izquierda y derecha y el hipogastrio), para escuchar los ruidos hidroareos que deben ser 5 o ms por minuto; y sobre las vsceras macizas, para auscultar soplos en presencia de shunt arteriovenoso. En patologas como leo paraltico metablico (por hipopotasemia), no se escuchan ruidos hidroareos y en el leo obstructivo, los ruidos aumentan por encima de la obstruccin, y se ausentan por debajo de la obstruccin; en colitis ulcerosa idioptica estn significativamente aumentados; en el post-operatorio abdominal es fundamental que los ruidos hidroareos se recuperen rpidamente, esto indica la normalizacin de la funcin intestinal; percusin: se realiza con los dedos de la mano izquierda del examinador, colocados firmemente en cada una de las nueve regiones del abdomen del paciente, y con los dedos ndice y medio de la mano derecha golpea, firme y sin brusquedad sobre los dedos de la mano izquierda. La percusin normal en el hipocondrio derecho es mate, en las otras ocho regiones (hipocondrio izquierdo, epigastrio, flanco izquierdo, mesogastrio, flanco, fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda), el sonido es timpnico. En condiciones patolgicas, cundo la matidez del hipocondrio derecho est sustituda por timpanismo, es grave, se debe confirmar con Rayos X de abdomen, si aparece una burbuja de aire debajo del hemidiafragma derecho (signo de Jober), es indicativo de pneumoperitoneo por perforacin de vscera hueca, y debe llevarse el paciente a ciruga de urgencia; Si el timpanismo normal de las otras ocho regiones abdominales cambia por matidez franca o hdrica, es signo de patologa; cundo se presenta globo vesical el sonido es matidez hdrica en el
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hipogastrio. En la mujer embarazada, el tero en crecimiento produce matidez en el hipogastrio que llega al epigastrio, en etapas finales del embarazo; el quiste de ovario gigante presenta matidez hdrica en la fosa ilaca correspondiente; palpacin: Con el paciente acostado y el abdomen descubierto, se realiza con la mano derecha o con ambas manos del examinador (uni y bimanual), presionando organizadamente las nueve regiones abdominales, donde se proyectan las diferentes vsceras, es conveniente iniciar la palpacin alejado de la regin dolorosa. En la palpacin superficial, normalmente el abdomen es blando, depresible, sin tumoraciones; con el dorso de la mano derecha se obtiene informacin de la temperatura de la pared abdominal. En presencia de patologas como la peritonitis, existe hiperestesia cutnea al realizar suave palpacin con el dedo, sobre la fosa ilaca derecha; el signo del pliegue est presente en deshidratacin severa. Se puede encontrar tumoracin superficial de la pared abdominal. La palpacin profunda, se realiza en forma organizada y sistemtica, en el sentido de las agujas del reloj, si el paciente ha referido dolor, se inicia por la zona ms lejana al dolor. El hgado y el bazo en hipocondrios derecho e izquierdo, se examinan bimanualmente colocando la mano izquierda por debajo de la escpula derecha, para elevar el hipocondrio derecho y con la mano derecha se inicia la palpacin profunda desde la fosa ilaca derecha hacia el hipocondrio derecho, utilizando los movimientos respiratorios, se introduce la mano en expiracin y se presiona en inspiracin para lograr palpar el hgado, normalmente no es palpable, si est palpable, se localiza por percusin el borde superior del hgado, ubicado entre el cuarto y quinto espacio intercostal derecho; luego se realiza la medicin, normalmente mide 10, 12 y 14 cms (en lnea paraesternal, medioclavicular y axilar anterior derecha), si sobrepasa las medidas, es hepatomegalia, la medicin es importante porque puede ocurrir hepatoptosis, que es el descenso sin aumento de tamao del hgado. El bazo se examina con tcnica bimanual, colocando la mano izquierda por debajo de la escpula izquierda para elevar el hipocondrio izquierdo y la mano derecha inicia la palpacin profunda en forma oblicua, porque esa es la manera como crece el bazo, desde el mesogastrio hacia el hipocondrio izquierdo; se utilizan los
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movimientos respiratorios, se introduce la mano en expiracin y se presiona en inspiracin, para palparlo. Normalmente no es palpable, si se palpa es esplenomegalia; luego se realiza la palpacin profunda en epigastrio, mesogastrio, flanco izquierdo y derecho, fosas ilacas izquierda y derecha. En el hipogastrio si existe globo vesical, se realiza las maniobras de renitencia (vejiga totalmente llena), fluctuacin (vejiga medio llena), tomando la vejiga urinaria entre los dedos de la mano derecha del examinador, el pulgar hacia el lado derecho y el ndice y medio por el lado izquierdo de la vejiga, para realizar los movimientos laterales. Los riones se examinan con la mano izquierda del examinador en el dorso del paciente, por debajo del reborde costal (de cada lado respectivamente), por fuera de los msculos paravertebrales, la mano derecha en el flanco (de cada lado respectivamente), con presin firme se busca el borde inferior, principalmente del rin derecho. En personas muy delgadas es probable palparlos y es normal; en condiciones normales los riones no son palpables, si se palpan se puede tratar de nefroptosis y nefromegalia, En este caso se realizan las maniobras de contacto y peloteo renal. En el abdomen se encuentran tambin varios puntos referenciales, es necesario palparlos porque en ellos se proyectan visceras y son dolorosos cundo se presentan patologas en esos rganos: punto de Murphy en hipocondrio derecho para la colecistitis litasica y tumoral; el punto Mcburney en fosa ilaca derecha, la maniobra de Blumber para apendicitis aguda, y los puntos ureterales superior, medio e inferior. El punto epigastrio para lcera pptica estomacal y duodenal, estomatitis y duodenitis; los flancos derecho e izquierdo para colitis, y la fosa ilaca izquierda para diverticulitis. En casos de ascitis se realizan dos maniobras: percusin, con el paciente acostado se percute todo el abdomen, si hay matidez hdrica en los flancos, porque el exudado o trasudado es ms pesado y se ubica en la parte inferior del abdomen, y timpanismo en el centro del abdomen, porque las visceras huecas flotan en el lquido, confirma la presencia de ascitis. La oleada, que consiste en colocar la mano izquierda del examinador en el flanco izquierdo del paciente, la
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mano del ayudante o del paciente en la lnea subumbilical, presionando sobre la snfisis pubiana, para evitar que la onda se pierda en la pared abdominal, la mano derecha el examinador percute el flanco derecho del paciente y percibe en la mano izquierda la onda lquida; Las dos maniobras confirman ascitis. Luego se ejecutan las maniobras: matidez cambiante, para saber si la ascitis es libre o tabicada, y del tmpano, para saber si es ascitis a tensin. Para examinar si existen hernias se coloca al paciente de pie sobre un escabel; el examinador sentado frente al abdomen del paciente, le solicita que realice maniobra de valsalva (puje), y se observa si aparecen protrusiones. Luego con el dedo ndice se palpa la cicatriz umbilical, si protruye es por hernia umbilical. En el conducto inguinal izquierdo y derecho, con la mano derecha del examinador enguantada, se introduce el dedo ndice en los conductos inguinales, se ordena al paciente que puje (maniobra de valsalva), se realiza la palpacin para detectar la presencia de hernia inguinal. La medicin se efecta en las tumoraciones y visceromegalias; la olfacin en presencia de lceras y secreciones. 129.- Ginecolgico: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos del rea genital femenina, obtenidos en: la inspeccin: La paciente acostada con la regin genital descubierta, se observa la distribucin del vello pubiano, que es triangular, con base en la snfisis pubiana y vrtice hacia el perin. Se examina la vulva, labios mayores y menores, cltoris, uretra, introito vaginal, perin; el orificio anal el cual tiene la piel ms oscura que el resto del cuerpo. En condiciones patolgicas se encuentran lesiones tipo: condilomas, tumores, lceras, leucorrea y prolapso genital: cistocele, rectocele, histerocele; hemorroides externas, fstulas y fisuras anales; palpacin: se realiza con la mano derecha del examinador enguantada para localizar lesiones que no se observan y la consistencia de las que se observan. La palpacin bimanual con el dedo ndice y medio de la mano derecha enguantada, en la vagina y la mano izquierda sobre la regin abdominal, para acercar el tero, los ovarios y las trompas, stas vsceras deben ser indoloras, si existiera patologas
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presenta dolor, esto ocurre en: inflamacin pelviana crnica, inflamacin uterina, parametritis. El esfnter anal se evala con el tacto rectal, con el dedo ndice enguantado se examina la tonicidad, temperatura, la ampolla rectal (si est llena, vaca), tumoraciones y hemorroides internas; percusin y auscultacin no se realizan en esta rea; La medicin cundo hay lesiones tumorales, y la olfacin para secreciones y leucorreas. 130.- Genital Masculino: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos del rea genital masculina, obtenidos mediante: la inspeccin: Con la regin genital descubierta se observa la distribucin del vello pubiano, que es romboidal con dos vrtices uno perineal y el otro hacia la cicatriz umbilical y la base en la snfisis pubiana; El pene se observa flcido, tamao, forma y curvatura normal, el prepucio debe retraerse normalmente; los testculos deben estar en el saco escrotal y la transiluminacin debe resultar clara. En ocasiones el pene puede tener desviaciones patolgicas (enfermedad de Peyronie), fimosis, parafimosis, tumores, lceras malignas, sifilticas, chancro, herpes genital, condilomas, verrugas; En nios con virilizacin el tamao del pene es mayor para la edad. Si est circuncindado descartar balanitis; secreciones patolgicas: uretrorrea, uretrorragia; enfermedades congnitas: hipospadia, epispadia; Los testculos pueden encontrarse ubicados ectpicamente dentro del abdomen y en el conducto inguinal (criptorquidea), las bolsas escrotales estarn vacas, si hay hidrocele se observa el nivel lquido por transiluminacin; palpacin: Con el paciente acostado, los genitales descubiertos se realiza con la mano derecha del examinador, provista de guante se palpa el pene que es indoloro, los testculos son muy sensibles y duelen, el testculo izquierdo desciende ms que el derecho; las lesiones ms frecuentes son: verrugas, quiste sebceo, varicocele, espermatocele, orquiepididimitis, edema escrotal y lipomas. El tacto rectal se utiliza para revisar el esfnter anal, ampolla rectal y prstata. En caso de apendicitis, es la va expedita en el gnero masculino para realizar el tacto bimanual. La percusin y auscultacin no se
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realizan en esta rea; la medicin y olfacin se utilizan cundo existan: tumores, lceras y supuracin. 131.- Columna Vertebral: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos durante el examen de la columna, mediante: la inspeccin: Se realiza con el paciente descubierto de pie y sentado. La columna tiene curvaturas normales: convexidad anterior cervical, convexidad posterior torxica, convexidad anterior lumbar y convexidad posterior sacro coxgea; la sptima vrtebra cervical produce una prominencia que permite ubicarla a simple vista; tambin se examina la movilidad de los diferentes segmentos de la columna vertebral. En condiciones patolgicas se observan las exageraciones de las curvaturas normales y se presenta cifosis en la regin torxica, lordosis en la regin lumbar, la desviacin lateral de la columna vertebral se denomina escoliosis, es ms frecuente en la regin torxica y lumbar. La disminucin de la movilidad se produce por anquilosis; palpacin: se realiza con el paciente de pie de espaldas al examinador con el pulpejo del dedo pulgar de la mano derecha, presiona desde la primera apfisis espinosa cervical hasta el coxis, buscando puntos dolorosos causados por espondilitis, mal de Pott y discopata; percusin: con el martillo de reflejos se percute sobre las apfisis espinosas de las vertebras buscando dolor. La auscultacin, medicin y olfacin no se realizan en esta rea. 132.- Miembros Superiores: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos durante el examen fsico de los miembros superiores, mediante: la inspeccin: Se realiza con el paciente descubierto acostado, sentado y de pie, se observa los miembros superiores si estn presentes, simtricos, trofismo del miembro y de cada segmento: brazo, antebrazo, mano, dedo y ua. En enfermedades hereditarias y congnitas, pueden faltar ambos, uno y alguna de las partes: amelia, focomelia, hemimelia, asimetra, atrofia, hipotrofia, aracnodactilia, sindactilia, mano de partero, predicador, Aranduchen, simiana, dedos en cuello de cisne, desviacin
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cubital, dedos hipocrticos, dedos en palillo de tambor, uas en vidrio de reloj, edema focal y total, manchas hiper, hipo y acrmicas, absceso, fenmeno de Raynaud, panadizo; la palpacin; se realiza para examinar trofismo, tonicidad, pulsos y movilizacin de las articulaciones: hombro, codo, muecas e interfalngicas, percibir si existe crepitacin, limitacin de los movimientos y anquilosis; la medicin: se realiza con la cinta mtrica para confirmar la simetra de longitud y trofismo de los diferentes segmentos de cada miembro la auscultacin: en casos de fstula arteriovenosa congnita y la quirrgica para dilisis. La percusin se realiza para los reflejos que sern referidos en neurolgico y la olfacin solo si existen lceras y supuraciones que ameriten esta maniobra del examen fsico. 133.- Miembros Inferiores: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos en el examen fsico: la inspeccin: Se realiza con el paciente descubierto acostado, sentado y de pie, se observa los miembros inferiores si estn presentes, simtricos, trofismo de todo el miembro y en los segmentos: muslo, pierna, pie y dedos. En condiciones patolgicas puede faltar ambos, uno y alguna de sus partes: amelia, focomelia, hemimelia, asimetra, atrofia, hipotrofia, genu recurvatum, genu varo, genu valgo, sindactilia, dedos en cuello de cisne, hipocrticos, en palillo de tambor, hallus valgus, uas en vidrio de reloj, edema focal y total, manchas hiper, hipo o acrmica, abscesos, fenmeno de Raynaud, lcera varicosa y de otra etiologa, mal perforante plantar y pie diabtico; palpacin: se realiza para examinar el trofismo, tonicidad, pulsos, movilizacin de articulaciones de la cadera, rodilla, tobillo e interfalngicas; percibir si existe crepitacin, limitacin de movimientos y anquilosis. Tambin se precisa si existe edema, con el signo de la fovea, presionando con el ndice y pulgar para observar si queda la depresin; en el linfedema se observa el engrosamiento severo de la piel y el mixedema no produce signo de la fovea, porque es muy duro; la medicin: se realiza con la cinta mtrica para confirmar la simetra de longitud y trofismo de los segmentos de cada miembro; auscultacin: en fstula arteriovenosa congnita. La percusin se
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realiza para los reflejos que sern referidos en neurolgico y, la olfacin slo si existen lceras y secreciones que ameriten esta maniobra del examen fsico. 134.- Neurolgico: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos mediante el riguroso examen de la esfera neurolgica, teniendo en cuenta no formarse el pre-juicio (pre-diagnstico), de la enfermedad: Esta es el rea donde en forma consciente el paciente tiene posibilidades de alterar las respuestas de algunas maniobras y el examinador est expuesto a interpretar respuestas leves e imprecisas como hallazgos patolgicos. Comprende los siguientes aspectos: 135.- Pares Craneales: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante las maniobras apropiadas sobre la funcin de cada par craneal, utilizando el instrumental mdico especializado. 136.- Nervio Olfatorio: Es el I par craneal, exclusivamente sensorial y es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos, mediante la inspeccin: cmo es la olfacin del paciente; En posicin acostada o sentada y con los ojos cerrados, se coloca secuencialmente, diferentes olores en cada fosa nasal, con la otra fosa ocluda, se observa cunto tiempo toma en identificar cada olor. Es normal entre 3 y 5 segundos, si se retarda pero lo identifica es hiposmia, por lesin en la va olfatoria. Si no lo identifica es anosmia, por lesin del centro olfatorio; En ambos casos describir si es uni o bilateral. Las sustancias a utilizar deben ser comunes y conocidas por el paciente: caf, cigarrillo, jabn, colonia, evitando alcoholes y sustancias irritantes que interfieran con la olfacin normal. El tabaquismo crnico, alergias, rinitis crnica, dibetes de larga data y alcoholismo crnico, producen hiposmia y/o parosmia; en la epilepsia del lbulo temporal existe aura de tipo olfatorio.
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137.- Nervio Optico: Es el II par craneal, exclusivamente sensorial y es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos, mediante la inspeccin: cmo es la visin, se examina la agudeza visual: si el paciente sabe leer, se realiza utilizando las cartas de Snellen o un libro a una distancia de 40 - 50 cms del paciente, cada ojo por separado, teniendo cuidado de ocluir el que no se est examinando. Si es analfabeta se realiza con figuras de tamao similar a las letras del libro, si es capaz de distinguir todas las letras de cada lnea tiene visin normal, si no, presenta ambliopa: leve, moderada, grave, visin cuenta dedos y visin de bulto, si no percibe el rayo de luz incidido tangencialmente en los ojos, en una habitacin obscura, se diagnostica amaurosis; la visin de colores: cada ojo por separado, teniendo cuidado de ocluir el otro ojo, se muestran cintas de colores: amarillo, azul, rojo, negro, blanco, verde, morado, gris y rosado, debe escoger entre las cintas e identificar cada color; El oftalmlogo lo realiza con las cartas de Ishihara, que tiene una figura central con nmeros y formas en color verde y rosado, si logra detectar los nmeros se puede considerar la visin de colores normal. En el gnero masculino existe el trastorno de visin de colores denominado daltonismo (confunde amarillo con verde y rosado con gris), lo trasmite la mujer como herencia ligada al sexo; La xantopsia es el campo visual amarillo. La campimetra por confrontacin: es el examen de los campos visuales, se realiza ocluyendo el ojo derecho del paciente y el izquierdo del examinador, colocados a 50 cms entre ambos, el paciente mira el entrecejo del examinador fijamente, sin mover la mirada el examinador con un objeto cuya punta tenga color llamativo, moviliza y observa si el paciente ve el objeto en todo el campo visual, es normal. En casos patolgicos puede existir hemianopsia homnima, heternima, cuadrantopsia. oftalmoscopia: es el fondo de ojo, se realiza con ayuda del oftalmoscopio para observar la retina, vasos arteriales, venosos, el disco (papila ptica) y la mcula; Estas estructuras deben estar normales. El examinador toma el oftalmoscopio con la mano derecha y el dedo ndice en el graduador de aumento, utiliza el ojo derecho para examinar el ojo derecho del paciente; Se debe realizar en un ambiente oscuro o utilizar un agente midritico en gotas, para obtener la dilatacin
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pupilar y observar la retina; se indica al paciente que dirija la mirada lejanamente. En diabetes e hipertensin arterial, se puede observar cambios patolgicos en los vasos capilares retinianos, la retina y el sistema nervioso central (SNC), es la retinopata diabtica y retinopata hipertensiva; tambin se observan lesiones retinianas en toxoplasmosis, toxocariosis. 138.- Nervio Motor Ocular Comn: El III par craneal, es mixto: motor y autonmico (parasimptico, iridoconstrictor), es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos mediante la inspeccin: cmo es la motilidad de los msculos: elevador del prpado superior, recto superior, recto inferior, recto interno, oblicuo menor, los cuales movilizan el globo ocular en las direcciones respectivas. Para examinar los msculos inervados por el motor ocular comn se indica al paciente no mover la cabeza, debe seguir con la mirada el dedo ndice de la mano derecha del examinador quien la moviliza hacia arriba, abajo, adentro y rota hacia dentro, si el paciente realiza los movimientos sin limitacin est normal. Para evaluar el parasimptico que inerva el esfnter pupilar y produce miosis (disminucin del tamao de la pupila), se estimula con el haz de luz y se produce el reflejo fotomotor; tambin se explora el reflejo consensual, que consiste en estimular la pupila con el haz de luz y la otra pupila tambin se contrae (miosis), por las interconexiones de los nervios pticos y motor ocular comn. El otro reflejo es acomodacin, un grupo de sucesos que ocurren en los globos oculares: al acercar un objeto a los ojos las pupilas se tornan miticas y los ojos convergen; al alejar el objeto las pupilas se tornan midriticas (dilatada), y los ojos divergen; En lesiones del 3er par, se presenta oftalmopleja interna es decir el esfnter pupilar no responde con miosis a la estimulacin luminosa, otros trastornos son: el hipus pupilar y la miosis paraltica; La ptosis palpebral unilateral y midriasis se produce por lesin del 3er par; esotropia (estrabismo), interno en lesin del recto interno; La oftalmopleja externa ocurre por parlisis de los msculos oculomotores.
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139.- Nervio Pattico: Es el IV par craneal, exclusivamente motor y es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, mediante la inspeccin: cmo es la motilidad del msculo oblicuo mayor, normalmente desciende el ojo en abduccin y lo rota hacia adentro en aduccin, es conocido como el nervio del msculo para bajar las escaleras. 140.- Nervio Trigmino: Es el V par craneal, mixto: sensorial, (tiene tres ramas: oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior), motor y simptico. Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, mediante la inspeccin: cmo es la sensibilidad superficial (tctil, trmica y dolorosa) de la cara, frente, cuero cabelludo, crnea, rbita, conjuntiva ocular, boca, dientes, labios, lengua y mucosa nasal. Si el 5to par est sano, al estimular las regiones mencionadas con una torunda, pinchazo con aguja, fro y calor se percibe instantneamente y discrimina cada tipo de sensibilidad; la parte motora est relacionada con los msculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideo), observar simetra y movilidad de la articulacin tmporo mandibular luego por palpacin: con ambas manos del examinador sobre las mejillas del paciente se ordena la maniobra de la mordida y se percibe la contraccin de los msculos masticadores. La inervacin simptica es para la secrecin nasal, lagrimal y salival. 141.- Nervio Motor Ocular Externo: Es el VI par craneal, exclusivamente motor; es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos mediante la inspeccin: de la motilidad del msculo recto externo cuya funcin es llevar el ojo directamente hacia fuera: Si se lesiona el 6to par, se presenta parlisis del msculo, y la lesin del nervio produce incapacidad para llevar el ojo hacia afuera (esotropia externa). 142.- Nervio Facial: Es el VII par craneal, mixto: motor, sensorial, sensitivo y autnomo; es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, mediante la inspeccin: la motilidad de la cara
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(a excepcin de los msculos masticadores), y el msculo del estribo en el odo medio. Para examinarlo se le indica al paciente que realice diferentes movimientos: fruncir la frente, cerrar los ojos, silbar, ensear los dientes, succionar y llenar la boca de aire, el examinador trata de sacarlo golpeando suavemente sobre las mejillas; Tambin le proporciona inervacin motora al msculo del estribo en el odo medio que permite la movilizacin de la cadena de huesecillos durante la audicin. La rama sensorial provee la inervacin gustativa a los 2/3 anteriores de la lengua, se explora colocando diferentes sabores (dulce, salado, amargo y cido), en cada hemilengua, el paciente debe permanecer con los ojos cerrados y se le informa que sin introducir la lengua en la boca, indique con una sea cundo haya identificado el sabor. La lesin de esta rama produce ageusia en los 2/3 anteriores de la lengua. La rama sensitiva tctil, trmica y dolorosa provee la sensibilidad superficial en el conducto auditivo externo; la funcin autonmica provee de inervacin simptica a las glndulas salivales sublinguales, submaxilares y partidas. En lesiones por encima del ncleo del facial se observa parlisis facial central, est afectada la motilidad de la mitad de la hemicara; y la parlisis facial perifrica se produce en lesiones del ncleo y del nervio, con parlisis de toda la hemicara. 143.- Nervio Auditivo: Es el VIII par craneal, mixto: sensorial y del equilibrio, en esta parte del examen fsico especial se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, mediante la inspeccin: cmo est la audicin del paciente, quien debe permanecer con los ojos cerrados, el examinador con voz de baja tonalidad, muy cerca de cada pabelln auricular por separado realiza diferentes preguntas y escucha las respuestas, tambin se utiliza el diapazn vibrando el cual produce un sonido agudo que se escucha rpidamente. En lesiones del VIII par, si el paciente no escucha padece de sordera (cofosis) uni o bilateral, si escucha pero hay que aumentar el tono de voz padece de hipoacusia; Cundo la respuesta no coincide con la pregunta y confunde lo que escucha presenta paracusia; si ante el tonalidades bajas refiere molestia e irritabilidad presenta hiperacusia. La rama vestibular (del equilibrio), se explora con el paciente de pie,
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ojos abiertos y cerrados, normalmente el paciente debe mantener el equilibrio; en lesiones por irritabilidad del nervio se observa marcha titubeante e inestable. Para sensibilizar el examen de equilibrio, se le indica que camine en lnea recta (ojos cerrados y abiertos), observar tendencia a la cada (adelante, atrs, izquierda o derecha). Se completa el examen realizando con el diapazn las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach, para comprobar si la cofosis (sordera), es neurolgica (rama coclear), de trasmisin sea (palestesia). Se observa si hay nistagmus espontneo, provocado, congnito, adquirido y si es agotable o inagotable. 144.- Nervio Glosofarngeo: Es el IX par craneal, mixto: motor, sensorial y autonmico; es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante la inspeccin: se observa la motilidad activa y pasiva del paladar blando, los movimientos deglutorios, que debe realizar normalmente 5 consecutivos. La rama sensorial le provee sensibilidad gustativa al 1/3 posterior de la lengua. Se examina colocando en la lengua del paciente extendida fuera de la boca, una torunda impregnada con los sabores (dulce, salado, amargo y cido), los cuales debe percibir en aproximadamente 5 segundos, indicando con el dedo que percibi y escribir el sabor inmediatamente que lo perciba. La rama autonmica es secretora de la partida y vasodilatadora en la regin de la inervacin motora. 145.- Nervio Neumogstrico: Es el X par craneal, llamado tambin nervio vago, es mixto: motor y autonmico. Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante la inspeccin: se examina la motricidad de la orofaringe, la deglucin y la voz. La rama parasimptica comanda la funcin cardaca, respiratoria y gastrointestinal, en condiciones patolgicas puede presentar bradicardia, taquicardia, bradipnea, taquipnea y aumento del peristaltismo de avanzada.
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146.- Nervio Espinal: Es el IX par craneal, exclusivamente motor y es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos obtenidos, mediante la inspeccin: se examina la motilidad del trapecio y esternocleidomastoideo; estos msculos deben estar simtricos, realizar movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin de la cabeza, elevar los hombros con la maniobra del que me importa En condiciones patolgicas se puede observar escpula alada por atrofia del trapecio y si se realiza oposicin a la elevacin del hombro, no puede elevarlo por disminucin (paresia), y prdida de la fuerza muscular (parlisis). 147.- Nervio Hipogloso: Es el XII par craneal, exclusivamente motor, es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante la inspeccin: se examina la motilidad de la lengua, se indica al paciente que saque la lengua y apunte con ella al examinador quien observa si presenta desviaciones, temblores y debilidad. En condiciones normales debe elevarla, descenderla, lateralizarla al lado izquierdo y derecho, espontneamente y por oposicin con el bajalengua. En lesiones del hipogloso se observa atrofia, desviacin y movimientos fibrilares patolgicos de la hemilengua, en el mismo lado de la lesin neurolgica. 148.- Motilidad: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: la motilidad de cada hemicuerpo, indicando al paciente que movilice organizadamente desde la cabeza, tronco y extremidades en forma espontnea, levantarse de la cama, sentarse y colocarse de pie. En lesiones de la primera y segunda motoneurona y de los msculos, se presenta: hemiplejia, hemiparesia, monoplejia, monoparesia, diplejia, diparesia, parapleja y paraparesia. 149.- Fuerza Muscular: Es la parte del examen fsico especial donde se describen aspectos normales y signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: sobre el estado de la fuerza muscular, se le indica al paciente que realice diferentes
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movimientos (levantar la cabeza, sentarse, flexionar el brazo, flexionar la pierna, empujar el pie hacia el dorso y la planta), el examinador se opone con la mano derecha y compara para obtener la informacin de cada hemicuerpo. Igualmente se realiza la maniobra de Minganzinni, para detectar disminucin de la fuerza muscular, puede ser leve, moderada y severa. Se le indica al paciente acostado (decbito dorsal), separar y elevar los miembros superiores primero, y luego los inferiores en ngulo de 40 , debe sostenerlos en esa posicin durante 3 segundos; los miembros pueden caer lenta o pesadamente indicando paresia y pleja. La maniobra de Barr se realiza con el paciente acostado en decbito ventral, se le indica flexionar las rodillas, separadas, y en ngulo de 90 , los miembros pueden caer lenta o rpidamente, indicando paresia o pleja. 150.- Tono Muscular: Es la parte del examen fsico especial donde se describen aspectos normales y signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: el estado de semicontraccin de los msculos en reposo; El tono es responsable de las posturas armnicas: de pie, sentado y acostado. Se examina en forma pasiva tomando los diferentes segmentos del organismo (brazo, antebrazo, muslo, pierna, etc) y el examinador moviliza con la mano derecha y la izquierda percibe el estado de semicontraccin. En condiciones patolgicas puede existir hipertona o hipotona. 151.- Taxia: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: la correcta ejecucin de los movimientos voluntarios, debe ser simtrica. Se examina indicando al paciente que camine, se observa la eubasia, se le ofrece un objeto y se observa la coordinacin para tomarlo, la cual debe ser precisa; igualmente la realizacin de movimientos alternativos prono-supinacin de la mano. En condiciones patolgicas puede existir marcha atxica (de ebrio), hipometra, hipermetra, disdiadococinecia y adiadococinecia.
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152.- Praxia: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: cmo es la realizacin de los movimientos habituales aprendidos. Se examina indicndole al paciente que realice maniobras como peinarse, abrocharse la camisa, imite lavarse los dientes, mientras se establece conversacin con l, de otras cosas, es normal que realice los movimientos con precisin. En lesiones del centro de la praxia, se presenta apraxia ideatoria y motrz, que es la imposibilidad de organizar mentalmente y de realizar dichos movimientos. 153.- Piramidalismo: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los signos patolgicos que caracterizan la lesin de la motoneurona superior, obtenidos mediante la inspeccin, palpacin y percusin : la presencia de un conjunto de signos tales como: hiperreflexia osteotendinosa, hiporreflexia o arreflexia mucocutnea, babinsky, clonus, policinesia, sincinecia, difusin del rea reflexgena; si estn presentes es indicativo de lesin de la motoneurona superior (primera motoneurona, o va piramidal). Se examina con el paciente acostado. 154.- Reflejos Osteotendinosos: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin y percusin: sobre la respuesta muscular, involuntaria e instantnea ante un estmulo realizado con el martillo de reflejos, lo suficientemente fuerte sobre un tendn que pasa sobre una superficie sea. Se realiza con el paciente acostado y el examinador provisto con el martillo de reflejos; de manera secuencial y simtrica comparando cada hemicuerpo, percute en los diferentes sitios: cara (interciliar, superciliar, mentoniano y chevosteck); miembros superiores (bicipital, tricipital, estiloradial y cubitopronador); abdomen (mediopubiano); miembros inferiores (rotuliano, aquiliano y cuboideo). La respuesta normal debe ser flexin, extensin, pronacin y supinacin respectivamente, de la regin explorada. En lesiones de la motoneurona inferior, puede existir hiporreflexia y arreflexia osteotendinosa, en lesiones de neurona motora superior se presenta hiperreflexia.
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155.- Reflejos Cutneomucosos: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin y palpacin: sobre la respuesta involuntaria, motrz e instantnea al estimular piel y mucosas en las diferentes regiones de cada hemicuerpo, en forma comparativa, con el paciente acostado y el examinador provisto con una torunda de algodn y bajalenguas, realiza el estmulo: en la cabeza (corneal y nauseoso); cuello (cilio espinal); abdomen (abdominales: superiores, medios e inferiores); abdomen (cremasteriano); miembros inferiores (babinsky y los sucedneos gordon, oppenheim, schaffery cuboideo). Son inversos a la respuesta de los osteotendinosos; es decir que si los osteotendinosos estn hiperreflxicos en alguno de los hemicuerpos, los respectivos mucocutneos se encontraran arreflexicos o hiporreflexicos. 156.- Va Extrapiramidal: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: la presencia de movimientos involuntarios, automticos asociados y el tono muscular, estos movimientos involuntarios son; temblores de fibrilares, fasciculaciones, mioquimias, convulsiones y tics. 157.- Trofismo: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: la vitalidad de los tejidos, con el paciente acostado y descubierto se compara cada segmento de los hemicuerpos; normalmente deben ser simtricos. Cundo hay ausencia de nutrientes sanguneos, oxigenacin e inervacin se encuentran signos patolgicos como: hipotrofia y atrofia. 158.- Sensibilidad: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin y palpacin: sobre la percepcin de los diferentes estmulos susceptibles de ser percibidos por el paciente, debe estar acostado y descubierto, con los ojos reposo, movimientos coreicos, espasmos de torsin, atetosis, mioclonas, contracciones
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cerrados se compara cada segmento de los hemicuerpos; Normalmente debe percibir todos los estmulos simtricamente. 159.- Sensibilidad Superficial: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin y la palpacin: relacionados con la percepcin de los estmulos: tctil, doloroso y trmico (fro y calor), El paciente acostado, con los ojos cerrados y el cuerpo descubierto se realiza la estimulacin en el caso de la sensibilidad tctil con hisopo o torunda de algodn, preguntando qu percibe y dnde; Para la sensibilidad dolorosa se procede exactamente, utilizando la aguda que viene includa en el martillo neurolgico o con una aguja hipodrmica, el paciente responde si pincha, donde y si es igual la percepcin del pinchazo en cada lugar donde se realiza. En la sensibilidad trmica se realiza con tubos de ensayo llenos de agua fra y caliente, se realiza con la misma tcnica expuesta para la sensibilidad tctil y dolorosa. Es fundamental comparar cada segmento de los hemicuerpos; normalmente debe percibir todos los estmulos simtricamente. Cundo se lesiona el rea post-rolndica (reas 3, 1 y 2 de Broadman), el centro de percepcin de toda la sensibilidad y algunas de las aferencias de conduccin de la sensibilidad puede existir: analgesia, hipoalgesia, anestesia, hipoestesia, acriestesia, atermoestesia. La sensibilidad superficial es la aferencia que desde los receptores amielnicos subcutneos, sigue la raz sensitiva que penetra a la mdula espinal, las fibras largas hacen sinapsis en el asta posterior y sustancia gris, despus de ascender varios segmentos se decusa y asciende por el cordn lateral (va termo-algsica), las fibras cortas entran en la mdula y se decusan enseguida y ocupan el cordn anterior (va tactil), las lesiones en estas metmeras por donde transitan las estructuras de la sensibilidad, producen las lesiones mencionadas anteriormente. 160.- Sensibilidad Profunda: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin y palpacin: sobre la percepcin de los componentes de la
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sensibilidad profunda: barestesia, palestesia, batiestesia, dolor visceral profundo y estereognosia (esteatoestesia); el paciente acostado, ojos cerrados y el cuerpo descubierto se realiza la estimulacin, en el caso de la barestesia, (sensibilidad a la presin), con el dedo ndice del examinador se presiona sobre las diferentes partes de cada hemicuerpo, se inicia desde la cabeza a los pies, es fundamental comparar cada segmento de los hemicuerpos. Normalmente debe percibir los estmulos simtricamente, si no lo percibe existe abarestesia (en la sensibilidad profunda no se describe hipo ni hiperestesia, es la ausencia de la percepcin lo que define el trastorno); palestesia, es la capacidad del ser humano de percibir las vibraciones, se realiza con el diapazn vibrando a 156 vibraciones/segundo, el examinador lo coloca despus de hacerlo vibrar en las prominencias seas de cada hemicuerpo, siguiendo la simetra y si no percibe las vibraciones se describe apalestesia: La batiestesia, es la capacidad de percibir las posturas de los diferentes segmentos corporales, se realiza preguntando al paciente con los ojos cerrados, en que posicin tiene cada segmento corporal, se puede realizar tambin con el examinador desplazando la posicin de alguno de los dedos de la mano y del pie a la posicin de flexin, extensin, rotacin, etc. Si no percibe como estn las diferentes variaciones posturales se describe abatiestesia. El dolor visceral profundo, es la capacidad del ser humano de percibir el dolor en los rganos profundos, ante un estmulo lo suficientemente fuerte como para provocarlo, se examina comprimiendo con los nudillos de la mano derecha del examinador firmemente sobre la cara anterior del esternn, girar los pezones, pellizcar la piel del escroto y en condiciones extremas el examinador introduce un baja lengua entre dos dedos contiguos de la mano o del pie y los acerca con firmeza. Es el estmulo ms intenso para el dolor profundo, si no hay respuesta existe anestesia para el dolor profundo, si el paciente est en coma la recuperacin es poco probable. La estereognosia, (esteatoestesia), es la capacidad que tiene el paciente para reconocer objetos comunes por el peso y la forma, se realiza como todas las maniobras de sensibilidad, con los ojos cerrados. El examinador coloca en cada mano del paciente por separado objetos conocidos: peine, llaves, monedas, lapiceros y debe identificarlas por el peso y la forma.
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Tambin el examinador con su dedo y con un objeto romo, realiza crculos y otras figuras sencillas sobre la piel del trax, abdomen y en la palma de las manos y el paciente debe identificar las figuras; en caso de no ocurrir se describe aestereognosia. 161.- Alteraciones del Lenguaje: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: sobre la comprensin del lenguaje hablado, escrito y mmico. Esta capacidad de percepcin del lenguaje se denomina fasia, se procesa en el centro del lenguaje, situado en el hemisferio cerebral izquierdo, (donde se encuentran las reas de recepcin auditiva, visual y gestual para interpretar los sonidos, la palabra escrita y la mmica), en el 80 % de los pacientes derechos y en ms de la mitad de los zurdos. El examinador realiza preguntas sencillas que deben ser respondidas de manera adecuada; Si no lo hace se verificar, si no comprende lo que se pregunta es afasia sensorial, receptiva (Wernicke); si comprende pero es incapaz de emitir rdenes motoras para la ejecucin de la respuesta es afasia de emisin, motora (Broca); En esta situacin el examinador muestra objetos y pregunta cual es el nombre del objeto, en caso de no poder nombrarlo se pregunta si es un peine, si afirma con la cabeza y realiza gestos que permitan al examinador determinar que el paciente identifica el peine, pero no puede organizar los msculos necesarios para emitir la respuestas, es afasia de emisin. Tambin puede existir la afasia mixta que es la incapacidad de comprender y emitir el lenguaje hablado, escrito y mmico. Otras variantes de la afasia son la parafasia que es la sustitucin de una palabra por otra parecida. La jergafasia es la emisin del lenguaje completamente distorsionado e ininteligible; la alexia (incapacidad para la lectura), y la agrafia (incapacidad para la escritura), son tambin trastornos del lenguaje. En estos casos es necesario corroborar que el paciente es alfabeta. Otros trastornos del lenguaje son la imposibilidad (anartria), y la dificultad para articular la palabra (disartria), cundo existe capacidad de realizar el lenguaje hablado, pero con dificultad en el control motor de la lengua, labios y paladar; Se observa en lesiones del sptimo par craneal (nervio facial), duodcimo par craneal
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(hipogloso), del sistema extrapiramidal, los ncleos basales, el tallo cerebral y la corteza cerebral. La tercera alteracin en el lenguaje es la afona (imposibilidad para emitir los sonidos), la disfona es la dificultad para emitir sonidos llamada ronquera, ocasionada por lesin de la laringe, cuerdas vocales, msculos respiratorios y cuerdas vocales. 162.- Maniobras Meningeas: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: relacionadas con la respuesta a las maniobras de flexin del cuello, Kerning I y II y Brudzinsky I y II. El examinador realiza la maniobra con el paciente acostado y bien relajado, levanta con ambas manos la cabeza relajndola, intentando contactar el mentn con la cara anterior del esternn la cual debe producirse sin dificultad ni dolor, en casos de meningismo y sindrome de irritacin menngea: meningitis y hemorragia subaracnoidea (enfermedades muy graves), esta maniobra no puede realizarse y produce mucho dolor en la regin cervical, se denomina rigidez de nuca. Kerning I, es un signo patolgico en caso de meningismo; se realiza con el paciente acostado y el examinador coloca la mano izquierda en la espalda y la derecha en las rodillas del paciente, trata de elevar la espalda, normalmente esta maniobra no produce dolor ni reacciones adversas, en casos patolgicos el paciente al elevar la espalda presenta dolor y flexiona las rodillas. El Kerning II, se realiza con el paciente acostado, el examinador eleva un miembro inferior extendido tomndolo por el taln, en casos de meningismo el paciente flexiona la rodilla del otro miembro y expresa dolor en el cuello. El Brudzinsky I, consiste en flexionar la cabeza del paciente con la mano izquierda del examinador y la derecha se coloca en el pecho del paciente, al existir irritacin menngea se produce ante esta maniobra dolor en la nuca y flexin de las rodillas. El Brudzinsky II, consiste en flexionar el pie sobre la pierna y sta sobre el muslo y ste sobre la pelvis del paciente, con la mano derecha del examinador, el otro miembro remeda la maniobra, en presencia de irritacin menngea. Se reporta: Kerning y Brudzinsky presentes. nervios larngeos, ramas del neumogstrico que inervan las
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163.- Cerebelo: Es la parte del examen fsico especial donde se describen los aspectos normales y los signos patolgicos, obtenidos mediante inspeccin: relacionados con la perfecta coordinacin de los movimientos (taxia), se le indica al paciente que camine un pequeo trecho, se observa si la marcha es normal o existe ataxia (marcha de ebrio), el examinador realiza giros al tronco del paciente colocando las manos en la cintura y si existe balismo, hemibalismo, reflejo pendular. Tambin le indica al paciente que realice la marcha con los ojos abiertos y cerrados, se observa si describe una lnea recta o en estrella que es el signo de Romberg; Igualmente se realiza la diadococinecia, indicando al paciente que realice movimientos de pronosupinacin y flexoextensin de la mano, los cuales debe realizar en forma rpida y coordinada, si no puede realizar la maniobra existe adiadococinecia. Tambin se indica al paciente que tome un objeto que est a corta distancia, se observa si existe dificultad para alcanzar el objeto (hipo o hipermetra), y temblor de intencin. Para explorar el nistagmus, se indica al paciente que siga el dedo ndice de la mano derecha del examinador, con la mirada, sin mover la cabeza, se lleva el dedo al extremo de cada campo visual, se detiene bruscamente observando los globos oculares, que deben detenerse inmediatamente en condiciones normales; Si remeda el movimiento de manera agotable o inagotable se diagnostica el nistagmus provocado. 164.- Diagnstico: Es la parte de la historia clnica donde se escriben las enfermedades o patologas que presenta el paciente, basado en el juicio clnico final, despus del razonamiento de todos los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico. Este diagnstico es clnico, basado slo en la historia clnica sin contar con resultados de laboratorio, ni otros auxiliares diagnsticos. 165.- Hallazgos Positivos: Es la parte de la historia clnica donde se escriben los antecedentes, signos, sntomas que el paciente presenta y estn relacionados directa o indirectamente con la enfermedad; son el soporte, pilar y anclaje del diagnstico que se ha realizado.
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166.- Negativo Pertinente: Es la parte de la historia clnica donde se escriben los signos, sntomas y antecedentes que deberan estar, por ser hallazgos importantes en el diagnstico que se ha realizado, pero NO estn presentes. Puede existir uno o varios negativos pertinentes. La importancia es que evita errores diagnsticos. 167.- Diagnstico Diferencial: Es la parte de la historia clnica donde se escriben otras patologas que son semejantes a la que se ha diagnosticado en el paciente. Se realiza comparando signos y sntomas predominantes. 168.- Examenes Complementarios o Plan Diagnstico: Es la parte de la historia clnica donde se escriben los procedimientos de laboratorio que se solicitarn para confirmar el diagnstico; pueden clasificarse de acuerdo a la importancia y la indicacin precisa en: Hematologa completa con contaje plaquetario, urea, glicemia, creatinina, perfil lipdico, pruebas de funcin heptica (transaminas oxalactica y pirvica, deshidrogenasa lctica, perfil de coagulacin, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y fraccionada, proteograma), examen de orina completo con sedimento urinario, examen de heces con sangre oculta si es preciso, tele de trax, electrocardiograma, ecograma de abdomen superior, renal y plvico, TAC, cintilograma seo, heptico y renal, resonancia magntica nuclear (RMN), pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), en caso de infecciones virales, serologa para hepatitis, SIDA, chagas, etc. 169.- Tratamiento: Es la parte de la historia clnica donde se escriben los cuidados generales que se le brindan a cada paciente, individualizado de acuerdo a la patologa y las condiciones en que se encuentre, se clasifica en: Medidas generales: dieta, reposo, posicin, toma de signos vitales y medicamentos especficos: analgsicos, hidratacin, oxigenacin, antiinflamatorios, antibiticos, antipirticos, anticoagulantes, personalizado especficamente en relacin con el diagnostico.
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170.- Pronstico: Es la parte de la historia clnica donde se escriben la posible evolucin del paciente y su patologa, las probables secuelas (discapacidad), que pueda presentar y la calidad de vida futura por la patologa que present. 171.- Recomendaciones: Es la parte de la historia clnica donde se escriben las sugerencias que el mdico realiza al paciente, para evitar las recidivas y el agravamiento de la enfermedad, en la etapa posterior al egreso del hospital: dieta, actividad fsica, limitaciones de actividades especficas y el tratamiento mdico.
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CONCEPTOS DE LA ANAMNESIS Los siguientes son los motivos de consulta ms frecuentes que deben ser obtenidos para elaborar la historia clnica. 172.- Dolor: Sensacin de displacer y malestar en algn sitio del organismo, es el primer sntoma de alarma, para acudir en busca de ayuda mdica. Es la manifestacin clnica, y el motivo de consulta ms frecuente en el ejercicio mdico. Las caractersticas semiolgicas, son las que permiten diagnosticar la causa del dolor, por lo cual, SIEMPRE que se presente el dolor, se describirn: localizacin: sitio, lugar donde se inicia el dolor (en la regin precordial para el IM), irradiacin: sitio, lugar hacia donde se dirige el dolor, desde la localizacin inicial (en el clico nefrtico se inicia en la regin lumbar izquierda y derecha, y se irradia al flanco, fosa ilaca y genitales respectivos), aparicin: forma, manera en que se present el dolor, insidiosa o paroxstica; que actividad realizaba en reposo, esfuerzo (en el IM, es de inicio paroxstico y frecuentemente en reposo), carcter: la manera como se percibe el dolor: punzante, lancinante, opresivo, ardiente, desgarrante y sordo (en la lcera pptica es ardiente), intensidad: cunto de fuerte es el dolor: leve, moderado y muy intenso (en la ruptura de aneurisma cerebral es muy intenso), frecuencia: nmero de veces que aparece el dolor en 24 horas: 1, 2, 4 y 5 veces (en el clico nefrtico 1 - 3 veces al da), duracin: tiempo que dura el dolor en la mxima intensidad: segundos, minutos y horas (en el IM, dura 30 minutos), calmantes: posturas antlgicas, medicamentos y procedimientos que disminuyen y desaparecen el dolor (en la apendicitis aguda la posicin fetal lo alivia y la extirpacin quirrgica lo desaparece), agravantes: maniobras y procedimientos que agravan el dolor (en el IM, el esfuerzo), concomitantes: signos y sntomas que estn presentes si el dolor est presente, y desaparecen, si el dolor no est (en el clico nefrtico escalofros, sudoracin, nuseas); existen otras caractersticas que se describen en el dolor crnico, aquel que se ha presentado en varias oportunidades, y durante lapsos de 6 meses y mayores: crisis: tiempo que dura el dolor desde que aparece hasta que
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desaparece totalmente: horas, das, semanas (en la colecistitis crnica horas y das), acalmias: periodos cundo el dolor no est presente: semanas, meses (semanas a meses en el clico biliar por litiasis), periodicidad: perodo entre crisis y acalmias: bimensual, trimestral, semanal y semestral; Cundo el dolor es agudo desarrolla patrones de presentacin: post-prandial inmediato, tardo, nocturno (en la lcera pptica duodenal, es nocturno, en la gstrica es post prandial inmediato en el clico biliar, es trimestral), evolucin: es el desarrollo del dolor en el tiempo, puede ser agudo de corto tiempo ( < de 6 meses), y la primera vez que aparece el dolor y el crnico con duracin de meses o aos con crisis dolorosas, El IM, siempre es agudo; el clico nefrtico, es crnico. Existen diferentes umbrales para expresar el dolor; as la raza blanca tiene el umbral bajo, aunque el dolor sea leve lo expresan como una verdadera catstrofe; y en la raza goajira el umbral del dolor es alto, en ocasiones son capaces de caminar largos trechos con dolor por IM y clico nefrtico. El estudiante debe describir cada dolor referido por el paciente, en el motivo de consulta y en el interrogatorio funcional, con las 14 caractersticas que presenta. Es la manera como el mdico y el estudiante lograrn realizar diagnsticos acertados. 173.- Cefalea: Es el dolor localizado en la cabeza (bveda craneana), que por su intensidad (muy intensa), y duracin prolongada (horas, das y semanas), es de gran importancia clnica, advierte de padecimientos sistmicos y del SNC. En general la cefalea frontal, obedece a padecimientos por encima de la tienda del cerebro, y la cefalea occipital a padecimientos por debajo de la tienda. En la hipertensin arterial cundo hay cefalea es matutina, occipital y de moderada intensidad. Es fundamental si la cefalea por la que consulta es diferente a otras que ha presentado anteriormente. Es necesario recordar que ante el paciente con cefalea, dos maniobras del examen fsico deben ser realizadas inmediatamente, para intentar evitar la muerte y las secuelas graves, estas son: 1) toma de tensin arterial, para descartar la encefalopata hipertensiva, por hipertensin arterial recin diagnosticada; y 2) la oftalmoscopa (fondo de ojo), para descartar la
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hemorragia subrretiniana y papiledema en hemorragia subaracnoidea y la hipertensin arterial maligna. 174.- Cefalalgia: Dolor de cabeza de intensidad leve a moderada, y corta duracin: segundos, minutos; por lo que es de menor importancia clnica y obedece a padecimientos localizados: contractura muscular, migraa, inflamacin de arterias y venas ceflicas, trastornos de refraccin de la visin, y traumas leves. Los pacientes pueden sealar con el dedo el sitio donde se localiza el dolor. 175.- Fiebre: Es el aumento de la temperatura corporal por encima de los valores normales que son: axilar 36.5 C, oral o bucal 37 C y rectal 37.5 C, en presencia de patologa. Existen algunas actividades fisiolgicas que aumentan el metabolismo: ejercicios, comer, ambientes calientes, evacuar, relaciones sexuales y elevan la temperatura corporal, pero no es fiebre. La fiebre y el pulso guardan estrecha relacin de tal manera que por cada grado de fiebre el pulso aumenta 10 latidos por minuto, si no ocurre se denomina disociacin pulso-temperatura (Signo de Faget), sugestivo de fiebre tifoidea, brucellosis, fiebre amarilla, dengue, micoplasma, leptospirosis, psitacosis, tularemia y presin intracraneal aumentada. La fiebre puede ser leve, moderada y muy alta cundo aumenta C, 1 C, y 1 C respectivamente, por encima de los valores normales, en cada uno de los sitios de toma de la temperatura mencionados. Existen varios mtodos de toma de temperatura: cualitativos, mediante la cinta calorimtrica que se coloca en la piel de la cabeza y cambia de color pero no informa los grados de fiebre; cuantitativos, el termmetro de mercurio, el digital, y el invasivo, en las unidades de cuidado intensivo (UCI), colocando un cateter en la arteria braquial, para obtener en el monitor la informacin de la fiebre. Es importante mencionar, que la mayora de los mediadores celulares, las hormonas y las enzimas ejercen su actividad en rangos de temperatura muy pequeos; la fiebre ocasiona cambios estructurales en las protenas mencionadas que disminuyen e impiden su funcionamiento. En ocasiones la fiebre alta produce convulsiones en nios y ancianos, por lo cual, es
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necesario bajarla rapidamente, primero con medios fsicos, agua oral, parenteral y antipirticos: paracetamol, dipirona y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). De acuerdo a las variaciones de la fiebre en las 24 horas, se clasifica en: contnua, fiebre con oscilaciones en 24 horas, menores a 1 C, sin llegar a los valores normales, se observa en infecciones bacterianas; remitente, fiebre con oscilaciones en 24 horas mayores a 1 C, sin llegar a los valores normales, es frecuente en infecciones virales; intermitente, fiebre con oscilaciones en 24 horas mayores a 1 C, puede estar por debajo de los valores normales e incluso llegar a la hipotermia; cundo los accesos febriles son diarios es intermitente cotidiana, en TBC, abscesos y sepsis, se denomina tambin fiebre sptica o hptica; y la intermitente cuartana, se presenta en das alternos, es producida por paludismo y fiebre amarilla; recurrente, fiebre con oscilaciones irregulares, varios das de fiebre moderada y alta, con varios das de apirexia, se observa en el absceso heptico amibiano; ondulante, (Pel Ebstein), hay varios das de fiebre, asciende y desciende progresivamente, luego varios das sin fiebre, para volver a subir de la misma manera describiendo una curva sinuosa, se producen en brucellosis y linfomas; la fiebre ficticia o fctica, es simulada (espuria), porque realmente no existe fiebre, sino manipulacin del termmetro, es frecuente en mujeres y en trabajadores de la salud. La fiebre puede iniciarse y resolverse por lisis (lentamente), y por crisis (bruscamente), se acompaa de escalofro cundo se inicia bruscamente y diaforesis con astenia cundo desciende por crisis. 176.- Hipotermia: Es la disminucin de la temperatura corporal por debajo de 36 C (oral), en los ancianos puede ser normal cierto tiempo de hipotermia, pero cundo aparece en pacientes spticos, es signo de mal pronstico. 177.- Hiperpirexia: Es la hipertermia maligna, fiebre de 41.5 C o mayor; se observa en intervenciones quirrgicas del SNC, donde el hipotlamo pierde la capacidad de regulacin trmica, no se resuelve con medios fsicos ni con medicamentos antipirticos, slo la cloropromacina (largartil), la resuelve.
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178.- Neuralgia: Es el dolor intenso, paroxstico, intermitente en el trayecto de algn nervio, se caracteriza por puntos de gatillo en el lugar donde el nervio se hace superficial, y se inician las ramas cutneas; no hay cambios estructurales demostrables en el nervio. Son ocasionados por patologas como: diabetes, anemia, gota, paludismo y sfilis. Las neuralgias ms frecuentes son: citica, se produce al levantar objetos muy pesados y en posturas inadecuadas, trigmino, se produce al abrir ampliamente la boca para afeitarse y para morder alimentos muy grandes y, glosofarngeo, se produce al deglutir el bolo alimentario de gran tamao. Los siguientes son los antecedentes personales fisiolgicos , ms frecuentes que deben ser obtenidos para elaborar la historia clnica, en el mbito hospitalario venezolano: 179.- Telarquia: Aparicin de las mamas, como carcter sexual secundario en la mujer, generalmente precede a la menarca y ocurre entre los 9 - 11 aos de edad, est vinculada al buen funcionamiento hormonal. En el hombre, no es normal la glndula mamaria visible, o es muy escasa, si estn presentes es ginecomastia, y debe ser evaluado, se observa en la hepatopata crnica. 180.- Menarquia: Es la aparicin de la primera menstruacin, llamada tambin menarca, despus de este evento fisiolgico est apta para procrear. Normalmente en las venezolanas ocurre entre los 12 y 15 aos. La menstruacin es un proceso cclico hormonal. En ocasiones las recin nacidas presentan sangrado vaginal que no es la menarca, ocurre por deprivacin estrognica proveniente de la madre. 181.- Pubertad: Es la aparicin de la funcin de los rganos reproductores: en el hombre se evidencia con la ereccin del pene y eyaculacin seminal; en la mujer por la menstruacin. En los venezolanos y latinoamericanos, aparece entre 12 y l5 aos; en pases desarrollados, puede aparecer precozmente, entre 9 y 11 aos.
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La pubertad puede aparecer precoz y tardamente, en ambos casos es patolgica y se debe buscar la causa para resolverla. En esta etapa, la esfera emocional es lbil por los cambios bruscos fsicos, emocionales y hormonales, y las exigencias familiares y sociales son mayores. Los pberes tienden a deprimirse, es necesario explicarles que esta etapa es transitoria que indica la finalizacin de la niez y el inicio de la juventud. Los siguientes son los antecedentes patolgicos ms frecuentes que deben ser obtenidos, para elaborar la historia clnica en el mbito hospitalario venezolano. ANTECEDENTES ALRGICOS 182.- Asma: Enfermedad respiratoria, de etiologa generalmente alrgica, puede ser extrnseca (por alergenos exgenos), e intrnseca (por trastornos vasosecretorios de la mucosa bronquial), se caracteriza por ataques de disnea espiratoria de duracin variable, tos, sibilancias y sensacin de opresin, debido a espasmo de los bronquios. Existen numerosos tipos de asma: Anafilctica, atpica, catarral, cutnea, cardaca, dispptica, enfisematosa, del heno, refleja, renal y saturnina. 183.- Urticaria: Enfermedad alrgica de la piel, caracterizada por erupcin transitoria cutnea pruriginosa de habones de forma y tamao variables, con mrgenes eritematosos bien definidos y centro plido; producida por alergia a: medicamentos, alimentos, infecciones, enfermedades autoinmunitarias, estrs emocional, exposicin extrema al fro, sol y transpiracin excesiva. Se observa dilatacin capilar en la dermis por liberacin de mediadores vasoactivos. Los alimentos que frecuentemente producen urticaria son: Mariscos, pescado, nueces, leche y medicamentos: penicilina, dipirona, aspirina y AINES. 184.- Hipersensibilidad por alergenos exgenos: Es la reaccin patolgica del organismo ante agentes externos: Polen, caspa de animales, picaduras de
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insectos, puede presentarse como urticaria, asma, angioedema localizado en labios, ojos etc; tambin como edema de glotis, que puede ocasionar la muerte. ANTECEDENTES INFECTOCONTAGIOSOS 185.- Tuberculosis: Enfermedad infectocontagiosa, granulomatosa frecuente en la poblacin originaria (indgenas: guajiros y yucpas), crnica, se trasmite por inhalacin e ingestin de gotas de saliva infectada por el mycobacterium tuberculoso (bacilo de Koch, cido alcohol resistente), habitualmente afecta los pulmones causando TBC, se caracteriza por: Astenia, dolor torxico, fiebre leve vespertina, anorexia, perdida de peso y tos cavernosa; al progresar se presentan sudores nocturnos, hemoptisis y expectoracin caseosa. El bacilo puede afectar otros rganos y causa varios tipos de tuberculosis extrapulmonar: miliar, peritoneal, menngea, sea vertebral (mal de Pott), piel, ganglios linfticos, intestinal y larngea. Puede ser abierta, cundo se trasmite, y cerrada cundo no es contagiosa. 186.- Poliomielitis: Enfermedad infecciosa, viral, se trasmite de persona a persona por contaminacin fecal y secreciones orofarngeas. Se describen varios tipos: La infeccin asintomtica, no tiene manifestaciones clnicas, pero confiere inmunidad. La poliomielitis abortiva dura solamente unas horas y se caracteriza por molestias de menor gravedad: fiebre, malestar general, cefalalgia, nuseas, vmitos y leve dolor abdominal. La poliomielitis no paraltica, tiene duracin mayor y se caracteriza por irritacin menngea, dolor, rigidez en la espalda y los signos de la poliomielitis abortiva. La poliomielitis paraltica, inflama y degenera la sustancia gris de los cuernos anteriores de la mdula espinal, comienza como poliomielitis abortiva, ceden los sntomas durante varios das, luego reaparecen el malestar, la cefalalgia, fiebre y se desarrolla debilidad, dolor y parlisis permanente de algunos grupos musculares, de uno o ambos miembros inferiores (monoplejia o paraplejia). Es provocada por uno de los tres virus de la polio: Brumilda, Lansing y Len.
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Difteria: Enfermedad aguda contagiosa producida por corynebacterium
diphteriae, que produce la exotoxina, esta viaja por va sistmica, es altamente nociva para el corazn (IC, arritmias y bloqueos) y el SNC (diplopa, disartria y disfagia), tambin produce la formacin de pseudo-membranas, densas que tapizan la mucosa de la orofaringe, lo cual interfiere con la deglucin y respiracin. Si no se trata rpidamente puede ser mortal. Las manifestaciones clnicas son de instalacin gradual (secuencial): dolor en la orofaringe de leve a severo, disfagia, ronquera y sialorrea, en el prembulo de la obstruccin de las vas respiratorias; fiebre, escalofros, rinorrea serosangunea, tos perruna similar al crup, estridor, disnea, taquipnea, apnea, cianosis y en regiones tropicales se presenta con lesiones maculopapulares en la piel. 188.- Ttanos: Infeccin aguda, contagiosa y potencialmente mortal del SNC, producida por la tetanoespasmina tetani, exotoxina neurotrpica elaborada por el bacilo clostridium tetani, que es anaerobio estricto, habita en la capa superficial del suelo, el tracto intestinal de vacas y caballos; penetra el organismo humano por las heridas punzantes, lacerantes, abrasivas y quemaduras, que tienen abundante tejido necrtico y bajas concentraciones de oxgeno. La infeccin se presenta en dos formas clnicas: de inicio abrupto, perodo de incubacin corto (3 - 21 das), y alta mortalidad; la otra tiene mayor perodo de incubacin (4 - 5 semanas), baja mortalidad y sntomas leves. Las manifestaciones clnicas son: irritabilidad, cefalea, fiebre que puede llegar a 42 C, espasmo doloroso de los msculos (maseteros, orbiculares de los labios, paravertebrales y larngeos), que conduce a trismo, risa sardnica, opisttonos y espasmo larngeo. En la evolucin se presenta espasmo tnico generalizado, espasticidad de msculos respiratorios y muerte por agotamiento. 189.- Tosferina: (coqueluche) Enfermedad infectocontagiosa producida por haemophylus pertussis, frecuente en la infancia. El perodo de incubacin de 2 semanas, y el catarral de 8 - 15 das. Las manifestaciones clnicas son: irritacin secretante de la va respiratoria superior, paroxismos de tos convulsiva que la
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diferencian de otros tipos de tos, ya que durante el episodio se produce cianosis de la cara, ojos enrojecidos y venas dilatadas. Es llamada tos quintosa, porque se producen secuencias de 5 episodios, en cada evento tusgeno. 190.Sarampin: Enfermedad viral aguda, contagiosa, que afecta el tracto
respiratorio, se caracteriza por la aparicin de exantema cutneo maculopapular diseminado, frecuente en nios no inmunizados, se transmite por contacto directo a travs de gotitas procedentes de la boca de las personas infectadas, en la fase prodrmica. La trasmisin indirecta a travs de fmites es infrecuente. La incubacin es de 7 a 14 das. El prodromo se caracteriza por fiebre, malestar general, rinorrea acuosa (coriza), tos perruna, conjuntivitis, fotofobia, anorexia y las manchas de Kplik, que aparecen 1 a 2 das antes del exantema. Puede desarrollarse laringitis, y traqueobronquitis (denominado crup), que complican severamente el cuadro clnico, sobre todo en nios. La fiebre puede llegar a 39.5 C. Se inicia con mculas rosa marrn, irregulares, centrpetas en el cuero cabelludo, pabellones auriculares, cuello y se diseminan rpidamente en 24 a 48 horas al tronco y las extremidades; posteriormente, se tornan rojas maculopapulares, densas, con aspecto de manchas. En 3 a 5 das cede la fiebre, las lesiones se aplanan, cambian al color marrn y desaparecen mediante descamacin fina. Es producida por paramyxovirus. La infeccin confiere inmunidad permanente. La vacuna administrada a los 9 meses de edad no confiere inmunidad segura. Existe monovalente y polivalente triple viral (sarampin, rubola y parotiditis). 191.- Parotiditis: Enfermedad inflamatoria aguda viral, contagiosa, epidmica de la glndula partida (uni y bilateral), se presenta con tumefaccin y supuracin de la glndula que dura una semana, tambin presenta sntomas generales: fiebre, malestar general, cefalea y anorexia. Puede desarrollar estado de viremia grave que infecta: ovarios produciendo ooforitis, testculos produciendo orquitis, ambas pueden ocasionar esterilidad. Con frecuencia lesiona el pncreas y produce
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pancreatitis severa y a posteriori se desarrolla diabetes mellitus. La vacuna existe en la actualidad, como polivalente triple viral. 192.- Rubola: Enfermedad viral contagiosa, benigna, se inicia con: fiebre, adenomegalias suboccipitales, tos, rinorrea, faringitis, artralgias y erupcin maculopapulosa roja, difusa, fina y centrfuga, de corta duracin 2 a 3 das. Si la mujer embarazada se contagia con rubola en el primer trimestre del embarazo, se producen anomalas fetales: cardiopatas, cataratas, sordera y retraso mental. El agente causal es el virus ARN, de la familia Togaviridae, gnero Rubivirus. La incubacin es de 12 a 23 das. La enfermedad confiere inmunidad permanente y la vacuna puede aplicarse, en dosis nica y polivalente, (triple viral), pero no confiere inmunidad permanente. 193.Hepatitis A: Enfermedad heptica inflamatoria viral primaria, infecto
contagiosa, curso relativamente benigno en el 90 % de los casos. La sintomatologa es: anorexia, malestar general, cefalea, dolor en hipocondrio derecho, fiebre, ictericia (slo en el 10% de los casos), acolia, coluria, rechazo a la ingestin de sustancias ampliamente utilizadas, (cigarrillo y alcohol). En etapa de estado de la enfermedad, se presenta nuseas, vmitos y diarrea. Es causada por el virus de la hepatitis A (VHA), picornavirus ARN de cadena nica. La infeccin otorga inmunidad permanente. 194.- Paludismo: Enfermedad infectocontagiosa grave, producida por el parsito plasmodium (vivax, falciparum, malariae y ovale), penetra en el humano de varias maneras: por picadura del insecto infectado: anopheles, transfusin de sangre infectada y uso de agujas hipodrmicas infectadas. Las manifestaciones clnicas son: escalofros, ictericia, crisis de fro y calor, sudoracin, fiebre intermitente cuartana, anemia, esplenomegalia debido a la penetracin del parsito al glbulo rojo, all maduran, se reproducen y salen peridicamente por estallido celular, momento en el cual la fiebre es alta; Es el momento para realizar el diagnostico de
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la enfermedad, obteniendo muestras sanguneas en el dedo para el examen de gota gruesa y, observar en forma directa los plasmodium dentro del glbulo rojo. 195- Tifus: Enfermedad infecciosa aguda causa por rickettsias (zoonosis), y que se trasmite desde los roedores infectados a los seres humanos por medio de la picadura de trasmisores: piojos, pulgas, caros y garrapatas. Las manifestaciones clnicas son: cefalea, escalofro, fiebre, malestar y exantema maculopapular. Existen varios tipos: epidmico, de los matorrales y murino. 196.- Varicela Zoster: Enfermedad viral aguda altamente contagiosa, benigna, afecta principalmente a nios y se caracteriza por la presencia de exantema y enantema polimorfo generalizado, lo que significa que hay erupcin pruriginosa mixta: mculas, ppulas, vesculas, pstulas y costras, en todas las regiones corporales. Se trasmite por contacto directo con las costras y por gotitas de saliva expelidas con la tos; evoluciona con prodromos tipo: fiebre alta, cefalea, anorexia. La produce el virus zoster, familia herpes, la etapa aguda tiene una duracin de 3 semanas. Las complicaciones son infrecuentes, se puede desarrollar neumonitis varicelosa, que amerita asistencia ventilatoria para evitar la muerte. 197.- Mononucleosis infecciosa: Enfermedad infectocontagiosa aguda, se trasmite a travs de la saliva, producida por el virus humano Epstein Barr (EBV), se presenta entre los 10 y 35 aos, y en la infancia, cursa con: fiebre alta, malestar general, amigdalitis, faringitis y gingivitis ulcerosa supurativa, exantema maculopapular, esplenomegalia, adenomegalias cervicales y generalizadas. Se observa gran nmero de leucocitos mononucleares en sangre perifrica. El diagnstico definitivo se realiza mediante la serologa, con el monotest. ANTECEDENTES DE TRANSMISIN SEXUAL 198.- Sfilis: Enfermedad de transmisin sexual, producida por la espiroqueta Treponema Pallidum, se desarrolla en estados sucesivos durante aos. Puede
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afectar todos los sistemas del organismo. El Treponema es capaz de atravezar la placenta humana, provocando sfilis congnita, que se presenta con amaurosis y deformidades, luego, en meses presenta respiracin nasal ruidosa, rinorrea sanguinolenta, mucopurulenta, lesiones cutneas palmo plantares y genitales, tambin pueden desarrollar cofosis progenie y mal estado general. En los adultos, la ppula inicial aparece en el lugar donde se produjo el contacto con la persona infectada, en la regin anogenital, la ppula se erosiona formando una lcera no dolorosa llamada chancro, con secreciones donde abundan las espiroquetas, la lcera sana espontneamete en 10 a 40 das, y el paciente piensa que no tena importancia. La sfilis primaria es el primer estado, la duracin es entre 10 y 90 das, despus de la infeccin aparecen pequeas ppulas rojas, no dolorosas en la piel y mucosas. La sfilis secundaria se produce 2 meses ms tarde por la multiplicacin y diseminacin de las espiroquetas; aparece malestar general, anorexia, nuseas, fiebre, cefalea, alopecia, dolor seo, articular y puede desarrollar exantema papular a predominio palmo plantar, no pruriginoso, lceras planas blancas en la boca y orofaringe; ppulas de condiloma plano en zonas hmedas de la piel, es altamente contagiosa y se propaga con el beso. La sfilis terciaria puede tardar en desarrollarse 3 a 15 aos, se caracteriza por tumores blandos elstico (gomas sifilticos), que se transforma en lesin en sacabocado en paladar, tabique nasal, laringe, piel, ojos, hgado, pulmn, estmago y rganos reproductores; se ulceran y cicatrizan, esta etapa es indolora y pasa desapercibida, sin embargo, puede existir dolor profundo y perforante. Es altamente destructiva en el SNC (neurosfilis), el miocardio y muerte prematura. 199.- Gonorrea: Enfermedad de transmisin sexual frecuente, se produce mediante el contacto sexual con la persona infectada, la bacteria Neisseria gonorrhoeae, es el agente etiolgico. Afecta principalmente el tracto genitourinario, donde produce uretritis, disuria, secrecin uretral y vaginal, esta secrecin es purulenta verde amarillenta, el meato urinario se inflama y presenta prurito; El las vlvulas cardacas (sfilis cardaca), produce incapacidad mental, fsica y ocasiona la
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dolor e inflamacin en la vagina puede extenderse a inflamacin pelviana crnica con salpingitis, ooforitis y peritonitis. Tambin afecta la faringe y conjuntiva ocular (oftalma gonoccica), que evoluciona hacia la cicatrizacin y ceguera; en el recto se observa proctitis severa. Al extenderse la infeccin (ms frecuente en mujeres), se presenta: nuseas, vmitos, fiebre y taquicardia. Despus de 20 o ms aos de la lesin inicial, se observan secuelas: uretritis arrosariada que ocasiona sindrome obstructivo bajo, en los hombres. 200.- Condilomatosis: Infeccin por virus de papiloma humano (VPH), es la enfermedad de transmisin sexual, en la cual se forman protuberancias blandas llamadas condilomas de apariencia verrugosa, elevadas de coloracin carnosa en los genitales, ano y piel circundante. Tambin puede manifestarse con lesiones que tienen apariencia de coliflor alrededor del ano y genitales con aumento de la humedad en el rea de los condilomas, prurito en el pene, escroto, rea anal y vulvar; aumento del flujo vaginal, y metrorragia post coital, con dispareumia. 201.- Infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): Enfermedad de transmisin sexual, frecuente en la actualidad, se trasmite mediante el contacto sexual con la persona infectada por el VIH. Cursa con la denominada ventana serolgica, esta puede ser hasta 7 aos (tiempo transcurrido entre la infeccin y la aparicin de los anticuerpos), los anticuerpos producidos contra el virus, son los que permiten, mediante reaccin de ELISA y western blot, identificar la infeccin. La mujer embarazada la transmite al recin nacido, durante el parto y por la leche materna. Puede ocurrir que exista infeccin con este virus, y no se presentan sntomas durante toda la vida, o por el contrario, en pocos aos se desarrolla el SIDA. Es por lo tanto diferente estar infectado con el VIH y padecer de SIDA. 202.- Tricomoniasis: Enfermedad de transmisin sexual producida mediante el contacto sexual con la persona infectada, el agente etiolgico es el parsito tricomona vaginalis. Los sntomas son diferentes: en los hombres, hay pocos sntomas: prurito y secrecin uretral cristalina, disuria, dolor al eyacular, prostatitis
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y epididimitis, que desaparecen en pocas semanas; En las mujeres la secrecin es blanca, espumosa y abundante, luego se sobreinfecta con bacterias y se torna verde-amarillenta, olor ftido, es caracterstico el prurito, la inflamacin en labios mayores y parte interna de los muslos. 203.- Candidiasis: Enfermedad de transmisin sexual, (moniliasis), se trasmite mediante el contacto sexual con infectados. Producida por hongos semejantes a levadura (candida albicans). En el hombre produce ppulas puntiformes en el glande y puede ser asintomtica; en la mujer produce inflamacin severa de vagina, labios menores, mayores no pruriginosa, con leucorrea abundante semejante a leche cortada, el olor es de fruta madura. Puede causar inflamacin pelviana crnica e infertilidad (cicatrizacin obstructiva de las trompas de Falopio). En las diabticas se presenta en la regin inguinal y submamaria. 204.- Hepatititis B: Enfermedad de transmisin sexual, el contagio se produce mediante la sodoma (el contacto anal), con los infectados con el virus de hepatitis B, al compartir agujas hipodrmicas, para drogas adictivas y por transfusiones sanguneas contaminadas. Afecta con severidad al hgado, se describe el perodo prodrmico entre 6 y 12 semanas, con: malestar general, fiebre alta, mialgias, artralgias, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos. El perodo de estado con dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, ictericia, coluria, acolia, puede ser fulminante y crnica. La hepatitis activa crnica es grave, y la hepatitis crnica persistente conduce a cirrosis; tambin sirve de asiento a la hepatitis Delta y sobre esta, se desarrolla el hepatoma (cncer de hgado). 205.- Chancro Blando: Enfermedad de transmisin sexual, el contagio se produce mediante el contacto sexual con infectados. El agente etiolgico es la bacteria gram negativa Haemophylus Ducrey. Al poco tiempo de la inoculacin aparece en los genitales la pstula, esta crece rpidamente y se ulcera, produciendo pus contagiosa y autoinoculable. La enfermedad es autolimitada, produce fiebre, prurito, dolor y signos de flogosis alrededor de la lcera; en los hombres, la lcera
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es nica y en orden de frecuencia se observa en: prepucio, surco balano prepucial, cuerpo del pene, glande, meato uretral y escroto; en las mujeres son varias lceras de cuatro a cinco en vagina, labios mayores, menores y vulva. ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES 206.- Cardiopata Isqumica: Arteriopata coronaria donde la fisiopatologa, es el depsito subntimo de ateromas, en las paredes de las arterias coronarias medianas y pequeas, esto ocasiona disminucin progresiva del flujo de sangre al miocardio, tambin puede ser producida por espasmo coronario idioptico, y por consumo de cocana. Las manifestaciones clnicas son: dolor precordial opresivo con duracin de 5 minutos; en angina estable, aparece con el ejercicio, se alivia con el reposo y la nitroglicerina sublingual; en angina inestable, el dolor aparece en reposo, y con ejercicio de menor cuanta al acostumbrado. Las causas de la cardiopata isqumica son: obstruccin parcial de una o varias arterias coronarias por arterioesclerosis, embola a las arterias coronarias, estenosis artica calcificada, regurgitacin artica, y estenosis hipertrfica subartica, estas tres ltimas aumentan el trabajo cardaco, en condiciones de hipoperfusin. 207.- Infarto del Miocardio: Cardiopata isqumica severa, ocasionada por la obstruccin de la o las arterias coronarias, produce reduccin brusca de la perfusin sangunea a un segmento miocrdico, y necrosis isqumica. Las causas ms frecuentes son: rotura de placa ateromatosa con formacin de trombosis aguda y oclusin de la arteria, embola arterial, estenosis mitral y artica, endocarditis infecciosa, consumo de cocana y espasmo coronario (angina de Prinz Metal). La clnica es brusca, con dolor precordial opresivo intenso, que dura ms de 30 minutos, solo cede con la administracin de opiceos (morfina y meperidina), sensacin de muerte inminente, sudoracin, frialdad, palidez, nuseas, vmitos; se irradia al cuello y miembro superior izquierdo, se complica con ICC, si la necrosis es septal, donde se inserta una de las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral; shock cardiognico y arritmia cardaca inmediata que causa la
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muerte. Para el diagnstico debe realizarse electrocardiograma de 6 derivaciones (ECG), y la secuencia enzimtica: troponina, antes de las 6 horas despus del inicio del dolor, creatinfosfocinasa fraccin MB (CPK MB), hasta 24 horas despus del inicio del dolor, transaminasas glutmico oxalactica y pirvica, alanino trasnferasa y aspartato transferasa (TGO y TGP), entre las 24 y 48 horas despus del inicio del dolor, y la deshidrogenasa lctica (DHL), antes de 72 horas despus del inicio del dolor. Tambin el ecocardiograma y la angiografa coronaria, se realizan para completar la evaluacin, y realizar el tratamiento del infarto. 208.- Insuficiencia Cardaca: Es la disfuncin miocrdica sintomtica, que desarrolla respuestas hemodinmicas, renales y neurohumorales que la identifican; se clasifica en: insuficiencia cardaca congestiva (ICC): En esta situacin, el volumen plasmtico se acumula en los pulmones, rganos abdominales (hgado), y tejidos perifricos, por imposibilidad generalizada del miocardio; la insuficiencia ventricular cardaca izquierda (ICI): En esta situacin, la disfuncin miocrdica se expresa con gasto cardaco disminudo, y presin venosa pulmonar aumentada. Las manifestaciones clnicas ms evidentes son: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn, esputos hemoptoicos, ritmo de galope, pulso alternante, oliguria y nicturia. Las etiologas frecuentes son: hipertensin arterial, miocardiopata, defecto congnito (septal ventricular, conducto arterioso permeable); la insuficiencia ventricular cardaca derecha (ICD): Se desarrollan sntomas congestivos venosos sistmicos: ingurgitacin yugular, hepatomegalia dolorosa, edema de miembros inferiores vespertino, ascitis, derrame pleural, anorexia, nuseas y vmitos. Las etiologas son: ICI de larga data, aumento de presin venosa pulmonar que desarrolla hipertensin arterial pulmonar, insuficiencia tricspidea, estenosis mitral, hipertensin arterial primaria, embola pulmonar mltiple, estenosis de la arteria y la vlvula pulmonar; y el infarto del ventrculo derecho. 209.- Valvulopatas: Son lesiones de las vlvulas cardacas las cuales si son estenticas o insuficientes, producen signos y sntomas cardiovasculares de grado
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leve a severo e incluso la muerte. Insuficiencia mitral, produce flujo retrgrado del ventrculo a la aurcula izquierda, a travs de la vlvula mitral insuficiente, es causada por degeneracin mixomatosa (con y sin prolapso valvular primario), disfuncin muscular papilar, lesin reumtica y rotura de las cuerdas tendinosas. Estenosis mitral, obstruye el flujo de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo, por estrechamiento del orificio mitral, causado por fiebre reumtica y mixoma auricular. Prolapso de la vlvula mitral, es el abultamiento con protrusin, de una o ambas valvas, de la vlvula mitral en la aurcula izquierda, durante la sstole; y produce el ruido sistlico denominado clic (chasquido de apertura), y soplo tele sistlico de insuficiencia mitral, es causado por la dilatacin del anillo mitral, infeccin y elongacin de las cuerdas tendinosas y degeneracin mixomatosa de la vlvula. Insuficiencia artica, es el flujo retrgrado desde la aorta al ventrculo izquierdo, a travs de las valvas sigmoideas articas incompetentes, causada por degeneracin idioptica de las valvas, hipertrofia del ventrculo izquierdo secundario a hipertensin arterial, cardiopata reumtica, endocarditis infecciosa y vlvula artica bicspide. Estenosis artica, estrechamiento del tracto de salida artico en la vlvula o en la regin subvalvular, que provoca la obstruccin del flujo del ventrculo izquierdo a la aorta ascendente, produciendo gradiente de presin en la obstruccin de 10 mm Hg, las causas son: congnita por calcificacin degenerativa de las valvas y secundarias a inflamacin reumtica. Insuficiencia tricuspdea, produce flujo retrgrado de sangre del ventrculo derecho hacia la aurcula derecha, debido a laxitud de las valvas tricuspdeas, secundaria a la combinacin de la dilatacin del ventrculo derecho con presin elevada por hipertensin pulmonar grave; y obstruccin del flujo de salida del ventrculo derecho. Estenosis tricuspdea, es el estrechamiento del orificio tricuspdeo, que obstruye el flujo de la aurcula derecha al ventrculo derecho, por varias causas: fiebre reumtica y LES; produce signos de congestin general, ascitis, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y edema de miembros inferiores. 210.- Endocarditis: Proceso inflamatorio del endocardio de diversas etiologas: endocarditis infecciosa, infeccin microbiana del endocardio, caracterizada por
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fiebre, soplo cardaco, petequias, anemia, embolas y vegetacin endocrdica, que produce incompetencia y obstruccin valvular, absceso del miocardio y aneurisma mictico. Endocarditis bacteriana subaguda, (EBS), esta infeccin es causada en la mayora de los casos por estreptococo viridans, microaeroflico, anaerobio, menos frecuente por staphilococcus aureus y epidermidis, se desarrolla sobre vlvulas anormales despus de bacteriemia asintomtica, gingivitis infecciosa, infeccin del tracto gastrointestinal y genitourinario. Endocarditis bacteriana aguda (EBA), es la infeccin del endocardio causada por: staphilococcus aureus, estreptococo hemoltico del grupo A y gonococo. Puede desarrollarse en vlvulas normales. Endocarditis valvular protsica, es ms frecuente la infeccin, en la prtesis valvular artica que en la mitral, es de comienzo precoz, causada por grmenes contaminantes resistentes a los antimicrobianos, durante la intervencin (staphilococcus epidermidis, difteroides, cndida spp); las infecciones de comienzo tardo se deben a bacteriemia asintomtica transitoria por streptococcus, staphilococcus, bacilos gram negativo: haemophylus y actinobacillus. Endocarditis no infecciosa, (trombtica no bacteriana), producida por la formacin de trombos estriles de plaquetas y fibrina, sobre las vlvulas cardacas y el endocardio adyacente; por traumas, inmunocomplejos circulantes, vasculitis y estado de hipercoagulabilidad; las vegetaciones pueden ser indetectables clnicamente, pero sirven de nido para la colonizacin por grmenes circulantes; producen mbolos y alteran la funcin valvular. 211.- Miocarditis: Inflamacin del miocardio que puede ser aguda y crnica. Dependiendo de la extensin y posterior cicatrizacin se manifiesta como ICC, ICI, ICD, con las manifestaciones especficas; se clasifica en miocardiopata dilatada, llamada tambin congestiva, no dilatada o hipertrfica y restrictiva. Las causas pueden ser infecciosa (bacterias, virus, parsitos como en chagas), alcohlica, endocrina (hiper y hipotiroidismo), hematolgica (anemia), infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis y hemocromatosis).
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212.- Pericarditis: Inflamacin del pericardio que puede ser aguda, crnica y producir derrame pericrdico. La pericarditis aguda, es ocasionada por infecciones, enfermedades autoinmunitarias (LES y esclerodermia), uremia, sindrome de Dressler (pericarditis post-infarto) y traumatismos; pericarditis constrictiva crnica, idioptica, por TBC, neoplasia, traumatismo, ciruga cardaca y pericarditis crnica con derrame: ocasionada por TBC, micosis y neoplasia metastsica. 213.- Arterioesclerosis: Es el trmino genrico utilizado para varias afecciones, en donde la pared arterial se engrosa, endurece y pierde elasticidad. La ms frecuente es ateroesclerosis: tipo de arterioesclerosis que se caracteriza por engrosamiento subntimo en parches (ateroma), de grandes y medianas arterias, que reducen y obstruyen el flujo sanguneo. Las causas ms frecuentes son: nivel plasmtico elevado de LDL, (colesterol de baja densidad), que penetra en la pared arterial, se acumula en las clulas musculares lisas y en los macrfagos, se crea la placa fibrosa que crece, sobresale en la luz, penetra al subendotelio, y queda expuesta a la sangre en los puntos de retraccin; luego se agregan las plaquetas y forma los trombos murales. Otra forma de producirse es, que en la lesin endotelial, se suma la adhesin de plaquetas, la quimiotaxis de monocitos, linfocitos T y la liberacin de factores de crecimiento procedentes de las plaquetas; ocurre la migracin de clulas musculares lisas de la media a la ntima, proliferacin del tejido conjuntivo y proteoglicanos, y se produce la placa fibrosa. 214.- Insuficiencia Vascular Perifrica: Manifestaciones clnicas relacionadas con a) dficit de flujo arterial perifrico, caracterizado porque la regin distal al dficit est fro, disminucin y/o ausencia de pulso, atrofia muscular, gangrena seca en los sitios de presin y la piel pierde la elasticidad; b) disminucin del retorno venoso, se observa: regin distal al dficit caliente, pulsos normales, edema de la zona deficitaria al retorno, signo de la fovea y trayectos venosos tortuosos o varicosos, prdida del pelo y vello, manchas melanoleucodrmicas; si existen lceras son hmedas, de bordes regulares, en el maleolo interno, cundo
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el proceso es en los miembros inferiores; y c) obstruccin al flujo linftico, en la fase aguda se presenta edema duro que no deja fovea, porque es linfa, el trayecto linftico es visible caliente e inflamado, se evidencia el sitio de penetracin del agente, comnmente la filaria, al cronificarse se desarrolla la elefantiasis. ANTECEDENTES RESPIRATORIOS 215.- Bronquitis: Enfermedad respiratoria inflamatoria o alrgica, donde se describe: tos persistente, disnea respiratoria, que puede evolucionar de leve a grave y se clasifica en: bronquitis aguda, paroxismos de tos por lo general seca, disnea leve y signos de obstruccin bronquial reactiva (sibilantes y roncos), las causas ms frecuentes son la reaccin aguda a medicamentos, alimentos y alergenos exgenos, por hipersensibilidad; bronquitis crnica, tos productiva durante al menos tres meses en 2 aos consecutivos, broncorrea matutina voluminosa; Se debe excluir otras causas como las infecciones por mycobacterium tuberculoso, carcinoma pulmonar y la ICC, las etiologas ms frecuentes de la bronquitis crnica son: tabaquismo, asma crnica y contaminacin ambiental. 216.- Atelectasia: Es el colapso y falta de aire en una zona pequea o mediana del parnquima pulmonar, produce disnea leve, moderada, grave y tos persistente; causada por la obstruccin intraluminal bronquial por tapones de exudado bronquial viscoso, tumor endobronquial, granuloma, cuerpo extrao, estenosis, distorsin, encurvamiento de los bronquios, compresin externa por tumores, aneurisma, lquido (derrame pleural), y aire (neumotrax). 217.- Neumona: Es la infeccin aguda del parnquima pulmonar, afecta espacios alveolares y tejido intersticial por separado, y en conjunto formado la neumona alveolar, que se observa en la tele de trax como un bloque neumnico. Es causada en pacientes provenientes de la comunidad por el streptococcus pneumoniae; y la neumona intersticial, con infiltracin del espacio intersticial, por pneumocistis carinni. Los grmenes ms frecuentes en la produccin de neumona
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son: bacterias gram negativos y gram positivos (streptococcus pneumoniae, staphilococcus aureaus, haemophilius influenzae, chlamydia pneumoniae y klebsiella pneumoniae). 218.- Bronquiectasia: Dilatacin patolgica bronquial focal e irreversible, con infeccin crnica, asociada a diversos procesos primarios: congnitos y hereditarios (dficit total y parcial del surfactante, donde la periferia del pulmn no se desarrolla y aparece la dilatacin qustica de los bronquios desarrollados); los secundarios a otros trastornos, por infecciones, inhalacin de sustancias qumicas nocivas, reacciones inmunolgicas, lesiones vasculares que alteran la perfusin bronquial, alteracin mecnica por prdida de volumen parenquimatoso y aumento de traccin sobre la pared bronquial, que causa dilatacin del bronquio y secundariamente infeccin. 219.- Absceso Pulmonar: Coleccin de pequeas y grandes cantidades de pus, dentro del pulmn, encapsulado y circunscrito en una rea previamente infectada, (neumona bacteriana), tambin es producida por: mbolos infecciosos en sepsis e infecciones distales al pulmn. El sgno caracterstico en la ruptura del absceso pulmonar, es la vmica. 220.- Derrame Pleural: Es la acumulacin y exceso de transudado, (ocurre por aumento de la presin microvascular y disminucin de la presin onctica del plasma) y exudado, (en procesos inflamatorios como pleuritis, neumonitis y obstruccin de vasos linfticos), en el espacio pleural. En condiciones normales hay de 10 a 20 centmetros cbicos (cc) de lquido, entre la pleura parietal y la visceral. El hemotrax, es la acumulacin de sangre en el espacio pleural, causado por traumas, rotura de vasos sanguneos, adherencia pluroparietal, trombocitopenia y disminucin de los factores de coagulacin. 221.- Enfisema: Aumento de tamao permanente y anmalo de los espacios areos distales a los bronquios terminales, con destruccin de la pared y sin
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fibrosis evidente, las causas son deficiencia de alfa 1 antitripsina en estado homocigoto, en la niez; y en los adultos, el tabaquismo crnico, asma y aspiracin de sustancias txicas. 222.- Empiema Pleural: Es la presencia de pus en el espacio pleural. Las causas ms frecuentes son las infecciones por bacterias anaerbicas, contaminacin del espacio pleural por rotura de un absceso pulmonar y heridas penetrantes con objetos infectados. 223.- Cor Pulmonale: Aumento de tamao patolgico del ventrculo derecho secundario a trastorno pulmonar primario, que provoca hipertensin de la arteria pulmonar; descartando cardiopata congnita; Las causas son: cor pulmonar agudo, embolizacin pulmonar masiva, infeccin respiratoria aguda, status asmtico y cor pulmonar crnico, enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica, (bronquitis crnica y enfisema pulmonar), hipertensin pulmonar primaria, enfermedad venoclusiva pulmonar, esclerodermia, cifoescoliosis, obesidad con hipoventilacin alveolar y enfermedad neuromuscular respiratoria. 224.- Neumotrax: Presencia de aire entre las pleuras visceral y parietal, tiene diferentes etiologas: Traumtico, puede ser: abierto, cundo la herida penetrante torxica, produce comunicacin permanente entre el exterior y el espacio pleural, entra aire a la cavidad torxica y produce el colapso pulmonar; cerrado, la pared torxica permanece cerrada y hermtica al aire, se produce por la penetracin de aguja para toracocentsis, cateter percutneo para toma de va venosa central subclavia, y accidentalmente se perfora los alvolos pulmonares; otra causa es la costilla fracturada; y el Espontneo, cundo el aire entra al espacio pleural sin traumatismos, por ejemplo al romperse una bula enfisematosa. 225.- Tromboembolismo pulmonar: Ubicacin sbita de uno o varios cogulos de sangre en alguna o varias ramas de la arteria pulmonar, con la consiguiente falta de aporte sanguneo al parnquima pulmonar; las causas son tromboembolas
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provenientes de las venas de miembros inferiores, pelvis, menos frecuente de venas de miembros superiores y cmaras cardacas derechas, mbolos de grasa posterior a fracturas, y de lquido amnitico posterior a parto traumtico. 226.- Cncer de Pulmn: Tumores malignos en el parnquima pulmonar y el interior del rbol bronquial, de crecimiento relativamente rpido, produce metstasis a hueso y cerebro. Las causas ms frecuentes son: cigarrillo, asbesto, radiacin teraputica y predisposicin gentica. Los grupos afectados son hombres, entre 50 y 70 aos, el hbito tabquico en las mujeres estabiliza las estadsticas. El cncer pulmonar causa el 35 % de todas las muertes por cncer. ANTECEDENTES DIGESTIVOS 227.- Esofagitis: Proceso inflamatorio del esfago, que produce signos clnicos como: pirosis retroesternal y epigstrica, regurgitacin y nuseas, debido a reflujo de cido gstrico, por insuficiencia del esfnter esofgico superior (cardias), emesis incoercible (vmitos incontrolables), esfago de Barret y hernia del hiato. 228.- Gastritis: Proceso inflamatorio de la mucosa gstrica caracterizada por dolor urente y pirosis epigstrica, agrava con la ingestin de comida y calma con leche, lcalis y anticidos, debido a la sobreproduccin de cido gstrico y pepsina. Actualmente se responsabiliza al agente bacteriano helicobacter pilori de la sobreproduccin cido-pptica, tambin los AINES, tabaquismo, infeccin viral (citomegalovirus), ingestin de objetos traumatizadores. 229.- Duodenitis: Proceso inflamatorio del duodeno, que ocasiona dolor en epigastrio tipo pirosis, quemante, calma con la ingestin de alimentos y agrava con la falta de comida. Las causas ms frecuentes son la disminucin de los factores protectores de la mucosa duodenal, la ingestin de AINES que ejercen su efecto, disminuyendo las prostaglandinas protectoras sobre todo la E2, afectando la produccin de bicarbonato por el pncreas, la cantidad y calidad del moco; otras
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causas son: giardiasis, virus, bacterias y la insuficiencia pilrica que permite el paso incontrolado del cido, al duodeno. 230.- Enfermedad ulcerosa pptica: Es la prdida de solucin de continuidad de la mucosa gastrointestinal hasta la capa muscular de la mucosa, esto puede ocurrir en el esfago, produce la lcera cido pptica esofgica, en el estmago y ms frecuente en el duodeno; es causada por la prdida del equilibrio entre los factores agresores, y los mecanismos defensivos de la mucosa del aparato digestivo; otras etiologas son la persistencia del conducto onfalomesentrico; el sindrome de Zolinger Ellisn puede causar enfermedad ulcerosa pptica en colon, y otros sitios del tracto digestivo. 231.- Pancreatitis aguda y crnica: Inflamacin aguda y crnica del pncreas, producida por etiologas variadas. Se establece la fase aguda, cundo las enzimas pancreticas activan el complemento produciendo citocinas, y la cascada inflamatoria. Las manifestaciones clnicas son: dolor abdominal intenso que se agrava con el vmito, irradiado a la espalda, en forma de semicinturn en el 50 % de los casos, excepcionalmente el dolor se percibe en las fosas ilacas; Las causas ms frecuentes son: enfermedad del tracto biliar y el alcoholismo que explican el 80 % de las pancreatitis; el otro 20 %, se atribuye a frmacos (azatioprina, sulfasalazina, furosemida y cido valproico), hipertriliceridemia, pancreatografa retrgrada endoscpica, parotiditis, anomala estructural del conducto pancretico como la estenosis y el cncer. En el coldoco y la regin ampollar, se responsabiliza al quiste del coldoco, y la estenosis del esfnter de oddi. En la pancreatitis crnica las alteraciones histolgicas persisten an cundo se haya eliminado la causa aguda, es irreversible y progresiva, produce grave prdida de la funcin pancretica exocrina y endocrina con deterioro de la estructura pancretica; las causas ms frecuentes son: el alcoholismo de larga data, idioptica, hereditaria, hiperparatiroidismo, obstruccin del conducto pancretico por estenosis y cncer, conducto comn Coldoco-Wirsung, con
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obstruccin del coldoco por litiasis y la devolucin de las enzimas exocrinas al pncreas. 232- Cirrosis heptica: Desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por ndulos regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso. Las causas ms frecuentes son: alcoholismo crnico, infeccin crnica por virus de la hepatitis B, obstruccin biliar, respuesta inmunitaria alterada y medicamentos hepatotxicos. 233.- Sndrome de hipertensin portal (SHP): Conjunto de manifestaciones clnicas como: ascitis, esplenomegalia, dilatacin venosa (vrices esofgicas, hemorrides, red venosa colateral abdominal y torxica); ginecomastia en el hombre y telangiectasias; ocasionadas por el aumento de la presin de la vena porta debido a cirrosis heptica. 234.- Sndrome de mala absorcin intestinal: Deterioro de la absorcin de nutrientes en el trayecto digestivo, el signo principal es la diarrea (esteatorrea y creatorrea), tambin se observa: prdida de peso, debilidad, fatigabilidad. Las causas son variadas: disminucin del factor intrnseco de Castle, gastrectoma parcial y total, fstula gatroclica, pancreatitits crnica, insuficiencia heptica crnica, obstruccin biliar, infeccin intestinal aguda, alcoholismo, isquemia intestinal, enfermedad de Crohn, infarto mesentrico, Sprue tropical y no tropical, y parasitosis masivas por giardia lamblia y entamoeba histoltica. 235.- Enfermedad de Crohn: Enfermedad inflamatoria intestinal transmural crnica e inespecfica, generalmente afecta al ileon y colon; las causas ms frecuentes son idioptica, infecciosas, predisposicin gentica y diettica. 236.- Diverticulosis: Es el proceso patolgico causado por la presencia de divertculos, proyecciones saculares adquiridas de la mucosa, que atraviesa la capa muscular del tracto gastrointestinal; causan sntomas al atrapar heces, se infectan, sangran y se rompen. Son causados por espasmos segmentarios del
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tracto digestivo, que aumenta la presin de la musculatura lisa y produce hipertrofia muscular intestinal. 237.- Diverticulitis: Es el proceso inflamatorio e infeccioso de uno o varios divertculos que produce un cuadro clnico grave parecido a la apendicitis aguda, los signos y sntomas son: dolor intenso en el sitio de la diverticulitis, generalmente localizada en la fosa ilaca izquierda, (pueden estar en el esfago y todas las secciones del tracto gastrointestinal), nuseas, vmitos, halitosis ftida, ausencia de evacuacin, fiebre y abdomen en tabla; lo cual es caracterstico de la peritonitis. Si se perfora, provoca abdomen agudo quirrgico, que debe resolver en corto tiempo para evitar la muerte. 238.- Apendicitis: Inflamacin aguda del apndice vermiforme, que causa abdomen agudo quirrgico. Se inicia con dolor en epigastrio, luego se localiza en fosa ilaca derecha, y se irradia a miembro inferior derecho, slo desaparece con ciruga. Es producida por fecalitos, cncer, cuerpos extraos deglutidos, oxiuros, carcinoides, colitis ulcerosa idioptica, ileocolitis de la enfermedad de Crohn, que ocluyen la luz del apndice. 239.- Hepatitis: Inflamacin del hgado con necrosis difusa y focal, que afecta a todos los lobulillos, se manifiesta clnicamente por: anorexia, nuseas, vmitos, rechazo por alimentos y sustancias que anteriormente prefera (alcohol, caf, cigarrillo, perfume), ictericia que acompaa al 10 % de los casos de hepatitis A, y a la mayora de las hepatitis B, C, Delta, E y por virus secundarios. Causas: virus hepatotrficos especficos, virus secundarios: rubola, sarampin, dengue, alcohol y autoinmunitaria. 240.- Colecistitis: Inflamacin aguda y crnica, de la pared de la vescula biliar, generalmente en respuesta a obstruccin del conducto cstico por clculo biliar.
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241.- Colelitiasis: Formacin y presencia de clculos en vescula biliar sin inflamacin, causada por sobresaturacin de colesterol en la bilis. 242.- Cncer de Esfago, Estmago, Colon: Grupo de tumores malignos del tracto gastrointestinal. El de esfago en el 1/3 inferior, es el ms frecuente y produce disfagia progresiva a slidos, semislidos y lquidos; el de estmago se distingue por vmitos post-prandiales tardos, en capas (cena, almuerzo y desayuno); el de colon presenta diarrea, cundo est ubicado en la porcin ascendente y, heces acintadas en el descendente y sigmoide. Todos cursan con prdida de peso por anorexia, y el diagnstico se realiza con la biopsia, obtenida mediante endoscopia. ANTECEDENTES RENALES Y URINARIOS 243.- Litiasis renal, ureteral y uretral: Presencia de clculos de calcio y cido rico en la regin pielocalicial, urteres y uretra. La clnica ms frecuente es dolor intenso, tipo clico nefrtico; infeccin urinaria a repeticin y hematuria. 244.- Insuficiencia Renal Aguda (IRA): Deterioro rpido (das a semanas), y mantenido de la funcin renal, con azoemia (elevacin de productos azoados en sangre urea y creatinina principalmente), asociada o no con oliguria. Las causas son: prerrenal, perfusin ineficaz por hipovolemia, otras causas: obstruccin de la arteria renal por hipertrofia congnita y trombosis; renal, menor permeabilidad glomerular para la filtracin, obstruccin tubular, edema glomerular e intersticial y postrrenal, obstruccin de los urteres, vejiga y uretra. 245.- Insuficiencia Renal Crnica (IRC): Deterioro progresivo de la funcin renal produciendo alteracin de las funciones excretoras y reguladoras del rin, por lo que se presenta azoemia (elevacin de productos azoados en sangre, urea y creatinina principalmente), asociada o no con oliguria, poliuria y anuria. Afecta la mayora de los rganos y sistemas del organismo por toxicidad, conduce finalmente a la muerte, si no se realiza el transplante renal, que es el tratamiento
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definitivo para esta patologa. Las causas ms frecuentes son enfermedades glomerulares primarias, HTA, glomerulonefritis membrana proliferativa, diabetes mellitus, LES y amiloidosis. 246.- Glomerulonefritis: Afecciones del glomrulo que pueden ser agudas y crnicas, aunque no se limita a ellas. Las causas ms frecuentes: sindrome nefrtico, complicaciones inmunolgicas post infecciosas por streptococos, stafilococos, virus y rickettsias, las ocasionadas por depsitos de complejos inmunitarios circulantes, en la membrana basal del glomrulo, el sindrome nefrtico y las secundarias a enfermedades sistmicas: diabetes mellitus, LES, Sindrome de Godpasture. 247.- Pielonefritis: Infeccin bacteriana severa del parnquima renal y del sistema pielocalicial, causado por litiasis y estenosis ureterales que producen obstruccin, inflamacin severa, secundaria a la produccin de endotoxinas por bacterias gram negativas. La sonda vesical que permanece largos perodos en la uretra, tambin puede ser causa de infeccin urinaria ascendente. 248.- Cistitis: Inflamacin con y sin infeccin bacteriana de la vejiga urinaria. Las causas ms frecuentes son: echerichia coli, pseudomonas, klebsiella, enterobacter, serratia, tricomonas, cndida albicans, y trauma post coital en la recin casada. 249.- Uretritis: Inflamacin por Infeccin bacteriana de la uretra, la principal manifestacin es disuria, puede producir: pujo, tenesmo y polaquiuria. Las causas ms frecuentes son diferentes; en el hombre: enfermedad de trasmisin sexual, con frecuencia por gonococo que produce gota espesa, blancoamarillenta, antes de la miccin matutina, tambin se obtiene esa secrecin, exprimiendo la uretra proximal hacia la distal. En la mujer, la causa ms frecuente es la echerichia coli, por inadecuado aseo anal, despus de evacuar la ampolla rectal.
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250.- Tumores renales: Procesos neoplsicos benignos y malignos del rin, los cuales dependiendo de la histologa, producen manifestaciones clnicas diversas. En los nios, es frecuente el tumor de Wilms. En los adultos son infrecuentes, pero se presentan los quistes renales, la hidronefrosis obstructiva y los abscesos renales. Los tumores malignos se desarrollan en fumadores, el tipo ms frecuente es de clulas transicionales. La sintomatologa se caracteriza por hematuria, dolor en flancos, fiebre, prdida de peso y tumor palpable renal. ANTECEDENTES GINECOLGICOS 251.- Mastitis: Enfermedad inflamatoria, generalmente infecciosa de la glndula mamaria, en forma aguda afecta al tejido interlobulillar con formacin de absceso, frecuente en los primeros das de lactancia; se describen diferentes tipos: carcinosa, flegmonosa (absceso de la mama), intersticial donde ocurre inflamacin del tejido periglandular, parenquimatosa, la del recin nacido, y la paramastitis retromamaria y submamaria. 252.- Cncer de mama: Neoplasia maligna de la mama, existen varios tipos: adenocarcinoma, ductal y comedn. Es ms frecuente en mujeres nulparas, las que no han amamantado, y las que ingieren estrgenos como anticonceptivo y terapia de reemplazo hormonal. Frecuentemente se diagnostica con el autoexamen y la palpacin de la masa tumoral. 253.- Cncer de cuello uterino: Neoplasia frecuente en mujeres promiscuas, que actualmente se detecta a tiempo con la citologa de cuello uterino realizada regularmente. Se asocia a infeccin por VPH, de los serotipos carcinognicos. 254.- Cncer de ovario: Neoplasia maligna frecuente en mujeres infrtiles y estriles, de crecimiento rpido, produce metstasis a distancia. La historia familiar de esta patologa aumenta el riesgo de padecerla
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255.- Cncer de endometrio: Neoplasia maligna del endometrio, segunda en frecuencia del cncer genital en la mujer entre 50 y 70 aos; est asociada a factores predisponentes: obesidad, hiperestrogenemia, nuliparidad, dibetes y ovarios poliqusticos. Se manifiesta en las menopusicas por metrorragia. 256.- Vaginosis: Es la contraccin voluntaria e involuntaria de los msculos que rodean al introito vaginal, ocurre por abuso sexual en la niez y por indisposicin al coito, produce dispareunia. 257.- Vaginitis: Inflamacin con y sin infeccin de la vagina, produce ardor y leucorrea. En las nias puede ser causada por manipulacin y masturbacin mediante las cuales se introducen los grmenes en el canal vaginal, y en las adultas, por contaminacin durante el acto sexual. 258.- Endometriosis: Ectopia del tejido endometrial, puede estar en las trompas de Falopio y la pared uterina, es la endometriosis interna. La externa es cundo se encuentra en ovarios, vejiga, peritoneo y cualquier otra viscera. Durante la menstruacin, el endometrio ectpico sangra e irrita al rgano donde se encuentre, produciendo dolor intenso. ANTECEDENTES GENITAL MASCULINO 259.- Epispadia: Deformidad congnita de la uretra (uretra corta), la cual se abre en el dorso del pene, en el trayecto cercano al pubis. En la mujer es infrecuente y se observa fisura en la pared superior de la uretra femenina. 260.- Hipospadia: Apertura congnita anormal de la uretra, en la cara ventral del pene. En la mujer es infrecuente, ocurre dentro de la vagina. 261.- Fimosis: Estrechez congnita o adquirida de la abertura del prepucio, que dificulta y en ocasiones impide descubrir el glande.
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262.- Parafimosis: Constriccin de la corona del glande por el prepucio fimtico inflamado, que se ha retrado accidentalmente hasta el surco balano-prepucial y no es posible reponerlo hacia delante, amerita ciruga de urgencia. 263.- Criptorquidia: Ausencia de uno o ambos testculos en las bolsas escrotales, porque quedaron detenidos en el conducto inguinal, durante la fase de emigracin normal. La ectopia permanente degenera y atrofia el testculo. La ciruga correctiva para llevarlos al escroto, debe ser realizada despus del diagnstico. 264.- Orquitis: Inflamacin aguda y crnica del testculo, frecuentemente posterior a infecciones virales (parotiditis), traumatismos y cirugas abdominales. 265.- Ectopia testicular: Trastorno congnito donde el o los testculos no desciende a las bolsas escrotales, se ubican en el abdomen, y en cualquier otra parte del trayecto de descenso. 266.- Prostatismo: Proceso patolgico mental y urinario debido a afectacin prosttica, incluye proceso benigno inflamatorio, tumoral e hipertrfico de la glndula y los tumores malignos. Es frecuente la retencin de orina, por hipertrofia prosttica y por sndrome urinario obstructivo bajo. 267.- Cncer de prstata: Es el tumor maligno ms comn en los hombres, mayores de 60 aos, la raza negra, historia familiar y la vasectoma, parecen estar involucrados en la etiologa. Los sntomas son inespecficos, hasta que se torna voluminosa y aparece prdida de peso, dolor seo y el antgeno prosttico elevado (PSA), tambin se presenta como sndrome obstructivo bajo. 268.- Cncer de pene: Infrecuente neoplasia en los hombres que puede iniciarse de manera insidiosa, simulando lcera o ndulo benigno infeccioso de la sfilis, y del chancro de Ducrey, debe practicarse biopsia en pacientes que el tratamiento especfico para enfermedades infecciosas, no desaparece la lesin inicial y al
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confirmar el diagnstico se debe amputar el pene ya que produce metstasis, y colocar la prtesis, que en la actualidad son similares al rgano normal. 269.- Cncer de testculo: Es el cncer ms comn del hombre entre 20 y 35 aos, se percibe como un ndulo doloroso. La orquiectoma es el tratamiento definitivo, si no ha producido metstasis. Los ms frecuentes son: seminomas y no seminomas. La criptorquidia es la causa ms comn. 270.- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el semen, tambin la falta de vitalidad de ellos y la disminucin por debajo de 5 millones por mililitro (ml). Puede ser secundaria a orquitis, ingestin de productos esteroides y anabolizantes, la permanencia en ambientes muy fros, que obliga al testculo a permanecer adosado al abdomen donde la temperatura es de 37C, esto dificulta la espermatognesis adecuada. 271.- Sndrome obstructivo bajo: Es el conjunto de signos y sntomas que ocurren cundo el proceso de la miccin est alterado, se observa disminucin del calibre y fuerza del chorro urinario, goteo terminal, orina por rebozamiento, y globo vesical. La etiologa ms frecuente son: clculos en la uretra, aumento de tamao de la prstata, benigna y maligna. ANTECEDENTES NEUROLGICOS 272.- Epilepsia: Enfermedad crnica del SNC, recidivante y paroxstica que se presenta con manifestaciones motoras (convulsiones focales y generalizadas), sensoriales (alucinaciones auditivas, gustativas, visuales, olfatorias y tactiles) y autnomas (relajacin de esfnteres y sialorrea), ocasionada por la descarga hipersincrnica de un grupo de neuronas altamente especializadas. Las causas ms frecuentes son: genticas, traumatismo craneoenceflico y lesin cerebral estructural (LOE: hematoma, infarto isqumico, tumores cerebrales, abscesos y granulomas).
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273.- Enfermedades cerebrovasculares (ECV): conjunto de sndromes clnicos que engloba una serie de lesiones de tipo isqumico o infarto cerebral (trombticas y emblicas); hemorrgico (intraparenquimatosa y subaracnoidea); insuficiencia cerebrovascular y malformaciones congnitas. Las etiologas ms frecuentes son: HTA, ateroesclerosis, trombosis y mbolos intracraneales, aneurismas, traumas craneoenceflico, insuficiencia circulatoria (anemia grave), intoxicacin por monxido de carbono, policitemia vera, evento isqumico transitorio (sindrome de robo de la subclavia). 274.- Meningitis: Inflamacin de las meninges por infeccin, irritacin y sangrado subaracnoideo. Los signos y sntomas son: cefalea, fiebre, disfuncin cerebral, nuseas, vmitos, sudoracin profusa, debilidad, mialgia, artralgia, fotofobia, rigidez de nuca y signos de Kerning y Brudzinsky. Las causas ms frecuentes son: bacterianas, virales, parasitarias, micticas, hemorrgicas y metastsicas. 275.- Encefalitis: Inflamacin del parnquima cerebral, con afectacin de la funcin cerebral, cerebelosa y del tronco enceflico, se presenta con: cefalea, fiebre, meningismo y letargia, puede progresar hasta el coma. La causa ms comn en nuestro medio, es la encefalitis equina venezolana producida por virus, tambin bacteriana, mictica, parasitaria y hemorrgica. 276.- Enfermedad de Parkinson: Trastorno del SNC crnico, debido a la disminucin del neurotrasmisor dopamina producido en los ncleos grises de la base, se presenta con igual frecuencia en todas las etnias y gneros, llamado parlisis agitante por la incapacidad para la movilizacin y el temblor que produce, se inicia entre los 45 y 65 aos, con temblor fino en reposo, rigidez muscular, bradicinecia, seborrea y deterioro intelectual. 277.- Enfermedad de Alzheimer: Demencia cortical degenerativa, se presenta con prdida de la memoria reciente y tarda (amnesia), en la vejez, asociado a arterioesclerosis del SNC y participacin gentica.
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278.- Esclerosis Mltiple: Alteracin neurolgica desmielinizante, consiste en destruccin selectiva de la mielina, y prdida de la oligodendroglia, de evolucin crnica y expansin centrfuga, afecta la conduccin axonal y respeta al sistema nervioso perifrico; las manifestaciones clnicas son: paresia en uno y varios miembros, visin borrosa (por neuritis ptica), diplopa, vrtigo, ataxia, disartria, espasticidad, hiperreflexia, hiperestesias y parestesias. Las causas ms frecuentes son: autoinmunes, hereditarias y probablemente virales. 279.- Esclerosis Lateral Amiotrfica: Enfermedad que afecta tanto la motoneurona superior como la inferior, se asocia con demencia y parkinson, afecta el haz corticoespinal y corticobulbar, los ncleos motores de los pares craneales y degeneracin de las clulas de asta anterior de la mdula. Aparece entre los 30 y los 60 aos, con trastornos motores severos que afectan la marcha, el habla, la respiracin y la tos. 280.- Lesiones Ocupantes de Espacio (LOE) Intracerebral: Es el conjunto de manifestaciones clnicas producidas por la presencia de tumor intracraneano, solitario o mltiple, benigno o maligno. Los signos y sntomas dependen de la ubicacin y velocidad de crecimiento, se mencionan: cefalea (con y sin sntomas de aumento de la presin intracraneana), disminucin generalizada y progresiva de la funcin neurolgica (habla, marcha, visin y memoria), trastornos de personalidad, parlisis (hemipleja, dipleja, parapleja, monopleja y cuadripleja), y paresias (hemiparesia, diparesia, paraparesia, monoparesia y cuadriparesia). Las causas ms frecuentes son: tumores primarios del SNC y metstasis de otro rgano, abscesos, granulomas, parasitosis (activa y calcificada como el cisticerco). 281.- Glioblastoma multiforme: Neoplasia cerebral maligna de crecimiento rpido y mal pronstico, los signos y sntomas incluyen: cefalea, vmitos centrales, convulsiones, aumento de la presin intracraneana y dficit neurolgico que depende de la localizacin del tumor. Actualmente existe un gran avance para el
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tratamiento de este tumor, algunos autores informan de curacin total, mediante inyeccin intratumoral de alcoholes a menos 70 C, dirigidos por tomografa. ANTECEDENTES REUMATOLGICOS Y OSTEOMUSCULAR 282.- Fiebre reumtica: Enfermedad articular inflamatoria, complicacin no supurativa, inmunolgica post-infecciosa, caracterizada por poliartritis migratoria de grandes articulaciones sin secuelas, fiebre, carditis (manifiesta por soplo cardaco de regurgitacin mitral y/o artica), ndulos subcutneos, eritema marginal y corea de Sydenham. Las causas ms frecuentes son: infeccin farngea por streptococo hemoltico del grupo A, infecciones virales, stafilococcica y actualmente se involucra tambin a las parasitarias. 283.- Osteomielitis: Es la infeccin pigena aguda del hueso, producida por
stafilococos que inflaman la mdula de la metfisis, con formacin de pus y sntomas semejantes a la fiebre tifoidea; Es frecuente en pacientes con diagnstico de anemia falciforme, tambin puede ser crnica y secundaria a traumatismo; flegmonosa, difusa o tifus de los miembros, y TBC con rarefaccin, condensacin del hueso y formacin de abscesos. Se presenta tambin en pacientes con pie diabtico, infecciones severas de piel y el tejido celular subcutneo (celulitis y erisipela), que invaden el hueso por cercana. 284.- Osteoporosis: Enfermedad sea metablica, donde existe disminucin de la masa sea, y aumento de la de resorcin del hueso que supera la sntesis. Las manifestaciones clnicas principales son: fracturas espontneas y despus de movimientos suaves como flexin, levantamiento de objetos de poco peso y pequeos saltos. Se observa en: vrtebras, muecas, caderas, hmero y tibia (aunque pueden afectarse otros huesos). Tambin se presenta con dolor espontneo, que aumenta con movimientos leves (cambios posturales); las causas son: postmenopausia (falta de estrgenos), senectud, idioptica, dficit y malabsorcin de calcio.
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285.- Osteoartritis: y Osteoartrosis: Enfermedad inflamatoria y degenerativa de las articulaciones diartroidales, dolorosa, deformante y discapacitante; Se desarrolla por carga excesiva a las articulaciones durante tiempo prolongado. Las manifestaciones clnicas son: dolor profundo, calor y crepitacin en la articulacin lesionada, rigidez matutina y posterior a perodo de inactividad (menor de 20 minutos), en casos avanzados hay atrofia muscular, deformidad articular, hipertrofia sea y prdida considerable de la motilidad articular (anquilosis). Las causas son: anomalas articulares congnitas, defectos genticos, infecciones, trastornos metablicos, endocrinos y neuropticos, artritis reumatoidea, condrocarcinosis, traumas del cartlago articular y de los tejidos vecinos hialinos. La osteoartrosis cursa sin signos de inflamacin, las articulaciones tiene limitacin de la movilidad (anquilosadas). 286.- Miopatas: Enfermedades de diferentes etiologas en el sistema muscular, se clasifican en: primarias (idiopticas), inflamatorias (miositis), autoinmunitarias: polimiositis, dermatomiositis y las hereditarias: distrofia muscular progresiva y familiar, esta ltima se caracteriza por la atrofia progresiva de grupos musculares simtricos, sin lesin neurolgica demostrable, la distrofia muscular de Duchenne (pseudohipertrfica), hereditaria, progresiva, ligada al cromosoma X, aparece entre los 3 y 5 aos de edad. Los signos y sntomas son: cadas frecuentes, dificultad para correr, saltar y levantarse, se ayudan con las manos (maniobra de Gowers), hipertrofia de msculos de la pantorrilla, marcha en puntillas, prdida progresiva de la fuerza muscular de los miembros y cuello; presenta escoliosis con severa afectacin de la funcin pulmonar. 287.- Fibromialgia reumtica: Conjunto de manifestaciones clnicas, donde se presenta dolor difuso en 18 puntos del sistema osteotendinoso, rigidez muscular, no articular, fatigabilidad, insomnio, parestesias en las manos; vejiga y colon irritable; ansiedad y depresin; afecta principalmente a mujeres entre los 40 y los 69 aos, no es invalidante ni mortal. Las causas ms frecuentes son:
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predisposicin familiar, sexo y edad (mujeres menopusicas), insomnio y presiones emocionales. ANTECEDENTES ENDOCRINO METABLICOS 288.Dibetes Inspida: Enfermedad temporal o definitiva del sistema
neurohipofisario, debido al dficit de vasopresina que es la hormona antidiurtica (ADH); los signos y sntomas son: poliuria abundante de hasta 20 litros diarios, sed intensa con polidipsia. Se clasifica en central cundo hay ausencia o disminucin de la produccin de vasopresina (el tratamiento es vasopresina inhalada o subcutnea), y perifrica cundo hay resistencia renal a la vasopresina porque existen pocos receptores o los que existen, son incompetentes. Las causas ms frecuentes en la central son: primaria (idioptica), y secundaria por hipofisectoma, trauma craneoenceflico, neoplasia, granuloma de sarcoidosis, TBC, lesiones vasculares tipo aneurisma, malformacin arteriovenosa, trombosis, infecciones (encefalitis y meningitis). 289.- Dibetes Mellitus: Enfermedad endocrina sistmica y multifactorial, afecta el metabolismo de lpidos y carbohidratos, caracterizada por hiperglucemia debido a la ausencia absoluta (dibetes mellitus 1), disminucin de la secrecin y/o de la efectividad de la insulina por el pncreas (dibetes mellitus 2). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: poliuria, polidipsia, polifagia, prdida o ganancia de peso, prurito y mareo. Se clasifica en: tipo1 (insulinodependiente), existe ausencia absoluta de produccin de insulina por el pncreas, se presenta prdida de peso, y la complicacin aguda frecuente es cetoacidosis diabtica; y la dibetes tipo 2 (no insulinodependiente), por disminucin de la cantidad de insulina necesaria para metabolizar la ingesta, o la disminucin en cantidad y calidad de los receptores de insulina, existe aumento de peso porque la ingesta de alimento supera la secrecin de insulina para metabolizar; La complicacin aguda frecuente es el coma hiperosmolar. Las causas ms frecuentes de la dibetes mellitus son: autoinmune, hereditaria, idioptica, gestacional, secundaria a
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pancreatitis aguda, pancreatitits crnica (por infecciones virales: parotiditis, sarampin, rubola), la ingesta prolongada de alcohol y grasas. 290.- Sndrome Metablico: Conjunto signo-sintomatolgico que se presenta en pacientes con obesidad, hipertensin arterial, hiperglucemia y niveles de insulina circulante normal y alto. Actualmente se describen dos expresiones clnicas: intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina, que deben ser tratadas de manera completamente diferente, la que cursa con hiperinsulinemia que es la resistencia a la insulina, por disminucin de receptores perifricos o que stos tienen poca capacidad para captar la insulina, y ejercer la funcin de introducir la glucosa a la clula, debe ser tratada con sensibilizadores: metformina y rosiglitazona. La intolerancia glucosada con insulina normal, se debe tratar con rgimen diettico estricto de carbohidratos; se recomienda los de cadena larga, que tardan en desdoblarse y se absorben poco, se prohibe el uso de azcar y harina de trigo en todas las presentaciones, porque son carbohidratos de cadena corta y se absorben rapidamente. Aunque el avance de la biologa celular, molecular y de la inmunologa son gigantescos, hasta el momento de esta publicacin los cientficos no han podido establecer, si el sndrome metablico es la causa o la consecuencia de la hiperglucemia, y de sus graves consecuencias. El sndrome metablico podra ser la expresin tarda de dao endotelial. 291.- Hipertiroidismo: Sindrome endocrino (tirotoxicosis), donde se encuentra aumento de la secrecin de hormonas tiroideas, y la consiguiente exposicin de los tejidos a las mismas; cursa con los sntomas y signos: exoftalmo, prdida de peso, hiperorexia, hirsutismo, nerviosismo, insomnio, temblor, diaforesis, intolerancia al calor, aumento del nmero de evacuaciones, debilidad muscular, taquipsiquia, taquilalia con y sin bocio. Las causas ms frecuentes son: Primarias, la lesin es de la glndula tiroides: Bocio hiperplsico difuso (enfermedad de Grave-Basedow) y la tiroiditis hiperfuncional; Secundarias, dependiente de la hipfisis: aumento de secrecin de hormona estimulante del tiroides (TSH); y las
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Terciarias, dependen del hipotlamo por aumento del factor liberador de la hormona estimulante (TRH). 292.- Hipotiroidismo: Sndrome endocrino donde existe disminucin de las hormonas tiroideas en el adulto, las manifestaciones clnicas son: fatigabilidad, letargia, estreimiento, intolerancia al fro, rigidez muscular, aumento de peso (mixedema), hiporexia, piel seca, edema periorbitario, macroglosia, apnea del sueo, escasez de vello, rasgos toscos en la cara, bradilalia y bradipsiquia. Las causas ms frecuentes son: Primaria o de la glndula tiroidea, autoinmune (secuela de tiroiditis de Hashimoto); Secundaria, la lesin est en hipfisis, existe deficiencia de TSH, y Terciaria, (hipotlamo), por deficiencia de TRH y postteraputico, consecuencia del tratamiento de hipertiroidismo con Yodo radioactivo, y extirpacin quirrgica de la glndula. 293.- Tiroiditis: Trastorno endocrino donde se presenta inflamacin aguda y
crnica de la glndula tiroides, se manifiesta por astenia severa, malestar general y dolor en la glndula, por distensin de la cpsula tiroidea. Las causas son: Autoinmune (Hashimoto) y viral (De Quervain). 294.- Sndrome de Cushing: Enfermedad ocasionada por la exposicin crnica al exceso de cortisol y de otros corticoides de estructura parecida, endgena y exgena. Las manifestaciones clnicas son: aumento de peso, fatiga, debilidad, hirsutismo, hipertensin arterial, estras cutneas rosadas abdominales, amenorrea, equmosis por fragilidad capilar, edema, poliuria, polidipsia e hipertrofia del cltoris, osteoporosis y redistribucin del tejido graso (facie de luna llena, cuello de bfalo, jiba, obesidad androide y disminucin del tejido adiposo en miembros inferiores). Las causas ms frecuentes son: hipersecrecin hipofisiaria de adenocorticotropina (ACTH), secrecin de ACTH por tumor no hipofisiario, administracin de ACTH y esteroides exgenos.
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295.- Sndrome de Addison: Enfermedad endocrina de curso insidioso y progresivo, debido a hipofuncin corticosuprarrenal, con signos y sntomas como astenia, fatigabilidad, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, prdida de peso, manchas hipercrmicas (caf con leche), hipotensin arterial, deshidratacin con trastornos hidroelectroticos: hiponatremia, hiperkalemia e hipercalcemia, hipoglucemia y cambios de personalidad (irritabilidad o inquietud). Las causas ms frecuentes son: atrofia idioptica de la corteza suprarrenal, destruccin de la glndula suprarrenal por granulomas, neoplasias, amiloidosis y necrosis inflamatoria esteroides. 296.- Hiperaldosteronismo: Primario Es el trastorno endocrinolgico producido por aumento de la aldosterona, lo cual reabsorve Na+ y agua en tbulos renales; los signos clnicos son: hipertensin arterial, poliuria, polidipsia, debilidad muscular, hipokalemia y alcalosis. Es ms frecuente en mujeres. Se describen dos tipos: a) el adenoma unilateral de la glndula suprarrenal (sndrome de Conns), y b) la hiperplasia bilateral cortical, debido a defecto gentico autosmico dominante. El hiperaldosteronismo secundario, se desarrolla en deplecin de volumen con prdidas abundantes: diarrea, vmito; poliuria y la ingesta de diurticos protectores o no de K+, en todas estas circunstancias se activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona causando adems hipertensin arterial e hipokalemia. 297.- Panhipopituitarismo: Sindrome endocrino caracterizado por la ausencia total, o el dficit de todas las hormonas hipofisiarias, lo cual ocasiona manifestaciones clnicas muy graves y puede causar la muerte. En este sndrome tambin se incluye el hipopituitarismo (dficit de una y varias hormonas), las manifestaciones clnicas dependen de la hormona deficitaria, ejemplo: dficit de hormona de crecimiento (GH, siglas en ingls), produce en el nio retraso del crecimiento, y puede llegar hasta el enanismo. En el adulto, arrugas periorbitarias y bucales. Dficit de gonadotropinas: folculo estimulante y luteinizante (FSH y LH), en el (Sndrome de Waterhouse Friederichsen por infeccin con meningococo), y la administracin de frmacos que bloquean la sntesis de
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adulto las manifestaciones clnicas son: amenorrea, esterilidad, disminucin de la lbido y del vello corporal; en el nio, infantilismo y ausencia de caracteres sexuales secundarios. Dficit de hormona estimulante del tiroides (TSH, siglas en ingls), produce el hipotiroidismo secundario. Dficit de adrenocorticotropa (ACTH), es el hipocortisismo, y se manifiesta con: fiebre, fatigabilidad, hipopigmentacin cutnea, respuesta exagerada a la presin emocional e hipotensin arterial. Las causas del hipopituitarismo son: dficit congnito y adquirido de las hormonas hipofisiarias, tumor hipofisiario, enfermedad inflamatoria, vascular, trauma, ciruga craneal y las idiopticas. 298.- Sndrome de Sheehan: Es el hipopituitarismo post-parto, se presenta en mujeres que han tenido trabajo de parto prolongado, partos traumticos y perodo expulsivo prolongado. Se debe diagnosticar en toda mujer con amenorrea prolongada post-parto y manifestaciones de hipotiroidismo e hipocortisismo. La causa es la trombosis portal de la hipfisis. 299.- Hiperlipemia Familiar y Secundaria: Sndrome metablico en el cual los niveles de colesterol y triglicridos, estn elevados y conduce a la aterognesis y trombognesis, principalmente en las arterias coronarias, predisponiendo al IM. Se describen varios tipos: La familiar, donde el receptor para el colesterol de baja densidad est ausente o es defectuoso, y por dficit de lipoprotein lipasa (hiperquilomicronemia). La secundaria, aparece como consecuencia de la alta ingesta de alimentos ricos en grasa, inactividad fsica, obesidad, dibetes mellitus, abuso de alcohol, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, ingestin de anticonceptivos orales (ACO), diurticos y -bloqueadores. ANTECEDENTES HEMATOLGICOS 300.- Anemia: Es la disminucin de la hemoglobina por debajo de los valores normales, en sangre perifrica. En Venezuela, Suramrica y los pases tropicales, el valor normal de hemoglobina (por estar ubicado al nivel del mar donde la
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saturacin de oxgeno es alta), para las mujeres es de 11 grs/dl y en el hombre de 14 grs/dl. Las manifestaciones clnicas dependen de la reserva funcional, intensidad y etiologa de la anemia. Puede ser aguda, cundo la prdida es abundante, y en corto tiempo, crnica, cundo la prdida es lenta, y se instala insidiosamente. Primaria, donde la causa originaria es la destruccin del glbulo rojo y la hemoglobina es defectuosa. Secundaria, ocasionada por: artritis, enfermedades del colgeno, colitis y las enfermedades inflamatorias crnicas. De acuerdo a la disminucin de las cifras de hemoglobina se clasifica en: leve, disminuye 1-2 gr/dl, las manifestaciones son: fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia; Es frecuente en la mujer embarazada, por dilucin; moderada, la disminucin es de 4 grs/dl; presenta palidez, sudoracin, taquipnea y taquicardia, refiere disnea de esfuerzo; y grave, la disminucin es de 6 a 8 grs/dl, se asocia a prdidas agudas y voluminosas; o al dficit prolongado de ingesta de hierro, cido flico y vitamina B12; se manifiesta con inestabilidad hemodinmica, mareo, torpeza mental, taquicardia, palidez extrema, taquipnea, lo cual amerita hospitalizacin. La anemia hemoltica autoinmune consiste en la destruccin perifrica de los glbulos rojos por anticuerpos inespecficos, y puede ser la enfermedad nica o formar parte de cuadros clnicos como LES, cncer, artritis reumatoidea; es la anemia de los procesos crnicos. Las etiologas ms frecuentes de la anemia secundaria son: nutricionales, por dficit de hierro, enfermedades sistmicas crnicas, hiperesplenismo y hemlisis. La primaria es de etiologa desconocida. 301.- Policitemia vera: Sindrome mieloproliferativo crnico, de tipo clonal donde existe proliferacin incontrolada de la lnea eritropoytica. Las manifestaciones clnicas son: astenia, anorexia, prdida de peso, cefalea, vrtigo, alteraciones visuales, parestesia, prurito intolerable despus de la ducha, sudoracin, artralgias, dispepsias, rubicundez en piel y mucosas, hipertensin arterial, hepatomegalia en el 40% y esplenomegalia en el 70% de los casos; puede ocasionar complicaciones trombticas y hemorrgicas. Es responsable del sndrome de Bud-Chiari. En el anlisis de sangre perifrica el hematocrito est por
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encima de 60, con aumento de la masa eritrocitaria, leucocitosis y trombocitosis; la saturacin de oxgeno es anormal. Las causas ms frecuentes son: aumento de la produccin de glbulos rojos en el feto por hipoxia crnica, anomalas cromosmicas, y los glbulos rojos adicionales que ingresan a la circulacin del feto, por el retraso en la sujecin del cordn umbilical; y en los gemelos con placenta compartida, donde la sangre fluye de un feto al otro. 302.- Poliglobulia: Es la elevacin anormal de la masa eritrocitaria, en el hombre los valores normales son 36 ml/kg de peso y en la mujer 32 ml/kg. Se descubre al realizar el hemograma, donde el hematocrito est elevado, por encima de los valores normales (cada gramo de hemoglobina corresponde a 3,1 de hematocrito). Se clasifica en poliglobulia primaria, verdadera (policitemia vera), y poliglobulia secundaria, en esta se describen: la hipxica, de las alturas, hemoglobinopata con transporte defectuoso de oxgeno y la no hipxica que se observa en el hipernefroma, riones poliqusticos, hemangioma cerebeloso y mioma uterino gigante. 303.- Leucemia: Neoplasia maligna de los rganos hematopoyticos (hgado, bazo), con aumento de leucocitos de formas anormales, inmaduros en los tejidos (ganglios linfticos), en la sangre y en ambos. Sustitucin en la mdula sea de los elementos normales, por precursores de leucocitos inmaduros. La incidencia es dos veces mayor en hombres que en mujeres, se inicia de forma repentina con fatigabilidad, palidez, anorexia, prdida de peso y formacin espontnea de hematomas; Progresa rpidamente y aparece fiebre, hemorragia, debilidad general, dolor seo, articular e infecciones repetidas en todo el organismo. Las causas ms frecuentes son: radiaciones ionizantes, benceno, quimioterapia, txicos, factores ambientales, herencia principalmente trastornos cromosmicos (trisoma 21); en la leucemia mieloide crnica se ha descrito traslocacin de material cromosmico.
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304.- Leucopenia: Es la reduccin anormal de la serie leucocitaria, en sangre perifrica por debajo de 5.000 glbulos blancos x mm, si es a expensas de linfocitos se denomina linfopenia (representa el 30% de la frmula leucocitaria), se observa en fases terminales del SIDA; Si la reduccin es de neutrfilos se denomina neutropenia, frecuente en el Dengue. 305.- Trombocitopenia: Es la disminucin anormal del nmero de plaquetas en sangre perifrica (los valores normales 150.000 a 350.000/mm 3), causado por la destruccin autoinmunitaria de plaquetas en sangre perifrica, de megacariocitos en mdula sea, por enfermedad neoplsica y por la respuesta inmunolgica a medicamentos. La trombocitopenia puede presentarse a causa de infeccin bacteriana y viral: la rubola, el dengue, sfilis en el feto y en el recin nacido. Tambin es causada por disminucin en la produccin, acortamiento de la vida media y aumento del gasto de plaquetas, asociado a hiperesplenismo con y sin esplenomegalia. Los signos clnicos frecuentes son petequias, vbices, equmosis, epistaxis, gingivorragia, sangrado activo en rganos y sistemas del organismo. 306.- Trombocitosis: Es el aumento anormal del nmero de plaquetas, en la sangre perifrica (los valores normales 150.000 a 350.000/mm 3). La trombocitemia esencial se caracteriza por episodios de sangrado espontneo, alternando con trombosis, en el cual las plaquetas pueden superar la cifra de 1.000.000/ mm. La forma benigna, (tombocitosis secundaria), es asintomtica, y consecutiva a esplenectoma, enfermedad inflamatoria, anemia hemoltica, hemorragia y deficiencia de hierro; Tambin se presenta en respuesta al ejercicio y por tratamiento con vincristina; Se asocia a carcinomas, fase avanzada de la enfermedad de Hodgkin, enfermedad de Kawasaki y sindrome nefrtico. 307.- Linfoma: Es el cncer del tejido linfoide (ganglios linfticos, bazo y otros rganos del sistema inmunitario), las manifestaciones clnicas son: fiebre de Paul Ebstein, sudores nocturnos excesivos, anorexia, prdida de peso, dolor en hipocondrio izquierdo por esplenomegalia. Pueden ser de crecimiento lento (de
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bajo grado), y de crecimiento rpido (de alto grado). En la mayora de los pacientes la causa es desconocida, pero se asocia con antecedente de infeccin viral (Ebstein Barr y Citomegalovirus), y en personas inmunosuprimidas por trasplante de rgano. Se clasifican los linfomas segn la malignidad en grados: bajo, intermedio y alto. El tumor de Burkitt es de grado alto, el linfoma de Hodgkin afecta principalmente los ganglios linfticos, es menos frecuente que el no Hodgkin, este es ms frecuente en hombres, mayores de 50 aos y afecta principalmente, los rganos hematopoyticos. 308.- Macroglobulinemia: Enfermedad maligna de las clulas , que se convierten en un hbrido de linfocito y clula plasmtica, secretan Ig M, esta inmunoglobulina es la responsable de las manifestaciones clnicas: esplenomegalia, fatigabilidad por anemia, nuseas, vrtigo y sangrado digestivo alto y bajo; Es frecuente en los hombres entre los 60 y 70 aos. 309.- Mieloma mltiple: Enfermedad maligna de clulas plasmticas, donde existe destruccin sea, que se evidencia en las imgenes radiolgicas en sacabocado, la sustitucin de la mdula sea normal, por otra patolgica, formacin de paraproteinas, entre las que se cuentan la de Bence-Jones. Existe dolor seo en la regin lumbar, columna y crneo, donde es ms frecuente la lesin osteoltica. 310.- Hiperesplenismo: Es el aumento de la funcin del bazo, en la mayora de los casos con esplenomegalia, sin embargo el bazo puede estar de tamao normal; esto produce varias manifestaciones: pancitopenia perifrica (anemia, leucopenia y trombocitopenia), e hiperplasia reactiva de la mdula sea. En ocasiones se observan todas las formas de clulas sanguneas inmaduras circulantes: eritroblastos, promielocitos, metamielocitos, megacariocitos y linfoblastos. Las etiologas son: Idioptica, paludismo, LES, linfomas y la esplenomegalia. 311.- Hemofilia: Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma sexual X, se
presenta con hemorragia espontnea y traumtica. Exclusivamente la padece el
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gnero masculino y la trasmite la mujer. Se describen varios tipos dependiendo del factor de coagulacin que est alterado (deficiente o ausente): A, es el dficit del factor VIII; B, dficit del factor IX; y C, dficit del factor XI. Existen otros dficits llamados menores, producidos por deficiencia de calcio (hipocalcemia), ya que este electrolito es el mediador en todos los pasos del proceso de coagulacin. ANTECEDENTES DERMATOLGICOS 312.- Dermatitis: Afeccin de la piel frecuentemente ligado a predisposicin familiar de alergias; La manifestacin clnica ms importante, es la erupcin en: cara, cuello, parte superior del tronco, pliegue de codo y rodilla, que forma la caracterstica capucha de mono, presenta tambin: prurito intenso y prolongado que se acompaa de trastorno emocional y que algunos autores han interpretado errneamente como la causa. En el lactante la erupcin se inicia en las mejillas, y con frecuencia es vesicular y exudativa, en los pre-escolares y escolares la erupcin es seca, liquenificada, hipo o hiperpigmentada, muy irregular (roosa) y de distribucin tpica. Existe relacin con ingestin de algunos alimentos: huevo, leche de vaca y man. En los exmenes de laboratorio se demuestra altos niveles de Ig E unida a staphilococcus aureus; lo cual pudiera inducir la sobreproduccin de clulas plasmticas y factores proinflamatorios que causan el prurito, agravando la dermatitis. Es por lo tanto una enfermedad inmunolgica, con manifestaciones principalmente en la piel. 313.- Celulitis: Enfermedad infecciosa grave del tejido celular subcutneo y la piel, local o generalizado, que no presenta puerta de entrada evidente, y es producida frecuentemente por stafilococos viridans y aureaus; y segn el sitio donde se ubique produce manifestaciones clnicas y complicaciones especficas; si es periorbitaria, ocasiona trombosis del seno cavernoso y muerte; en la cara interna del muslo, puede complicarse con fascitis necrotizante.
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314.- Erisipela: Es la infeccin de la piel a travs de alguna puerta de entrada, es causada principalmente por el streptococo del grupo A, afecta nios y adultos. Los factores de riesgo son: el trauma local y la lcera cutnea, en ambas situaciones se pierde la integridad de la piel, y son la puerta de entrada. Las extremidades inferiores (piernas), son las que ms se afectan; La facie est en el segundo lugar de frecuencia. Los signos frecuentes son: lesin cutnea de bordes elevados, definidos, dolorosa, roja intensa, endurecida, inflamada y caliente, puede ser extensa o limitada; se desarrollan ampollas, fiebre, escalofro, linfangitis y adenopata satlite; En la facial las lesiones estn en las mejillas y la narz. 315.- Absceso Cutneo: Acumulacin de pus cavitada debido a la necrosis de tejido: piel y tejido celular subcutneo. Segn el sitio donde se presenten recibe su nombre; en este caso estn distribudos en la piel y son mayores a 1 cms, en general son causados por stafilococos y streptococcus. 316.- Pnfigo: Vulgar: Es el trastorno autoinmune causado por la produccin de anticuerpos contra protenas especficas de la piel y las mucosas, esto produce la reaccin que conlleva a la separacin de las clulas epidrmicas (acantlisis), formndose ampollas flcidas recurrentes, que se desprenden superficial y fcilmente, luego drenan, supuran y forman costras. Se localizan adems de la piel en forma local y generalizada, tambin en la boca y cuero cabelludo. Se desconoce la causa por la cual el organismo produce los autoanticuerpos; Se asocia con: reaccin medicamentosa, efecto secundario a la ingesta de inhibidores de la ECA (enalapril), y quelantes como la penicilamina. El pnfigo infeccioso es causado por la infeccin con stafilococos, y la complicacin inmunolgica es la destruccin de reas extensas de piel, que puede ocasionar la muerte por sepsis, prdida de proteinas y plasma. El mecanismo invocado es el mimetismo molecular, donde se producen anticuerpos (Ac) contra los stafilococos, los cuales atacan a la piel, porque consiguen receptores similares.
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317.- Escabiosis: Es la enfermedad contagiosa ms frecuente en la piel, causada por la infeccin con el parsito sarcoptes scabiei, se conoce como sarna y sabrosita en los pobres (de las sociedades clasistas y discriminatorias), el nombre cientfico es acariasis sarcptica; se presenta con erupcin cutnea (salpullido), y prurito intenso en todo el organismo, a excepcin de la cara y manos, producida por reaccin alrgica al caro que aparece 4 semanas posterior a la infeccin; afecta a cualquier persona independiente de raza, gnero, clase econmica y hbitos higinicos. Se calcula 300 millones de pacientes infectados en el mundo. 318.- Dermatitis herpetiforme: Es la infeccin visible en la piel, por el virus neurotrpico herpes simple en los nervios superficiales, se manifiesta con vesculas nicas y arracimadas, dolorosas que ocasionalmente confluyen y forman flictenas, se infectan y formar pstulas. Se presenta cuando la inmunidad est disminuda, en personas que han padecido varicela zoster; en fiebre alta y en la insolacin. 319.- Vitiligo: Es la dermatosis que se caracteriza por la aparicin de manchas blancas no dolorosas, en codos, comisuras labiales y oculares, rodillas, simtricas, y luego se generaliza a toda la piel. La etiologa es desconocida, sin embargo, en algunos casos se ha establecido la interaccin del componente hereditario, ambiental y el factor inmunolgico, los cuales contribuyen a la destruccin de los melanocitos de la piel, tambin puede presentarse con otras enfermedades como el Addison, la diabetes, la anemia perniciosa y la enfermedad del tiroides. En las zonas de despigmentacin se conserva la sensibilidad superficial y profunda por lo cual se diferencia de la lepra. 320.- Imptigo: Es la infeccin de la piel por bacterias (pioderma), la ms frecuente es el staphilococcus aureus; se manifiesta con: lceras alrrededor de la nariz y la boca, en 1- 3 das se extienden en forma de salpullido, se trasforman en vesculas de color miel y luego pstulas, stas se rompen y forman costras de color amarillo y marrn claro, por los detritus; Aparecen en todo el cuerpo, pero son mas
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comunes en la cara, miembros superiores e inferiores; Es altamente contagiosa; ms frecuente en nios que en adultos, sobre todo en el verano, porque la piel es ms susceptible a cortaduras y picaduras de insectos. 321.- Psoriasis: Es la enfermedad hereditaria, polignica y de predisposicin familiar, se encuentra en varios miembros de la familia; y las manifestaciones clnicas son: placas eritematosas, simtricas en codos, rodillas, tronco y cuero cabelludo. Se observan varios tipos: pustulosa, artroptica porque coexiste con afectacin articular; la puntata y eritrodrmica donde existe descamacin fina, eritema intenso y localizacin extensa. 322.- Hemocromatosis: Trastorno hereditario, gentico, metablico, comn en el norte del planeta; ocasionado por la sobrecarga de hierro debido al aumento de la absorcin y el posterior depsito en los rganos y tejidos, en los cuales causa toxicidad y dao severo. Los primeros signos que se presentan son: cambios en el color de la piel normal por oscuro ferroso caracterstico, impregnacin de las mucosas y deterioro del corazn y los riones. 323.- Micosis de la Piel: Es la infeccin producida frecuentemente por hongos como la malassezia furfur y flava que produce mculas blancas y rosadas en la piel, prurito intenso que se exacerba con la exposicin al sol y al calor, se contagia en las piscinas, playas, pozos de uso masivo y ropa contaminada. 324.- Lipoma: Es el tumor benigno de clulas del tejido adiposo, se desarrolla en cualquier rgano, es ms comn en la capa subcutnea de la piel, crece en forma lenta, indolora excepto cundo comprime los nervios, rganos y tejidos circundantes; Es suave, mvil y se observa a simple vista, dependiendo del tamao que tenga, sin embargo, en la lipomatosis dolorosa se forman numerosos lipomas con signos inflamatorios.
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ANTECEDENTES INMUNOLGICOS 325.- Lupus Eritematoso Sistmico: Enfermedad autoinmunitaria, sistmica, crnica, de etiologa desconocida, en la cual se ha considerado: la herencia, el ambiente y la exposicin a la luz ultravioleta como posibles factores para la produccin de autoanticuerpos, en el sistema inmunitario. Los signos clnicos que se observan son: fatigabilidad, prdida de peso inexplicable, fiebre prolongada en ausencia de infecciones; y procesos inflamatorios en piel, riones, articulaciones, msculos y prcticamente todos los rganos. Cursa en brotes con perodos de remisin y recidiva; puede ser grave y llevar a la muerte en corto tiempo, con frecuencia existe fotosensibilidad a predominio de las mejillas y lesiones en piel redondeadas (lupus discoide), la de evolucin crnica es menos grave. Afecta principalmente mujeres en etapa frtil (20 y 40 aos), es poco frecuente en hombres, nios y ancianos. 326.- Artritis reumatoide: Enfermedad articular crnica, autoinmune, incapacitante, y multisistmica; los signos clnicos son: sinovitis inflamatoria persistente, de tipo poliarticular, simtrica, en las manos y los dedos (donde produce deformidad en cuello de cisne y desviacin cubital); Tambin afecta muecas, rodillas y pies. Existe dolor en las articulaciones inflamadas que agrava con el movimiento; rigidez matutina y posterior a perodos de inactividad mayores a una hora; deformidad y limitacin de la movilidad articular. La etiologa es desconocida, sin embargo la autoinmunidad inespecfica y el mimetismo molecular post-infeccioso, son los mecanismos que actualmente tiene mayor aceptacin. Es ms frecuente en mujeres jvenes, en etapa productiva de la vida. 327.- Esclerodermia: Enfermedad crnica autoinmunitaria del tejido conectivo es la esclerosis sistmica, est includa en las patologas reumticas, se localiza en la piel y afecta rganos internos: esfago, pulmn, rin y corazn. Se describen varios tipos: esclerodermia sine, donde se desarrolla fibrosis de rganos internos, sin afectacin de la piel, en golpe de sable, la afectacin de la piel simula
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flagelacin en el tronco y muslos; esclerodermatomiosistis, est involucrada la piel y los msculos. Es 4 veces ms frecuente en mujeres que en hombres. La etiologa es desconocida, pero se ha demostrado sobreproduccin de colgeno, derivado de alteraciones fundamentales en el endotelio sanguneo; esta es la lesin primaria, y en el sistema inmunitario ocurre la formacin de anticuerpos, la liberacin de moduladores celulares, proliferacin, depsito de tejido conectivo y fibra colgena en diferentes rganos. 328.- Enfermedad mixta del colgeno: Enfermedad autoinmunitaria crnica, se puede iniciar como artritis reumatoidea, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica inmunitaria y luego en la evolucin, se suman manifestaciones clnicas propias del LES, la esclerodermia y otras enfermedades autoinmunitarias, y forman sindromes graves. Dependiendo del predominio de alguna de las enfermedades, puede ser mortal en corto tiempo. Es frecuente en mujeres jvenes, con menor frecuencia aparece desde temprana edad (recin nacida), y evoluciona durante aos. La causa es desconocida y se ha sugerido que es la complicacin inmunitaria de muchas enfermedades infecciosas, donde por mimetismo molecular, se producen anticuerpos inespecficos y policlonales que atacan diferentes rganos con estructura celular similar (secuencia aminoacdica), al antgeno que produjo la respuesta inmunitaria. 329.- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): Enfermedad grave y mortal, causada por el VIH, Este produce destruccin de linfocitos T CD4+ (cooperadores); luego se desarrolla infeccin por grmenes oportunistas (TBC, criptococosis, toxoplamosis, neumona por pneumocistis carini); enfermedades malignas (sarcoma de Kaposi); y la muerte inminente si no se suministra el tratamiento adecuado y a tiempo. Se contrae por relaciones sexuales, principalmente sodoma; agujas contaminadas compartidas entre drogadictos; transfusin sangunea contaminada; durante el parto, la lactancia y accidentes de laboratorio. Es ms frecuente en hombres que en mujeres, existe sub-registro comprobado porque en los pases donde la endemia es grave, las mujeres no
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acuden al mdico y se dificulta el diagnstico. Solamente en los Estados Unidos (EE.UU), es ms frecuente en homosexuales masculinos; en el resto del mundo es frecuente en bisexuales y heterosexuales promiscuos. La mejor forma de evitar el SIDA es la educacin sexual desde edad temprana, monogamia, evitar promiscuidad y usar preservativos (condn).
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CONCEPTOS DEL INTERROGATORIO FUNCIONAL Los siguientes son los signos y sntomas ms frecuentes, para elaborar el interrogatorio funcional o revisin de sistemas; y se sugiere deben ser obtenidos, en el mbito hospitalario venezolano. Algunos signos y sntomas son expresiones de mal funcionamiento de diferentes rganos y sistemas, por lo cual, se sugiere que el mdico y el estudiante, identifiquen cul es la esfera afectada, y lo ubique donde corresponda, ejemplo polifagia (se puede observar en dibetes mellitus, hipertiroidismo y enfermedad psiquitrica); fatigabilidad (frecuente en sndrome de Addison, anemia, IRC y ICC). Sintomatologa General 330.- Sudores Nocturnos: (Signo); Diaforesis paroxstica durante la noche, que interrumpe el sueo, ocurre en ambientes climatolgicos adecuados (no en calor ambiental extremo), es caracterstico en el linfoma de Hodgkin, en la fiebre que se resuelve por crisis, y en mujeres menopusicas, cada una de stas patologas con diferente signo-sintomatologa. 331. Prdida de Peso: (Signo); Es la disminucin del peso corporal inexplicable, sin dietas hipoprotica e hipocalrica especficas, para perder peso; Es fundamental cuantificar la prdida; si no se ha pesado se obtiene la relacin con la holgura de la ropa (se ha establecido que 1 talla equivale a 3 kgs), las causas ms frecuentes son: dibetes inspida central y perifrica, dibetes mellitus tipo 1 y la tipo 2 en fase descompensada, hipertiroidismo, Addison, cncer en todos sus tipos, enfermedad infecciosa severa, SIDA y lcera pptica gstrica. Es importante precisar desde cundo se est presentando la prdida, porque tiene mayor significancia perder 10 kgs en los dos ltimos meses, que igual cantidad, en 5 aos.
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332.- Ganancia de Peso: (Signo); Aumento inexplicado del peso corporal, sin dieta hiperprotica e hipercalrica especficas, con el propsito de ganar peso, es fundamental cuantificar la ganancia, si no se ha pesado se obtiene relacionando el ajuste de la ropa, y la necesidad de cambiar de talla, por una de mayor tamao, (se ha establecido que 1 talla equivale a 3 kgs); Las causas ms frecuentes son: Sndrome metablico, resistencia a la insulina, dibetes mellitus tipo 2, sedentarismo, hipotiroidismo, Cushing, ICD, ICC, IRC y la obesidad, que es actualmente un problema de salud pblica tanto en los pases desarrollados como en los que estn en vas de desarrollo; Es la plaga del siglo XXI. Al igual que la prdida de peso, es importante referir desde cundo est presentando la ganancia. Se observa que en algunas de las causas, el aumento est representado por retencin de lquidos (ICD, ICC, IRC), y en otras por acumulacin de grasa y otras sustancias (mucopolisacridos). Revisin Cabeza 333.- Mareo: Sntoma que etimolgicamente es denominado mal del mar. Es la sensacin de cabeza vaca y torpeza mental, con tendencia a la cada, concomitante: diplopa, sudoracin, frialdad y disminucin de la fuerza muscular, fisiopatolgicamente, en todos los casos, es causado por patologas que cursan con hipoxia e hipoglucemia cerebral. Las causas ms frecuentes son: cardacas, ICI, ICC, bloqueo cardaco (sndrome de Stoke Adams), tambin: hipovolemia, shock cardognico, hemorrgico, dibetes mellitus, inanicin, anemia, neumona a focos mltiples, secuela de traumas craneanos, cirugas del SNC. 334.- Vrtigo: Sntoma frecuente de alucinacin cintica (movimiento), se percibe girar sobre los objetos (vrtigo subjetivo), o que los objetos giran alrededor del paciente, (vrtigo objetivo). Puede ser central, si la causa est situada en el SNC: lesin de los hemisferios cerebelosos, vas aferentes y eferentes; el perifrico, en lesiones de la rama vestibular del VIII par: laberintitis, sindrome de Menire (trada de vrtigo perifrico, sordera y tinnitus), descompresin y compresin brusca.
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Tambin puede ser: mecnico, por movimiento contnuo del cuerpo; lateral, por el paso rpido de objetos iguales, (empalizada); angioptico, por esclerosis de arterias cerebrales y bulbares; en tabaquismo, por exceso de nicotina. 335.- Sncope: (Signo) Prdida sbita de la consciencia y recuperacin instantnea, incluso antes de terminar la cada; En general es causado por: anemia con hipoxia cerebral aguda, asistolia, angina cardaca, senil y vasovagal. Se conoce coloquialmente como desmayo. 336.- Lipotimia: (Signo); Prdida lenta o sbita y prolongada de la conciencia, en este caso puede durar minutos y horas, la recuperacin es tarda. Las etiologas son: lesiones del SNC de tipo vascular isqumica, emblica, IRC (hiperazoemia), y estados evolutivos del coma (etapa de instalacin y recuperacin). 337.- Amaurosis: (Sntoma-Signo); Etimolgicamente oscurecer. Prdida total y absoluta de la visin, coloquialmente ceguera. Para confirmarla es fundamental realizar el examen en un ambiente oscuro, si no puede identificar el haz de luz que se incide oblicuamente en cada ojo, confirma la amaurosis. Tipos: uni y bilateral, si es uno o los dos ojos. Las causas son: congnitas, retinoblastoma, retinopata diabtica, hipertensiva, vasculitis de la arteria central de la retina, atrofia ptica, neuritis ptica, desprendimiento traumtico de retina y toxicidad por drogas (cloroquina). 338.- Ambliopa: (Sntoma-Signo); donde se refiere disminucin de la agudeza visual. Se describen varios tipos de acuerdo al grado de disminucin: Ambliopa leve, si a la distancia de 50 cms, no ve claramente las letras de libros, peridicos (si es analfabeta, figuras del mismo tamao). Ambliopa moderada, si slo ve los dedos del examinador a la distancia de 50 cms, (visin cuenta dedos); y Ambliopa grave, si slo ve el puo de la mano, (visin de bulto). Las causas son: catarata, presbicia, trastornos de refraccin: miopa, hipermetropa; toxoplasmosis y
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toxocariosis retiniana, lesin corneal, glaucoma, hipertensin endocraneana, postictal de convulsin y mareo. 339.- Diplopa: (Sntoma); Visin de doble contorno en los objetos, o de un objeto encima del otro. La causa ms frecuente es estrabismo (esotropia), por lesin de los msculos motor ocular externo, y del recto interno inervados por el 6to par y 3er par craneal respectivamente, tumor cerebral occipital y la hipoxia cerebral. 340.- Presbicia: (Sntoma-Signo); Hipermetropa adquirida por la edad, con dificultad para la visin cercana sin trastorno de refraccin, frecuente despus de los 35 aos, hay buena visin lejana. Causas: disminucin de la acomodacin del msculo ciliar, menor elasticidad del cristalino, catarata incipiente y envejecimiento. 341.- Miopa: (Sntoma-Signo); Disminucin de la agudeza visual lejana, (trastorno de la refraccin donde la imagen se forma por delante de la retina), existe buena visin cercana. Causas: congnita, progresiva (aumenta con la edad), perniciosa, y la enfermedad grave de la coroides. 342.- Hipermetropa: (Sntoma-Signo); Disminucin de la agudeza visual cercana, (trastorno de la refraccin donde la imagen se forma por detrs de la retina), la visin lejana es de buena calidad. Causas: parlisis del msculo ciliar, afaquia (extraccin del cristalino). 343.- Astigmatismo: (Sntoma); Visin de la luz en forma estrellada, debido a defecto de curvatura de los medios refringentes del ojo, esto impide la convergencia de los rayos luminosos en un solo foco. Causas: traumticas, congnito, lesin corneal y lenticular. 344.- Nictalopa: (Sntoma); Etimolgicamente es la ceguera nocturna y con escasa luz. Imposibilidad y dificultad para la visin nocturna (hemeralopa); en
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otras opiniones es lo contrario a la etimologa, es decir, mejor visin con luz escasa que con luz brillante. La causa ms frecuente es el dficit de vitamina A. 345.- Oftalmodinia: (Sntoma); Dolor referido al globo ocular, uni y bilateral. Las causas son variadas: traumas leves, cuerpos extraos, conjuntivitis y glaucoma, (aumento de la presin intraocular), y retinoblastoma. 346.- Fotofobia: (Sntoma); Dolor ocular en presencia de luz, intolerancia a la luz, y la imposibilidad de abrir los ojos en presencia de luz, generalmente temporal. Las causas son presiones relacionadas con el quehacer diario, conjuntivitis viral, bacteriana y cefalea. 347.- Fosfenos: (Sntoma); Alucinacin visual donde se presentan fsforos y luces, que caen de manera vertical, puede ser con ojos abiertos y cerrados. La etiologa ms frecuente es la presin ejercida sobre los globos oculares, trauma enceflico y fenmenos endpticos: espesamiento de los medios acuosos del ojo. 348.-Escotomas: (Sntoma); Alucinacin visual, mancha oscura, inmvil, extensa en el campo visual y en los objetos que se ven; existen diferentes tipos: opaco, el objeto que se ve no brilla, aqu se ubican las moscas volantes; y centellante, el objeto que se ve, brilla, es luminoso. Tambin puede ser central, el paciente tiene solo visin perifrica y no ve la zona central del campo y perifrica, solo tiene visin central. Puede ocurrir por opacidad del humor vtreo, en deshidratacin severa y enfermedades psiquitricas. 349.- Epfora: (Signo); Lagrimeo abundante uni y bilateral sin causa aparente. Las causas ms frecuentes son dacriocistitis (inflamacin del conducto lagrimal), dacrioestenosis (estrechez o estenosis del conducto lagrimal), crisis postresequedad en la menopausia y en el sindrome de Reiter.
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350.- Oftalmorrea: (Signo); Secrecin purulenta en uno o ambos ojos. Las causas ms frecuentes son: infeccin ocular por bacterias gram negativa. 351.- Cofosis o Sordera: (Sntoma-Signo); Imposibilidad para percibir los sonidos uni o bilateral, las causas son: lesin de la rama coclear del 8vo par, enfermedad de Menire, lesin cerebral en el centro de la audicin y otoesclerosis. 352.- Hiperacusia: (Sntoma); Hipersensibilidad al sonido. Irritabilidad y dolor auditivo ante la presencia de sonidos de tonalidad normal. Las causas son: irritabilidad de la rama coclear del 8vo par, meningitis, migraa y psicosis. 353.- Hipoacusia: (Sntoma); Disminucin de la capacidad auditiva, uni o bilateral. Las causas son: lesin parcial de la rama coclear del 8vo par, tapn de cerumen, cuerpo extrao en el conducto auditivo externo, y otoesclerosis inicial. 354.- Paracusia: (Sntoma); Confusin de sonidos parecidos. Las causas son: epilepsia del lbulo temporal, psicosis, y otras enfermedades psiquitricas. 355.- Tinnitus: (Sntoma); Alucinacin auditiva de sonidos finos, campanilleantes y agudos. Se presenta en hipertensin arterial sistmica, laberintitis, mucositis. Autores europeos (espaoles), reportan que han escuchado el tinnitus con el estetoscopio; si ocurriera as, dejara de ser sntoma y sera un signo. 356.- Acfenos: (Sntoma); Alucinacin auditiva de sonidos graves, semejante al sonido producido al caminar sobre hojas secas. Puede ser ocasionada por HTA, epilepsia, y enfermedad psiquitrica. 357.- Otalgia: (Sntoma); Dolor referido a uno o ambos odos. Las causas ms frecuentes son: concomitante de cefalea, otitis interna, externa, media, traumas ticos por cuerpos extraos punzantes, y sonidos con altos decibeles.
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358.- Otorrrea: (Signo); Secrecin purulenta por uno o ambos odos, las causas ms frecuentes son: infeccin y absceso del conducto auditivo externo, otitis media purulenta (tmpano perforado), sinusistis mastoidea infectada y perforada. 359.- Otorragia: (Signo); Expulsin de sangre por el/los odos, proveniente del odo, las causas son: traumatismo directo al conducto auditivo externo, ruptura del tmpano, trauma craneoenceflico (signo muy grave en este caso), discrasias sangunea, hemofilia, leucemia, y trastornos de coagulacin. 360.- Anosmia: (Sntoma); Imposibilidad para percibir olores uni o bilateralmente, se presenta en lesin del primer par craneal (nervio olfatorio), lesin de la corteza temporal, rinitis severa, hbito tabquico y alcohlico prolongado, consumo de estupefacientes esnifado. 361.- Hiperosmia: (Sntoma); Aumento de la sensibilidad para la percepcin de olores, se responsabiliza a la irritabilidad del nervio olfatorio, cintilla y corteza olfatoria. En este grupo se encuentran los llamados catadores de vino y de caf. 362.- Hiposmia: (Sntoma); Disminucin y retardo de la percepcin olfatoria, uni o bilateral, se observa en rinitis de larga data, durante el proceso de instalacin de la anosmia, hbito alcohlico y tabquico prolongado, y lesin de la cintilla olfatoria. 363.- Parosmia: (Sntoma); Confusin de olores similares, se ha descrito como el inicio de la hiposmia y la anosmia, las causas son similares. 364.- Cacosmia: (Sntoma); Alucinacin olfatoria de olores nauseabundos. Las causas ms frecuentes son enfermedades psiquitricas, epilepsia del lbulo temporal, y trauma craneano. Es importante resaltar que si se percibe la fetidez de la sinusitis infectada, no es cacosmia ya que el olor es real.
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365.- Rinorrea: (Signo); Expulsin por la narz de secrecin proveniente de la narz, puede ser: acuosa, mucosa y purulenta; Ocurre en rinitis, alergias, gripe, hipertrofia de cornetes, abscesos y plipos nasales. 366.- Epistaxis: (Signo); Denominada tambin rinorragia, es la expulsin de sangre por la narz, proveniente de la narz. Las causas ms frecuentes son: trauma con las uas al realizar el aseo nasal, rinitis, hipertensin arterial, discracias sangunea, dengue hemorrgico, trastorno de coagulacin en hepatopata, hemofilia, trombocitopenia, y leucemia. 367.- Rinorraquia: (Signo); Es la expulsin por la narz de lquido cefalorraqudeo, es infrecuente, se presenta si se establece una fstula por la lmina cribosa del etmoides; En posicin ortosttica ocurre goteo cristalino y contnuo y se acompaa de cefalea por hipotensin de lquido cefalorraqudeo. 368.- Prurito nasal: (Sntoma); Sensacin de picazn y escozor, que induce al rascado de la mucosa nasal y la piel; la causa ms frecuente es la alergia exgena. 369.- Ageusia: (Sntoma); Imposibilidad para la percepcin de sabores (gusto), se observa en lesin de los pares craneales 7mo (facial), y 9no (glosofarngeo). El hbito tabquico y alcohlico, glositis, consumo de alimentos fros y calientes por tiempo prolongado, y drogas que alteran las papilas gustativas. 370.- Hipogeusia: (Sntoma); Disminucin de la percepcin de sabores, las causas son semejantes a la ageusia, es el paso previo evolutivo en este proceso. 371.- Hipergeusia: (Sntoma); Aumento de la capacidad para percibir sabores, en general se responsabiliza a la irritacin de los pares craneales 7mo y 9no, y la epilepsia. Es de gran utilidad en la profesin que ejercen los catadores.
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372.- Parageusia: (Sntoma); Confusin de sabores parecidos, las causas se relacionan con la ingestin de alimentos extremadamente fros y calientes, sustancias irritantes: el picante; el hbito alcohlico y tabquico prolongado. 373.- Glosodinia: (Sntoma); Dolor en la lengua, relacionado con traumatismo de diferentes tipos: desgarros, mordida, infeccin mictica (aftas), bacteriana, y viral. 374.- Glosorragia: (Signo); Sangramiento de la lengua, se observa en traumatismos interno y externo, discracias sangunea, sepsis, coagulacin intravascular diseminada (CID). 375.- Glosorrea: (Signo); Secrecin purulenta de la lengua, se observa en infeccin bacteriana, abscesos, y heridas infectadas. 376.- Gingivorrea: (Signo); Secrecin purulenta de las encas debido a infeccin bacteriana, caries, piorrea, alveolitis dentaria, etc. 377.- Gingivorragia: (Signo); Sangramiento de las encas, se relaciona con inflamacin local y sistmica, trastornos de coagulacin, trauma por cepillado, trombocitopenia, dengue hemorrgico, hemofilia, etc. 378.- Estomatorrea: (Signo); Secrecin purulenta de la mucosa bucal, causada por infeccin bacteriana, abscesos y traumas abscedados; frecuente en mal aseo bucal, inmunodeficiencia primaria, y secundaria. 379.- Estomatorragia: (Signo); Hemorragia de la mucosa bucal, se presenta en inflamacin local y sistmica, trastornos de coagulacin, trauma por cepillado, trombocitopenia, dengue hemorrgico, hemofilia, etc.
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380.- Amigdalodinia: (Sntoma); Dolor en las amigdalas palatinas, que se produce durante la inflamacin aguda y crnica (amigdalitis), en el absceso amigdalar, el trauma accidental al deglutir huesos de pollo y espinas de pescado. 381.- Amigdalorragia: (Signo); Hemorragia de las amigdalas, se asocia a inflamacin local y sistmica, amigdalitis crnica, trastornos de coagulacin, trauma por deglucin accidental de alimentos duros, trombocitopenia, dengue hemorrgico, y hemofilia. 382.- Faringodinia: (Sntoma); Dolor en la faringe, relacionada con inflamacin aguda y crnica (faringitis), absceso farngeo, trauma al deglutir alimentos duros. 383.- Sialorrea: (Signo); Etimolgicamente flujo exagerado de saliva, llamado tambin ptialismo, frecuente en embarazadas, glositis y en inflamaciones de la boca; En los nios cundo estn emergiendo los dientes, en el sindrome de Down, macroglosia de otras etiologas, y la idioptica durante el sueo. 384.- Aftas: (Signo); Lesiones ulcerosas redondas, blanquecinas, dolorosas que ocupan la cavidad oral y los componentes; Se acompaa de sialorrea y son ocasionadas por infeccin mictica (monilias). Existen algunas lesiones que se deben diferenciar, son las lceras orales en la enfermedad de Behcet. 385.- Bruxismo: (Signo); Masticacin involuntaria durante el sueo, (crujir de los dientes), en general ocurre en nios y adultos, con sindrome de Loeffler, cundo las larvas del scaris lumbricoide, hacen su recorrido desde los pulmones hacia la boca, mediante la tos, para luego ser deglutidos. 386.- Caries: (Signo); Lesiones de prdida de la solucin de continuidad y desintegracin del esmalte, la dentina y putrefaccin por accin de bacterias productoras de cido. Las causas son: embarazos con falta de calcio, mal aseo de
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los dientes, cepillarse con poca frecuencia, ingestin de alimentos dulces y cidos antes de acostarse, sin cepillarse los dientes, y la mal nutricin. 387.- Odontalgia: (Sntoma); Dolor en los dientes, por procesos como: caries, abscesos dentarios, alveolitis dentaria y traumas de diferentes etiologas. 388.- Odinofagia: (Sntoma); Dolor para deglutir los alimentos, las causas son: faringitis, amigdalitis, uvulitis, absceso amigdalar, plipos y divertculos esofgicos. 389.- Disfagia: (Sntoma); Dificultad para deglutir los alimentos por obstruccin del esfago, sin dolor; Se clasifica en: a) funcional: Donde no hay sustrato anatmico, que explique la disminucin de la luz del esfago, las etiologas son: globo histrico, esclerodermia y espasmo difuso del esfago y, b) mecnica, donde hay obstruccin evidente de la luz del esfago, esta se clasifica en: b.1) intrnseca: la causa de la disfagia est ubicada en la luz del esfago: plipos, divertculos, cuerpos extraos, tumores benignos y malignos. La causa ms frecuente es el cncer en el 1/3 inferior del esfago, lo cual condiciona disfagia evolutiva: slidos, semislidos y lquidos; b.2) extrnseca: obstruccin por causas externas al esfago: aumento de la aurcula derecha, tumores del mediastino y adenopata torxica por linfoma. 390.- Odinodisfagia: (Sntoma); Dolor y dificultad para deglutir los alimentos,
frecuente en el 1/3 superior del esfago. Las causas ms frecuentes son: orofaringitis, obstruccin funcional (espasmo difuso del esfago), faringitis, timo no involucionado, amigdalitis, absceso amigdalar, diverticulosis esofgica, tiroides torxica, etc. 391.- Nucalgia: (Sntoma); Dolor referido a la nuca, (regin suboccipital), la mayora de las veces es muscular, relacionado con las presiones de trabajo y estudio. Permanencia durante largos perodos frente al computador y mquina de escribir, en contractura sostenida de los msculos trapecios.
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Revisin Cuello 392.- Cervicalgia: (Sntoma); Dolor ubicado en la regin cervical anterior y laterales del cuello, las causas ms frecuentes son: adenopata infecciosa y metastsica, miositis del esternocleidomastoideo, tiroiditis, bocio, inflamacin de las arterias y venas del cuello. 393.- Limitacin de movimiento del cuello: (Sntoma); Es la dificultad para la movilizacin de la regin cervical, las causas ms frecuentes son: lesiones degenerativas de la columna cervical, traumticas, inflamatorias (espondiloartritis), espondilitis, miositis, anquilosis y en ocasiones por rigidez de nuca. 394.- Bocio: (Signo); Aumento de tamao de la glndula tiroides, ubicada en la parte antero-inferior del cuello, este puede ser hipo, hiper y normotiroideo. Las causas ms frecuentes son: tiroiditis (inflamatoria y autoinmunitaria), deficiencia de Yodo, tumores qusticos, slidos, benignos y malignos. 395.- Quiste Tirogloso: (Signo); Es la persistencia del conducto tirogloso, el cual debe cerrarse al momento del nacimiento y no ocurri; aunque es congnito, en ocasiones se hace evidente en la edad adulta, posterior a esfuerzos intensos; Est ubicada en la regin anterior y media del cuello y asciende al protruir la lengua. 396.- Quiste Branquial: (Signo); Tumoracin blanda alargada, en las regiones laterales del cuello, formada por restos de los arcos branquiales, los cuales no se desarrollaron ni involucionaron. Dependiendo del arco que persiste: tercero o cuarto, existe agenesia de los rganos que esos arcos branquiales desarrollan. Revisin Trax Respiratorio 397.- Punzada de Costado: (Sntoma); Dolor referido en las regiones laterales del trax, sordo, sin irradiacin, que se exacerba con la tos y los movimientos
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respiratorios y calma en pleurosttono (acostado sobre el lugar del dolor), las causas ms frecuentes son: pleuritis y neumona que invade la pleura. 398.- Tos: (Sntoma-Signo); Es el principal mecanismo de defensa del aparato respiratorio, el propsito es expulsar partculas invasoras (bacterias, virus y agentes externos), de la mucosa del rbol bronquial y del parnquima pulmonar. Desde el punto de vista fisiolgico es la expulsin sbita, ruidosa, repetida y violenta de aire de los pulmones, ocasionada por la contraccin del diafragma y los msculos respiratorios, con la glotis abierta. Se clasifica en seca (si no mueve secreciones), y hmeda (cundo mueve secreciones, aunque no las expulse); Las causas frecuentes de origen respiratorio son: faringitis, amigdalitis, laringitis, traqueitis, bronquitis, neumonitis, y pleuritis. Existen numerosos tipos de tos de acuerdo a la etiologa: amigdalina, cavernosa, compresiva, diafragmtica, emetizante, quintosa, histrica, perruna, y post-prandial 399.- Disnea Respiratoria: (Sntoma); Es la percepcin consciente y molesta de la funcin respiratoria, (la funcin respiratoria es inconsciente); Es conocida como dificultad para respirar; y tiene caractersticas que la diferencian de la disnea cardaca: Es de instalacin brusca, precedida y est acompaada de signos del rbol bronquial (fiebre, malestar general, tos, y punzada de costado), y no existen alteraciones importantes del ECG. Las causas ms frecuentes son: bronquitis aguda y crnica, traqueitis, neumonitis, neumona, cncer broncognico, infarto y empiema pulmonar, TBC pulmonar, atelectasia, bronquiectasia, y asma bronquial. 400.- Expectoracin: (Signo); Es la expulsin por la boca de secreciones del aparato respiratorio, mediante el mecanismo de la tos, produciendo el esputo. Es el acto de poner fuera la secrecin del aparato respiratorio. Las causas ms frecuentes de expectoracin son: bronquitis aguda y crnica, traqueitis, neumonitis, neumona, cncer broncognico, TBC pulmonar, absceso y empiema pulmonar, atelectasia, y bronquiectasia.
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401.- Esputo: (Signo); Es el producto de la expectoracin, son secreciones procedentes del rbol respiratorio inferior, que puede ser expulsada y deglutida. Las causas son: bronquitis aguda y crnica, traqueitis, neumonitis, neumona, cncer broncognico, TBC pulmonar, absceso y empiema pulmonar, atelectasia y bronquiectasia. Se describen varios tipos de acuerdo a la patologa que origin el esputo: Numular (en moneda, en neumona con bronquio obstrudo), seroso, mucoso, mucopurulento, purulento, herrumbroso, y hemoptoico. 402.- Hemoptisis: (Signo); Es la expulsin por la boca, de sangre proveniente del tracto respiratorio inferior, mediante el mecanismo de la tos. Las causas son: bronquitis, traqueitis, neumonitis, TBC pulmonar, carcinoma broncognico, discracias sangunea. 403.- Vmica: (Signo); Es la expectoracin voluminosa, ftida, achocolatada que debe su nombre al parecido con el vmito. Las causas son: neumatocele roto, absceso y empiema pulmonar, y absceso heptico que drena por el bronquio. 404.- Broncorrea Matutina: (Signo); Es la expectoracin mucosa y serosa abundante, por acumulacin durante la noche en el rbol bronquial, se presenta en la maana al levantarse, puede alcanzar cantidades tan grandes como 2 lts, y es ocasionada por la bronquitis crnica. 405.- Cianosis Respiratoria: (Signo); Es la coloracin azul violcea de piel y mucosas, debido a la acumulacin en la circulacin sistmica, de hemoglobina reducida por encima de 5 grs/dl. Es producida por algunas patologas del aparato respiratorio como: neumona a focos mltiples, status asmtico, TEP, coqueluche, y cuerpos extraos en las vas areas. y
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Revisin Trax Cardaco 406.- Dolor Cardiognico: (Sntoma); Es la sensacin de displacer en la regin precordial de causa cardaca, frecuentemente de tipo opresivo, muy intenso, con sensacin de muerte inminente; la duracin entre 5 y 30 minutos, concomitantes sudoracin y frialdad; se irradia a cuello y miembro superior izquierdo; calma con nitratos o morfina. Existen varios tipos de dolor cardiognico: El producido por cardiopata isqumica (angina estable, inestable e infarto del miocardio), y pericarditis. Las causas ms frecuentes son arterioesclerosis coronaria, trombosis coronaria, embola coronaria y las secundarias a: hiperlipidemia mixta, diabetes mellitus, HTA, tabaquismo crnico y en la pericarditis: el infarto del miocardio (sindrome de Dressler), uremia, y LES. . 407.- Disnea Progresiva: (Sntoma); Es la sensacin de dificultad para respirar y cansancio, que se instala de manera lenta a grandes, medianos y pequeos esfuerzos, debido a ICI y ICC. Coloquialmente es referida como ahogo. 408.- Disnea Paroxstica Nocturna: (Sntoma); Es la sensacin consciente y molesta de la funcin respiratoria, durante el sueo diurno o nocturno. La fisiopatologa se desarrolla al colocarse en decbito entonces se reabsorven los edemas y aumenta la precarga en el ventrculo izquierdo insuficiente, por lo cual la sangre edematiza los pulmones, esta situacin despierta al paciente con hambre de aire. Se denominaba asma cardaca. Las causas son: ICI y la ICC. 409.- Ortopnea: (Sntoma); Es la posicin ortotosttica obligada que se adquiere debido a la imposibilidad para respirar en la posicin decbito, porque los pulmones estn edematizados, debido a la ICI. 410.- Tos Cardiognica: (Signo); Es la tos producida por causa cardiovascular. Ejemplo en la estenosis apretada de la aorta, en la posicin decbito se presenta
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la tos, y no desaparece hasta que se coloca de nuevo en posicin ortosttica. Otras causas son: La estenosis mitral y la ICI descompensada. 411.- Cianosis Cardaca: (Signo); Es la coloracin azul violcea de piel y mucosas, debido a la acumulacin en la circulacin sistmica, de hemoglobina reducida por encima de 5 grs/dl y de origen cardiovascular. Se clasifica en central, (las causas estn en corazn y grandes vasos), y perifrica, (las causas estn en vasos venosos perifricos). Las causas centrales son congnitas y adquiridas: persistencia del conducto arterioso, comunicacin interauricular e interventricular, tetraloga de Fallot, ventrculo nico, hipoplasia del ventrculo izquierdo, y las perifricas son: trombosis venosa superficial y profunda, ICD, etc. 412.- Claudicacin Vascular Intermitente: (Signo); Es el dolor referido a las pantorrillas, que se inicia y agrava con el ejercicio; alivia o desaparece con el reposo, por insuficiencia vascular perifrica de tipo arterial. Se denomina enfermedad de las vidrieras, ya que al detener la marcha cada poca distancia, alivia el dolor. Para disimular las paradas, el paciente finge que est viendo las vidrieras. La claudicacin vascular arterial se observa en todos los sitios donde exista arterias, pero es ms frecuente en miembros inferiores y en el intestino, donde existe claudicacin de la mesentrica, durante el proceso digestivo frecuente en los ancianos. Las causas son estenosis, trombosis y embola arterial. 413.- Edema Cardiognico: (Signo); Es la extravasacin de plasma al espacio intersticial debido a causa cardiognica, semiolgicamente es vespertino, se ubica en miembros inferiores, hgado, y ascitis; desaparece al acostarse durante ms de 2 horas, la causa ms frecuente es la ICD; en la ICI el edema es en los pulmones y puede ser mortal.
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Revisin Abdomen. Digestivo Superior 414.- Hambre: (Sntoma); Es la necesidad imperiosa y dolorosa de ingerir alimentos, se manifiesta en el epigastrio, debido a que el hipotlamo percibe hipoglicemia, y es la manera de avisar que debe ingerirse alimento. Las causas son hipoglicemia, resistencia a la insulina, exceso de dosis de insulina, diabetes mellitus descompensada, hipertiroidismo, y largos perodos de inanicin. 415.- Apetito: (Sntoma); Es el deseo placentero de ingerir alimentos con o sin hambre, y en ocasiones algn alimento particular. En este ltimo caso, se observa con frecuencia en mujeres embarazadas (antojos). Tambin ocurre en el organismo con necesidades especficas de algn requerimiento: en hiponatremia, se desea con urgencia, ingerir alimentos salados. 416.- Anorexia: (Sntoma); Prdida total del apetito, puede ocurrir en personas con cncer cundo se secreta el factor de necrosis tumoral, (caquexina, la cual informa al hipotlamo de la saciedad), SIDA, enfermedades infecciosas, ICD por edema del estmago, intoxicacin digitlica y la ingestin de anorexgenos. Un captulo aparte es la anorexia nerviosa que acompaa a trastornos psiquitricos. 417.- Hiperorexia: (Sntoma); Es el aumento del apetito, aparece durante perodos prolongados de ejercicio fsico, ansiedad, angustia, depresin, hipertiroidismo, dibetes mellitus tipo 1 y 2, Cushing, etc. 418.- Hiporexia: (Sntoma); Disminucin del apetito que se presenta en la evolucin a la anorexia, por lo que comparte las mismas causas. 419.- Bulimia: (Sntoma); Es la perversin del apetito, donde se consumen exageradas cantidades de alimento, puede ocurrir que se induzca el vmito para seguir ingiriendo, ya que el placer es la ingestin; las causas ms frecuentes son: bulimia nerviosa y otras patologas psiquitricas.
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420.- Pica: (Sntoma); Es la perversin del apetito, por la ingestin de sustancias que no son comestibles; arena (parasitosis intestinal); jabn (algunas embarazadas); y cartn, en enfermedades psiquitricas. 421.- Coprofagia: (Sntoma); Es la perversin del apetito, que se manifiesta con la ingestin de heces, se observa en enfermedades psiquitricas. 422.- Pirosis: (Sntoma); Sensacin de ardor, quemazn y acidez referida en el epigastrio, en general se debe a hipersecrecin de cido y pepsina, produciendo: esofagitis, gastritis, duodenitis, lcera pptica estomacal y duodenal. 424.- Epigastralgia: (Sntoma); Es el dolor referido al epigastrio, si es post-prandial inmediato est asociado a parasitosis (giardiasis), en ocasiones es el sitio atpico de inicio del dolor en IM, y la enfermedad cido-pptica es la causa ms frecuente. 425.- Nusea: (Sntoma); Necesidad y deseo imperativo de vomitar, se presenta en el embarazo, enfermedad cido pptica, litiasis biliar, hepatitis, apendicitis, cncer de estmago, IRC, y otras patologas metablicas descompensadas. 426.- Vmito: (Signo); Es la expulsin de manera violenta por la boca, del contenido del aparato digestivo mediante el esfuerzo, debido a la contraccin del diafragma. Es importante si no est precedido de nusea y es en proyectil denominado vmito central, porque es la expresin de patologas del SNC que cursan con hipertensin endocraneana; si est precedido de nusea, las causas ms frecuentes son: el embarazo, la enfermedad cido pptica, IRC, hepatitis viral, pancreatitis, intoxicacin, cncer de estmago y de esfago. Existen diferentes clasificaciones por ejemplo: post-prandial tardo en capas (se vomita la cena, el almuerzo y desayuno), caracterstico del cncer de estmago, postprandial-inmediato con agravamiento del dolor al vomitar en pancreatitits aguda, en colecistitis aguda se presenta posterior a ingesta de alimentos ricos en grasa y granos. Se describen varios tipos de vmito dependiendo del contenido: acuoso,
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alimentario, bilioso, porrceo (por la semejanza con el puerro, es verde oscuro por el contenido intestinal alto mezclado con bilis), fecaloide, hemorrgico y purulento (mediastinitis purulenta y gastritis flegmonosa), cada uno se define por su nombre. Hay que describir las caractersticas semiolgicas del vmito: precedido de nuseas, nmero, aspecto, sabor, olor, cantidad, circunstancia de aparicin; ya que al analizar el vmito, tomando en cuenta todas las caractersticas semiolgicas, se obtiene el diagnstico con relativa facilidad. 427.- Hiperemesis: (Signo); Es el vmito repetitivo, incoercible, numerosos; Se presenta en la mujer embarazada, pancreatitis aguda, (imposible detener el vmito), y puede ser inducido voluntariamente. La hiperemesis ocasionalmente produce el sindrome de Mallory Weiss, debido a laceracin gastro-esofgica, con la aparicin de vmitos con estras de sangre, y hematemesis. 428.- Regurgitacin: (Sntoma); Es la devolucin del contenido gstrico a la boca, sin el esfuerzo del vmito. Se observa en: esfago de Barret, insuficiencia del cardias, dilatacin aguda de estmago y enfermedad cido pptica. 429.- Eructo: (Signo); Es la expulsin sonora de aire por la boca, proveniente del aparato digestivo, en general tiene olor a alimentos y jugos gstricos. Es producido por: aerofagia (deglucin de grandes cantidades de aire, relacionado con la profesin: docentes, conferenciantes, cantantes, polticos, proceso de digestin retardada y en presencia de bacterias productoras de gases); En el cncer de estmago el eructo es ftido. 430.- Hipo: (Signo); Es la contraccin involuntaria y clnica del diafragma, por irritabilidad del nervio frnico, produce succin y expulsin de aire por la boca a travs de la glotis estrechada. Es sonoro, rtmico y caracterstico. Puede ser de escasa importancia en personas sensibles a cambios de temperatura en bebidas, comidas, y en la ingesta de alcohol; sin embargo, puede ser grave en: uremia, dilatacin gstrica post-operatoria, peritonitis, lesin pericrdica y pleural,
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prximas al diafragma, bocio, dibetes, pericarditis, mediastinitis, hernia diafragmtica, cncer gstrico, y toxemia del embarazo. 431.- Hematemesis: (Signo); Es la expulsin por la boca de sangre proveniente del aparato digestivo superior, llamado tambin vmito hemorrgico, es de importancia porque dependiendo de la cuanta, pone en peligro la vida, y requiere rpida atencin mdica para sustituir las prdidas con transfusin de derivados sanguneos. Se debe identificar la etiolgica y topografa para resolverlo mdica o quirrgicamente. Este signo frecuentemente est precedido de antecedentes gastroduodenales (pirosis y nuseas), la apariencia es en borra de caf, o roja rutilante en lceras sangrantes y vrices esofgicas. Se acompaa siempre de melena, originando el sindrome de HDS. Las causas son: esofagitis, gastritis, duodenitis, lcera pptica gstrica y duodenal, cncer gstrico, discracias sangunea, traumas por cuerpos extraos ingeridos (espina de pescado, huesos de pollo y vidrio). 432.- Melena: (Signo); Es la expulsin por el recto de sangre digerida, proveniente del aparato digestivo superior, es el signo capital en el sindrome de HDS. Las causas son: esofagitis, gastritis duodenitis, lcera pptica gstrica y duodenal, cncer gstrico, discracias sanguneas, y traumas de la va digestiva superior por ingestin de cuerpos extraos. Revisin Digestivo Inferior 433.- Ritmo Evacuatorio: Es el nmero de veces que se evacua la ampolla rectal en 24 horas, lo normal en el adulto es por lo menos una vez en ese lapso; Los nios recin nacidos evacuan la ampolla rectal cada vez que comen, a medida que se avanza en edad, se hace menos frecuente. Las heces en condiciones normales, deben tener olor sui generis, color marrn, tamao aproximado de una papa mediana y proporcional a la ingesta, de consistencia slida blanda, sin restos de alimentos indigeridos ni otras sustancias.
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434.- Diarrea: (Signo); Es el cambio de consistencia normal de las heces de slido a lquido, una sola evacuacin lquida es diarrea. Las causas ms frecuentes son: infeccin intestinal por virus, bacteria ( salmonella y shigella, que producen el sindrome disenteriforme), hongo y parsitos (entamoeba histoltica que produce el sindrome disentrico), enfermedad inflamatoria del intestino: colitis ulcerosa idioptica, sindrome de mala absorcin intestinal, cncer de colon ascendente, intolerancia al gluten, abuso de laxantes, masticacin inadecuada. En los diabticos una sola evacuacin diarreica amerita hospitalizacin, para evitar descompensacin, o tratarla si se ha presentado. 435.- Estreimiento: (Sntoma); Es la imposibilidad de evacuar la ampolla rectal por lo menos una vez cada 24 horas. La causa benigna ms frecuente en la actualidad, es la inhibicin del reflejo evacuatorio de la ampolla rectal, debido al ritmo incesante de mltiples actividades, el escaso tiempo disponible para la realizacin de las funciones primarias y personales de la vida, las personas permanecen fuera del hogar durante largos perodos, y al no tener la posibilidad de realizar el acto evacuatorio en baos pblicos, no disponer del tiempo, (una hora especfica en la maana al levantarse, al acostarse, o posterior a las comidas); bloquean el reflejo evacuatorio. Todas estas situaciones contribuyen al estreimiento funcional; Otras causas frecuentes: hipertonicidad del esfnter anal, dolicocolon, megacolon, cncer de colon descendente, heces de gran tamao que producen dolor al evacuar, hipotiroidismo, dibetes por neruropata autonmica, fase de estreimiento en infestacin por entamoeba histoltica. 436.- Constipacin: (Sntoma); Es la evacuacin diaria de heces duras, lo cual produce molestias anales y pueden lacerar el esfnter. Las causas ms frecuentes son: escasa ingestin de lquidos, trnsito retrasado de heces en el intestino por neuropata autonmica, que disminuye el peristaltismo de avanzada; megacolon, dolicocolon; en los ancianos ocasionalmente, es necesario efectuar la extraccin manual de las heces impactadas, ya que de otra manera es imposible la
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expulsin. Existen autores que establecen sinonimia entre el estreimiento y la constipacin. 437.- Tenesmo Rectal: (Sntoma); Es la necesidad y deseo ineficaz de evacuar la ampolla rectal, esta sensacin ocasional o permanente se produce en: proctitis, tumores rectales benignos y malignos, divertculos, infeccin parasitaria del ano y recto (tricocfalos y oxiuros), crecimiento prosttico en el hombre, la sodoma y los cuerpos extraos en el recto. 438.- Pujo Rectal: (Sntoma); Es la evacuacin dolorosa y con esfuerzo de la ampolla rectal, puede producir anorragia por laceracin del esfnter anal. Las causas que se mencionan son: constipacin, heces caprinas (escbalos), estreimiento, enema de retencin y neuropata autonmica que disminuye el peristaltismo de avanzada. 439.- Esteatorrea: (Signo); Es la evacuacin de heces de gran volumen, por abundante contenido graso, flotan en el agua de la poceta, debido a que las molculas de grasa que estn muy separadas, se comportan como flotador. Se observa en la pancreatitis crnica, porque no se produce la lipasa pancretica para la digestin de las grasas. 440.- Creatorrea: (Signo); Es la evacuacin de heces con gran contenido de fibras proticas, ftidas, color marrn, voluminosas, por la incapacidad del pncreas para producir proteasa (prdida de la funcin exocrina del pncreas), para digerir las protenas. Frecuente en la pancreatitis, y en el sindrome de mala absorcin intestinal, defecto en la masticacin por anodoncia y exodoncia mltiple. 441.- Hematoquexia: (Signo); Es la expulsin de sangre por el ano, proveniente del aparato digestivo inferior (debajo del ngulo de Treitz), de acuerdo al sitio de sangramiento se denomina: anorragia, rectorragia, y enterorragia. Es el signo principal y caracterstico de la hemorragia digestiva inferior (HDI), la sangre puede
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ser roja rutilante y parcialmente digerida, dependiendo de la altura del sangrado. Si est cerca del ano, es roja rutilante. Las causas frecuentes son: sindrome de Zollinger Ellison (Gastrinoma), diverticulitis, tiflitis, proctitis, colitis amibiana, colitis ulcerosa idioptica, sndromes disentrico y disenteriforme, cncer de colon (es diarreica en el ascendente y la sangre aparece combinada con las heces, en el descendente la sangre cubre a las heces acintadas). 442.- Anorragia: (Signo); Es el sangrado por el ano, proveniente del ano, puede ser escaso y copioso, en el primer caso se debe a constipacin, estreimiento, impactacin fecal, sodoma, introduccin de objetos extraos, que producen laceracin del esfnter anal; y el copioso puede ser ocasionado por ruptura de hemorroides internas y externas, y discracias sangunea. 443.- Rectorragia: (Signo); Es la expulsin de sangre por el ano, proveniente del recto, es roja rutilante, porque est cercana al sitio de expulsin. Las causas son: trauma por impactacin fecal, sodoma y la introduccin de cuerpos extraos; rectocolitis ulcerosa, cncer rectal, diverticulitis rectal, y discracias sangunea. 444.- Enterorragia: Es la expulsin por el ano de sangre proveniente del intestino delgado y grueso, en general es roja oscura, parcialmente digerida, las causas ms frecuentes son: rectocolitis ulcerosa idioptica, amibiana, bola, cncer de coln, sindrome de mala absorcin intestinal menos frecuente, ingestin accidental o intencional de cuerpos extraos. 445.- Meteorismo: (Sntoma); Es la percepcin consciente y molesta de la funcin intestinal, produce clico, distensin y deformidad parcial y temporal del abdomen, debido al conflicto del componente lquido sobre el gaseoso, dentro de las vsceras huecas (intestinos delgado y grueso). Puede ser generalizado y localizado. Las causas ms frecuentes son: sindrome de mala absorcin intestinal, infecciones y cncer de colon, intolerancia al gluten, y colitis ulcerosa idioptica.
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446.- Borborigmo: (Sntoma); Es la percepcin consciente y molesta de la funcin intestinal que produce clico, debido al conflicto del componente gaseoso sobre el lquido, dentro de las vsceras huecas (intestinos delgado y grueso). Las causas ms frecuentes son: aerofagia, multiplicacin de bacterias productoras de gas, y pancreatitis crnica. 447.- Incontinenecia Rectal: (Signo); Es la salida espontnea de la materia fecal, por imposibilidad de controlar el esfnter anal, las causas ms frecuentes son: ancianidad, lesin de motoneurona inferior (LMNI), posterior a hemorroidectoma y cura quirrgica de prolapso rectal, en el parto por ruptura del esfnter anal y episiorrafia inadecuada. 448.- Retencin Rectal: (Sntoma); Es la imposibilidad de evacuar la ampolla rectal, por dificultad para relajar el esfnter anal. Las causas son: ciruga para correccin de incontinencia, episiorrafia con inadecuada sutura del esfnter anal, lesin de va piramidal, y trastorno del sistema nervioso autnomo en la dibetes. 449.- Prurito Anal: (Sntoma); Es la sensacin de picazn, y el consecuente rascado del esfnter anal. Las causas son: mal aseo anal despus de la evacuacin, hemorroides, parasitosis por oxiuros y tricocfalos. 450.- Flatulencia: (Signo); Es la expulsin de gases, exagerada y permanente por el ano, provenientes del tubo digestivo, puede ser sonora y silenciosa, ftido y sin olor. En condiciones normales se expulsan 50 cc aproximadamente de gases, generados por la digestin; en casos patolgicos, durante todo el da ocurre la expulsin explosiva, que pueden interferir con el trabajo y las relaciones sociales. Las etologas son: masticacin incompleta, aerofagia, sindrome de mala absorcin intestinal y en ocasiones es denominada idioptica ya que no se encuentra la causa de este signo.
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451.- Proctalgia: (Sntoma); Dolor referido y producido en el recto, se presenta espontneamente y durante el momento de la evacuacin. Las causas son: proctitis, sodoma, introduccin de cuerpos extraos, cncer de recto y rectocolitis. 452.- Clico Abdominal: (Sntoma); Es el dolor referido a la cavidad abdominal, que asciende lentamente hasta llegar a la mxima intensidad, y luego desciende lentamente, an sin tratamiento, describiendo una curva sinusoidal; Es producido por contraccin de la musculatura lisa de las vsceras huecas del tubo digestivo. Las causas ms frecuentes son: parasitosis, infeccin viral y bacteriana, colitis, sindrome de mala absorcin intestinal, obstruccin intestinal, apendicitis, colecistitis, y diverticulosis. 453.- Acolia: (Signo); Evacuacin de heces claras, debido a sindrome de ictericia obstructiva, que impide la salida de la bilis al duodeno, y con ello la coloracin de las heces por el urobilingeno. Las causas son: hepatitis viral primaria y secundaria, litiasis coledociana, carcinoma de ampolla de vater, y carcinoma de cabeza de pncreas. 454.- Pleocolia: (Signo); Evacuacin de heces en bandera, multicolor que se observa en la fase de instalacin y recuperacin de la acolia, las heces tienen aspecto oscuro y claro, porque se inicia el paso de bilis al duodeno, debido a que el proceso obstructivo est cediendo; Las causas son: inicio y final de procesos que producen acolia a excepcin del carcinoma de la ampolla de vater y cabeza de pncreas que evolucionan rpidamente con alta tasa de mortalidad. Revisin Urinario 455.- Ritmo Miccional Diario: Es el nmero de veces que se efecta la miccin en 24 horas, en condiciones normales la vejiga de la mujer es de mayor capacidad, y por la incomodidad para la miccin en sitios poco confiables, la frecuencia oscila entre 3 y 5 veces al da; En contraposicin el hombre tiene la vejiga menos
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contentiva y mayor facilidad para realizar la miccin, casi en cualquier lugar, la frecuencia oscila entre 4 a 7 veces al da. La disminucin del ritmo miccional ocurre en el hombre por prostatismo, hipertrofia prosttica, litiasis uretral no oclusiva, que produce la vejiga de esfuerzo; en la mujer el aumento del ritmo miccional se debe a infeccin urinaria, trigonitis, cistitis, embarazo y cistocele 456.- Diresis: Es la produccin de orina por el rin en 24 horas, en condiciones normales es 1 cc por kg peso/da, por lo que una persona de 70 kgs produce aproximadamente 1,600 a 1,700 lts/da. Es diferente a la miccin ya que el paciente con diresis adecuada, si est imposibilitado para la miccin, desarrolla globo vesical. La diresis se modifica con la ingesta abundante de lquidos, las condiciones ambientales extremas, y la ingesta de diurticos. 457.- Anuria: (Signo); Es la disminucin de la diresis menor a 50 o 100 cc. Las causas ms frecuentes son: ausencia de ingesta de lquido durante varios das, hipovolemia severa, quemaduras extensas, shock hipovolmico, IRA, e IRC. El organismo humano sin ingesta de lquidos, tiene una produccin endgena de orina de 500 cc aproximadamente cada 24 horas, pero esta reserva dura pocos das. Si la funcin renal esta deteriorada y la recuperacin de la volemia no se realiza rapidamente, desarrolla la IRA y luego la IRC. 458.- Oligura: (Signo); Es la disminucin de la diresis menor de 400 a 800 cc. Las causas son: disminucin de la ingesta de lquido durante varios das, hipovolemia, fase inicial del shock hipovolmico, IRA, e IRC. 459.- Poliuria: (Signo); Es el aumento de la diresis mayor a 2000 cc. Las causas ms frecuentes son: dibetes mellitus, dibetes inspida, abuso de diurticos, polidipsia psicgena, y recuperacin de IR en fase polirica. 460.- Micin: Es la expulsin de orina por la uretra proveniente de la vejiga, en condiciones normales la vejiga de la mujer es de mayor capacidad y cada miccin
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es de aproximadamente de 250 a 350 cc; en contraposicin, el hombre tiene la vejiga menos contentiva, y cada miccin es de 150 a 200 cc. 461.- Disuria: (Sntoma); Es el ardor o dolor que se presenta durante la miccin, por infeccin del tracto urinario, microlitiasis, y coagulos. Puede ocurrir al inicio, en la mitad y al final de la miccin. En el primer caso corresponde a infeccin de la uretra (uretritis), en segundo lugar corresponde a cistitis (la mujer que inicia relaciones sexuales, la presenta por el trauma del coito, es la cistitis de la recin casada) y trigonitis, en tercer lugar es causada por ureteritis y pielonefritis. 462.- Polaquiuria: (Sntoma); Es el aumento de la frecuencia de la miccin, sin aumento de la diresis; Las causas son diferentes segn el gnero: en la mujer se observa en infeccin urinaria baja, cistocele, y embarazo; en el hombre cuando presenta infeccin urinaria baja (uretritis), y el sindrome obstructivo bajo (la orina surge por rebozamiento vesical). 463.- Enuresis: (Signo); Es la miccin involuntaria durante el sueo, en el nio est relacionada con inmadurez del SNC, el miedo y fobia que le impiden levantarse, e ir al bao cundo tiene necesidad de orinar; Tambin la ingesta de abundantes lquidos, sin vaciar la vejiga urinaria antes de dormir. 464.- Nicturia: (Signo); Es el cambio del ritmo miccional del da para la noche, la causa ms frecuente es ICD y edema de miembros inferiores por vrices, ya que al cambiar la posicin ortosttica por el decbito, se reabsorven los edemas, aumenta el flujo sanguneo renal, la filtracin glomerular y la produccin de orina. 465.- Pujo Urinario: (Sntoma); Es la evacuacin de la vejiga urinaria con esfuerzo, ocasionada por infeccin urinaria baja, debido a la obstruccin por clculos y cogulos en el trayecto de los urteres, vejiga y uretra.
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466.- Tenesmo Urinario: (Sntoma); Es la necesidad y deseo ineficaz de evacuar la vejiga urinaria, esta sensacin ocasional o permanente la puede ocasionar: cistitis, tumor vesical benigno y maligno, cistocele y sindrome obstructivo bajo. 467.- Uretrorragia y/o Hematuria: (Signo); Es la expulsin de sangre por la uretra, puede ser sangre nicamente o en combinacin con orina. Existen varios tipos segn el lugar del tracto urinario que sangre, ejemplo en la GNA, donde el dao es glomerular la hematuria es oscura (pepsicola); en la expulsin de clculos (litiasis uretral y ureteral), tumores de vejiga, no da tiempo a metabolizar la sangre, por el ph cido de la orina, y la orina es roja, rojita (frescolita). Las causas de hematuria ms frecuentes son: litiasis, infeccin urinaria, tumor urinario, GNA, pielonefritis, discracias sangunea, y la uretrorragia es producida por tumores malignos y litiasis en la uretra peneana. 468.- Coluria: (Signo); Es la expulsin de orina coloreada, en condiciones normales la orina es de color amarillo claro, por los urocromgenos urinarios, pero en el caso de la hematuria el color cambia a oscuro, rojo rutilante, y en la ictericia obstructiva el color va desde amarillo intenso a naranja (hepatitis viral, litiasis coledociana, carcinoma de la ampolla de vater y en la cabeza del pncreas). 469.- Incontinencia Urinaria: (Signo); Es la salida espontnea de orina, por imposibilidad de controlar el esfnter vesical, se observa en: ancianidad, andropausia, menopausia, ciruga de cistocele, prstata y lesin de motoneurona inferior. 470.- Retencin Urinaria: (Sntoma); Es la imposibilidad de evacuar la vejiga urinaria, por dificultad para relajar el esfnter vesical; Las causas ms frecuentes son: litiasis uretral, ureteral bilateral, sindrome obstructivo bajo, pelvis congelada por cncer genital femenino, prolapso genital y LMNI.
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471.- Clico Nefrtico: (Sntoma); Dolor ocasionado por la presencia y/o descenso de clculos y coagulos en el sistema urinario, segn la mayora de los autores es el dolor ms intenso que se conoce, an por encima del dolor de IM; en su forma ms clsica se inicia en la regin lumbar uni o bilateral, se irradia al flanco del mismo lado, fosa iliaca y luego a genitales (escroto en el hombre y labios mayores en la mujer). Puede iniciarse tambin, en los puntos ureterales: superior, medio e inferior, el clico describe la curva de ascenso lento hasta llegar a la mayor intensidad y luego desciende lentamente, no se calma en ninguna posicin, produce concomitantes como: nuseas, vmitos, escalofro, piloereccin y en ocasiones sensacin de muerte inminente. Revisin Ginecolgico 472.- Leucorrea: (Signo); Es la expulsin de secrecin blanquecina por el introito vaginal proveniente de la vagina, es la expresin de procesos infecciosos; En las nias recin nacidas con infecciones respiratorias superiores, en ocasiones presentan leucorrea; Se describen varios tipos de leucorrea, que orientan al diagnstico y al agente etiolgico: la secrecin blanquecina tipo leche cortada sin prurito vaginal y olor a fruta madura, orienta a infeccin mictica por monilias (frecuente en diabticas), si se presenta con prurito vaginal la sospecha es tricomoniasis, si es amarilla y purulenta por bacteria gram positiva, la verdosa purulenta por haemophylus influenzae, la herrumbrosa por clamydias y si el olor es a pescado descompuesto por gardnerella vaginalis. 473.- Galactorrea: (Signo); Es la salida espontnea o provocada de secrecin lctea, por las mamas (en ausencia de lactancia), puede cursar con amenorrea y aparece en diferentes etapas de la vida de la mujer. Las causas son: el prolactinoma, aumento de prolactina, sindrome de Sheehan, etc. 474.- Frigidez: (Sntoma); Es la disminucin o ausencia del deseo por las relaciones sexuales, en la mujer. Tiene diferente causas, en general emocionales
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y educativas, ejemplo las latinoamericanas, donde la sociedad es machista y la mujer carece de informacin relacionada con la importancia del orgasmo; La doble funcin de madre trabajadora, en el hogar y fuera de l, produce agotamiento que disminuye el deseo sexual; y la falta de educacin sexual sobre la importancia de su participacin como ente activo en el acto sexual, le trasmite la percepcin que la relacin sexual carece de importancia; y la dispareunia como causa fsica. 475.- Amenorrea: (Signo); Ausencia del perodo menstrual por 60 das o 3 perodos. Se clasifica en: Amenorrea primaria, cundo a los 18 aos no ha presentado menarquia (primera menstruacin), las causas ms frecuentes son: trastornos genticos (Sindrome de Turner), agenesia ovrica, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal, himen imperforado (falsa amenorrea, ya que realmente si hay menstruacin, pero no puede salir, y se forma un hematocolpo), y Amenorrea Secundaria, despus de haber presentado la menarquia aparece amenorrea, la cual se subdivide en Fisiolgica, las causas son: embarazo, lactancia y menopausia. Patolgica, en este tipo las causas ms frecuentes estn relacionadas con trastornos hormonales: tiroideo (hipo e hipertiroidismo), hipofisiario, sindrome de Sheehan; Addison, y uso prolongado de esteroides. 476.- Hipomenorrea: (Signo); Es la disminucin del volumen del flujo menstrual, se confirma con el nmero de toallas sanitarias y la cantidad de flujo; En condiciones normales cada perodo menstrual produce prdidas hasta de 150 ml, que son recuperadas por la produccin de glbulos rojos, antes del prximo ciclo. Las causas son: endometritis, anemia, IRC, hipotiroidismo desprendimiento parcial del endometrio, y TBC endometrial. 477.- Hipermenorrea: (Signo); Es el aumento del volumen del flujo menstrual, se confirma con el nmero de toallas, y el volumen de flujo. Las etiologas son: miomas y plipos uterinos, discracias sangunea, retroflexin uterina, coagulopata de consumo, contraccin miometrial insuficiente, dispositivo intrauterino (DIU), y leucemia.
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478.- Oligomenorrea: (Signo); Es la disminucin del nmero de ciclos en un ao, por debajo de 8, (lo normal son 12 ciclos), debido a la prolongacin del perodo intermenstrual. Las causas son: persistencia del folculo ovrico, aborto prematuro, sindrome de ovario poliqustico (Stein-Leventhal), etc. 479.- Polimenorrea: (Signo); Es el aumento del nmero de ciclos en un ao, ms de 14 debido a la disminucin del perodo intermenstrual, (lo normal son 12 ciclos). Las causas conocidas son: maduracin folicular acortada y fase lutenica acortada. 480.- Menometrorragia: (Signo); Es la duracin del perodo menstrual mayor a 7 das (lo normal es de 3 a 5 das). Las causas ms frecuentes son: miomas submucoso, plipos uterinos, retroflexin uterina, leucemia, contraccin miometrial insuficiente, coagulopatas, dispositivo intrauterino (DIU), y trombocitopenia. 481.- Metrorrragia: (Signo); Es el sangrado vaginal acclico (intermenstrual), puede ser ocasionado por: carcinoma de endometrio (en post-menopusicas), plipos cervicales, iatrogenia hormonal, y olvido de la ingestin de ACO. 482.- Fecha de ltima Regla: (Signo); Es la fecha en que apareci por ltima vez la menstruacin. Es til para sospechar embarazo, durante la etapa hipotiroidismo, hipopituitarismo, sindrome de Addison y de Sheehan. 483.- Menopausia: (Signo); Es el cese natural de la menstruacin y del ciclo reproductivo de la mujer (la ltima regla); aparece entre los 45 y 55 aos de edad, debido a atrofia ovrica y la disminucin de la produccin de hormonas femeninas; la mujer se percata de que fue la ltima regla, tiempo despus que no la presenta ms. Ocurre tambin de forma artificial (provocada), si se realiza histerectoma parcial o total; Cundo aparece precozmente antes de los 30 aos, es la menopausia precoz y las causas son dficit hormonal hipofisiario y prolactinoma. frtil; menopausia en mujeres mayores de 45 aos y patologa hormonal como el
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Revisin Genital Masculino 484.- Andropausia: (Sntoma); Disminucin de la capacidad sexual del hombre, declina el deseo, la potencia sexual, aparece la eyaculacin precoz, fatigabilidad, astenia, osteoporosis, disminucin de la concentracin y memoria. La causa es la atrofia testicular, orquiectoma y la involucin fisiolgica de la funcin gonadal. Es el equivalente a la menopausia. 485.- Climaterio: (Sntoma); Conjunto de manifestaciones psquicas, emocionales y fsicas del perodo perimenopusico (pre, intra y post-menopusica); El hombre andropusico tambin lo presenta. El trastorno emocional se expresa con: tristeza, llanto fcil, irritabilidad emocional y minusvala; En la esfera fsica y funcional: astenia, fatigabilidad, sudoracin, oleadas de calor intenso, rubicundez de la cara (bochorno), prdida de la turgencia de la piel, acentuacin de arrugas, ojos y vagina secos, letargia y dispareunia; En la esfera psquica: depresin severa, insomnio, amnesia antergrada y retrgrada. Es denominada la etapa crtica, se necesita compresin familiar para disminuir las consecuencias relacionadas con el deterioro de la relacin familiar, que pueden llevar al suicidio. 486.- Impotencia: (Sntoma); Imposibilidad del hombre para lograr la ereccin del pene, en la juventud la causa ms frecuente es emocional (temor al fracaso como macho, abuso fsico, sexual y primera relacin sexual traumtica); y la psquica ocurre por presiones econmicas, en el trabajo, y la dificultad para relacionarse socialmente; En el adulto mayor, la disminucin de la virilidad, enfermedades degenerativas, diabetes mellitus, alcoholismo y andropausia. 487.- Eyaculacin Precoz: (Sntoma); Es la imposibilidad del hombre para mantener la ereccin por el tiempo adecuado (20 a 40 segundos), se produce el orgasmo y la salida del semen rpidamente. Las causas ms frecuentes son: emocionales, falta de comunicacin en la pareja, se sugiere terapia profesional y consejera matrimonial.
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488.- Eyaculacin Retrgrada: (Sntoma); Es la imposibilidad del hombre para eyacular hacia el exterior de la uretra, el semen drena en sentido contrario hacia la vejiga urinaria. 489.- Uretrorrea: (Signo); Es la salida de secrecin (no seminal), de diferentes tipos por la uretra, es frecuente en infecciones virales y bacterianas. La gonorrea es la ms evidente, con la aparicin de gota purulenta matutina, espontnea o por expresin del pene (ordeo). En el perodo de excitacin sexual normalmente, se observa secrecin no patolgica al inicio de la ereccin, es el lubricante para la relacin sexual. 490.- Dolor Testicular: (Signo); Es la molestia o sensacin de displacer referido a los testculos, producido por diferentes causas: orquitis secundaria a infecciones locales, sistmicas (parotiditis), traumas, y cncer de testculo. Revisin del Sistema Neurolgico 491.- Convulsin: (Signo); Movimientos involuntarios de los msculos voluntarios, que pueden ser: tnica, clnica y tnico-clnicas; parciales o generalizadas; con y sin prdida del conocimiento; con y sin memoria del evento; adems el perodo post-ictal est caracterizado por cefalea, hipersomnia y somnolencia; Es producida por diferentes lesiones en el SNC entre las cuales estn: hipoxia, hipoglicemia, hiperglucemia por dibetes mellitus descompensada, epilepsia, encefalitis, meningoencefalitis, hiponatremia, hipocalcemia, infecciones parasitarias (cisticerco y amibas), LOE intracraneanas malignas y benignas, etc. 492.- Coma: (Signo); Es la prdida de la conciencia, de la vida de relacin, aunque se conserva la vida vegetativa (respiracin y funcin cardaca). Existen numerosas maneras de clasificar el coma, sin embargo, haciendo honor a la semiologa que es el objetivo principal de esta compilacin, se describir la que por los diferentes signos y sntomas que presenta el coma, provee ayuda diagnstica, etiolgica,
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evala el compromiso de la vida y el posible tratamiento. 1) Coma traumtico: es producido por traumas: indirectos y directos, de las estructuras subcorticales y mesenceflicas; se involucran tres mecanismos diferentes: a.- Conmocin, ocurre por sacudida o vibracin enceflica con repercusin sobre el tronco cerebral por la violencia ocurrida dentro de la bveda craneana, la aparicin del coma es simultnea con el traumatismo, de breve duracin, no ms de 60 minutos, sin hipertensin endocraneana ni alteracin del lquido cefalorraqudeo y ausencia de signos neurolgicos focales; b.- Contusin, existe lesin evidente de estructuras neurolgicas, los signos pueden tardar horas en aparecer, es duradero, la topografa, intensidad y extensin de las lesiones es variable; En el sitio de la contusin hay destruccin sea, infiltracin hemorrgica de la regin neurolgica lesionada y edema perilesional; hay signos neurolgicos y alteraciones de las funciones vegetativas (hipertona de descerebracin, arreflexia, parlisis de localizacin variable y respiracin de Cheyne-Stokes) c.- Compresin, el trauma ocasiona hemorragia colectada que crece y comprime el parnquima cerebral, es de instalacin rpida. Es la situacin quirrgica por excelencia en el trauma craneoenceflico; produce en el SNC: hematoma extradural (epidural); y subdural. 2) Coma por ECV: Lo resaltante en este tipo de coma es la apopleja, el elemento primordial es el trastorno circulatorio primario y los desencadenados por el agente causal: a.- Hemorragia menngea (epidural, subaracnoidea y subdural); b.- Parenquimatosa (localizada en el cerebro con y sin inundacin ventricular, capsular y paracapsular); c.- Reblandecimiento por infarto cerebral, ste se clasifica en: isqumico, trombtico y vasoespstico, y encefalopata hipertensiva. 3) Coma Metablico y Endocrino: cetoacidosis diabtica, urmico, heptico, hipoglicmico; Addison, hipo e hipertiroidismo. 4) Coma por LOE Intracraneana: tumores, abscesos y quistes parasitarios. 5) Coma por Infecciones: encefalitis, meningitis, tromboflebitis sptica, empiema subdurales y septicemia. 6) Coma por Intoxicacin exgena: alcohol, barbitricos, sedantes, cocaina, opio, atropina, y monxido de carbono. 7) Coma por Agentes fsicos: calor, fro y electricidad. 8) Coma Post-epilpticos y post-convulsivos . 9) Coma Anxico: anestesia
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prolongada, ascenso a grandes alturas, paro cardaco, taponamiento cardaco y embola pulmonar masiva. 493.- Amnesia: (Signo); Es la prdida de la memoria, esta puede ser parcial, posterior a traumatismo craneoenceflico, perodo de coma prolongado, ECV isqumica y hemorrgica. La amnesia de acuerdo a como se manifieste la prdida de la memoria, puede ser: antergrada, donde la prdida de la memoria es para los eventos recientes, ocurre en ancianos, y retrgrada, cundo la prdida de la memoria es para los eventos antiguos, y la amnesia total, cundo se pierde la memoria de todos los eventos, ocurre en la demencia senil, enfermedad de Parkinson, Alzheimer y post-traumtico severo. 494.- Hipomnesia: (Signo); Disminucin de la memoria, puede ser causada por cefalea muy intensa, trauma craneano leve, perodo post-ictal de la convulsin en epilepsia y en estados de estrs. Revisin del Sistema Osteomuscular 495.- Artralgia: (Sntoma); Dolor en una o varias articulaciones, sin inflamacin; puede ser ocasionada por movimientos extremos de las articulaciones, trabajos excesivos, infecciones virales, gripe y en reumatismo articular. 496.- Mialgia: (Sntoma); Dolor en las masas musculares pequeas y grandes, puede ser localizada y generalizada; Las causas son: ejercicios extremos, trabajos prolongados, infecciones virales, gripe, fro intenso y fibromialgia reumtica. 497.- Ostalgia: (Sntoma); Dolor en los huesos que puede ser: localizado, en traumas leves y en la leucemia (ostalgia esternal y tibial); y generalizada, aparece en las infecciones virales, gripe, trabajos excesivos y en la etapa de crecimiento.
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Revisin del Sistema Dermatolgico 498.- Exantema: (Signo); Erupcin en la piel que puede ser: Monomorfo: con evolucin secuencial de las lesiones: mcula, ppula, vescula y pstula; y Polimorfo: varias formas de erupcin, en un solo lugar. Localizado: En algn lugar especfico: trax y abdomen, denominado centrpeto en la rubola, y centrfugo en cara y miembros se observa en el sarampin; y Generalizado: Se observa en todo el organismo: en la varicela zoster, eritema polimorfo y alergia. El exantema puede aparecer solo, y acompaado de enantema. Las causas ms frecuentes son: infeccin viral (dengue hemorrgico, sarampin, rubola, y parotiditis), bacteriana (sfilis secundaria, salmonelosis y clera), txica, medicamentosa, pdica por reflejo vasomotor en individuos muy tmidos y en la post-vacunacin. 499.- Enantema: (Signo); Erupcin en las mucosas, es frecuente en boca, lengua orofaringe, esfago, vagina; al igual que el enantema puede ser: localizado, la micosis por monilias, se manifiesta con aftas; y generalizado, en la varicela zoster. 500.- Mancha: (Signo); Lesin primaria de la piel, plana, llamada tambin mcula, no tiene lesin que la anteceda, es menor de 1 cm, puede ser pruriginosa, hipercrmica, acrmica, hipocrmica, y azul. Es localizada en la pitiriasis blanca y generalizada en la fase inicial de la varicela zoster y alergia cutnea. 501.- Ppula: (Signo); Lesin primaria de piel, surge como lesin inicial o posterior a la mancha en la evolucin; Es elevada, menor de 1 cm de dimetro y consistencia dura. Las causas son similares a las manchas: el eritema papuloso, la etapa de ppula de la varicela zoster y el herpes zoster, en este caso sigue el trayecto del nervio. 502.- Vescula: (Signo); Lesin primaria de piel inicial o posterior a la ppula, al confluir forman las flictenas, se diferencia de la mancha y la ppula porque tiene
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contenido lquido en su interior: seroso y hemorrgico. El tamao es menor de 1 cm, difcil de romper como en el pnfigo vulgar, fcil en el infeccioso, varicela, herpes, quemaduras fsicas, y qumicas. 503.- Pstula: (Signo); Lesin primaria de piel posterior a la vescula, se diferencia de la mancha, la ppula y la vescula porque el contenido es purulento. Las causas son: varicela zoster, herpes, imptigo, pnfigo infeccioso, y vulgar. 504.- Ictericia: (Signo); Coloracin amarilla de piel y mucosas, debido al aumento de la bilirrubina srica por encima de 2 mgs/dl. Se clasifica en: pre, intra y postheptica; Las causas en el recin nacido son: la incompatibilidad de grupo y Rh, entre los padres (produce el Kernicterus y en ocasiones causa la muerte); En los adultos la ictericia pre-heptica es producida por la anemia hemoltica y enfermedades autoinmunitarias (LES), en este caso la ictericia es a predominio de la bilirrubina no conjugada (indirecta), la cual es soluble en lpidos. La heptica y post-heptica, produce ictericia a predominio de la bilirrubina conjugada (directa), la cual es soluble en del pncreas, etc. 505.- Eritema: (Signo); Lesin primaria de la piel con enrojecimiento difuso o localizado, pruriginoso; ocasionado por congestin de los capilares que luego puede ulcerarse y convertirse en papuloso. Desaparece a la digitopresin. Existen varios tipos: calrico, centrfugo, congestivo, indurado, malar en LES, etc. 506.- Rubicundez: (Signo); Enrojecimiento intempestivo y paroxstico de la piel, localizado y generalizado, causado por efecto vasodilatador: en menopausia (facie y pabellones auriculares), feocromocitoma, crisis hipertensiva, emotiva, etc. 507.- Prurito: (Sntoma); Sensacin que incita a rascarse, coloquialmente picazn. Es el tipo de dolor que se trasmite por las fibras nerviosas lentas, puede ser: plasma. Las causas son: hepatitis viral primaria y secundaria, cirrosis heptica, obstruccin de vas hepticas, tumor de la cabeza
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idioptico (de causa desconocida), y secundario a procesos alrgicos, infecciosos (escabiosis, sarampin, varicela y rubola), IRC (azoemia), ictericia (las sales biliares irritan las terminaciones nerviosas), y senil, por procesos neurotrficos. Revisin del Sistema Endocrino 508.- Polidipsia: (Signo); Aumento de la ingestin de lquidos por sed excesiva, temporal o permanente, con frecuencia ocasionada por: hipovolemia, shock hipovolmico, dibetes inspida, dibetes mellitus, psicgena, uso de diurticos, ingesta excesiva de sal y en la fiebre. 509.- Poliuria: (Signo); Aumento de la diresis por encima de 2 litros; en la mayora de los casos es secundaria a: polidipsia, dibetes inspida, urinario pero tambin corresponde a enfermedades endocrinas. 510.- Polifagia: (Signo); Aumento del nmero de veces, y de la cantidad de alimentos ingeridos diariamente. En condiciones normales los adultos ingieren 3 raciones de alimentos (desayuno, almuerzo y cena), y eventualmente 1 merienda. Este signo-sntoma se expresa con hambre voraz, excesiva, y la ingestin de todo tipo de alimento. Las causas frecuentes son: dibetes mellitus tipo 1 y 2, hipertiroidismo, sindrome de Cushing, polifagia psicgena, ansiedad, angustia, y posterior al ayuno prolongado. 511.- Intolerancia al Fro: (Sntoma); Es la imposibilidad o incapacidad de tolerar las temperaturas bajas, especialmente aquellas donde la mayora de las personas toleran. Se manifiesta con: tiritar por fro, utilizar ropa propia de climas fros o retirarse del ambiente que no tolera. Las causas son: hipotiroidismo, anemia, fenmeno de Raynaud, vasculitis autoinmunitaria, etc. dibetes mellitus, uso de diurticos, fase de recuperacin de IRA, etc. Fue definido en
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512.- Bradilalia: (Signo); Es la articulacin lenta de las palabras, lentitud anormal del lenguaje hablado, puede ser casi imperceptible en el paciente tmido, o claro y perceptible en el hipotiroidismo, donde cursa con bradipsiquia, puede llegar a extremos, en LMNS, donde se afecta el centro del lenguaje. 513.- Bradipsiquia: (Signo); Lentitud en las reacciones psquicas y mentales; con pensamiento lento. Las causas son: hipotiroidismo, sindrome de Down, trauma cerebral severo, desnutricin crnica, alcoholismo crnico, ingestin prolongada de anticonvulsivantes, drogas sedativas, etc. 514.- Intolerancia al Calor: (Sntoma); Imposibilidad o dificultad para permanecer en sitios con temperatura clida, comportamiento irritable en presencia de calor, uso de bebidas refrescantes en ambientes que relativamente son tolerados por la mayora de las personas. Las causas son: hipertiroidismo, hipertensin arterial, obesidad, feocromocitoma, menopausia, andropausia, y psicgena. 515.- Cada del Cabello: (Signo); Es el desprendimiento anormal de mayor cantidad de cabello, por encima de la prdida normal de 100 cabellos diarios, ocurre durante el da y la noche, espontneamente, se observa en la almohada al levantarse y con cada pasada del peine; disminuye la cantidad de cabello en la cabeza. Las causas frecuentes son: infeccin por hongos (pitirosporum ovale), bacteriana (stafilococos), enfermedad autoinmunitaria (LES), hipertiroidismo, lupus discoide, idioptica, y presiones emocionales. 516.- Taquilalia: (Signo); Es el aumento de la velocidad al hablar, casi imposible de entender, las palabras surgen atropelladas; se conoce como taquifrasia y taquifremia, llamado as por la rapidez y volubilidad en el lenguaje hablado. Las causas frecuentes son: alteracin mental (psicosis), hipertiroidismo y taquipsiquia. 517.- Taquipsiquia: (Sntoma); Aumento de la velocidad (rapidez), en los procesos psquicos y emocionales, puede causar insomnio, no se concilia el sueo por los
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incesantes pensamientos que surgen. Es llamado tambin taquifrenia, cundo es morbosa. Se observa en: hipertiroidismo, epilepsia, sindrome bipolar, disociacin psictica y otros trastornos mentales. 518.- Dermografismo: (Signo); Estado en el cual el trazado en la piel realizado con estilete romo y con la ua, deja marcas manifiestas, elevadas, rojizas, semejante a la urticaria, relativamente duradera; ocurre en neuropatas por parlisis vasomotora; Frecuente en: hipotiroidismo, hipertiroidismo, periarteritis nodosa, vasculitis autoinmunitaria, etc. 519.- Deshidratacin Extrema: Es el signo fsico caracterizado por sed intensa, hundimiento de los globos oculares, signo del pliegue, oliguria, saliva espesa. Por prdida de agua y electrolitos, se observa en: shock hipovolmico, diaforesis (sudoracin profusa), poliuria masiva, permanencia en ambientes clidos, insolacin, diarrea, consumo de diurticos, falta de ingesta de agua por largos perodos y dibetes mellitus descompensada. 520.- Manchas Caf con Leche: (Signo); Lesiones maculares hipercrmicas, (marrones) de 1cm, irregulares, que se presentan en toda la piel constitucionalmente (pecas y nevus plano) o inducidas, en el sindrome de Addison y la neurofibromatosis de Von Reckinghausen. En otros casos son secuela de lesiones primarias por quemaduras, sobre todo en la raza negra. 521.- Cara de Luna Llena: (Signo); Es la facie en forma redonda, similar a la luna llena, abotagada, con y sin hirsutismo, rubicunda, puede ser: familiar, constitucional, por ingestin de esteroides exgenos o hiperproducin endgena de mineralocorticoides, en sindrome de Cushing. 522.- Jiba Cervical: Es el signo caracterizado por el abultamiento que produce la acumulacin de grasa, en la regin posterior del cuello, a la altura de la 7ma vrtebra cervical, las causas son: obesidad mrbida y sindrome de Cushing.
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523.- Obesidad Centrpeta: (Signo); Distribucin patolgica del tejido adiposo, en cantidad exagerada en la parte central del cuerpo, es decir entre la parte inferior del trax y la superior del abdomen, es de mal pronstico en hombres y mujeres, porque es factor predisponerte a enfermedad isqumica del corazn. En el sindrome de Cushing, se presenta con la jiba cervical, cara de luna llena y miembros inferiores delgados. 524.- Poliuria Masiva: (Signo); Aumento significativo de la diresis, puede llegar a los 20 litros y ms, por ausencia de produccin de la hormona antidiurtica o deficiencia de receptores para esta hormona en los tbulos renales; En ambos casos debido a dibetes inspida (central y perifrica); Tambin el exceso de diurticos, la hiperkalemia, hiponatremia y la polidipsia psicgena. 525.- Sed Intensa: (Sntoma); Es la necesidad permanente e insaciable de ingerir agua, causada por: trastorno mental, dibetes mellitus tipo 1 y 2, dibetes inspida central y perifrica, hipernatremia, deshidratacin severa, shock hipovolmico, menopausia (por resequedad de mucosas), y la ingesta de medicamentos que producen sensacin de boca seca, y es interpretada como sed. 526.- Hipersomnia: (Sntoma); Necesidad o el deseo permanente y patolgico de dormir, es producido por varias patologas: anemia, hipotiroidismo, trauma craneoenceflico, consumo de drogas ansiolticas, barbitricos, anticonvulsivante, fase previa al coma y ECV. Revisin del Sistema Hematolgico 527.- Astenia: (Sntoma); Es la falta o prdida de la fuerza y el dinamismo normal para realizar labores habituales, incluyendo necesidades primarias (comer, evacuar, levantarse de la cama). Se observa en sindrome de Addison, desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia),
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deshidratacin severa, inanicin prolongada, agotamiento fsico, IRC, SIDA, cncer en etapa terminal, hipovitaminosis, etc. 528.- Debilidad: (Sntoma); En la escuela anglosajona es sinnimo de astenia. La escuela europea lo define como sntoma frecuente fsico y mental, acompaado por la prdida del deseo para la ejecucin de tareas manuales e intelectuales. Las causas frecuentes son: encamamiento prolongado por enfermedades infecciosas, posterior al coma prolongado, IC, ausencia de ingestas proteica y lipdica, etc. 529.- Sangrado Activo: (Signo); Es la condicin patolgica que cursa sin causa aparente con: epistaxis, gingivorragia, petequias, hemorragias en la conjuntiva ocular, equmosis y en la mujer metrorragia intempestiva e inexplicable, simultnea y/o separada. Las causas son: hepatopata crnica (disminucin en la produccin de factores de coagulacin), trombocitopenia idioptica y secundaria (dengue hemorrgico, autoinmunitaria), leucemia, y en los hombres, la hemofilia. 530.- Fatigabilidad: (Sntoma); Susceptibilidad para el agotamiento y cansancio fcil, es la sensacin de haber realizado exagerada actividad fsica, puede corresponder a: trastorno del sistema muscular (miopata y acidosis lctica), del SNC (con disminucin de la excitabilidad del nervio por estmulo repetido). Se observa en: ICI, ICC, IRC, alcoholismo crnico y avitaminosis del grupo B. Revisin del Sistema Psquico 531.- Somnolencia: (Sntoma); Condicin patolgica involuntaria de permanecer durmiendo, sueo incontrolable con pesadez y torpeza mental, se describe previo al estupor y confusin mental. Se despierta con estmulos fsicos para dormirse enseguida. Las causas son: anemia, post-convulsivo, meningitis, estados pre y post-comatoso, hipotiroidismo, hipoglucemia, hiperglucemia, edema cerebral, encefalitis, trauma craneoenceflico, ECV, y la hipertensin endocraneana.
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532.- Insomnio: (Sntoma); Es el trastorno del sueo donde existe imposibilidad para dormir (desvelo), y/o despertares contnuos; se describe: Insomnio inicial, (predormicional), es la dificultad para conciliar el sueo; Insomnio intermedio, (posdormicional), despertar precoz, en una o varias oportunidades, poco tiempo despus de estar dormido. Las causas son: psquicas, presin laboral, en el hombre la impotencia y eyaculacin precoz, hambre y estimulantes del SNC. 533.- Tristeza: (Sntoma); Sinnimo de melancola, persistencia morbosa y obsesiva de emocin dolorosa (que domina la psiquis), causada por prdida de seres queridos, desequilibrio de hormonas sexuales, en el climaterio (andropausia y menopausia), senil (involutiva), recurrente (obsesin y delirio), simple (sin delirio), aptica (idioptica), y agitada (posterior a estado ansioso). 534.- Ansiedad: (Sntoma); Sensacin de angustia e intranquilidad que impide alcanzar el sosiego, se presenta en enfermedades agudas, (enfermedad isqumica coronaria). Tambin se observa en trastornos psquicos y neurolgicos. Se describe la ansiedad paroxstica pura que es ocasionada por insuficiencia vascular transitoria del bulbo raqudeo, en otros casos por insatisfacciones personales y se trata de calmar con las comidas. 535.- Intento Suicida: (Sntoma); Accin voluntaria de quitarse la vida, por diferentes vas (arma de fuego, arma blanca, ahorcamiento, envenenamiento, y la intoxicacin por medicamentos), es frecuente en los conflictos familiares, de pareja, social, o ante la evidencia de padecer enfermedades incurables y terminales; Acompaa tambin a trastornos psiquitricos (psicosis en fase depresiva, paranoia y esquizofrenia), y en algunas prcticas religiosas no tradicionales que exigen de la persona, la vida como ofrenda ritual. 536.- Optimismo: (Sntoma); Es el estado emocional positivo, la disposicin mental y espiritual a creer que todas las cosas funcionan bien; esto predispone al mejor cumplimiento de funciones y actividades. Se observa en personas con fortaleza
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espiritual, creencias religiosas arraigadas, noticias favorables, y conocer que la enfermedad padecida tiene alta posibilidad de curacin. 537.- Indiferencia: Sntoma de la esfera psquica que traduce neutralidad e irrelevancia por los hechos que ocurren alrrededor, relacionado o no con la enfermedad; Es la falta de afinidad o accin preponderante. Se observa en psicosis (fase depresiva), esquizofrenia, etapa post-climax en consumo de alucingenos, etc. 538.- Cambios de Conducta: Sntoma psquico caracterizado por inestabilidad emocional, comportamientos extremos inexplicables, inconciencia de la situacin, actos contrarios al comportamiento habitual. Las causas ms frecuentes son LOE en lbulo frontal cerebral, y trastornos psiquitricos (psicosis manaco-depresiva). El paciente es trado a la consulta por la familia, debido a que anteriormente era muy aseado y en la actualidad no se asea diariamente; el atuendo no es acorde a la situacin y al lugar donde se encuentra; y el estado de nimo oscila entre hilaridad, indiferencia hasta la tristeza absoluta.
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CONCEPTOS DEL EXAMEN FSICO Los siguientes son los conceptos de los signos que deben ser obtenidos por el mdico y el estudiante durante el examen fsico, auxiliados con las maniobras descritas en las pginas 49 - 51, y provistos del instrumental mdico completo, para elaborar la historia clnica, en el mbito hospitalario venezolano. Examen Fsico General 539.- Facie: Es el aspecto general de la cara, proporcionado por los rasgos expresivos, configuracin anatmica y coloracin. En algunos casos es tan evidente el conjunto de caractersticas que al simple golpe de vista, orienta hacia el diagnstico. Tambin se puede obtener el estado nutricional, anmico (tristeza, alegra, angustia, dolor y preocupacin), y la hidratacin. Existen variantes o clasificaciones de facie; se describirn algunas, que son de especificidad diagnstica. Los tipos son: por la coloracin: a) Rubicunda o eritrsica, puede ser normal, familiar, constitucional, producto de exposicin al sol, calor y emocin. En casos patolgicos: fiebre, alcoholismo, infecciosa, vasodilatacin, eritrodermia, medicamentosa, poliglobulia primaria y secundaria; b) Plida, puede ser familiar, mayor transparencia cutnea, anemia, esclerosis drmica, GNA, (vasocontriccin), insuficiencia artica, IM, emocin, e IRC donde adems de plida la facie es terrosa, por retencin de urocromgenos; c) Ciantica, se observa en fstula arteriovenosa pulmonar, neumona, cor-pulmonale crnico, ICD, oclusin de la vena cava superior; d) Ictrica, en hemlisis, alteracin hepatocelular y obstruccin de las vas biliares, esta debe diferenciarse de la hipercarotinemia (pseudoictericia), en este caso slo se tie la piel, no las mucosas; y es producida por la acumulacin de carotenos y cido pcrico; e) Melanodrmica, acumulacin patolgica de melanina, se observa en raza negra, exposicin prolongada al sol, enfermedad de Addison, hemocromatosis (trastorno del metabolismo del hierro),
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cloasma gravdico, neurofibromatosis de Von Recklinghausen; f) Nefrtica (nefrsica); en IRA, donde tambin se observa edema palpebral y abotagamiento y en la IRC, es terrosa y abotagada. Segn la expresin y configuracin: a) Dolorosa, cundo hay hipertona, excitacin y dolor somtico, los rasgos estn desencajados, la mirada vaga, boca contrada, descenso de las comisuras labiales, dientes apretados y prpados contrados; b) Ansiosa, en angustia, ansiedad, mana, excitacin; rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos bien abiertos, mirada brillante y escudriadora; c) Vultuosa, en estados febriles: tosferina, sarampin. La facie es amplia, edematosa, especialmente en los prpados, y las conjuntivas se tornan enrojecidas; d) Adenoidea, en obstruccin nasal por hipertrofia de adenoides, cornetes, rinitis, que obliga a la respiracin bucal, la boca permanece entreabierta, cejas elevadas, labio superior parece acortado y el maxilar superior se aplana; e) Esclerodrmica, propia de la esclerodermia, rgida, piel infiltrada por fibrosis, dificultad para la apertura de la boca, sonreir y cerrar los labios; f) Hipocrtica, fue descrita por Hipcrates 460 A.C; se observa en la sepsis, enfermedades agudas severas y estados terminales del cncer; la narz luce afilada, los ojos hundidos, las sienes colapsadas, los pabellones auriculares fros y contrados, la piel de la frente rugosa y distendida y el color es verdoso, negro, lvida y plomo; g) Lunar, En sindrome de Cushing, redonda, papada submentoniana, piel delgada, rubicunda, violcea, hirsutismo y telangiectasias; h) Cretina, en insuficiencia tiroidea primaria congnita, redonda, inexpresiva, piel gruesa, arrugada, baja insercin del pelo en la frente, narz ancha, boca entreabierta por macroglosia y prpados edematosos; i) Acromeglica, hiperfuncin adenohipofisaria post-puberal, por aumento de la hormona del crecimiento, existe agrandamiento y rasgos toscos de la cara, pmulos y arcos superciliares prominentes, prognatismo, engrosamiento de labios, narz y pabellones auriculares, macroglosia; j) Hipertiroidea, en la enfermedad de Graves Basedow y en la hiperfuncin tiroidea; se observa exoftalmos uni y bilateral, mirada fija, brillante y expresin ansiosa; k) Asimtrica, en la parlisis del simptico cervical (sindrome de Claudio Bernard Horner), y la parlisis facial
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perifrica del mismo lado de la lesin, se observa lagoftalmo, epfora, borramiento de las lneas de expresin en la frente del lado lesionado y del surco nasogeniano, descenso de la comisura labial, signo del fumador de la pipa (parlisis de Bell), signo de Bell (al cerrar los ojos, el globo ocular del lado paralizado va hacia arriba, y se oculta el iris debajo del prpado superior) y signo de Negro (cundo mira hacia arriba, el ojo del lado lesionado se dirije hacia afuera); l) Parkinsoniana, en la enfermedad de Parkinson y sndromes parkinsonianos, es inexpresiva (de jugador de poker), mirada fija y cutis graso; m) Miastnica, en Miastenia Gravis, mirada de astrnomo, los ojos entreabiertos, por pseudoptosis palpebral, que se instala en el transcurso del da, amanece normal y va agotndose; n) Tetnica, en ttanos, las comisuras bucales dirigidas hacia fuera y arriba con dientes descubiertos (risa sardnica), rigidez y dureza de la cara, expresin fija y contractura facial; o) Monglica, en el sindrome de Down (mongolismo), cara redonda, hendiduras palpebrales oblcuas, epicanto, hipertelorismo, pabellones auriculares pequeos, en asa y de implantacin baja, dficit mental, enrojecimiento de pmulos y narz (Clown); p) Leonina, en la enfermedad de Hansen (lepra lepromatosa); se observa engrosamiento de la piel de la cara, por infiltracin lepromatosa, el aspecto es grotesco y aparece el signo de fournier; q) Gerodrmica, en hipogonadismo, vejez y progeria; la piel es rugosa y seca, cada del pelo y palidez; r) Mixedematosa, en hipotiroidismo del adulto, la piel es plida y gruesa, abotagada, edema palpebral, engrosamiento de la narz y labios, es indolente. Puede describirse tambin, la facie deforme, producto de traumas de diferentes tipos, es aquella donde alguno de los rganos ha sufrido lesiones severas, como prdida de un globo ocular, heridas deformantes, ausencia parcial y total de un pabelln auricular; y heridas extensas en los prpados. 540.- Adenomegalia: Es el aumento de tamao de los ganglios linfticos, en condiciones normales no deben ser visibles ni palpables. Cundo se palpan es fundamental examinarlos cuidadosamente, para describir: localizacin, nmero, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad, confluencia, si estn en alguna o varias regiones; porque depende de este anlisis, el probable diagnstico de la
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patologa. Cundo se conoce y se sospecha la etiologa de la adenomegalia se denomina adenopata, y se coloca el apellido; Se describen varios tipos: adenopata inflamatoria, cundo drena el territorio especfico del proceso inflamatorio: sublinguales cundo la glndula sublingual est infectada, en caries y estomatitis; adenopata carcinomatosa, cundo es causada por linfoma de Hodgkin, en este caso son generalizadas; adenopata supurativa, (fistulizada o escrfula), en TBC ganglionar; adenopata metastsica, supraclavicular izquierda sugestiva de carcinoma de vas digestivas superiores. 541.- Enano: Es el retardo del crecimiento, se observa la estatura menor a 1.20 mts, se le denomina nanismo absoluto en el adulto; est asociado a: dficit y ausencia de hormona del crecimiento, raquitismo, lesin adquirida de la columna vertebral por TBC y mieloma, desnutricin extrema, y osteognesis imperfecta. Existe el nanismo general, es armnico y universal y nanismo segmentario es incompleto y disarmnico; el hereditario, se observa en familias y grupos tnicos (pigmeos). La acondroplasia, es el nanismo por malformacin esqueltica: la cabeza es grande, la cara es pequea con narz chata, tronco bien desarrollado y miembros cortos (enano circense). Hipogenital por fusin precoz de los cartlagos epifisarios, las hormonas sexuales estn elevadas; cursa con macrogenitosoma en los nios. 542.-Edema: Es la extravasacin de plasma al espacio intersticial, puede ser: localizado, en ambos miembros inferiores y vespertino (ICD). En prpados y matutino (GNA post infecciosa y sindrome nefrtico). En miembros superiores, cara y cuelo (edema en esclavina por obstruccin de vena cava superior). En la cavidad peritoneal (ascitis de diferentes etiologas), y generalizado, llamado tambin anasarca (IRC, hipoproteinemia, cirrosis heptica, sindrome nefrtico, sindrome de mala absorcin intestinal). Se describen tres mecanismos de produccin para el edema: 1) Aumento de la presin hidrosttica del capilar (HTA y obstrucciones venosas); 2) Disminucin de la presin onctica de las proteinas (hipoalbuminemia de diferentes etiologas); y 3) Aumento de la permeabilidad del capilar (vasculitis
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inflamatoria y autoinmunitaria). Es importante investigar la data y forma de instalacin del edema. 543.- Panculo Adiposo: Es la capa de grasa que en condiciones normales se ubica en la regin subcutnea, entre la piel y la aponeurosis; vara con el estado nutricional y el sexo. Permite el deslizamiento de la piel sobre los planos profundos a excepcin de las palmas de las manos y planta de los pies; Es laxo en genitales y prpados; puede disminuir en: caquxicos y enflaquecidos (hipertiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, anorexia nerviosa y sindrome de Addison); y aumentar en: obesos (diabetes mellitus tipo 2 y sindrome de Cushing). El tejido adiposo puede ubicarse patolgicamente, en forma localizada y generalizada. En el sindrome de Cushing, se ubica en la regin posterior de cuello formando la jiba (joroba), de forma androide alrededor del abdomen y predispone a patologas cardacas, en las mejillas forma la cara de luna llena; y la lipomatosis, que es la formacin de tejido graso en acmulos, localizados en diferentes regiones del organismo; La generalizada en la obesidad. Piel 544.- Lipoma: Tumoracin benigna de tejido adiposo, blanda, circunscrita, localizada en diferentes segmentos del organismo, slo produce sntomas cundo comprime las terminaciones nerviosas o est situado en la superficie articular; Ocasionalmente son de gran tamao, ubicados en lugares evidentes, producen asimetra y deformidad. Las causas son: ingestas copiosas y por tiempo prolongado de alimentos ricos en grasa, trastornos metablicos y hereditarios de depsito de tejido adiposo: Anular del cuello, arborescente, capsulado, difuso, etc. 545.- Telangiectacia: Dilatacin de vasos capilares de pequeo calibre, estrelladas, casi exclusivamente en cabeza, tronco y extremidades superiores; desaparecen a la presin digital y se llena al soltar la presin, esto lo diferencia de
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la petequia. Las causas frecuentes en cara y trax son: alcoholismo crnico, hepatopata crnica, cirrosis heptica, y la ingesta de estrgenos. 546.- Petequia: Lesin hemorrgica puntiforme en piel y mucosas, menor de 1 cm, producida por extravasacin de sangre debido a: trombocitopenia idioptica, autoinmunitaria, infeccin viral (dengue), ingestin de salicilados, no desaparece a la presin digital. 547.- Vbice: Lesin hemorrgica en piel, de forma lineal, mayor de 1 cm, por extravasacin de sangre debido a: trombocitopenia idioptica, autoinmunitaria, ingestin de AINES y salicilados, leucemia, traumas leves, y trastornos de la coagulacin. 548.- Equmosis: Lesin hemorrgica por extravasacin de sangre en el interior de los tejidos, en la piel evoluciona desde coloracin morada a verdosa, mayor de 5 cms; producida por: traumatismos, ingestin excesiva de salicilados, la cadavrica se instala horas despus de la muerte verdadera, en la intoxicacin por monxido de carbono aparece en pleura y pericardio. 549.- Palidez: Disminucin del sonrosado natural de la piel y las mucosas, se evidencia con la inspeccin, en el examen fsico porque los labios y el resto de la piel tienen la misma tonalidad. Las causas son: anemia, vasoconstriccin perifrica, shock, IM, ICI, edema agudo de pulmn, etc. Es importante no confundir la palidez con la ictericia. 550.- Estras blancas: Lneas alba por atrofia cutnea, de forma alargada saliente plana o deprimida, aparece debido a desgarro por distensin y luego regresin de la piel; se observa en el abdomen de las multparas despus del parto, en obesos que han perdido varios kilos de peso, en corto tiempo.
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551.- Estras Rosadas: Lneas y surcos rosados por atrofia cutnea, son de forma alargada, plana o deprimida; aparecen debido a desgarro por distensin y luego regresin de la piel; se observa en el abdomen y miembros superiores e inferiores en el sindrome de Cushing. 552.- Nevus: Anomala congnita de la piel, circunscrita, producida por exceso de pigmentacin, desarrollo exagerado de vasos, o hipertrofia de tejidos epidrmico y conjuntivo. Se describen varios tipos: plano, es la mancha hipercrmica de diferentes tamaos; exoftico, excrecencias semejante a verrugas; azul, neoformacin nodular circuncrita, ovalada producida por melanoblastos; arcneo, formado por vasos dilatados, estos se disponen en forma radiada. 553.- Marcha: Es el desplazamiento normal del cuerpo a travs del paso, debe ser armnica, resultante del movimiento coordinado de comienzo voluntario, luego se realiza automticamente. En el humano se realiza en actitud vertical. Intervienen: el sistema motor voluntario piramidal, el tono muscular, laberinto, visin, cerebelo, articulaciones y esqueleto. Los trastornos de la marcha se denominan disbasias. Existen diferentes tipos: coja, por dolor y acortamiento en alguno de los miembros inferiores, y enfermedades neurolgicas; el paso es discontnuo y existe balanceo corporal hacia el lado enfermo; pesada, por aumento de volumen de miembros inferiores, obesidad, anasarca; es lenta, los pies estn separados y dirigidos hacia fuera; de palo, por anquilosis de tobillo, rodilla y cadera, el miembro inferior se flexiona de manera incompleta; de pato, por luxacin congnita bilateral de la cadera, amiotrofias, presenta lordosis y el tronco se inclina alternativamente hacia la derecha y la izquierda; partica, por paresia o parlisis flcida de alguno de los miembros inferiores y lesin de motoneurona superior (LMNS); espstica, en paresia espstica, producida por LMNS, se conoce tambin como de hoz, y en guadaa; atxica, con perturbacin de la coordinacin de los movimientos, sin paresia muscular ni hipertona, ocurre por lesin sistema vestibular y cerebelo; tabtica, por tabes dorsal, es la lesin de cordones posteriores de la mdula, con prdida de la sensibilidad profunda, (lues o sfilis), marcha con los pies
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separados, el tronco inclinado adelante y la mirada fija en el suelo, golpea el taln contra el suelo, se escucha marchar; cerebelosa, por lesin de las vas cerebelosas y del cerebelo, el andar semeja al ebrio, vacilante, en zig, zag, con tendencia a la anteropulsin y retropulsin; vestibular, por alteracin del sistema vestibular, especialmente el laberinto; es insegura, desviada y con tendencia a caer del lado lesionado, mixta, ataxia-partica, ataxia-espstica, tabeto cerebelosa, pareto espstica; bradicintica, es a pequeos pasos, por rigidez muscular en lesin del cuerpo estriado (Parkinson); de payaso (Clown), en la corea, se avanza con movimiento oscilante del tronco, tropiezan entre si los miembros inferiores dando la impresin de cada, que no llega a producirse por los movimientos compensadores, muecas en la cara y movimientos desordenados en miembros superiores; histrica, se debe a sugestin por la cada, tiene polimorfismo y variabilidad, no hay enfermedad orgnica y puede cursar con ataxia-abasia, que es la incapacidad de mantenerse de pie y de caminar, pero en posicin acostada, realiza todos los movimientos con normalidad; de sapo, es la imposibilidad de mantenerse de pie, por impotencia muscular, la marcha es en cuclillas apoyado en los dedos de las manos y pies, se observa en estado avanzado de miopata; polineurtica, Stepage o equina, se elevan muslos y piernas exageradamente, por dificultad en la flexin de los pies, impresiona la marcha del caballo de paso, las rodillas suben a mayor altura y apoya primero la punta del pie, por parlisis de los msculos flexores del pie. Signos Vitales 554.- Tensin Arterial: Es el mecanismo normal de perfecto equilibrio para mantener la irrigacin de los diversos rganos del cuerpo. Son necesarios: el corazn (motor impulsor), con su regulacin autonmica, el sistema circulatorio (vasos sanguneos arteriales y venosos), que modifican de manera autnoma el flujo arterial; y la sangre que transporta los nutrientes necesarios para los tejidos. La presin arterial tiene dos componentes: Sistlica, que depende de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico, y puede modificarse en tres sitios
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efectores, para aumentar y/o disminuir; estos sitios son: Los vasos de capacitancia (vnulas), riones y corazn. La Diastlica, que depende de la resistencia vascular perifrica (arteriolas), y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los valores normales de presin arterial varan con la edad, pero la Asociacin Mundial del Corazn (AMC), que es la entidad coordinadora de los estudios realizados en este sentido, tiende a bajarlos a medida que pasa el tiempo. Los valores aceptados actualmente para la presin arterial sistlica en el adulto joven (12 a 40 aos), es de 100 a 120 mmHg, en el adulto mayor (45 a 65 aos) es de 120 a 135 mmHg, y los ancianos (tercera edad, 65 aos en adelante) es de 140 a 150 mmHg. Para la diastlica en esos mismos rangos de edad, joven de 60 a 70 mmHg, adulto mayor de 70 a 85 mmHg, y ancianos (tercera edad) de 85 a 95 mmHg; valores por encima de estos, son considerados el inicio de hipertensin arterial, y amerita cuidados extremos tanto higinico-dietticos (estilo de vida), como medicamentosos. La toma de presin arterial debe realizarse en las personas normotensas, por lo menos 2 veces al ao, en los 4 miembros (superiores e inferiores), en las tres posiciones (ortosttica, sentada y decbito), con diferentes mdicos y esfingomanmetros. Debe permitirse un reposo de por lo menos 10 minutos despus de la llegada al lugar de la toma de la tensn arterial. 555.- Hipertensin Arterial: Es el signo fsico que consisten en la elevacin de la presin arterial sistlica y/o diastlica, por encima de los valores normales; En el pasado era necesario tres tomas diferentes, en tres oportunidades diferentes, por tres mdicos diferentes, y con tres esfingomanmetros diferentes calibrados peridicamente: En la actualidad, una sola toma de presin arterial con cifras elevadas, impone al mdico, descartar si la elevacin es fortuita y nica; si no es as, debe iniciarse el tratamiento rapidamente; ya que la HTA, presenta complicaciones agudas: IM y ECV isqumica, que pueden ocasionar la muerte o dejar secuelas permanentes, en las crisis hipertensivas la complicacin mas grave y frecuente es la ECV hemorrgica; y las complicaciones crnicas, son IRC, ECV, y retinopata hipertensiva. En estos casos la vida est en riesgo y la calidad de vida puede afectarse severamente. Se ha demostrado en estudios sobre
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endotelio, que el aumento de produccin de endotelina, la disminucin de la sntesis de oxido ntrico, y el aumento de sustancias oxidantes, estn relacionados directamente con el desarrollo de HTA, concluyendo que en lugar de ser una enfermedad, es la expresin tarda del dao endotelial severo
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. Hay diferentes
tipos de hipertensin arterial: Pulmonar, Sistlica y Diastlica y diferentes grados: leve, moderada y grave. Las causas ms frecuentes son: Idioptica o primara, (ocupa hoy da por la mejora de los mtodos diagnsticos, el 70% de frecuencia); renal, que puede ser vascular, por estrechamiento de alguna o las dos arterias renales y la parenquimatosa, como en las GNA, pielonefritis, hidronefrosis, litiasis en la pelvis renal, y riones poliqusticos; endocrina, el feocromocitoma (tumor de la mdula suprarrenal y del tejido cromafin de la cadena simptica), hipertiroidismo, sindrome de Cushing, aldosteronismo primario, y la hiperplasia adrenal congnita, con virilismo. 556.- Pulso Arterial: Es la onda o levantamiento producido en las arterias perifricas, que depende directamente de cada sstole ventricular izquierda, es la expresin en las arterias perifricas de la contraccin del ventrculo izquierdo. El pulso arterial proporciona datos importantes de la eyeccin del ventrculo izquierdo; la velocidad de propagacin es de 8 a 10 mts por segundo, la onda llega a las arterias ms alejadas del corazn, antes de que haya terminado el perodo de vaciamiento ventricular. El pulso arterial tiene cinco caractersticas, y es fundamental examinarlas mediante: la inspeccin, palpacin y los mtodos grficos, en las arterias: cartidas, braquiales, radiales, femorales poplteas, tibiales posteriores y pedias; estas caractersticas son: Frecuencia: nmero de veces que pulsa la arteria por minuto, normalmente 60 a 90 pulsaciones/minuto (pul/min). Las alteraciones de la frecuencia son: bradifigmia y taquifigmia. Ritmo, capacidad del corazn de producir en las arterias, ondas iguales, separadas por espacio de tiempo igual; las alteraciones son las arritmias. Existen alteraciones de pulsos, de acuerdo a la variacin del ritmo y se describen: a) extrasstole (contraccin ventricular prematura), es la segunda arritmia ms comn y consiste en la percepcin de latidos diferentes al normal; las ondas anormales son de
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mayor amplitud y altura, se suceden en perodos de tiempo regulares e irregulares. Las causas son: tensin emocional, tabaquismo, exceso de bebidas alcohlicas y digitlicos. b) fibrilacin auricular, es la irregularidad irregular, el ms evidente trastorno de ritmo cardaco, es extremadamente variable en frecuencia y volumen, totalmente arrtmico; Se presentan: 5, 30 y 40 latidos cardacos ms, al compararlo con la frecuencia del pulso, es el pulso deficitario, o ausencia de pulso; c) pulso bigeminado, son latidos acoplados en pares, con el segundo latido ms dbil que el primero, puede ser causado por sobredosificacin de digital y cardiopatas; d) pulso trigeminado, se presenta pausa despus de cada tres latidos, se acoplan en grupos de tres; presente en bloqueos cardacos; e) taquicardia paroxstica supraventricular, es la arritmia que cursa con frecuencia cardaca entre 150 y 220, concomitante: palidez, hipotensin, mareo y debilidad. Tensin, es la presin que se ejerce sobre la arteria para ocluirla. En la tensin, se describe el pulso a) blando, cundo para desaparecerlo a la palpacin, la presin ejercida es leve; las causas son: juventud, hipotensin arterial, shock hipovolmico, deshidratacin, etc; y b) duro, cundo para ocluirlo a la palpacin hay que hacer gran presin y an as, no es posible en ocasiones ocluirlo, la causa es la arterioesclerosis, que endurece la pared arterial. Amplitud y Forma de la Onda, es la capacidad del corazn de producir en las arterias, ondas de tamao y forma normal. Las alteraciones producidas por las diferentes patologas cardacas, originan pulsos patolgicos en la forma y amplitud de la onda: a) parvus, el pulso es pequeo, forma normal y volumen minuto bajo, se encuentra en el fro intenso y ansiedad. En patologas: IM, estenosis artica, mitral, tricuspdea y pulmonar, miocardiopata de bajo gasto, en insuficiencia circulatoria central y perifrica, con gasto cardaco bajo y en derrame pericrdico; b) anacroto, es parvus y tardus, por estenosis artica moderada a severa, se produce ascenso lento de la onda anacrota y retraso en el descenso c) bisferiens, se palpa el latido sistlico doble, con dos ondas gemelas separadas por una pausa central; es variante del pulso anacroto pero las dos ondas son similares mientras que en el anacroto verdadero, hay una onda pequea en la vertiente ascendente; d) decapitado, se le llama as porque se decapita en el nivel sistlico, es el pulso
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filiforme del shock hipovolmico, imperceptible; Tambin ocurre en la coartacin artica, donde existe aumento de la amplitud: e) magnus, celer (en martillo de aire), donde la onda abrupta de la sstole es seguida de colapso tambin abrupto, por insuficiencia de la vlvula artica; f) dicroto, es de escasa importancia clnica, la onda despus del cierre de las sigmoideas articas, aparece dicrota en la vertiente descendente; puede palparse en fiebre tifoidea; g) alternante, es el pulso arrtmico de latido desigual, onda grande seguido de onda pequea, en pares; se observa en HTA grave, estenosis artica, carditis, taquicardia paroxstica, ICI e IM. 557.- Pulso Paradjico: Es el signo patolgico caracterstico e inobjetable de pericarditis constrictiva, derrame pericrdico a tensin (taponamiento cardaco), y menos frecuente en obstrucciones respiratorias altas, y en enfisema pulmonar severo. Consiste en que la amplitud y la frecuencia del pulso, desaparece o disminuye (en 10 lat/min o ms), durante la inspiracin. En condiciones normales durante la fase de inspiracin, la frecuencia cardaca, el pulso y la amplitud de la onda deben aumentar; Por ser la frecuencia uno de los componentes de la presin arterial sistlica, el pulso paradjico tambin se examina con el tensimetro, y se consigue que la presin arterial sistlica permanece igual o disminuye en 10 mmHg o ms, aunque debera aumentar, con la inspiracin; La razn fisiolgica es que durante esta fase, el lecho capilar pulmonar se llena totalmente, recibiendo mayor retorno venoso (precarga), si el corazn est impedido de llenarse por pericarditis constrictiva, el volumen diastlico y consecuentemente el sistlico sern menores, y la tensin arterial sistlica que depende del volumen sistlico, disminuye 10 mmHg o ms. 558.- Dficit de Pulso: Signo patolgico que consiste en que la frecuencia cardaca es mayor de 10 lat/min, y sus mltiplos; por encima de la frecuencia de pulso; al comparar simultneamente la frecuencia de pulso arterial (palpacin), y la frecuencia cardaca (auscultacin); Es llamado tambin pulso deficitario, porque desaparece momentneamente cundo las ondas de fibrilacin no se conducen al ventrculo izquierdo. Se observa en: fibrilacin auricular, extrasstoles prematuras
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y contraccin ventricular irregular, donde algunos latidos son dbiles y no producen expansin palpable de la arteria radial, sin embargo, se escuchan en la auscultacin. 559.- Taquifigmia: Aumento de la frecuencia de pulso por encima de 100 pul/min. Las causas ms frecuentes son: fiebre, anemia, infeccin pulmonar, taquicardia, hipertiroidismo, ritmo de galope en la ICC descompensada, shock, e hipovolemia. 560.- Bradifigmia: Disminucin de la frecuencia de pulso por debajo de 60 pulsaciones por minuto. Las causas ms frecuentes son: bloqueo aurculoventricular de primero, segundo y tercer grado, hipotiroidismo, sindrome de Addison, ingesta de -bloqueador, etc. 561.- Respiracin: Es la sucesin rtmica de ciclos respiratorios de expansin (inspiracin), que es activa y ms corta; y de retraccin torxica (expiracin), que es pasiva, y ms larga en proporcin de 3:1; con pausas constantes entre los dos ciclos; En condiciones normales deben expandirse simtrica y simultneamente ambos hemitrax. Las caractersticas de la respiracin normal son: tipo, costal superior en la mujer y costo abdominal en el hombre; invirtindose cundo ocurren patologas torxicas y abdominales; frecuencia, nmero de veces que se repite el ciclo respiratorio (inspiracin y expiracin) por minuto. En condiciones normales, en el adulto es de 16 respiraciones/minuto (resp/min). Las alteraciones son: bradipnea, taquipnea y apnea; profundidad, Es la cantidad de aire inspirada en cada respiracin, aproximadamente 100 cc. Las alteraciones son: hipopnea, hiperpnea y polipnea; ritmo, Es la capacidad del centro respiratorio de producir inspiraciones iguales separadas por pausas iguales, y expiraciones iguales; Las pausas entre cada ciclo respiratorio tambin deben ser iguales, debe ser regular y constantes; (inspiracin-pausa corta, expiracin-pausa larga); Las variantes patolgicas del ritmo son: a) Kussmaul, consiste en la inspiracin amplia, profunda y ruidosa, seguida de apnea de corta duracin, luego la espiracin tambin ruidosa seguida de pausa de apnea mayor que la primera, no hay taquipnea,
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polipnea ni ortopnea; describe una curva tipo silla de montar, se observa en la acidosis metablica (cetoacidosis diabtica), urmica, y la intoxicacin por salicilados; b) Biot, es la respiracin ms arrtmica que se ha descrito, hay desigualdad en la amplitud de los movimientos respiratorios y en los intervalos, es el equivalente de la fibrilacin auricular en el corazn. Se observa en encefalitis, coma de diferentes etiologas, estado pre-morten; y c) Cheyne Stoke, presenta perodos donde aumenta progresivamente la frecuencia y profundidad de la respiracin, luego decrece en forma similar y es seguido de apnea con duracin variable hasta de 20 segundos, y luego sucesivamente ciclos similares, semejando una cordillera de montaas. Se observa en ICI, tumores cerebrales, ECV, y en nios y ancianos sin patologa, durante el sueo. 562.- Hiperpnea: Es el aumento de la profundidad y amplitud de la respiracin, generalmente asociada a procesos de consolidacin pulmonar, asma bronquial, acidosis metablica, e ICI. 563.- Hipopnea: Es la disminucin de la profundidad y amplitud de la respiracin, es superficial generalmente asociada a procesos de alcalosis metablica, derrame pleural, pleuritis, peritonitis, ascitis, embarazo, sindrome de Addison, neumotrax, neumotrax, e hipotiroidismo. 564.- Polipnea: Es el aumento de la frecuencia y la profundidad de la respiracin, se manejan grandes volmenes de aire inspirado, asociada a enfermedades cardiovasculares severas: shock cardiognico, edema pulmonar agudo, ICI, acidosis metablica, acidosis respiratoria, etc. Examen Fsico Especial. Cabeza 565.- Normocfalo: Es el crneo normal, donde la longitud anteroposterior y lateral es similar, en general el aspecto del crneo es armnico con el resto de los segmentos corporales.
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566.- Braquicfalo: Es el crneo donde la longitud anteroposterior es menor que la lateral, es ms ancho que largo; es una variacin normal frecuente de tipo familiar. 567.- Dolicocfalo: Es el crneo donde la longitud anteroposterior es mayor que la lateral, es ms largo que ancho, es una variacin normal gentico, y familiar. 568.- Macrocefalia: Es el aumento de tamao patolgico de la cabeza y de la circunferencia ceflica, en el adulto debe ser de 58 a 62 cms, asociado con: hidrocefalia, ostetis deformante, acromegalia, raquitismo, y malformaciones congnitas. En el nio, se evala cada mes la progresin del crecimiento ceflico, si crece en proporcin mayor que la esperada, se debe evaluar con tomografa axial computadorizada (TAC), cerebral. 569.- Microcefalia: Es la disminucin de tamao de la cabeza y de la circunferencia ceflica, en general se debe a anencefalia y cierre prematuro de las suturas interseas. 570.- Turricefalia: Deformidad del crneo, que le confiere aspecto de torre y terminacin puntiaguda de la cabeza, frecuentemente por craneosinosotosis o cierre temprano de las suturas interseas (sinostosis). 571.- Craneomalacia: Reblandecimiento de los huesos del crneo; Se observa en sfilis congnita, en este caso se denomina craneotabes. 572.- Alopecia: Sinnimo de calvicie, es la prdida anormal de cabello, localizada o generalizada. Existen varios tipos: familiar, que se repite por generaciones en la familia, predomina en hombres; adnata, es la congnita por ausencia de bulbo piloso; areata, en zonas bien definidas, y circulares el cuero cabelludo que se torna blando y blanco, por trastornos trofoneurticos; neurtica, frecuente en los adolescentes debido a presiones sociales y depresin; tricoftica, debido a frecuente de tipo
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tricofitos (micosis); sifiltica, ocurre en sfilis secundaria; y prematura, la que ocurre en la adolescencia. 573.- Quiste Dermoide: Tumefaccin congnita localizada en la cabeza, dura, pastosa, irreductible, formada por restos ectodrmicos; situada frecuentemente en la parte anterior del crneo. 574.- Cefalohematoma: Tumoracin fronto-occipital, del recin nacido debido a trauma obsttrico, el contenido es sanguneo y provoca deformidades llamativas; se reabsorve en los das subsiguientes, hasta desaparecer. 575.- Osteoma: Tumor propio de hueso, benigno, ptreo, sobre la superficie del crneo, ubicado con frecuencia en la regin frontal, y parietal. 576.- Angioma: Tumor vascular congnito o adquirido, formado por vasos sanguneos ineficientes, est ubicado frecuentemente en la regin occipital, parietal y frontal, es blando, rojo oscuro, y en ocasiones a la auscultacin, se escuchan soplos. 577.- Anencefalia: Trastorno congnito que consiste en la ausencia de corteza cerebral. El recin nacido presenta parlisis cerebral, porque en la corteza cerebral est la funcin motrz del ser humano. Es frecuente en embarazos desarrollados en regiones donde existe la produccin de txicos ambientales; En Cabimas, Estado Zulia, en la poblacin el Hornito, aument en un lapso de 5 aos, (durante la dcada de los 90), los casos de anencefalia; Los estudios del Instituto de investigaciones neurolgicas de LUZ, relacion a las emanaciones txicas de la industria petrolera, con la aparicin de esta anomala congnita. 578.- Hidrocefalia: Aumento de la produccin de lquido cefalorraqudeo por los plexos coroideos, con la consecuente acumulacin en los ventrculos cerebrales, tambin puede ocurrir por obstruccin de la circulacin, y disminucin de la
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reabsorcin. En la infancia es frecuente la obstruccin de los agujeros de Luschka y Magendi, y se presenta con macrocefalia a predominio frontal, mirada del sol poniente, debilidad mental por atrofia de la corteza cerebral, y convulsiones; En los adultos la cefalea es el sntoma caracterstico, eventualmente ocurre hidrocefalia a presin normal en los ancianos con atrofia cerebral y en otras oportunidades cursa con hipertensin intracraneal, en este caso la solucin es quirrgica. 579.- Hipertelorismo: Separacin excesiva de ambos ojos (medida en distancia interpupilar), se observa como signo caracterstico del sindrome de Down, puede ser familiar, secuela de trauma y de ciruga reconstructiva. 580.- Epicanto: Pliegue de piel redundante (repliegue), en el ngulo interno de ambos ojos, caracterstico en el sindrome de Down. 581.- Exoftalmo: Protrusin de uno o ambos globos oculares, se observa en el hipertiroidismo por acumulacin de tejido graso retroocular, en aneurismas, procesos inflamatorios, y retinoblastoma. 582.- Buftalmo: Es la protrusin exagerada de ambos globos oculares, (debe su nombre a la semejanza con el ojo de bfalo), las causas son: hidroftalma, glaucoma, tumores oculares, familiar y hereditaria. 583.- Enoftalmo: Hundimiento de uno o ambos globos oculares, cundo es nico, la facie luce asimtrica y deformada, por la atrofia de los msculos oculares, y sindrome de Claude-Bernard-Horner (lesin del simptico cervical); y en ambos ojos en deshidratacin severa, y enfermedad caquetizante. 584.- Lagoftalmo: Signo patolgico donde el prpado superior est ms elevado de lo normal, cubriendo menos del 1/4 de la crnea, con aumento de la hendidura palpebral. El ojo no puede cerrarse voluntariamente y permanece abierto, an durante el sueo; para prevenir lesiones corneales, se cierra y ocluye con los
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dispositivos apropiados. Las causas son lesin perifrica del facial (7mo par craneal), secuelas de quemaduras y traumatismos. 585.- Nistagmus: Movimientos involuntarios y rtmicos de los globos oculares, oscilatorios y pendulares, en vaivn, horizontales, verticales o rotatorios, espontneos o provocados, agotables o inagotables, con dos fases instantneas: lenta que seala el lado lesionado y rpida que le da el nombre al nistagmus. Las causas son: lesiones cerebelosas, de las vas aferentes del cerebelo y de la rama vestibular del 8vo par craneal (auditivo). 586.- Signo de Fournier: Ausencia de la cola de la cejas, produciendo aspecto leonino, causado por la enfermedad de Hansen (lepra lepromatosa). 587.- Blefaritis: Inflamacin de los prpados con o sin edema, y epfora. Las causas son: alergias, traumas, infecciosa: viral, bacteriana, etc. Puede ocurrir en los prpados superiores e inferiores y produce cada de las cejas. 588.- Ectropin: Es el signo patolgico donde el borde libre de los prpados est dirigido hacia fuera permanentemente, dejando expuesta al ambiente la mucosa conjuntival palpebral, con el consecuente resecamiento; las causas son: cicatrizal por retraccin, sarcomatoso por engrosamiento de la conjuntiva, paraltico por parlisis facial y senil en los ancianos. 589.- Entropin: Es el signo patolgico donde el borde libre de los prpados est dirigido hacia dentro permanentemente, las pestaas se dirijen a la conjuntiva ocular y la crnea, produciendo ulceras y epfora. Las causas son: espasmdico por contraccin muscular y orgnico por retraccin cicatrizal. 590.- Chalazin: Signo patolgico que consiste en la formacin de quiste sebceo en la glndula de meibomio, ubicada en la parte interna del prpado inferior.
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591.- Meibomitis: Inflamacin de la glndula de meibomio (glndula sebcea del globo ocular), con enrojecimiento, dolor, epfora y resequedad de los ojos. Las causas son: alergias, traumas, infecciosa: viral y bacteriana. 592.- Horduelo: Signo patolgico (orzuelo), donde existe inflamacin del folculo piloso de las pestaas, prurito y consecuente lesiones de rascado, con infeccin por stafilococos; las causas estn relacionadas con: alergias al maquillaje, alimentos y medicamentos. 593.- Conjuntivitis: Inflamacin de la mucosa ocular con: enrojecimiento por vasodilatacin capilar, dolor, secrecin acuosa o purulenta y epfora. Las causas ms frecuentes son: traumas, infeccin viral, bacteriana, etc 594.- Pterigio: Signo patolgico donde se observa un repliegue vascularizado, en la unin esclero-corneal, ms frecuente en el lado interno del globo ocular, es llamado tambin carnign. Se observa con mayor frecuencia en los pases tropicales, con sol intenso y vientos, stos resecan la conjuntiva y la posterior manipulacin, perpeta el proceso inflamatorio. Existe predisposicin familiar y puede ser hereditario. 595.- Leucomas: Signo patolgico que consiste en opacidades blanquecinas de la crnea por lceras, traumas, despulimientos y contraccin de la crnea, que forman adherencias con la cara anterior del iris. 596.- Queratitis: Inflamacin de la crnea con dolor y epfora. Las causas son: infeccin viral (herpes simple), bacteriana, esclerosante, escrofulosa, mictica, etc. 597.- Quemosis: Edema inflamatorio de la conjuntiva bulbar, puede formar un rodete alrededor de la crnea, de aspecto gelatinoso; Las causas son: traumticas, infecciosas, autoinmunitarias, etc.
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598.- Gerodonton: Signo patolgico que consiste en la presencia de un halo grisceo en el borde circular (limbo), de la crnea en la parte externa; las causas son: senilidad y en los jvenes, la hiperlipemia. 599.- Isocoria: Hallazgo normal de las pupilas, las cuales son del mismo tamao. 600.- Anisocoria: Signo patolgico donde las pupilas son de diferente tamao, puede estar relacionado con lesin del 3er par craneal (iridoconstrictor) y del simptico (iridodilatador). En tiempos pasados se observaba como secuela de extraccin de catarata. En la actualidad la modernizacin de los equipos permiten la facoextraccin sin dejar secuela pupilar. 601.- Discoria: Signo patolgico donde las pupilas son de diferente forma; Las causas son: familiar, congnita, traumtica y secuela de uveitis. 602.- Anisodiscoria: Signo patolgico donde las pupilas son de diferente tamao y forma, las causas son: familiar, congnita, secuela de trauma y ciruga ocular. 603.- Oftalmopleja Interna: Signo patolgico que se caracteriza por la parlisis de los msculos del iris, con pupila paraltica, frecuentemente midritica; a causa de lesin de la rama parasimptica del 3er par y lesin mesenceflica (pednculo cerebral). Se describen variantes como: la pupila de Argyll Robertson, miotnica y la de Adie. 604.- Oftalmopleja Externa: Signo patolgico donde existe parlisis de los msculos extrnsecos del ojo, el cual no puede moverse; las causas son: lesin de los nervios oculomotores 3ero, 4to y 6to y de los msculos que inervan; puede ser selectiva o total. Se observa en: miastenia gravis, congnita, dibetes mellitus y neuropata perifrica.
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605.- Glaucoma: Signo patolgico por aumento de la presin intraocular, que cursa con dolor ocular, ojo duro, y cefalea intensa; Puede ser de ngulo abierto y cerrado. 606.- Rinomegalia: Signo patolgico donde se observa aumento desmesurado y disarmnico de la pirmide nasal, la causa ms frecuente son: malformacin adquirida, alcoholismo y predisposicin familiar. 607.- Rinofima: Signo patolgico donde se observa aumento desmesurado de la pirmide nasal, con numerosas telangiectasias por hipertrofia de los vasos. La desfiguracin es por aumento de tamao de las glndulas sebceas y del tejido conjuntivo, adems del enrojecimiento, todo lo cual produce el aspecto lobulillado. Las causas son: acn rosado y alcoholismo crnico. 608.- Narz en Silla de Montar: Signo patolgico en la pirmide nasal, que consiste en la depresin y hundimiento cncavo en la regin interorbitaria de la narz, es ocasionada por la sfilis congnita. 609.- Desviacin del Tabique Nasal: Es la deformacin lateralizada de la narz por lesin del tabique nasal, en la porcin sea. Las causas son: familiar, hereditario, congnito, de origen infeccioso, y traumticas (boxeadores y otros deportes violentos). 610.- Aleteo Nasal: Signo patolgico que indica la severidad de la enfermedad respiratoria, y consiste en el movimiento de las alas de la narz durante la inspiracin, denota esfuerzo, hambre de aire; las causas son: Crisis asmtica, cuerpo extrao en vas areas superiores, sindrome de consolidacin pulmonar amplio y severo, que pone en peligro la vida.
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611.- Epitelioma: Tumor benigno o maligno compuesto frecuentemente por clulas epiteliales. Existen variedades: acneiforme que es senil, acn sebceo concreto, adenoide cstico (tumor de Broke), y adenoma qustico benigno mltiple. 612.-Ndulo: Lesin primaria frecuente en la piel de la narz, consiste en una pequea eminencia o vegetacin, formada por clulas de diferentes orgenes, pueden ser embrionarias, basales, y adiposas. 613.- Furnculo: Es la lesin de la piel, donde se observa inflamacin e infeccin circunscrita del aparato polisebceo de la piel, si se unen varios furnculos forman el ntrax; las causas son: manipulacin del acn, lesin de rascado infectada secundariamente, etc. 614.-Hipertrofia de Cornetes: Es el aumento de tamao patolgico de los cornetes, produce obstruccin a la entrada del aire y respiracin dificultosa; Las causas son: alergia, sinusitis y manipulacin de la mucosa nasal. 615.- Perforacin del Tabique: Signo patolgico donde se observa prdida de la solucin de continuidad, en la regin central e inferior del tabique nasal; puede ser originada por traumas con objetos punzantes, introduccin de cuerpos extraos secundariamente infectados, abscesos en cornetes, plipos abscedados, etc. 616.- Ndulo Leproso: Lesin primaria de piel que consiste en la eminencia o vegetacin granulomatosa, pequea, producida por el mycobacterium leprae, que cursa con anestesia y posterior ulceracin. Se observa en la lepra lepromatosa. 617.- Tofo Gotoso: Lesin primaria de la piel y tejido celular subcutneo, consiste en acmulos de cristales de uratos, en sitios cercanos a las articulaciones de los dedos y miembros, es nodular, duro, ptreo, verdadero clculo de cido rico, producido por alteracin metablica de las purinas. Existen otros tipos de tofos como el sifiltico (goma), y el dentario.
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618.- Miringotoma: Es la ciruga que se realiza en la membrana timpnica (corte), para drenar otitis media purulenta, porque el tratamiento mdico ha sido ineficaz. 619.- Miringocentecis: Es el drenaje de la otitis media purulenta, mediante la miringotoma y posterior colocacin de sonda. 620.- Maniobra del Trago: Es la presin ejercida en el trago, con el dedo ndice del examinador sobre el conducto auditivo externo del paciente, lo suficientemente intenso para provocar o agravar el dolor del odo; es especfico de la otitis media, y tambin en subluxacin del maxilar inferior y artritis tmporomandibular. 621.- Macroquilia: Aumento de tamao patolgico de los labios, puede ser constitucional, en individuos de raza negra, y los que utilizan adornos pesados en los labios durante largos perodos; otras causas son: anasarca, edema angioneurtico, alergias, traumatismos, etc. 622.- Labio Leporino: Defecto congnito del labio superior donde se pierde la solucin de continuidad, est escindido (hendidura congnita), en alguna parte de su trayecto, puede aparecer como manifestacin nica o acompaarse de paladar hendido, por falta de cierre de la sutura medial. 623.- Paladar Hendido: Es la separacin patolgica y hendidura congnita, por falta de cierre del paladar seo y se establece comunicacin de la boca con la cavidad nasal, frecuentemente se acompaa de labio leporino, ocasionando graves problemas de alimentacin al recin nacido. Actualmente se han diseado prtesis que ayuda a resolver el proceso de alimentacin, mientras se realizan las cirugas correctivas. 624.- Herpes Labial: Lesin vesicular, perlada solitaria y arracimada, en los labios y en la comisura de ellos, ocasionada por el virus de herpes simple en personas que anteriormente han padecido de varicela zoster. Pueden iniciarse durante
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procesos febriles, infecciosos, inmunosupresin, stress, insolacin o aparecer espontneamente; producen dolor intenso y prurito. 625.- Eflides: Lesiones maculares hipercrmicas (pecosidades), en los labios frecuente en la poliposis intestinal (sindrome de Peutz-Jeghers). 626.- Diastema: Trastorno congnito donde existe separacin exagerada de los incisivos superiores o inferiores. Cundo los dientes son adems pequeos y el borde libre es aserrrado, se denominan dientes de Hutchinson, y se observa en la sfilis congnita. 627.- Exodoncia: Es la ausencia de una o varias piezas dentarias, (tambin es el acto realizado por el odontlogo para extraer los dientes). Esta ausencia puede ser ocasionada por traumas, caries, piorrea, alveolitis, absceso alveolar. Se describen varios tipos: nica, cundo se ha extrado un diente, en alguna de las arcadas (superior o inferior), y mltiple, cundo se han extrado varias piezas dentarias, en alguna y ambas arcadas. Produce masticacin incompleta, y con ello digestin dificultosa. 628.- Anodoncia: Es la ausencia de todas las piezas dentarias en ambas arcadas, las causas ms frecuentes son: congnita, traumas severos en la boca, piorrea, caries por mal aseo bucal, senilidad, deficiencia severa de calcio y fluor. 629.- Caries Dental: Disolucin y desintegracin del esmalte y la dentina, con putrefaccin de la pulpa dentaria, por la accin de bacterias productoras de cido; cursa con halitosis y puede diseminar mbolos infecciosos, que se asientan en las vlvulas cardacas y desarrolla endocarditis bacteriana. Cundo el odontlogo realiza cura de caries, debe indicarse antibiticos preventivos para el corazn. 630.- Piorrea: Inflamacin purulenta y flujo de pus proveniente de los alveolos dentarios, con necrosis progresiva y prdida en la firmeza de la insercin de los
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dientes, con mayor frecuencia matutina, y en ocasiones con desprendimiento de los dientes. Es causada por caries no curadas, gingivitis, mal aseo bucal, inmunosupresin humoral, etc. 631.- Halitosis: Es el denominado mal aliento, es decir olor ftido en la boca; las causas ms frecuentes son: mal aseo bucal, amigdalitis crnica y caries dental; Se describen varios tipos de alientos sugestivos de enfermedades especficas: aliento cetnico, a fruta muy madura en la cetoacidosis diabtica; aliento urmico, urinoso se observa en IRC; aliento a cadver recin abierto, en insuficiencia heptica y el coma heptico; aliento alcohlico, en consumidores de alcohol y otros alientos sugerentes de sustancias ingeridas, con intentos suicidas como kerosen, etc. 632.- Amigdalitis: Inflamacin e hipertrofia de las amigdalas palatinas, con fiebre, odinodisfagia, y sialorrea, es llamada tambin tonsilitis. Se clasifica en: aguda, cundo es de reciente inicio, la causa ms frecuente es viral; y crnica, cundo el proceso ha ocurrido numerosas veces y se han formado criptas, donde se deposita el alimento, sufre putrefaccin e infecta toda la glndula; Las causas son: alrgicas, traumticas (deglucin de cuerpos extraos), infecciosa: bacteriana y mictica (la ms frecuente es la moniliasis, en diabticos e inmunosuprimidos). 633.- Uvulitis: Inflamacin de la vula o campanilla con enrojecimiento, odinodisfagia e incluso imposibilidad para deglutir, y sialorrea. Las causas son: alrgicas, traumticas, infecciosas: viral, bacteriana y mictica, y mal aseo bucal. 634.- Glositis: Inflamacin de la lengua con enrojecimiento, dolor, aumento de tamao, sialorrea y disartria. Las causas son: traumticas (mordedura accidental), infeccin viral, bacteriana y mictica; mal aseo bucal, y LES. 635.- Macroglosia: Signo patolgico donde se observa aumento de tamao de la lengua, que imposibilita cerrar la boca, porque prcticamente no cabe; Las causas son: glositis de diferentes etiologas, sindrome de Down, traumas, y edema.
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636.- Lengua Geogrfica: Es el signo patolgico donde se observan placas denudadas irregulares, rodeadas de epitelio engrosado, con surcos profundos y amplios en la superficie de la lengua, que simulan un mapa geogrfico, se ha descrito en LES, esclerodermia y otras enfermedades autoinmunitarias. 637.- Gingivitis: Es la inflamacin de las encas, con enrojecimiento, gingivorragia y sialorrea. Las causas son: alergias, traumas, infecciones: viral, bacteriana y mictica, mal aseo bucal y el contacto con sustancias irritantes. 638.- Hiperplasia Gingival: Es el aumento de tamao con y sin inflamacin de las encas, debido a: procesos inflamatorios, infecciosos, tumorales y secundarios a ingestin de medicamentos tipo difenilhidantona (Epamin), en la epilepsia. 639.- Estomatitis: Es la inflamacin de la mucosa oral, con enrojecimiento severo, sialorrea, y dificultad para masticar los alimentos. Las causas son: traumas, infecciones: viral, bacteriana y mictica, mal aseo bucal, y enfermedad de Benhet. 640.- Faringitis: Es la inflamacin de la faringe que produce odinofagia y fiebre. Las causas son: traumas, infecciones: viral, bacteriana y mictica. 641.- Rnula: Es el tumor qustico debajo de la lengua, por obstruccin y dilatacin del conducto de las glndulas salivales y de la mucosa de esa regin. 642.- Absceso Amigdalar: Es la acumulacin circunscrita de pus, que ocupa una o las dos amigdalas palatinas; frecuentemente secundaria a amigdalitis crnica. 643.- Sinusitis: Inflamacin de los senos paranasales que se manifiesta con cefalea frontal, dolor mastoideo, maxilar, y rinorrea (acuosa, mucopurulenta, y mucosa). Las causas son: alergia, infeccin bacteriana y quistes de los senos.
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644.- Diafanoscopia: Es el procedimiento que consiste en transiluminar con el diafanoscopio, los senos paranasales (pero puede tambin practicase en las bolsas escrotales); Se realiza en una habitacin oscura y se observa si estn ocupados por secreciones, quistes, o son translcidos que es lo normal. Cuello 645.- Danza Carotdea: Es el signo patolgico de movimiento danzante, y sacudidas rtmicas de la cabeza y regiones laterales del cuello, en el trayecto de la cartida y la yugular interna, es sincrnica con el latido cardaco, por colapso rpido telesistlico, por insuficiencia de la vlvula artica, y aneurisma artico; tambin se observa en el pulso venoso yugular, debido a insuficiencia tricuspdea. 646.- Escrfula: Es el signo patolgico en la regin lateral del cuello, y cualquier otro lugar del organismo, debido a fistulizacin y posterior expulsin de pus y caseum por infeccin tuberculosa ganglionar. 647.- Ingurgitacin Yugular: Es la distensin patolgica de la vena yugular interna, debido a: ICD, ICC y sindrome de obstruccin de vena cava superior, se puede evidenciar a 180 , (de pie), en la etapa ms grave, y a diferentes inclinaciones, cundo se coloca al paciente en decbito. 648.- Soplo Carotdeo: Es el sonido patolgico auscultatorio que remeda el soplar con los labios entreabiertos, se escucha durante la sstole, en regiones laterales del cuello, sobre las cartidas, debido a estenosis parciales. Trax Respiratorio 649.- Trax en Tonel: Es el caracterstico trax enfisematoso que tiene forma globulosa, especialmente en la mitad superior, se percibe como si estuviera en inspiracin permanente, con las costillas horizontalizadas, las fosas supra e
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infraclaviculares insufladas y los esternocleidomastoideos son prominentes. Es propio del enfisema pulmonar y de la enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica (EBOC). 650.- Trax en Quilla: Llamado tambin pecho de pollo, es el trax que se presenta prominente hacia adelante en la mitad superior del esternn, en forma de quilla, puede ser constitucional, o secuela de asma y cardiopata congnita, durante la niez. 651.- Trax Excavatum: Pectus excavatum, es el trax caracterizado por depresin simtrica de la mitad inferior del esternn, llamado tambin trax infundibuliforme. Las causas son: congnitas y constitucionales. 652.- Trax Cifoescolitico: Es el trax que tiene alteraciones estructurales de la columna vertebral, aumento de la convexidad posterior (cifosis), y desviacin lateral (escoliosis). Esta deformidad puede ser constitucional, secundaria a enfermedad de la columna, mal de Pott (TBC sea), raquitismo, etc. 653.- Abombamiento torxico: Son elevaciones del trax en cualquiera de las regiones: anterior, lateral y posterior, por deformidad en la columna vertebral torxica (escoliosis, cifosis), o de las costillas, debido a traumatismo, asma de la infancia, cardiomegalia, etc. 654.- Depresiones Torxicas: Son hundimientos del trax en cualquiera de las regiones: anterior, laterales y posterior debido a deformidad del esternn y de las costillas, por traumatismo, atelectasia pulmonar, secuela de pleuresa, etc. 655.- Red Venosa Colateral Torxica: Es la presencia de venas tortuosas e ingurgitadas, para derivar el retorno venoso, debido a sindrome de compresin de los grandes vasos venosos que desembocan en el corazn. Las causas
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frecuentes son: linfoma de Hodgkin, tumor de Pancoast, hipotrofia de la vena cava superior y SHP. 656.- Edema de Pared Torxica: Extravasacin de plasma al espacio intersticial de la pared torxica; puede ser: superior, llamado edema en esclavina por compresin de la vena cava superior, y en la totalidad del trax, en el caso de anasarca por IRC y en hipoproteinemia. 657.- Expansibilidad Torxica: Es la distensin de la cavidad torxica en inspiracin y la retraccin durante la expiracin. En condiciones normales debe ser simtrica en todas las regiones de cada hemitrax: supraclavicular, infraclavicular, mamaria, axilar e infraxilar, supraescapular, interescapular y la infraescapular. La causa de disminucin de la expansibilidad torxica localmente, es el sindrome de consolidacin pulmonar (neumona basal uni o bilateral, apical, del lbulo medio, atelectasia, infarto pulmonar, tumores benignos y malignos del pulmn); totalmente, en un hemitrax en: neumotrax a tensin. El trax en ocasiones luce inmvil (quieto), es decir que casi no se expande en inspiracin, en presencia de enfisema pulmonar, y EBOC. 658.- Tiraje: Retraccin paradjica de los espacios intercostales durante la inspiracin, causado por pleuritis y bridas pleurales, por secuelas de pleuresas anteriores. Se clasifica en: supraclavicular, cundo alguna o las dos regiones supraclaviculares (izquierda o derecha), no se expanden; intercostal, cundo los espacios intercostales no se expanden; subcostal, cundo la regin infracostal no se expande; y universal, si en la mayora de las regiones mencionadas, existe retraccin paradjica; en esta circunstancia, es un signo grave y es necesario atender la patologa causante rpidamente, para evitar la muerte. Se observa en pleuresa retrctil, derrame pleural, y en la insuficiencia respiratoria aguda. 659.- Cornaje: Ruido patolgico inspiratorio que se escucha sin el estetoscopio, y es debido a obstruccin de las vas areas superiores como ocurre en la
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hipertrofia de adenoides y cornetes; obesidad, mala postura al dormir y edema de glotis; en este ltimo caso es un signo grave y debe ser tratado rpidamente para proteger la vida. El tratamiento clnico es adrenalina y en ltima instancia la traqueostoma. 660.- Matidez Torxica: Ruido patolgico respiratorio que se escucha al percutir con la mano derecha del examinador sobre la mano izquierda, colocada en los espacios intercostales de la pared torxica, y es equivalente (remeda) a percutir sobre el muslo; Este sonido se presenta en consolidacin pulmonar de diferentes etiologas: neumona sin derrame, infarto, atelectasia y tumores pulmonares. 661.- Timpanismo: Ruido patolgico respiratorio, producido al percutir con la mano derecha del examinador sobre la mano izquierda colocada en los espacios intercostales de la pared torxica; remeda el sonido producido al percutir sobre un tambor y sobre el abdomen sano; Es producido por neumotrax unilateral o parcial y dilatacin sostenida y patolgica de los alveolos pulmonares, en enfisema. 662.- Soplo Tubrico: Ruido patolgico respiratorio, durante la inspiracin, (similar al soplo laringotraqueal normal), cundo se ausculta en cualquier otro lugar del trax; que no es la bifurcacin de la trquea, en la pared anterior del trax, donde se une el manubrio con el cuerpo del esternn; este sonido es producido al chocar el aire inspirado en el bronquio obstrudo; Ocurre en la consolidacin pulmonar. 663.- Frote Pleural: Ruido patolgico respiratorio, se escucha al auscultar el trax tanto en inspiracin, como en espiracin; debido al roce de las pleuras (visceral y parietal), despulidas por inflamacin. Remeda el roce entre cueros despulidos. 664.- Pectoriloquia: Llamado tambin hablar por el trax, es el sonido patolgico que se escucha a la palpacin y auscultacin de los hemitrax, al pronunciar el paciente palabras en tono bajo, y el examinador lo percibe claramente. Las causas
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son procesos de consolidacin pulmonar como: neumona, atelectasia, infartos y tumores pulmonares, que son buenos conductores de los sonidos. 665.- Broncofona: Sonido patolgico que se escucha a la auscultacin de los campos pulmonares, al pronunciar palabras en tono bajo, el examinador escucha claramente con el estetoscopio identificando letra por letra; Las causas son similares a la pectoriloquia. 666.- Roncus: Ruido patolgico respiratorio, eminentemente bronquial, semeja al ronquido, por la movilizacin de secreciones en los bronquios durante la inspiracin y expiracin. Segn la escuela anglosajona, es el estertor bronquial (seco), que se ausculta en el trax, cundo estn parcialmente obstruidos los bronquios grandes y medianos, por secreciones espesas; Las causas son: bronquitis aguda y crnica, bronquiectasia, y en la etapa inicial y de curacin de neumona. 667.- Sibilante: Ruido patolgico respiratorio, eminentemente bronquial, que se ausculta en el trax, cundo existe obstruccin de los bronquios pequeos y los bronquiolos, semeja al silbido. Se clasifica en: inspiratorio, se ausculta solamente durante la inspiracin; las causas son: bronquitis aguda, hipersecrecin mucosa y cuerpo extrao en bronquio; espiratorio, se ausculta solamente durante la expiracin, caracterstico del asma bronquial, por la suma de factores: liberacin de linfoquinas, hipereactividad bronquial, broncoespasmo, y factores mediadores de la inflamacin; y mixtos, se auscultan en inspiracin y expiracin, en alergias, bronquitis crnica, enfisema, alergia, y EBOC. Cundo en el adulto se auscultan sibilantes mixtos en cualquier sitio especfico del trax, con y sin disfona, se debe descartar la presencia de un tumor pulmonar, que ocasiona obstruccin intrnseca y extrnseca del bronquio. 668.- Crepitantes: Ruido patolgico respiratorio que reemplaza al murmullo vesicular, (ruido pulmonar normal), es eminentemente alveolar, parenquimatoso, y
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se auscultan
al final de la inspiracin, en la regin torxica afectada, por
secreciones escasas o abundantes en los alveolos pulmonares. Son los agregados pulmonares hmedos, y se clasifican en tres tipos: crepitantes finos: ruidos patolgicos inspiratorios, semejan al crujir del manojo de cabellos frente al pabelln auricular y se auscultan en neumonitis, la fase inicial y de resolucin de la neumona y en el enfisema pulmonar; crepitantes medianos: semejan el sonido de una tableta efervescente colocada en medio vaso de agua, y se encuentran en la fase de estado de la neumona; y los crepitantes gruesos o borbotantes: semejan el soplar con un pitillo en un vaso de agua a medio llenar, se auscultan en edema agudo de pulmn, ICI y la ICC. Trax Cardiovascular 669.- Corazn Hiperdinmico: Se observa al realizar la inspeccin del trax, el rea precordial presenta impulsos y latidos de fuerte intensidad, estos producen levantamiento de la pared torxica y proyeccin del corazn, que es visible. Las causas frecuentes son: arritmias cardacas, estenosis apretada de la aorta, hipertrofia cardaca, etc. En ocasiones el corazn no es visible ni palpable y se denomina corazn quieto; en estos casos se lateraliza al paciente hacia la izquierda, para tratar de palpar el corazn. 670.- Punto de Mximo Impulso: Es la proyeccin del latido del ventrculo izquierdo, especialmente la punta del corazn, en la pared torxica, es ms evidente en espiracin. En condiciones normales, en individuos delgados puede verse y palparse entre el 4to y 5to espacio intercostal izquierdo con la lnea medioclavicular izquierda (5to EICILMCI); Debe realizarse la inspeccin para observar si est en el lugar correspondiente, o est desplazado y confirmarse con la palpacin a mano llena sobre el rea precordial. En condiciones patolgicas el corazn puede desplazarse a diferentes sitios de la pared torxica. Las causas de desplazamiento hacia arriba y a la izquierda son: el derrame pleural izquierdo,
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ascitis voluminosa, embarazo; hacia abajo y a la izquierda (en la axila) por hipertrofia del ventrculo izquierdo y hacia la derecha en neumotrax izquierdo. 671.- Ruidos Cardacos Hipofonticos: Se denomina as cundo el primer y el segundo ruido son difciles de escuchar a la auscultacin, por su baja tonalidad; Se observa en obesos, anasarca, enfisema pulmonar y derrame pleural izquierdo; Estas causas alejan el corazn de la pared torxica, y en ICI, ICD, ICC en fase terminal, donde el corazn est en fase dilatada y las vlvulas cardacas que son las productoras de los ruidos, estn muy separadas por el crecimiento cardaco. 672.- Foco Artico: Es el lugar en la cara anterior del trax, rea precordial, donde se proyecta mejor el sonido producido por el cierre de las valvas sigmoideas articas. Se encuentra situado en el 2do espacio intercostal con la lnea paraesternal derecha (2do EICLPED). 673.- Foco Accesorio Artico: Es el lugar en la cara anterior del trax, rea precordial, donde tambin se proyecta el sonido producido por el cierre de las valvas sigmoideas articas. Se encuentra en el 3er espacio intercostal izquierdo, con la lnea paraesternal, con el pulmonar y el artico, son los focos de la base. 674.- Foco Pulmonar: Es el lugar en la cara anterior del trax, rea precordial, donde se proyecta mejor el sonido producido por el cierre de las valvas sigmoideas pulmonares. Se encuentra situado en el 2do espacio intercostal con la lnea paraesternal izquierda (2do EICLPEI). 675.- Foco Mitral: Es el lugar en la cara anterior del trax, rea precordial, donde se proyecta mejor el sonido producido por el cierre de la vlvula mitral. Se encuentra situado en el 5to EICLMCI, coincide con el apex; en el hombre coincide con la tetilla y en la mujer sobre la mama, si presenta gigantomastia hay que movilizar la mama, para colocar el estetoscopio.
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676.- Foco Tricuspdeo: Es el lugar en la cara anterior del trax, rea precordial, donde se proyecta mejor el sonido producido por el cierre de la vlvula tricuspdea. Se encuentra situado 1 cm por encima del apndice xifoides, junto con el mitral, son los focos de la punta. 677.- Frecuencia Cardaca: Es el nmero de veces que se contrae el corazn en un minuto. La referencia para contarla es el dun o primer ruido cardaco. En condiciones normales la frecuencia cardaca es de 60 - 90 lat/min. Es aconsejable colocar el estetoscopio por el lado de la membrana, ejerciendo ligera presin, sobre el foco mitral (5to EICLMCI), y con la mano derecha el examinador toma el pulso radial, para confirmar la sincrona. La frecuencia cardaca puede ser alterada por diferentes patologas, aumentando y disminuyendo el nmero de lat/min. 678.- Bradicardia: Es la disminucin de la frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto. En condiciones fisiolgicas durante el sueo (por vagotona), y en los atletas de alta competencia, por hipertrofia del ventrculo izquierdo con volumen minuto aumentado, se presentan frecuencias normales de 55 latidos por minuto o menores. Las patologas que producen bradicardia con mayor frecuencia son: bloqueo aurculoventricular de primer grado, segundo grado y tercer grado, hipotiroidismo, uso exagerado de -bloqueadores, digitlicos, antiarrtmicos, abuso de benzodiazepinas, y vagotona primaria. 679.- Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardaca por encima de 100 lat/min. En condiciones fisiolgicas hay 10 lat/min, que son el rango de seguridad entre 90 que es normal y 100 o mayores, que es patolgico; Las funciones de supervivencia (comer, evacuar, baarse, caminar, relaciones sexuales y emociones), aumentan en menos de 10 lat/min, la frecuencia cardaca por liberacin de catecolaminas; pero se mantienen debajo del rango de taquicardia. Las patologas que producen taquicardia son: Arritmias supraventriculares con alta conduccin ventricular (fibrilacin y flutter auricular), taquicardia paroxstica
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supraventricular, fiebre, anemia, prolapso de vlvula mitral sintomtica, ICI, e ICC descompensa, hipertiroidismo, HTA, y la intoxicacin digitlica. 680.- Primer Ruido: Sonido normal auscultable en la regin precordial, en los focos mitral (5to EICILMCI) y tricuspdeo (en la unin del esternn con el apndice xifoides), remeda el dun. Es producido por el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea, milisegundos despus ocurre la sstole, debe ser limpio y de mayor intensidad que el segundo ruido; suele presentar variaciones patolgicas: desdoblamientos, reforzamientos, soplos y clic (chasquido), de apertura, caracterstico del prolapso de la vlvula mitral. En fiebre reumtica, sfilis y LES, la vlvula mitral presenta vegetaciones patolgicas, endurecimientos y calcificaciones; es la que ms frecuente se lesiona en endocarditis de diferentes etiologas. 681.- Segundo Ruido: Sonido normal auscultable en la regin precordial, en los focos artico (2do EICLPED), y pulmonar (2do EICLMPEI), remeda la slaba lub, es producido por el cierre de valvas sigmoideas artica y pulmonar; milisegundos despus ocurre la distole, debe ser limpio y de menor intensidad que el primer ruido. El artico en condiciones normales es ms intenso que el pulmonar, por la mayor presin que maneja; Ocurren variaciones patolgicas: desdoblamientos y reforzamientos. 682.-Arritmia Cardaca: Alteracin del ritmo, en el caso del corazn es la produccin de ruidos cardacos desiguales, y la separacin entre los ruidos son perodos de tiempo tambin desiguales. Las causas incluyen: extrasstoles, bloqueos, flter y fibrilacin auricular, pulso alternante, enfermedad del nodo sinusal y taquicardia paroxstica; sta puede ser ocasionada por estimulacin del neumogstrico; La arritmia respiratoria es una variante normal, donde la frecuencia cardaca aumenta con la inspiracin.
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683.- Desdoblamiento: Referido a los ruidos cardacos, es la falta de sincrona de los ruidos producidos al cerrar las vlvulas cardacas, no cierran al mismo tiempo sino que la valva en particular y la vlvula especfica, cierran primero una y luego la otra, porque presentan estenosis o insuficiencia; produce un sonido auscultatorio sucio dun, trac, lub, en lugar del dun, lub caracterstico del primer y segundo ruido cardaco normal. 684.- Reforzamiento: Referido a los ruidos cardacos, es la prolongacin con aumento del tono de los ruidos cardacos, porque el complejo vlvular est ms descendido de lo normal; entonces el cierre es de mayor trayecto con mayor tensin e impacto, y se libera mayor vibracin. El reforzamiento del 2do ruido en el foco artico, se ausculta en hipertensin arterial sistmica; y en el foco pulmonar, en hipertensin pulmonar. 685.- Ritmo de Galope: Es el signo patolgico caracterstico de la ICI e ICC descompensada; consiste en un 3er ruido con cadencia de galope (simula el galopar de un caballo), debido a la vibracin del aparato valvular y tendinoso, y al choque de la sangre durante la distole, en el miocardio insuficiente; Se ausculta en el rea precordial, y la frecuencia cardaca puede alcanzar 200 lat/min. 686.- Soplo Sistlico: Sonido patolgico auscultable en la regin precordial, coincide con el pulso arterial y remeda el soplar con los labios entreabiertos, se ausculta durante la sstole (despus del dun) en las vlvulas artica y pulmonar por estenosis; en la mitral y tricspidea por insuficiencia; y en el mesocardio, si existe comunicacin interventricular. 687.- Soplo Diastlico: Sonido patolgico auscultable en la regin precordial, no coincide con el pulso arterial y remeda sorber con un pitillo el lquido de un recipiente; se ausculta en la distole (despus del lub), entre el segundo ruido y el prximo primer ruido; En la pulmonar y artica por insuficiencia; y en la tricuspdea y mitral por estenosis.
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688.- Frote Pericrdico: Sonido patolgico que remeda el frotar de dos cueros despulidos, se ausculta durante la sstole en el rea precordial; para diferenciarlo del frote pleural, se ausculta durante la apnea; si persiste es pericrdico, si desaparece es pleural. Las causas son: pericarditis inflamatoria, infecciosa, autoinmunitaria y urmica. Abdomen. Digestivo 689.- Abdomen Globoso: Signo patolgico, cundo el abdomen en actitud decbito dorsal, sobrepasa en altura, la snfisis pubiana y el apndice xifoides; se observa en: obesidad, embarazo, ascitis, distensin de visceras huecas, visceromegalias, neumoperitoneo y tumoraciones intrabdominales de diferentes etiologas. 690.- Abdomen Plano: Es la caracterstica normal del abdomen, en actitud decbito dorsal, donde la pared anterior est a la altura de la snfisis pubiana y el apndice xifoides. 691.- Abdomen Excavado: Signo patolgico donde el abdomen en actitud decbito dorsal, se observa deprimido, por debajo la snfisis pubiana y el apndice xifoides; es frecuente en: caquxia, TBC avanzada, SIDA y estados terminales del cncer. 692.- Abdomen en Batracio: Signo patolgico donde el abdomen en decbito dorsal, tiene la forma del abdomen del sapo; globoso y abombado en los flancos. Ocurre en ascitis de poca cuanta, donde el lquido asctico libre se desplaza a la zona declive bilateralmente, y las vsceras flotan. 693.- Ruidos Hidroareos: Sonidos normales que se auscultan en la pared abdominal anterior y lateral, producidos por movimientos peristlticos de avanzada en la funcin digestiva; deben ser 5 o ms por minuto, la hipopotasemia produce ausencia de estos ruidos, es el leo paraltico metablico y en el leo obstructivo por debajo de la obstruccin estn disminudos, y por encima de la obstruccin
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aumentan para vencerla; en colitis y mala absorcin intestinal la frecuencia de los ruidos aumenta. 694.- Hepatomegalia: Aumento de tamao del hgado; Las causas ms frecuentes son: infecciosa, absceso heptico (amibiano y pigeno), paludismo, kala-Azar, bilharziosis; tumoral, absceso heptico, hepatoma, colangioma, metstasis heptica, quiste hidatdico, y poliquistosis congnita; congestiva, ICD, ICC, trombosis de venas suprahepticas (sindrome de Budd-Chiari); degenerativa, cirrosis heptica en etapa inicial; en la cirrosis avanzada el hgado se atrofia severamente; hematolgica, leucosis y linfoma; infiltrativa, enfermedad de depsito (Gaucher), esteatosis y amiloidosis. Se confirma al medirlo con la cinta mtrica desde borde superior (obtenido por percusin en el 4to o 5to espacio intercostal derecho), hasta el borde inferior del hipocondrio derecho (obtenido por palpacin profunda), y supera los 10, 12 y 14 cms en las lneas paraesternal, medioclavicular y axilar derecha, respectivamente. 695.- Hepatoptosis: Descenso patolgico del hgado, ocurre en caquexia y trauma severos, sin hepatomegalia. Se diagnostica al palpar el abdomen y por debajo del hipocondrio derecho existe la tumoracin; se confirma que es el hgado y al realizar la medicin, no sobrepasa los valores normales. 696.- Esplenomegalia: Aumento de tamao del bazo; las causas son: inflamatoria, fiebre tifoidea; infecciosa, mononucleosis infecciosa, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, sepsis, paludismo, y Kala-Azar (leishmaniasis visceral); congestiva, trombosis venosa portal, SHP, cirrosis, fibrosis periportal (bilharziana); hematolgica, leucosis (leucemia aguda y crnica), anemia hemoltica (talasemia), linfomas, metaplasia mieloide, mieloma mltiple y hemoglobinopata C; otras, LES, sarcoidosis, artritis reumatoide (enfermedad De Still y sindrome de Felty), enfermedad de depsito (Gaucher), y policitemia vera.
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697.- Nefromegalia: Aumento de tamao de uno o ambos riones; Las causas son: unilateral, hipertrofia compensadora de rin contralateral atrfico, tumor maligno (tumor de Wilms en el nio), hidronefrosis por obstruccin persistente de la vas urinarias, quiste congnito, TBC renal; bilateral, enfermedad poliqustica (puede ser unilateral), y amiloidosis. 698.- Nefroptosis: Descenso patolgico de uno o ambos riones, ocurre en caquexia y traumas severos, sin nefromegalia. Se descubre al palpar el abdomen en los flancos derecho e izquierdo, y existe tumoracin, se confirma que es renal; pero en los exmenes complementarios, el tamao de los riones es normal. 699.- Hernia Umbilical: Salida de peritoneo con o sin vsceras abdominales a travs de un agujero natural (especficamente la cicatrz umbilical), que no cerr completamente al nacer y se produce por esfuerzo fsico severo y persistente (levantar objetos muy pesados); En general es pequea, slo entra el dedo meique, al palpar en posicin de pie con ayuda de la maniobra de valsalva; sin embargo, pueden ser muy grandes, y en el contenido se encuentran visceras huecas y macizas (hgado). Las hernias se complican de varias maneras: encarcelarse, estrangularse y perder el domicilio; esta ltima condicin se comprueba al intentar introducir el contenido de la hernia a la cavidad abdominal (reducirla), y se regresa inmediatamente. Independiente de la complicacin, la solucin es quirrgica. 700.- Hernia Inguinal: Salida de peritoneo con y sin vsceras abdominales a travs de uno o ambos conductos inguinales (agujero natural); porque al momento del nacimiento no ocurri el cierre completo; es ms frecuente del lado izquierdo, porque es el conducto que cierra ms tardamente; Tambin es la consecuencia de esfuerzos fsicos severos y persistente (levantar objetos muy pesados); La hernia de pequeo tamao se conoce como punta de hernia, se observa en posicin de pie, y se palpa al indicar al paciente la realizacin de la maniobra de valsalva, mientras se introduce el dedo ndice en ambos trayectos inguinales; y las
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de tamao grande son las hernias donde se encuentran visceras huecas y macizas. En el hombre, el escroto adquiere dimensiones gigantes, por la presencia de hernias inguinoescrotales. La solucin es quirrgica; produce dolor intenso cundo se estrangulan las vsceras que se encuentran en la hernia. 701.- Eventracin: Es la salida de peritoneo con y sin vsceras abdominales a travs de agujeros no naturales, se ubica en cicatrices quirrgicas de hernia, cirugas anteriores, cicatrz de herida por arma blanca y de fuego; rechazo de suturas post-quirrgica, hipoproteinemia, defectos de cicatrizacin, esfuerzo fsico severo y persistente post-quirrgico inmediato, (levantar objetos pesados); el tamao vara: pequea, mediana y gigante. La solucin es quirrgica y es necesario utilizar prtesis (malla), para resolverla definitivamente. 702.- Evisceracin: Es la salida de vsceras abdominales sin peritoneo a travs de agujero no natural, (la cicatrz de eventracin), que recidiva por defecto de cicatrizacin, rechazo de suturas, hipoproteinemia, posterior a esfuerzo fsico postquirrgico severo y persistente (levantar objetos pesados); La evisceracin se presenta de diferentes tamaos, lo caracterstico es que se observan y palpan fcilmente las vsceras desprovistas de peritoneo, a travs de la pared abdominal. 703.- Maniobra de Blumber: Es la presin y descompresin, que se realiza en la fosa ilaca derecha, la cual produce una respuesta inmediata de dolor y rechazo a la maniobra. Las causas son: apendicitis aguda, tiflitis, ovulacin dolorosa y anexitis. Se describa anteriormente como maniobra exclusiva para apendicitis, sin embargo, la ecografa abdominal, TAC abdominal con doble contraste y laparoscopia utilizados como mtodos diagnsticos, han demostrados que est presente en las otras patologas mencionadas. 704.- Maniobra de Murphy: Es la respuesta a la presin firme que se realiza en el punto de Murphy (donde convergen la regin subcostal derecha y el borde externo del recto anterior derecho del abdomen), la cual produce dolor y rechazo a la
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maniobra. Las causas frecuentes son: colecistitis aguda y crnica, colelitiasis, coledocolitiasis, hidrocolecisto y piocolecisto. 705.- Punto de Mc Burney: Lugar anatmico que corresponde a la proyeccin del apndice cecal en el abdomen; es el denominado punto apendicular ubicado en la unin de 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea imaginaria umbilaco-ilaca derecha (que se extiende desde la cicatrz umbilical hasta cresta ilaca antero superior derecha); es all donde se realiza la maniobra de Blumber. 706.- Hiperestesia Cutnea: Es el signo patolgico de irritacin peritoneal a la palpacin suave de la piel, en este caso del abdomen, produce dolor intenso y signo de retirada, debido a inflamacin del peritoneo, secundario a inflamacin de vsceras abdominales. Este signo se explica con la ley de Stoke: la irritacin e inflamacin de la serosa produce contractura e hiperestesia de los msculos y piel inervados por la misma metmera. 707.- Signo del Pliegue: Signo patolgico que se produce cundo se toma la piel con el dedo ndice y pulgar del examinador, y al soltarla permanece plegada por varios segundos; Por deshidratacin severa, prdida de peso rpida, prdida de la turgencia y elasticidad de la piel. 708.- Pneumoperitoneo: Presencia patolgica de aire en la cavidad peritoneal, por perforacin de visceras huecas; es de resolucin quirrgica urgente, para evitar la muerte. Las causas ms frecuentes son: lcera pptica perforada, microperforacin intestinal ocasionada por amiba histoltica, salmonella, shigella y en la apendicitis perforada. Se diagnostica al percutir el abdomen y encontrar timpanismo en el hipocondrio derecho, que normalmente es mate, por la presencia del hgado. Se confirma con rayos X de abdomen de pie y se observa una burbuja de aire sub-diafragmtica, denominado signo de Jober.
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709.- Abdomen en Tabla: Signo patolgico donde se palpa contractura abdominal generalizada por inflamacin del peritoneo; La pared abdominal est rgida y dolorosa. Se produce porque la metmera que inerva la serosa peritoneal, tambin inerva los msculos de la pared abdominal. 710.- Peritonitis: Es la patologa y el signo grave de inflamacin del peritoneo, debido a inflamacin y perforacin de visceras huecas como: estmago, vescula biliar, intestino delgado, grueso y apndice cecal. Produce agravamiento severo del estado general, nuseas con y sin vmito, fiebre, taquicardia por encima de 120 lat/min, ausencia de evacuacin, hiperestesia cutnea en fosa ilaca izquierda (si es apendicitis), y abdomen en tabla. La solucin es quirrgica y urgente. 711.- Ascitis: Presencia de lquido (exudado, trasudado, pus y menos frecuente sangre), en la cavidad peritoneal, causado por: SHP, ICD, ICC, hipoproteinemia, IRC, sindrome nefrtico, sindrome de Bud-Chiari, carcinomatosis peritoneal, metstasis peritoneal, sindrome de Meigs y hemorragia interna profusa postraumtica. La ascitis puede ser leve, moderada y severa (a tensin). Las maniobras para realizar el diagnostico de ascitis, adems de la presencia de abdomen globoso y en batracio, son: la maniobra de la oleada, que consiste en que el examinador percute con la mano derecha, en el flanco derecho del paciente acostado, y con la mano izquierda colocada en el flanco izquierdo y el dedo pulgar en la snfisis pubiana, para evitar que la onda se pierda en la pared, se percibe la onda lquida que confirma la ascitis. La otra maniobra es la superior del abdomen. 712.- Matidez Cambiante: Maniobra para confirmar si la ascitis es libre o tabicada, se realiza en decbito lateral izquierdo y derecho, en cada caso se percute en el flanco que est en la parte superior, donde debe escucharse timpanismo y en el inferior matidez hdrica; Si resulta como ha sido descrita es ascitis libre, si no, es ascitis tabicada. percusin, al realizarla se obtiene matidez hdrica en los flancos y timpanismo en la parte
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713.- Signo del Tmpano: Es la maniobra para confirmar si la ascitis es a tensin, consiste en presionar hacia dentro de la cavidad abdominal, las vsceras macizas (hgado y bazo), dejando la mano sobre la viscera y se percibe el choque de rebote de la vscera (similar a cundo se hunde un cubito de hielo en un vaso de agua, inmediatamente regresa a la superficie). Si esto ocurre, se confirma la ascitis a tensin y probablemente hay que realizar la paracentesis (extraer mediante puncin, el lquido asctico para mejorar la capacidad respiratoria). Las causas son: SHP severa, cirrosis heptica, ICD, IRC, hipoalbuminemia y sindrome de Bud-Chiari. Abdomen Urinario 714.- Puntos Ureterales: Sitios anatmicos ubicados en el abdomen, 6 en total (tres del lado izquierdo y tres del lado derecho: superior, medio e inferior), que corresponde a la proyeccin visceral de los urteres. Superior, corresponde a la unin uretero-pilica, se proyecta donde la prolongacin de la cicatrz umbilical contacta con el borde externo de ambos rectos anteriores del abdomen; medio, se ubica en la prolongacin de la horizontal que pasa por ambas espinas ilacas anterosuperiores y contacta con el borde externo de ambos rectos anteriores del abdomen; el inferior, se palpa bimanual, por tacto rectal con la vejiga distendida y corresponde a la desembocadura de los urteres en la vejiga. En esos 6 puntos se realiza la palpacin, para iniciar y exacerbar el dolor que corresponde a inflamacin, litiasis, coagulos y otros procesos obstructivos de los urteres. 715.- Peloteo Renal: Maniobra palpatoria que se realiza en el abdomen, colocando el examinador la mano derecha por fuera del recto anterior del abdomen en el flanco izquierdo y derecho respectivamente, y la mano izquierda en la regin lumbar, debajo de la duodcima costilla y por fuera de la masa comn, luego se realizan ascensos y descensos secuenciales de ambas manos, para identificar si se palpa tumoracin y si corresponde al rin. La causa ms frecuente, si esta maniobra es positiva es la nefromegalia de diferentes etiologas. Se deben
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describir las caractersticas semiolgicas que se palpan idnticas a las que se realizan en todas las tumoraciones y visceromegalias: localizacin, tamao, sensibilidad, movilidad, dureza, superficie, y borde. 716.- Contacto Lumbar: Maniobra palpatoria que se realiza en el abdomen, colocando el examinador la mano derecha por fuera del recto anterior del abdomen en el flanco izquierdo y derecho respectivamente y la mano izquierda por fuera de la masa comn, en la regin lumbar; Se realiza presin con la mano derecha y percibe si contacta en la mano izquierda que permanece inmvil, de esta manera se identifica si la tumoracin que se palpa, corresponde al rin. La causa ms frecuente si esta maniobra resulta positiva, es la nefromegalia de diferentes etiologas: compensadora a disfuncin del rin contralateral, tumores, abscesos, hidronefrosis, y riones poliqusticos. 717.- Globo Vesical: Signo patolgico donde existe tumoracin blanda en el hipogastrio y an en el mesogastrio, corresponde a retencin urinaria en la vejiga. Se realiza por palpacin, en el hombre es ms fcil sospechar el diagnstico; en la mujer hay que descartar embarazo. En ambos la forma de realizar el diagnostico es por la ausencia de miccin, y la presencia de tumoracin dolorosa, renitente y/o fluctuante, y que al cateterizar la vejiga fluye abundante orina, la tumoracin desaparece y se confirma el globo vesical. Abdomen Ginecolgico 718.- Rectocele: Prolapso de la pared anterior del recto a travs de la vagina, se observa en: multparas, obesas y posterior a esfuerzos fsicos intensos y prolongados. Se diagnostica en posicin ginecolgica, se solicita a la paciente que puje y se observa la protrusin de la pared posterior (inferior), de la vagina, que es la pared anterior del recto.
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719.- Cistocele: Prolapso de la pared posterior de la vejiga urinaria a travs de la vagina, se observa en: multparas, obesas y posterior a intensos y prolongados esfuerzos fsicos. Se diagnostica en posicin ginecolgica, al solicitar a la paciente que puje y observar la protrusin de la pared anterior (superior), de la vagina, que es la pared posterior de la vejiga urinaria. 720.- Histerocele: Es el prolapso del tero parcial o total a travs del canal vaginal, se observa en: multparas, obesas y posterior a intensos y prolongados esfuerzos fsicos. Se diagnostica en posicin de pie y ginecolgica; al observar la salida espontnea del cuello y el cuerpo uterino completo, incluso los anexos. Cundo es de pequeo tamao, al pujar protruye en el introito vaginal el cuello uterino. 721.- Fisura Anal: Signo patolgico que consiste en la prdida de la solucin de continuidad, hendidura y surco superficial en el esfnter anal que produce dolor intenso espontneo y al evacuar. Puede ser ocasionado por la expulsin de heces duras y voluminosas (constipacin), impactacin fecal, sodoma, introduccin de cuerpos extraos por el ano y cncer de ano. 722.- Fstula: Trayecto patolgico que comunica dos rganos y en ocasiones algn rgano con la piel, por donde sale pus y secreciones patolgicas. Se describen las idioptica o de aparicin espontnea y las secundarias que se desarrollan a partir de una lcera crnica. Sin embargo, puede establecerse sta comunicacin quirrgicamente con el propsito de drenar secreciones. Las causas son: absceso perianal, rectal, vesical, y uterino. Puede existir fstula en cualquier lugar del organismo, pero en esta seccin se define especficamente, en la regin perineal. 723.- Hemorroides: Presencia de vrices en el plexo venoso hemorroidal interno y externo, dolorosas, semejan un racimo de uvas, pueden romperse y sangrar abundantemente. Se perciben durante el aseo anal. Son frecuentes en: estreimiento crnico, embarazos numerosos y SHP; las externas se observan en posicin ginecolgica y las internas se diagnostican por tacto rectal y rectoscopia.
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Abdomen Genital Masculino 724.- Fimosis: Es la dificultad congnita o adquirida para la retraccin del prepucio que impide la salida del glande; Esta situacin favorece la acumulacin de esmegma peneano (secrecin blanca y maloliente, en el surco balanoprepucial y se ha demostrado que contiene VPH), infeccin urinaria, retencin urinaria, balanitis y prepucitis. En el recin nacido se debe realizar la retraccin manual o con campana, inmediatamente al nacer. En el adulto se realiza la fimosectoma o circunsicin. Los judos que realizan la fimosectoma por norma higinica y religiosa al 8vo da de nacido, tienen el menor ndice de cncer de cuello uterino, en las mujeres judas 725.- Parafimosis: Es la imposibilidad congnita o adquirida para llevar el prepucio a su estado inicial, despus que se ha retrado, (en caso de cicatrizacin de prepucitis, balanitis, y relaciones sexuales traumticas), se complica con la compresin del glande que si es persistente conduce a la cianosis y gangrena. La solucin es quirrgica, se realiza la circunsicin. 726.- Balanitis: Inflamacin del glande, con o sin leucorrea. Las causas son: traumticas, circinata (causada por la spirochaeta balanitidis), infeccin viral, mictica, gangrenosa, diabtica (irritacin por la orina hiperosmtica). 727.- Prepucitis: Inflamacin del prepucio generalmente acompaa a la balanitis, con o sin leucorrea. Las causas ms frecuentes son: traumticas (sexual), infeccin viral, bacteriana, mictica, fimosis y parafimosis. 728.- Orquitis: Inflamacin de uno o los dos testculos con dolor intenso y aumento de volumen, en la forma severa se acompaa de imposibilidad para caminar. Las causas ms frecuentes son: traumticas, infeccin viral, bacteriana, viremia (parotiditis), tumores benignos y malignos.
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729.- Condiloma Acuminado: Lesiones verrugosas nica o mltiples, de trasmisin sexual, ocasionadas por el VPH, es polipoidea, excrecente, papulosa, puntiaguda de aspecto vegetante. Aparecen en la piel del prepucio, glande, meato y resto del pene, vagina, labios mayores, menores, introito vaginal, piel del perin y vulva; 730.- Varicocele: Vrices de las venas espermticas que se aprecian en posicin de pie, semejan una masa blanda fluctuante, parecida a una bolsa de lombrices. Desaparece en decbito dorsal y por drenaje venoso. Las causas son: congnitas y provocadas, por patologas que disminuyen el retorno venoso hacia la cava inferior: ascitis, obesidad, embarazos a repeticin y ropa interior ajustada. 731.- Orquiepididimitis: Inflamacin simultnea del testculo y epiddimo con dolor y dificultad para caminar. Las causas son: traumticas, abstinencia sexual por tiempo prolongado, relacin sexual traumtica, infeccin viral y bacteriana. 732.- Edema Escrotal: Es el signo patolgico que consiste en la extravasacin de plasma al espacio intersticial de la piel del escroto. Se presenta en: ICC, anasarca, sindrome nefrtico, hipoalbuminemia, en ocasiones es tan intenso que semeja al hidrocele bilateral. Miembros Superiores e Inferiores. Osteomuscular 733.- Espondilitis: Inflamacin de las apfisis espinosas de una o varias vrtebras, se manifiesta con dolor en el sitio de la inflamacin; Las causas son: traumticas, elevacin de grandes cargas de peso de manera incorrecta, enfermedades autoinmunitarias (espondilitis anquilosante frecuente en el sexo masculino ligada al antgeno mayor de histocompatibilidad: HLA-B27), infecciones como el Mal de Pott (TBC en las vertebras, principalmente las torxicas); tfica (fiebre tifoidea); artritis deformante (enfermedad de Bechterew).
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734.- Simetra de Miembros: Es la condicin normal del ser humano donde los miembros superiores, inferiores y cada segmento, son de igual longitud y grosor entre si, o existe variacin slo de 5-10 milmetros (mm), lo cual es de poca importancia clnica. Para confirmar la simetra, se realiza la medicin de pie y en decbito dorsal, utilizando la cinta mtrica, por segmentos (brazo, antebrazo y mano; muslo pierna y pie) y total (desde el hombro hasta la porcin distal del dedo medio; y desde la articulacin coxo-femoral hasta el taln y luego el pie). 735.- Amelia: Es la ausencia congnita total de algn miembro superior o inferior. Se observa por falta de desarrollo del arco branquial correspondiente y en hijos de mujeres que ingieren analgsicos durante el embarazo, especficamente en la etapa de organognesis. Anteriormente la talidomida, hoy da dipirona. 736.- Focomelia: Defecto congnito que consiste en que la mano o los dedos, aparecen implantados en el tronco por ausencia del miembro superior. Se observa por falta de desarrollo del arco branquial correspondiente y en hijos de mujeres que ingieren durante el embarazo analgsicos, especficamente en la etapa de organognesis. Anteriormente la talidomida, hoy da dipirona. 737.- Hemimelia: Falta congnita de algn segmento del miembro superior
(brazo, antebrazo y mano); inferior (muslo, pierna y pie). Se observa por falta de desarrollo del arco branquial correspondiente y en hijos de mujeres que ingieren durante el embarazo analgsicos, especficamente en la etapa de organognesis. Anteriormente la talidomida, hoy da dipirona. 738.- Aracnodactilia: Signo congnito y adquirido (hiperfuncin de la hormona del crecimiento), donde los dedos de las manos y de los pies son largos y delgados, disarmnicos con el resto de los segmentos corporales. Se observa en el sindrome de Marfan y la acromegalia.
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739.- Sindactilia: Signo congnito que se observa cundo dos o ms dedos de la mano y del pie, estn unidos (permanecen palmados), por persistencia de la membrana, que en la etapa fetal final debe involucionar, para que al nacer los dedos estn individualizados. 740.- Mano de Partero: Signo patolgico donde los dedos de la mano estn proyectados en forma de embudo, las articulaciones interfalngicas extendidas flexionadas sobre las metacarpofalngicas. Es frecuente en forma temporal por crisis de alcalosis respiratoria, hiperventilacin y en hipocalcemia. Se produce en la tetania, con el tensimetro manteniendo la presin 30 (mmHg), por encima de la sistlica durante tres minutos; Es el signo de Trousseau. 741.- Mano de Predicador: Signo patolgico donde el dedo ndice y el medio estn en extensin, el anular y meique en flexin; por lesin del nervio mediano. 742.- Mano Simiana: Denominada tambin de Aran Duchenne, es el signo donde se observa atrofia de los msculos de las palmas, aplanamiento de la eminencia tenar e hipotecar, mano descarnada, es evidente en la palma y el dorso de la mano, los tendones de los interseos y fasciculaciones. Se observa en enfermedades miodegenerativas, neuropata, y esclerosis lateral amiotrfica. 743.- Dedos en cuello de Cisne: Signo caracterstico en la artritis reumatoidea, donde los dedos estn deformados en flexin con anquilosis de las interfalngicas atrofia muscular; y flexionados en la articulacin metacarpofalngica; Si adems, se desvan al cbito con sublujacin; Es llamada mano en rfaga cubital. 744.- Dedos Hipocrticos: Ensanchamiento notable y patolgico de la falange distal y pulpejo de los dedos, cianosis e hiperconvexidad de las uas en sentido anteroposterior y transversal (uas en vidrio de reloj). Las causas son: cardiopata congnita ciangena, EBOC, asma crnica, cor-pulmonale, osteoartropata
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hipertrfica; La fisiopatologa es hipoxia de la falange distal que se hipertrofia compensatoriamente. 745.- Panadizo: Tumefaccin inflamatoria localizada en el pulpejo de los dedos y la eminencia hipotenar, dolorosa, turgente de contenido purulento al final de la evolucin. Las causas son: traumas y procesos inflamatorios secundariamente infectados por stafilococo y streptococo. 746.- Fenmeno de Raynaud: Signo patolgico que consiste en palidez, seguido de rubor y luego cianosis en pulpejos de los dedos, punta de la narz y pabellones auriculares, con el fro y espontneamente, (ocurre por cierre del esfnter precapilar arterial, apertura violenta del esfnter precapilar arterial y cierre del esfnter poscapilar venoso respectivamente). Es frecuente en esclerodermia, LES, periarteritis nodosa, hipertensin pulmonar primaria, tromboangeitis obliterante y crioaglutinemia. 747.- Coxa Vara: Alteracin que consiste en la aproximacin de la rodilla enferma con la sana por deformidad del cuello femoral, con disminucin del ngulo de declinacin y la cabeza femoral desviada hacia atrs. Las causas ms frecuentes son: osteocondrosis deformante juvenil, necrosis asptica de la cabeza femoral (enfermedad de Perthes), aplanamiento de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea de la cadera y luxacin posterior. El miembro inferior se observa con flexin y aduccin. 748.- Genu Recurvatum: Alteracin congnita donde existe hiperextensin de la pierna sobre el muslo a nivel de la rodilla, adoptando los miembros un arco de concavidad anterior. 749.- Genu Varo: Signo patolgico donde las extremidades se separan produciendo ambas un arco de concavidad interna. Las causas son: fractura en la rodilla, osteoartritis degenerativa, congnita y de predisposicin familiar.
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750.- Genu Valgo: Signo patolgico caracterizado por el roce de las rodillas durante la marcha, existe angulacin de pierna y muslo de concavidad externa; puede ser congnita y adquirida (raquitismo, obesidad, osteoartritis degenerativa, fracturas de fmur y tibia). 751.- lcera Varicosa: Prdida de la solucin de continuidad de la piel que al profundizarse expone: tejido celular subcutneo, y tendones; ubicada con frecuencia en el 1/3 inferior de la pierna, regin antero y postero interna, supramaleolar (donde desemboca el lago de la safena), es dolorosa, redondeada, de bordes definidos y enrojecidos, permanece hmeda y supurativa; Es causada por insuficiencia venosa perifrica (superficial, comunicante y profunda), de evolucin crnica y la curacin tarda meses y aos. 752.- Mal Perforante Plantar: Lesin ulcerosa diabtica, en los puntos de apoyo de los miembros inferiores (dedos, taln, lado externo del pie, etc), debido a neuropata diabtica, que se manifiesta con anestesia en los miembros, lo cual impide descubrir la lesin inicial, y macroangiopata, que disminuye la circulacin adecuada de los miembros inferiores y ocurre la gangrena; es de bordes irregulares, negruzca, no dolorosa, seca y crnica; puede cicatrizar en meses con medidas higienico-dietticas y compensacin de la dibetes. Se observan lesiones similares en la arteriopata perifrica. 753.- Pie Diabtico: Lesin ulcerosa, purulenta y supurativa, de bordes irregulares, en general no dolorosa, ubicada en los puntos de apoyo de los miembros inferiores (dedos, taln, lado externo del pie, etc), debido a neuropata diabtica (anestesia en los miembros, lo cual impide descubrir la lesin incipiente), y macroangiopata, que disminuye la circulacin adecuada de los miembros inferiores y produce la gangrena. Se diferencia del mal perforante plantar porque hay infeccin, es la lesin complicada del mal perforante plantar.
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754.- Linfedema: Edema de origen linftico, debido a la obstruccin de los conductos linfticos, por penetracin de filarias (Wuchereria Bancrofti y otras filarias), enfermedades micticas y la infiltracin carcinomatosa plvica. En general es ms duro que el edema, no deja fovea y, durante la etapa aguda es posible observar el trayecto linftico distendido e inflamado (linfangitis). 755.- Mixedema Pretibial: Es el depsito de mucopolisacridos en la regin de los malolos. Se observa en hipertiroidismo y, generalizado en el hipotiroidismo. 756.- Elefantiasis: Edema de origen linftico severo, por obstruccin linftica de larga data; el o los miembros inferiores estn aumentados de volumen, monstruosos, la piel se torna gruesa, similar al elefante, spera y con fisuras por donde drena linfa. Es causado por tumores plvicos, radiaciones y filariasis. 757.- Hallus Valgo: Alteracin morfolgica articular y de la epfisis del primer metatarsiano, con desviacin del dedo gordo hacia fuera; esto produce una prominencia en la parte interna de la unin metatarsofalngica del primer dedo; que es molesta y dolorosa. Coloquialmente se conoce como juanete. Las causas son: familiares, congnitas y el uso de calzado de punta estrecha durante aos. 758.- Crepitacin Articular: Sonido audible y perceptible a la palpacin de las articulaciones al movilizarlas activa y pasivamente; es causada por: inflamacin, osteoartritis, osteoartrosis y en ocasiones es constitucional. 759.- Anquilosis: Abolicin, limitacin y fijacin con imposibilidad para movilizar una o varias articulaciones; Las causas son: artrosis (sea y verdadera), artrodesis (artificial post-quirrgica), espuria (falsa), por rigidez de los msculos y tendones que rodean la articulacin. 760.- Artritis: Inflamacin de una o varias articulaciones; con enrojecimiento, dolor, calor y limitacin del movimiento. Las causas son: traumticas, inmunitarias,
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infecciosas viral y bacteriana; El gonococo, es la primera causa de artritis sptica entre los 15 y 40 aos, el stafilococo est en el segundo lugar; frecuentemente la artritis es nica, en la rodilla, con pioartrosis. La fiebre reumtica produce artritis simtrica, en las grandes articulaciones, que desaparece sin dejar secuelas; la artritis reumatoidea afecta principalmente las pequeas articulaciones, con dolor y rigidez matutina, produce secuelas deformantes e incapacitantes, que se observan en la Radiografa; y el LES. 761.- Miosistis: Es la inflamacin de uno o varios msculos, con enrojecimiento, calor, dolor, limitacin de movimientos musculares y fiebre. Puede ser un signo focal y tambin formar parte de enfermedades sistmicas; Por ejemplo en infecciones virales: influenza, gripe, dengue, etc y enfermedades inmunolgicas: dermatomiositis, polimiositis, traumtica, etc. 762.- Osteitis: Inflamacin de uno y varios huesos, con dolor, calor, limitacin de movimientos y posibles fracturas espontneas. Es producida por traumatismos, osteomalacia; en los adolescentes durante el proceso de crecimiento, infeccin viral sistmica: dengue y otros virus; bacteriana: en osteomielitis (anemia falciforme) y procesos malignos hematolgicos: leucemia, donde la ostalgia es ms intensa en el esternn y la tibia. Neurolgico. Estado Mental 763.- Conciencia: Estado normal de la vida de relacin, el reconocimiento del Yo y del medio ambiente. En general se utiliza para evaluar acerca de, si se est claro en la situacin y decisin que est padeciendo. La conciencia es fundamental para realizar el interrogatorio, sin embargo, la historia clnica (nicamente el examen fsico), puede realizarse con el paciente inconsciente (en coma). 764.- Orientacin holopsquica: Estado normal en el cual se reconoce la persona correctamente, (cual es el nombre, quien es), la realidad corprea (en que
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condicin de salud est), el momento existencial (fecha con da, mes y ao), y el espacio (lugar donde se encuentra); Si es as, est orientado en: persona, tiempo y espacio. 765.- Estupor: Trastorno del estado de conciencia llamado tambin sopor, donde hay respuestas incoherentes a los estmulos, se conserva la actividad refleja; existe resistencia a las maniobras pasivas de movilizacin. Se observa en lesiones del SNC, exceso de barbitricos, fiebre tifoidea, encefalitis, melancola, estado pos-ictal de convulsiones, etc. Neurolgico. Pares Craneales 766.- Agudeza Visual: Es la capacidad de ver el ambiente, de cerca y de lejos. La visin normal se describe como 20/20 dioptrias; Es necesario confirmar la visin bilateral. Se examina cada ojo por separado, utilizando letras, nmeros y representaciones grficas (en analfabetas), colocada a 50 cms para visin cercana, y la identificacin de objetos que estn alejados para la visin lejana. El oftalmlogo lo realiza con los optotipos (carta de Snellen). Es la funcin principal del nervio ptico, II par craneal. 767.- Visin de Colores: Es la capacidad de distinguir los colores, se evidencia al realizar las pruebas con cintas de diferentes colores; el verde y rosado son fundamentales para detectar en varones, el daltonismo. Para realizar el examen se le indica al paciente, que identifique el color escogido por el examinador; o que escoja y identifique cada color. Se observa si es acertado y no confunde el rosado con el gris y el verde con el amarillo. El oftalmlogo lo realiza con las lminas de Ishihara, las cuales tienen crculos de variados colores tenues, entre los cuales se intercalan camuflageados nmeros, letras y figuras (para analfabetas), de color verde y rosado. Es otra de las funciones del nervio ptico, II par craneal.
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768.- Miosis: Es la disminucin del dimetro de la pupila (menor a 2.5mm), en uno o ambos ojos. Los valores normales son 2.5 4mm; esta disminucin puede ocurrir sin patologa, en condiciones de intensa luz para proteger los elementos internos del ojo, sobre todo la retina, debido a la accin del 3er par craneal (motor ocular comn, por donde discurre el parasimptico pupilar, que es iridoconstrictor). En condiciones patolgicas la lesin del simptico encargado de producir midriasis, puede conducir a la miosis. Los tipos de miosis son: espasmdica; espstica (irritativa); por irritacin y espasmo de los filetes del 3er par craneal; espinal, en afeccin de la mdula; paraltica, debido a parlisis de las fibras longitudinales del iris inervadas por el simptico, y en algunos estados comatosos (coma urmico, traumtico, heptico, etc), es de mal pronstico. 769.- Midriasis: Aumento del dimetro de la pupila (mayor a 4 mm), en uno o ambos ojos, los valores normales son 2.5 a 4 mm; este aumento puede ocurrir sin patologa, en oscuridad para ayudar a mejorar la visin, debido a la accin del simptico (iridodilatador). En condiciones patolgicas se describen varios tipos: espasmdica, (espstica), por irritacin del simptico que inerva las fibras longitudinales del iris; alternante, cundo ocurre midriasis en los ojos alternativamente; artificial, producida por drogas; espinal, debido a lesin del centro cilio espinal de la mdula; paradjica, es excepcional y producida por seccin de las fibras dilatadoras del simptico; paraltica, por parlisis del motor ocular comn, en la fase preterminal del coma y en la intoxicacin por atropina, es un signo de mejor pronstico que la miosis. 770.- Hippus Pupilar: Signo patolgico donde ocurre cambio del dimetro pupilar en forma de sacudidas, por espasmo clnico del iris, debido a irritacin del simptico cervical y del III par craneal. 771.- Miosis Paraltica: Signo patolgico con disminucin del dimetro pupilar, es fija, existe parlisis de las fibras longitudinales del iris inervadas por el simptico, o por lesin del centro cilio espinal (medular).
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772.- Esotropia Interna: Signo patolgico donde se observa la desviacin y permanencia de uno o los dos globos oculares, hacia el ngulo interno; por lesiones del 6to par craneal (motor ocular externo), y del msculo recto externo. 773.- Esotropia Externa: Signo patolgico donde existe desviacin y permanencia de uno o los dos globos oculares, hacia el ngulo externo. Se observa en lesiones del 3er par craneal (motor ocular comn), y del msculo recto interno. 774.- Ptosis Palpebral: Signo patolgico donde el prpado superior desciende y cubre ms de la cuarta parte de la crnea, que es lo normal. Es producido por lesin del III par craneal, y del msculo recto superior, que es inervado por este par craneal. 775.- Discromatopsia: Es el trastorno visual caracterizado por la confusin de los colores, ceguera incompleta para los colores, por ausencia congnita de algunas fibras retinianas para la visin de colores. Puede ser: cromtica, donde no puede identificar los matices entre dos colores; dicromtica, slo identifica dos colores, blanco para los claros y negro para los oscuros. El daltonismo y la xantopsia son tipos de discromatopsia. 776.- Daltonismo: Trastorno visual de colores, donde se confunde el verde con el amarillo y el gris con el rosado. Es una enfermedad ligada al sexo, la portan las mujeres y la padecen los hombres, es expresin elocuente de discromatopsia. Tiene gran importancia diagnosticarla, porque los accidentes de trnsito son la segunda causa de muerte en el pas, y los daltnicos ocasionan gran parte de ellos, por la confusin de la luz en los semforos. 777.- Hemianopsia: Trastorno visual donde existe prdida de la visin en algn hemicampo visual (temporal y nasal), por lesiones en diferentes sitios de la va ptica, se describe: hemianopsia homnima derecha, cundo hay lesin de la
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cintilla ptica izquierda; hemanopsia homnima izquierda, cundo hay lesin de la cintilla ptica derecha; hemianopsia bitemporal heternima, si se lesiona la va temporal retiniana a cada lado del quiasma, y se pierde la visin de ambos hemicampos nasales, esta lesin es muy rara (dos aneurismas, uno a cada lado del quiasma ptico); la hemianopsia nasal heternima, ocurre en lesin central del quiasma ptico, no permite ver los hemicampos temporales, izquierdo del ojo izquierdo y derecho del ojo derecho. Es heternima binasal (distintos nombres), porque afecta la mitad derecha del campo del ojo derecho y la mitad izquierda del campo del ojo izquierdo. 778.- Cuadrantopsia: Trastorno visual donde hay prdida de la visin en algn cuadrante del campo visual, inferior y superior (temporal y nasal), causado por lesin en diferentes sitios de la va ptica, se describen: cuadrantopsia homnima superior derecha, cundo hay lesin de la cintilla ptica izquierda, en el lado temporal; cuadrantopsia homnima inferior izquierda, cundo se lesiona la cintilla ptica izquierda, en el lado nasal. La mayora de esta lesiones son de pequeo tamao y puntuales; Las causas son: vasculares (aneurismas o malformaciones arteriovenosas cerebrales) y tumores (metastsicos, parasitarios y calcificaciones). 779.- Retinopata: Son lesiones de diferentes tipos y etologas, que se desarrollan en la capa ms interna del globo ocular, en la extensin del nervio ptico (la reagrupacin de las 10 capas de clulas probablemente, formen el nervio ptico). Para identificar la retinopata se realiza el examen con el oftalmoscopio, en una habitacin oscura, para producir midriasis pupilar. En la dibetes mellitus tipo 1 y 2 de larga data, desde los 5 aos del padecimiento se produce la retinopata diabtica, la cual se clasifica en: no proliferativa, donde existen exudados algodonosos y microaneurismas, estos ltimos no se observan al fondo de ojo, sino con fluoretinografa; y proliferativa, se observa neoformacin de vasos y desprendimiento de retina que puede presentarse de varias maneras: en forma de cebolla, en cortina, y en parches. En la HTA, desde los 3 aos del padecimiento, especialmente cundo no es bien tratada y permanece descompensada, se
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identifican 5 grados de retinopata: grado 1, vasos retinianos en punta de lpiz (3 aos de HTA); grado 2, vasos retinianos en hilos de plata e hilos de cobre (5-7 aos de HTA); grado 3, cruces arteriovenosos (7-10 aos de HTA); grado 4, hemorragias subretinianas y hialoideas (12-15 aos de HTA) y grado 5, papiledema (ms de 15 aos, y antes si existe crisis hipertensiva). Otros tipos de retinopata la producen parsitos: toxoplasmosis (gatos), toxocariosis (perros), y otras variantes no patolgicas, es el fondo de ojo tigroide y la retinosis pigmentaria. 780.- Parlisis Facial Central: Es el signo patolgico que consiste en la parlisis de la mitad inferior de la hemicara (derecha o izquierda), debido a lesin central del VII par craneal, en general cursa con hemiplejia directa (del mismo lado del par craneal lesionado); Esto ocurre porque la parte superior del ncleo del facial, que inerva la mitad superior de la hemicara, recibe inervacin de las dos cortezas cerebrales, mediante el haz corticonuclear. Del lado contralateral el fascculo es ms grueso y del lado homolateral el fascculo es ms fino, por lo cual la hemicara superior siempre quedar inervada, aunque haya lesin de alguna de las cortezas cerebrales (izquierda y derecha). Se observa en ECV isqumicas y hemorrgicas, LOE cerebral y esclerosis mltiple. 781.- Parlisis Facial Perifrica: Es el signo patolgico que consiste en la parlisis de toda la hemicara (izquierda o derecha), debido a lesin del ncleo o del nervio perifrico, VII par craneal; Las causas son: fsicas (cambios de temperatura), infecciosas, tumorales, compresivas; cundo cursa con hemiplejia, sta es indirecta (del lado contrario al par craneal lesionado). Este par craneal inerva toda la hemicara, se observa como lesin nica sin hemiplejia, y cundo coexiste la hemiplejia la lesin ocurre antes de la decusacin del haz piramidal. 782.- Test de Weber: Es la prueba que se realiza con el diapazn para demostrar la funcin de la rama coclear de VII par craneal; Consiste en colocar el diapazn vibrando a 156 vib./segundo, en el centro del crneo (es normal si percibe la
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vibracin en ambos odos, exactamente igual). Puede ocurrir que la perciba en ambos odos, pero ms intensa en el lado izquierdo, se describe Weber lateralizado a la izquierda y significa que existe disminucin o prdida de la audicin del lado derecho, la conduccin es mejor y mayor del lado izquierdo. Sin embargo, el Weber se puede lateralizar a la izquierda, sin patologa de la audicin derecha, y es causado por: obstrucciones (tapn de cera y cuerpos extraos), absceso del conducto auditivo externo, izquierdo. 783.- Test de Rinne: Es la prueba que se realiza con el diapazn para demostrar la funcin de la rama coclear de VIII par craneal, consiste en colocar el diapazn vibrando a 156 vib./segundo, en la apfisis mastoide (izquierda y derecha), se espera hasta que el paciente indique que no percibe la vibracin, entonces se coloca inmediatamente el diapazn frente al conducto auditivo externo, normalmente se debe escuchar la vibracin (Rinne positivo), si no escucha las vibraciones (Rinne negativo), tiene mejor conduccin sea que area, por lesin de la rama coclear del 8vo par, y el organismo se ayuda con la conduccin sea. 784.- Test de Schwabach: Es la prueba que se realiza con el diapazn, para demostrar la funcin de la rama coclear de VIII par craneal; consiste en colocar el diapazn vibrando a 156 vib./segundo, en la apfisis mastoide (izquierda y derecha), es normal percibir durante 18 segundos la vibracin, si dura ms tiempo se dice que est prolongado, tiene mejor conduccin sea debido a perturbacin de la transmisin area (sordera de conduccin), y si dura menos est disminudo, por sordera nerviosa, lesin del nervio auditivo. 785.- Escpula Alada: Signo patolgico que se manifiesta con uno o los dos hombros cados, por atrofia y paresia de la musculatura que los sostiene; el esternocleidomastoideo y el trapecio. Si es unilateral se observa asimetra entre los dos hombros, quedando ms bajo el que est lesionado, existe dificultad para inflamacin (otitis externa), del lado
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la elevacin y abducin, igualmente desviacin del omplato hacia abajo y afuera, lo cual le da aspecto saliente. Es propio de lesin del XI par (nervio espinal). 786.- Hemiatrofia Lingual: Signo patolgico donde existe adelgazamiento por atrofia de la hemilengua (izquierda o derecha), con movimientos involuntarios fibrilares, temblor fino visible; al palparla est flcida, atnica, incapaz de realizar movimientos habituales, con torpeza al hablar y masticar. Debido a lesin del hipogloso (XII par), del mismo lado, lesin de la neurona motora inferior (LMNI). 787.- Desviacin Lingual: Signo patolgico donde se observa la lengua desviada al mismo lado paralizado, del lado opuesto a la lesin de la neurona motora superior (LMNS), esto es debido a que los msculos genioglosos, en el inicio de la lengua, se decusan y ubican en la hemilengua contralateral. A diferencia de la lesin del facial, donde la desviacin de los rasgos es contralateral a la lesin porque son desviados por el lado sano. Neurolgico. Motilidad 788.- Plejia: Es el signo patolgico donde existe parlisis (prdida total de la fuerza muscular), de 1, 2, 3, o los 4 miembros, y alguno de los hemicuerpos (izquierdo o derecho). Existe las variantes: Monopleja, parlisis de 1 miembro, (inferior o superior), producida por tumor cerebral primario, metastsico, absceso cerebral; y las de origen medular y neurtico: poliomielitis y mononeuropata leprosa, es flcida; dipleja, parlisis de los dos miembros superiores, por lesin enceflica parasagital que daa las reas de los miembros superiores, en el homnculo de la corteza motora; paraplejia, parlisis de los dos miembros inferiores; puede ser flcida (lesin de ncleos y/o races de motoneurona perifrica, en la mdula, neuropata perifrica y el sindrome de Guillain-Barr), con hipotona, arreflexia y atrofia rpida; espstica (lesin de va piramidal por isquemia, compresin y degeneracin bilateral del haz corticoespinal), est acompaada por hipertona, Babinsky y clonus) ; tripleja, parlisis de tres miembros (dos superiores y uno
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inferior o, dos inferiores y uno superior), signo infrecuente, se puede observar en la evolucin de la esclerosis mltiple; cuadripleja, parlisis de los cuatro miembros (inferiores y superiores), por lesin medular cervical alta y bilateral, que interrumpe ambas vas piramidales: flcida, depende de la causa, puede ser: traumtica y compresiva; espstica, por lesin en ambos lbulos paracentrales en el cerebro; y hemiplejia, parlisis del hemicuerpo (izquierdo o derecho), existen dos tipos de hemiplejia: directa y alterna (descritas en el texto); Las causas son: ECV trombtico, es de inicio lento, insidioso, creciente por trombosis de las arterias cerebrales; emblico, que puede ser transitorio, conocido como accidente isqumico transitorio (AIT), que se revierte sin secuelas en menos de 24 horas; y la enfermedad neurolgica isqumica reversible (ENIR), revierte en una semana sin dejar secuelas; definitivo, producido por coagulos, partculas y ateromas, proveniente de las cavidades del corazn, de las vlvulas y de las arterias del cuello, que obstaculizan sbitamente la luz de las arterias cerebrales), y hemorrgico (parenquimatoso, subaracnoideo y mixto). Ambos tipos de ECV, producen al principio hemiplejia flcida, hipotnica e hiporreflxica y luego de varios das, se convierte en espstica, hiprtnica e hiperreflxica, la LOE cerebral y la LMNS, producen trastornos esfinterianos uretral y anal, de tipo retentivo; y la LMNI: hemiseccin medular cervical alta produce trastornos esfinterianos uretral y anal, incontinentes. Cundo se lesionan El rea 4 de Broadman en la corteza cerebral, y la cpsula interna (sitio donde converge las mayora de las fibras del haz piramidal), producen hemiplejia completa; si la lesin es por debajo de la cpsula interna, produce hemipleja incompleta que respeta la cara y recibe el nombre segn la topografa neurolgica donde ocurra, debido a que el haz piramidal en su descenso va desprendiendo fibras, para los diferentes ncleos motores. 789.- Paresias: Signo patolgico donde existe debilidad (disminucin leve a moderada de la fuerza muscular), de 1, 2, 3, o los 4 miembros y alguno de los hemicuerpos (izquierdo o derecho). Existe variantes como: Monoparesia, es la disminucin de la fuerza muscular de algn miembro solamente (superior o
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inferior); Diparesia, es la disminucin de la fuerza muscular de los dos miembros superiores; Triparesia, es la disminucin de la fuerza muscular de tres miembros (dos superiores y uno inferior o, dos inferiores y uno superior); Cuadriparesia, es la disminucin de la fuerza muscular de los cuatro miembros (superiores e inferiores), y Hemiparesia, es la disminucin de la fuerza muscular del hemicuerpo (izquierdo o derecho). Las causas de las diferentes paresias son similares a las de las plejas, y se observan en el inicio insidioso y en el proceso de recuperacin de las plejas. Neurolgico. Tono Muscular 790.- Atonia: Es el signo patolgico caracterizado por ausencia total del tono muscular, no hay resistencia al movimiento muscular, ni existe el estado de semicontraccin a la movilizacin pasiva. La causa ms frecuente es atona muscular congnita y LMNI. 791.- Hipertona: Es el signo patolgico caracterizado por aumento del tono muscular, mayor resistencia, por contractura de msculos flexores y extensores. Las causas son: dao enceflico (ECV, tumores, abscesos cerebrales y rigidez de descerebracin); medular (esclerosis mltiple, abscesos medulares tumores y compresin medular, esclerosis lateral amiotrfica y enfermedad de Little); rigidez (Parkinson, atrofia olivopontocerebelosa, hipotensin ortosttica y enfermedad de Creuzfeldt-Jakob); otras (ttanos, miotona congnita de Thomsen y distrofia miotnica). La rigidez de nuca, es la hipertona producida por irritacin menngea. 792.- Hipotona: Es el signo patolgico caracterizado por disminucin del tono muscular, menos resistente que lo normal. Las causas son: lesin cerebelosa (infarto y hemorragia, tumor absceso, enfermedad degenerativa, atrofia alcohlica, esclerosis mltiple, mononucleosis infecciosa, etc); coma profundo de diferentes etiologas, hemiplejia, paraplejia aguda, atrofia espinal y tabes dorsal. Se evidencia con la maniobra de Stewart-Holmes (signo del rebote), que consiste en
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ordenar movimientos de flexin en el miembro superior; el examinador se opone por unos segundos y al soltarlo, el miembro rebota varias veces por falla en el freno de los msculos antagonistas. Neurolgico. Cerebelo. Taxia 793.- Ataxia: Es el signo patolgico caracterizado por la prdida de la correcta ejecucin de los movimientos voluntarios. Existen diferentes tipos: Cerebelosa, en la que puede haber nistagmo, hipotona, base de sustentacin aumentada y adiadococinesia; Laberntica, por lesin del odo interno y de las vas vestibulares (existe vrtigo, acfenos y signo de Romberg); Talmica; Cortical; Peduncular; en el Tallo; Medular, en la tabes dorsal; y Perifrica, por neuritis. 794.- Balismo: Son movimientos patolgicos violentos, que afecta sobre todo los msculos proximales; Se observa en todo el miembro, con desplazamientos de gran amplitud, es ms frecuente en miembros superiores durante la marcha, el lado lesionado es disarmnico, con balanceo amplio y asimtrico. Es producido por lesin enceflica: tumores, traumas, infecciones, intoxicacin medicamentosa; dao cerebeloso y de los ncleos subtalmicos. 795.- Hemibalismo: Variedad de hemicorea donde el hemicuerpo afectado presenta movimientos involuntarios, violentos y desordenados por lesin del cuerpo de Luys o subtalmico. 796.- Reflejo Pendular: Es el trastorno patolgico que se presenta cundo en forma pasiva y activa se movilizan los miembros superiores y los inferiores y permanecen pendulando ms de lo normal. En condiciones normales al elevar el miembro y soltarlo debe pendular mximo dos veces y detenerse. En el miembro inferior se realiza en posicin sentada, en una mesa hueca, con las piernas colgando y los muslos sobre la mesa; se eleva el pie, luego se suelta y queda pendulando. Este signo es sugestivo de lesin cerebelosa.
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797.- Signo de Romberg: Es el signo patolgico donde existe prdida de la coordinacin esttica, con oscilacin corporal, temblor y tendencia a la cada. Se hace evidente cundo se adquiere la posicin firme, con los ojos abiertos primero, y luego cerrados. Esto se debe a la prdida de la capacidad propioceptiva, y al cerrar los ojos, no cuenta con la ayuda visual que le informa la ubicacin. Se observa lateralizacin hacia la izquierda y la derecha; anteropulsin y retropulsin (adelante y atrs). Es frecuente en lesiones centrales: cortical, cerebelosa, medular y talmica; y en las perifricas: laberintitis y neuritis. 798.- Signo de Romberg Sensibilizado: Es el signo patolgico que consiste en la prdida de la coordinacin esttica, oscilacin corporal, temblor y tendencia a la cada; observable en posicin firme y los ojos abiertos primero, y luego cerrados: Ocurre por la prdida de la capacidad propioceptiva, al cerrar los ojos pierde la ayuda visual, para saber la ubicacin. Se sensibiliza al agregarle ms dificultad; colocar un pie delante del otro y hacer el cuatro con los miembros inferiores. Se reporta Romberg Sensibilizado positivo; Esto se realiza porque en ocasiones el Romberg clsico es normal, pero el sensibilizado es positivo. 799.- Hipometra: Trastorno patolgico de la coordinacin de movimiento (taxia), donde se pierde la coordinacin de la distancia de los objetos a tomar, y queda corto en el intento, como si no pudiera alcanzarlo; el movimiento es torpe y se observa en alcoholismo crnico y lesin cerebelosa. 800.- Hipermetra: Es el trastorno patolgico de la coordinacin de movimiento (taxia), donde se pierde la coordinacin de la distancia de los objetos a tomar, y se sobrepasa, tumbndolos en este movimiento torpe. Es frecuente en alcoholismo crnico y lesin cerebelosa. 801.- Temblor de Intencin: Es el signo patolgico que consiste en movimientos musculares involuntarios, de poca amplitud, rpidos de 4 - 6 Hertz, repetitivos,
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rtmicos (por la contraccin alterna de los msculos agonistas y antagonistas que mueven una o varias articulaciones, afectando zonas especficas o la totalidad del cuerpo), son oscilatorios (los componentes del movimiento son de sentido opuesto, alternativo y sucesivo), y se producen cundo se realizan movimientos voluntarios, intentando tomar un objeto. Es el temblor cintico. Se observa en lesiones vasculares cerebelosas, enfermedad de Wilson y esclerosis mltiple. 802.- Adiadococinesia: Signo patolgico que consiste en la imposibilidad de realizar movimientos alternos y repetitivos: flexo-extensin y prono-supinacin de la mano debido a lesin cerebelosa. 803.- Disdiadococinesia: Es el signo patolgico donde existe dificultad para realizar movimientos alternos: flexo-extensin y prono-supinacin de la mano por lesin de las vas cerebelosa y del cerebelo. Neurolgico. Praxia 804.- Apraxia Motriz: Signo patolgico que se manifiesta por la incapacidad de realizar en forma correcta, los movimientos habituales aprendidos y cualquier otro acto motor que se ordene; los msculos no reciben la orden cortical para la ejecucin. Se conoce como realizar el acto, pero no hay la organizacin neurolgica para realizar la respuesta muscular. El msculo est normal. La apraxia se manifiesta similar a la afasia. Se observa en lesin cortical extensa, que lesiona el centro de procesamiento de los movimientos habituales. Entre las causas estn: ECV isqumica, hemorrgica, LOE cerebral y esclerosis mltiple. 805.- Apraxia Ideatoria: Signo patolgico que se manifiesta cundo se pierde el esquema mental, la planificacin mental o estructural del movimiento, desconoce como ordenar la realizacin, no presenta parlisis y puede realizar movimientos, pero sin intencin especfica. Se observa en lesin cortical extensa que lesiona el
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centro de la praxia. Entre las causas estn: ECV isqumica, hemorrgica, LOE cerebral y esclerosis mltiple. Neurolgico. Trofismo 806.- Atrofia: Es la prdida de la vitalidad de los tejidos, trastorno del trofismo que se manifiesta con disminucin del tamao y grosor de los grupos musculares, (adelgazamiento, flacidez y desvitalizacin), por ausencia de irrigacin (que conduce los nutrientes), y ausencia de la inervacin sensorial propioceptiva, la conexin intramedular con el asta anterior, y con la raz perifrica. Son producidas por dao medular, neurtico y muscular. 807.- Hipotrofia: Es la disminucin de la vitalidad de los tejidos, se manifiesta con asimetra en el tamao y grosor de los msculos del mismo segmento, en el lado contralateral, por inervacin y nutricin deficiente. En la lesin medular, se observa fasciculacin, hiporreflexia y trastornos esfinterianos incontinentes. En las lesiones neurticas perifricas y las miopatas, no hay trastornos esfinterianos ni fasciculaciones. 808.- Hipertrofia muscular: Es el desarrollo exagerado de los tejidos, sin alterar la estructura de los mismos, trae como consecuencia el aumento de volumen, en este caso de los msculos, frecuentemente se asocia a atrofia contralateral que ha sido compensada, ya que al existir el miembro hipotrfico o atrfico, el lado contralateral se hipertrofia; Se observa hipertrofia muscular generalizada en atletas y arteroflicos (levantadores de pesas de alta competencia), comparada con personas de la misma edad y sexo; y focalizada compensatoriamente, en hemiparesias de larga data y en poliomielitis paraltica unilateral, donde la hipertrofia es contralateral a la lesin.
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Neurolgico. Reflejos Osteotendinosos 809.- Reflejo Interciliar: Es la respuesta motora (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos, en la cara, especficamente entre las dos cejas y ocurre el cierre inmediato y simtrico de los prpados. Aferencia V par, (Trigmino), recoge el estmulo percutorio; la eferencia VII par (Facial), contrae el orbicular de los prpados; el centro la protuberancia. (Trigeminofacial). 810.Reflejo Superciliar: Similar al anterior, es la respuesta motora
(osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos, en la cara, especficamente sobre la parte interna de cada ceja y se produce el cierre inmediato de cada prpado. Aferencia V par (Trigmino), eferencia VII par (Facial), centro la protuberancia. (Trigeminofacial). 811.- Reflejo Mentoniano: Es la respuesta muscular (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos, debajo del labio inferior, y tambin sobre el dedo pulgar de la mano izquierda del examinador, colocado en el agujero mentoniano del paciente, con la boca ligeramente entreabierta; Se produce el cierre inmediato de la boca. El examinador tambin debe percibir la contraccin de los msculos masticadores con la mano izquierda colocada sobre la mejilla. Aferencia V par (Trigmino), eferencia V par (Trigmino), centro la protuberancia. Es llamado tambin reflejo maseterino, (Trigeminotrigeminal). 812.- Reflejo de Chevosteck: Es la respuesta patolgica que se obtiene al percutir con el martillo de reflejos en la cara, especficamente por delante del trago (pabelln auricular), se producen contracciones clnicas, rtmicas, suaves y rpidas del orbicular de los labios: Es frecuente en la tetania (hipocalcemia). Aferencia V par (Trigmino), eferencia VII par (Facial), centro la protuberancia. (Trigeminofacial).
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813.- Reflejo Bicipital: Es la respuesta muscular (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos, sobre el dedo ndice o pulgar de la mano izquierda del examinador colocada en el tendn del braquial del paciente; la respuesta es flexin del antebrazo sobre el brazo. Aferencia y eferencia V nervio cervical, centro V segmento cervical. 814.- Reflejo Tricipital: Es la respuesta muscular (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos en el tendn del triceps braquial sobre el olcranon; con la mano izquierda del examinador elevando el brazo del paciente, con el codo en flexin a 90 , la respuesta es extensin del antebrazo sobre el brazo. Aferencia y eferencia VII nervio cervical, centro VII segmento cervical. 815.- Reflejo Estilo-Radial: Es la respuesta motora (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos en la apfisis estiloide del radio del paciente, sosteniendo la mano en ligera flexin sobre el antebrazo, la repuesta es flexin del antebrazo, dedos y ligera supinacin. Aferencia y eferencia VI nervio cervical, centro VI segmento cervical. 816.- Reflejo Cubitopronador: Es la respuesta motora (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos en la apfisis estiloide del cbito, sosteniendo la mano del paciente con ligera flexin del antebrazo sobre el brazo; la respuesta es pronacin de la mano y flexin de los dedos. Aferencia y eferencia VIII nervio cervical, centro VIII segmento cervical. 817.- Reflejo Mediopubiano: Es la respuesta motora (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos en la snfisis pubiana; la respuesta es acercamiento de los muslos y contraccin de los msculos abdominales. Aferencia, eferencia y centro X, XI y XII dorsales, I y II lumbares.
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818.- Reflejo Rotuliano: Es la respuesta motora (osteotendinosa), normal que se produce al percutir con el martillo de reflejos en el tendn rotuliano, el paciente acostado, la mano izquierda del examinador flexiona ligeramente la pierna sostenindola por el muslo, la respuesta es extensin de la pierna,. Aferencia, eferencia y centro III lumbar. Se puede tambin realizar con el paciente sentado en la cama, las piernas colgantes y se percute con el martillo en el tendn rotuliano cundo pasa a insertarse en la apfisis anterior de la tibia. El paciente debe estar relajado, para lo cual se realizan las maniobras distractoras. 819.- Reflejo Aquiliano: Es la respuesta motora osteotendinosa normal, que se produce al percutir con el martillo de reflejos, sobre el tendn de Aquiles (el paciente acostado con la pierna semi-flexionada alternativamente la derecha y la izquierda, se extiende el pie sostenindolo firmemente); La respuesta es flexin plantar del pie. Aferencia, eferencia y centro I sacro. 820.- Arreflexia Osteotendinosa: Es un signo patolgico donde no existe respuesta motora, involuntaria e instantnea, ante el estmulo percutorio con el martillo de reflejos en los tendones, sobre una superficie sea; lo suficientemente fuerte para provocar la respuesta. Es ocasionado por LMNI de diferentes etiologas, en la mdula espinal especficamente, donde se procesan los reflejos osteotendinosos. 821.- Hiporreflexia: Es el signo patolgico que consiste en la disminucin de la respuesta motora, involuntaria e instantnea ante un estmulo lo suficientemente fuerte para provocar la respuesta; percutiendo con el martillo de reflejos en los tendones sobre una superficie sea; al compararlo con el contralateral. Es ocasionado por LMNI de diferentes etiologas, especficamente en la mdula espinal, el lugar donde se procesan los reflejos osteotendinosos, el nervio perifrico y la unin neuromuscular. 822.- Hiperreflexia: Es el signo patolgico que consiste en la exageracin de la respuesta motora, involuntaria e instantnea ante un estmulo lo suficientemente
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fuerte para provocar la respuesta; percutiendo con el martillo de reflejos en los tendones sobre una superficie sea; Es ocasionado por LMNS, de diferentes etiologas (LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral y enfermedades degenerativas), ya que ella acta como el freno de los reflejos osteotendinosos y, al perder la funcin inhibitoria, se expresa la hiperreflexia. 823.- Policinesia: Es el tipo de hiperreflexia que se presenta cundo con un estmulo nico, se obtienen varias respuestas en el mismo miembro. Forma parte del piramidalismo (LMNS), ejemplo se realiza el rotuliano y se obtiene el aquiliano. 824.- Clonus: Es el tipo de hiperreflexia que se obtiene al estimular breve, sostenida y fuertemente con estiramiento musculotendinoso, al extender dorsalmente el pie, la mano y descender la rtula y se producen sacudidas clnicas repetidas inagotables o agotables; que remedan el estmulo. 825.-Sincinesias: Es manifestacin de piramidalismo y consiste en movimientos en el lado paralizado, al ordenar realizar movimientos en el lado sano, y oponerse. 826.- Difusin del rea Reflexgena: Es el tipo de hiperreflexia que se presenta al estimular reas diferentes al sitio de la percusin habitual, para obtener el reflejo. Se puede observar que al percutir el muslo y la cara anterior de la tibia, se obtiene el reflejo rotuliano; y en el centro del antebrazo se obtiene el reflejo bicipital. Neurolgico. Reflejos Mucocutneos 827.- Reflejo Corneal: Reflejo cutneo mucoso normal, se obtiene al estimular la conjuntiva ocular y la crnea, con una torunda de algodn; la respuesta es el cierre de los prpados. La aferencia es el trigmino, la eferencia es el facial; y el centro de procesamiento es la protuberancia. (Reflejo Trigminofacial).
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828.- Reflejo Nauseoso: Reflejo cutneo mucoso normal, se obtiene al estimular con la punta del bajalenguas, el velo del paladar y la pared farngea posterior; la respuesta es el ascenso simtrico de la vula, el velo del paladar y la contraccin de la faringe, frecuentemente se presenta nuseas. Aferencia, el glosofarngeo; Eferencia, el neumogstrico; y el centro es el bulbo raqudeo. 829.- Reflejo Cilio Espinal: Es el reflejo cutneo mucoso normal que se obtiene al estimular el cuello y la cara, en ambos lados con un objeto puntiagudo (alfiler y con el pellizcamiento fino); La pupila del mismo lado se dilata (midriasis), por estimulacin del simptico cervical. La ausencia de este reflejo en ECV y otras patologas del SNC, es de mal pronstico. 830.- Reflejo Cutneo Abdominal: Es la respuesta muscular refleja, que se obtiene al estimular la regin cutnea en las partes laterales del abdomen. Los cutneo abdominales son: superior (por encima de la cicatrz umbilical); medio (colindante con la cicatriz umbilical) e inferior (por debajo de la cicatriz umbilical), y se exploran estimulando la pared abdominal, con el dedo o la punta de un objeto agudo (de afuera hacia adentro y a la inversa); La respuesta es contraccin de los msculos abdominales. En lesin de va piramidal disminuyen o desaparecen, son inversos a la hiperreflexia osteotendinosa. La aferencia y eferencia son: VII a XII dorsal y el centro de procesamiento, es la metmera medular correspondiente. 831.- Reflejo Cremasteriano: Reflejo cutneo mucoso normal, se obtiene al estimular la cara interna y superior del muslo, deslizando la punta de un objeto romo. La respuesta es el ascenso del testculo del mismo lado, por contraccin del cremaster. La aferencia, eferencia y el centro, es el primer segmento lumbar (L1). 832.- Reflejo Cutneo Plantar: Es la reaccin flexora plantar normal de los dedos del pie, al realizar el examinador un estmulo lo suficientemente intenso de rasgado en la planta del pie, con un objeto romo, para producir la respuesta.
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833.- Signo de Babinsky: Es la reaccin patolgica, extensora, lenta y majestuosa del dedo gordo (dorsiflexin), y apertura en abanico del resto de los dedos del pie, al realizar un estmulo lo suficiente intenso de rasgado en la planta del pie, para producir la respuesta. Forma parte del sindrome de piramidalismo, y es signo inobjetable de LMNS por diferentes causas: LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral, esclerosis mltiple, etc. 834.- Sucedneos de Babinsky: Conjunto de signos que reproducen al Babinsky, se obtienen con estmulos realizados en sitios diferentes; se realizan cundo es dudoso el resultado del signo de Babinsky y, si existe alta sensibilidad en la planta del pie, y no es posible realizarlo. La interpretacin es exactamente la misma, se observan en LMNS, (va piramidal). Son: Schaffer, Gordon, Openheim y Cuboideo. 835.- Signo Schaffer: Es la reaccin patolgica, extensora y majestuosa del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos del pie, al rasgar la cara anterior de la tibia, con el pulgar del examinador. Forma parte del sindrome de Piramidalismo y es signo inobjetable de LMNS por diferentes causas: LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral y esclerosis mltiple. 836.- Signo Openheim: Es la reaccin patolgica, extensora y majestuosa del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos del pie, al realizar pellizcamiento del tendn de Aquiles, con la intensidad necesaria para producir la respuesta. Forma parte del sindrome de Piramidalismo y es signo inobjetable de LMNS por diferentes causas: LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral y esclerosis mltiple. 837.- Signo Gordon: Es la reaccin patolgica, extensora y majestuosa del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos del pie, al realizar compresin de los msculos de la pantorrilla, con la mano derecha del examinador y la intensidad necesaria, para producir la respuesta. Forma parte del sindrome de Piramidalismo
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y es signo inobjetable de LMNS por diferentes causas: LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral y esclerosis mltiple. 838.- Signo Cuboideo: Es la reaccin patolgica, extensora y majestuosa del dedo gordo y apertura en abanico de los otros dedos del pie, al realizar percusin en el hueso cuboideo del metatarso con la intensidad necesaria para producir la respuesta. Forma parte del sindrome de Piramidalismo y es signo inobjetable de LMNS por diferentes causas: LOE cerebral, ECV hemorrgica e isqumica, parasitosis cerebral y esclerosis mltiple. Neurolgico. Va Extrapiramidal 839.- Temblor de Reposo: Es el signo patolgico que consiste en movimientos musculares involuntarios, de poca amplitud, rpidos de 4-7 oscilaciones/seg, (hertz), repetitivos, en la parte distal de los miembros sobre todo pulgar e ndice (cuenta monedas), rtmicos (por la contraccin alterna de los msculos agonistas y antagonistas), y alternos (flexin, extensin; pronacin y supinacin); afecta principalmente la cabeza y los labios, dando la impresin de rezar una plegaria, se produce en reposo. La causa es lesin de la va extrapiramidal y se observa en: Parkinson, enfermedad de Wilson, lesin neurovascular en los ncleos grises de la base. Mejora con anticolinrgicos, levodopa y ciruga estereotxica. 840.- Contractura: Contraccin involuntaria, duradera y permanente de uno o varios grupos musculares, lo cual produce posicin viciosa en el lugar donde ocurre, es difcil o imposible de corregir con movimientos pasivos. Es sinnimo de rigidez, y caracterstico de lesin de la va extrapiramidal en contraposicin con espasticidad, que aparece en lesin de la va piramidal. 841.- Movimientos Coreicos: Es el signo patolgico producido por movimientos involuntarios, desordenados, de gran amplitud, sin finalidad aparente, irregulares, en la cara, miembros y tronco, que desaparecen durante el sueo. Existen dos
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tipos: Corea de Huntington: frecuente en adultos, hereditaria, progresiva hasta generalizarse, los movimientos son desordenados, de carcter titiritesco, que inducen a la risa. El paciente se dobla, gira sobre cada lado, se retuerce, vuelve a la posicin inicial, se observan muecas grotescas en la cara y manos, es el llamado mal de San Vito. En Venezuela existe una zona endmica, en el Municipio San Francisco del Estado Zulia; Y la corea de Sydenham, que surge como secuela de la fiebre reumtica, en nios y adultos jvenes, puede ser localizada en parte de la cara y miembros superiores, los movimientos son involuntarios, incoordinados, bizarros, mioclnicos, desaparecen durante el sueo. Son nios en los que algn familiar o la maestra realizan el diagnstico, al observar las muecas y los movimientos en los dedos, cara y en toda la mano. 842.- Espasmos de Torsin: Signo patolgico donde se observa giros o torsin involuntaria del tronco en forma lenta (2 hertz), y reptantes que respetan la cara. Se observan en lesin del putmen y ncleo central del tlamo. 843.- Mioclonas: Signo patolgico donde se produce contraccin muscular
involuntaria, brusca, de carcter tnico, repetitivos, en los miembros inferiores, sin ocasionar desplazamiento; el hipo es la mioclona del diafragma. 844.- Atetosis: Signo patolgico donde existen movimientos musculares lentos, (23 hertz), involuntarios, sinuosos, reptantes, contnuos, rtmicos en los dedos de la mano y del pie, persisten durante el sueo. Es frecuente en lesin del cuerpo estriado. 845.- Mioquimias: Signo patolgico donde existe contraccin de fibras musculares sin desplazamiento del miembro, involuntarias, rpidas, 15 hertz, rtmicas; que no se observan ni se palpan; Slo se detectan con el electromiograma. Aparecen en los prpados y en el deltoides. Pueden o no tener significacin patolgica.
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846.- Tics: Signo patolgico caracterizado por movimientos involuntarios, compulsivos, que afectan pequeos grupos musculares, en ocasiones fascculos musculares, estos movimientos se repiten siempre con las mismas caractersticas: son frecuentes en el prpado superior, boca, narz y pabelln auricular; El tic cesa con el sueo y no perturba la actividad motrz. La lesin de la va extrapiramidal es la causa de estos movimientos; y se clasifican en: fisiolgico, se presenta en personas normales y con retardo mental; patolgicos, a) primarios: idiopticos y hereditarios; b) secundarios: postenceflico, traumatismo craneal, ingestin de antipsicticos y la intoxicacin con monxido de carbono. 847.- Fasciculaciones: Es la contraccin patolgica de fibras aisladas de algunos msculos (contracciones fibrilares), involuntarias, rtmicas, rpidas (frecuencia de ms de 11 a 15 hertz), cursan con y sin atrofia, desplazan o no el miembro, se ven y se palpan; estn asociados a esclerosis lateral amiotrfica y LMNI, en este caso se acompaan de atrofia. Neurolgico. Sensibilidad 848.- Anestesia: Es la prdida de la capacidad de percibir el tacto protoptico, por lesin de las vas o del centro de la sensibilidad superficial; Asociada a lesin del cordn anterior de la mdula espinal (motoneurona inferior), menos frecuente de la motoneurona superior y ms frecuentemente en lesin de los nervios perifricos, como sucede en la dibetes mellitus de larga data: anestesia en media y dedo de guante, alcoholismo crnico y la neuropata perifrica. Se describe hemianestesia, monoanestesia, etc. 849.- Hipoestesia: Es la disminucin de la capacidad de percibir el tacto protoptico, por lesin principalmente de las vas de la sensibilidad superficial, est asociado al proceso de instalacin de las LMNI, en el cordn anterior de la mdula espinal, LMNS, de los nervios perifricos; y en la evolucin de la dibetes mellitus, alcoholismo crnico y neuropata perifrica.
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850.- Hiperestesia: Es el aumento de la capacidad de percibir el tacto protoptico, por irritabilidad de las vas de la sensibilidad superficial, es la hiperreactividad al estmulo tctil, reaccin exagerada al leve contacto. Las causas ms frecuentes son: irritabilidad de los nervios perifricos por traumas, enfermedades txicas, inflamatorias y degenerativas. 851.- Analgesia: Es la lesin de las vas y el centro de la sensibilidad superficial, que se manifiesta con la prdida de la capacidad de percibir el dolor. Se describe hemianalgesia, monoanalgesia, etc. Las causas frecuentes son: ECV que lesiona el rea post-rolndica, donde se encuentra el centro de recepcin de la sensibilidad, lesin traumtica de la mdula espinal en el cordn lateral y de los nervios perifricos. 852.- Hipoalgesia: Es la lesin de las vas y el centro de la sensibilidad superficial, que se manifiesta con la disminucin de la capacidad de percibir el dolor. Se describe hemihipoalgesia, monohipoalgesia, hipoalgesia de algn territorio de la distribucin metamrica. Las causas son lesiones del SNC, traumas del cordn lateral en la mdula espinal, por donde transcurre la va de sensibilidad al dolor. 853.- Hiperalgesia: Es la lesin por irritabilidad de las vas de la sensibilidad superficial, produce aumento de la capacidad de percibir el dolor, hiperreactividad dolorosa al leve contacto. Se describe hemihiperalgesia, monohiperalgesia. Las causas ms frecuentes son: traumas, compresin del nervio, toxicidad por drogas y procesos inflamatorios de las serosas: pleura, peritoneo, pericardio y meninges . 854.- Atermoestesia: Consiste en la prdida de la capacidad de percibir la temperatura (calor y fro), por lesin de las vas que van por el cordn lateral de la mdula espinal y lesin del centro de la sensibilidad superficial, es un trastorno poco frecuente, sin embargo, en la ECV amplia que involucra el centro de la
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sensibilidad
en
el
rea
post-rolndica,
se
presenta
hemiacriestesia
hemiatermoestesia. 855.- Acriestesia: Incapacidad para percepcin del fro, por lesin de los cordones laterales de la sensibilidad superficial. Las causas son: neuropata perifrica, traumas con arma blanca y de fuego en la mdula; tumores cerebrales y ECV de gran tamao deterioran el centro de sensibilidad en el rea post-rolndica. Es una manifestacin poco frecuente. 856.- Disociacin Termoalgsica: Conjunto de manifestaciones objetivas de la sensibilidad, donde se pierde la capacidad de la sensibilidad al dolor, fro y calor conservando la sensibilidad tctil. La causa ms frecuente es la dilatacin del conducto del epndimo. Se conoce con el nombre de disociacin siringomilica, se pierde la sensibilidad en banda (uno y varios segmentos), dependiendo del lugar y el tipo de lesin, la sensibilidad es normal por encima y por debajo de la lesin. 857.- Parestesia: Trastorno subjetivo de la sensibilidad donde existe la percepcin alucinatoria de hormigueo, pinchazos, adormecimiento; se presenta con frecuencia en los adolescentes durante el proceso de crecimiento y en la malnutricin; en los adultos la causa es por neuropata asociada con microangiopata ( vasa nervorum), en la etapa crnica de la dibetes mellitus. Neurolgico. Trastornos del Lenguaje 858.- Afasia: Signo patolgico que se caracteriza por la incapacidad de entender y/o expresar el lenguaje hablado, escrito y mmico; producido por lesin del centro de lenguaje, situado en la corteza cerebral del hemisferio izquierdo, en ms del 80 % de los individuos derechos y en el 50 % de los zurdos. Se clasifica en: 859.- Afasia motora: (Broca), la incapacidad es de emisin, el paciente no emite palabras, seas ni escribe lo solicitado, la lesin es en el rea motora del lenguaje.
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860.- Afasia sensorial: (Wernicke), cundo la incapacidad es de comprender las palabras, seas, escritura, reloj. La lesin es en el rea receptiva del lenguaje. 861.- Afasia mixta: que incluye a los dos tipos. Las causas son: lesin cortical en las reas de recepcin (auditiva, visual y de interconexin), y la de emisin en el rea motora prerolndica. Se examina mostrando al paciente objetos (bolgrafos, llaves, peine, etc), preguntando el nombre, si no responde porque no entiende el lenguaje es afasia sensorial; si al mostrar los objetos se le informa es un peine, y responde acertadamente, la afasia es motora ya que no puede organizar muscularmente la orden, para pronunciar el nombre del objeto. 862.- Afasia de la denominacin: Es el tipo de afasia muy selectiva, que ocurre por embolas pequeas, se descubre al mostrar un objeto y responde este, este, este y finalmente no puede articular el nombre del objeto. 863.- Parafasia: Es una variante de la afasia, cundo se sustituye un nombre por otro parecido. 864.- Jergafasia: Variante de la afasia, donde durante la conversacin el lenguaje es completamente distorsionado. 865.- Alexia: Variante de la afasia, cundo se pierde la capacidad de la lectura por afasia sensorial 866.- Agrafia: Es la incapacidad de escribir, incluso el nombre
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.- Mogolln M, Arenas JM. 1988. Semiologa Mdica Bsica. Valencia. Venezuela. Editorial Universidad de Carabobo. Pginas consultadas 1 a 300. 2.- Guida F. 2000. Metodologa Clnica y Semiologa . Santaf de Bogot. Colombia. Editorial McGraw-Hill. Interamericana. Pginas consultadas 52 a 90. 3.- Bar-Califano. 1966. Semiotecnia. Manobras de Exploracin. 4ta Edicin. Mxico. Editorial McGraw-Hill. Pginas consultadas 35 a65 4.- Diccionario Terminolgico de Ciencias Mdicas. 1974. Undcima Edicin. Madrid. Espaa Salvat Editores. Pginas consultadas: 1, 15, 36, 44, 82, 96, 150, 165, y 180. 5.- Kelley. 1990. Medicina Interna. Primera Edicin. Barcelona. Espaa. Editorial Mdica Panamericana. Pginas consultadas: 15, 30, 60, 1250, y 2220-2250 6.- Conclusiones de la autora. Posterior a consultas bibliogrficas variadas y al ejercicio profesional. Contiene aporte al concepto clsico de semiologa para completarlo. 7.- Jehov Dios. La Santa Biblia. Antiguo y Nuevo Testamento. Antigua Versin de Casidoro Reyna, (1569), Revisada por Cipriano de Valera (1602), Versin 1980. Editorial Vida. 8.- Conclusiones de la autora. Durante las VII Jornadas Occidentales de Cardiologa. Diferentes conferencias sobre endotelio y efectos sobre HTA.
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9.- Bates B. 1977. Propedutica Mdica. Ciudad de Mxico. Mxico. Editorial Interamericana. Pginas consultadas: 36 a 60 10.- Cosio P. 1955. Semiologa Mdica. Buenos Aires. Argentina. Pginas consultadas: 200 a 250 11.- Harrison. 2002. Principios de Medicina Interna. Decimosexta Edicin. Madrid. Espaa. Editorial McGraw-Hill. Paginas consultadas 2038 a 2200 12.- Sanabria A. 1978. Semiologa y Propedutica. Caracas. Venezuela. Imprenta Universitaria UCV. Pginas consultaadas: 35 a60 13.- Manual CTO de Medicina y Ciruga. 2004. Quinta Edicin. Bogot. Colombia Pginas consultadas: 3, 6, 20, 26, 42, 47, 54, y 58 14.- Marchesi A, Martn E. 1998. La Evaluacin del Proceso Enseanza y Aprendizaje. Calidad de la Enseanza en Tiempos de Cambio. Madrid. Espaa. Editorial Adrianza. Pginas consultadas: 36 a 42 15.- Roa R. Evaluacin de la Pertinencia de los Productos Terminales de Semiologa y Propeduticas, segn Dominios de Aprendizajes para las conductas del Desempeo Clnico de los Estudiantes de Medicina de La Universidad del Zulia. (Tesis Magisterial) U.R.U. 1987 Maracaibo. Venezuela. Pginas consultadas: Revisin total de la tesis 16.- King A. Introduccin a la Metacognicin y su utilidad en el mejoramiento y comprensin de la lectura. 1996. Madrid. Espaa. Bilbao: Ediciones Mensajero. Pginas consultadas: Revisin total del texto.
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17.- Daz Barriga, F y Hernndez, G.: Estrategias docentes para un aprendizaje significativo. Una interpretacin constructivista. 1999. Ciudad de Mxico. Mxico McGrawHill. Pginas consultadas 200 a 232. 18.- Ibaez, B. Manual para la elaboracin de Tesis. 1997. Segunda Edicin. Ciudad de Mxico. Mxico Editorial Trillas. Pginas consultadas: 200 a 303.
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A N E X O S
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Anexo 1: Ejemplo de Historia Clnica Semiolgica
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Historia Clnica Tipo ___ I.- Interrogatorio o Anamnesis A.- Ficha Patronmica 1.- Nombre: 2.- Edad: 3.- Gnero: 4.- Estado Civil: 5.- Grupo tnico: 6.- Religin: 7.- Profesin u Oficio: 8.- Procedencia: 9.- Lugar y Fecha de Nacimiento: 10.- Direccin Actual: 11.- En caso de Emergencia avisar a: 12.- Fecha de Ingreso: B.- Motivo de Consulta 1.2.3.C.- Enfermedad Actual: C.I. :
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D.- Antecedentes 1.- Antecedentes Familiares a.- Ascendientes:
b.- Descendientes:
c.- Predisposicin Familiar: 2.- Antecedentes Personales a.- Fisiolgicos: b.- Patolgicos b.1 Alrgicos: b.2 Infectocontagiosas: b.3 Transmisin Sexual: b.4 Cardiovasculares b.5 Respiratorios:
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b.6 Digestivos: b.7 Renales: b.8 Ginecolgicos Genital Masculino: b.9 Osteomuscular: b.10 Endocrinos: b.11 Hematolgicos: b.12 Dermatolgicos: b.13 Neurolgicos: b.14 Inmunolgicos: c.- Antecedentes maritales: d.- Antecedentes Quirrgicos y Traumticos: e.- Antecedentes Epidemiolgicos: f.- Antecedentes Psquicos: g.- Antecedentes Gineco-obsttricos: h.- Hbitos: i.- Inmunizaciones:
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E.- Interrogatorio Funcional Revisin de Sistemas 1.- Manifestaciones Generales: (Fiebre, sudoracin nocturna y prdida o ganancia de peso) 2.- Cabeza: a.- Ojos: b.- Odos: c.- Fosas Nasales: d.- Boca y Orofaringe: 3.- Cuello: 4.- Trax a.- Respiratorio: b.- Cardiovascular: 5.- Abdomen a.- Digestivo Superior: b.- Digestivo Inferior: c.- Urinario:
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d. Ginecolgico Genital Masculino: 6.- Neurolgico: 7.- Msculo-Esqueltico: 8.- Dermatolgico y Piel: 9.- Endocrino: 10.- Hematolgico: 11.- Psiquismo: II.- Examen Fsico A.- General 1.- Facie: 2.- Ganglios Linfticos: 3.- Crecimiento y Estado Nutricional: 4.- Edema y Panculo Adiposo: 5.- Actitud y Biotipo (Hbito Corporal): 6.- Marcha:
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7.- Piel: 8.- Signos Vitales: a.- Temperatura: b.- Respiracin: c.- Pulso: d.- Presin Arterial: 9.- Condiciones Generales B.- Examen Fsico Especial 1.- Cabeza: a.- Crneo: b.- Regin Orbitaria y Globo Ocular: c.- Regin Oral y Farngea: d.- Odos: e.- Narz y Senos Paranasales: 2.- Cuello: 3.- Trax
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a.- Respiratorio: b.- Cardiovascular: c.- Mamas y Axila: 4.- Abdomen: 5.-Ginecolgico Genital Masculino: 6.- Columna Vertebral: 7.- Miembros Superiores: 8.- Miembros Inferiores: 9.- Neurolgico a.- Estado Mental: b.- Pares Craneales b.1. Nervio Olfatorio: b.2. Nervio ptico: b.3. Nervio Motor Ocular Comn b.4. Nervio Pattico: b.5. Nervio Trigmino:
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b.6. Nervio Motor Ocular Externo: b.7. Nervio Facial: b.8. Nervio Auditivo: b.9. Nervio Glosofarngeo: b.10. Nervio Neumogstrico: b.11. Nervio Espinal: b.12 Nervio Hipogloso: c.- Motilidad c.1. Motilidad Activa o Voluntaria: c.2. Fuerza Muscular: c.3. Tono Muscular: c.4. Taxia y Cerebelo: c.5. Praxia: c.6. Reflejos c.6.1. Osteotendinosos: c.6.2. Cutneomucosos:
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c.7. Va Extrapiramidal: c.8. Trofismo: d. Sensibilidad d.1. Superficial: d.2. Profunda: e. Alteraciones del Lenguaje: f. Maniobras Menngeas: III.- Diagnstico: IV.- Hallazgos Positivos: V.- Negativo Pertinente: VI.- Diagnstico Diferencial: VII.- Plan Diagnstico: VIII.- Tratamiento: IX.- Pronstico: X.- Recomendaciones:
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Anexo 2: Inmunizaciones. Cronolgico de Vacunas en Venezuela
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Cronolgico de Inmunizaciones en Venezuela Antituberculosa (BCG): Se inici la inoculacin en 1940 Antipolio va parenteral (acelular e intracelular), 1956, uso reducido Antipolio va ora (Sabin), 1946 pases desarrollados. 1962 en Venezuela. Antipolio Trivalente (triple polio salvaje), en 1987 Triple bacteriana (DPT), difteria, ttanos y tosferina. En 1974 Toxoide tetnico en 1926. 1987. En 1994 el brote de ttanos neonatal, oblig a iniciar jornadas de vacunacin masiva de toxoide tetnico. Hepatitis B. En 1978. En el 2002, se incluy en el esquema de vacunas Antisarampionosa. En 1994 Antimalrica. En 1940. En 1978, se colocaba como vacuna internacional, slo a quienes viajaban a pases de riesgo. En el 2002, se incluy en el esquema de vacunaciones Triple Viral. En 1999, y en el 2002 se incluy en el esquema de vacunas. Pentavalente: DPT + H. Influenza tipo B + Hepatitis B. 2004 en Venezuela. 1996 en Amrica Hexavalente: Pentavalente + antipolio (Sal), para personal especial. 2004 Antivarilica y Antitfica. En 1950, dejaron de inocularse hace 20 aos (en 1988), debido a que estas enfermedades han sido erradicadas del mundo.
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MARACAIBO, MAYO DE 2007

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y en particular Semiologa Mdica, es una ctedra fundamental para

se infiere que exige de los

para obtener los datos personales,

Mdica, es el estudio previo a la prctica mdica, esto se

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signo: temblor, tic, convulsin, atetosis y las Epilepsia, Parkinson, Corea.

diferencias con las patologas:

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B.- Motivo de Consulta 1.2.3.

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