PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kami selaku staf dosen di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember bermaksud melakukan pengkajian tentang permasalahan kesehatan reproduksi pada remaja di Kabupaten Jember. Tujuan dari pengkajian ini adalah untuk mengidentifikasi sejauh mana tingkat pengetahuan remaja, keluarga, dan komunitas di Kabupaten Jember tentang masalah kesehatan reproduksi remaja. Oleh karena itu untuk keperluan tersebut, kami mohon kesediaan saudara untuk bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Kami menjamin kerahasiaan identitas saudara dan Informasi yang saudara berikan akan dipergunakan sebagai wacana dalam mengembangkan Ilmu Keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk kepentingan lain. Sebagai bukti kesediaan saudara menjadi responden dalam penelitian ini, kami mohon kesediaan saudara untuk menandatangani persetujuan yang telah kami sediakan. Partisipasi saudara dalam penelitian ini sangat kami hargai dan atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Jember, Agustus 2013

Peneliti

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, atas nama sendiri menyatakan bersedia untuk ikut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian tentang permasalahan kesehatan reproduksi pada remaja di Kabupaten Jember yang dilakukan oleh dosen Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember. Atas dasar pemikiran bahwa penelitian ini dilakukan untuk pengembangan Ilmu Keperawatan, saya memutuskan untuk turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini. Tanda tangan di bawah ini menunjukan bahwa saya telah diberi penjelasan dan menyatakan bersedia menjadi responden.

Jember,

Agustus 2013

Responden,

()

INTRUMEN SURVEI KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA KABUPATEN JEMBER NO SAMPEL ..............

Pengumpul Data Tanggal Pengumpulan Data I. DATA DEMOGRAFI A. RESPONDEN Nama Responden Umur Jenis Kelamin Hubungan dalam keluarga Pendidikan Agama Pekerjaan bekerja) Alamat Responden

: ............................................................ : .............................................................

: ............................................................. : .. : Laki-laki/perempuan* : . :.. :.. : (bila responden : ............................................................. RT....... .........RW............. No ........

B. ORANGTUA RESPONDEN Nama Orangtua Pekerjaan Orangtua

: :1. Ayah : 2. Ibu : Rata-rata penghasilan orangtua/bulan : . Jumlah Tanggungan dalam keluarga :.. II. DATA STATISTIK KESEHATAN A. Riwayat Penyakit Responden dalam tahun terakhir (mulai Januari 2013 saat ini) NO TAHUN PERNAH MENDERITA SAKIT **

** Sebutkan nama penyakitnya B. Kondisi kesehatan saat ini*** ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... *** Jika sedang menderita sakit, sebutkan nama penyakitnya III. PELAYANAN KESEHATAN 1. Sarana pelayanan kesehatan apa yang paling sering digunakan saudara? 1. ( ) Puskesmas 2. ( ) Rumah Sakit 3. ( ) Klinik Swasta/balai pengobatan 4. ( ) Praktik Dokter 5. ( ) Praktik Bidan/Perawat

2. Alasan saudara menggunakan sarana pelayanan kesehatan yang dipilih? 1. ( ) murah 2. ( ) jarak yankes yang dekat 3. ( ) kualitas pelayanannya baik 4. ( ) jenis pelayanan lebih lengkap 5. ( ) lain-lain, .................................... 3. Informasi/Penyuluhan kesehatan apa yang telah diterima oleh saudara? a. Kesehatan reproduksi remaja 1. [ ] ya b. Bahaya Merokok 1. [ ] ya c. Perkembangan Remaja 1. [ ] ya d. Penyakit Menular Seksual 1. [ ] ya e. Bahaya Kehamilan 1. [ ] ya f. Bahaya mengkonsumsi alkohol 1. [ ] ya g. Bahaya Narkotik dan Zat Adiftif (NAPZA) 1. [ ] ya h. Lain2, sebutkan ..................................... 1. [ ] ya 4. Dari mana saudara mendapatkan informasi kesehatan? a. Petugas Kesehatan b. Orang Tua c. Guru d. Media elektronik spt: Internet, TV dan Radio e. Media cetak spt:poster, majalah, dan koran f. Lain2, sebutkan .....................................

0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [

] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak

1. [ 1. [ 1. [ 1. [ 1. [ 1. [

] ya ] ya ] ya ] ya ] ya ] ya

0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [ 0. [

] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak ] tidak

5. Bentuk Perkumpulan Remaja bidang kesehatan yang pernah saudara ikuti a. Palang Merah Remaja 1. [ ] ya 0. [ b. Kader Kesehatan Remaja 1. [ ] ya 0. [ c. Badan Kesehatan Remaja 1. [ ] ya 0. [ d. Lain2, sebutkan ..................................... 1. [ ] ya 0. [

] tidak ] tidak ] tidak ] tidak

V. KEGIATAN REMAJA YANG SERING DILAKUKAN PADA WAKTU LUANG NO JENIS KEGIATAN YA 1 Dugem 2 Nongkrong di mall 3 Nonton TV 4 Nonton film bioskop 5 Main kerumah teman 6 Pacaran 7 Pergi ke perpus 8 Baca buku pelajaran 9 Membantu orang tua 10 Kegiatan karang taruna 11 Olah raga

TIDAK

Pengetahuan Kesehatan Reproduksi Remaja No Pertanyaan Benar 1 Haid / menstruasi adalah darah yang keluar dari vagina perempuan ketika ia memasuki masa remaja 2 Sperma dihasilkan dalam penis 3 Ketika laki-laki mengalami ereksi (penis tegang) maka ia pasti akan mengeluarkan sperma 4 Selama pubertas, selain perubahan tubuh, juga terjadi perubahan pada perasaan dan pikiran 5 mimpi basah biasa terjadi pada laki-laki dalam masa pubertas 6 Pada masa pubertas, seorang anak/remaja laki-laki sudah bisa menjadi ayah 7 Kalau seorang perempuan tidak mengalami haid/menstruasi pada usia 14 tahun, maka ada sesuatu yang tidak normal 8 Kalau perempuan yang sudah mengalami haid, tidak mengalami haid pada waktunya, bisa saja ia hamil 9 Masa berlangsungnya haid adalah selalu 5 hari 10 Haid adalah darah bercampur lapisan dinding rahim yang luruh karena sel telur tidak dibuahi 11 Semua perempuan mempunyai siklus haid 28 hari sekali 12 Onani bisa membuat remaja sakit jiwa 13 Seorang remaja perempuan bisa menjadi hamil walaupun hanya satu kali berhubungan seks 14 Kehamilan disebabkan adanya pertemuan antara sel telur perempuan dengan sperma laki-laki 15 Sunat adalah membuang kulit yang menutup ujung penis 16 Kehamilan pada remaja bisa mempengaruhi masa depan remaja tersebut 17 Dalam masa remaja teman lebih berpengaruh dibandingkan orang tua 18 Menyentuh atau memegang tubuh orang lain dengan paksa dapat disebut kekerasan seksual 19 Kehamilan pada usia remaja mempunyai banyak akibat negatif 20 Pada masa haid, seorang remaja perempuan harus makan bergizi untuk mencegah anemia Jumlah Total Nilai

Salah

No 1 2 3

Sikap Kesehatan Reproduksi Remaja Pernyataan 1 Hak setiap individu yang belum menikah untuk berkencan Hak setiap laki-laki dan perempuan untuk berciuman, berpegangan, dan bersentuhan satu sama lainnya Tidak ada salahnya antara laki-laki dan perempuan yang tidak menikah untuk melakukan hubungan seksual jika mereka saling mencintai Remaja laki-laki berhak melakukan hubungan dengan pacar perempuannya, jika dia mencintainya Remaja laki-laki tidak akan memberikan perhatian kepada perempuan yang suka melakukan hubungan seksual Semua remaja perempuan yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah akan menyesalinya dikemudian hari Semua remaja laki-laki yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah akan menyesalinya dikemudian hari Antara laki-laki dan perempuan akan melakukan hubungan seksual setelah mereka bertunangan Perempuan seharusnya menjaga keperawanannya sampai menikah Laki-laki seharusnya menjaga keperjakaannya sampai menikah Semua teman saya tidak sependapat dengan adanya hubungan singkat (ngedate) Laki-laki dan perempuan berhak berhubungan seksual apabila mereka diajarkan cara-cara mencegah kehamilan Saya merasa percaya diri jika bisa menggunakan kondom setiap saya berhubungan seksual Perempuan bertanggung jawab menggunakan alat kontrasepsi secara teratur Saya berpendapat bahwa laki-laki dan perempuan harus saling mencintai dulu sebelum melakukan hubungan seksual Saya merasa mengetahui cara penggunaan kondom secara benar Semua temen saya tidak melakukan aborsi untuk kepentingan dia sendiri atau pasangannya Laki-laki sama-sama membutuhkan hubungan seksual yang lebih sering dibandingkan dengan perempuan Jumlah Total nilai

Penilaian 2 3 4

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Setiap indikator diberikan pilihan jawaban: 1. Tidak setuju 2. Kurang setuju 3. Setuju 4. Sangat setuju

No

Perilaku Kesehatan Reproduksi Remaja Kegiatan 1

Penilaian 2 3

1 Apakah anda pernah melakukan onani? 2 Apakah anda pernah melakukan masturbasi? 3 Apakah anda lebih suka pada lawan jenis? 4 Apakah anda lebih suka ke sesama jenis? Bila anda sudah/pernah berpacaran atau sudah bertunangan, apa yang sudah anda lakukan bersama pacar/tunangan anda? Saling berpegangan mesra. Saling berpelukan dengan tangan diluar baju. Saling berpelukan dengan tangan didalam baju. Saling bercumbu bibir Saling berpelukan dengan tanpa busana Bila anda sudah/pernah berpacaran atau sudah bertunangan, apa anda SUDAH pernah melakukan Coitus/bersetubuh bersama pacar/tunangan anda? Jumlah Nilai Total Setiap indikator diberikan pilihan jawaban: 1. Tidak pernah 2. Kadang-kadang 3. Sering 4. Selalu 5 6 7 8 9 10

PEDOMAN INTERVIEW DAN FGD KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA A. Masyarakat/Tokoh Masyarakat 1. Bagaimanakah kesadaran masyarakat terhadap kebutuhan kesehatan reproduksi remaja saat ini? 2. Sejauh mana perilaku remaja di masyarakat terkait dengan kesehatan reproduksinya? 3. Apa kegiatan yang ada di masyarakat untuk kelompok remaja? 4. Apa kekuatan dan kelemahan yang dimiliki oleh masyarakat untuk memenuhi kesehatan reproduksi remaja? 5. Apa keinginan dan harapan masyarakat dalam pemenuhan kesehatan reproduksi remaja? B. Keluarga 1. Bagaiamana persepsi kesadaran keluarga dalam memenuhi kesehatan reproduksi anaknya? 2. Apa kemudahan dan kendala keluarga dalam mendiskusikan masalah remaja di keluarga terutama masalah kesehatan reproduksi? 3. Bagaimana pola komunikasi antara orang tua dan anak remaja di dalam keluarga? 4. Apa keinginan dan harapan keluarga dalam memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi anaknya? C. Remaja 1. Apa kepentingan remaja untuk memenuhi kebutuhan kesehatan reproduksi dalam tumbuh kembangnya? 2. Apa kemudahan dan hambatan remaja dalam memenuhi kesehatan reproduksi selama fase tumbuh kembangnya? 3. Apa gunanya suatu kelompok bagi remaja sebagai suatu role model dalam kehidupannya? 4. Apa keinginan dan harapan remaja dalam pemenuhan kesehatan reproduksinya? D. Sekolah 1. Apa program kegiatan untuk siswa dari sekolah dalam memenuhi kesehatan remaja terutama kesehatan reproduksi? 2. Bagaimana pelaksanaan kegiatan kesehatan reproduksi remaja di sekolah terkait dengan UKS? 3. Apa kemudahan dan hambatan dalam pelaksanaan program kesehatan remaja di sekolah? 4. Apa keinginan dan harapan sekolah dalam kesehatan remaja?

SOSIAL EKONOMI DAN KARAKTERISTIK KELUARGA REMAJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Nama remaja Nama kepala keluarga Tempat tanggal lahir Usia Jenis kelamin Alamat Suku bangsa Agama Apakah aktif dalam kegiatan keagamaan Seberapa seringkah aktivitas keagamaan kamu Seberapa penting arti agama buat kamu Tingkat pendidikan Apakah kamu disamping sekolah juga bekerja dengan menghasilkan uang Berapa jam kamu bekerja dalam sehari Apakah ayah kamu masih hidup Apakah ayah kamu tinggal serumah dengan kamu Apakah kamu mengalami kemudahan atau kesulitan untuk membicarakan kepada ayah kamu tentang segala sesuatu yang penting bagi kamu Apakah kamu selalu berdiskusi dengan ayah kamu tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi Apakah ibu kamu masih hidup Apakah ibu kamu tinggal serumah dengan kamu Apakah kamu mengalami kemudahan atau kesulitan untuk membicarakan kepada ibu kamu tentang segala sesuatu yang penting bagi kamu Apakah kamu selalu berdiskusi dengan ibu kamu tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi Apakah kamu memiliki saudara laki-laki Apakah saudara laki-laki kamu tinggal serumah dengan kamu Apakah kamu memiliki saudara perempuan Apakah saudara perempuan kamu tinggal serumah dengan kamu : : : : : : : : : : : : : : : : :

( ) Laki-laki

( ) Perempuan

( ) Jawa ( ) Madura ( ) Using ( ) Lainnya................... ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katolik ( ) Hindu ( ) Budha ( ) Lainnya ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Setiap hari ( ) Jika ingat ( ) Tidak pernah ( ) Sangat penting ( ) Penting ( ) Tidak penting ( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Ya ( ) Tidak ( ) kurang dari 2 jam ( ) 2-4 jam ( ) 4-6 jam ( ) lebih dari 6 jam ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Sangat mudah ( ) Mudah ( ) Kadang-kadang ( ) Sulit ( ) Sangat sulit ( ) Tidak pernah ( ) Sering ( ) Tidak pernah ( ) Ya ( ) Ya ( ) Kadang-kadang

18

19 20 21

: : :

( ) Tidak ( ) Tidak

( ) Sangat mudah ( ) Mudah ( ) Kadang-kadang ( ) Sulit ( ) Sangat sulit ( ) Tidak pernah ( ) Sering ( ) Tidak pernah ( ) Kadang-kadang

22

23 24 25 26

: : : :

( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

27

Apakah kamu pernah pergi ke pesta anakanak muda. Jika iya berapa kali dalam bulan terakhir ini? Apakah kamu pernah menonton film ke bioskop. Jika iya berapa kali dalam bulan terakhir ini? Apakah kamu pernah minum alkohol. Jika iya berapa hari dalam bulan terakhir ini kamu minum alkohol? Apakah kamu pernah merokok. Jika iya berapa batang rokok yang kamu hisap dalam seminggu terakhir ini? Apakah remaja suka menggunakan celana ketat (model pensil) Apakah remaja menggunakan obat-obatan/ Narkoba Apakah remaja memakai celana dalam Apakah remaja mengganti celana dalam tiap hari dan apabila lembab atau basah Apakah remaja membersihkan alat kelamin sehabis buang air kecil Apakah remaja diajari cara membersihkan alat kelamin Apakah remaja sudah dikhitan Apakah remaja sudah tertarik dengan lawan jenis Pekerjaan orang tua Penghasilan orang tua

(......) kali

( ) Tidak pernah

28

(......) kali

( ) Tidak pernah

29

(......) hari

( ) Tidak pernah

30

(......) batang

( ) Tidak pernah

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

: : : : : : : : : :

( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya ( ) Ya

( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Tidak

( ) Pengangguran ( ) PNS, ( ) Dagang, ( ) Buruh ( ) Wiraswasta ( ) Lain-lain ( ) Kurang dari 300 ribu ( ) 300 ribu sampai 500 ribu ( ) 500 ribu sampai 750 ribu ( ) 750 ribu sampai 1 juta ( ) 1 juta smapai 1,5 juta ( ) lebih dari 1.5 juta ( ) Kurang dari 4 orang ( ) 4 6 orang ( ) Lebih dari 6 orang

41

Jumlah tanggungan dalam keluarga

SEXUALITAS, GENDER, DAN NORMA

Jawablah beberapa pernyataan tentang hubungan antara remaja laki-laki dan perempuan. Ungkapkan pendapat kamu dengan jawaban setuju (S), kurang setuju (KS), dan tidak setuju (TS) terhadap pernyataan yang diajukan. No Pernyataan S KS TS 1 Hak setiap individu yang belum menikah untuk berkencan 2 Hak setiap laki-laki dan perempuan untuk berciuman, berpegangan, dan bersentuhan satu sama lainnya 3 Tidak ada salahnya antara laki-laki dan perempuan yang tidak menikah untuk melakukan hubungan seksual jika mereka saling mencintai 4 Remaja laki-laki berhak melakukan hubungan dengan pacar perempuannya, jika dia mencintainya 5 Remaja laki-laki tidak akan memberikan perhatian kepada perempuan yang suka melakukan hubungan seksual 6 Semua remaja perempuan yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah akan menyesalinya dikemudian hari 7 Semua remaja laki-laki yang melakukan hubungan seksual sebelum menikah akan menyesalinya dikemudian hari 8 Antara laki-laki dan perempuan akan melakukan hubungan seksual setelah mereka bertunangan 9 Perempuan seharusnya menjaga keperawanannya sampai menikah 10 Laki-laki seharusnya menjaga keperjakaannya sampai menikah 11 Semua teman saya sependapat bahwa hubungan semalam tidak bermasalah 12 Laki-laki dan perempuan berhak berhubungan seksual apabila mereka diajarkan cara-cara mencegah kehamilan 13 Saya merasa percaya diri jika bisa menggunakan kondom setiap saya berhubungan seksual 14 Perempuan bertanggung jawab menggunakan alat kontrasepsi secara teratur 15 Saya berpendapat bahwa laki-laki dan perempuan harus saling mencintai dulu sebelum melakukan hubungan seksual 16 Saya merasa mengetahui cara penggunaan kondom secara benar 17 Semua temen saya tidak melakukan aborsi untuk kepentingan dia sendiri atau pasangannya 18 Laki-laki membutuhkan hubungan seksual yang lebih sering dibandingkan dengan perempuan

PERSEPSI PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN

1 Apakah kamu pernah mengunjungi fasilitas pelayanan kesehatan atau dokter atau yang sejenisnya untuk mendapatkan pelayanan atau informasi seputar kontrasepsi, kehamilan, aborsi, atau penyakit menular seksual? Berapa kali kamu mengunjungi dokter atau perawat atau pelayanan kesehatan lainnya untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi dalam 1 tahun terakhir? Kemanakah terakhir kalinya kamu mengunjungi puskesmas, rumah sakit atau praktek dokter pribadi untuk masalah kesehatan reproduksi? Alasan kamu mengunjungi pelayanan kesehatan terakhir kali Ya Tidak 1 2 Stop

(............) kali Tidak pernah 0 Stop

Puskesmas 1 RS 2 Praktek 3 Kontrasepsi 1 Penyakit menular seksual 2 Pemeriksaan ginekologi 3 Kehamilan 4 Lainnya................................5 Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak 1 2 1 2 1 2 1 2

5 6 7 8 9

Apakah kamu melihat poster tentang alat kontrasepsi di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut Apakah kamu diberikan brosur atau leaflet tentang kontrasepsi Apakah kamu berkonsultasi tentang kontrasepsi Apakah kamu meminta topik tentang kontrasepsi selama konsultasi Apakah dokter atau perawat berbicara kepadamu tentang: a. Kontrasepsi b. Penyakit menular seksual c. Kehamilan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

10 11 12

Apakah kamu merasa nyaman dengan mengajukan beberapa pertanyaan Apakah semua pertanyaan yang kamu ajukan selama konsultasi dijawab semuanya secara memuaskan Apakah dijamin kerahasiaannya selama konsultasi tersebut