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Caracas,

de

de 200__

Seores: Departamento de Prdidas Totales Gerencia de Siniestros Automvil Seguros Caracas de Liberty Mutual Ciudad.-

Yo, , titular de la Cdula de Identidad N , titular de la Pliza N , mediante la presente los autorizo formalmente para que realicen cualquier traslado del Vehculo de mi propiedad, el cual describo a continuacin, dentro del territorio nacional: MARCA: MODELO: AO: COLOR: TIPO: CLASE: PLACA: SERIAL DEL MOTOR: SERIAL DE CARROCERA: Queda entendido que esta autorizacin no indica la procedencia del siniestro que estoy tramitando y el cual qued identificado con el N , ni la indemnizacin del mismo, por parte de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A, ya que la misma la extiendo a los fines de salvaguardar el vehculo asegurado , hasta tanto se realice el anlisis del siniestro antes identificado. Atentamente,

Nombre: C.I N

Anexo fotocopia de la Cdula de Identidad, Ttulo de Propiedad del Vehculo