Preveno em sade

Da preveno primordial preveno quaternria

LCIO MENESES DE ALMEIDA

O autor descreve sucintamente os vrios nveis de preveno em sade, incluindo o mais recente: a preveno quaternria. Este quinto nvel de preveno visa detectar indivduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation), por forma a proteg-los do intervencionismo mdico inapropriado, alm de visar capacitar os utentes enquanto consumidores de cuidados de sade. A pertinncia da preveno quaternria resulta dos custos crescentes em sade nos ltimos quarenta anos, decorrentes quer do envelhecimento da populao, quer da inovao tecnolgica hospitalar. O autor aborda ainda o marketing do medo (marketing of fear), que consiste na sobrestimao de situaes patolgicas na populao em geral, bem como na medicalizao de factores de risco, visando alargar o mercado dos consumidores de sade e, consequentemente, o mercado farmacutico. salientada a importncia da anlise das decises clnicas como forma de aumentar a qualidade do acto mdico e a utilizao eficiente dos mtodos diagnsticos e teraputicos. Palavras-chave: preveno primordial; preveno quaternria.

Introduo
A medicina to antiga como a prpria humanidade, j que desde sempre a doena e os acidentes acompanharam o homem: de facto, e segundo o autor clssico Plnio, houve povos sem mdicos, mas nunca houve povos sem medicina (Sousa, 1981). Na Grcia antiga, bero da civilizao ocidental, a prtica da medicina assentava, primariamente, na promoo de estilos de vida saudveis nomeadamente atravs da diettica (Nutton, 1996). Considerava-se que os estados patolgicos resultavam do desequilbrio entre as causas da doena e as foras curativas da natureza: assim, a funo do mdico na Grcia antiga era auxiliar estas foras curativas a restabelecerem o estado fisiolgico (sade), promovendo as condies favorveis para tal e abstendo-se de realizar aces intempestivas ou inadequadas (Sousa, 1981). Com o advento do cristianismo foram criados os primeiros hospitais instituies devotadas ao cuidado dos enfermos mais desfavorecidos , estando frequentemente associados a mosteiros e igrejas (Porter, 1996). Muitas vezes, a capacidade dos hospitais medievais no excedia a dzia de camas e o seu corpo clnico era composto por um par de religiosos (Porter, 1996). Desde a Idade Mdia at actualidade, os hospitais passaram de instituies caritativas dedicadas aos pobres e indigentes para instituies prestadoras de cuidados de sade de ponta da globalidade da popu-

Lcio Meneses de Almeida assistente eventual de sade pblica no Centro de Sade de Mira (SRS de Coimbra) e no Centro Regional de Sade Pblica do Centro. Submetido apreciao: 24 de Maro de 2004. Aceite para publicao: 1 de Setembro de 2004.

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lao, assumindo-se, igualmente, como centros de investigao mdica (Porter, 1996). Nos ltimos quarenta anos temos vindo a assistir nos pases industrializados a uma exploso de custos (cost explosion) no sector da sade (Zweifel e Dreyer, 1997) atribuvel no s ao envelhecimento da populao, mas tambm inovao tecnolgica hospitalar, alterao da estrutura familiar (institucionalizao dos idosos) e s maiores expectativas das populaes face sade traduzidas pela exigncia de mais e melhores cuidados de sade (Clewer e Perkins, 1998). Mas, se a medicina curativa ter existido desde sempre, considera-se que a emergncia da medicina preventiva ocorreu no sculo XVIII (Pita, 1996) com a vacinao jenneriana. Neste sculo surgem, igualmente, vrias obras destinadas a educar a generalidade da populao sobre sade (Pita, 1996). Se a finalidade da medicina preventiva melhorar a sade dos indivduos assintomticos (Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003), tambm um facto que o nmero de situaes ou doenas rastreveis tem vindo a aumentar, ao ponto de se falar numa epidemia de riscos (risk epidemic) (Skolbekken, 1995, citado por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003); desta forma, muitos autores referem a medicalizao da sociedade como efeito adverso da medicina preventiva (Verweij, 1999). Segundo a Conferncia Internacional sobre a Promoo da Sade, realizada em Otava (Canad) em 1986 sob os auspcios da OMS, a sade, mais do que um objectivo de vida, um recurso do dia a dia. A responsabilidade da promoo da sade comum a todos os sectores da sociedade, atravs da capacitao (empowerment) dos indivduos e das comunidades, da criao de ambientes favorveis sade e do desenvolvimento de aptides pessoais (pela educao para a sade). Os progressos no conhecimento do genoma humano e os avanos da engenharia gentica abriram, em finais do sculo XX, uma nova perspectiva medicina humana: a medicina preditiva. Esta permite conhecer, para cada indivduo e muito precocemente, os factores de risco (genmicos) que podero ameaar a sua vida (Sournia e Ruffie, 1986). Enquanto a medicina preventiva ter tido como consequncia negativa a medicalizao da sociedade, a medicina preditiva poder resultar na estratificao da sociedade em geneticamente aptos e geneticamente inaptos. Desta forma, os desafios ticos e morais da medicina preditiva mas tambm os seus ganhos potenciais superam em muito os da medicina preventiva. Neste artigo so descritos sumariamente os vrios nveis de preveno em sade, bem como as suas

implicaes em sade pblica. dada especial relevncia a um nvel de preveno recentemente descrito e que , simultaneamente, o nvel mais elevado de preveno em sade: a preveno quaternria. Pretende-se divulgar este nvel de preveno (no que diz respeito s suas definies e conceitos), acentuando a sua pertinncia em termos de consumo de cuidados de sade, e reflectir sobre um fenmeno j evidente na nossa sociedade que a sua medicalizao.

Nveis de preveno em sade

At h pouco tempo considerava-se que existiam quatro nveis de preveno em sade: a preveno primordial e as clssicas preveno primria, secundria e terciria. A preveno primordial, estreitamente associada s doenas crnico-degenerativas (noncommunicable diseases NCD), visa evitar a emergncia e o estabelecimento de estilos de vida que se sabem contribuir para um risco acrescido de doena (Alwan, 1997). Dever incluir polticas e programas de promoo de determinantes positivos de sade, como a abstinncia tabgica, a nutrio adequada e a prtica regular do exerccio fsico (Alwan, 1997). Assim, os conceitos de preveno primordial e de promoo da sade confundem-se, sendo no entanto complementares. Segundo Czeresnia, enquanto a preveno visa diminuir a probabilidade da ocorrncia de uma doena ou enfermidade especfica, a promoo da sade visa aumentar, atravs de esforos intersectoriais, a sade e o bem-estar geral (Czeresnia, 1999). H autores que consideram que a promoo da sade est includa no nvel primrio de preveno (Jekel, Elmore e Katz., 1999; Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002), correspondendo a um seu subtipo inespecfico (Jekel, Elmore e Katz, 1999). O nvel primordial de preveno tem um impacto notvel em sade pblica. Assim, e por exemplo, no que diz respeito prtica regular do exerccio fsico, esta , isoladamente, uma das actividades promotoras de sade mais importantes (Barker, 1998), semelhana da dieta dois teros das mortes anuais nos EUA correspondem a doenas relacionadas com a alimentao (Nestle, 1998). A preveno primria inclui o conjunto das actividades que visam evitar ou remover a exposio de um indivduo ou de uma populao a um factor de risco ou causal antes que se desenvolva um mecanismo patolgico (Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002). Inclui a imunizao, que visa aumentar a resistncia do hospedeiro a um determinado microorganismo.

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Desta forma, a finalidade deste nvel de preveno reduzir a incidncia da doena, atravs do controlo dos factores de risco ou causais, ou ainda reduzir o risco mdio na populao (Alwan, 1997). A preveno secundria tem como finalidade a deteco de um problema de sade num indivduo ou numa populao numa fase precoce, por forma a condicionar favoravelmente a sua evoluo (Jamoulle, 2000; Jamoulle et al., 2002) isto pressupe, entre outros, o conhecimento da histria natural da doena e a existncia de um perodo de deteco precoce (includo no perodo pr-clnico) suficientemente longo. neste nvel de preveno que se enquadram os rastreios e os achados de caso (Fowler e Gray, 1983): ambos visam identificar indivduos presumivelmente doentes mas assintomticos relativamente situao em estudo. Note-se que, enquanto um rastreio (screening) tem um mbito comunitrio, o achado de caso (case finding) diz respeito a indivduos sob cuidados mdicos (Jekel, Elmore e Katz, 1999; Last, 1995). Por outro lado, nos achados de caso, geralmente, a iniciativa individual, e no dos servios de sade exceptuam-se os achados de caso activos (active case finding), em que a iniciativa da procura dos casos dos servios de sade ou dos seus profissionais (Last, 1995). De um modo geral, o rastreio aplica-se a doenas crnicas (Last, 1995) e que progridem para estdios progressivamente mais graves a no ser que sejam tratadas (Morrison, 1998), sendo que a sua finalidade reduzir a mortalidade ou a morbilidade por uma determinada doena no grupo rastreado (Morrison, 1998). J o achado de caso consiste numa deteco oportunista da doena ou seus factores de risco em indivduos que consultam o seu mdico por outros problemas (Fowler e Gray, 1983) aplica-se, por exemplo, queles indivduos que so sujeitos a rotinas pr-operatrias no decurso de cirurgias electivas (Jekel, Elmore e Katz, 1999). Alguns autores consideram, no entanto, que os achados de caso (case finding) consistem na procura de casos e de controlos para estudos epidemiolgicos (Tyler e Last, 1998). J a preveno terciria tem como finalidade reduzir os custos sociais e econmicos dos estados de doena na populao atravs da reabilitao e reintegrao precoces e da potenciao da capacidade funcional remanescente dos indivduos. Atendendo associao entre incapacidade e doena crnica (Barker, 1998), a preveno terciria implica o tratamento (e controlo) das doenas crnicas (Fowler e Gray, 1983; Alwan, 1997).

Assim, o nvel tercirio de preveno corresponde, basicamente, gesto dos estados de doena (Fowler e Gray, 1983).

Preveno quaternria: to heal or to harm?

A prtica da medicina clnica resulta do equilbrio entre a gesto da incerteza diagnstica e a limitao dos riscos teraputicos (Jamoulle et al., 2002). Ao contrrio do direito, em que mais vale soltar um criminoso do que prender um inocente, na medicina clnica prefervel tratar um so a no tratar um doente (Jamoulle et al., 2002) da verificar-se, muitas vezes, um excesso de intervencionismo mdico (curativo ou preventivo). Em 1995, M. Jamoulle e M. Roland apresentaram em Hong-Kong um poster intitulado Quaternary prevention and the glossary of general practice/family medicine, em que propunham um novo nvel de preveno: a preveno quaternria (Jamoulle, 2000). Este nvel de preveno ao qual podemos chamar preveno da iatrogenia, ou preveno da preveno (inapropriada) foi aceite pelo Comit Internacional de Classificao da WONCA em 1999 (Jamoulle, 2000) trata-se da resposta ao eterno dilema to heal or to harm? A preveno quaternria visa evitar ou atenuar o excesso de intervencionismo mdico associado a actos mdicos desnecessrios ou injustificados; por outro lado, pretende-se capacitar os utentes ao fornecer-lhes a informao necessria e suficiente para poderem tomar decises autnomas, sem falsas expectativas, conhecendo as vantagens e os inconvenientes dos mtodos diagnsticos ou teraputicos propostos (Grvas e Frnandez, 2003). Este nvel mais elevado de preveno em sade consiste na deteco de indivduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation) para os proteger de novas intervenes mdicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitveis (Jamoulle, 2000). Alguns autores consideram que a preveno quaternria sinnima de preveno do sofrimento (prevention of suffering) (MacDonald, 1991; Weinstein, 2001), correspondendo 4.a e ltima fase de controlo do cancro (cancer control): a 1. a fase corresponde preveno primria, a 2.a fase corresponde deteco e tratamento precoce das leses neoplsicas (preveno secundria) e a 3.a fase corresponde ao tratamento, reabilitao e melhoria da sobrevida dos doentes cancerosos (preveno terciria) (MacDonald, 1991). Assim, a preveno quaternria em oncologia enquadra-se nos cuidados paliativos, cuja finalidade a

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melhoria da qualidade de vida dos doentes, prevenindo e aliviando o sofrimento dos prprios e dos seus familiares (OMS, 2002), mediante a deteco e tratamento (o mais precoce possvel) dos sintomas relacionados com o cancro (MacDonald, 1991; Weinstein, 2001). medida que a doena progride e a possibilidade de prolongar a vida se vai tornando menor, os cuidados de sade devem reorientar-se no sentido de proporcionarem progressivamente mais conforto e qualidade de vida (Byock, 2000) trata-se de uma abordagem integrada, traduzida por um continuum de cuidados, em que os cuidados paliativos se iniciam mesmo antes dos cuidados curativos e das teraputicas que visam prolongar a vida se tornarem ineficazes (MacDonald, 1998; Byock, 2000). Aparentemente, estamos perante uma perspectiva divergente da anterior (preveno da iatrogenia); no entanto, ao reorientarem-se os cuidados de sade no sentido de proporcionarem uma melhor qualidade de vida aos doentes incurveis, previnem-se as intervenes mdicas desnecessrias ou inapropriadas porque de benefcio duvidoso ou de risco desproporcionalmente elevado. De referir que a preveno quaternria em cuidados paliativos diz respeito no s preveno e tratamento da dor (uma vez j estabelecida), mas tambm preveno e tratamento de outros sintomas e sinais, como os estados confusionais e a desnutrio (MacDonald, 1998), bem como o sofrimento psicossocial e espiritual (OMS, 2002). De qualquer das formas, a preveno quaternria passa pela anlise das decises clnicas (clinical decision analysis) estratgia que visa a melhoria da qualidade (e racionalidade econmica) do acto mdico (Weinstein e Fineberg, 1980). Para tal deve apoiar-se na epidemiologia clnica e na medicina baseada na evidncia (evidence-based medicine) ou, traduzindo com mais propriedade, na medicina baseada na prova ( evidence = prova). Note-se que a anlise das decises clnicas que no mais do que uma abordagem do processo de deciso em situaes de incerteza (Weinstein e Fineberg, 1980) no tem por objectivo substituir o julgamento clnico, mas antes complementar e fortalecer a deciso clnica (Weinstein e Fineberg, 1980). Esta ltima deve ser norteada por dois princpios fundamentais: a proporcionalidade e a precauo (primum non nocere). O princpio da proporcionalidade implica que os ganhos potenciais de uma qualquer interveno devam ser ponderados face aos riscos dessa mesma interveno (Byock, 2000), por forma a evitar a iatrogenia (do grego iatros mdico + genesis origem) ou a patopoiese (do grego pathos doena + poiese formao).

Nas ltimas dcadas, o nmero de factores de risco em populaes saudveis tem vindo a aumentar na literatura mdica, falando-se mesmo numa epidemia de riscos (risk epidemic) (Skolbekken, 1995, citado por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003); este facto, associado a limiares de interveno cada vez mais baixos, faz com que cada vez mais indivduos saudveis sejam rotulados como estando em risco e tenham necessidade de cuidados mdicos (Skolbekken, 1995, citado por Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003) a medicalizao dos factores de risco (Gtzsche, 2002). Alguns autores tm chamado a ateno para o alegado patrocnio da doena pela indstria farmacutica: atravs de campanhas dirigidas para o pblico em geral, a indstria farmacutica pretenderia vender a doena para chamar a ateno para as teraputicas mais recentes (Moynihan, Heath e Henry, 2002). A estratgia usada seria o marketing do medo (marketing of fear), que se traduz pela sobrestimao de situaes clnicas e factores de risco na populao e pela medicalizao de situaes fisiolgicas (Moynihan, Heath e Henry, 2002). De facto, nos ltimos anos temos vindo a assistir a uma dessacralizao dos clnicos: o pblico tornou-se mais activo e aceita menos passivamente a autoridade mdica; secundariamente, tornou-se mais permevel a outras influncias, nem sempre isentas (Moynihan, Heath e Henry, 2002). A publicidade farmacutica, redireccionada para o pblico em geral, contribui para a difuso de novas categorias de doenas e para a medicalizao da vida diria (Moynihan, Heath e Henry, 2002; Cathebras, 2003). Desta forma, importa promover a divulgao de fontes independentes de informao em sade (Moynihan, Heath e Henry, 2002), bem como capacitar os utentes, enquanto consumidores de sade, relativamente s implicaes (individuais, sociais e econmicas) de um consumo inapropriado de cuidados de sade. S assim se podero evitar as consequncias da medicalizao inapropriada, traduzidas pela rotulagem (labelling) indevida, iatrogenia e desperdcio de recursos (Moynihan, Heath e Henry, 2002).

Concluses
A preveno quaternria, o nvel mais elevado de preveno em sade, pretende evitar o excesso de intervencionismo mdico atravs da deteco de indivduos em risco de sobretratamento trata-se, pois, da preveno da iatrogenia. Isto implica no s a prescrio criteriosa e economicamente racional de mtodos diagnsticos e terapu-

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ticos pelos clnicos, mas tambm a capacitao dos utentes/consumidores de cuidados de sade, visando a procura apropriada dos cuidados de sade e o conhecimento das vantagens e inconvenientes dos mtodos diagnsticos e teraputicos. A anlise das decises clnicas, a epidemiologia clnica e a medicina baseada na prova (ou na evidncia) so alguns dos instrumentos que podero auxiliar os clnicos na tomada de decises quer em termos diagnsticos e teraputicos, quer em termos de racionalidade econmica. O nvel quaternrio de preveno assenta em dois princpios fundamentais: o princpio da precauo (primum non nocere) e o princpio da proporcionalidade. Atravs da aplicao destes princpios na prtica clnica pretende-se curar (to heal) sem causar dano (to harm), alm da promoo de uma utilizao mais criteriosa dos recursos em sade. A preveno quaternria implica o respeito pela autonomia do utente, o que pressupe a possibilidade de este aceitar ou rejeitar opes teraputicas ou preventivas (uma vez devidamente informado), bem como o direito de no ser confrontado com rastreios oportunistas, no relacionados com o motivo que o levou a consultar o seu clnico (Getz, Sigurdsson e Hetlevik, 2003). Este nvel de preveno particularmente pertinente no grupo etrio dos idosos, atendendo reduo fisiolgica da sua reserva funcional (homeostenose) e consequente risco acrescido de iatrogenia nomeadamente farmacolgica (Almeida, 2004). De salientar que, muitas vezes, o excesso de intervencionismo mdico resulta da presso exercida pelos utentes sobre os clnicos e que se traduz na chamada medicina defensiva. Ao promover a capacitao dos consumidores de sade, a preveno quaternria toca a outra extremidade da preveno em sade a preveno primordial , parecendo, pois, encerrar o ciclo da preveno.

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Abstract
FROM PRIMORDIAL TO QUATERNARY PREVENTION The author describes briefly the several identified levels of prevention including the most recent one: the quaternary prevention. This fifth level of prevention aims to identify patients at risk of overmedicalisation in order to protect them from new medical invasion and to empower patients/health consumers. Quaternary prevention is pertinent because of the continuing growth of health care expenditure during the last 40 years, secondary to ageing of the population and to hospitals technologic innovation. The author describes the so-called marketing of fear, which consists on the over-estimation of disease and medicalisation of risk factors in order to expand markets for new products. The importance of clinical decision analysis is emphasised, as a way to improve medical practice and to promote an efficient use of diagnostic and therapeutic tools. Keywords: primordial prevention; quaternary prevention.

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