INSTITUTO DE CIENCIAS DA SADE FUNORTE/SOEBRAS CURSO DE ESPECIALIZAO EM ORTODONTIA

ALTERNATIVAS MECNICAS NA VERTICALIZAO DE MOLARES

MARCELO FARIA DA SILVA

ARAGUANA-TO 2010

MARCELO FARIA DA SILVA

ALTERNATIVAS MECNICAS NA VERTICALIZAO DE MOLARES

Monografia apresentada ao programa de ps-graduao do Instituto de Cincias da Sade FUNORTE/SOEBRAS Ncleo Araguana, como parte dos requisitos a obteno do ttulo de especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: MSc Rgis Murilo Gomes Siqueira

ARAGUANA-TO 2010

MARCELO FARIA DA SILVA

ALTERNATIVAS MECNICAS NA VERTICALIZAO DE MOLARES

Monografia apresentada ao programa de ps-graduao do Instituto de Cincias da Sade FUNORTE/SOEBRAS Ncleo Araguana, como parte dos requisitos a obteno do ttulo de especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: MSc Rgis Murilo Gomes Siqueira

BANCA EXAMINADORA

_________________________________________________________
Prof. MSc Rgis M. G. Siqueira

_________________________________________________________
Prof. M.Sc. Patrcia Pizzo

_________________________________________________________
Prof. Esp. Rogrio Cavalcante

Araguana -TO 2010

DEDICATRIA

Dedico este trabalho a minha amada mezinha, que por vontade Divina, nos deixou ao longo desta caminhada, mas sempre estar em meu corao.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus, meu nico e suficiente salvador, por ter me sustentado e capacitado ao logo de minha vida e no decorrer da construo deste trabalho.

Agradeo a minha amada esposa, pela pacincia, companheirismo e compreenso dispensados durante a elaborao deste trabalho.

Agradeo meu orientador Professor Rgis, pelo apoio e orientao no decorrer do desenvolvimento desta monografia.

Agradeo coordenao deste curso pela oportunidade de ter sido discente e ter vivenciado experincias fantsticas, junto aos docentes e alunos, na busca de novos saberes.

Agradeo aos meus amigos e colegas de curso que, direta ou indiretamente me ajudaram na elaborao desta monografia.

SILVA, M. F. Alternativas Mecnicas na Verticalizao de Molares. 2010. 37f. Monografia (Especializao em Ortodontia). Instituto de Cincias da Sade FUNORTE/SOEBRAS Ncleo Araguana, Araguana-TO, 2010.

Na rotina clnica freqentemente deparamos com molares inclinados mesialmente devido perda prematura de molares decduos e permanentes, perda ou agenesia de segundos pre-molares, erupo ectpica e uso prolongado de PLA e/ou AEB, freqentemente causando impaco de segundos e terceiros molares. Normalmente, a inclinao mesial dos molares desenvolvem defeitos infra-sseos na rea mesial e diminuio do espao interradicular na rea de distal. Verticalizao dos molares com abertura ou fechamento de espao, e at extraes so solues recomendadas, dependendo da severidade do problema. O movimento de verticalizao de molar difcil de executar sem extruso e freqentemente produz contato prematuro oclusal e tambm abertura de mordida. Alguns autores como Burstone, Melsen, Marcotte e outros defendem o uso do Arco Segmentado, pois proporciona um controle mecnico e bases tericas bem definidas, principalmente no movimento de extruso/intruso de molares, com alguns efeitos indesejveis. O objetivo desta monografia apresentar os diferentes tipos de tcnicas de verticalizao, mostrando os princpios mecnicos e os efeitos colaterais, descrevendo a biomecnica para cada situao.

Palavras-chaves: Verticalizao, molares, cantilever

ABSTRACT

In the clinical routine we frequently come across mesially tipped molars due to the early loss of deciduous and permanent molars, missing second premolars, ectopic eruption and prolonged use of lip bumper or extraoral appliance, frequently causing impaction of second and third molars. Usually, the mesially tipped molars develop infrabony defects in their mesial area and the decrease of the interradicular space in their distal area. Molar uprighting with space openning or closure or even its extraction are the recommended solutions, depending on the severity of the problem. Molar uprighting movement is difficult to perform without extrusion and frequently produces premature occlusal contacts and also bite openning. Some segmented arch appliances advocated by Burstone, Melsen, Marcotte and other authors provide a mechanical control with well defined theoretical bases, mainly on the extrusion/intrusion movement of molars, with a few undesirable effects. The aim of this monograph is to present the different types of uprighting appliances, showing the mechanical principles and the side effects, describing the proper biomechanics for each situation.

Keys-Words: Uprighting, molars, cantilever

LISTA DE FIGURAS E TABELAS Figura 1: Fio segmentado com ala em u, as pores mesial e distal do fio devem estar no mesmo nvel, de modo que quando o fio for flexionado para dentro do tubo, as tenses geradas provoquem movimento de verticalizao do molar. (in JANSON et al, 2001) .......... 14 Figura 2: Efeito Gable de 30 em molas em T (TUNCAY et al, 1980) ................................ 16 Figura 3: Efeito de verticalizao, rotao e extruso da mola de ORTON e JONES (1987) . 17 Figura 4: Mola Tip back pr-ativada. in (SHELLHART e OESTERLE,1999) ....................... 18 Figura 5: Mola Tip back e as foras no molar decorrentes da deformao elstica do fio ...... 19 Figura 6: Efeitos da mola, quando utilizada uma conteno 3x3 lingual. ................................ 20 Figura 7: Efeitos da mola sem conteno e sem inclinao do brao da mola......................... 21 Figura 8: Efeitos da mola com ativao lingual e sem conteno. ........................................... 21 Figura 9: Molas helicoidais associadas formando um sistema de foras que promove a verticalizao sem extruso do molar. ...................................................................................... 22 Figura 10: Etapas de confeco de mola radicular sugerida por ROBERT; CHACKER; BURSTONE (1982) ................................................................................................................. 23 Figura 11: Ilustrao do MUST (DRESCHER et al 1992) ...................................................... 24 Figura 12: Aps o encaixe, produzido um momento de rotao e intruso no molar ........... 25 Figura 13: Ala de verticalizao piggyback preconizada por KODOG e KODOD (1991) 25 Figura 14: Alas duplas com fios NiTi..................................................................................... 26 Tabela 1: Momento requerido x Fora. In (ROMEO e BURSTONE, 1977) .......................... 16

SUMARIO

1 INTRODUO ....................................................................................................................... 9 2 REVISO DA LITERATURA ............................................................................................. 10 2.1 Etiologia, Critrios e Benefcios da Verticalizao dos Molares ....................................... 10 2.2 Consideraes Biomecnicas na Verticalizao de Molares .............................................. 12 2.2.1 Definies e Conceitos Mecnicos Bsicos ............................................................. 12 2.3 Critrios para a Seleo do Aparelho ................................................................................. 13 2.3.1 Quanto Ancoragem e Mecnica ............................................................................ 13 2.3.2 Quanto ao Tipo de Movimento Desejado ................................................................ 14 3 DISCUSSO ......................................................................................................................... 28 4 CONCLUSO ....................................................................................................................... 31 REFERNCIAS ....................................................................................................................... 32

9 1 INTRODUO

Apesar de o Brasil concentrar 19% dos dentistas do mundo, cerca de 1/3 da populao ainda sofre com a falta de polticas pblicas de sade bucal, sendo comum a perda precoce de molares decduos ou mesmo a perda de 1 os molares permanentes, resultando na inclinao mesial dos 1os molares, ou de 2os e 3os molares dependendo do dente extrado ou ausente. Associado inclinao mesial, ocorrem os defeitos infrasseos verticais e bolsas infra-sseas na regio mesial dos molares, alm da migrao distal dos pr-molares, extruso do molar antagonista resultando em contatos prematuros e interferncias oclusais, consequncias essas que se agravam no decorrer dos anos. Infelizmente, este o retrato da situao bucal dos adultos, cada vez mais presentes nos consultrios de ortodontia e frequentemente observada em nossa rotina, complexificando bastante a reabilitao bucal do paciente, sendo necessria uma abordagem multidisciplinar, tornando o tratamento ortodntico em especial, uma condio imprescindvel para o sucesso da reabilitao, pois para JANSON (2001), com a ortodontia pode-se proporcionar adequado paralelismo dos dentes que serviro de apoio para prtese fixa ou removvel, pode ocorrer eliminao de defeitos sseos verticais sem a necessidade de procedimentos cirrgicos, restaurando assim a funo normal da mastigao e direcionando as foras oclusais ao longo do eixo dos dentes, preservando dessa forma a sade periodontal. Na ortodontia, a tcnica utilizada para o melhor enfrentamento destes casos designase Verticalizao de Molares, com abertura ou fechamentos de espaos, intruso e at extraes dependendo da gravidade do problema. Segundo SAKIMA et al (1999), o movimento de verticalizao difcil de realizar sem provocar extruso, e frequentemente produz contatos prematuros e abertura de mordida, contudo, manobras e tcnicas que minimizem esses efeitos colaterais sero abordadas neste trabalho, tendo como principal objetivo instrumentalizar o Ortodontista em sua prtica diria no tocante destes desafios clnicos .

10 2 REVISO DA LITERATURA

2.1 Etiologia, Critrios e Benefcios da Verticalizao dos Molares

LANG (1985) relatou que a inclinao leva formao de pseudobolsas ou bolsas periodontais verdadeiras na regio mesial do molar. Indicou a verticalizao por razes prprotticas, visando tambm um direcionamento axial das cargas oclusais. Segundo SAKIMA et al(1999), as causas da inclinao e/ou impaco dos molares seriam: Perda precoce de molares decduos, perda precoce de primeiros molares permanentes, irrupo ectpica, utilizao prolongada de Placa Lbioativa (PLA) ou Aparelho Extra-Bucal (AEB) e presena de anquilose severa. Para JANSON et al (2001), os molares inclinados apresentam etiologia semelhante, ou seja, houve a perda de um ou mais dentes em um determinado momento da vida do paciente, frequentemente primeiros molares inferiores, por motivos como: fraturas, cries extensas, doena periodontal, iatrognias e outros fatores, sendo que e o espao resultante no foi reabilitado e em consequncia, os dentes mais posteriores migram para mesial e os dentes mais anteriores migram para distal criando um quadro tpico que envolve as seguintes caractersticas: Modificao da anatomia ssea na mesial dos molares; reas de impaco alimentar na regio e entre os pr-molares(espaos abertos entre eles); cries nas superfcies de contato distal do segundo molar devido dificuldade de higienizao decorrente do posicionamento dentrio; extruso do dente antagonista; diminuio do espao edntulo devido a mesializao dos molares; colapso oclusal, principalmente quando as perdas so bilaterais, ocasionando trauma na regio dos dentes anteriores superiores pelo posicionamento anterior da mandbula, ocasionando torque dos dentes anteriores inferiores com os dentes anteriores superiores, determinando situao de trauma oclusal primrio com risco potencial de causar perdas sseas na regio anterior se este persistir por longos perodos de tempo. Segundo TUNCAY et al (1980), existem trs condies preliminares a serem avaliadas para realizao da verticalizao de molares: a) Condies periodontais: Gengivite controlada e periodonto sadio.

11 b) Interferncias oclusais: Um ajuste oclusal pode ser necessrio, pois com um contato excessivo o dente no se movimenta. c) Morfologia da raiz: Avaliar forma e comprimento das razes, alm da possibilidade da exposio da rea de furca. ROBERTS et al (1982) relataram que com a verticalizao dos molares algumas condies seriam obtidas: Eliminao do ambiente patolgico (bolsas periodontais), correo do defeito sseo devido extruso, alinhamento perpendicular das razes em relao ao plano oclusal e melhor correlao coroa-raiz. TULLOCH (1982) afirmou que a inclinao mesial dos segundos molares inferiores provocava uma destruio periodontal pela dificuldade de higienizao na face mesial por foras oclusais mal-direcionadas. A inclinao dos segundos molares leva a uma formao de uma crista ssea angular. A verticalizao do molar alarga o defeito sseo, favorecendo um melhor contorno da gengiva. Para SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001), relatou que durante a verticalizao frequentemente obtm-se duas variveis de fora: uma no sentido distal e outra de extruso, sendo esta responsvel pela reduo da bolsa periodontal quando presente. Durante a extruso dentria, desde que haja sade periodontal, com ausncia de inflamao e controle da placa bacteriana, tanto o osso alveolar quanto o periodonto tendem a acompanhar o dente no sentido oclusal. Durante a mecnica ortodntica, SAKIMA et al (1999) relata que as reas de tenso e presso do ligamento periodontal norteiam as modificaes sseas induzidas pelo movimento ortodntico ocasionando reabsoro e neoformao sseas subseqentes. Por isso, a terapia periodontal prvia ocupa papel e extrema importncia nestas situaes, pois o preparo inicial, com reduo ou eliminao total da inflamao, condiciona a resposta favorvel que pode ser atingida com o movimento ortodntico. O reconhecimento de arquitetura ssea patolgica essencial no correto planejamento dos casos; e embora no seja comum encontrar bolsas profundas e defeitos sseos nas superfcies distais de molares inclinados para mesial, com ausncia de dentes em sua rea distal, quando estes estiverem presentes e esta situao ocorrer, efeitos indesejados da verticalizao podem incluir o agravamento destes defeitos. Ao detectarem-se essas condies e decidir-se pela execuo do tratamento deve-se manter rgido controle da sade periodontal nesta rea, com raspagem e alisamento radicular freqentes, no intuito de evitar abscessos e edemas que porventura possam ocorrer.

12 2.2 Consideraes Biomecnicas na Verticalizao de Molares

2.2.1 Definies e Conceitos Mecnicos Bsicos

So necessrias algumas definies prvias acerca de alguns conceitos fsicos amplamente utilizados na Ortodontia, especialmente em se tratando de verticalizao de molares, pois para BURSTONE (1975), os estudos de engenharia e fsica aplicados ortodontia tm como principal objetivo apontar uma maneira de aperfeioar o plano de tratamento ortodntico. Desta maneira, BRASIL (1990), definiu alguns termos: a) Centro de Resistncia (CR): considerado o centro geomtrico do corpo. De acordo com BURSTONE (1975), o CR no dente o determinado ponto no qual a aplicao de uma fora produz pura translao. Est localizado em algum ponto a um tero de distncia da crista alveolar ao pice. Segundo MARCOTTE (1998), o CR de um molar sem perda periodontal localiza-se na rea de furca, j em dentes unirradiculares, a localizao se d a 0,33 da distncia da crista alveolar ao pice. medida que ocorre perda periodontal, o CR desloca-se apicalmente, no entanto, caso a gengiva seja espessa e fibrtica, este se desloca para a oclusal. Para SAKIMA et al (1999), a aplicao da fora diretamente sobre o Centro de Resistncia do dente produz movimento de translao, mas raramente essa fora passa sobre o mesmo. BRASIL (1990) definiu tambm: b) Centro de Rotao: Mecanicamente denominado eixo de rotao, o nico ponto do corpo que, durante o movimento, as resultantes das foras so nulas. c) Momento: uma tendncia rotacional de um corpo, no qual foi aplicada uma fora, em torno de um eixo fixo. O valor do momento um produto de duas unidades: A fora aplicada e a distncia de aplicao da fora ao eixo do objeto. Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), clinicamente as foras ortodnticas so aplicadas ao nvel da coroa dentria e esta fora no passando pelo CR cria em adio translao, uma tendncia rotacional denominada momento de fora (M = F x d) equivalente ao produto da fora versus a distncia perpendicular ao CR. Outra forma de se obter uma tendncia rotacional por meio de um binrio.

13 d) Binrio: um sistema de duas foras atuando sobre um corpo especfico. Elas devem descansar sobre um mesmo plano, porm, no devem ter o mesmo ponto de aplicao. Devem ser iguais, opostas, paralelas e no-colineares. O momento gerado por um binrio produz um movimento de rotao pura, ou seja, o dente gira tendo como centro de rotao o centro de resistncia. Dessa forma os aparelhos fixos podem produzir translaes, rotaes puras, ou inclinaes que combinam foras e momentos. A verticalizao do molar depende deste momento produzir o movimento de rotao que corrige a inclinao. A magnitude do momento necessrio para a verticalizao do molar sugerida de forma emprica em torno de 1000 1.500g.mm, dependendo do sistema de foras e o tipo de movimento utilizado para verticalizao. A verticalizao pode ser combinada com deslocamentos ntero-posteriores (abertura de espao ou fechamento) ou verticais (extruso ou intruso). (FIORELLI; MELSEN, 1995)

2.3 Critrios para a Seleo do Aparelho

2.3.1 Quanto Ancoragem e Mecnica

Em (2001), JANSON et al, relataram casos clnicos os quais eram pretendidos apenas a verticalizao de molares com fins de reabilitao prottica, assim sendo, realizaram a colagem dos braquetes de maneira passiva a fim de servirem apenas de ancoragem para o intuito de verticalizar os molares e promover o paralelismo radicular desejado. Relataram que no processo de escolha do aparelho, deve-se levar em considerao o tamanho do espao edntulo, quantos dentes necessitam movimentao, se o tratamento uni ou bi lateral, se existem outros espaos no arco e se o objetivo somente verticalizar determinados dentes ou modificar todo o contorno e relacionamento interarcos. Desta forma JANSON et al (2001) sugere um protocolo para a seleo do aparelho baseando-se nas seguintes variaes: a) Quanto ancoragem, onde os espaos sendo unilaterais deve-se utilizar como ancoragem at o canino do lado oposto para desta forma, envolver-se os 3 planos do arco e alcanar maior estabilidade dos dentes de ancoragem. Para maior estabilidade e evitar efeitos colaterais, recomendaram tambm a colagem de fio .028 3x3 inferior. Em movimentos bilaterais, recomendaram o envolvimento de todo o arco dentrio, b) Quanto mecnica utilizada:

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Figura 1: Fio segmentado com ala em u, as pores mesial e distal do fio devem estar no mesmo nvel, de modo que quando o fio for flexionado para dentro do tubo, as tenses geradas provoquem movimento de verticalizao do molar. (in JANSON et al, 2001)

Espaos pequenos (1 molar,1 molar e 1 pr-molar ou 2 pr-molares): Sugeriram o uso fios contnuos, iniciando-se com o fio NiTi .014 at o fio de ao inox .016 podendo utilizar molas de seco aberta se necessrio. Em grandes espaos (ausncia de 2 molares ou mais), os fios segmentados, com ala em u so sugeridos como melhor opo (Fig. 01), pois permitem a movimentao efetiva, com poucas trocas, sem quebras e rapidez. Fios redondos de grosso calibre(.018 ou .020) podem ser utilizados inicialmente, j que a ativao realizada na extremidade do fio. Nesses casos necessrio o uso de fios retangulares, pois com esses possvel realizar torque lingual de coroa nos dentes de ancoragem anteriores, minimizando efeitos colaterais que porventura possam ocorrer, pois quando um segundo ou terceiro molar se encontram isolados, alm de inclinados para mesial, costumam estar girados para mesial e inclinados lingualmente, justificando o uso do fio retangular para se ter um bom controle desta movimentao.

2.3.2 Quanto ao Tipo de Movimento Desejado

O sistema de fora a ser utilizado deve ser muito bem planejado evitando que efeitos colaterais indesejveis como extruso, abertura de mordida e abertura de espaos no desejados venham a dificultar a intercuspidao final.

15 SAKIMA et al (1999) recomenda necessria a observncia de alguns fatores, como o grau de severidade da inclinao ou impaco do molar, o comportamento periodontal, a dificuldade de acesso coroa, a inteno de fechamento ou a abertura do espao para a reposio prottica e a necessidade de intruso associada verticalizao. Como relatamos anteriormente, vrias molas de verticalizao descritas na literatura geralmente desencadeiam foras extrusivas aos molares, mas h tambm as molas com efeitos msiodistais, assim como h aqueles que foram introduzidos para proporcionar uma intruso efetiva junto com a verticalizao associando um arco de estabilizao ou uma mola de correo radicular. Para facilitar a compreenso da dinmica dos diversos aparelhos de verticalizao citados na literatura, SAKIMA et al (1999) sugere a diviso em 3 grupos de acordo com os efeitos resultantes da mola. As molas de verticalizao podem produzir diferentes efeitos resultantes associados verticalizao: Extruso, intruso e mesio-distal. A) Molas de Verticalizao com Extruso:

NORTON e PROFFIT (1968) citaram a ala em caixa confeccionada com fio retangular 0,019 x 0,025 como recurso para correo de primeiros e segundos molares inclinados. A grande extenso do fio facilitava a insero nos braquetes. Teoricamente no deveria haver extruso, mas na prtica clnica ocorre extruso suave. ROMEO e BURSTONE (1977), utilizaram as molas tipo Tip Back com fio 0,018 x 0,025alm de helicides para conseguir simultaneamente a verticalizao e efeito intrusivo de incisivos. Os autores utilizaram uma fora vertical e um momento de fora necessrio uma magnitude do momento de mais ou menos 2.500g.mm. Quando se considera que a mdia da extenso do brao do Cantilever em torno de 15mm, preciso aplicar uma fora de 165 gramas para conseguir o momento desejado. Esta fora intrusiva na unidade de ancoragem anterior produzir normalmente um efeito de verticalizao e extruso dos dentes posteriores antes da intruso dos anteriores. O gancho do Cantilever posicionado entre canino e incisivo lateral (centro de resistncia do segmento anterior) ou localizado um pouco mais para distal, evita a protruso do segmento anterior. Elaboraram uma tabela de correspondncia como se observa na tabela 01 abaixo:

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Dentes 1 molar 2 molares 1 molar + 1 pr-molar 2 molares + 1 pr-molar

Momento requerido 800-1200 1600-2400 1200-1800 2400-3600

Comprimento 30 30 30 30

Fora (g) 27-40 53-80 40-60 80-120

Tabela 1: Momento requerido x Fora. In (ROMEO e BURSTONE, 1977)

TUNCAY et al (1980) propuseram para a verticalizao de um nico molar a mola segmentada com ala simples em T (Fig. 02), tendo como ancoragem o canino e os prmolares do lado do molar inclinado; alm de um arco lingual unindo os dois caninos para aumentar a ancoragem e dentes conjugados para evitar abertura de espaos. Para verticalizao de dois molares adjacentes, os autores preconizavam o uso de arco segmentado com alas duplas em T(Fig. 02). A ativao da mola na mesial do molar formaria um ngulo de 60 entre a parte do fio a ser encaixado com a direo da luz do tubo, sendo que na distal do molar, a ativao deveria ser de 30. Concluram que ocorreria um controle dos movimentos nos trs planos, pequeno tempo de tratamento, em torno de oito a dezesseis semanas, e extruso controlada.

Figura 2: Efeito Gable de 30 em molas em T (TUNCAY et al, 1980)

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Nas dcadas de 50 e 60, SAKIMA et al (1999) relata o uso de aparelhos removveis para a verticalizao de molares, os quais possuam uma mola ativa que promovia o movimento no sentido msio-distal e consequentemente leve extruso. Com o advento do sistema adesivo e colagens diretas dos braquetes, as molas do tipo tip back (Fig. 04 e 05), preconizadas tambm por WEILAND et al (1992) se tornaram uma opo frequente em casos de verticalizao com extruso. Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), mesmo em casos onde a extruso indicada (correo de defeitos infrasseos), ela se torna indesejvel quando ocorre mais rpida que a correo da inclinao, sendo assim, SAKIMA et al(1999) recomenda o ajuste oclusal para evitar uma mordida aberta em casos de extruso rpida e exagerada. ORTHON e JONES (1987) sugeriram uma mola com helicide e gancho para apoio adjacente anterior, como se observa na figura abaixo (Fig. 03). WEILAND et al (1992) indicaram o uso de mola helicoidal para verticalizao com extruso, mtodo semelhante foi recomendado por TULLOCH (1993).

Figura 3: Efeito de verticalizao, rotao e extruso da mola de ORTON e JONES (1987)

SINHA(1995), relataram o uso de uma mola em espiral comprimida para verticalizar segundos molares retidos. MAJOURAU e NORTON (1995) sugeriram uma mola em forma de dedo ativada por outra em forma de espiral para verticalizar molares impactados. MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), afirmaram que o comprimento do cantilever interferir no momento do molar. Quanto mais curto o brao do cantilever maior

18 ser o componente extrusivo do molar, e quanto mais longo o comprimento, menor o efeito extrusivo. CARANO e TESTA (1997) preconizaram o uso do Distal Jet inferior para verticalizao de molares inferiores, pois promove um controle do movimento molar com insignificante componente extrusivo, ao contrrio do Distal Jet superior, que com a falta de uma coneco rgida, sofre uma inclinao distal de coroa. MARCOTTE (1998), recomendou o arco de intruso, em caso de ausncias bilaterais, sendo que principal diferena entre este aparelho e o mecanismo de tip back que Burstone e outros preconizam, est na localizao do centro de rotao. O C. Rot. move-se mesialmente, prximo raiz mesial do primeiro molar pois o arco base fica firmemente amarrado e as razes dos dentes do segmento posterior movem-se para frente e no h aumento no comprimento do arco. O arco base pode ser confeccionado com fios de ao 0,018 x 0,025 com helicides ou fios de TMA 0,017 x 0,025 sem helicides SHAPIRA et al (1998) enfatizaram a abordagem precoce em se tratando de molares semi-impactados, e preconizaram o uso de molas Tip Back associadas a procedimento cirrgico (quando necessrio) para correo destes dentes. SHELLHART e OESTERLE(1999), ilustraram a mola Tip Back em pr-ativada (Fig. 04) e ativada mostrando toda a interao do sistema de foras (Fig. 05).

Figura 4: Mola Tip back pr-ativada. in (SHELLHART e OESTERLE,1999)

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Figura 5: Mola Tip back e as foras no molar decorrentes da deformao elstica do fio

Segundo SAKIMA (1999), quando o molar pode ser extrudo, a verticalizao frequentemente realizada com a mecnica de tip back, utilizando as alas ou molas segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem at a regio anterior no segmento anterior do arco. Neste tipo de mecnica o centro de rotao se situa na regio distal do 2 molar e conforme a ao da ala ou mola se consolida, ocorre um momento negativo, resultando a verticalizao com fora extrusiva no segmento posterior, acompanhado de pequena abertura de espao e aumento do comprimento do arco. Para confeco destas molas utilizam-se fios de seco retangular de ao inoxidvel ou de TMA (titnio-molibidnio). As molas de verticalizao de ao variam desde 0,016 x 0,022 at 0,018 x 0,025 e geralmente apresentam helicides que aumentam o comprimento do fio reduzindo a magnitude da fora. As molas de TMA so confeccionadas com fios de seco 0,017 x 0,025 e por apresentarem maior flexibilidade e liberarem magnitude de fora muito menor do que o ao, podem ser instaladas sem nenhum helicide e ativadas com dobra em V ou dando curvatura apenas. Quanto ao efeito intrusivo anterior, este minimizado custa da estabilizao de todo o segmento anterior com fio retangular, ou atravs de fios de conteno lingual colado ou arcos linguais ancorados nos pr-molares. Quanto protruso do segmento anterior, este evitado pela posio do gancho da mola localizado entre canino e incisivo lateral, ou um pouco mais para posterior (C Resistncia do segmento anterior). Estas molas tipo tip back so tambm denominadas de cantilever. SAWICKA et al (2007) relataram um caso de segundo molar parcialmente impactado, onde o tratamento ocorreu de maneira eficaz com a utilizao de cantilevers.

20 KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007), realizaram um experimento que utilizava um mtodo de simulao mecnica para predizer a movimentao ortodntica de um dente em situaes clnicas. Afirmaram que a verticalizao de molares, usando uma mola de verticalizao um tratamento fundamental na tcnica ortodntica, porm, anlises mecnicas nunca foram realizadas a fundo em se tratando de verticalizao de molares, e o mecanismo de movimentao do dente nunca foi bem elucidado. Os propsitos deste artigo foram elucidar estes mecanismos e demonstrar a utilidade de simulaes mecnicas, podendo ter seus efeitos calculados quantitativamente. Utilizou-se o mtodo do elemento finito 3D para simular a verticalizao de um segundo molar, concluram que os efeitos da conteno e da inclinao do brao ativo da mola sobre o movimento dentrio puderam ser demonstrados quantitativamente (Fig.07), e ainda, que a conteno foi til para reduzir o movimento dos dentes de ancoragem (Fig. 06), sendo que o mesmo efeito poderia ser alcanado dobrando o brao ativo da mola em direo lingual (Fig.08)

Figura 6: Efeitos da mola, quando utilizada uma conteno 3x3 lingual.

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Figura 7: Efeitos da mola sem conteno e sem inclinao do brao da mola

Figura 8: Efeitos da mola com ativao lingual e sem conteno.

SAITO et al (2009), relataram o uso de elsticos de separao para desimpactar segundos molares semi-impactados, usaram os elsticos por 15 dias, depois intervalo de 15 dias, e novamente mais 15 dias de uso contnuo. Observaram que com 12 meses de tratamento os dentes entraram em ocluso.

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B) Molas de Verticalizao com Intruso

Este tipo de movimento dentrio difcil de conseguir segundo SAKIMA et al (1999), mas desejvel com frequncia. possvel obter este tipo de resultante naqueles pacientes de tipo facial braquicfalo, pois a fora oclusal ajuda a neutralizar as foras extrusivas. Em pacientes com matriz muscular frgil e padro de crescimento excessivamente vertical difcil conseguir a componente de intruso sem extruir os dentes de ancoragem. MAJOURAU e NORTON (1995) recomendaram a verticalizao sem extruso, usando uma mola de brao longo e conjugando o molar com os dentes de ancoragem. MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), recomendam a associao de um arco de estabilizao passando pela distal do tubo do molar inclinado, exercendo uma fora intrusiva e oposta fora de ativao da mola de verticalizao de efeito extrusivo, de semelhante modo, SHELLHART e OESTERLE(1999), preconizaram o uso de uma segunda mola de estabilizao para contrapor o efeito extrusivo da mola tipo Tip Back (Fig. 09), tambm chamadas de tip back cruzada.

Figura 9: Molas helicoidais associadas formando um sistema de foras que promove a verticalizao sem extruso do molar.

23 A molas de MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996) so confeccionadas com fios TMA 0,017 x 0,025. Um cantilever longo inserido no tubo molar estendido at o segmento anterior distal dos incisivos laterais, liberando um momento de verticalizao associado fora de extruso no molar. Um segundo cantilever inserido no tubo em cruz ou cruzeta fixado entre pr-molares ou entre pr-molar e canino estendido at a regio distal do 2 molar que produz um componente de fora intrusiva no molar, eliminando o efeito indesejvel de extruso no molar e um momento anterior provocado pelo primeiro cantilever. Para se evitar uma inclinao vestibular da coroa, a fora intrusiva pode ser aplicada por vestibular e por lingual. O sistema utilizando cantilever definido como estaticamente determinado, pois o sistema de fora totalmente previsvel e sempre a fora liberada em apenas um ponto de aplicao (em uma das extremidades do cantilever).

Verticalizao e Intruso de molares com Mola para Correo Radicular Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), as molas radiculares apresentam um sistema de fora estaticamente indeterminado e podem ser confeccionadas com fios de ao 0,018 x 0,025 ou TMA 0,017 x 0,025. Os fios de TMA liberam uma magnitude de fora da mola muito menor. A posio alfa indica a componente anterior da mola e a posio beta indica o componente posterior (Fig. 00). Confecciona-se a mola passiva e esta pr-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pr-ativao ( 45 graus) seja maior que o momento beta de pr-ativao ( 10) (Figura 00). A conjugao do segmento anterior e posterior importante pois desloca o Centro de Rotao para mesial do molar, conseguindo o efeito de verticalizao, mesializao de raiz e fechamento de espao. A estabilizao do segmento anterior com fio de ao retangular (0,019 x 0,025) associado a outros dispositivos como o arco lingual so essenciais para garantir o sistema de fora planejado.

3 - 4mm

Lingual

Compensao Passiva Pr-Ativao

Figura 10: Etapas de confeco de mola radicular sugerida por ROBERT; CHACKER; BURSTONE (1982)

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Tcnicas simples de Verticalizao de molares com o uso de fios de NiTi 0,016 por 0,022

Chamado de MUST(Molar Uprighting Simple Technique) e preconizada por DRESCHER et al (1992), consiste na associao de uma mola de verticalizao do tipo NiTi com fios de ao na mesial e distal que produzem tanto o momento de verticalizao como a fora de intruso. O aparelho simplificado para verticalizao de molar foi tambm sugerido por CAPELLUTO e LAUWERYNS (1997), o fio de Ni Ti super elstico, uma vez inserido nos tubos, estar ativado e liberar foras leves e contnuas, produzindo foras, binrios, momentos, gerando uma fora de distalizao horizontal contra o molar, assim como uma reao mesial de fio (Fig. 11).

Figura 11: Ilustrao do MUST (DRESCHER et al 1992)

Molas de Verticalizao de Molares Associando Fios de NiTi e Ao

Segundo SAKIMA et al (1999), esta mola pr-fabricada (FORESTADENT) e associa os fio de NiTi (0,016 x 0,022) e os fio de ao (0,017 x 0,022) conectados por um tubo (Fig. 12). A mola ajustada colocando a extremidade do fio NiTi no molar inclinado e a extremidade do fio de ao regulada de acordo com a distncia do molar at os tubos em cruz fixados geralmente na regio entre canino e pr-molar, com uma dobra de pr-ativao apropriada para gerar uma fora intrusiva no molar. Determinado o comprimento da mola,

25 estabiliza-se ou fixa-se apertando com alicate o tubo que acopla o fio NiTi ao fio retangular (Fig. 12).

Figura 12: Aps o encaixe, produzido um momento de rotao e intruso no molar

C) Molas de Verticalizao com componente Msio-Distal

A mola projetada LANG (1985) para desimpactar os segundos molares era composta por uma ala com um gancho pra distal com fio 0,034 soldado no tubo vestibular para distalizar o segundo molar inclinado atravs de alastiks colocados desde o gancho at o boto colado na superfcie oclusal do dente. O arco lingual era usado para ancoragem e estabilizao. KODOG e KODOD (1991) descreveram alas de verticalizao piggyback (Fig. 13), compostas por 4 alas e confeccionadas em fio redondo 0,018 ao, esta produz fora predominantemente msio-distal, mesmo com a presena do germe do 3 molar inferior.

Figura 13: Ala de verticalizao piggyback preconizada por KODOG e KODOD (1991)

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A mola apresenta quatro alas: a, b, c, d (Figura 05): a) loop de acabamento, b) loop para ativao, c) ala em U vertical, d) extremidade final (para inserir na mesial do molar impactado). Ao amarrar firmemente o segmento com as 4 alas sobre o segmento de estabilizao (do primeiro molar at regio de pr-molares), inserindo a extremidade final da ala na ameia entre o primeiro molar e o segundo molar inclinado ocorrer a ativao da mola. Em duas a quatro semanas ativando uma vez por semana, ser possvel observar o incio da verticalizao com distalizao do molar impactado. LOCATELLI et al (1992), propuseram mtodos de verticalizao e distalizao de molares custa da propriedade super elstica dos fios de nquel titnio (Nitinol). Adaptaram tubos para stop, aumentando o comprimento do fio e induzindo a uma distalizao. Para minimizar os efeitos da fora mesial, recomendaram o uso de elsticos inter-maxilares tipo Classe II no arco superior e Classe III em caso de molares inferiores. GIANCOTTI e COZZA (1998),publicaram uma modificao do mtodo utilizando ala dupla com fios de NiTi para distalizao simultnea de primeiros e segundos molares (Fig. 14)

Figura 14: Alas duplas com fios NiTi

27 D) Verticalizao de Molares Ancorados em Mini-Implantes

Segundo GIANCOTTI et al (2003), dependendo do grau de angulao que o dente em questo se encontre, e levando em considerao o volume radicular, este tipo de movimentao se torna difcil. A possibilidade do uso de mini-implantes com carga imediata tem modificado a abordagem clnica e biomecnica deste problema. Seja para evitar movimentaes indesejadas nas unidades de ancoragem, seja para impedir a extruso do prprio molar, a utilizao de um ou mais mini-implantes ortodnticos pode ser de grande valia. Um das opes para insero de mini-implantes com intuito de desimpactar e/ou verticalizar molares a regio retromolar. Neste caso, o ponto de ancoragem fica posicionado distalmente da unidade em questo, ocorrendo assim uma abertura de espao. A ativao pode ser realizada com molas fechadas, elsticos em cadeia ou em fio, do implante ao acessrio fixado, onde for possvel (faces distal, oclusal ou mesial), no dente a ser movimentado. Para MARASSI (2005), no existindo espao para a instalao do dispositivo, devido ausncia de mucosa ceratinizada na regio, o mini-implante pode ficar submerso e se utilizar um fio de amarrilho metlico como elo de ligao com o meio externo, de forma a possibilitar a ativao do sistema. Quando a inteno verticalizar um molar, fechando o espao, pode-se lanar mo de uma posio anterior do mini-implante, neste caso o ponto de aplicao de fora poder ser um fio inserido por distal no braquete do molar, que passe abaixo do seu centro de resistncia, devendo-se neste caso, ter ateno especial com a profundidade do vestbulo, evitando-se desconforto por parte do paciente. DI MATEO et al (2005) relataram que a movimentao ortodntica frequentemente exige recursos adicionais de ancoragem. Assim sendo, realizaram uma pesquisa com trs indivduos que tinham molares com inclinao mesial maior que 20. Estes foram tratados ortodonticamente com aparelho fixo, foram implantados mini-implantes nas superfcies distais aos molares em questo. Iniciou-se a verticalizao utilizando ligaduras elsticas do implante ao acessrio soldado ao molar com fora de 150/200 gramas/fora. Concluram que os mini-implantes representam uma alternativa efetiva de ancoragem ortodntica na verticalizao de molares inferiores.

28 3 DISCUSSO

O mecanismo de irrupo do segundo molar inferior resulta do processo de remodelao ssea da borda anterior do ramo ascendente da mandbula (ENLOW,1990), entretanto pode ocorrer uma falha neste mecanismo de irrupo devido falta de espao no arco gerada por um crescimento insuficiente da mandbula relatada por SINHA et al (1995) e VEDTOFTE et al (1999), ou o excessivo tamanho dentrio (LANG,1985), mecnica de verticalizao do primeiro molar inferior, durante a fase de dentadura mista (PROFFIT, 1986), presena de um espao significante entre o germe dentrio do segundo molar inferior e a raiz do dente anterior adjacente, dificultando o desenvolvimento e alterando a via normal de erupo(ORTON; JONES, 1987). Para GAZIT e LIEBERMAN (1993), este espao pode ser decorrente da extrao do primeiro molar inferior ou mecnica de mesializao deste mesmo dente. A mecnica de verticalizao dos segundos molares parece ser a melhor conduta, mostrando-se eficaz e segura, com um mnimo de perda de vitalidade pulpar e desconforto ao paciente e boa proservao (MAJOURU; NORTON, 1995; ORTON; JONES, 1987; ROBERTS, CRACKER; BURSTONE, 1982). Quando estes dentes apresentam uma irrupo parcial, com a sua poro mesial sob o contorno distal das coroas dos primeiros molares, a mecnica se torna mais rpida (SINHA; NANDA; CHO, 1995). Entretanto, a mecnica se mostra mais difcil diante de uma posio mais profunda e horizontal dos segundos molares, necessitando de uma interveno cirrgica para propiciar a exposio de uma regio coronria favorvel e posterior colagem do acessrio para aplicao da fora ortodntica (GAZIT; LIEBERMAN, 1993; SINHA; NANDA; CHO, 1995). Outro aspecto importante seria a possibilidade e/ou grau de exposio da rea de furca, pois BURCH et al, em 1992, realizou trabalho estudando o comportamento de 20 molares inferiores com leso de furca submetidos ao movimento verticalizao, por meio de medies de 40 locais especficos (20 no aspecto lingual e 20 no aspecto vestibular) pr e ps-ortodontia. No aspecto vestibular, nove tiveram agravamento do quadro, um teve melhora e dez no demonstraram alteraes e no aspecto lingual, nove tiveram agravamento do quadro e onze permaneceram inalterados. Em relao aos resultados o autor relaciona como possveis causadores do agravamento a higiene inadequada, presena de placa bacteriana na regio de furca e foras ortodnticas inadequadas, com grandes componentes de extruso.

29 A inclinao dos molares inferiores traz, como consequncia, a formao de pseudobolsas ou bolsas periodontais verdadeiras na mesial do dente inclinado, como citado por LANG (1985), TULLOCH (1982), WEILAND et al (1992), MELSEN et al (1996), SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001); este fenmeno ocorre devido tendncia da crista ssea alveolar em acompanhar a juno cemento-esmalte, aliada a dificuldade de acesso para higiene nesta regio e principalmente a falta de paralelismo das coroas para reconstruo prottica no futuro. Os objetivos da verticalizao dos molares seriam: eliminar o ambiente patolgico segundo JANSON et al (2001), diminuir a reteno do biofilme dentrio na mesial do dente inclinado e facilitar a higienizao(TULLOCH, 1982), corrigir os defeitos sseos verticais, reduzir ou eliminar as bolsas periodontais alm de melhorar o suporte sseo alveolar, com melhor direcionamento axial das cargas oclusais, conforme trabalhos de TUNCAY et al (1982), ROBERTS et al (1982) TULLOCH (1982), WEILAND et al (1992), BURCH et al (1992), SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001). Muitas tcnicas tm sido sugeridas para a verticalizao de molares, na dependncia da gravidade da inclinao e do tipo de reteno do dente: no caso de retenes leves, sugerese o uso de fios de lato, molas em espiral ou fios super elsticos; nas retenes moderadas, um sistema de fora ativa, mola com ala em T e Cantilevers, e nas retenes horizontais, indica-s a remoo cirrgica (ORTON e JONES, 1987 e SAKIMA et al, 1999). SHELLHART e OESTERLE (1999) mostraram que a reduo da coroa do dente a ser verticalizado s vantajosa se esse dente for utilizado como pilar de prtese no futuro, enquanto que a intruso no vivel, em caso de presena de bolsa periodontal, pois aprofundaria a mesma (JANSON et al, 2001). ROBERTS et al (1982), descreveram que todo molar a ser verticalizado sofre um falsa irrupo, pois no movimento espontneo de inclinao ele tambm extrui; no momento da verticalizao, mesmo que o C. de Rot. Do dente no se mova, a coroa do dente vai estar acima do plano oclusal da mandbula, fato este confirmado em trabalhos de SHELLHART e OESTERLE (1999) e KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007). A verticalizao seria contra-indicada quando o molar apresentasse reabsoro radicular, doena periodontal ativa, risco de exposio de rea de furca ou relao crista alveolar/juno amelocementria no pudesse ser mantida (ROBERTS et al, 1982).

30 Apesar de alguns autores recomendarem reposicionamento cirrgico, GAZIT e LIEBERMAN (1993), tal procedimento provocaria perda da vitalidade pulpar, anquilose e reabsoro da raiz. Os aparelhos e tcnicas utilizadas para verticalizao de molares variam conforme a necessidade do caso: a) Nas verticalizaes que permitem alguma extruso, o Cantilever preconizado por ROMEO e BURSTONE (1977), ROBERTS et al (1982), WEILAND et al (1992), TULLOCH (1993), SHELLHART e OESTERLE (1999), KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007), em caso de reteno, a mola com gancho recomendada por ORTON e JONES (1987) se mostra eficaz; b) Nas verticalizaes para a manuteno do dente em sua posio ou para intru-lo, pode usar a mola para correo radicular proposta por ROBERTS et al (1982), ou a associao de duas molas Cantilever atuando em sentidos contrrios como recomendam MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), SHELLHART e OESTERLE (1999) e SAKIMA et al (1999), ou ainda lanar mo do uso de mini-implantes quando a ancoragem for crtica como sugerem GIANCOTTI et al (2003) e DI MATEO et al (2005). A observncia em relao importncia da ancoragem citada por SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001) deve ser seguida pois com o trabalho de KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007), pode-se quantificar o grau de iatrognia quando esta ignorada. O tempo de tratamento para a verticalizao de molares varia segundo cada autor: 8 semanas segundo SINHA et al (1995); 8 a 16 semanas segundo TUNCAY et al (1980); 10 a 14 semanas em estudos de TULLOCH (1982); 4 a 12 meses, conforme relatos de ORTON e JONES (1987) e 3 a 5 meses segundo JANSON (2001).

31 4 CONCLUSO

As causas mais frequentes da inclinao e/ou impaco dos molares seriam: Perda precoce de molares decduos, perda precoce de primeiros molares permanentes, irrupo ectpica, agenesia de pr-molares, utilizao prolongada de Placa Lbioativa (PLA) ou Aparelho Extra-Bucal (AEB) ou presena de anquilose severa. Como pde ser avaliada por meio da literatura a verticalizao de molares uma terapia ortodntica muito til, possibilitando melhora nas condies periodontais dos dentes inclinados tais como: a diminuio ou eliminao de defeitos sseos, melhora na proporo coroa-raiz nos dentes comprometidos periodontalmente, delineamento correto da topografia ssea e gengival e melhor acesso para controle da higienizao por parte do paciente. Em relao ao tratamento restaurador, possibilita confeco de pnticos de tamanhos adequados e pilares de prteses paralelos e verticais, permitindo que as foras oclusais incidam sobre o longo eixo dos dentes e diminuindo a necessidade de desvitalizao pulpar. Quanto aos sistemas de fora, muitas so as opes a serem utilizados para a verticalizao de molares que se encontram inclinados em diferentes situaes. Analisando os dispositivos e sua biomecnica, consideramos que as molas de verticalizao com componente extrusivo, do tipo cantilever levam certa vantagem sobre os arcos contnuos com alas, pois as foras de reao ficam distribudas no segmento anterior (mais dentes) e no somente nos dentes vizinhos ao molar a ser verticalizado. No entanto, quando nenhum movimento extrusivo no molar permitido, o melhor sistema o preconizado por WEILAND et al (1992) e MELSEN et al (1996). Este dispositivo composto por dois cantilevers libera foras e momentos constantes, sem alterao do sistema de foras sob a ativao. Em caso de ancoragem crtica, a melhor opo seria o uso de mini-implantes, pois estes representam a ancoragem dita absoluta.

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