FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Tanggal/ jam MRS Ruang Nomor Register Diagnose Medis A.

Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama : Tn. R : 22 Tahun : laki-laki : Islam Orang Tua: Nama Pekerjaan Alamat : Tn.A : Wiraswasta : Desa Pakel RT 1/3 Singosari Suku/ Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Jawa : Jawa : SMA : Wiraswasta : Belum Menikah : Desa Pakel RT 1/3 Singosari : 29 Nopember 2012 / 09.00 WIB : Critical Care P2 : 11080292 : Cidera Otak Berat, Subdural Hematom

B. Subjektif 1. Keluhan Utama

2. Mekanisme Trauma Pasien kecelakaan lalu lintas, naik sepeda motor dibonceng oleh temannya menabrak truk, sejak kejadian sampai saat ini pasien tak sadar, kejang (-), muntah (-).

3. SAMPLE a. Symptom Tanda : Otore (+), Rhinore (-), Darah dari mulut (-), luka robek di

bagian parietal, bengkak kebiruan pada kelopak mata kiri, muntah darah (-). Gejala b. Allergy Makanan (-), obat-obatan (-). c. Medications (-) d. Past Illnes : Pusing (+), Mual (-), Muntah darah (-), Lupa kejadian (+).

Klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun. e. Last Meals Klien minum jam 12.00 WIB. f. Event Klien lupa dengan kronologi kejadian kecelakaan yang dialaminya.

C. Objektif 1. Airway Fraktur hidung (+), mulut berdarah (+), Stridor (+). 2. Breathing RR: 16 x/ menit, Pergerakan dinding dada 3. Circulation TD: 120/90 mmHg, N: 94X/ menit, Akral hangat. 4. Disability GCS: 445 5. Exposure/ Enviromental Control Terdapat luka didahi, pipi, hidung dan dagu. 6. Full set of vital sign TD: 120/90 mmHg, N: 94x/menit, RR: 16x/menit.

7. Give comfort Memberikan posisi heath tilt, chin lift. 8. Head to toe assessment a. Kepala Bentuk kepala Kulit Kepala Rambut Wajah Ubun-ubun b. Mata Mata Kelopak Mata Konjungtiva Sklera Pupil Kornea & Iris c. Hidung Tulang hidung Lubang hidung : terdapat deviasi : Rinorhea (+) : Simetris : Edema : Kemerahan : Tidat terdapat kelainan : Isokor : tidak terdapat kelainan : Simetris : Tidak terdapat kelainan : Hitam kotor : terdapat luka lebam pada dahi, mata, pipi, dan dagu. : Datar

Mukosa hidung d. Telinga Bentuk telinga Lubang telinga

: Basah oleh darah

: Simetris : Otorhea (+)

Prosesus Mastoideus: Nyeri tekan (+) e. Mulut dan faring Bibir Gigi dan Gusi Lidah Rongga mulut f. Leher Trakea Vena jugularis g. Thorax/ Paru Bentuk Pernafasan Suara Nafas Perkusi Palpasi : Normal Chest : Simetris : Ronchi (+), Stridor : Hipersonor :: Simetris : tidak terdapat kelainan : terdapat luka : perdarahan : tidak terdapat kelainan : banyak darah

h. Jantung Inspeksi : pulsasi (-), jejas (-)

Palpasi ictus cordis: tidak teraba Suara Perkusi i. Abdomen Bentuk Peristaltik usus Benjolan Turgor Kulit Perkusi j. Ektremitas Tulang : Simetris : Flat : (+) : (-) : Normal : Sonor : BJ 1 dan 2 tunggal : Normal

Range of motion : Terbatas Palpasi Jejas Kekuatan otot : Hangat : (+) :55 55 Tanda fraktur : (-)

9. Inspect posterior surface Terdapat luka robek didahi.

D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1. Darah Lengkap Leukosit Hb Hematokrit Trombosit 2. Analisa Elektrolit Na + K+ Cl: 134 : 3,29 : 105 : 20.000 : 14,2 : 41,5 : 304.000

Malang, 16 Agustus 2011

DONNY WAHYUDI 07.1101.018

TRI

ANALISA DATA NO 1. DATA ETIOLOGI MASALAH Kekurangan volume cairan

Ds: Klien mengeluh mual Output berlebih dan mengalami muntah Do: muntah darah (+)

2.

Ds: Klien mengeluh pusing Do: Otorhea(+), Rinorhea (+), Muntah darah (+)

Perdarahan

Gangguan perfusi jaringan

3.

Ds: klien mengeluh sulit Akumulasi darah Ketidakefekifan didalam airway bersihan jalan bernafas dari hidung nafas Do: Rhinorhea (+), Muntah darah (+), Rhonchi (+). Ds: klien mengeluh nyeri Luka kecelakaan diatas hidung, dahi dan pipi Do: Klien merintih kesakitan, terdapt luka robek didahi, bengkak kebiruan pada kelopak mata kiri, jejas pada bahu Ds: klien tidak mandi Do: rambut kotor, wajah kotor oleh darah, penampilan kucel, bedrest Bedrest total Nyeri akut

4. & 5.

Kerusakan Integritas kulit

6.

Deficit perawatan diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi darah didalam airway

2.

Gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan perdarahan

3.

Kekurangan volume cairan yang berhubungn dengan output berlebih sekunder terhadap mual dan muntah

4.

Nyeri akut yang berhubungan dengan adanya luka akibat kecelakaan

5.

Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan adanya luka sekunder akibat kecelakaan

6.

Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan bedrest total

TINDAAN RESUSITASI NO TGL/JAM TINDAKAN RESUSITASI KETERANGAN

17 agustus Terapi: 2011 1. Piracetam 17.25 WIB 2. Ranitidine 3. Ondancentron 4. Ketorolak 5. Cefotaxim 6. Infuse NaCl 0.9% 20 tetes/ KgBB/Jam

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal 17 agustus 2011 NO 1 DIAGNOSA Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi darah didalam airway TUJUAN& KH Tujuan: - Bersihan jalan nafas efektif Criteria Hasil: - Airway bersih - Ronchi (-) - Stridor (-) 4. Bantu oral hygiene setiap 4 jam 5. Posisi recovery INTERVENSI 1. Sediakan alat suction RASIONAL 1. Suction adalah cara penghisapan lender 2. Indiasi dasar gangguan bersihan jalan nafas 3. Cairan membantu mengencerkan secret 4. Oral hygiene membantu bersihan jalan nafas 5. Mempertahankan bersihan jalan nafas efetif

2. Monitor jumlah, bunyi nafas 3. Pertahankan intake cairan

IMPLEMENTASI Tgl/jam 16/8/20 11 17.30 DIAGNOSA Ketidaefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi darah diairway TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Memonitor jumlah dan bunyi nafas Hasil: RR: 16x/menit, Ronchi (+), Stridor (+) 2. Membantu oral hygiene Hasil: Area oral bersih tetapi masih ada gumpalan darah yang dirasakan klien pada area faring 3. Kolaborasi pemberian oksigenasi Hasil: terpasang oksigen dengan simple vask mask 6 l/menit. 4. Melakukan suction Hasil: Ronchi (-), Stridor (+). 17.40 1. Memonitor frekuensi dan bunyi nafas Hasil: RR: 20x/menit, Ronchi (+), Stridor (+). 2. Membantu oral hygiene Hasil: Area oral bersih 3. Melakukan suction Hasil: Ronchi (-), Stridor (+) 4. Posisi recovery (klien diminta memiringkan kepala) Hasil: Ronchi (-), stridor (-), gorgling (+). 17.45 1. Memonitor frekuensi dan bunyi nafas Hasil: RR: 20x/menit, Ronchi (-), Stridor (-), gorgling (+). 2. Membantu oral hygiene Hasil: oral bersih PARAF

3. Mempertahankan posisi recovery Hasil: Ronchi (-), Stridor (-) 20.00 Pasien operasi

CATATAN OBSERVASI DIAGNOSA Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi darah di airway Tgl/Jam 16 agustus 2011 17.35 19.00 S Klien merasa ada penumpukan lendir dimulutnya Klien merasa ada penumpukan slendir lagi dimulutnya Klien tidak merasakan ada penumpukan lendir Klien operasi O RR: 16x/menit, Ronchi(+), Stridor (+) A Masalah belum teratasi P Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 I Intervensi 1,2,3,4,5 E Ronchi (-), Stridor (+)

RR: 20x/menit, Ronchi (+), Stridor (+)

Masalah belum teratasi

Lanjutkan intervensi 1,2,4,5

Intervensi 1,2,4,5

Ronchi (-), Stridor (-)

21.00

RR: 20x/menit, Ronchi (-), Stridor (-), gorgling (+) -

Masalah sebagian teratasi -

Lanjutkan intervensi 2,4,5

Intervensi 2,4,5

Ronchi (-), Stridor (-)

21.30

DISCHARGE PLANNING S O A P Klien tidak merasakan ada penumpukan lender dimulutnya RR=20x/menit, Ronchi (-), Stridor (-), Gorgling (+). Masalah sebagian teratasi Lanjutkan intervensi 1. Sediakan alat suction 2. Monitor jumlah, bunyi nafas I 3. Pertahankan intake cairan 4. Bantu oral hygiene setiap 4 jam 5. Posisi recovery E Ronchi (-), Stridor (-) : Ny A : Perempuan : 16 Agustus 2011/ 17.15 WIB : Cidera Kepala Ringan & fraktur Madibula

Nama pasien Jenis Kelamin Tgl/ Jam MRS Diagnose Medis

Telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan untuk mempertahankan. Di Mulai tanggal Terapi : Ruang operasi : 16 Agustus 2011/ 21.30 WIB : Piracetam, Ranitidine, Ondancentron, Ketorolak, Cefotaxim, Infuse Nacl 0,9%. Anjuran : Pertahankan A, B, C Adekuat

Malang, 16 Agustus 2011

DONNY WAHYUDI 07.1101.018

TRI