Makalah Presentasi Kasus PROLAPSUS UTERI

Presentan : Rd. Nur Sudarmi Reinaldo Alexander Regina Prima Putri Resita Sehati Resultanti Reyhan Eddy Riana Rikanti Hakim Ridho Ardhi Syaiful Narasumber : Dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)

Departemen Ilmu Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM 2009
1 |Page Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

BAB I ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama Pasien : Ny. Fredika LE Nama Suami : Tn. Budi Usia Alamat Pekerjaan Agama Pendidikan No RM Masuk RS ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 April 2009 WIB dan data sekunder Keluhan Utama Seluruh peranakan turun sejak 8 tahun SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 12 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa peranakan turun setelah melahirkan anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien berbaring, namun lama kelamaan peranakan turun seluruhnya. Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB. Tidak ada nyeri perut maupun perdarahan. Sejak 8 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya, tidak dapat masuk sendiri, namun pasien masih bisa memasukkan peranakan seluruhnya. Peranakan turun bila pasien sedang batuk, BAB, beraktivitas, berjalan atau berdiri dan dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien berbaring. Terdapat keluhan nyeri perut, nyeri punggung bawah dan perdarahan, namun tidak ada keluhan nyeri pada peranakan yang turun. Pasien kemudian berobat ke PKM, diberi obat (pasien tidak ingat namanya), keluhan nyeri dan perdarahan hilang namun keluhan peranakan
2 |Page Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

: 50 thn : Gg. Edy VIII no. 10, Halimun, Jakarta Selatan : IRT : Kristen Protestan : SMP : 330 21 06 : 24-04-2009 Pk. 10:24

turun masih ada. Pada pasien terdapat keluhan BAK sering, namun tidak ada keluhan BAK nyeri. Tidak ada keluhan demam sebelumnya. Hingga saat ini pasien sering mengeluh keluar flek-flek dari kemaluan. Pasien berobat ke RS atas anjuran dari anaknya. Pasien merasa bahwa dirinya seorang dokter, seorang artis dan merupakan salah satu utusan yesus kristus. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama disangkal Alergi (+) kacang dan ikan Asma (+), minum obat napasin setiap hari, beli sendiri Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal Riwayat Obstetri, Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan Riwayat sosial : pasien seorang ibu rumah tangga, sehari sering melakukan aktivitas berat, seperti memompa air dan menggendong cucu. Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak ada riwayat berbaganti-ganti pasangan. Riwayat menstruasi : menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama lupa, ganti pembalut lupa, tidak nyeri. Pasien sudah menopause sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali Riwayat kehamilan Riwayat KB : P4A0 Anak pertama : Wanita, 27 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL 3400 gram Anak kedua : Wanita, 26 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL 2700 gram Anak ketiga : wanita, 20 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL > 3000 gram

Anak keempat: wanita, 12 tahun, lahir spontan di bidan, BL > 300 gram : KB (+) spiral 26 tahun yang lalu, selama 5 tahun

3 |Page Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan tanggal 27 April 2009 di PW Lt.2 RSCM Kesadaran Keadaan gizi Status gizi Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : compos mentis : lebih : BB 70 kg TB 160 cm IMT 27.34

: 120/80 mmHg : 80 x/menit : 36.8 0C : 20 x/menit

Status Generalis Mata Paru Jantung Abdomen Ektremitas : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing : BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop : buncit, lemas, hati limpa tidak teraba, bunyi usus (+) normal, massa (-), nyeri tekan (-) : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2

Status ginekologi

Inspeksi Palpasi Inspekulo Vaginal touch

: tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk bulat, warna merah muda, discharge (-), erosif (+) : teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). : tidak dilakukan : massa dapat dimasukkan, kesan uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa adneksa (-), nyeri (-).

POPQ (Pelvic Organ Proplapse Quantification)

4 |Page Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

Aa +3 gh 7 Ap +2

Ba +6 pb 2 Bp +5

C +7 tvl 8 D +5

Sondase uterus Residu urine Kesan

: tertahan : 0 cc : prolapsus uteri derajat IV, sistokel derajat IV, rektokel derajat III

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (24 Maret 2009) Hematologi rutin Hb Ht MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Hemostasis BT CT Kimia darah SGOT SGPT Albumin Natrium Kalium Klorida Ureum Kreatinin
5 |Page Uteri

12.2 36.6 77.2 25.7 33.3 6.9 291 02:00 13:00

13 16 g/dl 40 48 % 82 93 fl 27 31 pg 32 36 g/dl 5 10 10^3/ l 150 400 10^3/ l < 02:00 Menit < 12:00 Menit

15 14 4.3 139 4.25 113 24 0.8

Presentasi Kasus Prolapsus

Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP HbsAg -

96 118

Urinalisis lengkap Sedimen Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah/Hb Bilirubin Nitrit + penuh 2-3 + 1,025 6,5 2+ + + + 0-1 /LPB 2-6 /LPB - /LPK 1,003 1,030 4,5 8 0.1-1.00 mol/l -

Urobilinogen 3.2 Esterase leukosit 3+

6 |Page Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

RESUME Ny F, 50 tahun, datang dengan keluhan seluruh peranakan turun sejak 8 tahun SMRS. Sejak 12 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa peranakan turun setelah melahirkan anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien berbaring, Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB, nyeri perut (-), perdarahan (-). Sejak 8 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya. Peranakan turun bila batuk, BAB, beraktivitas, berjalan atau berdiri, tidak dapat masuk sendiri, namun dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien berbaring. Nyeri perut (+), nyeri punggung bawah (+), perdarahan (+), nyeri pada peranakan yang turun (-), BAK sering (+), BAK nyeri (-), demam (-), flek-flek dari kemaluan (+). Pasien adalah ibu rumah tangga, sering mengangkat berat, memompa air dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), batuk lama (-), alergi (+), asma (+). Multiparitas per vaginam (+), menopause (+) sejak 10 tahun lalu. Riwayat KB (+) spiral. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, kesan gizi lebih, IMT 27.34, tanda vital dan status generalis tidak ada kelainan. Pada status ginekologik inspeksi tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk bulat, warna merah muda, discharge (-), erosif (+), pada palpasi teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, inspekulo tidak dilakukan, vaginal touche massa dapat dimasukkan, kesan uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa adneksa (-), nyeri pada adneksa (-). Pada POPQ didapatkan prolaps uteri derajat IV, sistokel derajat IV, rektokel derajat III. Pemeriksaan laboratorium DPL dan kimia darah dalam batas normal, urinalisis terdapat leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), protein +2, esterase leukosit +3 DAFTAR MASALAH 1. Prolapsus Uteri derajat IV 2. Sistokel derajat IV 3. Rektokel derajat III 4. ISK RENCANA DIAGNOSIS Konsul uroginekologi

7 |Page Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

RENCANA TERAPI Rencana TVH+ KA + KP Persiapan Kolon

RENCANA EDUKASI Menjelaskan rencana untuk edukasi

LAPORAN PEMBEDAHAN Operator Asisten Konsulen Tanggal pembedahan Diagnosis pra bedah Diagnosis pasca bedah Tindakan pembedahan Jenis pembedahan Uraian pembedahan : Pasien posisi litotomi di atas meja operasi dalam anestesi spinal Asepsis dan antisepsis daerah genitalia dan sekitarnya Porsio dijepit dengan tenakulum, ditarik keluar dari introitus Dibuat insisi segitiga di mukosa vagina anterior, dilanjutkan sirkuler pada mukosa vagina mengelilingi serviks Mukosa vagina dibebaskan secara tumpul, dengan jari yang dibungkus kassa Vesika dan rektum didorong ke atas Ligamentum kardinale dan sakrouterina kanan dan kiri dijepit, dipotong, dan diikat Vasa uterina kanan dan kiri dikenali, dijepit, dipotong dan diikat Cavum Douglasi dikenali, dibuka, dan dilebarkan tajam Plika vesiko uterina dikenali dan dibuka tajam Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dan ligamentum rotundum kanan dan kiri dijepit
8 |Page Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

: dr. Darto SpOG : dr. Tyas, SpOG, dr Rahmedi : Prof.dr. Yunizaf, SpOG (K) : 28 April 2009, lama: 08.30-10.00 : prolap utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III : prolap utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III : TVH, kolporafi anterior, kolpoperineorafi : elektif, mayor

Ligamentum kanan dan kiri dikenali, dijepit, dipotong, dan diikat Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dipotong dan diikat Uterus dikeluarkan Diyakini tidak ada perdarahan pada pedikel, dilakukan reperitonisasi dengan jahitan Tabac sach Dilakukan kolporafi anterior Puncak vagina dijahit dengan vicryl no.1 dan digantung pada kompleks ligamentum kardinale-sakrouterina dan rotundum Dilakukan kolpoperineorafi Perdarahan selama operasi 100 cc Dilakukan PA jaringan uterus

INSTRUKSI POST OPERASI Instruksi post op o Observasi tanda vital o Obserasi tanda akut abdomen dan perdarahan o Imobilisasi 24 jam o Realimentasi dini o FC 24 jam o Ceftriaxone 1x2 g IV o Profenid supp 3x1 o Hematinik 1x1 o Rawat ruangan

9 |Page Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

BAB II PEMBAHASAN UMUM Anatomi Dasar Panggul Penyokong Panggul Tulang panggul mengelilingi dan melindungi organ di dalamnya, tetapi tulang hanya berperan sedikit sebagai organ penyokong. Organ panggul terutama disokong oleh otot dasar panggul, dan ditunjang oleh ligamentum.1 Fungsi anatomi otot dasar panggul (otot levator ani) telah dipelajari selama beberapa tahun, tetapi sulit dipahami. Otot dasar panggul berkontraksi untuk menahan urin dan feses dan relaksasi untuk pengosongan urin dan feses. Dasar panggul juga berperan dalam respon seksual wanita normal. Otot ini akan meregang saat proses kelahiran bayi, tetapi akan kembali berkontraksi saat postpartum. 1 Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisanlapisan otot yang berada di luarnya. Pada persalinan, lapisan-lapisan otot dan fasia mengalami tekanan dan dorongan sehingga dapat timbul prolapsus genitalis.2 Diafragma pelvis terbentuk oleh otot levator ani dan otot koksigeus dan menyerupai sebuah mangkok. Menahan Di garis tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus genitalis). Di sana uretra, vagina dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis otot transversus perinei profundus dan otot transversus superfisialis. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat otot rhabdosfingter uretra. Gambar 1. Lapisan Otot-Otot Paling Luar dari Pintu Bawah Panggul Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh otot bulbokavernosim yang melingkari genitalia eksterna, otot perinei transversus superfisialis, otot iskhiokavernosum, dan otot sfingter ani eksternus.2 Semua otot ini di bawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi otot-otot tersebut di atas adalah sebagai berikut: Otot levator ani menahan dan memfiksasi alat-alat rongga panggul pada tempatnya, menahan tekanan intraabdominal yang mendadak meninggi seperti pada waktu batuk dan mengejan, bekerja sebagai sfingter terutama pada
10 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

wanita sebagai sfingter vagina3; otot sfingter ani eksternus diperkuat oleh otot levator ani menutup anus, otot bulbokavernosum mengecilkan introitus vagina di samping memperkuat fungsi otot sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.2 Penyokong Uterus Uterus difiksasi dalam rongga pelvis oleh jaringan ikat dan ligamen antara lain.4 Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yaitu ligamentum yang terpenting, berperan mencegah penurunan uterus, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan. Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan, uterus berkontraksi kuat dan ligamentum rotundum menjadi kencang serta menarik daerah inguinal. Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, merupakan bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan. Ligamentum infundibulo-pelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Definisi dan Klasifikasi Prolaps organ pelvis adalah perpindahan ke bawah atau keluar salah satu organ pelvis dari lokasi normalnya. Perpindahan ini biasanya dibagi menjadi derajat 0 sampai 3 (atau 0 sampai 4). Derajat 3 atau 4 merupakan prolaps total atau procidentia. Berbagai istilah digunakan untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:1 Sistokel adalah penurunan kandung kemih Sistouretrokel adalah sistokel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari kompleks organ yang prolaps Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju introitus vagina Rektokel adalah protrusi rektum menuju lumen vagina posterior
Presentasi Kasus Prolapsus 11 | P a g e Uteri

Enterokel adalah herniasi usus halus menuju lumen vagina

Gambar 2. Prolaps Organ Pelvis Salah satu baku emas untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina total. Hiatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis tengah himen. Badan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan mid anal. Panjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam cm saat apeks vagina direduksi hingga posisi normal. Semua pengukuran kecuali panjang vagina total diukur saat pasien mengedan.1 Gambar 2. Terminologi standar dari klasifikasi POP-Q. Definisi dan batasan kuantifikasi yaitu: Aa Ba C D Ap Bp gh Pb Tvl Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen -3 s.d. +3 ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina -3 s.d. +tvl ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak +/-tvl ada) ujung distal forniks posterior dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen ujung prolaps dinding vagina posterior hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan +/-tvl -3 s.d. +3 -3 s.d. +tvl tidak ada batas

meatus uretra ke hymen posterior badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan tidak ada batas anus ke hymen posterior panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul tidak ada batas vagina ke himen

Sistem pembagian stadium prolaps organ pelvik menurut ICS Stadium 0: titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 cm dan titik yang lain (C,D)<-(X-2) cm Stadium I: kriteria stadium 0 tidak dipenuhi dan ujung prolaps yang terendah <-1cm Stadium II: ujung terendah prolaps > -1 cm, namun < +1 cm Stadium III: ujung terendah prolaps >+1 cm, namun <+(X-2) cm Stadium IV: ujung terendah prolaps > + (X-2) cm
12 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

*) X = panjang total vagina dalam cm pada stadium 0, III, dan IV.4 Epidemiologi Defek jaringan penyokong pelvis relatif sering dan meningkat seiring usia dan paritas. Di Amerika Serikat, studi dari 16.000 paien menunjukkan frekuensi prolaps uteri sebesar 14,2%. Rerata usia dilakukannya bedah untuk prolaps organ uteri adalah 54,6 tahun. Perbedaan frekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan komponen genetik. Prolaps uteri paling sering terjadi pada multipara (sekitar >50%) dan wanita menopause. Prolaps terkadang terjadi pada wanita nullipara atau wanita muda (sekitar 2% untuk prolaps simtomatik) dan jarang terjadi pada neonatus.5.6 Etiologi Kondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain:4,5,6 Trauma obstetrik (meningkat dengan multiparitas, ukuran janin lahir per vaginam) akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis Kelemahan kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan spina bifida pada neonatus) Penurunan kadar estrogen (contohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas struktur pelvis Peningkatan tekanan intraabdominal, contohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma Varian anatomi tertentu seperti wanita dengan diameter transversal pintu atas panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang, serta uterus yang retrograde. Patofisiologi Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament, dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetrical dan laserasi selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring proses penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya.6 Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Pada
13 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis secara kongenital.6 Diagnosis a. Anamnesis Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. Gejala-gejala tersebut antara lain:1,5,6 Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis Protrusi atau penonjolan jaringan Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme Nyeri punggung bawah Konstipasi Kesulitan berjalan Kesulitan berkemih Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih Nausea Discharge purulen Perdarahan Ulserasi

b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien. Tanda-tanda menurunnya estrogen:
o o

Berkurangnya rugae mukosa vagina Sekresi berkurang

Presentasi Kasus Prolapsus

14 | P a g e Uteri

o o

Kulit perineum tipis Perineum mudah robek

Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat obstruksi saluran kemih, terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan discharge serviks purulen.1,5,6 c. Laboratorium Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi. Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal.6 d. Radiologi USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat digunakan untuk menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.6 Penatalaksanaan a. Terapi Medis Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya asimtomatik. Akan tetapi, bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih. Sementara itu, pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk operasi, dapat melakukan pengobatan simtomatik saja. 5,7 b. Terapi Konservatif Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi. 6,7,8
15 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

1. Latihan-latihan otot dasar panggul Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan. Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh membayangkan seolah-oleh sedang miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini menjadi lebih efektif dengan menggunakan perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke dalam vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan demikian, kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur. 2. Penatalaksanaan dengan pessarium Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi. Ada berbagai macam bentuk dan ukuran pessarium. Prinsip pemakaian pessarium adalah bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup) dengan beberapa lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. Ukuran tersebut dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai. Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Untuk mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran pessarium cocok atau tidak, penderita disuruh mengejan atau batuk. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.6 Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang wellesterogenized. Pasien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau sebagai
16 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, 4-6 minggu sebelum pemasangan pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus. Esterogen juga dapat memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat mencegah terjadinya iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang prolaps dahulu), juga esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada wanita yang menjalani proses operasi prolaps vagina. Ada beberapa efek samping pemakaian esterogen, antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara. Pemakaiannya pun harus dengan pengawasan dokter. 6,8 Gambar 3. Macam-macam pessarium. A) Ring, (B) Shaatz, (C) Gellhorn, (D) Gellhorn, (E) Ring with support, (F) Gellhorn, (G) Risser, (H) Smith, (I) Tandem cube, (J) Cube, (K) Hodge with knob, (L) Hodge, (M) Gehrung, (N) Incontinence dish with support, (O) Donut, (P) Incontinence ring, (Q) Incontinence dish, (R) Hodge with support, (S) Inflatoball (latex) Indikasi penggunaan pessarium adalah:6,8 a. Kehamilan b. Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan d. Penderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif e. Untuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu waktu operasi dapat dilakukan. Kontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:6 a. Radang pelvis akut atau subakut b. Karsinoma Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain:6,8 a. Penyakit inflamasi akut pelvis b. Nyeri setelah insersi c. Rekuren vaginitis d. Fistula vesikovaginal
17 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

c. Terapi Operatif Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika likakukan pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.6,8 Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:6 1. Sistokel Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel. 2. Rektokel Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum, dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah. Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial. Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum dijahit. 3. Enerokel Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri. Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina, peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke garis tengah. 4. Prolapsus uteri Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.
18 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

Macam-macam Operasi:6,7,8 1. Ventrofikasasi Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi Purandare. 2. Operasi Manchester Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat menyebabkan infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah. 3. Histerektomi vaginal Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel), tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat, puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian hari. 4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort) Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak
19 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine. Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang. Pencegahan 6,8,10 Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif (seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik, merokok, mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan setelah melahirkan. Selain itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak punya anak atau sering melahirkan. Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya menurunkan berat badan dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat. Komplikasi Pessarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. Sebagian besar komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. Perdarahan abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi. Perlukaan pada pleksus vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi. 7,9 Prognosis Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis akan baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit lainnya), dan IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas batas normal. Rekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.10 REKTOKEL-SISTOKEL Pemeriksaan Masing-masing Elemen Penyokong Dinding vagina anterior
20 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

Pemeriksaan dinding vagina anterior dilakukan untuk menetapkan status penyokong uretra dan buli. Uretra bergabung dengan dinding vagina bawah 3-4 cm dan kelainan penyokong pada daerah ini akan menyebabkan uretrokel. Kelainan penyokong bagian atas vagina disebut sistokel, karena buli berada dekat dengan dinding vagina atas. Lipatan uretrovesika, normalnya terlihat pada pemeriksaan, membentuk garis pembatas antara dua area penyokong ini. Ketika terjadi kelainan penyokong pada seluruh dinding anterior, digunakan istilah sistouretrokel.1 3 lateral dari fasia puboservikal Gambar 4. Distensi sistouretrokel disebabkan oleh kegagalan garis tengah fasia puboservikal Dinding anterior vagina seharusnya berada di atas cincin himen saat mengedan. Turunnya dinding vagina anterior bagian bawah sampai ke level cincin himen selama mengedan adalah karakteristik uretrokel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress incontinence. Dinding vagina anterior bawah bersifat mobile pada semua wanita dan dapat berpindah pada multipara. Karenanya, pergerakan regio ini tidak menyebabkan stress incontinence, namun menunjukkan derajat kegagalan penyokong uretra. Penurunan di bawah cincin himen adalah sesuatu yang abnormal, dan menandakan sistouretrokel baik dengan atau tanpa stress incontinence. Dinding anterior vagina di atas lipatan uretrovesikal berada pada bidang datar, sekitar 45o dari bidang horizontal. Penurunan di bawah level cincin himen bermakna. Penurunan ini dapar disebabkan oleh salah satu dari 3 hal: Pemisahan paravaginal fasia puboservikal dari garis putih karena terlepas dari spina iskhium Hilangnya perlekatan vagina ke serviks Robeknya fasia puboservikal yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini. 4

Gamba r 3. Sistouretrokel dengan lipatan rugae yang intak, disebabkan oleh pelepasan

Uterus dan Puncak Vagina

21 | P a g e Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengn prolaps vagina atas. Ketika uterus turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya puncak vagina di bawah posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh vagina keluar digunakan istilah eversi vagina. Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen digunakan untuk menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks turun 1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara bermakna. Pada keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bahwa uterus disangga dengan baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara mencengkram serviks dengan tenakulum atau forseps cincin dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan cara ini dapat dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di bawah cincin himen. Gambar 5. Prolaps uteri dengan serviks keluar 3 cm di bawah himen Untuk dapat menentukan seberapa jauh penurunan serviks, panjangnya harus diukur. Pemanjangan serviks sering ditemukan pada pasien dengan prolaps dan korpus uteri dapat tetap berada pada lokasi normal. Ditemukannya pemanjangan serviks preoperatif memungkinkan operator untuk melakukan histerektomi dengan lebih cepat, dari pada menunggu munculnya arteri uterina pada tiap pedikel. Dinding Vagina Posterior Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami. Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting. Hal yang harus dipertanyakan saat dilakukan pemeriksaan adalah: Apakah dinding posterior disangga secara normal?
Presentasi Kasus Prolapsus

22 | P a g e Uteri

Jika tidak, apakah merupakan rektokel sejati atau pseudorektokel? Apakah terjadi enterokel? Rektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke

bawah cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan tonjolan dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh Nichols dan Randall sebagai pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum anterior normal pada pemeriksaan rektm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata. Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps cincin atau operasi, maka dugaan rektokeltidak terbukti. Hal ini penting untuk ditentukan sebelum operasi, karena hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati. Enterokel Selalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi vagina. Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina dan serviks. Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus dijelaskan oleh faktor yang membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum. Posisi vagina atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak membuat ruang ini tetap tertutup. Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai tonjolan massa yang semakin membesar dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal ini dapat terjadi dengan puncak vagina atau dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau puncak vagina pada level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel dihubungkan dengan prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi bersama-sama.

23 | P a g e Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

Traction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum culde-sac ke bawah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan histerektomi vagina ketika serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat tonjolan massa yang terpisah dari uterus. Rektokel Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior rektum menggelembung dan turun melewati introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal ini tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana rektokel menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin dan tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat melewati anus. Namun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat terperangkap.

24 | P a g e Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

BAB III PEMBAHASAN KHUSUS Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien Ny. F, 50 tahun datang dengan peranakan turun sejak dua belas tahun SMRS, setelah melahirkan anak ke empat. Benjolan tersebut hilang timbul, timbul terutama saat batuk, BAB, beraktivitas, berjalan dan berdiri, masuk kembali dengan sendirinya saat berbaring. Namun, sejak 8 tahun yang lalu peranakan keluar seluruhnya dan tidak dapat masuk sendiri. Gejala lain yang sesuai antara lain nyeri perut dan nyeri di punggung bawah. BAB dalam batas normal, namun pasien mengeluh BAK sering dan tidak nyeri. Terdapat riwayat perdarahan dan flek-flek dari kemaluan sebelumnya. Pada pemeriksaaan fisik didapatkan kesan gizi lebih, dengan IMT 27.34 sedangkan status generalis dalam batas normal, termasuk tak terdapat nyeri tekan suprapubik. Pada status ginekologis ditemukan tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, berbentuk bulat, warna merah muda, discharge (-), erosif (+). Teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Pada vaginal touche massa dapat dimasukkan seluruhnya ke dalam introitus vagina dan dapat keluar kembali dengan manuver valsava. Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah dalam batas normal, namun pada urinalisis didapatkan leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), protein +2, esterase leukosit +3 Adanya keluhan peranakan turun pada pasien ini dipikirkan sebagai prolaps organ pelvis. Gejala lain yang mendukung adalah nyeri pada punggung bawah, nyeri perut yang diperkirakan karena peregangan ligamen dan otot dalam pelvis akibat tarikan oleh organ yang prolaps. Organ yang prolaps melalui vagina bisa merupakan uretra, vesika urinaria, uterus, atau rektum. Pada pemeriksaan fisik, secara inspeksi terlihat massa yang membonjol keluar dari introitus vagina, berbentuk bulat, berwarna merah muda dan terdapat erosif pada permukaannya. Massa berbentuk bulat tersebut merupakan protrusi uterus yang keluar melalui introitus vagina. Keluhan perdarahan dan flek-flek dari kemaluan diduga berasal dari erosif pada permukaan massa uterus. Dengan manuver valsava, massa tersebut dapat keluar kembali melalui introitus vagina setelah dicoba dimasukkan seluruhnya, menunjukkan bahwa peningkatan tekanan intraabdominal berperan dalam menyebabkan prolaps.
25 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

Dari anamnesis, ditemukan pasien berusia lanjut, keadaan gizi lebih (IMT 27.34), menopause, multipara dengan seluruhnya persalinan per vaginam, kebiasaan mengangkat benda berat (menimba air) dan riwayat asma. Maka, etiologi yang dipikirkan pada pasien antara lain trauma obstetrik, penurunan kadar estrogen, dan peningkatan tekanan intraabdomen. Secara epidemiologis >50% prolaps uteri terjadi pada multipara dan menopause. Proses persalinan per vaginam berulang menyebabkan trauma obsterik dan peregangan pada dasar pelvis sehingga memicu kelemahan pada jaringan penyokong pelvis. Hal tersebut merupakan penyebab paling signifikan dari prolapsus uteri. Seiring proses penuaan dan menopause, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan elastisitas dan kekuatannya. Kebiasaan mengangkat benda berat dan riwayat asma pada pasien menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen sehingga menambah penekanan pada dasar pelvis dan memperberat prolaps organ di dalamnya. Selain itu ditemukan keluhan BAK sering pada pasien ini, dan pada pemeriksaan urinalisis ditemukan leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), esterase leukosit +3 yang menunjang diagnosis infeksi saluran kemih (ISK). ISK pada pasien ini dipikirkan sebagai komplikasi dari prolapsus uteri yang telah berlangsung lama. Sedangkan proteinuria 2+ dipikirkan sebagai komplikasi lanjut dari ISK, sehingga terjadi kerusakan ginjal. Walaupun kadar ureum darah dalam batas normal, komplikasi gagal ginjal belum dapat disingkirkan. POPQ dilakukan untuk menilai derajat prolaps. Didapatkan hasil Aa +3, Ba +6, C +7, gh 7, pb 2, tvl 8, Ap +2, Bp +5, dan D +5, sondase tertahan dan sisa urin 0 cc. Dapat disimpulkan bahwa ujung terdepan prolaps anterior atau nilai Ba (+6) sama dengan panjang vagina total (8 cm) dikurangi 2 cm, sehingga POPQ dapat digolongkan sebagai stadium IV. Tidak adanya sisa urin menunjukkan tidak adanya obstruksi saluran kemih pada pasien. Jadi pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis prolaps uteri derajat IV dengan nama lain procidentia dan sistokel derajat IV. Selain itu ujung terdepan prolaps pasterior atau nilai Bp (+5) lebih dari +1 dan kurang dari panjang vagina total dikurang 2 cm, sehingga POPQ dapat digolongkan sebagai rektokel derajat III. Rencana terapi pada pasien ini sudah tepat yaitu dilakukan operasi total vaginal histerektomi (TVH) dengan kolporafi anterior (KA) dan kolpoperineorafi posterior (KP). TVH untuk mengatasi prolapsus uteri derajat IV, KA untuk mengatasi sistokel derajat IV dan KP untuk mengatasi rektokel derajat III. Tatalaksana pasca operasi pada pasien ini sudah baik, yaitu diberikan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
26 | P a g e Uteri Presentasi Kasus Prolapsus

Pada pasien ini perlu dilakukan kultur urin untuk menegakkan diagnosis ISK, sehingga tatalaksananya dapat disesuaikan dengan etiologi bakteri penyebab ISK. Selain itu, perlu dicari etiologi proteinuria +2 pada pasien ini. Apakah sudah terjadi penurunan fungsi ginjal atau belum yaitu dengan pemeriksaan urinalisis dan kadar ureum dan kreatinin darah ulang. Pada pasien ini juga dapat dilakukan pemeriksaan Paps Smear sebagai skrining adanya kanker serviks. Edukasi sangat penting pada pasien ini. Pada pasien perlu diberikan edukasi mengenai pengendalian faktor risiko, yaitu mengurangi kebiasaan angkat berat (memompa air), menurukan berat badan dan mengontrol penyakit asma dengan obat. Pengendalian terhadap faktor risiko ini sangat membantu untuk menurunkan tekanan intraabdomen yang dianggap sebagai salah satu etiologi terjadinya prolapsus organ pelvis pada pasien ini. Prognosis pada pasien ini, prognosis quo ad vitam adalah bonam karena prolaps uteri tidak mengancam nyawa. Untuk prognosis quo ad functionam adalah malam, karena pasien akan dilakukan histerektomi total. Dan prognosis quo ad sanactionam adalah bonam, karena pasien akan dilakukan total vaginal histerektomi, kolporafi anterior dan kolpoperineorafi posterior.

27 | P a g e Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 428 5. DeLancey JOL. Strohbehn K. Pelvic Organ Prolapse. In: James R., Md. Scott, Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N. Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2003. 6. 7. Mailhot T. Uterine prolapse (online) 24 Mei 2006 (Diunduh tanggal 3 Mei 2009). Tersedia di URL: http://www.emedicine.com Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Prolaps genital. Dalam Ilmu Kandungan. 8. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta;1994; ha.428-33. Lurain JR. in Menefee SA. Novaks Gynecology. Chapter 20: Incontinence, Prolapse, and Disorder of the Pelvic Floor. Pelvic organ prolapse. Lippincott Williams & Wilkins 2002. P28 9. 10. Anonymous. Uterine prolapse. (online) (Diunduh tanggal 3 Mei 2009) Tersedia di URL: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000115/ Onwude JL. Genital prolapse in women (online). Diunduh tanggal 3 Mei 2009). Tersedia di URL: http://clinicalevidence.bmj.com Menefee SA, Wall LL.Incontinence, Prolapse, and Disorders of the Pelvic Floor. In: Berek JS. Novak's Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. Hal.1-7 Widjaja S. Anatomi Alat-Alat Rongga Panggul. Jakarta: Balai Pustaka Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002. Hal 12 Moeloek FA, Hudono ST. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan. Dalam: Wiknjosastro H, ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2005. hal.402-

28 | P a g e Uteri

Presentasi Kasus Prolapsus