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Historia Clnica

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre: GGH Edad: 45 aos Estado civil: Unin libre Domicilio: Santiago Ixcuintla Religin: Catlica Ocupacin: Ama de casa Escolaridad: Primaria Tipo de sangre: A+

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelos paternos: finados por causa desconocida Abuelos maternos: finados por causas desconocidas Madre: cardipata Padre: finado por suicidio a los 60 aos de edad Hermano: Hipertenso

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATLOGICOS Refiere ser ama de casa, cuenta con todas las inmunizaciones correspondientes a su edad. Refiere una vida activa. Habita en casa propia construida de ladrillo, techo colado, piso firme, compuesta por 4 habitaciones, cocina, sala y 1 bao; cuentan con todos los servicios (agua, luz, drenaje), habitan 5 personas (3 adultos y 2 nios). Mascotas: negados. Fauna nociva: cucarachas y flora de ornato. Alimentacin: refiere alimentacin diaria, 3 veces al da, carne 1/7, frutas y verduras 2/7, pollo 1/7, pastas 1/7, 7 tortillas en cada comida, consume 2 litros de agua al da aproximadamente. Higiene personal: bao y cambio de ropa diario. Tabaquismo y alcoholismo negado. COMBE: negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATLOGICOS HAS desde hace 17 aos en tratamiento con propranolol 1 tab al da. Sin sobrepeso. Refiere varicela como enfermedad de la infancia, Antecedentes quirrgicos negados. Hospitalizaciones por descontrol de presin, ha recibo transfunciones sanguneas, niega alergias e intoxicaciones.

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS Menarca: 15 aos Ciclo: entrando en menopausia IVSA: 17 aos PS: 2 Papanocolaou hace un 1 ao G=1 P=1 A=0 C=0. Sin complicaciones durante el embarazo, sin infecciones durante el embarazo. FUM: hace 3 meses MIPF: DIU

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenina de 45 aos refiere que inicia desde hace 6 meses con sangrado transvaginal abundante sin realizar esfuerzos, frecuentes que a veces coinciden con la menstruacin y otras veces no.

SIGNOS VITALES Temperatura: 35.5 C FR: 22 x min TA: 129/82 mmHg Peso: 78 kg Talla: 1.56 m

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Generales: Apetito: normal. Sin fiebre, escalofros, diaforesis y prurito. Astenia y adinamia no presentes. Cardiolgico: sin dolor torcico, palpitaciones ni opresin torcica. Respiratorio: niega disnea a esfuerzos por el dolor en trax anterior, sin sonidos al respirar, niega disfona, tos, expectoracin, hemoptisis, cianosis, y sincope. Digestivo: Niega estreimiento, nuseas despus de comidas, hematemesis, hipo, regurgitacin, pirosis, odinofagia, disfagia, indigestin, dolor abdominal, distencin abdominal, diarrea, melena, dolor rectal, prurito anal, sangrado rectal, ictericia, diarea, anorexia y bulimia. Con 5 evacuaciones diarias con olor ftido. Genitourinario: niega dolor al orinar en abdomen y pubis. Refiere tener 2 ocasiones para orina color mbar, sin dolor, abundante, sin olor, chorro normal en cuanto a fuerza y calibre. Niega anuria, oliguria, polaquiuria, nicturia, prutiro en genitales, dispareunia, hemorragias genitales, disfuncin sexual. Niega secreciones blancuzcas con olor ftido, con prurito y ardor vaginal. Hemato y oncologa: La paciente niega palidez y adenopatas, petequias, hematomas. Niega crecimiento de ganglios submentonianos, submaxilar,

preauriculares y cadena esternocledimastoidea. Niega infecciones que reduzcan su inmunidad. Nervioso: Niega cefalea, irritabilidad, prdida de la fuerza, diplopa, ataques convulsivos, tetania, alteraciones del sueo, delirio, estado de confusin, demencia y alteraciones de la sensibilidad. Musculoesqueltico: sin dolor ni limitaciones de movimientos. Niega calambres, rigidez, articular, mialgias, contracturas musculares, tetanias, deformacin articular y artritis. rganos de los sentidos: niega uso de lentes, visin borrosa cuando sube la presin, fotofobia, fonofobiaepiforesis, hipoacusia, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vrtigo, obstruccin nasal, rinorra y alteraciones del gusto. Endocrino: Niega prdida de peso, hipoplasia o atrofia genital, intolerancia al calor o al fro, hirsutismo, bocio, letargia, nerviosismo, hiperquinesia, adenomegalias.

EXPLORACIN FSICA Habitus exterior: paciente femenina de 45 aos consciente, orientada en las 3 esferas, obedece rdenes, se muestra cooperadora, edad cronolgica con la aparente, marcha diferida. Cabeza: A la inspeccin presenta crneo normocefalo, simtrico y sin deformidades, sin exostosis ni endostosis. Presenta caractersticas faciales de acuerdo a su gnero. Piel cabelluda sin costras ni presencias de parsitos. Cabello negro, rizado con canas, sin cada de cabello. A la palpacin no presenta dolor ni signo caracterstico de alguna patologa. Facies: cara simtrica, piel color morena, integra completa, temperatura normal, con sensibilidad, cuello sin ingurgitacin yugular. Odos: A la inspeccin se encuentra pabellones auriculares bien implantados a la altura de los ojos, son simtricos y no presentan cicatrices ni lesiones, no hay presencia de deformidades o de alguna coloracin extraa. Sin dolor a la palpacin. En la otoscopa no muestra presencia de sangrado o alguna secrecin maloliente ni hinchazn, cerumen en ambos odos. Ojos: Posicin simtrica, las pestaas y cejas se encuentran con implantacin uniforme con depilacin, integras de coloracin de acuerdo a la edad, en cantidades suficientes, bien distribuidas, no presentan sequedad ni descamacin, las cejas presentan situacin simtrica. No presentan exoftalmos, las conjuntivas

de coloracin normal, la humedad del ojo es normal, no hay presencia de dolor ni de masas, reflejo pupilar isorreflxico, sin miosis ni midriasis, reflejo corneal y de acomodacin presente. Nariz: Nariz en posicin central, tabique nasal bien alineado, sin aleteo nasal, fosas nasales permeables, no hay fracturas ni masas. Con halo de mucosidades nasales. Boca: Deshidratacin en los labios, caries, dentadura completa, lengua de tamao mediano con lesiones de deshidratacin, sin halitosis. Cuello: De tamao corto, simtrico, sin engrosamientos, con distencin yugular, los movimientos son normales y no dolorosos. Trquea en la lnea media y con movimientos correctos a la deglucin, se palpan los anillos cartilaginosos de la trquea en la porcin inferior del cuello y no son sensibles al tacto, no hay anormalidad en ninguna cadena ganglionar, Movimientos de cuello lateral, arriba y abajo pasivos, activos y contrarresistencia normales. Trax: Normolneo, de textura lisa, coloracin igual a la del resto del cuerpo, integridad respetada, presenta sensibilidad, la expansin torcica es normal. A la percusin se encuentra matidez y sonidos claros. A la auscultacin: murmullo vesicular presente, sin presencia de estertores, crepitaciones o sibilancias. Abdomen: A la inspeccin se encuentra abdomen plano, sin distencin, con cicatriz umbilical ubicada en la lnea media, sin cicatrices, ni signos de infeccin, temperatura ms alta que el resto del cuerpo y coloracin igual al resto del cuerpo, presenta reflejos, sin panculo adiposo. Hay presencia de movimientos peristlticos, no se encuentran hernias, ni megalias, no hay timpanismo a la percusin en mesogastrio, con dolor a la palpacin profunda. Genitourinaria: Cervix no doloroso a la palpacin, con secrecin transvaginal amarillenta, escasa y ftida, cavidad vaginal hipermica. Jordanos negativo. Musculoesqueltico: Miembros superiores: actitud libremente escogida, integridad completa, simetra en ambas extermidades, superficies lisas, movimiento de mano izquierda disminuido, al igual que en fuerza y tono muscular, A la palpacin, la temperatura es igual al resto del cuerpo. Pulsos braquial, radial y cubital presentes. Los movimientos de hombro, codo, muecas, dedos de las manos, pasivos, activos y de contrarresistencia sin limitaciones. Reflejos bicipital, tricipital y cubitopronador presentes, sensibilidad sin alteraciones. Miembros inferiores: a la inspeccin se encuentra integridad completa, hay simetra en ambas extremidades. A la palpacin la temperatura se encuentra igual al resto del cuerpo,

tono sin alteraciones, fuerza disminuida en extremidad inferior izquierda. Babinsky positivo en ambas extremidades. DIAGNSTICO Miomatosis uterina, se comprueba mediante ultrasonido. PLAN DE TRATAMIENTO Protocolo completo para ingresar a ciruga el 05/02/13.