Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Tetanus I Pengertian Tetanus adalah suatu penyakit infeksi akutmyang disebabkan oleh eksotoksin

spesifik dari kuman anaerob clostridium tetani (Syamsuhidayat, 1997). II Pathofisiologi Clostridium Tetani Luka tusuk,bakar,tembak Gigitan hewan / manusia Infeksi telinga, gigi berlubang Tempat pemotonganumbilikus pada bayi Eksotoksin

Tetanolisin Menghancurkan sel darah merah Dan sel darah putih

Tetanusplasmin Pembuluh darah Neuro Muscular Junction

Otot laring Sekret Terkumpul ditrachea Ggn pola Nafas

otot pengubyah Trismus

otot erektor Trunki

otot erektor ani

generalspasm convulsi

Sukar membuka mulut

episthotanus

Perubahan eliminasi Uri &alvi

Ggn istirahat Ansietas Resiko injuri

Ggn.kebutuhan Nutrisi

Ggn Mobilisasi fisik

III. Tanda Dan Gejala : 1.Lokal : nyeri, kaku dan spasme dari daerah yang terluka 2.Umum : - Trismus ( sukar membuka mulut ) - Risos sardinikus ( kekauan pada otot otot wajah ) - Kaku kuduk, epistotonus, perut tegang(papan0 - Kejang tonik umum, kejang rangsang(terhadap visual, suara dan taktil)kejang spontan dan retensi urine. IV. Diagnosis Diagnosis cukup ditegakan berdasarkan gejala klinis karena pemeriksaan kuman Clostridium Tetani belum tentu berhasil. Stadium dibagi dalam : 1. Stadium 1: Trismus ( 3cm) tanpa kejang tonik umum walau dirangsang 2. Stadium 2: Trismus ( <3cm) dengan kejang tonik umum bila dirangsang 3. Stadium 3: Trismus ( 1cm ) dengan kejang tonik umum spontan.

V.Komplikasi 1 Spasme otot faring 2.Pnemonia aspirasi 3.Asfiksia 4.Atelektasis 5.Fraktur kompresi : VI. Penatalaksanaan : 1. Pencegahan : a.Bersihkan port dentre, dengan larutan H2O2 3% b.Anti Tetanus Serum(ATS) 1500UIM. c.Toksoid Tetanus (TT),dengan memperhatikan status immunisasi d. Penisilin Prokain (PP) 2-3 hari, 50.000 U/Kg?Bbhari. 2. Pengobatan : a.Anti Tetanus Serum (ATS) 50.000U/hari, selama 2 hari berurut-turut, hari I diberikan dalam infus glukosa 5% 100ml, hari ke II, diberikan IM lakukan uji kulit. mata sebelum pemberian, bila hasil +,ATS.diberikan secara bedreska. b. Fenobarbital: dosis initial50 mg( umur <1tahun ) : 75 mg( umur >1tahun ) dilanjutkan 5 mg?kg BB/hari dibagi 6 dosis. c c. Diazepam dosis 4 mg./Kg.BB/hari dibagi dalam 6 dosis d d. largactil: dosis 4 mg/kgBB.hari e. Kloralhidrat 5%(bila kejang sukar diatasi)/rektal dosis 50 mg/kg/hari dibagi 3-4 dosis. f. PP. 50.000 U/Kg.BB/hari IM sampai 3hari demam turun, satu tempat suntikan tidak lebih dari 600.000 U. g. Diet TKTP.bila trismus diberi diet cair melalui NGT. h. Isolasi i.Oksigen 2l /menit j. Bersihkan por dentre dengan larutan H2O2 3% k. Toksoid Tetanus (TT) diberikan sesuai dengan status immunisasi Asuhan keperawatan : A.Pengkajian : Data fokus meliputi : 1. Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak. 2. Apaka pernah digigit hewan 3. Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang. 4. Pada neonatus : pengkajian prenatal, antal dan Post natal. 5. Keadaan umum klien 6. Tanda-tanda vital 7. Pemeriksaan fisik B. Diagnosa keperawatan ; 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret dalam trkhea, sekunder terhadap kejang. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d adanya gangguan trismus. 3. Gangguan mobilitas fisik b/d adanya kejang. 4. Gangguan istirahat dan tidur b/d kejang berulang 5. Ansietas b/d kejang berulang. C. Perencanaan : 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya sekret dalam trakhea sekunder terhadap kejang : Tujuan ; Bersihan jalan nafas efektif. Kriteria hasil : RR. 16-20X/menit:Sianosis(-): sekret dalam trakhea bersih, Wheezing-/-

Ronchi-/-: Rencana : a. Informasikan penyebab gangguan bersihan jalan nafas R.:memberikan dasar pengetahuan b. Atur posisi tidur klien ( semi fowler) R.:Menurunkan tekanan diafragma c. Observasi frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan R.;Deteksi dini gangguan pernafasan d. lakukan penghisapan lendir secara teratur s/d kebutuhan : R.;Menghindari obstruksi jalan nafas e. Berikan tambahan O2 sesuai dengan kebutuhan 2-3 l/menit. R.: Meningkatkan/memaksimalkan kebutuhan oksigen. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d adanya trismus Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil BB. Naik, Albumin dbn.Hb.dbn.:klien mau makan. Rencana : a. Berikan pengertian tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. R.:Agar termotivasi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi b. Berikan diet TKTP bertahap s/d keadaan trismus R.:Meminimalkan/menyesuaikan dengan keadaan otot-otot pengunyah c. Dorong klien untuk minum 2000-2500ml/hari atau s/d BB.jika tidak ada kontraindikasi R. Mencegah dehidrasi dan menurunkan resiko konstipasi. d. Catat masukan / oral R.: Untuk memantau kebutuhan nutrisi 3. Gangguan mobilitas fisik b/d kejang. Tujuan : Mobilitas fisik tidak terganggu Kriteria : Mendemontrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakukan kembali aktifitas. Rencana : 1. Tingkatkan aktifitas dengan periode waktu istirahat R : Meningkatkan penyembuhan dan melatih kekuatan otot. 2. Anjurkan klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai dengan keterbatasan R : Peranserta klien akan meningkatkan kemandirian 3. Bantu klien sesuai dengan kebutuhan R : Aktifitas dibatasi, tingkatkan secara perlahan 4. Gangguan istirahat tidur b/d kejang berulang Tujuan : Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi. Kriteria : Klien dapat tidur 8-10 jam/hari. Dan Kejang berkurang. Rencana : 1. Kurangi timbulnya kejang dengan menciptakan lingkungan yang tenang dan membatasi mengunjung. R : Lingkungan yang tenang mengurangi rangsangan timbulnya sehingga klien dapat tidur kejang cukup 2. Berikan suasana sesuai dengan keinginan/kebiasaan klien R : Tidak ada perubahan dalam kebiasaan tidur sehingga klien dapat tidur dengan nyaman 3. Kolaborasi pemberian obat anti kejang R : Menurunkan serangankejang sehingga dapat mengoptimalkan waktu tidur. 5. Ansietas b/d kejang berulang Tujuan : Klien dapat mengontrol kecemasan Kriteria : Klien tampak tenang. Rencana :

1. Jelaskan sebab terjadinya kejang R. Memberikan dasar konsep agar klien kooperatifterhadap tindakan untuk mengurangi kejang. 2. Jawab pertanyaan klien dengan jujur dan sopan. R.: Informasiyang tepat dapat mengurangi kecemasan 3. Kaji tersedianya dukungan pada klien yaitu (suami, istri dan anak) R.: Menjadi sumber yang mengurangi kecemasan.

Daftar Pustaka Barbara C.Long, (1996), Perawatan Medikal Bedah, Yayasan IAPK, Pajajaran Bandung Hendanwanto, (1996), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Analisa Data Nama Klien : Ny. R. Ruangan : Bedah G NO Data 1 S.: Klien mengeluh diare sejak hari minggu, frekuensi 6-7 x /hari, konsistensi cair keluar sedikit-sedikit, senin pagi 2x, klien minum susu dari RS. O.: Terlihat konsistensi bab. cair, bau biasa(bukan bau eltor), warna kuning, ada ampas, mules tidak turgor baik, TD 120/90 mmHg., suhu 37,1C, mata tak cekung lidah tak pucat. S.: Klien mengeluh gatalgatal di seluruh tubuh. O.: Terlihat daerah dada ada bintik-bintik merah, dan hampir seluruh kulit tubuh berpanu. S.: Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya, klien tinggal dilingkungan yang banyak kotoran kuda (mediator kuman clostridium tetani), klien tidak mau dilakukan skin graf pada ganggrennya riwayat yang lalu klien tertusuk paku pada telapak kaki karena neuropati (komplikasi DM) O.; Terlihat luka gangren di pedis kanan. S.: Klien mengalami gangren sebelum terkena serangan tetanus, mengeluh sakit jika digerakan atau saat ganti balutan O.: Terlihat luka ganggren di pedis kanan, pus (+) Penyebab Masalah kekurangan

Kontaminasi Resiko mikroorganisme atau cairan gangguan absorbsi lemak Hiperperistaltik Peningkatan kehilangan cairan

Kurang pengetahuan tentang kebersihan diri.

Rasa nyaman(gatal)

Kurang tentang tetanus.

pengetahuan Resiko terjadi penyebab berulangnya serangan Tetanus generalisata

Glukosa Darah Gangguan integritas meningkat dalam darah kulit Angiopati makro vaskuler pada pemb. Darah di pedis kanan Proses penyembuhan luka lama Gangguan integritas

kulit S.: Klien malas beraktivitas Luka ganggren di pedis O.: klien terlihat tiduran kanan terus Nyeri digerakan Takut beraktivitas

Gangguan mobilitas fisik.

Diagnosa dan Prioritas diagbnosa keperawatan 1. Resiko kekurangan cairan b/d peningkatan kehilangan cairan. 2. Gangguan integritas kulit b/d proses penyembuhan luka lama 3. Gangguan mobilitas fisik b/d takut untuk melakukan aktivitas 4. Gangguan rasa nyaman(gatal-gatal) b/d kurangnya pengetahuan klien tentang kebersihan diri 5. Resiko berulangnya serangan tetanus b/d kurangnya pengetahuan klien tentang penyebab tetanus. dan komplikasi DM(neuropati)

Rencana Keperawatan Nama klien : Ny. R Ruang : bedah G NO. 1. Diagnosa Resiko kekurangan cairan b/d peningkatan kehilangan cairan Intervensi 1.Awasi tanda vital, pengisian kapiler, status membran mukosa dan turgor kulit 2.Awasi jumlah dan tipe masukan cairan ukur haluaran urien dengan akurat. 3.Berikan minum air putih sesuai dengan jumlah yang keluar. 3.Hentikan sementara minum susu/makanan lain yang menjadi kemungkinan penyebab 4. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan. 5.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare/obat lain sesuai dengan penyebab. Gangguan Setelah 1.Kaji, catat ukuran, integritas dilakukan warna, kedalaman luka, kulit b/d tindakan perhatikan jaringan proses keperawatan nekrotik dan kondisi penyembuha selama 5 hari sekitar luka. n luka lama. terjadi 2.Berikan perawatan perubahan luka sesuai dengan penyembuhan kondisi luka luka. Dengan kriteria : -Luka 3. Kolaborasi untuk ganggren tidak tindakan skin graft ada pusnya. Timbul jaringan granulasi. Nyeri berkurang.bau berkurang/hila ng. Gangguan Setelah 1.Berikan penjelasan mobilitas dilakukan bahwa aktivitas itu fisik b/d takut tindakan perlu untuk kebutuhan untuk keperawatan sirkulasi darah. melakukan selama 2 hari Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam klien tidak mengalami resiko kekurangan cairan Dengan kriteria: -Diare berhenti. -Turgor baik, TD, rata-rata normal(120/90 mmHg), mata tidak cekung, lidah tidak pucat. Rasional Indikator keadekuatan volume sirkulasi Mengukur keseimbangan cairan Mengganti cairan yang hilang. Mengurangi diare

Mengurangi/meng hindari diare ulangan.

Menghentikan diare Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan skin graf Membantu proses penyembuhan luka dan memberikan rasa nyaman. Memperbaiki kerusakan jaringan kulit.

Dengan penjelwesalan klien diharapkan mengerti tentang kebutuhan

aktivitas fisik

klien dapat melakukan sendiri aktivitas fisik tanpa dibantu, dengan kriteria :-Klien dapat menunjukan/m endemontransi kan prilaku aktivitas fisik sendiridengan bantuan.

2.Beri contoh langsung aktivitas yang diperlukan, seperti duduk, berdiri menggerakan otot-otot tungkai 3.Tingkatkan aktivitas dengan dengan periode waktu istirahat. 4.Bantu klien sesuai dengan kebutuhan 5.Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam aktifitas 1.Ajarkan klien cara kebersihan diri(membersihkan tubuh dan anggota badan ) 2.Anjurkan mengganti baju , sarung dan pakaian setiap kali sesudah mandi. 3.Berikan talk salisil setiap kali sesudah mandi 4.Anjurkan jangan menggaruk garuk kulit. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti jamur kulit. 1.Berikan penjelasan tentang penyebab tetanus, gejala tindakan pengobatan.dan perawatan secara sederhana. 2.Anjurkan setelah pulang nanti selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan 3.Jelaskan tentang penyakit DM, diet, terapi dan komplikasi.dan perawatan luka secara sederhana. 4.A.njurkan selalu menjaga perlindungan pada kaki 5. Motivasi kembali perlunya tindakan skin graft

mobiliasasi fisik Dengan contoh langsung klien bisa melihat dan melakukan. Meningkatkan sirkulasi sehingga mempercepat penyembuhan Mendorong untuk beraktivitas. Pweran serta akan meningkatkan kemandirian. Dengan memberi pengetahuan langsung klien dapat memahami Menjaga kebersihan dan memberi rasa nyaman. Mengurtangi rasa gatal. Resiko kerusakan kulit

Gangguan rasa nyaman(gatal )b/d kurag pengetahuan klien tentang kebersihan diri.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari rasa nyaman teratasi.Denga n kriteria : -rasa gatal berkurang/hila ng -klien/keluarga dapat mengerti tentang kebersihan diri. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari setelah klien pulang diharapkan resiko serangan ulang tidak terjadi, dengan kriteria Klien dapat memahami penyakit tetanus -Klien dapat memahami komplikasi DM. Yang berhubungan dengan tetanus.

5.

Resiko terjadi serangan ulang tetanus b/d kurang pengetahuan klien tentang penyakit tetanus dan komplikasi DM.

Dasar pengetahuan. Memberikan rasa nyaman dan meminimalkan penyebab. Dasar pengetahuan.

Mengurangi resiko cedera pada telapak kaki. Mempercepat proses penyembuhan

luka. Implementasi Nama Klien : Ny R Ruangan : Bedah G No. Hari,tanggal DX. Jam Senin, 18-03-02 09.00 9.30 9.45 10.00 11.00 Implementasi 1. Melakukan pengkajian 2. Melakukan pemeriksaan fisik 3. Melakukan perawatan luka dan mengompres dengan BWZ. 4. Memberikan minum air putih 400 CC. 5. Menganjurkan menghentikan minum oralit, s/d program dokter. 6. Melatih klien untuk mobilisasi duduk. 7. Menjelaskan diet DM dan snack yang harus dihabiskan dan tidak boleh makan dari luar 8. Menyingkirkan snack diatas meja klien. 9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian anti diare 10 Memberikan injeksi insulin 8 IU SC. 11. Melakukan pemeriksaan tandatanda vital:suhu, nadi, TD dan pernafasan. 12. Memantau makan klien. 13. Memberi minum air putih 300CC dan obat Cyproploxaksin 500mg.1 tab.. 1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien. 2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri dan menjelaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien. 3. Menyuntik insulin 8 IU SC. 4. Memantau makan klien 5. Merawat luka ganggren 6. Memberikan penyuluhan tentang kebersihan diri dan anjuran menggunakan talk salisil setelah mandi. 7. Memberi injeksi insulin 8 IU SC. 8. Melakukan pemeriksaan vital sign:suhu, nadi, TD dan pernafasan 9. Memotivasi kembali untuk tindakan skin graft. Menganjurkan kepada klien untuk sore hari jam 15.00 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya. 1. Memberikan penyuluihan sederhana tentang penyakit Tetanus, penyebab, gejala dan Perawat Rini Hendari

11.30 12.15. 12.20 12.30 13.00 2 Selasa 19-03-02 08.00

Rini Hendari

08.05 08.20 09.00 09.30

12.10 12.15 13.00 13.15 3 Rabu 20-03-02 14.30

Rini Hendari

15.00 15.30 17.00 18.00 19.00

Kamis 21-03-02 08.00 08.05 08.20 09.00 09.30 12.10 12.15 13.00

Jumat 22-03-02 08.00 08.05 08.20 09.00 12.10 12.20

pencegahan serta pengobatannya. 2. Memantau cara membersihkan diri, sekaligus memotivasi agar klien jangan menggaruk-garuk kulitnya. 3. Memotivasi klien agar mobilisasi duduk dan berdiri. 4. Memberikan injeksi insulin 8 IU SC. 5. Melakukan pemeriksaan tanda vital: TD, suhu, nadi dan pernafasan. 6. Memberikan penyuluhan sederhana tentang penyakit DM dan komplikasinya yang berhubungan dengan Tetanus. 1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien. 2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri . 3. Memberi suntikan insulin 8 IU SC. 4. Memantau makan klien 5. Merawat luka ganggren 6. Menganjurkan kepada klien dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan. 7. Memberi injeksi insulin 8 IU SC. 8. Melakukan pemeriksaan vital sign:suhu, nadi, TD dan pernafasan 9. Menganjurkan kepada klien untuk sore hari jam 15.00 membersihkan diri dan mengganti sarung serta pakaiannya. 1. Membereskan tempat tidur klien dan lingkungan klien. 2. Menganjurkan mobilisasi duduk dan berdiri dan menjelaskan pentingnya mobilisasi untuk kesembuhan klien. 3. Menyuntik insulin 8 IU SC. 4. Memantau makan klien 5. Merawat luka ganggren 6. Memberi injeksi insulin 8 IU SC. 7. Melakukan pemeriksaan vital sign suhu, nadi, TD dan pernafasan.

Rini Hendari

Rini Hendari

Evaluasi Nama Klien : Ny. R. Ruang:Bedah G. NO. DX Hari/Tanggal/Jam Evaluasi 1. Selasa,19-03-02 S.: Klien mengatakan tidak diare 11.00 sejak hari senin sore(18-03-02). O.: Turgor baik, mata tidak cekung, lidah tidak pucat TD.:120/90 mmHG, Nadi 76X/menit, suhu>;36.8C. A.: Resiko kurang cairan tidak terjadi. P.: Dihentikan. 2. Kamis, 21-03-02 10.00 S. : Klien tetap menolak tindakan skin Graft, dengan alasan takut tidak sembuh dan tidak punya uang. O.: Luka ganggren di pedis kanan, nanah(-), merah., jaringan nekrotik sudah dibersihkan A. Gangguan integritas kulit masih terjadi P.: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3 S.: Klien mau melakukan aktivitas, tapi harus dimotivasi terus. O. : Terlihat klien malas beraktivitas, aktivitas harus selalu dibantu terutama untuk duduk dan berdiri. A.: Masalah sebagian teratasi. P.: Intervensi 3,4 dan 5 dilanjutkan. S. : Klien mengatakan gatal-gatal di kulit terutama daerah dada dan punggung berkurang O.: Panu, hampir seluruh tubuh masih ada A. Gangguan rasa nyaman gatal teratasi sebagian. P.: Lanjutkan intervensi 2, 3 dan 4 S. : Klien/keluarga mengatakan tahu sedikit tentang tetanus dan DM.,akan menjaga diri dirumah, jika nanti sudah pulang. O.: Klien tidak makan makanan dari luar RS. Mau berpartsispasi dalam terapi dan perawatan. A.: Masalah teratasi sebagian. P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5..

Perawat Rini Hendari

3.

11.00

4.

11.30

5.

12.00