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GENERALIDADES
o 50 casos / milln de habitantes / ao o 1996 -1998 Servicio Neurociruga Universidad de Antioquia: 316 casos
EPIDEMIOLOGA
Hombres 4:1 (32 aos), > 50% cervical Mortalidad 17 -50%
Morbilidad 45 60%
Incidencia 28-55 ptes/milln: 10.000/ao, 200.000
ETIOLOGA:
Accidentes de trnsito 40-56% Cadas 15-20%, violencia 5-20% Deportes 5-16%, otras 5-10%
EPIDEMIOLOGA
15 30 aos PREDICTORES DE SUPERVIVENCIA: Nivel de conciencia Mltiples lesiones Edad Nivel de la lesin Compromiso neurolgico Necesidad de soporte ventilatorio Variables sociales, psicolgicas
EPIDEMIOLOGA
Cuidados pulmonares, nutricin, rehabilitacin Costo anual: 5.6 billones de dlares
LESIN MEDULAR
LESIN PRIMARIA
No es prevenible ni reversible.
LESIN SECUNDARIA
2-10 % adecuado manejo.
Objetivo teraputico
FISIOLOGA MEDULAR
FSM similar al FSC 2/3 partes sustancia gris: 60 ml/100 gr/min. 1/3 parte sustancia blanca: 20 ml/100 gr/min. Variacin del flujo en diferentes segmentos
AUTORREGULACIN
PPM similar al cerebro: PAM - PLCR
FISIOPATOLOGA
LESIN PRIMARIA (MECNICA)
o Lesin neuronal directa o Destruccin neuronal, hemorragia y hematomielia o Extravasacin de protenas o Necrosis cavitaria
o Edema
FISIOPATOLOGA
LESIN SECUNDARIA (ISQUEMIA) o Activacin de procesos bioqumicos, enzimticos, microvasculares, elctricos y disfuncin celular
LESIN MEDULAR
o Lesin completa.
o Nivel neurolgico.
o Choque espinal (50%): Anestesia y parlisis arreflxica por debajo del nivel de la lesin.
Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229
SHOCK NEUROGNICO
Vasodilatacin cutnea, hipotensin, bradicardia (T4) y ortostatismo. Alto ndice de sospecha.
Monitora invasiva LEV Vasopresores
Anesthesiol Cin 2002; 40: 111 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229
INCIDENCIA % 25
15
10
D E
30
LESIN MEDULAR
CRVICO MEDULAR CORDN ANTERIOR
CORDN CENTRAL CORDN POSTERIOR
Paro respiratorio Hipotensin Compromiso motor MsSs > MsIs
Prdida motora, temperatura y dolor. Conserva la propiocepcin Dao motor MsSs > MsIs Con alteraciones dolor y temperatura dermatomas crvico-torcicos Prdida de la propiocepcin Parlisis ,prdida de propiocepcin, tacto ipsilateral y prdida contralateral de dolor y temperatura Paraparesia espstica, disfuncin de esfnteres, prdida sensitiva sacro
BROWN SQUARD
CONO MEDULAR
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Disfuncin simptica.
o Prdida del tono vascular. o Hipovolemia relativa.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Lsn. cervicales / torcicas : reflejos compensadores
EFECTOS CARDIOVASCULARES
o Hipotensin y ortostatismo o Bradicardia y bradiarritmias (T6) reflejas o Fase aguda del TRM (4% a 9%): Paro cardiaco o Contractilidad miocrdica o > T7: adrenal: hipoglicemia Otros: Cx prolongada, prono, Ca o Trombosis venosa profunda TEP Mecnicos
Evitar hipotensin LEV, GRE, DA, NE, fenilefrina
Olga Shatz, et al. Contemporary Critical Care 2005; 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229
EFECTOS RESPIRATORIOS
o C4: funcin diafragmtica. o C4-7: inervacin pared torcica. o Manejo inadecuado de secreciones. o Atelectasias (37%). PEEP o Edema pulmonar.
Falla respiratoria: FR de mortalidad a los 3 m
OTROS EFECTOS
o leo paraltico. o Riesgo de aspiracin. o lceras de estrs. o Globo vesical. o Ca, K, Na.
PROFILAXIS ISR
Sonda vesical
OBJETIVO TERAPUTICO
1. Mantener la presin de perfusin de la mdula. Evitar la hipotensin, la hipoxemia y la anemia.
Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229
OBJETIVO TERAPUTICO
2. Descubrir y tratar oportunamente
otras lesiones agregadas.
* Adecuado examen fsico.
MANEJO INICIAL
ABCDE
Inmovilizacin y estabilizacin espinal
No hay consenso acerca de cul es el mejor mtodo. Collar slo permite 17 flexin, 19 extensin, 4 rotacin, 6 lateral. Combinacin: < 3
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 640649
NECESIDAD DE INTUBACIN
o Edema o Hematoma retrofarngeo o Riesgo de broncoaspiracin / Coma o Glasgow < 8 o Disminucin significativa en la CVF (< 15 ml/kg) o Incremento del trabajo ventilatorio o Deterioro oxigenacin o PaCO2 > 60 mmHg, PaO2 < 60 mmHg o TEC asociado. Hipertensin intracraneana
Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 49:407498, 2002.
o Qu pacientes necesitan estudios radiolgicos? o Cules son los criterios de inestabilidad cervical?
Anesthesiology2006; 104: 1293-318
RADIOLOGA
Rx cervicales: o 3 proyecciones: AP, lat, boca abierta o Oblicuas: dislocacin facetaria
o Flexo-extensin: persistencia
sntomas, no dficit Sensibilidad (97%), VPN (99%)
TAC
o Canal espinal o Regin cervical inferior o Compresin o Estabilidad
o Plan quirrgico
o Evaluacin postoperatoria
RMN
o Tejidos blandos Dficit cervical con Rx y
TAC normal
Progresin dficit
neurolgico
MANEJO INICIAL
o Estmago lleno o Bradicardia riesgo paro cardiaco durante IOT o Atropina o Lesiones altas: Traqueostoma temprana.
HIPERREFLEXIA AUTONMICA
Disrreflexia autonmica, crisis hipertensiva
Lesin T6 (T8T10). 2 3 semanas tras el episodio agudo Respuesta a estmulo cutneo, visceral o quirrgico Crisis hipertensiva y bradicardia Incremento del sangrado quirrgico
HIPERREFLEXIA AUTONMICA
Tratamiento enrgico y precoz o Eliminar el factor desencandente o Profundidad anestsica o Agentes farmacolgicos: * Hidralazina, diazxido y nitroprusiato sdico * Nifedipina profilctica
MANEJO INICIAL
o Evitar dao secundario
Metas:
o Manejo de va area o Posicin o Proteccin medular (PPM - esteroides) o Euglicemia normotermia - normocapnia
EVALUACIN PREOPERATORIA
o Nivel de lesin o Examen fsico o Lesiones ocultas: 20-60%, TEC :25-50%
o Estado conciencia
o No opiodes ni BZD o Metilprednisolona???? o Estmago lleno
EVALUACIN PREOPERATORIA
o Exmenes de laboratorio o Evaluacin de la VA o Exploracin neurolgica o Examen cardiopulmonar
MANEJO VA AREA
Urgente (apnea, falla respiratoria): o Laringoscopia + estabilizacin en lnea o Alternativas: LMA acceso translarngeo Electivo:
o Fibrobroncoscopio
o Retrgrada
Atropina o glicopirrolato
o Quirrgica
OPCIONES DE MANEJO VA
IOT FBO
POSICIN NEUTRA MOVIMIENTO ESPINAL MNIMO REFLEJOS PROTECTORES INTACTOS EVALUACIN AL TERMINAR POSICIONAMIENTO DESPIERTO
o No existen datos sobre mejor resultado neurolgico. o Realizacin por inexpertos conlleva riesgo > beneficio. o Tasas xito en trauma 72 - 100%. o 12% hipoxemia. PIC en pacientes con TEC.
Anesthesiology2006; 104: 1293-318 J Trauma 2003; 55: 162-79
OPCIONES DE MANEJO VA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Estabilizacin en lnea
Anestesilogos expertos Rpida, sin necesidad de dispositivos especiales
OPCIONES DE MANEJO VA
El manejo de la va area debe escogerse de acuerdo a las caractersticas del paciente y a las habilidades del operador.
Anesthesiology 2006;104:1293-318
MSCARA LARNGEA
o ILMA y LMA generan presiones contra vrtebras superiores en la insercin, inflado e in situ. o ILMA: Desplazamiento posterior C2-5: 1.71.3 o Flexin: 1.5-3.0 b-c o Colocacin difcil con collar cervical a
MONITORA
o ASA bsico o Sonda vesical
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
INDUCCIN: o Estabilidad hemodinmica o Mantener PPM o Tratar hipotensin y bradicardia
RELAJANTES MUSCULARES: o Despolarizantes : Hiperkalemia: 24 hr 18 meses o No despolarizantes: De eleccin
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
POSICIN: o Estabilidad en bloque o Prono o Alteraciones hemodinmicas
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
MANEJO DE LQUIDOS: o Dficit preoperatorio estimado o Prdidas sanguneas o Efecto del nivel de la lesin medular o Riesgo de edema pulmonar y disfuncin cardaca REGULACIN TRMICA o Manta trmica o Calentar LEV o Ambiente clido o Evitar hipertermia
CONSIDERACIONES ANESTSICAS
Control del dolor o Dolor crnico: neuroptico
o Terapia multimodal
CONSIDERACIONES POP
CRITERIOS DE EXTUBACIN o Gases arteriales o Test de funcin pulmonar o Estabilidad hemodinmica o Estabilidad neurolgica o Ventilacin mecnica a largo plazo o Fisioterapia torcica o Tos asistida o Ejercicios de respiracin
CX COLUMNA
25.000 cx UK 2001-2002 5 causas: 1. Trauma: Fractura inestable 2. Infeccin 3. Cncer 4. Idioptico 5. Degenerativo
ESCOLIOSIS
COLUMNA CERVICAL
Procedimientos de columna cervical anterior: Parlisis transitoria de las cuerdas vocales (6.4 %) Ceguera postoperatoria: Neuropata ptica isqumica Oclusin de la arteria central de la retina
Smith-Hammond: Spine 2000. Afelbaum RI: Spine 2004 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003; 15 (3): 215229