BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi Regional Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar. Pembagian anestesi regional 1. Blok sentral (blok neuroaksia) : blok spinal, epidural dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf) : anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intraven Anestesi Spinal Anestesi spinal (subaraknoid) atau yang sering kita sebut juga analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal kedalam ruang subar aknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya menggunakan jarum dengan panjang 3,5 inci ( 9 cm ). Untuk pasien dengan keadaan obesitas beberapa anestesiologis lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang 7 inci ( 18 cm ). Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (QuinckeBabcock atau Greene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitescre/ pencil point needle) dimana ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal sedangkan jika menggunakan cutting needle akan meningkatkan resiko nyeri kepala pasca penyuntikan karena meningkatkan trauma duramater.
1

Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kutis subkutis lig. Supraspinosum lig. Interspinosum lig. Flavum ruang epidural durameterruang subarachnoid.

Obat Anestesia Spinal yang biasa dipakai adalah Bupivakain 12 mg memberi anestesia untuk 1-2 jam. Anestetik lokal yang digunakan untuk anestesia spinal biasanya dalam bentuk cairan hiperbarik. Sebelum mulai pembedahan harus memastikan dulu apakah blok sudah adekuat atau belum karena beberapa pasien mengalami blok yang tidak adekuat. Bila hal ni terjadi : o Ulangi lagi anestesi spinal o Ubah menjadi anestesi umum apabila pasien sudah ditengah operasi Fisiologi anestesi spinal Larutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang akan memblok konduksi impulse saraf walaupun beberapa saraf lebih mudah diblok dibanding yang lain. Ada 3 kelas syaraf, yaitu motoris, sensoris dan autonomic. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi o t o t d a n k e t i k a i t u d i b l o k akan menyebabkan paralisis otot. Saraf sensoris mentransmisikan sensasi seperi nyeri dansentuhan ke spinal cord dan dari spinal cord ke otak. Dan s a r a f autonomic mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus, dan fungsi lainnya yang tidak disadari secara umum
3

Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan p a r a s i m p a t i s , d i i k u t i d e n g a n s a r a f u n t u k r a s a d i n g i n , p a n a s , r a b a , d a n t e k a n d a l a m . Y a n g mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih.

Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral decubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan diatas meja operasi tanpa dipindahkan lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien dalam posisi dekubitus lateral atau duduk dan buat pasien membungkuk maksimal agar procesus spinosus mudah teraba. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua Krista iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5, tentukan tempat tusukan misalnya L2-L3, L3-L4 atau L4L5. Tusukan pada L1-L2 atau atasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alcohol 4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan misalnya lidokain 1% 2-3ml. 5. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Jarum akan menembus kutis, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum flavum, ruang epidural, duramater dan ruang subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Tinggi blok analgesia spinal Faktor yang mempengaruhi: 1. Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia. 2. Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia. 3. Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik. 4. Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatanpenyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan. 5. Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi. 6. Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial. 7. Berat jenis larutan: hiper,iso atau hipo barik 8. Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yanglebih tinggi. 9. Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar dosis yangdiperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat) 10. Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan ,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien

Kunjungan peri Operatif Pasien harus diberitahu atau diinformasikan mengenai anestesinya pada kunjungan preoperasi. Hal ini penting untuk dijelaskan walaupun anestesi spinal tanpa rasa nyeri namun harus hati-hati dengan beberapa sensasi pada area atau lokasi yang berkaitan yang mungkin akan dirasakan tidak nyaman

Keuntungan anestesi spinal: 1. Harga relative murah 2. Kepuasan pasien 3. Efek samping yang ringan pada system pernapasan 4. Penggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi lambung. Namun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang diberikan. 5. Spinal anestesi merupakan muscle relaxan yang baik untuk pembedahan abdomen dananggota badan bagian bawah. 6. Berkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi umum, hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan drainasevena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah. 7. Kembalinya fungsi usus dengan cepat. 8. Dalam hal koagulasi spinal anestesi menguranggi resiko thrombosis vena dalam dan emboli pulmoner. Kerugian anestesi spinal: 1. Terkadang akan sangat sulit untuk menentukan lokasi dural space dan mendapatkan cerebrospinal fluid. Dan untuk beberapa keadaan spinal anestesi ini dihindari. 2. Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka waktu lebihd a r i 2 j a m . J i k a o p e r a s i a t a u p e m b e d a h a n l e b i h l a m a d a r i 2 jam maka d i s a r a n k a n menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena atau infuse propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia. 3. D a p a t terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian a n e s t e s i d o s i s t i n g g i d a n meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril.
6

4. Spinal anestesi mungkin tidak cocok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka dalamkeadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berebda terhadapa berbagai cara anestesi Indikasi anestesi spinal Spinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul,d a n perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan k h u s u s s e p e r t i b e d a h e n d o s k o p i , urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Spinal anestesi sebagian besar cocok untuk pasien tua dan dengan penyakit sistemik seperti penyakit respiratory kronik, hepatic, ginnjal dan kelainan endokrin seperti diabetes. Spinal anestesi jugacocok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut memiliki resusitasi yang adekuat dant i d a k d a l a m k e a d a a n h y p o v o l e m i k . Di bidang gynekologi, anestesi spinal pada umumny d i g u n a k a n untuk mengeluarkan placenta secara manual dimana tidak d a l a m k e a d a a n hypovolemik, selain itu akan sangat menguntungkan bagi ibu dan anaknya jika menggunakan spinal anestesi pada section caesari a. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakuka n setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum. Komplikasi Komplikasi umum 1. Sakit kepala post-spinal,. insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal ukuran besar ( 22 G ), cutting needle. 2. Nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, hipotensi dan gatal gatal

Komplikasi yang jarang terjadi 1. Total spinal 2. Retensi urine 3. Cardiac arrest 4. Aspetic meningitis
7

5. Bacterial meningitis Penanganan jika terjadi total spinal Walaupun jarang, total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian pasien jika tidak secepatnya ditangani. Tanda tanda terjadinya total spinal : 1. Hypotensi, Mual merupakan tanda pertama terjadinya hipotensi. Pengulangan dosis vasopressor dan pemberian cairan dengan volume yang besar mungkin dibutuhkan. 2. Bradycardia, berikan atropine. Jika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin. 3. Gelisah 4. Tangan dan lengan terasa lemas, merupakan indikasi bahwa blockade sampai pada cervico-thoraco junction. 5. Susah bernafas. 6. Hilang kesadaran. Jika terjadi total spinal maka yang dapat dilakukan adalah 1. ABC Resuscitation 2. Intubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen 100 %. Penanganan hipotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian cairan intravena, atropine dan vasopressor. Jika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia. hipotensi dan hypoxia dapat menyebabkan cardiac arrest. Ventilasi sangat dibutuhkan, dan dilanjutkan sampaiefek blockade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa bantuan. Waktu yang dibutuhkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan Anastetik lokal untuk analgesia spinal Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik local dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat
8

jenis lebihbesar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi .Anestetik local yang paling sering digunakan: 1.Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg(25ml). 2.Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric,dose 20-50mg(1-2ml). 3. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg. 4. Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg(1-3ml) Penyebaran anastetik local tergantung: 1. Faktor utama: -Berat jenis anestetik local(barisitas) -Posisi pasien -Dosis dan volume anestetik local. 2.Faktor tambahan. -Ketinggian suntikan. -Kecepatan suntikan -Ukuran jarum. -Keadaan fisik pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

2. Dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrion, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi, Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI

3. Boulton TB, Blog CE, Anestesiologi, Edisi 10, ECG: Jakarta 2002

4. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Reginal Anesthesia, Update: Aug 7, 2009.

Accessed on 10 December 2012 at www.emidicine.com

5. Mulroy MF. Regional Anesthesia An Illustrated Procedural Guide. 2 nd ed. Little, Brown and Company. Boston 2002

10