FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE KINESIOLOGA

Neuralgia del Trigmino

PRESENTACIN PATOLOGA La neuralgia del trigmino se describe como una descarga elctrica de segundos de duracin (rara vez llega al minuto), que puede ser desencadenado por un estmulo sensorial en zonas de la cara especficas y distribuido por el territorio de inervacin de una o ms ramas del nervio trigmino. Es un cuadro caracterizado por un dolor muy intenso de tipo lancinante y comienzo paroxstico. La IASP la define como dolor paroxstico, unilateral, severo, penetrante, de corta duracin, recurrente, en la distribucin de una o varias de las ramas del V par craneal. Puede ser esencial o sintomtica, secundaria a esclerosis mltiple o lesiones tumorales en el ngulo pontocerebeloso. Constituye 89% de todas las algias faciales y se presenta principalmente por sobre los 50 aos y La incidencia anual se estima en 4 por 100.000 habitantes. La predominancia femenina es de 3:2, estando el lado derecho de la cara ms afectado que el izquierdo. Clasificacin La neuralgia del trigmino se clasifica en: 1. Primaria: denominada idioptica o esencial, que hace referencia a un sndrome doloroso que afecta la distribucin de un par craneal especifico. 2. Secundaria: tambin conocida como sintomtica y se produce secundariamente a una lesin como por ejemplo: Tumor, Post traumtica, Post Herpes, dolor central.

ANATOMA Los receptores sensoriales del nervio trigmino recogen los estmulos aferentes de la piel, mucosa, husos neuromusculares y articulaciones, as como tambin de los nociceptores que son estructuras especializadas en la percepcin de estmulos nociceptivos, formados por axones del tipo A mielinizados con un umbral elevado de activacin mecnica. El Nervio Trigmino inerva otras dos estructuras con receptores sensoriales que son la Cornea y las Encas, ambas con inervacin aferente de fibras Ad, y transmiten casi exclusivamente informacin nociceptiva. Las fibras aferentes se agrupan en 3 nervios perifricos, que son Oftalamico (V1), Maxilar (V2) y el Mandibular (V3) que van desde su salida en el borde central del puente hasta el ganglio de Gasser en el cavum de Meckel. Nervio oftlmico: Es sensitivo y pasa lateral al seno cavernoso y al sexto par craneal hacia la fisura orbital superior. En su trayecto se divide en ramas que darn sensibilidad al prpado superior, la raz de la nariz, piel adyacente de la frente, conjuntiva y piel del canto medial. Nervio maxilar: Es sensitivo, emerge del crneo a travs del agujero oval y entra en la fosa pterigopalatina. Inerva el ala de la nariz, parpado inferior y labio superior. Nervio mandibular: Es la rama mayor y la nica que contiene fibras motoras y sensitivas, sale por el agujero oval, da inervacin a la piel y mucosa del labio inferior y de la mandbula, molares y premolares de la mandbula, piso de la boca, mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, odo, piel y fascia de la sien.

ETIOLOGA Existen diversas teoras que explican el fenmeno, destacaremos las mas importantes. 1. La primera teora relaciona la neuralgia del trigmino con problemas de mielinizacin a nivel de los ganglios, se originaria un estado de hipersensibilidad debido a la desmielinizacin que afectara a las ramas aferentes del trigmino. Tambin se asocia a un excesivo ingreso de sodio que ocasionara descargas repetitivas sobre el ncleo retculobulbar, que se expresara como una sensacin neurlgica consciente. 2. Otra teora postula que la neuralgia se producira por una compresin o deformacin de la raz dorsal del nervio trigmino a la entrada de la protuberancia por malformaciones o variantes anatmicas vasculares. En un 95% de los casos la arteria cerebelosa se encuentra comprimida ocasionando los sntomas.

3. La tercera teora fue formulada por Fromm, llamada Teora epileptgena , la cual postula la irritacin crnica de las terminaciones nerviosas, que favorecera alteraciones en los sistemas inhibitorios segmentarios (ncleo sensitivo del trigmino), y como consecuencia un aumento en la activacin de los ncleos, secundario a potenciales ectpicos. Las crisis dolorosas se produciran por un incremento de la actividad de las fibras aferentes, adems del deterioro de los mecanismos inhibitorios de los ncleos, generando una descarga paroxstica en las interneuronas como respuesta a los estmulos tctiles.

SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO Al abordar el tratamiento de la neuralgia del trigmino lo primero que se debe establecer, es que se trata de una patologa incurable, aunque los sntomas pueden ser controlados durante aos empleando tratamientos mdicos y quirrgicos. Actualmente el tratamiento es multimodal, se pueden utilizar anticonvulsivos, antidepresivos, opioides dbiles, procedimientos quirrgico, apoyo psicolgico, entre otros. Si bien en las primeras etapas de la neuralgia, el dolor suele remitir con el tratamiento farmacolgico, adems de evolucionar con empujes y remisiones en los cuales los pacientes pueden estar varios meses sin dolor, en un grupo de enfermos despus de varios meses o aos, el dolor se vuelve refractario a la medicacin y es necesario plantearse el tratamiento neuroquirrgico. Tambin es indicada la intervencin quirrgica en casos que el tratamiento farmacolgico causa efectos secundarios invalidantes. El tratamiento medico es la primera etapa para el control del dolor, estudios han demostrado que la Carbamazepina es el frmaco ms utilizado. Est aprobado por la Food and Drug Administration, y es eficaz en un 70 a 80% de los pacientes con neuralgia del trigmino, reduce la intensidad y el nmero de ataques de dolor en el 70% de los pacientes. Produce alivio del dolor en 24 a 48 horas. Se ha demostrado el efecto de la Lamotrigina como terapia aadida en pacientes que han obtenido alivio insuficiente con CBZ o fenitona, en dosis de mantenimiento de 400 mg/da. La prctica clnica habitual sugiere que la gabapentina, la fenitona, el clonazepam, el cido valproico y el topiramato pueden tener alguna utilidad en el tratamiento de la Neuralgia del trigemino.4 El tratamiento quirrgico se puede dividir en: Procedimientos destructivos: se realizan en el ganglio de Gasser. No destructivos: microdescompresin en la fosa posterior y rizotoma. El tratamiento quirrgico puede ser realizado en tres niveles: 1. Perifrico 2. Ganglionar 3. Raz del trigmino: es la nica que no origina hipo o anestesia en alguna o todas las ramas del trigmino ya que es la nica modalidad teraputica quirrgica no destructiva. Rizotoma percutnea con radiofrecuencia: Paciente en supino con cabeza en hiperextensin, equipo de rayos en proyeccin anteroposterior. La tcnica consiste en localizar la rama y mediante estimulacin sensitiva generar lesiones sucesivas a partir de 60 C durante 60 segundos cada lesin, hasta conseguir hipoestesia en la zona deseada de la cara.

Descompresin microvascular: La compresin de algunos pares craneales a la salida o entrada en el tronco cerebral se ha relacionado con algunos sndromes dolorosos craneofaciales. El objetivo es colocar una lmina de material no reabsorbible, como el tefln, entre el nervio y la arteria o vena que lo comprime. Se encuentra indicada para pacientes sanos por debajo de los 65 aos. Las principales complicaciones en esta intervencin son los infartos cerebelosos, del tronco, crisis epilptica focal, ataxia y alteraciones del equilibrio. Radiociruga estereotctica: Mediante los equipos de aceleradores lineales que emiten rayos X o el sistema Gamma-Knife que emite rayos Gamma de una fuente de Cobalto, se consiguen tambin buenos resultados en casos rebeldes. Es la menos invasiva y la que presenta menos complicaciones.

BIBLIOGRAFA 1. G.R. Boto. Neuralgia del trigmino, Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico San Carlos. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid, 2010; 21: 361372. 2. F. Robaina. Neuralgia del Trigmino. Revisin del tratamiento mdico y quirrgico Rev. Soc. Esp. Dolor, 2008; 4: 248-256. 3. Garca HMG y cols. Neuralgia del trigmino An Med (Mex) 2012; 57 (1): 39-47. 4. A.B. Caminero, et al. Aproximacin clnica a las neuralgias craneales. Rev Neurol 2009; 48 (7): 365-373.
5. Hernndez P, et al. Tratamiento neuroquirrgico mnimamente invasivo de la neuralgia del trigmino: rizotomia percutnea con baln Rev Med Urug 2011; 27(3): 138-146. 6.