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Votre Prnom, NOM Votre Adresse Code Postal - Ville Nom du Destinataire Adresse du Destinataire Code Postal - Ville

Votre Ville, le Mardi 29 Octobre

Je vous informe de ma volont de contester la contravention n <rfrences>, dresse mon encontre en date du <date> pour les motifs suivants : <raisons de votre contestation>. Je joins la prsente une copie de la dite-contravention laquelle j'ajoute un chque d'un montant de <montant> titre de consignation. Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.

Signature

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