Manual Terminado

MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE RIESGOS LABORALES
Ayudante: Fernanda Liz Olivares Caimanque Profesor: Fernando Maximiliano Torres Gonzlez
NDICE
PARTE I............................................................................................................................................................. 14 TEORA Y MTODOS .................................................................................................................................... 14 1.- INTRODUCCIN ....................................................................................................................................... 15 2.- INGENIERA DE SISTEMA Y LA SEGURIDAD .................................................................................. 16 2.1.- Filsofos clsicos que practicaban Holstica del pensamiento sistmico ......................................... 17 2.2.- Fundamentos de Sistemas modernos ................................................................................................... 18 2.3.- Los siete Hbitos de la gente altamente efectiva: ............................................................................... 18 2.3.1.- Relacionar los siete Hbitos de la estrategia de Sistema. ........................................................... 22 2.3.2.- Los Siete Hbitos en comparacin con el enfoque de sistemas. ................................................ 29 2.4.- Teora General de Sistemas (TGS) ...................................................................................................... 31 2.4.1.-Principios de Sinergia y Recursividad .......................................................................................... 32 2.4.2.- Sistema ........................................................................................................................................... 34 2.4.3.- Elementos de un Sistema .............................................................................................................. 34 2.4.4.- Entropa y Negentropa ................................................................................................................. 35 2.5.- Teora de Sistemas y su Relacin con la Seguridad .......................................................................... 36 2.5.1.- Emergencia y la Jerarqua ............................................................................................................ 38 2.5.2.- Comunicacin y Control ............................................................................................................... 40 3.- ANLISIS DE RIESGOS ........................................................................................................................... 43 3.1.- La Evolucin del Anlisis de Riesgos ................................................................................................. 45 3.2.- Comunicacin de riesgos ..................................................................................................................... 46 3.3.- Para qu sirve el Anlisis de Riesgos? .............................................................................................. 50 3.3.1.- Anlisis Histrico de Riesgos ....................................................................................................... 52
Manual Prctico de Evaluacin de Riesgos LaboralesEscuela de Prevencin de Riesgos y Medio Ambiente-UCN Coquimbo
4.- LA IMPORTANCIA QUE TIENE LA GESTIN DE RIESGOS .......................................................... 54 4.1.- Categoras de la Gestin de Riesgos aplicadas: .................................................................................. 54 4.1.1.-El riesgo estratgico: ...................................................................................................................... 55 4.1.2.-El Riesgos Financiero: ................................................................................................................... 55 4.1.3.- El Riesgo Operacional: ................................................................................................................. 55 4.2.- Procesos del Anlisis de Riesgos y la Gestin de Riesgos ................................................................ 56 4.2.1.- Planificacin: ................................................................................................................................. 59 4.2.2.- Evaluacin de riesgos tiene varias sub etapas. ............................................................................ 59 4.2.3.- Tratamiento del riesgo .................................................................................................................. 59 4.3.- Toma de Decisiones ............................................................................................................................. 61 4.4.- Fuentes de la Insuficiencia, la evaluacin de riesgos y Gestin de Riesgos ..................................... 63 4.5.-Gestin del Riesgo Total ....................................................................................................................... 68 5.- EVALUACIN DE RIESGOS ................................................................................................................. 69 5.1.- Identificacin de los sucesos iniciadores. ........................................................................................... 69 5.2 Anlisis de las causas .............................................................................................................................. 70 5.3.- Anlisis de consecuencias .................................................................................................................... 72 5.4 Las probabilidades e incertidumbres ..................................................................................................... 74 5.5. Evaluacin de riesgos ............................................................................................................................ 75 5.5.1 El Proceso de Anlisis de Riesgo: El Tratamiento del Riesgo ..................................................... 75 5.5.2.- Cmo evaluar las medidas? ........................................................................................................ 78 5.5.3.- Revisin por la direccin y el juicio............................................................................................. 81 6.- LISTADO DE METODOLOGAS ANLISIS DE EVALUACIN DE RIESGOS ............................ 83 6.1 ANLISIS HISTRICO DE RIESGOS ............................................................................................... 83 6.1.1.- Etapas del Anlisis Histrico de Riesgos..................................................................................... 83
6.1.2.- Las Ventajas del Anlisis Histrico de Riesgos (AHR) ............................................................. 84 6.1.3.- Desventajas del Anlisis Histrico de Riesgos (AHR) ............................................................... 84 6.2.- TORMENTA DE IDEAS, UNA TCNICA PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS .................... 86 6.3.- DIAGRAMA DE CASA EFECTO (ESPINA DE ISHIKAWA) ................................................... 88 6.3.1.- Construccin del diagrama de Causa y Efecto. ........................................................................... 89 6.3.2.-Estructura de un diagrama de Causa y Efecto. ............................................................................. 89 6.3.3.- Causas debidas a la materia prima ............................................................................................... 90 6.3.4.- Causas debidas a los equipos ........................................................................................................ 90 6.3.5.- Causas debidas al Mtodo............................................................................................................. 91 6.3.6.- Causas debidas al factor humano ................................................................................................. 91 6.3.7.- Causas debidas al entorno. ............................................................................................................ 91 6.3.8.- Causas debidas a las mediciones y metrologa. ........................................................................... 91 6.3.9.- Interpretacin del Diagrama de Causa y Efecto. ......................................................................... 92 6.3.10.- Diagnstico con informacin cualitativa ................................................................................... 92 6.3.11.- Diagnstico cuantitativo ............................................................................................................. 93 6.3.12.- Cuidados a tener con el diagnstico a travs del diagrama de Causa y Efecto ....................... 93 6.4.- RBOL DE FALLAS .......................................................................................................................... 96 6.4.1.- Metodologa de construccin ........................................................................................................ 97 6.5.- LISTA DE CHEQUEO O CHECK LIST ........................................................................................ 100 6.6.- ANLISIS HAZOP ............................................................................................................................ 103 6.6.1.- Metodologa Hazop ..................................................................................................................... 103 6.6.2.- Ventaja de Hazop ........................................................................................................................ 103 6.6.3.- Desventaja de Hazop ................................................................................................................... 104 6.7.- MTODO DE ANLISIS SWIFT .................................................................................................. 106
6.8.- RBOL DE EVENTOS ..................................................................................................................... 107 6.8.1- Ventajas de rbol de Eventos ..................................................................................................... 108 6.8.2.- Desventaja de rbol de Eventos ................................................................................................. 108 6.9.- MODELO DE CORBATA O DE BOW TIE ................................................................................... 109 6.9.1.- Construccin de un Bow Tie ...................................................................................................... 109 6.9.2.- Modelo Bow Tie .......................................................................................................................... 110 6.9.3.- Ventajas del Modelo de Bow Tie ............................................................................................... 112 6.10.- MODELO ALARP ........................................................................................................................... 113 6.10.1.- Ventajas de ALARP .................................................................................................................. 116 6.10.2.- Desventajas de ALARP ............................................................................................................ 117 6.11.1.- Definicin .................................................................................................................................. 117 6.11.2.- Objetivo...................................................................................................................................... 119 6.11.3.- Elaboracin ................................................................................................................................ 119 7.- ALINEAMIENTO DE ANLISIS DE RIESGOS CON ISO 30010 E ISO 31000 .............................. 124 7.1.- La Gestin de Riesgos y las Tcnicas de Evaluacin de Riesgos (ISO 31010) ............................ 124 7.2.- Riesgo en Norma ISO......................................................................................................................... 125 7.3.- La Gestin de Riesgos Conforme a la ISO ....................................................................................... 126 7.3.1.-Factores externos e internos ......................................................................................................... 126 7.4.- Anlisis de Riesgos ............................................................................................................................ 129 7.4.1.- Identificacin de Riesgos ............................................................................................................ 129 7.4.2.- Descripcin de Riesgos .............................................................................................................. 130 7.4.3.- Estimacin de Riesgos .................................................................................................................... 131 7.4.4.- Mtodos de Anlisis de Riesgos y Tcnicas ............................................................................. 134 7.4.5.- Perfil de riesgo ............................................................................................................................. 134
7.5. Evaluacin de Riesgos ......................................................................................................................... 134 7.6. Riesgo de Informacin y Comunicacin ............................................................................................ 135 7.6.1 Los informes Internos .................................................................................................................... 135 7.6.2 Informacin Exterior ..................................................................................................................... 136 7.7. Tratamiento del Riesgo ........................................................................................................................ 137 7.8.- El seguimiento y la revisin del Proceso de Gestin de Riesgos ................................................... 139 7.9.- La estructura y administracin de Gestin de Riesgos ................................................................... 139 7.9.1.- Poltica de Gestin de Riesgos ................................................................................................... 139 7.9.2.- Funcin de la Junta ...................................................................................................................... 140 7.9.3.- Papel de las Unidades de Negocio ............................................................................................. 141 7.9.4.- El papel de la funcin de gestin de riesgos .............................................................................. 141 7.9.5.- Funcin de Auditora Interna ...................................................................................................... 142 7.9.6.- Recursos y Ejecucin .................................................................................................................. 143 PARTE II ......................................................................................................................................................... 144 TEORA Y MTODOS .................................................................................................................................. 144 8.- ANLISIS DE RIESGOS PARA UN TNEL (TERJE AVEN, 2008) ................................................ 145 8.1.- Planificacin........................................................................................................................................ 145 8.1.1.- Definicin del problema ............................................................................................................. 145 8.1.2.- Seleccin del mtodo de anlisis ................................................................................................ 147 8.2.- Evaluacin de riesgos ......................................................................................................................... 147 8.2.1.- Identificacin de los sucesos iniciadores ................................................................................... 147 8.2.2.- Anlisis de las causas .................................................................................................................. 150 8.2.3.- anlisis de consecuencias ............................................................................................................ 150 8.2.4.- Riesgo de imagen ........................................................................................................................ 156
8.3.- Tratamiento de los riesgos ................................................................................................................. 157 8.3.1.- Comparacin de las alternativas ................................................................................................. 157 8.3.2.- Revisin por la direccin y toma de decisiones. ....................................................................... 157 9.- PROCESO DE ANLISIS DE RIESGO PARA UNA INSTALACIN EN ALTA MAR ................ 158 9.1.- Planificacin........................................................................................................................................ 158 9.1.1.- Definicin del problema ............................................................................................................. 158 9.1.2.- Seleccin del mtodo de anlisis ................................................................................................ 159 9.2.- Anlisis de riesgos .............................................................................................................................. 159 9.2.1.- Identificacin de peligros ............................................................................................................ 159 9.2.2.- Anlisis de las causas ................................................................................................................. 160 9.3.- Revisin por la direccin y el juicio ................................................................................................. 165 10.- CONTAMINACIN DE AGUAS SUBTERRNEAS (YACOV. Y HAIMES, 2009) .................... 166 11.-REVISIN IMPORTADOS UVAS: UN ENFOQUE BASADO EN RIESGOS ................................ 170 11.1.- Definicin del problema. ................................................................................................................. 170 11.2.- Solucin............................................................................................................................................. 171 12.- ANALISIS DE RIESGOS EN PLANTA USANDO RBOLES DE EVENTOS (Fernando Espinosa Fuentes) ............................................................................................................................................................ 173 12.1.- Anlisis de Riesgos para El Operario. ............................................................................................. 173 12.2.- Anlisis Probabilstico del Riesgo (Apr) Para Una Planta Industrial. ........................................... 179 12.2.1.- Definicin de la metodologa. .................................................................................................. 180 12.2.2. -Familiarizacin y recopilacin de informacin. ...................................................................... 180 12.2.3.- Identificacin de los eventos iniciales. .................................................................................... 181 12.2.4. -Secuencia o desarrollo del escenario. ...................................................................................... 184 12.2.5.- Anlisis del sistema. .................................................................................................................. 185 12.2.6.- Eventos internos externos al proceso. ..................................................................................... 186
12.2.7.- Eventos externos. ...................................................................................................................... 186 12.2.8.- Consideraciones dependientes de las fallas. ............................................................................ 186 12.2.9.- Anlisis de los datos de fallas. .................................................................................................. 187 12.2.10.- Cuantificacin. ........................................................................................................................ 188 12.3.-Un ejemplo de aplicacin. ................................................................................................................. 189 12.3.1-. Identificacin de los eventos iniciales. .................................................................................... 191 12.3.2.- Desarrollo del escenario. ........................................................................................................... 191 12.3.3.- Anlisis del sistema. .................................................................................................................. 192 12.3.4-. Anlisis de los datos de fallas. .................................................................................................. 193 12.3.5.- Cuantificacin............................................................................................................................ 197 12.3.6.- Consecuencias. .......................................................................................................................... 198 12.3.7.- Clculo del riesgo y evaluacin. ............................................................................................... 198 13.- EJEMPLO DE GENERACIN DE UN LISTADO DE SITIOS. CASO SAN LUIS POTOS, MXICO .......................................................................................................................................................... 200 13.1. Obtencin del listado ......................................................................................................................... 200 13.2.- Primera priorizacin ......................................................................................................................... 202 13.3.- Conclusin ........................................................................................................................................ 202 14.- ANLISIS DE SENSIBILIDAD Y ROBUSTEZ ................................................................................. 204 15.- TANQUES DE ALMACENAMIENTO ................................................................................................ 206 16.- REALIZACIN DE ANLISIS DE RIESGOS EN SISTEMAS COMPLEJOS, SOFTWARE Y HUMANA INTENSIVA ................................................................................................................................ 208 16.1.- La identificacin de comportamientos potencialmente inseguro .................................................. 210 16.3.-Un procedimiento para identificar las acciones peligrosas de control ........................................... 214
NDICE DE FIGURAS
PARTE I
Fig. N 2.1: La yuxtaposicin de los siete hbitos de Covey (1989) en el enfoque de sistemas. [Haimes y Schneiter, 1996] Figura N2.2: Visin sistmica de los crculos concntricos [Haimes y Schneiter, 1996]. Figura N2.3: Hay dos empresas una minera y otra de paking de fruta, en cada una hay recursividad ya que hay un sistema dentro de otro ejemplificado de forma ms grfica. Figura N2.4: La empresa es un sistema, el cual contiene elementos o subsistemas. Figura N2.5: En esta figura se muestra claramente los procesos y pasos que ocurre la entropa y la negentropa. Figura N2.6: Tres categoras de Sistemas (Adaptado de Gerald Weinberg, Introduccin al Sistema General de pensamiento, John Wiley, 1975) [Levenson] Figura N2.7: Un Circuito de Control estndar (Levenson) Figura N2.8: Ejemplo de diagrama de Pajarita Imagen de Riesgos. Figura N3.1: Diagrama de Gestin del Riesgo Total. Figura N3.2: Ejemplo de costos por accidentes y compensaciones Figura N3.3: La imagen muestra de forma ms grfica lo malfico es que no tener una visin clara de la situacin de la empresa. Figura N4.1: Las principales etapas del proceso anlisis de riesgos. Figura N4.2: Diagrama de flujo, presentando los niveles de un anlisis de riesgos y una gestin de riesgos.
Figura N4.3: Modelo de toma de decisiones bajo incertidumbre (Aven 2003) Figura N4.5 Factores que inciden en la gestin del riesgo, Aven, 2008 Figura N 5.1: Identificacin de Peligros. Figura N 5.2: Uso de rbol de Fallas. [Terje Aven 2003] Figura N 5.3: Anlisis de causa de la desconexin del servidor (apagado) Figura N 6.1: Muestra grficamente un diagrama de Ishikawa en salmonicultura, mostrando causa- efecto ante una situacin de costos medio ambientales en salmonicultura en Chile. Figura N6.2: Diagrama de construccin de rbol de fallas Figura N6.3: Simbologia de rbol de fallas Figura N6.4: rbol de fallas para Contaminacin de Agua Potable. Figura N 6.5: Lista de Chequeo Figura N6.6: Datos de la lista de chequeo transformados a Indicador comparativo Figura N6.7: Tabla del anlisis Hazop. Figura N6.8: Calentador de Aceite Figura N6.9: rbol de Eventos Figura N6.10: Construccin de Modelo de Bow Tie Figura N6.11: Este es una mezcla del libro de Terjev Aven y la ISO 31010 Figura N6.12: Modelo de Bow Tie aplicado a un cracking Figura N 6.13: Modelo ALARP Figura N 6.14: Diagrama de Zanahorias o ALARP
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Figura N 6.15: Ilustra los tipos de riesgos, y son frecuentemente utilizados dentro del principio ALARP. Figura N 6.16: Criterios para la determinacin de la Tolerancia del Riesgo Figura N 6.17: Diagrama Funcional. Figura N 6.18: Simbologa de Diagrama de Flujo Figura N 6.19: Diagrama de flujo Figura N 6.20: Comunicacin, Conocimiento, Competitividad Figura N 7.1: Ejemplos de los controladores de los principales riesgos. Figura N 7.2: El proceso de Gestin de Riesgos Figura N 7.3: Cuadro de descripcin de riesgos Figura N 7.4: Consecuencias tanto amenazas como oportunidades Figura N 7.5: Probabilidad de ocurrencias amenazas Figura N 7.6: Probabilidad de ocurrencia oportunidades.
PARTE II
Figura N 8.1: Caracterizacin de las personas en el tnel Figura N 9: Diagrama de barreras en bloques Figura 9.1: Ejemplo de diagrama de influencia. HMI: interfaz hombre-mquina Figura N 9.2: rbol de fallas por falta de barreras.
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Figura N 9.3: Accidente en desarrollo modelado utilizando rbol de eventos. Figura N 12.1: rbol para anlisis de partes peligrosas. Figura N 12.2: rbol de eventos para determinar niveles de peligro o riesgos para el operario. Figura N 12.3: Planilla para calcular el riesgo probable para un operario. Figura N 12.4: Pasos en un anlisis del APR. Figura N 12.5: Sistema de proteccin contra el fuego. Figura N 12.6: Distintos escenarios usando el rbol de eventos. Figura N 12.7: rbol de eventos para el sistema de proteccin en el lugar. Figura N 12.8: rbol de eventos para el sistema de proteccin fuera del lugar. Figura N 12.9: rbol de eventos valorado. Figura N 14.1: Anlisis de sensibilidad Figura N 15.1: Ejemplo de tanque de almacenamiento Figura N 16.1: Diagrama de control previo de un controlar automtico de la puerta. Figura N 16.2: Lazos de control general, con factores causales Figura N 16.3: Aumentada la estructura de control con el modelo de proceso de la unidad de control.
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NDICE TABLAS Tabla I: Lista de los tpicos acontecimientos adversos, en los niveles de especificacin diferente. Tabla II: Ejemplos de supuestos en el anlisis de riesgos Tabla III: Resultados de Anlisis de Riesgos. Tabla IV: Datos para evaluacin del APR. Tabla IV (cont): datos para evaluacin del APR. Tabla V: Muestra del riesgo. Tabla VI: Riesgo Valorado para cada Escenario Tabla VII: Las acciones de control potencialmente peligrosos para un controlador de puerta automtico sencillo Tabla VIII: Contextos de la accin de control de puertas abiertas Tabla IX: Contextos de la falta de una accin de control de puertas abiertas
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PARTE I
TEORA Y MTODOS
En esta parte I del Manual se desarrollar, punto a punto aquellas interrogantes que nacen a partir de cmo realizar una EVALUACIN DE RIESGOS. Tales como Qu es un anlisis de riesgos? Qu es un anlisis histrico de riesgos? Cmo aplicar la gestin de riesgos? Qu fases hay en un anlisis de riesgos? Cmo se realiza una toma de decisiones? Qu es riesgo? Qu es proceso de anlisis de riesgos? Qu metodologas se usan en cada fase del proceso?
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1.- INTRODUCCIN
En Teora y Mtodos se explica cual ser la lnea a seguir de este Manual y cules sern las interrogantes a desarrollar. Poder hacer una buena Estudio de Riesgos requiere de realizar un buen Anlisis de Riesgos y una buena Evaluacin de Riesgos. Para ello se debe tener en cuenta ciertos trminos y poder estos dominarlos de tal manera de tener claro el orden debe aplicar las diferentes metodologas y as tener concientizado como llevar a cabo la gestin de riesgos, como es La Toma de Decisiones, la cual debe ser eficiente y ptima para las empresas de diferentes rubros donde se est realizando el anlisis. En la Parte II de este manual se darn ejemplos claros y explcitos en aplicacin de metodologas. El objetivo es interiorizar al alumno en una amplia gama de ejemplos con diferentes rubros y saber cmo realizar un anlisis de riesgos y una buena toma de decisin. En los ejemplos se abordarn reas como: Minera, industria agrcola o Agricultura, Construccin, industria Pesquera, Transporte,
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2.- INGENIERA DE SISTEMA Y LA SEGURIDAD
La ingeniera de sistema es una gran interrogante para muchos, se caracteriza por la filosofa prctica que defiende el Holismo en la cognicin y en la toma de decisiones, como defini hace varios siglos atrs Aristteles como El todo es mayor que la suma de sus partes . Esta filosofa es integral se basa en las artes, las ciencias naturales y de comportamiento, y la ingeniera y con el apoyo de un complemento de las metodologas de modelacin, optimizacin y tcnicas de simulacin, los procedimientos de gestin de datos y los enfoques de toma de decisiones. El objetivo principal es: 1. Construir una comprensin de la naturaleza del sistema , el comportamiento funcional, y la interaccin con su entorno. 2. Mejorar el proceso de toma de decisiones (Ej. En la planificacin, diseo, desarrollo, operacin, administracin) 3. Identificar, cuantificar y evaluar los riesgos, incertidumbres y la variabilidad en el proceso de toma de decisiones. Una forma de lograr una mayor comprensin de los sistemas de ingeniera es construir sobre las ideas muy publicitados de Stephen R. Covey en su libro best-seller, Los Siete Hbitos de la Gente Altamente Efectiva [Covey, 1989], y para relacionar estos siete hbitos de diversos medidas que constituyen los sistemas de pensamiento o sistemas de la aproximacin a la solucin de problemas. De hecho el viaje de Covey para el desarrollo personal como se detalla en su libro constituye la base del campo de la ingeniera de sistemas. Incluso la transformacin que propugna Covey, de pensar en trminos de Ud. Para m, para nosotros, es similar al movimiento de la percepcin de las interacciones, como reactivos o lineal a una visin holstica de las relaciones conectado. Visto de forma paralela, las dos filosofas Covey y el sistema de enfoque tienen mucho en comn.
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Cmo se relaciona y que pueden obtener de los dems? Anlisis de un sistema no puede ser un proceso selectivo, sin perjuicio de la nica perspectiva de un analista que se encarga de descifrar el laberinto de los conocimientos dispares y otros. Por el contrario, un enfoque integral abarca las mltiples visiones y perspectivas inherentes a cualquier gran masa de datos e informacin. Como un proceso sistmico es imprescindible para comprender con xito y responder a la complejidad de un sistema de sistemas [NRC, 2002].
2.1.- Filsofos clsicos que practicaban Holstica del pensamiento sistmico Una resea histrica del concepto de sistemas tiene una larga historia. El arte y la ciencia de la ingeniera de sistemas como una filosofa natural se remontan a los filsofos griegos. Aunque el trmino sistema en s no se hizo hincapi en escritos anteriores, la historia de este concepto incluye muchos nombres ilustres, incluyendo a Plutn (428-348 aC) y Aristteles (384-322 aC). Los escritos del barn von Leibniz (1646-1716), matemtico y filsofo, son dirigidos por el Holismo y el pensamiento sistmico. Que comparte con Isaac Newton (1642 hasta 1727). Johann Gottlieb Fichte (1762-1814) introdujo la idea de la sntesis de uno de los conceptos fundamentales del pensamiento sistmico. Por ejemplo, argument que "la libertad" no puede entenderse a menos que uno se pierde. Por lo tanto, la tesis es que el hombre nace libre, la prdida de la libertad es la anttesis, y la posibilidad de disfrutar de la libertad y hacer buenas obras con l es la sntesis. Hacia 1912, Max Wertheimer, Kurt Kofla y Wolfgang Kohler fundaron la psicologa de la Gestal la cual hace nfasis en el estudio de la experiencia como un todo. La palabra alemana gestalt significa patrn o forma. Psiclogos de la Gestalt consideran que el patrn o la forma es la parte ms importante de la experiencia todo el patrn que da sentidos a cada elemento individual de la experiencia. En forma ms simplemente el conjunto es mas importante que la suma de sus partes (como anteriormente lo dijo Aristteles).
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2.2.- Fundamentos de Sistemas modernos Albert Einstein intent desarrollar una teora unificada que integra todas las fuerzas de la naturaleza como un sistema. Describe una jerarqua o continuum de las leyes fsicas como distintos sistemas o disciplinas que cooperan y son interdependientes. Los sistemas modernos de bases se atribuyen a seleccionar los estudiosos. Entre ellos se encuentra Norbert Wiener, quien en 1948 public su libro seminal Ciberntica. El trabajo de Wiener fue el resultado y el desarrollo de la tecnologa informtica, teora de la informacin, la auto-regulacin de las mquinas y de control de retroalimentacin. Ludwig von Bertalanffy, acuo el trmino Teora General de Sistemas alrededor de 1950, se documenta en su libro . En las ltimas dos dcadas hemos sido testigos de la aparicin del Sistema como un concepto clave en la investigacin cientfica. Sistemas, por supuesto, han sido estudiados desde hace siglos, pero algo nuevo se ha agregadola tendencia a estudiar sistemas como la entidad ms que como un conglomerado de partes es consistente con la tendencia en la ciencia contempornea ya no aislar los fenmenos en contextos estrictamente limitada, sino mas bien abrir las interacciones par su examen y para examinar las rebanadas ms grandes de la naturaleza.
2.3.- Los siete Hbitos de la gente altamente efectiva: Introducidos por Covey (1989) son los siguientes: Hbito 1: Ser proactivo Hbito 2: Comenzar con el fin en mente Hbito 3: Poner primero lo primero Hbito 4: Piense en ganar- ganar
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Hbito 5: Buscar primero entender y luego ser comprendido Hbito 6: Sinergia Hbito 7: Afile la Sierra (severidad mxima) Los primeros tres de los siete hbitos son pasos hacia lo que Covey denomina Victoria personal, y los hbitos del cuatro a seis son los pasos hacia la Victoria pblica. Estos hbitos se examinan en trminos de su relacin con el enfoque de sistemas representado por sus principios rectores universales y en las 13 medidas que se manifiesta. Los principios rectores con los siguientes. Cumplir con la filosofa del Holismo sistmico Reconocer la estructura jerarquiza de toma de decisiones (decisiones mltiples, grupos, agentes del poder. Etc. Apreciar la naturaleza de objetivos mltiples: No existe una solucin nica , Hay muchas opciones y compensaciones Responder al dominio temporal: pasado, presento y futuro Incorporar la cultura, la visin, la mentalidad, las relaciones interpersonales a construir la direccin de un mundo incierto a esto se le denomina Taxonoma de la incertidumbre. Luchar por una mejora continua de la calidad. Honrar a la naturaleza interdisciplinaria de la solucin de problemas de calidad. Se centran en la importancia de las relaciones humanas e interpersonales. una red informal de confianza. El siguiente es un conjunto de 13 pasos lgicos con los que hacer frente a los problemas [Haimes y Schneiter, 1996]:
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1. Definir y generalizar las necesidades del cliente. Tenga en cuenta el entorno del problema total. Identificar claramente el problema. 2. Ayudar al cliente a determinar los objetivos que le afecte, objetivos, criterios de desempeo, y el propsito. 3. Al igual que en el paso 1 y, considerando el medio ambiente del problema total. Evaluar la situacin, las limitaciones, las limitaciones del problema, y todos los recursos disponibles. 4. Estudiar y comprender las interacciones entre el medio ambiente, la tecnologa, el sistema, y las personas involucradas. 5. Incorporar mltiples modelos y sintetizar. Evaluar la efectividad, y comprobar la validez de los modelos. 6. Resolver los modelos de simulacin a travs de la optimizacin de Andor. 7. Evaluar varias soluciones factibles, las opciones y polticas. De qu manera la solucin de satisfacer las necesidades del cliente? Cules son los costos, beneficios, riesgos y compensaciones para cada solucin (opcin)? 8. Evaluar la solucin propuesta para el largo plazo, as como el corto plazo. En otras palabras, cul es la sostenibilidad de la solucin? 9. Comunicar la solucin propuesta para el cliente de una manera convincente. 10. Evaluar el impacto de las decisiones actuales sobre las opciones de futuro. 11. Una vez el cliente ha aceptado la solucin, el trabajo sobre su aplicacin. Si la solucin es rechazada, volver a cualquiera de los pasos anteriores para corregirlo de modo que los deseos del cliente se cumplan. 12. Auditora Posteriori del estudio. 13. Iterar en todo momento.
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Relacionar los siete hbitos de Covey y la estrategia de sistemas, los hbitos no son sencillos pasos, los primeros tres son avances de la dependencia hacia la independencia. Visto desde una perspectiva de resolucin de problemas, hacen que un elemento esencial contribucin a la solucin: Los marcos de costumbre el primer problema, el segundo determina el resultado deseado, y el tercero, organiza tu tiempo y esfuerzo hacia el eventual solucin. Desde este punto, los hbitos del 4 al 6 son los principios rectores que permiten el crecimiento personal hacia la interdependencia. Hacen hincapi en la comunicacin y el entendimiento en las relaciones y el estrs trabajo en equipo y la creatividad en el proceso de solucin de problemas. Por lo tanto, ayudan a dirigir los esfuerzos movilizados en los tres primeros hbitos. Hbito 7 hace hincapi en la reevaluacin y mejora continua. Esta combinacin de elementos es muy similar a las que sean necesarias para la ingeniera de sistemas exitosos.
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Figura. N 2.1: La yuxtaposicin de los siete hbitos de Covey (1989) en el enfoque de sistemas. [Haimes y Schneiter, 1996]
2.3.1.- Relacionar los siete Hbitos de la estrategia de Sistema. Covey y los siete hbitos no son pasos sencillos. Los tres primeros avances de la dependencia hacia la independencia. Visto desde una perspectiva de resolucin de problemas, hacen una contribucin esencial a la solucin: Los marcos de primer hbito del problema, el segundo determina el resultado deseado, y el tercero, organiza el tiempo y el esfuerzo hacia la solucin
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final. Desde este punto, los hbitos del 4 al 6 son los principios rectores que permiten el crecimiento personal hacia la interdependencia. Hacen hincapi en la comunicacin y el entendimiento en las relaciones y el estrs trabajo en equipo y la creatividad en el proceso de solucin de problemas. Por lo tanto, ayudan a dirigir los esfuerzos movilizados en los tres primeros hbitos. Hbito 7 hace hincapi en la reevaluacin y mejora continua. Esta combinacin de elementos es muy similar a las que sean necesarias para la ingeniera de sistemas exitosos. Hbito 1: Ser Proactivo El primer hbito ofertas con la forma de ver el problema y dnde concentrar energas. Principal herramienta de Covey de este hbito es el conjunto de crculos concntricos, el crculo de preocupacin y el crculo de influencia. El crculo de preocupacin incluye todas las cosas que nos preocupan. El crculo de influencia incluye los elementos que estn bajo nuestro control. Desde un punto de vista sistmico, esta perspectiva puede relacionarse con la definicin de un sistema y sus elementos, de hecho un sistema de sistemas. Lmites del sistema define el contexto en el que ser el problema planteado los lmites del sistema define el contexto en el que ser el problema abordado - un subconjunto dentro del crculo de preocupacin que se va a estudiar. (Tambin es posible que los elementos del sistema se encuentren fuera del crculo de preocupacin, por ejemplo, los factores externos.) Las variables de estado, que son fundamentales para el modelado de sistemas, son nuestra principal preocupacin, sin embargo, no tenemos un control absoluto sobre ellos. Las nicas variables dentro de nuestro crculo de influencia son las variables de decisin. Variables aleatorias y exgenas y las limitaciones estn fuera de nuestro control, aunque debemos ser conscientes de Figura 2.2 combina la clave de los crculos proactiva Covey con los elementos que describen completamente un sistema y sus interrelaciones. La toma de decisiones exitosas o la resolucin de problemas es necesario comprender los elementos tanto en el crculo de influencia y el crculo de preocupacin, es decir, los elementos del sistema de sistemas y su medio ambiente interactan. Hbito 2: Comenzar con el extremo en mente en el contexto de Covey, este hbito mental consiste en la creacin de una solucin a los problemas o el desarrollo de una declaracin de misin. Comenzando con el fin en mente es uno de los pilares del pensamiento sistmico. A
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menudo se refiere como el "De arriba hacia abajo" para la resolucin de problemas, se trata de determinar los objetivos generales de un sistema antes de comenzar el diseo. En el llenado del vaso con agua ejemplo, esto significa determinar si el objetivo es llenar un vaso de vasos de agua o muchos, o el diseo de un grifo de lavabo o til. Desde la perspectiva de un modelo matemtico, el objetivo de un problema puede ser para minimizar o maximizar alguna funcin, x de las variables de estado, S, por ejemplo, minimizar f (5 '). Por ejemplo, es posible que desee reducir al mnimo la distancia desde el nivel del agua en la parte superior de la copa, S1, y reducir al mnimo la cantidad de agua derramada, Sz. Esto puede ser representado como minimizar f (S1, S2).
Figura N2.2: Visin sistmica de los crculos concntricos [Haimes y Schneiter, 1996]. "Comience con el final en mente" es tambin llamado el hbito de liderazgo. Una forma de aplicar esta es la forma de una declaracin de misin, todo lo que debe seguir a partir de la declaracin de la misin que el lder ofrece. Del mismo modo, los pasos preliminares de ingeniera de sistemas proporcionan una misin para el proyecto por los objetivos de la determinacin, requisitos, especificaciones, o criterios por los que finalmente las soluciones propuestas sern evaluadas.
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En nuestro ejemplo bsico, la imagen mental (objetivo) es un vaso lleno de agua. Sin embargo, la situacin no siempre es as de simple. Una situacin ms compleja es el esfuerzo estadounidense para poner un hombre en la luna. Este es quizs el mejor ejemplo de la importancia de permanecer fieles a la creacin mental de un resultado. A lo largo del proyecto, los lderes mantuvieron su fuerte creencia en este objetivo. Esto fue esencial, ya que gran parte de la tecnologa necesaria ni siquiera exista en el principio del proyecto. Dependencia de la tecnologa status quo o el conocimiento que han condenado el proyecto - tanto como la falta de "comenzar con el final en mente" mantendra una de alcanzar las metas personales. Hbito 3: Poner Primero lo Primero este hbito se ha diseado para ayudar a concentrar los esfuerzos hacia el "ms importante" de actividades en un "menos urgentes" atmsfera. En lugar de tratar de abordar los mltiples problemas que los dos primeros hbitos pueden traer a la luz, Covey pone el nfasis en la gestin del tiempo, dejando la solucin final del problema para el individuo. El amplio conjunto de acciones disponibles para ayudar a resolver los problemas en el camino de crecimiento personal es anlogo a la matriz de la resolucin de problemas de ingeniera. No hay un enfoque especfico es apropiado en cada situacin. La gran cantidad de sistemas basados en el riesgo y las metodologas y herramientas introducidas en este libro dan testimonio de este hecho. Debe dejarse a los solucionador de problemas individuales de uso de la mejor manera en una aplicacin particular. El paso clave es seguir el enfoque orientado a los objetivos y los sistemas de uso de las herramientas ms adecuadas para el problema especfico. Herramientas de gestin del tiempo de uso comn en ingeniera de sistemas que son anlogos a los de la matriz de Covey tiempo de gestin incluyen la evaluacin del proyecto y la tcnica de revisin (PERT) y el mtodo del camino crtico (CPM). Otras herramientas, como modo de fallo y anlisis de efectos (AMFE), el modo de fallo, efectos y anlisis de criticidad (FMECA). Hbito 4: Pensar Ganar-Ganar este hbito ilustra la importancia de la mentalidad de abundancia, un principio rector en la aplicacin de las ideas incorporadas en los tres primeros
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hbitos. En lugar de centrarse en ser ms inteligente o superar a la rival, que hace hincapi en que ambas partes deben trabajar juntos para encontrar un resultado mutuamente beneficioso. Este concepto puede entrar en juego en el proceso de ingeniera de sistemas en varios lugares diferentes: en la creacin de soluciones alternativas o en las relaciones de trabajo de los miembros del grupo. La resolucin de problemas siempre implica ventajas y desventajas entre objetivos contradictorios. En tales situaciones, de ganar o perder las alternativas son abundantes, pero ms se puede ganar por el pensamiento de ganar-ganar. En un nivel ms personal, la cooperacin constructiva entre los miembros del grupo es esencial para el xito final de un esfuerzo de grupo. La red informal de confianza que es la base de la interaccin del grupo con xito se vera reducido por el pensamiento de ganar-perder. Una cultura que encarna cooperacin de beneficio mutuo ha muchas ms posibilidades de xito. Hbito 5: Buscar primero entender, luego ser comprendido, este hbito se refiere a diferentes perspectivas, lo que implica que las funciones normalmente contradictorio debe ser superada. Este hbito se puede ver en varios niveles. Es especialmente importante en cualquier mbito donde hay grupos numerosos. Con el advenimiento de la multi-funcional de despliegue, muchos grupos de trabajo distintos se convocan por una causa comn. A diferencia de procesos anteriores, donde un grupo de diseo que tirar los planes "sobre la pared" a la manufactura, los representantes de la fabricacin se incluyen en el proceso de diseo desde el principio. La importancia de desarrollar una comprensin compartida de ambas perspectivas es evidente. "Buscar primero entender, luego ser comprendido", tambin pone de relieve la importancia de la comunicacin y de ver todos los procesos desde la perspectiva del cliente. El cliente siempre debe ser satisfecho, si se trata de un consumidor o la estacin de trabajo al lado de un proceso de montaje. Una vez ms, la comprensin de la perspectiva del cliente es esencial. La aplicacin de este hbito a la comunicacin interpersonal es obvia. Covey llama "escucha emptica", expertos en el negocio puede llamar a esto la gestin del conocimiento. Brooks [2000] ofrece la siguiente definicin sucinta de la gestin del conocimiento, que es una adaptacin del Centro Americano de Productividad y Calidad:
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La gestin del conocimiento: estrategias y procesos para crear, identificar, capturar, organizar y aprovechar las habilidades vitales, informacin y conocimiento para que las personas puedan realizar mejor la misin de la organizacin. En su libro, Inteligencia emocional, Goleman [1997] ofrece otra perspectiva del Hbito 5: "Los papeles de trabajo estn cambiando. Estamos siendo juzgados por un nuevo criterio: no slo lo inteligentes que son, o nuestra experiencia, sino tambin la forma y nosotros nos encargamos nosotros mismos y unos a otros "individuos relativo xito a la inteligencia emocional y personal, Goleman cita a Gardner [1989] : "Los vendedores exitosos, polticos, profesores, mdicos y lderes religiosos tienen muchas probabilidades de ser personas con [un] alto grado de inteligencia interpersonal." realizado de esta orientacin es la visin holstica que los objetivos de un sistema o un tomador de decisiones puede ser logra abordar y gestionar como partes integrantes del sistema ms grande. Un principio central de la visin de las organizaciones exitosas es la construccin y la codificacin de la confianza que trasciende las instituciones, organizaciones, toman decisiones, los profesionales y el pblico en general. Su liderazgo ha de imbuir confianza como el hito que permite la gestin del conocimiento a fin de reducir, si no se elimina, el gran "paredes" y otras barreras entre los mltiples socios de la organizacin. Sin lugar a dudas, el logro de este objetivo loable ser un desafo en la bsqueda de gestionar el cambio. Davenport y Prusak [1998] abogan por tres principios para el establecimiento de la confianza: la confianza debe ser visible, la confianza debe estar en todas partes, y la confianza debe comenzar en la parte superior. A partir de estos tres fundamentos de la confianza para alcanzar los objetivos de un sistema significa lo siguiente [Longstaff y Haimes, 20021: Compartir exitosa de la informacin debe basarse en la confianza sostenida.
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Confianza en el sistema es un requisito previo para su viabilidad (por ejemplo, un sistema bancario que pierde la confianza de sus clientes deja su viabilidad).
Confiabilidad de los sistemas depende de su capacidad para adaptarse y responder a la dinmica de las expectativas de la gente est cambiando.
Confianza en la organizacin no se puede lograr si los lmites de varios internos y externos dominar y reprimir lo que la comunicacin y colaboracin.
La confianza en la validez de la misin de la organizacin y la agenda es un requisito para su eficacia sostenida y para la productividad intelectual de sus empleados, de lo contrario, la confianza puede ser transitorio y no tienen problemas.
Hbito 6: Sinergia es el hbito 6 se basa en los dos hbitos anteriores. Con la capacidad de comunicarse abiertamente y con madurez, la cooperacin creativa y la resolucin de problemas a ser posible. El papel de la sinergia en el enfoque de sistemas es particularmente importante. Segn Covey, la sinergia no slo significa que el todo es mayor que la suma de las partes, sino que la relacin entre las partes es un elemento en s mismo. Por su naturaleza, los sistemas de ingeniera comnmente vistas sistemas o procesos como la suma de varios elementos interrelacionados e interdependientes. A menudo es til o instructivo para comprender un sistema mediante el anlisis de sus partes, pero esto no garantiza necesariamente una comprensin global de todo el proceso. Slo a travs del estudio de las relaciones entre los componentes puede la verdadera naturaleza del sistema hay que aprovechar. Discusin de Covey de la sinergia se ocupa principalmente con las relaciones entre las personas. Esto, por supuesto, es aplicable a la ingeniera de sistemas, porque la gente con diferentes antecedentes y las posiciones son comnmente asociadas a resolver un problema particular. Los equipos ms exitosos se presentan rasgos sinrgico: Se abordar el problema con la mente abierta, que se comunicarn de una manera que fomenta la interaccin creativa, y se valorarn las diferencias en los respectivos enfoques del problema. Esto les permitir reconocer y
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evaluar todos los enfoques posibles opciones de solucin candidata. Slo mediante la inspeccin de todas las posibilidades puede una solucin "ptima" por determinar. De hecho, una premisa bsica de la filosofa holstica de sistemas es que el total del sistema es mejor que la suma de sus partes. Hbito 7: Afile la sierra al concluir con este hbito, Covey espera que la gente continuamente reevaluar su progreso personal, remodelar sus metas, y se esfuerzan por mejorar. Estas cuestiones se han vuelto muy comunes en la ingeniera de medio ambiente, a menudo referido como kaizen, palabra japonesa que significa mejora continua [Imai, 19861. Una aplicacin de este hbito tambin se observa en el ciclo de Shewhart [Deming, 1986]. Iteracin tambin juega un papel principal en la ingeniera de sistemas. En una relacin con un cliente, es necesario para recibir una retroalimentacin constante para asegurar la correcta comprensin, sobre la base de la inteligencia emocional. A medida que nuestro conocimiento acerca de un sistema se desarrolla durante todo el proceso de resolucin de problemas, es necesario reevaluar las metas originales. La centralidad de los seres humanos en el ciclo de vida de los sistemas de llamadas de personas que pueden actuar bajo presin continuamente rejuvenecer y recargar s mismos.
2.3.2.- Los Siete Hbitos en comparacin con el enfoque de sistemas. La relacin entre la filosofa de Covey para el cambio personal y el enfoque de sistemas se ilustra adems con una comparacin de los dos, como se muestra en la Figura 2.1. El hecho de que el hbito 1 corresponde a los pasos 1, 3 y 4 indica que estos pasos la definicin del problema podra estar agrupados. Todos ellos deben ser completados antes de que los objetivos se determinen. Cuando estos tres pasos se agrupan, en primer lugar Covey tres hbitos se corresponden con el orden de resolucin de problemas siguiendo el enfoque de sistemas. En primer lugar se define el problema, entonces el resultado deseado es concebido, y el tiempo y el esfuerzo se organizan para conseguir este resultado deseado. La referencia general a la solucin de problemas
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en el hbito 3, "poner primero lo primero", corresponde a los muchos pasos en este enfoque de sistemas. Figura 1 indica que stas tambin podran integrarse en una sola categora. Los hbitos 4, 5 y 6 son ms difciles de aplicar a las medidas concretas. Anloga a los principios generales enunciados en la figura 1, estos hbitos son aplicables en todo el proceso de resolucin de problemas. En la medida en que estas medidas promueven la comunicacin, los hbitos de "Piensa en ganar-ganar ''y" Buscar primero entender. . . "Se aplica a casi todas las situaciones que implica la interaccin de grupo. Ms especficamente, "Piensa en ganar-ganar'', se puede aplicar a la solucin creativa de problemas y generacin de ideas, y" Busca primero entender. " Dirige la interaccin entre un ingeniero de sistemas y un cliente. "Sinergia" tambin puede aplicarse en numerosos niveles. Por ltimo, "afilar la sierra" se corresponde directamente con la repeticin constante que se hace hincapi en todo el enfoque de ingeniera de sistemas. En resumen, la comparacin lado a lado de los siete hbitos y los pasos en el enfoque de sistemas que sirve para mostrar cmo no los elementos de ambos slo se corresponden, pero tambin se complementan, uno al otro. Ambas filosofas estrs definicin del problema, la determinacin inicial de los resultados deseados, y un esfuerzo organizado para determinar una solucin. Tambin promueven los mismos principios primordiales de posibilitar que el proceso de resolucin de problemas. Esta similitud es notable, dado que los siete hbitos son una gua para el desarrollo personal, mientras que el enfoque de sistemas est orientado para el diseo de sistemas, desarrollo y gestin. Lo ms importante, la comparacin de la filosofa de Covey como se describi anteriormente pueden ayudar a mejorar la comprensin de los sistemas de ingeniera y por lo tanto relacionarse mejor con el proceso de evaluacin de riesgos y de gestin para el enfoque de sistemas.
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2.4.- Teora General de Sistemas (TGS) La teora general de sistema es un material til para analizar el sistema y sus riesgos, donde se puede aplicar, y poder ver si el riesgo est inserto en el sistema a estudiar o fuera del, si el riesgo se magnifica o se minimiza, tambin ver si existe transferencia del riesgo y en qu punto se produce esta transferencia y donde ocurrira sinergia de este. El enfoque que entrega la TGS se basa en dos acciones: a) OBSERVAR al universo emprico donde se escogen los fenmenos generales y se
encuentran las diferentes disciplinas y trata de construir un modelo terico para este universo. Por otro lado considera a todo este universo un conjunto y de todos los sistemas concebibles en busca reducirlo a un tamao razonable. b) ORDENAR los campos empricos encontrados en Jerarquas de acuerdo a la complejidad encontrada en la organizacin, tanto de sus individuos bsicos, como en unidades de conductas. Campo aplicaciones de la TGS no reconoce limitaciones, sus races estn en el rea de los sistemas naturales (organismos) y en el de los sistemas artificiales (mquinas), mientras que su desarrollo se relaciona con el reconocimiento de equivalencias entre organismos, mquinas, hombres y formas de organizacin social. De la teora de Von Bertalanffy y Boulding surgieron varias tendencias que buscan ser aplicadas a las Ciencias aplicables en el siguiente ejemplo se aplica; La ingeniera de Sistemas, Investigacin de operaciones y Teora de decisiones. Ejemplo N 1: En una empresa de construccin se iniciar una nueva etapa de construccin de condminos y l Prevencionista de la obra tiene que analizar mediante TGS la ingeniera del sistema deber tener en consideracin las siguientes etapas y reas de esta construccin.
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La ingeniera de sistemas se refiere cuando se tiene una planeacin, diseo, evaluacin y construccin cientfica de un sistema de Hombre Mquina donde pueden ser entidades heterogneas y estos ser analizados cada uno como sistemas. Es aqu donde se inicia toda la investigacin de operaciones y en ella se realiza en conjunto identificacin de posibles riesgos durante todas las etapas anteriormente nombradas. Una vez que empieza esta investigacin, es el control cientfico de los sistemas existentes como: Hombre, Mquinas, Materiales, Dinero, etc. Con el fin de poder predecir y comparar los resultados de decisiones, estrategias y controles alternativos a este inicio de obra. Finalmente se aplica la Teora de las decisiones considerando dos lneas de anlisis. Por una parte esta la Teora de decisin misma en la cual se propone analizar las alternativas dentro de la organizacin y de los sistemas sociales de esta. Y por otro lado est el anlisis de estudio de la conducta social, donde analiza todas las partes al afrontar el proceso de decisin adoptado.
2.4.1.-Principios de Sinergia y Recursividad Sinergia segn (Fuller) Un objeto posee sinergia cuando el examen de una o alguna de sus partes (incluso a cada una de sus partes) en forma aislada, no puede explicar o predecir la conducta del todo. Sinergia inicia con la integracin de elementos u Organismos, aprovecha y maximiza las cualidades de estos, generando entre ambos la unin de fuerzas. Finalmente logra que Elementos y Organismos presentes en un sistema cumplan el objetivo planteado o realicen la funcin propuesta. Recursividad expresa la jerarquizacin de los sistemas, siendo el concepto unificador de la realidad y de los objetos. La Recursividad es la repeticin de una misma entidad indefinidamente en s misma.
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Ejemplo N2: El cuerpo humano es un conjunto de unidades independientes y tienen subsistemas, como digestivos, respiratorios, y estos poseen rganos y as consecutivamente hasta llegar a la unidad menor. En un pas tiene infinidad de subsistemas, territorios en regiones y estos poseen provincias las cuales tienen comunas y cada comuna posee habitantes que conforman familias etc. Ejemplo N3: Aplicacin de sinergia y recursividad en prevencin de riesgos. En la figura de la derecha, la empresa minera muestra nuevamente todos los subsistemas, pero esta vez se describe mas la Sinergia en el sistema cada una de las areas unindose se fortalecen y logran el objetivo que es conseguir las barras de oro.
Figura N2.3: Hay dos empresas una minera y otra de paking de fruta, en cada una hay recursividad ya que hay un sistema dentro de otro ejemplificado de forma ms grfica.
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2.4.2.- Sistema Un sistema es un conjunto de partes o elementos organizados y relacionados entre s los cuales interactan para lograr un objetivo. Los sistemas reciben entradas de datos, energa o materia del ambiente y proveen salida de informacin energa o materia.
Figura N2.4: La empresa es un sistema, el cual contiene elementos o subsistemas.
2.4.3.- Elementos de un Sistema Un sistema debe ser realizable, lo que consiste en sobrevivir con todos sus elementos y adaptndose al medio, debe tener 3 caracteres; Capaz de autogenerarse, capaz de auto-controlarse y poseer cierto grado de autonoma. Por tanto esta herramienta en una empresa ser de gran utilidad para as identificar inputoutput para cada proceso, rea o actividad, dependiendo de lo que se desee analizar. Establecer cualitativamente y cuantitativamente a la empresa con sus entradas y salidas ayudar a manejar las medidas de control y la implementacin de estas para mejorar el sistema de gestin y por tanto el producto final de dicha empresa
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2.4.4.- Entropa y Negentropa La entropa es el segundo principio de la termodinmica donde explica la mxima probabilidad de los sistemas es su progresiva desorganizacin y, finalmente, su homogeneizacin con el ambiente. Los sistemas cerrados estn irremediablemente condenados a la desorganizacin. Sin embargo hay sistemas que, al menos temporalmente, revierten esta tendencia al aumentar sus estados de organizacin logrando la negentropa, informacin. Ejemplo N4: Un grupo de personas aficionadas al juego de cartas deciden formar un club de poker. Para aquello se organizan estableciendo responsabilidades y cuotas.
Figura N2.5: En esta figura se muestra claramente los procesos y pasos que ocurre la entropa y la negentropa.
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2.5.- Teora de Sistemas y su Relacin con la Seguridad En el mtodo cientfico tradicional, a veces se denomina como dividir y conquistar, los sistemas se dividen en diferentes para que las partes puedan ser analizadas de forma separada: Los sistemas fsicos de los sistemas se descomponen en separar componentes fsicos, mientras que la conducta se descompone en eventos discretos en el tiempo.
Estas son suposiciones razonables, no convierte a un cabo, par muchas de las regularidades fsicas del universo. Los tericos del sistema han descrito estos sistemas como mostrar la simplicidad organizada (Fig. N 2.6).
Figura N2.6: Tres categoras de Sistemas (Adaptado de Gerald Weinberg, Introduccin al Sistema General de pensamiento, John Wiley, 1975) [Levenson]
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Tal sistema se puede separar en que no interactan entre subsistemas para fines de anlisis: la naturaleza precisa de las interacciones de los componentes que se sabe y las interacciones pueden ser examinados por pares. Reduccin analtica ha sido muy eficaz en la fsica y se encarna en la mecnica estructural. Otros tipos de sistemas de visualizacin de lo que los tericos han denominado los sistemas de complejidad no organizada, es decir, carecen de la estructura subyacente que permite el reduccionismo para ser eficaz. Pueden, sin embargo, a menudo se trata como agregados: son complejos, pero regular y al azar lo suficiente en su comportamiento que pueden ser estudiados estadsticamente. Este estudio se ha simplificado al tratarlos como una masa sin estructura con piezas intercambiables y los describen son los trminos de los promedios. La base de este enfoque es la ley de grandes nmeros: cuanto mayor sea la poblacin, es ms probable que los valores observados son Cloros a los valores previstos del promedio. En la fsica, este enfoque es encarna en la mecnica estadstica. Una tercera parte de los tipos de sistemas exhibe lo que los tericos llaman sistemas de complejidad organizada: estos sistemas son demasiado complejos para el anlisis completo y muy organizado estadsticas Por, los promedios son trastornados por la estructura subyacente. Muchos de los complejos sistemas de ingeniera de la poca posterior a la Segunda Guerra Mundial, as los sistemas biolgicos y los sistemas sociales, dentro de esta
categora. Complejidad organizada tambin representa muy bien los problemas que se enfrentan por aquellos que intentan construir software complejo, y explica la dificultad de ir a cientficos de la computacin han tenido en el intento de aplicar el anlisis y estadsticas para el software. La teora de sistemas ha sido desarrollada para este tercer tipo de sistema. El enfoque de sistemas se centra en los sistemas en su conjunto, no en las partes por separado.se supone que algunas de las propiedades de los sistemas slo pueden ser tratados adecuadamente en su totalidad, teniendo en cuenta todos los aspectos relativos a la sociedad, los aspectos tcnicos. Las propiedades de los sistemas derivados de las relaciones entre las partes de los sistemas: cmo las partes interactan y se encajan entre s. Concentrarse en el anlisis y diseo de la totalidad, a
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diferencia de los componentes o partes proporciona un medio para el estudio de los sistemas de exhibir la complejidad organizada. El fundamento de la teora de sistemas resto en dos pas de las ideas: (1) Emergencia y jerrquicamente y (2) comunicacin y control.
2.5.1.- Emergencia y la Jerarqua Un modelo general de sistema complejo puede ser expresado en trminos de una jerarqua de niveles de organizacin, cada una ms compleja que la de abajo, donde se caracteriza por tener un nivel de propiedades emergentes. Las propiedades emergentes no existen en los niveles inferiores, que carecen de significado en el idioma correspondiente a esos niveles. La forma de una manzana, aunque finalmente explicable en trminos de las clulas de la manzana, no tiene sentido en ese nivel ms bajo de la descripcin. La operacin de los procesos en los niveles inferiores de la jerarqua resultado en un mayor nivel de complejidad que la de una manzana entera de s mismo que tiene las propiedades emergentes de una forma de ser de la manzana. El concepto de emergencia es la idea de que en un determinado nivel de complejidad, algunas propiedades caractersticas de ese nivel (emergente en ese nivel) son irreductibles. Teora de la jerarqua se refiere a las diferencias fundamentales entre un nivel de complejidad y otro. Su objetivo ltimo es explicar las relaciones entre los diferentes niveles: la que genera los niveles, lo que les separa, y lo que los une. Las propiedades emergentes asociadas a un conjunto de componentes a un nivel en una jerarqua estn relacionadas con limitaciones en el grado de libertad de esos componentes. Describir las propiedades emergentes como resultado de la imposicin de restricciones requiere de un lenguaje a un nivel superior (a nivel meta) diferente a la descripcin de los mismos componentes. Por lo tanto, el lenguaje de descripcin es apropiado en diferentes niveles. La confiabilidad es un componente de las conclusiones de propiedad se puede llegar sobre la fiabilidad de una vlvula de aislamiento, donde la fiabilidad se define como la probabilidad de
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que el comportamiento de la vlvula va a satisfacer su especificacin en el tiempo y en determinadas condiciones. Seguridad, por otra parte, es claramente una propiedad emergente de sistemas: seguridad slo se puede determinar en el contexto de la totalidad. Para determinar si una planta es aceptablemente seguro no es posible, por ejemplo, mediante el examen de una sola vlvula en la planta. De hecho, las declaraciones sobre la "seguridad de la vlvula" sin informacin sobre el contexto en el que se utiliza esa vlvula, no tienen sentido. La seguridad es determinada por la relacin entre la vlvula y los componentes de la planta. Como otro ejemplo, los procedimientos experimentales para ejecutar un aterrizaje podran ser seguro, en un avin o en un conjunto de circunstancias, pero seguro en otro. Aunque a menudo se confunden, la fiabilidad y la seguridad son diferentes propiedades. El piloto fiable puede ejecutar los procedimientos de aterrizaje en un avin o en un aeropuerto en la que esos procedimientos son seguros. Un arma de fuego cuando se descarga sobre un desierto sin los otros seres humanos o animales por cientos de kilmetros puede ser segura y confiable. Cuando se descarga en un centro comercial lleno de gente, la fiabilidad no han cambiado, pero la seguridad tiene con toda seguridad. Porque la seguridad es una propiedad emergente, no es posible tomar un componente del sistema nico, como un mdulo de software o de una accin humana individual, de forma aislada y evaluar su seguridad. Un componente que es perfectamente seguro en un sistema o en un medio ambiente no puede ser cuando se utiliza en otro. El nuevo modelo de los niveles de accidentes, donde las restricciones o la falta de restricciones en el control de nivel superior o permitir el nivel inferior, el comportamiento. La seguridad es tratada como una propiedad emergente en cada uno de estos niveles. La seguridad depende de la aplicacin de las restricciones sobre el comportamiento de los componentes del sistema, incluyendo las restricciones sobre sus posibles interacciones. La seguridad en el reactor qumico por lotes en el captulo anterior, por ejemplo, depende de la aplicacin de una restriccin sobre la relacin entre el estado de la vlvula de catalizador y la vlvula de agua.
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2.5.2.- Comunicacin y Control El segundo par de las principales ideas de la teora de sistemas es la comunicacin y control. Un ejemplo de la accin reguladora o de control es la imposicin de restricciones a la actividad en un nivel de jerarqua, que definen las "leyes de comportamiento" en ese nivel. Esas leyes de la actividad de conducta de rendimiento significativas a un nivel superior. Las jerarquas se caracterizan por procesos de control operativo en las interfaces entre los niveles. El vnculo entre los mecanismos de control estudiados en los sistemas naturales y los de ingeniera en sistemas artificiales fue proporcionado por parte de la teora de sistemas conocida como ciberntica. Checkland escribe: El control siempre se asocia con la imposicin de restricciones, y una cuenta de un proceso de control requiere, necesariamente, nuestra teniendo en cuenta al menos dos niveles jerrquicos. En un determinado nivel, es a menudo posible para describir el nivel escribiendo ecuaciones dinmicas, en el supuesto de que una partcula es representativa de la coleccin y que las fuerzas de otros niveles no interfieren. Pero cualquier descripcin de un proceso de control implica un nivel superior de imponer limitaciones a los menores. El nivel superior es una fuente de una alternativa (ms simple) la descripcin del nivel ms bajo en trminos de las funciones especficas de estos son emergentes como resultado de la imposicin de restricciones. Nota Checkland declaracin sobre el control siempre se asocia con la imposicin de restricciones. La imposicin de restricciones de seguridad juega un papel fundamental en el enfoque de seguridad que se presentan en este libro. El enfoque limitado de los fallos para evitar que, en comn en la ingeniera de seguridad hoy en da, se sustituya por el concepto ms amplio de la imposicin de restricciones sobre el comportamiento del sistema para evitar los eventos o condiciones inseguras, es decir, los peligros. Control de sistemas abiertos (los que tienen entradas y salidas de su entorno), implica la necesidad de comunicaciones. Bertalanffy distingue entre sistemas cerrados, en que los componentes no cambian instalarse en un estado de equilibrio, y sistemas abiertos, que pueden ser arrojados fuera de equilibrio en los intercambios con su entorno. En la teora de control, los sistemas abiertos son vistos como componentes interrelacionados que se mantienen en un estado de equilibrio dinmico de los circuitos de
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retroalimentacin de informacin y control. El rendimiento general de la planta tiene que ser controlado con el fin de producir el producto deseado al tiempo que satisface los costos, la seguridad y las limitaciones generales de calidad. Con el fin de controlar un proceso, se requieren cuatro condiciones:
CONDICIN DE META: El controlador debe hace una meta o metas (por ejemplo, para mantener el valor de consigna) ESTADO MODELO: El controlador debe ser (o contener) un modelo del sistema (ver seccin) CONDICIN OBSERVABLE: El controlador debe ser capaz de conocer el estado del sistema. En la ingeniera de la terminologa, la observacin del estado del sistema es proporcionada por los sensores.
Figura N 2.7 muestra un circuito de control tpico. El controlador de la planta obtenga informacin acerca de (seala) el estado del proceso de medida variable (retroalimentacin) y utiliza esta informacin para iniciar o establecer puntos (el objetivo) a pesar de las perturbaciones en el proceso. En general, el mantenimiento de una jerarqua de sistema abierto (ya sea biolgica o de origen humano) se necesita una serie de procesos en los que hay en la comunicacin de informacin para la regulacin o control.
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Figura N2.7: Un Circuito de Control estndar (Levenson)
Las acciones de control en general, se quedar en sus efectos sobre el proceso debido a los retrasos en la propagacin de la seal en todo el circuito de control: un actuador no responsabilidad de inmediato a una seal de control externo (llamado tiempo muerto), el proceso puede liebre retrasos en la respuesta a las variables manipuladas (constantes de los tiempos), y los sensores pueden obtener valores slo en ciertos intervalos de muestreo (retrasos de retroalimentacin). Lapsos de tiempo, limitar la velocidad y la magnitud con la que los efectos de perturbaciones, tanto dentro del propio proceso y se deriva externamente, se puede reducir. Tambin imponen requisitos adicionales en el controlador, por ejemplo, la necesidad de deducir las demoras que no son directamente observables. La condicin de modelo juega un papel importante en los accidentes y la seguridad. Con el fin de crear medidas eficaces de control, el controlador debe conocer el estado actual del proceso de control y ser capaz de estimar el efecto de las acciones de control diferentes en ese estado.
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3.- ANLISIS DE RIESGOS
El anlisis de riesgos se realiza con el fin de describir el riesgo, para ello se usan diferentes metodologa una grfica y prctica es la IMAGEN DE RIESGOS en la cual se es un rectngulo en el centro se pone al afectado, se divide en cuatro con lneas diagonales como se muestra en la Fig. N2.8. Ejemplo N5: Pedro lvarez trabaja en el rea de fundicin en una mina al norte del pas (Chile), en la sub rea es traslado de sacos de con arsnico, l debe usar una serie de implementos y equipos de proteccin personal (EPP), el contrae una afeccin a un pulmn y empieza a presentar sntomas como; anemia, dolor constante de garganta y cierto inestabilidad en el ritmo cardiaco, sigue con su vida normal, su jornada laboral es de 7,5 horas diarias como explicita la Ley. En su vida cotidiana, el fuma una cajetilla diaria, come de todo, aunque la parte frutas verduras se abstiene un poco. Va al mdico por exmenes ocupacionales y le encuentran que los pulmones. Lo cual puede deberse su rea laboral por el polvo del arsnico. Los profesionales de la mina empiezan a realizar diagrama que junte ideas sobre causaconsecuencias, en este caso ser mediante el diagrama Pajaritas es la forma ms simple de mostrar riesgos. Hay que considerar en el anlisis de riesgos es la identificacin de tales sucesos iniciadores. En el centro se pone lo afectado en este caso a Juan, en el lado izquierdo de la figura se ponen las posibles causales que pueden conducir a Juan a contraer una enfermedad especfica, en el lado derecho describe las posibles consecuencias de la enfermedad. En el lado izquierdo son los obstculos que se presentan para evitar el evento de contraer dicha enfermedad, y son la probabilidad de reducir las barreras preventivas. En el lado derecho tambin posee barreras para poder controlar las consecuencias como la medicacin y operacin y
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es ah donde es importante la Calidad de los Controles mdicos, los efectos de las vacunas y que sean ptimas para la enfermedad bien diagnosticada. No se puede dejar de lado la forma de vida que lleva el individuo en el diagnostico, no solo el rea laboral y la ingestin del As, ya que puede ser afecciones hereditarias tambin. Es de importancia absoluta hacer una Anlisis Histrico de riesgos en la empresa, para ver dnde est la falla, si es una Condicin Sub- estndar (condicin del trabajo, es responsabilidad de la empresa), o ms bien una Accin Sub- estndar (responsabilidad del trabajador , no quiere, no puede, no sabe). Sin dejar de lado el anlisis exclusivo y personalizado de la vida del trabajador, respecto a sus afecciones, con este diagrama se puede mostrar a grandes rasgos, las posibles causales y consecuencias de las afecciones.
Figura N2.8: Ejemplo de diagrama de Pajarita Imagen de Riesgos.

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3.1.- La Evolucin del Anlisis de Riesgos En marzo de 1961, Norbert Wiener, quien es considerado por muchos como uno de los padres de lo que hoy se conoce como ingeniera de sistemas, escribi lo siguiente en el prefacio de la segunda edicin de su libro Ciberntica [Wiener, 1961]: Si un tema cientfico nueva vitalidad real, el centro de inters en que debe y tiene que cambiar en el transcurso de los aosEl papel de la informacin y las tcn icas de medicin y transmisin de la informacin constituye toda un disciplina para el ingeniero, por el fisilogo, por el psiclogo, y el socilogo Por lo tanto, corresponde la ciberntica para avanzar en nuevos campos y transferir una gran parte de su atencin a las ideas que han surgido Si uno acepta la premisa de que la gestin de la tecnologa buena y adecuada debe basarse en un enfoque integral y basado en afirmaciones filosficas y proftica casi Wiener, entonces es posible que lo que estamos presenciando hoy es un cambio en el centro de inters, una evolucin hacia un enfoque ms holstico a la gestin. Es el conocimiento de diversas disciplinas que convergen en un enfoque ms coherente, aunque todava metodologas heterogneas, agregado de la teora, las herramientas, y la heurstica. Para resaltar este proceso evolutivo, vamos a considerar de Wiener "cambio" de un solo objetivo de modelado y optimizacin de mltiples objetivos de modelado y optimizacin. La dcada de 1970 vio el cambio de nfasis desde el dominio del modelado y optimizacin el nico objetivo era hacia un nfasis en los objetivos mltiples. Durante las ltimas tres dcadas, la consideracin de mltiples objetivos en el modelado y la toma de decisiones ha crecido a pasos agigantados. Esto ha llevado a la aparicin de un nuevo campo que ha llegado a ser conocido como la toma de decisiones mltiples criterios (MCDM). MCDM se ha convertido en una filosofa que integra con el sentido comn emprico, normativo cuantitativa, descriptiva y anlisis de juicio de valor basado en MCDM, como un subconjunto de la ingeniera de sistemas, es tambin una filosofa que se apoya en los conceptos de sistemas avanzados (por ejemplo, los procedimientos de gestin de datos, metodologas de modelacin, optimizacin y tcnicas de simulacin, y los enfoques de toma de decisiones) que se basan tanto en las artes y las ciencias con el fin ltimo de mejorar el proceso de toma de
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decisiones. Mltiples objetivos se incorporan en la mayora de modelizacin y optimizacin de los sistemas tecnolgicos actuales.
3.2.- Comunicacin de riesgos La evaluacin del riesgo y proceso de gestin est dirigida a responder a preguntas especficas con el fin de tomar mejores decisiones en condiciones de incertidumbre. En los sistemas de modelamiento, el dicho es que un modelo debe ser tan simple como sea posible y tan complejo como segn lo deseado y necesario. Del mismo modo, el proceso de evaluacin de riesgos y gestin debe seguir estos mismos principios bsicos. Esta simultnea aparentemente contradictorios atributos: la sencillez y la complejidad puede ser mejor explicado y justificado a travs de la comunicacin de riesgos eficaz. Invariablemente las cuestiones planteadas durante la evaluacin del riesgo y gestin de procesos se originan en los tomadores de decisiones en los distintos niveles de responsabilidades, incluidos los directores, diseadores, actores, periodistas y profesionales de los medios, los polticos, los propietarios, y el gobierno u otros funcionarios. A pesar de las cuestiones examinadas y sus preguntas asociadas pueden ser complejas y requieren conjuntos de similar complejidad de las respuestas, es imperativo que sus significados y ramificaciones ser entendido por los tomadores de decisiones. A la inversa, para la evaluacin del riesgo y proceso de gestin para ser eficaz y completa, los tomadores de decisiones, que son originarias las preguntas basadas en el riesgo para los analistas, debe ser capaz de comunicarse abiertamente, con sinceridad, y de forma global las perspectivas multidimensionales de los desafos que enfrentan ellos y para que que desean una mejor comprensin y respuestas posibles. A su vez, analistas de riesgo debe ser capaz de traducir complejo anlisis tcnico y los resultados en un lenguaje al que los tomadores de decisiones se pueden relacionar, comprender e incorporar en las decisiones recurribles.
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Esta intrincada danza mental e intelectual entre los analistas de riesgos y de tomar decisiones se trat ampliamente en tres libros fundamentales, con diversos ttulos: Good to Great, prctica de la inteligencia emocional, y el conocimiento prctico. En su libro Good to Great, Collins [2001] se refiere a la importancia de la cultura de la disciplina, trascendiendo gente disciplinada, pensamiento disciplinado y acciones disciplinadas. Explica: Cuando haya una cultura de disciplina, usted puede darle a la gente ms libertad para experimentar y encontrar su camino propio mejor los resultados" En la misma pgina, Collins yuxtapone la construccin del reloj con la hora: "Operando a travs de la pura fuerza de la personalidad como la disciplina es hora de decir; la construccin de una cultura duradera de la disciplina es la construccin del reloj. "Estos son importantes caractersticas requeridas para la eficacia de las relaciones de trabajo entre los tomadores de decisiones y analistas de riesgo. Goleman [1998], en colaboracin con la Inteligencia Emocional, identifica los siguientes elementos de competencia cuando la gente colaborar y cooperar con los dems hacia objetivos comunes: "Balance de un enfoque en la tarea de atencin a las relaciones, colaborar, compartir planes, informacin y los recursos, promover un clima de amistad y cooperacin; y punto y fomentar oportunidades de colaboracin ", afirma Goleman que" la inteligencia emocional se refiere a la capacidad de reconocer nuestros propios sentimientos y los ajenos, para motivarnos y para manejar las emociones y en nosotros mismos y en nuestras relaciones. "De hecho, estos fundamentos son la condicin sine qua non para la comunicacin eficaz de los riesgos entre todas las partes involucradas en el proceso de evaluacin de riesgos y de gestin. Invariablemente, los problemas complejos no se pueden resolver sin hacer frente a sus mltiples perspectivas, las escalas de complejidad, las dependencias de tiempo, y mltiples interdependencias, entre otros. Entre los muchos partidos comnmente involucrados en el proceso de evaluacin y gestin del riesgo son los profesionales de apoyo a los tomadores de decisiones, los analistas de riesgos, y de los propios tomadores de decisiones. La gestin del
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conocimiento, que se basa en la confianza que abarca el intercambio de informacin y la colaboracin dentro y entre organizaciones, partidos e individuos, se ha convertido en esencial para la realizacin y con xito desplegar los resultados y los frutos de la evaluacin y gestin. Por otra parte, la gestin del conocimiento puede ser visto, de muchas maneras, como sinnimo de comunicacin eficaz del riesgo. En su libro El conocimiento de Trabajo, Davenport y Prusak [1998] identificar los siguientes cinco principios de gestin del conocimiento que puede ayudar a hacer la fusin por encima de los partidos funcionen eficazmente; 1. Fomentar la conciencia sobre el valor del conocimiento buscado y un deseo de invertir en el proceso de generacin de la misma. 2. Identificar a los trabajadores claves del conocimiento que puede ser efectivamente reunidos en un esfuerzo de fusin. 3. nfasis en el potencial creativo inherente a la complejidad y diversidad de ideas, ver las diferencias como algo positivo, en lugar de las fuentes de conflicto, y evitar respuestas simples a preguntas complejas. 4. Hacer de la necesidad de generacin de conocimiento claro con el fin de fomentar, recompensar y dirigirla hacia un objetivo comn. 5. Introducir medidas y los hitos de xito que reflejan el verdadero valor de un conocimiento ms completo que un simple balance contable. En suma, que abarca los principios defendidos por estos tres libros ofrece un plan de trabajo importante para la comunicacin de riesgos, y por lo tanto, para una evaluacin completa del riesgo y de xito, la gestin de riesgos, y el proceso de la comunicacin de riesgos (vase la Figura 3.1). El filsofo Peter F. Drucker [2004] resume elocuentemente su mensaje a las organizaciones: atraer y retener a los trabajadores del conocimiento con ms productividad mediante el tratamiento de ellos y sus conocimientos, los activos ms valiosos de la organizacin."
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Figura N3.1: Diagrama de Gestin del Riesgo Total.
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3.3.- Para qu sirve el Anlisis de Riesgos? El Anlisis de riesgos es la parte fundamental de la gestin de riesgos, porque describe lo que sucede, pero se basa en nmeros y esto se aplica como concepto de riesgo, los nmeros histricos y las estadsticas a su vez permitirn una expresin de riesgo. De esta manera ya se est llevando a cabo un anlisis de riesgos. Al llevar a cabo un anlisis de riesgos se puede, mediante un cuadro de riesgos se realiza, analizando las probabilidades de causas y consecuencias, as poder comparar las diferentes alternativas y soluciones en trminos de riesgos. Con este pre anlisis se pueden identificar los factores, de cada circunstancia, las condiciones y actividades del sistema a estudiar y sus componentes, las que son importantes o crticas con respecto al riesgo (nmero), y as poder demostrar en datos duros los efectos de diversas medidas en el riesgo. El anlisis de riesgos se puede llevar a cabo en las diferentes fases en el tiempo de vida de una empresa o sistema de estudio. Ejemplo N6: Una compaa minera desea abrir una nueva mina, tiene los profesionales adecuados para realizar un Anlisis de Riesgos, entonces deciden realizar este anlisis durante todas las fases de vida de dicha mina, aun esta en mente as que dicho anlisis pasar por las siguientes etapas: Fase Conceptual Planificacin Construccin Operacin Termino o cierre
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Al realizar este anlisis de riesgos durante el tiempo de vida de la mina se pueden realizar Anlisis Histricos de Riesgos generando una base de datos sobre accidentes, enfermedades o afecciones de diferentes ndoles en dicha minera. La razn principal para este anlisis de riesgos es apoyar a la toma de decisiones, y este puede proporcionar base de equilibrio entre la SEGURIDAD y los COSTOS, como muestra la figura N3.2. Son los gastos que incurre una empresa en gastos por accidentes y la economa tambin decae.
Figura N3.2: Ejemplo de costos por accidentes y compensaciones.
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3.3.1.- Anlisis Histrico de Riesgos El anlisis histrico de riesgos es parte de punto 3 (Anlisis de riesgos), este se basa en una investigacin histrica, de accidentes, enfermedades y todas las afecciones de salud que puedan haber sucedido en el sistema a estudiar. Y esto proporciona una base de datos para la empresa, y esto ayuda a tomar decisiones sobre las diversas soluciones y medidas que ajustan los requisitos y visin de la empresa. Mejorando los puntos malficos de este anlisis se realiza una retroalimentacin en la empresa, como ir cambiando condiciones o acciones en reas laborales, del sistema, as tomar decisiones y crear medidas preventivas. Y esto mejora la produccin menos accidentes, menos enfermedades y mejor imagen de la empresa con una buena produccin (Vase Figura N 3.3). Ejemplo N7: Con la afeccin de Don Pedro lvarez, en el ejemplo n5, la empresa realiz un A. H. R (Anlisis Histrico de Riesgos), en el rea de Fundicin de la minera. A.H.R en rea de fundicin: Fichas de entrega de EPP a los trabajadores. Estadsticas de accidentes en el rea y de qu tipo. Estadsticas de enfermedades pulmonares en el rea. Estadsticas de licencias medicas en el rea y qu tipo de enfermedades contradas. ndices de muertes con el tiempo de vida de la minera. Etc.
Este ejemplo muestra una forma simplificada y para qu sirve esta base de datos. Aplicado al Ejemplo N5, depende de esta base de datos es que si la afeccin al pulmn se debe por el tema laboral, si se encuentran indicios de enfermedades anteriores u otros trabajadores, es ah donde nace la Toma de Decisiones .
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Figura N3.3: La imagen muestra de forma ms grfica lo malfico es que no tener una visin clara de la situacin de la empresa.
La Toma de Decisiones, se toman al ver que va de forma decadente la economa de la empresa debido a los accidentes, enfermedades y licencias mdicas. Se decide supervisar mejor el rea, revisar la calidad y el uso de los EPP, tal vez si cambiar maquinarias o equipos de trabajo etc. Se mejora la produccin al no tener ms enfermos, ni compensaciones de enfermedades, de muertes ni de licencias mdicas. Al cambiar y hacer ciertas mejoras en los procesos productivos, hay mejor salud laboral en el personal, con una mejor supervisin y se realza la imagen en la empresa y los costos disminuyen y crecen las ganancias.
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4.- LA IMPORTANCIA QUE TIENE LA GESTIN DE RIESGOS
La gestin de riesgos se refieres en primera instancia al equilibrio que se intenta mantener entre los conflictos inherentes en un sistema o empresa. Es decir por un lado estn el evitar las prdidas, accidentes y desastres no manejados por el otro lado, es una mirada y manejo global de la organizacin. En la gestin de riesgos es una parte del Anlisis de Riesgos, este punto se relaciona con todas las actividades de la empresa, sus condiciones de trabajo y cada una de las acciones que puedan afectar la organizacin y su capacidad de cumplir con sus objetivos, sus polticas y visiones como empresa. En este manual se ver un tipo de gestin de riesgos con tres categoras y luego sern aplicadas en un ejemplo. Riesgo estratgico Riesgos financieros Riesgos operacional
4.1.- Categoras de la Gestin de Riesgos aplicadas: Ejemplo N8: Una empresa de transporte de combustible a 5 regiones del pas, quiere expandirse en una regin ms. Esta empresa cuenta con los profesionales idneos en las diferentes reas y principalmente en el rea de Prevencin de Riesgos. Ahora el gerente de la empresa pide a las diferentes reas que trabajen en gestin de riesgos, formando as un grupo multidisciplinario para hacer Gestin de Riesgo de abrir una nueva sucursal en una sexta regin, aplicando los riesgos antes nombrados.
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4.1.1.-El riesgo estratgico: En la iniciacin de una nueva sucursal se debe tener en cuenta que hay factores que son importantes para la empresa estrategias a largo plazo, considerando las Fusiones y adquisiciones que se tendrn en esta nueva sucursal. Las inversiones en la tecnologa que se utilizar tanto en oficina como en el trabajo en terreno, la competencia que existe en dicha regin, cuantas y cmo son, si las polticas de la regin son adheribles con las polticas y visin de la empresa. Se debern estudiar las leyes y reglamentos del lugar donde se quieren instalar y como debern ser cumplidos por la legislacin de dicha regin. Adems hacer un estudio de mercado si es realmente rentable expandirse en esa regin de acuerdo a las polticas y visin que tiene la empresa. Acompaado principalmente de la economa que requerir y las utilidades que querr obtener con esta expansin. 4.1.2.-El Riesgos Financiero: Ante esta iniciacin de una nueva sucursal se debe incluir la situacin financiera de la empresa y comprende entre ellas, al mercado de riesgo, en el que va asociado los costos de bienes y servicios, los cambios de valores y precios. Existen tambin los riesgos de crditos con los problemas de pago de clientes, los riesgos de liquidez no son menos importante esto es referirse a los accesos de la empresa con su capital. 4.1.3.- El Riesgo Operacional: En la sucursal nueva se debe incluir todas las condiciones que afectan al funcionamiento normal de la empresa. Los accidentes, en ellos se deben incluir los fallos y defectos ya sean de parte de oficinas como de transporte, las desviaciones de calidad en el trasporte de combustible y desastres naturales que deben ser considerados. (Ej. Clima meteorolgico).
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Un factor importantsimo es la comunicacin con los empleados que tendr dicha sucursal, ya que existen riesgos como sabotaje de empleados descontentos y as prdidas y ganancias para la competencia. Es importante que toda la parte legal con los trabajadores este en lnea, que no existan contratos defectuosos, o permisos fuera de reglamentacin, cumplir con todas las responsabilidades civiles, de la empresa y hacia los trabajadores. Tener una empresa con buena gestin de riesgos es una base hacia el xito tanto en seguridad, costos e imagen de dicha empresa, para esto en este trabajo multidisciplinario es importantsimo que est presente ante todas las tomas de decisiones alta direccin de la empresa y participar de las actividades y poner energa en todos los niveles, as lograr el mximo de eficiencia y un ptimo resultado econmico.
4.2.- Procesos del Anlisis de Riesgos y la Gestin de Riesgos Los procesos de anlisis de riesgos es una parte central de la gestin de riesgos. Y tiene una estructura solida de base y esta es independiente del rea de aplicacin, hay diferentes formas de exponer los procesos de anlisis de riesgos, pero la mayora de las estructuras encontradas en bibliografa contienen los siguientes niveles claves: Planificacin Evaluacin de riesgos en la ejecucin del proyecto. Tratamiento del riesgo, se aplica durante el uso del proyecto.
Es exitoso hacer una distincin entre 1.- Anlisis de riesgos, 2.- Evaluacin de riesgos y finalmente 3.- Valoracin de riesgos. Frmula: Anlisis de Riesgos + Evaluacin de Riesgos = Estudio de Riesgos
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El anlisis de riesgo arroja datos y esto se evalan comparando las alternativas, viendo que tan alto es el riesgo y si existen necesidades de implementar la reduccin de medidas preventivas o medidas de tratamiento de riesgos. La evaluacin del riesgo es seguido por el tratamiento del riesgo esto aplica medidas para modificar dicho riesgo. Y esta toma de decisin se realiza una vez que esta el anlisis de riesgos, con la evaluacin de riesgos y estas dos cosas hacen una valoracin de riesgos. Si no existe este orden de trabajo con los riesgos laborales, existe el proceso de Transferencia de Riesgos esto puede darse de un riesgo con valoracin media se trasfiera hacia el siguiente proceso y este pueda mediante la sinergia crecer o disminuir. En la figura N4.1, se ve grficamente cmo se comportan cada nivel del proceso del anlisis de riesgos.
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Figura N4.1: Las principales etapas del proceso anlisis de riesgos. Al razonar la figura 4.1 se pueden ver claramente los tres procesos del anlisis de riesgos antes nombrado, se desglosarn de tal forma que sea entendible y prctico para llevarlo al trabajo real de la evaluacin de riesgos laborales. Las etapas se darn a conocer en el siguiente orden:
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4.2.1.- Planificacin: Primera Sub-etapa: Definicin del problema Recopilacin de informacin y finalmente organizacin del trabajo Segunda Sub-etapa: En la seleccin del mtodo de anlisis. 4.2.2.- Evaluacin de riesgos tiene varias sub etapas. Primera Sub-etapa: Identificacin de los eventos iniciadores (metodologas: Hazards, Amenazas Y Oportunidades) Segunda Sub-etapa: Anlisis de causas Anlisis de consecuencias Tercera Sub-etapa: Imagen de riesgo (diagrama de pajarita) 4.2.3.- Tratamiento del riesgo Primera Sub-etapa: Comparar las alternativas, identificacin y evaluacin de las medidas. Si esta es rechazada se devuelve en los etapas del proceso a la parte de evaluacin en la etapa de identificacin de eventos iniciadores. Segunda Sub-etapa
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Revisin por la direccin y el juicio. Tomando as una decisin. En la figura N 4.2 muestra un diagrama de flujo, es un mtodo simple y fcil de utilizar ante un anlisis de riesgos con todas sus etapas y as poder realizar una buena gestin de riesgos.
Figura N4.2: Diagrama de flujo, presentando los niveles de un anlisis de riesgos y una gestin de riesgos.
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4.3.- Toma de Decisiones Con esta informacin se debern tomar decisiones que esto va implcito en la gestin de riesgos, las decisiones por lo general van acompaadas por un riesgo valorado altamente daino, y la toma de decisiones presenta un desafo, donde se debe predecir las consecuencias o resultados de estas. Se desglosa un mtodo que incluye los siguientes elementos para la toma de decisiones: 1. Escenario de decisin de las partes interesadas En esta instancia las partes interesadas tienen que decidir acerca de que alternativas tienen, considerando las condiciones del entorno, a quienes afectaran con la decisin y que estrategias utilizaran para tomas la decisin. 2. Constituir los objetivos, sus preferencias y medidas de trabajo Al constituir los objetivos se deben evaluar las prioridades o preferencias de las partes interesadas. Considerar cosas positivas y negativas de esos favoritismos o preferencias y finalmente demostrar el rendimiento de las distintas alternativas. 3. El uso de diversos medios y formas de anlisis para apoyar las decisiones Este punto est formado por los anlisis de riesgos, los anlisis de costo - beneficio de la decisin y la rentabilidad que dar dicha decisin. 4. Revisin, juico de tomas de decisiones y finalmente DECISIN Un modelo simple para la toma de decisiones, en base a todo lo explicado anteriormente se presenta en la figura N4.2 se visualiza que el punto de partida, es un problema de decisin, generalmente se presenta como un problema elegir entre un conjunto de alternativas, todas tienen alguna necesidad como meta.
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Figura N4.3: Modelo de toma de decisiones bajo incertidumbre (Aven 2003) La figura N4.3 presenta el inicio presenta en el casillero primero de la izquierda la decisin del problema y las alternativas de la decisin, esto conlleva a el anlisis y las evaluaciones de las alternativas y los anlisis de riesgos con las decisiones de esos anlisis. A la vez esto sigue una por la revisin de la direccin y el juicio de esta. Por otro lado en el casillero del extremo superior derecho estn las partes interesadas y sus preferencias y estas tienen influencia en La Decisin del Problema los anlisis de evaluacin, los anlisis de riesgos en conjunto con las decisiones de estos anlisis y finalmente en la revisin y el juicio. En resumen las partes interesadas tienen manejo e influencias en todos los procesos o etapas de la decisin. La gerencia, las partes interesadas realizan un juicio y este tienen influencia sobre las alternativas y la decisin del problema, finalmente toman una decisin. La toma de decisiones rara vez hay un formato que presente todas las respuesta a cada una de las inquietudes o incertidumbre de las diversas alternativas solucionando diferentes necesidades, el asunto est en
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realizar un examen y juicio de estas alternativas, teniendo en cuenta las restricciones limitaciones de los anlisis realizados. Entonces la toma de decisiones toma una decisin. 4.4.- Fuentes de la Insuficiencia, la evaluacin de riesgos y Gestin de Riesgos
En la gestin de los sistemas tecnolgicos, la falta de un sistema puede ser causada por un fallo del hardware, el software, la organizacin, o de los humanos involucrados. Por supuesto, los eventos iniciales tambin pueden ser fenmenos naturales, actos de terrorismo, u otros incidentes. La gestin a largo plazo puede variar en su significado de acuerdo a la disciplina en cuestin y / o el contexto. El riesgo se define a menudo como una medida de la probabilidad y severidad de los efectos adversos. Gestin de riesgo se distingue de la evaluacin de riesgos, aunque algunos pueden utilizar la gestin de riesgo a largo plazo para connotar todo el proceso de evaluacin de riesgos y gestin, en la evaluacin de riesgos, el analista con frecuencia los intentos de responder a las siguientes preguntas triplete [Kaplan y Garrick, 1981]: Qu puede salir mal? Cul es la probabilidad de que saliera mal? Cules son las consecuencias? Aqu agregamos una cuarta pregunta: Cul es el dominio del tiempo?
Las respuestas a estas preguntas ayudan a los analistas de riesgo de identificar, medir, cuantificar y evaluar los riesgos y sus consecuencias y los impactos. La gestin de riesgos se basa en el proceso de evaluacin de riesgos mediante la bsqueda de respuestas a una segunda serie de tres preguntas [Haimes, 1991]: Opciones que se puede hacer y lo que est disponible? Cules son las ventajas y desventajas asociadas en trminos de todos los costos, beneficios, y riesgos?
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Cules son los impactos de las decisiones de gestin actualizada de las opciones y riesgos futuros? Tenga en cuenta que la ltima pregunta es de lo ms crtico para cualquier toma de decisiones gerenciales. Esto es as porque a menos que los impactos positivos y negativos de las decisiones actuales sobre las opciones de futuro son evaluado (a la medida de lo posible), las decisiones polticas no pueden ser consideradas "ptimas" en ningn sentido de la palabra. De hecho, la evaluacin y gestin del riesgo es esencialmente una sntesis y la fusin de lo emprico y lo normativo, el esfuerzo cuantitativo y cualitativo, y el objetivo y lo subjetivo. Slo cuando estas cuestiones se abordan en el contexto ms amplio de la gestin, donde todas las opciones sus ventajas y desventajas asociadas se consideran dentro de la estructura de organizacin jerrquica, puede una gestin del riesgo total (TRM. En efecto, la evaluacin del total de las compensaciones entre los objetivos importantes del sistema y relativa en trminos de costos, los beneficios y los riesgos no se puede hacer en serio y significativamente al margen de la modelacin del sistema y las perspectivas ms amplias de asignacin de recursos de la organizacin en general. Una buena gestin tanto debe incorporar y abordar la gestin del riesgo dentro de un marco holstico y global que incorpora todas las direcciones y la asignacin de recursos pertinentes y otros temas de gestin relacionados. Un enfoque de gestin de riesgos integral que se ajuste la gestin de riesgos con la administracin general del sistema debe abordar los siguientes cuatro causas de las fallas (ver Figura 4.4): Error de hardware Software fracaso Falta de organizacin El fracaso humano
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Figura N4.4: Fallas del Sistema El anterior conjunto de fuentes de fracaso es la intencin de ser internamente integral (es decir, global, dentro de propio entorno interno del sistema). (Fuentes externas de fallos no se comentan aqu porque son comnmente depende del sistema.) Estos cuatro elementos no son necesariamente independientes unos de otros, sin embargo. La distincin entre software y hardware no siempre es sencillo, y la separacin de los errores humanos y de organizacin a menudo no es una tarea fcil. Sin embargo, estas cuatro categoras constituyen una base significativa sobre la que construir un marco de gestin del riesgo total. En su libro principal de control de calidad, Kuizen, Imai [1986] establece: "Los tres pilares del negocio son". Humanware hardware, software, y "'Se establece adems que el control de calidad total" significa que los efectos de control de calidad debe involucrar a las personas, direccin de la organizacin, el hardware y software. "efectiva de los conocimientos dentro de una organizacin, discutidos en un papel decisivo en la reduccin de las tasas de estas fuentes de error. Errores de organizacin estn a menudo en la raz de los fallos de los sistemas de ingeniera de gran envergadura. Sin embargo, en la bsqueda de estrategias de
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gestin de riesgos, los ingenieros a menudo tienden a centrarse en soluciones tcnicas, en parte debido a la forma los riesgos y los fracasos han sido analizados en el pasado. En su estudio de las plataformas de perforacin mar adentro, Pat-Cornell [1990] encontr que ms del 90% de las fallas documentadas fueron causadas por errores de organizacin. La siguiente es una lista de errores comunes de la organizacin: Vistas y / o haciendo caso omiso de los defectos. La tardanza en la correccin de defectos. Ruptura de la comunicacin. Faltan seales o datos valiosos debido a la inspeccin o inadecuada poltica de mantenimiento. Conflicto no resuelto (s) entre la direccin y el personal. Encubrir errores debido a la presin de la competencia. La falta de incentivos para encontrar problemas. El "matar al mensajero" sndrome en lugar de "premiar al mensajero". La informacin de investigacin, seguida por la negacin. Tendencia a aceptar la hiptesis ms favorable. Haciendo caso omiso de efectos a largo plazo de las decisiones. Prdida de memoria institucional. La prdida de la flexibilidad y la innovacin La importancia de considerar las cuatro fuentes de fracaso es doble. En primer lugar, se completo, que abarque todos los aspectos del ciclo de vida del sistema (por ejemplo, la planificacin, diseo, construccin, integracin, operacin y administracin). En segundo lugar,
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se requiere la participacin total en el proceso de evaluacin de riesgos y la gestin de todos los interesados-azul-y trabajadores de cuello blanco y directivos de todos los niveles de la jerarqua de la organizacin. Factores que afectan a un buen control de riesgos o gestin de riesgos son los que se describen en la figura N4.5. Donde se encuentra una visin integrada del medio que rodea a un sistema actual.
Figura N4.5 Factores que inciden en la gestin del riesgo, Aven, 2008
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4.5.-Gestin del Riesgo Total La gestin del riesgo total (TRM) se puede definir como un proceso sistemtico, basado en estadsticas, proceso integral que se basa en modelos de riesgo cuantitativo, la evaluacin y gestin. Responde a la previamente present dos series de preguntas para la evaluacin y gestin del riesgo, y que trata el conjunto de cuatro fuentes de las fallas dentro de un marco jerrquico multi-objetivo. El trmino jerrquico multi-objetivo marco puede explicarse en el contexto de la TRM. La mayora, si no todas, las organizaciones son jerrquicas en su estructura y, en consecuencia, en el proceso de toma de decisiones que siguen. Adems, en cada nivel de la jerarqua de la organizacin, los objetivos mltiples y contradictorios, la competencia, y no proporcional impulsar el proceso de toma de decisiones. En el centro de las decisiones de la buena gestin es el "ptimo" de asignacin de la organizacin de recursos entre sus diferentes niveles jerrquicos y de los subsistemas. "ptimo" la asignacin que se entiende en el sentido de Pareto ptimo, donde se evalan las ventajas y desventajas entre todos los costos, los beneficios y los riesgos en trminos de objetivos jerrquico (y sub-objetivos) y en trminos de sus impactos temporales sobre las opciones de futuro. Enfoques metodolgicos de estos marcos de referencia jerrquica se discuten en Haimes et al. [1990] .
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5.- EVALUACIN DE RIESGOS
En este captulo abordaremos las diferentes actividades de evaluacin de riesgos, en cuanto a identificacin de sucesos iniciadores, anlisis de causas y anlisis de consecuencias, tambin hay descripcin de los riesgos (Riesgo de Imagen), hace la referencia en la figura N4.1. 5.1.- Identificacin de los sucesos iniciadores. En primer lugar en la ejecucin de un anlisis de riesgos es la identificacin de sucesos iniciadores. Si nos centramos en los riesgos (amenazas), entonces estamos hablando de una identificacin de riesgos (identificacin de amenazas). A menudo se dice que "lo que no se han identificado, no se puede tratar". Es difcil evitar o reducir las consecuencias de los acontecimientos que no se ha identificado. Por esta razn, la identificacin de los eventos iniciales es una tarea fundamental del anlisis. Sin embargo, la atencin tiene que ser tomada para evitar que esta tarea se convierta en una rutina. Cuando uno realiza el mismo tipo de anlisis, es comn para copiar la lista de los peligros y amenazas por parte de los anlisis anteriores. De esta manera, uno puede pasar por alto los aspectos y caractersticas especiales del sistema considerado. Por ello es importante que la identificacin de sucesos iniciadores se llevar a cabo de manera estructurada y sistemtica y que se trata de personas que tengan la competencia necesaria. La figura 5.1 ilustra cmo esta actividad puede llevarse a cabo con respecto a la identificacin de los peligros. Existen varios mtodos para llevar a cabo este proceso de identificacin, y en la Figura 5.1 diversas tcnicas / mtodos que se pueden utilizar listados son. FMEA, HAZOP y SWIFT se discuten ms adelante. Una caracterstica comn de todos los mtodos que se basan en un tipo de lluvia de ideas estructurada en la que se utiliza listas de control, palabras gua, etc, adaptado al problema objeto de estudio.
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Figura N 5.1: Identificacin de Peligros. El proceso de identificacin debe ser un proceso creativo en el que tambin se intenta identificar "eventos inusuales". Aqu, como en muchos otros casos, una forma de 80 a 20 regla se aplica, es decir, se necesita el 20% del tiempo para llegar a un 80% de los riesgos - los acontecimientos que nos son familiares y han tenido - si bien tiene 80 % del tiempo para llegar a los peligros y las amenazas restantes - los acontecimientos inusuales y no experimentados. Se trata de captar algunos de estos ltimos acontecimientos, mencion que es tan importante para adoptar un mtodo sistemtico y estructurado.
5.2 Anlisis de las causas En el anlisis de la causa, se estudia lo que se necesita para los eventos iniciales que se produzca. Cules son los factores causales? Existen varias tcnicas para este propsito, de las sesiones de lluvia de ideas para el uso de anlisis de rbol de fallas y las redes bayesianas. En la figura 5.2 hemos mostrado un ejemplo usando rboles de fallas. Expertos en sistemas y actividades objeto de estudio suelen ser necesarios para llevar a cabo el anlisis. Una comprensin en profundidad del sistema se requiere normalmente.
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Para iniciar este nuevo evento que llevamos a cabo un "nuevo" anlisis de riesgos. Se estudia las causas y consecuencias, y una nueva corbata de lazo se establece, como se muestra en la figura 5.3. En el anlisis de las consecuencias, estamos preocupados por las consecuencias para el servidor, pero el anlisis tambin revela consecuencias para otros sistemas tambin. Esto podra proporcionar una base para evaluar la necesidad de medidas que podran reducir la probabilidad de fallo del servidor, por ejemplo, el etiquetado de los cables y los procedimientos de excavacin y mantenimiento, o reducir las consecuencias del evento, por ejemplo, la redundancia o tener ms en las lneas siguientes rutas diferentes.
Figura N 5.2: Uso de rbol de Fallas. [Terje Aven 2003]
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Figura N 5.3: Anlisis de causa de la desconexin del servidor (apagado)
5.3.- Anlisis de consecuencias Para cada suceso iniciador, el anlisis se lleva a cabo frente a las posibles
consecuencias del caso puede conducir a. Ver el lado derecho de la Figura 5.3. Un suceso iniciador a menudo puede dar lugar a consecuencias de diversas dimensiones o atributos, por ejemplo, la prdida financiera, prdida de vidas y daos al medio ambiente. El anlisis del rbol de eventos es el mtodo ms comn para el anlisis de las consecuencias. El nmero de pasos en la secuencia de eventos depende de la cantidad de obstculos en el sistema. El objetivo de la consecuencia de la reduccin de barreras es evitar que los eventos iniciales de consecuencias graves. Para cada una de estas barreras, podemos llevar a cabo anlisis de barreras fracaso y estudiar el efecto de las medidas adoptadas. El anlisis de rbol de fallas es de uso frecuente para este fin (vase la Figura 5.2). En la figura, el anlisis de rbol de fallas tambin se utiliza para analizar las causas desencadenantes del suceso
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iniciador. Los anlisis de las interdependencias entre los distintos sistemas y barreras constituyen una parte importante del anlisis. Como ejemplo, imagine que la informacin confidencial se almacena en un sistema de TIC (Tecnologas de la informacin y de las comunicaciones) detrs de dos niveles de seguridad protegido por contrasea. As, un usuario no autorizado pueda acceder a la informacin, incluso si l / ella tiene acceso al nivel "externo" de seguridad. Sin embargo, el usuario puede encontrar que no resulte fcil recordar muchas contraseas, y que l / ella por lo tanto, puede optar por utilizar la misma contrasea para ambos niveles de seguridad. Un usuario no autorizado puede tener acceso a la informacin sensible mediante el uso de una sola contrasea. En este caso, existe una dependencia entre las barreras (la misma contrasea). Una solucin para hacer el sistema ms robusto puede ser que sea imposible para un usuario de asignar la misma contrasea para ambos niveles de seguridad. El anlisis se refiere a consecuencia de ello, en gran medida, con la comprensin de los fenmenos fsicos, y varios tipos de modelos de los fenmenos que se utilizan. Veamos un ejemplo relacionado con la "fuga de gas" evento inicial en una estructura marina. Estas son algunas de las preguntas que a continuacin trataremos de responder: Cmo afectar la dispersin de gas que en la instalacin? Para responder a esta pregunta, debemos utilizar modelos de dispersin de gas que simulan el gas en varios vientos y las condiciones de ventilacin, los ndices de fugas, etc El gas forma una mezcla inflamable? Ser una mezcla de gases combustibles llegar a una fuente de ignicin? Se enciende el gas? Habr una explosin o un incendio? Los modelos utilizados para estudiar estas cuestiones en cuenta la ubicacin y el nmero de fuentes de ignicin, tales como bombas, compresores, etc, y se basan en los resultados de los modelos de dispersin de gas. Cmo desarrollar un posible incendio? Con el fin de responder a esta pregunta, el llamado CFD (Dinmica de fluidos computacionales) simulacin se utiliza a menudo, que predice la propagacin de un incendio sobre la base de las caractersticas del rea (geometra), el volumen de gas, etc
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Si el motor produce una explosin, lo que va a ser la presin de explosin? Explosin de simulacin se han desarrollado modelos que predicen las presiones y tener en cuenta los numerosos factores que afectan el resultado de un evento. En el anlisis de tal consecuencia, los modelos utilizados son una parte importante de los conocimientos bsicos. Las probabilidades asignadas estn condicionadas a los modelos utilizados.
5.4 Las probabilidades e incertidumbres El anlisis ha proporcionado hasta ahora una serie de cadenas de eventos (escenarios). Sin embargo, qu tan probable son estos diferentes escenarios y las consecuencias
asociadas? Algunos escenarios pueden ser muy graves si ocurren, pero si la probabilidad es baja, no son tan crticos. Probabilidades y valores esperados se utilizan para expresar el riesgo. Sin embargo, todos los tipos de incertidumbres asociadas con lo que sern las consecuencias no se reflejan a travs de las probabilidades. Las probabilidades estn condicionadas a un conocimiento de
fondo determinado, y en muchos casos es difcil de transformar la incertidumbre de las cifras de probabilidad. En un anlisis simple consecuencia, slo un valor se especifica consecuencia, aun cuando los resultados son posibles. Este valor suele interpretarse como el valor esperado debe ocurrir el suceso iniciador. Si este enfoque se utiliza, hay que ser conscientes de que existe incertidumbre acerca de las consecuencias que pueden ocurrir. Ejemplo N9 Una empresa instala cables y los servicios de telefona y datos. Ha habido un nmero de eventos donde los cables han sido cortados debido a los trabajos de excavacin, y esto ha llevado a varias empresas que, sin telfono y conexin a Internet durante varios das. Como parte de un mayor riesgo y la vulnerabilidad, el evento indeseable "la rotura de cables enterrados" se
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estudia. Un anlisis de las consecuencias se lleva a cabo para describir los posibles resultados de las roturas de cable tales. El anlisis concluye que las consecuencias pueden ir desde unos pocos suscriptores al estar sin conexin, a la ruptura de los vnculos de comunicacin que hay entre dos grandes ciudades. La probabilidad de que el incidente ms grave se producira se calcula como muy baja. Si el grupo de anlisis limita la atencin a las consecuencias previstas - que algunas empresas se quedar sin conexin - indica una probabilidad de este evento, y lleva a esta informacin en el anlisis, a continuacin, un aspecto importante de la imagen de riesgo no se va a capturar, es decir, que en realidad es posible tener una rotura completa del trfico entre dos grandes ciudades.
5.5. Evaluacin de riesgos La discusin anterior ha cubierto las etapas claves de un anlisis de riesgos, pero tambin se ha referido a la evaluacin de riesgos. Considere la posibilidad de la discusin, ejemplo en un anlisis puede presentarse un riesgo tolerable o aceptable. Sin embargo, la evaluacin del riesgo ser ms estudiada a fondo en la discusin del tratamiento del riesgo. A travs del anlisis de riesgos y la discusin de los resultados, los analistas ser capaz de dar su mensaje (la imagen de riesgo y la presentacin de riesgos), a continuacin, la gestin y la toma de decisiones, ser ms centrales - que han entrado en el tratamiento del riesgo.
5.5.1 El Proceso de Anlisis de Riesgo: El Tratamiento del Riesgo En este captulo se mira ms de cerca en el tratamiento del riesgo, y los principales pasos siguientes se refieren (Figura 4.1): Comparacin de alternativas y la identificacin y evaluacin de las medidas (por sus siglas en referencia a la comparacin de alternativas); Revisin de la gestin y el juicio.
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Tratamiento del riesgo es el proceso y la implementacin de herramientas para modificar el riesgo, incluidas las herramientas para evitar, reducir, optimizar y transferencia de riesgos. Cmo se elige el tratamiento de los riesgos? depender de qu tipo de estrategia de la organizacin ha puesto en marcha para la gestin de riesgos. La comparacin de las alternativas En la definicin del problema, se revisan las formas ms comunes de utilizar el anlisis de riesgos en el proceso de toma de decisiones: Observar los cambios en el riesgo Anlisis coste-efectividad Anlisis costo-beneficio Los criterios de aceptacin del riesgo (lmites de tolerancia) ALARP evaluacin. Se comparan las alternativas de mirar el cuadro de riesgo de las distintas alternativas. Si las alternativas son casi lo mismo con respecto a otras preocupaciones, tales como los costos, el anlisis de riesgos proporciona una buena base para la recomendacin de una
alternativa particular. Normalmente, debemos, sin embargo, llevar a cabo una ponderacin entre los intereses diversos, y luego el anlisis de costo-efectividad y el anlisis de costo-beneficio entran en juego. Estos anlisis permiten comparar las diversas preocupaciones, como el riesgo y los costos. Estos anlisis no lo hace, sin embargo, dar respuesta a cul es la solucin correcta y la mejor alternativa. Como es el caso para todos los tipos de anlisis, estos anlisis tienen sus limitaciones y debilidades, y que slo puede proporcionar una base para tomar una buena decisin. El problema principal del anlisis de costo-beneficio est relacionado con la transformacin de las consecuencias no econmicas de los valores monetarios.
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Cul es el valor de las generaciones futuras? Cmo debemos determinar una "correcta" la tasa de descuento? El valor de la seguridad y la seguridad no se tiene debidamente en cuenta el enfoque. Las inversiones en seguridad y proteccin se justifican por el riesgo y la reduccin de la incertidumbre, pero anlisis costo-beneficio, en gran medida caso omiso de estos riesgos e incertidumbres. Un anlisis de costo-beneficio para calcular los valores esperados netos actuales no toma en cuenta los riesgos (incertidumbre). Para explicar esto con ms detalle, consideremos el siguiente ejemplo.
Ejemplo N10: En una industria, dos medidas de reduccin de riesgo I y II, se consideran. Para medir I (II), la esperada reduccin del nmero calculado de muertes es igual a 1 (2).Los costos son los mismos para las dos medidas. Por lo tanto el enfoque de costo-beneficio que gua la toma de decisiones para dar prioridad a la medida II. Pero supongamos que existen grandes incertidumbres acerca de los fenmenos y procesos que puedan conducir a accidentes mortales. Digamos por ejemplo que miden II se basa en tecnologa. S que cambian la conclusin del anlisis de costo-beneficio No?, porque este anlisis restringe la atencin a la de valores. Nosotros espera la conclusin de que hay una necesidad de ver ms all de los clculos del valor esperado y el anlisis de costo-beneficio para determinar la mejor alternativa. Por una alternativa especfica, el anlisis de riesgo servir de base para llegar a medidas que pueden modificar el riesgo. Esas medidas podran ser la reduccin de la probabilidad o consecuencia la reduccin, dependiendo de si se aplican a la derecha o a la izquierda del diagrama de pajarita (Figura 8). Cuando las medidas deben ser identificados, una estrategia natural ser la de tomar como punto de partida los sistemas y los acontecimientos que ms contribuyen al riesgo. Cmo debemos identificar las reas y los factores que ms contribuyen al riesgo? Una forma de hacerlo es mirar el cambio en el riesgo si esta rea o factor ha contribuido mnimamente a la de riesgo. Si el cambio es grande, esta rea o factor que es importante.
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En la fase de planificacin de un sistema o una actividad, alternativas y medidas que se genera como parte integrante de los procesos de la organizacin de la direccin general. El trabajo de anlisis de riesgo debe ser una parte integral de estos procesos, y en base a las tareas y funciones que deben cumplir, las diferentes disciplinas deben llegar a las posibles alternativas y medidas. Evaluaciones ALARP exigen que las medidas apropiadas puedan generar. Si el objetivo es satisfacer los criterios de aceptacin de riesgo o los lmites de la tolerancia, puede haber pocos incentivos para la identificacin de medidas de reduccin de riesgo si los criterios y los lmites son relativamente fciles de cumplir. Aceptacin del riesgo (tolerancia) puede en estos casos puede llegar sin poner en prctica medidas especficas. Como regla general, las sugerencias de medidas siempre surgen en un contexto de anlisis de riesgos, pero a menudo un enfoque sistemtico para la generacin de estos es insuficiente. En muchos casos, las medidas tambin carecen de ambiciones. Que llevar a cabo pequeos cambios en el panorama de riesgos. Una posible forma de abordar este problema es aplicar los principios siguientes:
1. Sobre la base de las soluciones existentes (caso base), identificar las medidas que pueden reducir el riesgo, por ejemplo, 10, 50 y 90%. 2. Especificar las soluciones y medidas que pueden contribuir a alcanzar estos niveles. Las soluciones y medidas se deben evaluar antes de tomar una decisin sobre su posible aplicacin.
5.5.2.- Cmo evaluar las medidas? Las medidas que se identifican / sugeridas son analizados utilizando los principios presentados y discutidos en la definicin del problema. Las medidas, en algunos casos, tienen efectos exclusivamente positivos (por ejemplo, mejora de la seguridad), pero en muchos casos, las medidas podran producir efectos tanto positivos como negativos.
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Ejemplo N11: Un ejemplo de esto es una medida relativa a la utilizacin de productos qumicos, lo que reduce el riesgo para el personal, sino que conduce a un mayor riesgo de impacto negativo sobre el medio ambiente externo. Ejemplo N12: Otro ejemplo es la instalacin de nuevos sistemas de seguridad que parecen ser positivos en una situacin de accidente, pero esto aumenta la complejidad del sistema y aumenta la necesidad de mantenimiento. El mtodo por el cual las medidas se analizan, sin embargo, puede seguir siendo el mismo, si las medidas tendrn un efecto positivo o efectos tanto positivos como negativos. Cuando se define un problema, muchas veces ser apropiado llevar a cabo anlisis crudo de las medidas como un proceso de seleccin para identificar claramente las medidas que deben aplicarse y las que requieren anlisis ms detallados. Las conclusiones son a menudo evidentes al calcular los ndices tales como el costo esperado por la vida espera guardado o se espera obtener por cada tonelada de petrleo se espera reducir el ciclo de vida de un proyecto. Por ejemplo, una estrategia puede ser que las medidas se aplicarn si el costo esperado por la vida espera se guarda < 10 millones. Una medida que tiene efectos positivos del valor presente esperado debera ser de aplicacin inmediata. Clculos de crudo el valor actual esperado, donde se deja de lado la difcil evaluacin en relacin con el valor de la prdida de vidas y daos al medio ambiente, a menudo ser suficiente para concluir en qu medida este criterio se puede justificar la aplicacin de una medida. Una estrategia potencial para la evaluacin de una medida, si el anlisis basado en el valor actual esperado o costo previsto por el nmero esperado de vidas salvadas no se ha producido ninguna recomendacin clara, puede ser que la medida se aplicar si por varias de las siguientes preguntas la respuesta es afirmativa:
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Existe un riesgo relativamen te alto de personal o de riesgo ambiental? Existe una considerable incertidumbre (en relacin con los fenmenos, las consecuencias y condiciones) y la medida de reducir las incertidumbres? La medida de aumentar significativamente la capacidad de ges tin? Alto nivel de competencia entre el personal puede dar una mayor garanta de que los resultados satisfactorios se puede alcanzar, por ejemplo, menos las fugas. Es la medida que contribuya a la obtencin de una solucin ms robusta? Es la medida sobre la base de la Mejor Tecnologa Disponible (MTD)? Hay reas problemticas sin resolver que son personales relacionadas con la seguridad y / o el ambiente de trabajo relacionados con l? Hay sectores en los que hay conflictos entre estos dos aspectos? Existen consideraciones estratgicas? En la evaluacin de diversas medidas, a menudo se olvida que una medida que en muchos casos tambin tiene efectos negativos, con respecto a los costos no slo, sino tambin la seguridad del personal.
Ejemplo N13: En la tubera de transporte de gas desde la plataforma A en tierra, hay una vlvula submarina que deben apagarse en caso de fuga en las bandas o en la vlvula del elevador parte superior. Esta vlvula se define como crticos para la seguridad, y de acuerdo con la prctica habitual y los requisitos reglamentarios, que deben ser evaluados anualmente. La prueba de la vlvula es una medida de reduccin del riesgo para asegurar que las funciones de la vlvula en el caso de un accidente. Si la vlvula no funciona en el caso de las grandes fugas / incendios, entonces esto puede obstruir el personal de escapar por un puente a la
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plataforma B. Pueden quedar atrapadas en la Plataforma A. Adems, la insuficiencia de la vlvula se traducir en una considerable las prdidas materiales. Al mismo tiempo, uno se da cuenta que la prueba de dicha vlvula es una tarea exigente, y conduce a un riesgo para las personas que realizan este trabajo. Experiencia muestra que una gran parte de las fugas se producen durante la clausura y la fase previa de la instalacin. En consideracin a la seguridad del personal de mantenimiento, el mantenimiento no debe llevarse a cabo ms a menudo que es absolutamente necesario. Las actividades de mantenimiento son tambin de gran importancia econmica, como varias plataformas deben cerrarse mientras que la prueba se lleva a cabo. Tambin existe el peligro de que una vlvula no se abra despus de las pruebas. En el caso de una vlvula de submarinos de este tipo, el resultado podra ser un cierre de produccin en varias plataformas durante 1-2 semanas, provocando grandes prdidas econmicas. Con qu frecuencia debemos probar estas vlvulas? Todos los factores relevantes deben ser considerados antes de tomar una decisin. En este caso, tratamos de encontrar una solucin mediante la cual se realiza el mantenimiento lo menos posible, pero con la suficiente frecuencia para asegurar que la vlvula funcionar con una probabilidad bastante alta si ocurre algn accidente. Sin embargo, una frmula sencilla que proporciona una solucin al problema no existe.
5.5.3.- Revisin por la direccin y el juicio Cuando varias soluciones y medidas se van a comparar y tomar una decisin que se hizo, el anlisis y las evaluaciones que se han realizado proporcionar una base para tal decisin. En muchos casos, estableci los principios de diseo y estndares tambin proporcionan una orientacin clara. Cumplimiento de dichos principios y normas ser uno de los primeros puntos de referencia al evaluar los riesgos.
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Es el pensamiento comn de que los procesos de gestin de riesgos, y en especial los procesos ALARP, requieren de directrices o criterios oficiales (por ejemplo, los criterios de aceptacin de riesgo y los ndices de costo-efectividad) para simplificar la toma de decisiones. Cuidado sin embargo, ha demostrado que cuando se utiliza este tipo de oficiales de toma de decisiones los criterios, ya que pueden fcilmente dar lugar a una mecanizacin del proceso de toma de decisiones. Dicha mecanizacin es lamentable, porque: 1. Toma de decisiones basadas en criterios de riesgo relacionados con los nmeros probabilidades y valores esperados) por s sola no captan todos los aspectos de riesgo, costos y beneficios. 2. No existe un mtodo tiene una precisin que justifique una decisin mecnica en funcin de si el resultado est por encima o por debajo de un criterio numrico.
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6.- LISTADO DE METODOLOGAS ANLISIS DE EVALUACIN DE RIESGOS 6.1 ANLISIS HISTRICO DE RIESGOS Es una tcnica identificativa orienta ala bsqueda de informacin de accidentes ocurridos en el pasado. Es esencialmente cualitativa y si el nmero de accidentes es significativo tambin es cuantitativo permitiendo un anlisis estadstico. Su importancia radica en el anlisis estadstico de los accidentes del trabajo, es fundamental ya que de la experiencia pasada bien aplicada, surgen los datos para determinar, los planes de prevencin y reflejar a su vez la efectividad y el resultado de las normas de seguridad adoptadas.
6.1.1.- Etapas del Anlisis Histrico de Riesgos 1. Recogida de informacin: Es donde existen la evaluacin de la magnitud de las consecuencias entindase personas, bienes y/o medio ambiente. Establecimiento de la situacin que exista con anterioridad al accidente y de los sucesos que lo provocaron. 2. Banco de datos de accidentes: El tipo de usuario previsto y las fuentes de informacin (informes redactados en la misma empresa, informacin pblica, sumarios judiciales, investigaciones de la administracin, archivos de empresas aseguradoras) Datos que deben registrarse: Identificacin de la actividad Tipo de actividad, industria, procesos. Principales sustancias implicadas Identificacin y tipo de accidente. Identificacin de las consecuencias.
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Medidas adoptadas para evitar nuevos accidentes 3. Metodologa de anlisis: Es crear base de datos con palabras claves para acotar la informacin y llegar a la identificacin de accidentes interesantes para el estudio. Procesar estadsticamente los datos para obtener resultados numricos que faciliten su interpretacin 4. Resultados: Generar y archivar una lista de accidentes reales y establecimientos de puntos dbiles y operaciones crticas en instalaciones similares.
6.1.2.- Las Ventajas del Anlisis Histrico de Riesgos (AHR) Permite verificar los modelos de prediccin de efectos y consecuencias de accidentes con datos reales. Permite dar una idea general del riesgo potencial de las instalaciones. Elaborar medidas de proteccin, internas y externas, que se reduzcan las consecuencias probables del eventual accidente. Detecta medidas tcnicas u organizativas para reducir la probabilidad que se repitan los accidentes. Contrastar los modelos de evaluacin de efectos y consecuencias.
6.1.3.- Desventajas del Anlisis Histrico de Riesgos (AHR) La informacin del nmero de accidentes que han ocurrido en el pasado es limitada. Es una aplicacin limitada para instalaciones con procesos innovadores de los cuales no existe una experiencia previa. No da informacin sobre todos los accidentes posibles sino nicamente sobre los que han sucedido y se han documentado.
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La informacin de los accidentes suele ser incompleta, inexacta o de uso restringido. El acceso a los bancos de datos implica cierto costo econmico. Todas las limitaciones hacen del anlisis histrico de accidentes una tcnica de identificacin muy interesante, pero que debe ser complementada con otros estudios de ndole mas sistemtica (HAZOP, arboles de fallas, etc.)
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6.2.- TORMENTA DE IDEAS, UNA TCNICA PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS
Una de las tcnicas ms recurrentes para generar creatividad en un grupo de personas es la llamada lluvia de ideas o brainstorming. Esta herramienta, creada por el estadounidense Alex Osborne en la dcada de 1940, contina vigente y es comn en muchas empresas, que resuelven los
problemas en forma grupal, donde todos escuchan y son escuchados. En aquella oportunidad, Osborne descubri que en las organizaciones se encontraban mejores soluciones cuando participaban varias personas aportando opiniones diferentes. Hoy, la tormenta de ideas se utiliza en varios campos y ha sido base de grandes ideas empresariales. Ideas muchas veces aparentemente descabelladas, pero que en ocasiones no los son tanto. Cuando en una empresa surge la necesidad de liberar la creatividad de los equipos para generar un gran nmero de ideas, el departamento creativo se involucra para aportar oportunidades de mejora, plantear y resolver problemas existentes, analizar las causas y plantear soluciones. Los expertos coinciden en que un ambiente relajado es el propicio para llevar a cabo esta tormenta de ideas. Grupos de entre 8 y 12 personas resultaran, adems, mucho ms efectivos al momento de aportar propuestas. En cuanto al procedimiento, tras plantear el asunto, los participantes aportan libremente sus ideas sin que nadie las evale o critique. Todas las ideas se anotan y, segn las reglas del juego, es posible utilizar ideas ajenas como inspiracin para las propias. Terminada la etapa de creacin, se analizan todos los aportes y seleccionan las ideas ms viables para trazar un plan de accin.
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Ejemplo N 14: PROBLEMA: EL COSTO AMBIENTAL DE LA SALMONICULTURA EN CHILE Lluvia de ideas o tormenta de ideas ante la problemtica Sobreexplotacin Agotamiento de los recursos Muerte Impacto ambiental Problemas econmicos Ganancias econmicas Viabilidad Desarrollo sustentable Escasez Huella Ecolgica Indicadores (5) Tread off Win-Win Eutroficacin Actualizacin de Ley Acucola Normativa Recurso agua Fiscalizacin del Estad
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6.3.- DIAGRAMA DE CASA EFECTO (ESPINA DE ISHIKAWA) Cuando se ha identificado el problema a estudiar, es necesario buscar las causas que producen la situacin anormal. Cualquier problema por complejo que sea, es producido por factores que pueden contribuir en una mayor o menor proporcin. Estos factores pueden estar relacionados entre s y con el efecto que se estudia. El Diagrama de Causa y Efecto es un instrumento eficaz para el anlisis de las diferentes causas que ocasionan el problema. Su ventaja consiste en el poder visualizar las diferentes cadenas Causa y Efecto, que pueden estar presentes en un problema, facilitando los estudios posteriores de evaluacin del grado de aporte de cada una de estas causas. Cuando se estudian problemas de fallos en equipos, estas pueden ser atribuidas a mltiples factores. Cada uno de ellos puede contribuir positiva o negativamente al resultado. Sin embargo, algn de estos factores pueden contribuir en mayor proporcin, siendo necesario recoger la mayor cantidad de causas para comprobar el grado de aporte de cada uno e identificar los que afectan en mayor proporcin. Para resolver esta clase de problemas, es necesario disponer de un mecanismo que permita observar la totalidad de relaciones causa-efecto. Un Diagrama de Causa y Efecto facilita recoger las numerosas opiniones expresadas por el equipo sobre las posibles causas que generan el problema Se trata de una tcnica que estimula la participacin e incrementa el conocimiento de los participantes sobre el proceso que se estudia.
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6.3.1.- Construccin del diagrama de Causa y Efecto. Esta tcnica fue desarrollada por el Doctor Kaoru Ishikawa en 1953 cuando se encontraba trabajando con un grupo de ingenieros de la firma Kawasaki Steel Works. Debido a su forma se le conoce como el diagrama de Espina de Pescado. El reconocido experto en calidad Dr. J.M. Juran public en su conocido Manual de Control de Calidad esta tcnica, dndole el nombre de Diagrama de Ishikawa. El Diagrama de Causa y Efecto es un grfico con la siguiente informacin: El problema que se pretende diagnosticar Las causas que posiblemente producen la situacin que se estudia.(lluvia de ideas) Un eje horizontal conocido como espina central o lnea principal. El tema central que se estudia se ubica en uno de los extremos del eje horizontal. Este tema se sugiere encerrase con un rectngulo. Es frecuente que este rectngulo se dibuje en el extremo derecho de la espina central. Lneas o flechas inclinadas que llegan al eje principal. Estas representan los grupos de causas primarias en que se clasifican las posibles causas del problema en estudio. A las flechas inclinadas o de causas primarias llegan otras de menor tamao que representan las causas que afectan a cada una de las causas primarias. Estas se conocen como causas secundarias. El Diagrama de Causa y Efecto debe llevar informacin complementaria que lo identifique. La informacin que se registra con mayor frecuencia es la siguiente: ttulo, fecha de realizacin, rea de la empresa, integrantes del equipo de estudio, etc.
6.3.2.-Estructura de un diagrama de Causa y Efecto. Buena parte del xito en la solucin de un problema est en la correcta elaboracin del Diagrama de Causa y Efecto. Cuando un equipo trabaja en el diagnstico de un problema y se
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encuentra en la fase de bsqueda de las causas, seguramente ya cuenta con un Diagrama de Pareto. Este diagrama ha sido construido por el equipo para identificar las diferentes caractersticas prioritarias que se van a considerar en el estudio de causa-efecto. Este es el punto de partida en la construccin del diagrama de Causa y Efecto. Para una correcta construccin del Diagrama de Causa y Efecto se recomienda seguir un proceso ordenado, con la participacin del mayor nmero de personas involucradas en el tema de estudio El Doctor Kaoru Ishikawa sugiere la siguiente clasificacin para las causas primarias. Esta clasificacin es la ms ampliamente difundida y se emplea preferiblemente para analizar problemas de procesos y averas de equipos; pero pueden existir otras alternativas para clasificar las causas principales, dependiendo de las caractersticas del problema que se estudia.
6.3.3.- Causas debidas a la materia prima Se tienen en cuenta las causas que generan el problema desde el punto de vista de las materias primas empleadas para la elaboracin de un producto. Por ejemplo: causas debidas a la variacin del contenido mineral, pH, tipo de materia prima, proveedor, empaque, transporte etc. Estos factores causales pueden hacer que se presente con mayor severidad una falla en un equipo.
6.3.4.- Causas debidas a los equipos En esta clase de causas se agrupan aquellas relacionadas con el proceso de transformacin de las materias primas como las mquinas y herramientas empleadas, efecto de las acciones de mantenimiento, obsolescencia de los equipos, cantidad de herramientas, distribucin fsica de estos, problemas de operacin, eficiencia, etc.
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6.3.5.- Causas debidas al Mtodo Se registran en esta espina las causas relacionadas con la forma de operar el equipo y el mtodo de trabajo. Son numerosas las averas producidas por estrelladas de los equipos, deficiente operacin y falta de respeto de los estndares de capacidades mximas.
6.3.6.- Causas debidas al factor humano En este grupo se incluyen los factores que pueden generar el problema desde el punto de vista del factor humano. Por ejemplo, falta de experiencia del personal, salario, grado de entrenamiento, creatividad, motivacin, pericia, habilidad, estado de nimo, etc. Debido a que no en todos los problemas se pueden aplicar las anteriores clases, se sugiere buscar otras alternativas para identificar los grupos de causas principales. De la experiencia se ha visto frecuentemente la necesidad de adicionar las siguientes causas primarias
6.3.7.- Causas debidas al entorno. Se incluyen en este grupo aquellas causas que pueden venir de factores externos como contaminacin, temperatura del medio ambiente, altura de la ciudad, humedad, ambiente laboral, etc.
6.3.8.- Causas debidas a las mediciones y metrologa. Frecuentemente en los procesos industriales los problemas de los sistemas de medicin pueden ocasionar prdidas importantes en la eficiencia de una planta. Es recomendable crear un nuevo grupo de causas primarias para poder recoger las causas relacionadas con este campo de la tcnica.
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Por ejemplo: descalibraciones en equipos, fallas en instrumentos de medida, errores en lecturas, deficiencias en los sistemas de comunicacin de los sensores, fallas en los circuitos amplificadores, etc. El animador de la reunin es el encargado de registrar las ideas aportadas por los participantes. Es importante que el equipo defina la espina primaria en que se debe registrar la idea aportada. Si se presenta discusin, es necesario llegar a un acuerdo sobre donde registrar la idea. En situaciones en las que es difcil llegar a un acuerdo y para mejorar la comprensin del problema, se pueden registrar una misma idea en dos espinas principales. Sin embargo, se debe dejar esta posibilidad solamente para casos extremos.
6.3.9.- Interpretacin del Diagrama de Causa y Efecto. En este paso se debe leer y obtener las conclusiones de la informacin recogida. Para una correcta utilizacin es necesario asignar el grado de importancia a cada factor y marcar los factores de particular importancia que tienen un gran efecto sobre el problema. Este paso es fundamental dentro de la metodologa de la calidad, ya que se trata de un verdadero diagnstico del problema o tema en estudio. Para identificar las causas ms importantes se pueden emplear los siguientes mtodos
6.3.10.- Diagnstico con informacin cualitativa Cuando se dispone en un Diagrama de Causa y Efecto numerosa informacin cualitativa, opiniones o frases, es el caso de causas relacionadas con la motivacin del personal, falta de capacitacin, sentido de pertenencia y otras causas difcilmente cuantificables, es necesario procesar esta informacin a travs de tcnicas especiales como el Diagrama de Afinidad y Diagrama de Relaciones. Esta clase de tcnicas facilitan el proceso informacin verbal y su priorizacin en base a la bsqueda de relaciones Causa y Efecto. Se recomienda consultar estas tcnicas en un manual especializado.
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6.3.11.- Diagnstico cuantitativo Cuando el Diagrama de Causa y Efecto contiene causas que son cuantificables y para las cuales podemos tener facilidad de recoleccin de datos, se recomienda realizar una evaluacin del grado de contribucin de cada una de las posibles causas al efecto. Esta clase de estudios se realizan empleando procedimientos estadsticos simples como el Diagrama de Dispersin y empleando el Papel Binomial como complemento. Estas tcnicas permiten evaluar en una forma fcil el grado en de contribucin de cada causa al efecto. Con cada uno de los grados de contribucin obtenidos a travs del Papel Binomial y expresados en porcentaje (%), se podr construir un Diagrama de Pareto e identificar la causa que ms aporta al problema.
6.3.12.- Cuidados a tener con el diagnstico a travs del diagrama de Causa y Efecto Para el estudio de los problemas de averas de equipos, el anlisis de factores o de calidad sin haber realizado un estudio profundo del equipo, sus mecanismos, estructura y funciones, puede conducir a soluciones superficiales. Frecuentemente la construccin del Diagrama Causa y Efecto se realiza a travs de la tormenta de ideas, sin tener la posibilidad de validar y verificar a travs de la inspeccin, si un determinado factor aportado por una persona del grupo de estudio contribuye o est presente en el problema que se estudia. De esta forma, los diagramas se hacen complejos, con numerosos factores y la priorizacin e identificacin de estos factores es difcil debido a las relaciones complejas que existen entre estos factores. Una prctica deficiente y frecuente en los estudios de averas empleando el diagrama Causa y Efecto (C-E) consiste en que ciertos integrantes del equipo de estudio, forzan conclusiones relacionadas con el factor humano como las causas ms importantes de la avera. Una vez construido el diagrama C-E el equipo llega a conclusiones como " los factores causales de la prdida est en un alto porcentaje relacionados con la falta de formacin de personal, experiencia, desmotivacin, presin de los superiores, etc." No se quiere decir que estos temas no sean vitales; pero ante problemas tcnicos de equipamiento, debido a la falta de informacin y al
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no poder priorizar los factores con datos, se especula y finalmente se evade el problema central, que en conclusin es un problema tcnico. Otra situacin anormal y que hay que evitar en el uso del Diagrama C-E durante el anlisis de las causas, consiste en la omisin de factores causales, debido a que no se realiza una observacin directa de la forma como se relacionan las variables. La falta de evaluacin del problema in situ no permite reducir los problemas en forma dramtica; simplemente se eliminan parcialmente algunos de los factores causales. Consideramos que esta metodologa es los suficientemente til y brinda beneficios importantes, especialmente para mejorar el conocimiento del personal, ya que facilita un medio para el dilogo sobre los problemas de la planta. El empleo del diagrama C-E ayuda a preparar a los equipos para abordar metodologas complementarias, que requieren un mayor grado de disciplina y experiencia de trabajo en equipo. El enfoque de calidad se puede emplear como un primer paso en la mejora de problemas espordicos, que tambin hay que eliminarlos; una vez alcanzadas estas mejoras y como parte del proceso de mejora continua, se podr continuar el trabajo de eliminacin de factores causales empleando la metodologa sugerida por el TPM.
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Ejemplo N15: Siguiendo el ejemplo N20 con esa tormenta de ideas se construyo el diagrama de causa y efecto o espina de Ishikawa.
Figura N 6.1: Muestra grficamente un diagrama de Ishikawa en salmonicultura, mostrando causa- efecto ante una situacin de costos medio ambientales en salmonicultura en Chile.
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6.4.- RBOL DE FALLAS Es una tcnica deductiva que se centra en un suceso accidental particular (accidente) y proporciona un mtodo para determinar las causas que han producido dicho accidente. Naci en la dcada de los aos 60 para la verificacin de la fiabilidad de diseo del cohete Minuteman y ha sido ampliamente utilizado en el campo nuclear y qumico. El hecho de su gran utilizacin se basa en que puede proporcionar resultados tanto cualitativos mediante la bsqueda de caminos crticos, como cuantitativos, en trminos de probabilidad de fallos de componentes. Se utiliza: Un modelo grfico que muestra las distintas combinaciones de fallos de componentes y/o errores humanos cuya ocurrencia simultnea es suficiente para desembocar en un suceso accidental. La tcnica consiste en un proceso deductivo: lgebra de Boyle (Relaciones Lgicas). Permite determinar la expresin de sucesos complejos estudiados en funcin de los fallos bsicos de los elementos que intervienen en l. La cual consiste en: Descomponer sistemticamente un suceso complejo en sucesos intermedios hasta llegar a sucesos bsicos, ligados normalmente a fallos de componentes, errores humanos, errores operativos, etc. Este proceso se realiza enlazando dichos tipos de sucesos mediante lo que se denomina puertas lgicas que representan los operadores del lgebra de sucesos.
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6.4.1.- Metodologa de construccin La metodologa de de construccin se da a continuacin en con imgenes explicativas como se ven en la Figura N6.2 y N6.3.
Figura N6.2: Diagrama de construccin de rbol de fallas Explica grficamente como debera construirse un rbol de fallas con sus simbologas en cada proceso, se identifica el problema, mediante el incidente / accidente, buscando en ella la falla inicial, luego estn las puertas lgicas y ah nacen los eventos.
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Figura N6.3: Simbologia de rbol de fallas En la Fig. N6.3 se describe cada una de las simbologa para construir un rbol de fallas,
explicando las diferentes puertas, y para que son usadas en la descripcin de los accidentes, las fallas primarias del sistema, las fallas secundarias hasta que hay transferencia de riesgo. Esto se ve reflejado en la fig. N6.4 donde hay un ejemplo de la contaminacin de agua potable desglosando detalles del accidente hasta encontrar los efentos causales.
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Figura N6.4: rbol de fallas para Contaminacin de Agua Potable.
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6.5.- LISTA DE CHEQUEO O CHECK LIST Se define como una serie de preguntas dentro de un formato para levantar informacin de alguna actividad o proceso las listas de chequeo aunque son diversas y se pueden basar unas en otras, estas deben de ser particulares para cada actividad Pasos a seguir para la construccin de una lista de chequeo. 1. Definir el alcance (que se quiere evaluar o lograr) 2. Observar el proceso, actividad equipo, en su normal desempeo 3. El trabajador que opera la mquina, equipo, herramienta que realiza una actividad especfica, posee experiencia importante que debemos aprovechar 4. El supervisor es una persona que igualmente conoce los procesos y las dificultades que se presentan en los procesos 5. Analizar toda la informacin e ir haciendo un listado describiendo los tems que conformarn la lista de chequeo 6. Filtrar la lista donde aparecen los tems descritos 7. Establecer el formato que queremos utilizar y hacer un pequeo manual de instrucciones 8. Realizar una prueba piloto con el formato y manual de instrucciones, siendo aplicada por diferentes trabajadores 9. Realizar retroalimentacin de toda la informacin, a fin de hacer ajustes de forma y contenido 10. Normatizar el formato a utilizar y aplicarlo de acuerdo con el cronograma que se establezca 11. Realizar retro alimentacin peridica
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Ejemplo N 16: EJEMPLO DE LISTA DE CHEQUEO A manera de ejemplo se presenta a continuacin una lista de chequeo para un
montacargas. Se debe entender que es referente nica y exclusivamente al montacargas como tal y no a su operacin mantenimiento, para lo cual se deberan hacer dos listas de chequeo adicionales y especficas. En el fig. N6.5 se ve claramente que las entrevistas se llevaron a nmero siendo este un indicador comparativo. La lista de chequeo es una herramienta de gran importancia, que en una empresa que est desarrollando tiene implementado un sistema de gestin en seguridad y salud ocupacional, le va a servir para detectar peligros antes de iniciar una labor, actualizar el panorama de peligros, materia prima para elaborar ajustar procedimientos seguros. De cmo es el estndar de trabajo en la empresa.
Figura N 6.5: Lista de Chequeo
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Figura N6.6: Datos de la lista de chequeo transformados a Indicador comparativo
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6.6.- ANLISIS HAZOP Hazop hace anlisis mediante mtodos probados y bien estructurados, en el cual identifica los peligros existentes en el diseo de proceso y las modificaciones incorporadas por lo tanto Evala Peligros Potenciales.
6.6.1.- Metodologa Hazop La metodologa Hazop tiene etapas las cuales son: 1. Equipo selector de reas claves. 2. Elegir desviaciones o parmetros 3. Identificacin de las causas 4. Establecer consecuencias asociadas 5. Aplicar clasificacin de riesgos 6. Acordar acciones a tomar 1. Seguimiento de dichas acciones
6.6.2.- Ventaja de Hazop Herramienta poderosa para identificar y reducir los riesgos. Eficaz en seguridad, medio ambiente y funcionamiento de los procesos. Permite conocer los peligros de los equipos y procesos. Planifica acciones recomendadas. No requiere prcticamente recursos adicionales.
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6.6.3.- Desventaja de Hazop Gran invencin de tiempo. Altos costos de operacin. Depende mucho de la informacin disponible. Se requiere de un gran equipo. La calidad de los resultados depende del grupo auditor. Sesiones largas y tediosas.
Ejemplo N 17: Se analiza un calentador de aceite, en el cual se parte desde la palabra clase de anlisis, considerando las variables de la situacin, la desviacin y las causas posibles de riesgos, donde podran generar consecuencias de diferente orden, y para corregir el sistema de calentamiento de aceite se crean medidas correctivas.
Figura N6.7: Tabla del anlisis Hazop.

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Figura N6.8: Calentador de Aceite
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6.7.- MTODO DE ANLISIS SWIFT SWIFT es un mtodo de anlisis de riesgos, pero logra identificar las desviaciones de las condiciones normales esto lo hace parecido al HAZOP, tiene por ventaja que posee mayor flexibilidad, la cual es utilizada en una lista predefinida de los elementos que deben ser revisados, aunque esta puede ser adaptada ante caso de terreno. Se debe llevar a cabo por un equipo de anlisis con competencias de: Diseo, operaciones, mantenimiento y seguridad. As describir los posibles problemas y las combinaciones de condiciones que puedan ser problemticas, para identificar las posibles medidas de reduccin de riesgo.
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6.8.- RBOL DE EVENTOS El rbol de eventos es una ilustracin grfica de sucesos potenciales, puede ser una secuencia de accidentes. Da como resultado fallas en equipos y encuentra los errores humanos considerando respuestas personas, sistemas de seguridad en la situacin o rea estudiada en relacin a la falla obviamente, aplicndose al analizar el efecto de sistemas de seguridad, los procedimientos de emergencia en la prevencin y la mitigacin de los eventos peligroso. Sirve para identificar la secuencia de eventos que permite llegar a una falla o error y saber cmo se origino el accidente. Un anlisis por rbol de eventos requiere de los siguientes pasos: 1. Identificar un evento inicial este puede ser falla de un sistema /equipo o error humano. 2. Identificar cual sistema de seguridad o actividad de operador est diseada para responder al evento inicial. En los sistemas de seguridad se pueden incluir, un sistema automtico, como las alarmas o acciones que se deben tomar como los drenajes. 3. Construccin de rbol de Eventos, en el cual se escribe el evento inicial al lado izquierdo de la pagina, en la parte superior y en orden cronolgico una lista con las funciones de seguridad, se debe analizar si cada funcin de seguridad tiene xito o falla, en el caso que es xito deber ir en rama superior y si es falla en rama inferior. 4. Describir la secuencia de eventos del accidente, si la funcin de seguridad no afecta al curso del accidente el rbol de eventos no se ramificar pero se pasar a la siguiente funcin. En algunas de las secuencias pueden representar xitos por ejemplo, un retorno a la normalidad o a un paro ordenado. Aquellas que resulten fallas, debern ser analizadas para determinar cmo mojorar la respuesta al evento a fin de minimiza la probabilidad de falla.
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Figura N6.9: rbol de Eventos
6.8.1- Ventajas de rbol de Eventos Radica en la cantidad considerablemente menor de secuencias que se forman, lo que simplifica la tarea de delineacin de secuencias de eventos
6.8.2.- Desventaja de rbol de Eventos Aumenta la complejidad de los rboles de falla, requirindose de software potentes para su resolucin.
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6.9.- MODELO DE CORBATA O DE BOW TIE Este diagrama se utiliza para la Evaluacin de Riesgos, Gestin de Riesgos y Comunicacin de Riesgos. Este mtodo fue diseado para dar una mejor visin de la situacin en la que ciertos riesgos se encuentran presentes. Ayuda a entender a las personas la relacin entre riesgos y eventos de la organizacin. Y su fuerza estn en la simplicidad y la frase menos es ms ciertamente aplicada.
6.9.1.- Construccin de un Bow Tie El riesgo en esta metodologa es elaborado por la relacin entre Riesgos Mejores eventos Amenazas Consecuencias Controles, los cuales se utilizan para demostrar cuales son las medidas que una organizacin tiene en marcha para controlar el riesgo. Cada riesgo especifico puede ser representado por una o varias amenazas que pueden desencadenar el peligro y ser iniciador del evento. Cada suceso iniciador (prdida de la situacin de la fiscalizacin) puede conducir a consecuencias no deseadas, considerando que los riesgos puedes ser evaluados para cada consecuencia. Para cada una de las amenazas o varias barreras se pueden especificar para as evitar o reducir al mnimo la probabilidad de liberacin de peligro o transferencia de riesgo.
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Los factores se modelan como modos de desintegracin o modos de fallo, cada uno de ellos puede ser controlado por una barrera secundaria adecuada. Si todas las barreras no se cumplen, y el evento superior o la prdida de control se alcanzan, entonces las barreras de mitigacin, deben ser siempre para mitigar la consecuencia no deseada y recuperarse de la situacin accidente.
6.9.2.- Modelo Bow Tie
Figura N 6.10: Construccin de Modelo de Bow Tie
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Figura N6.11: Este es una mezcla del libro de Terjev Aven y la ISO 31010
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Ejemplo N18: Falla del cracking por fatiga durante servicio
Figura N6.12: Modelo de Bow Tie aplicado a un cracking
6.9.3.- Ventajas del Modelo de Bow Tie Simplicidad con la que se pueden identificar los diferentes escenarios. Visualizacin de la relacin causa- efecto. Es un mtodo Orientado al control del Riesgo que un anlisis cuantitativo detallado.
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6.10.- MODELO ALARP ALARP, acrnimo del ingls "As Low As Reasonably Practicable", en espaol, tan bajo como sea razonablemente factible. El principio ALARP es que el riesgo residual debe ser tan bajo como sea razonablemente factible. Para que un riesgo sea considerado ALARP debe ser posible demostrar que el costo de continuar reduciendo ese riesgo es desproporcionado en comparacin con el beneficio que se obtendra. El principio ALARP se origina en el hecho de que para conseguir reducir el riesgo residual a cero sera necesario emplear recursos econmicos, tiempo y esfuerzo infinitamente. ALARP no es una medida cuantitativa de beneficio contra perjuicio, sino una prctica de juicio para obtener un equilibrio entre riesgo y beneficio a la sociedad. El contexto ALARP, riesgo es definido como la combinacin de la consecuencia de que ocurra un suceso peligroso y la frecuencia con la que se estima que pueda ocurrir.
Figura N 6.13: Modelo ALARP
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Figura N 6.14: Diagrama de Zanahorias o ALARP
Figura N6.15: Ilustra los tipos de riesgos, y son frecuentemente utilizados dentro del principio ALARP.
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El diagrama indica en la parte superior los riesgos inaceptables, que deben ser reducidos sin tener en cuenta el beneficio econmico que ello conlleve, y los riesgos insignificantes en la parte inferior. La zona intermedia es la zona de riesgo tolerable, que es a menudo denominada zona ALARP, aunque esto es errneo ya que el principio ALARP es aplicable en todas las zonas. En la zona de riesgo tolerable, los riesgos son ALARP si no pueden ser reducidos de forma que el costo de la reduccin no sea desproporcionado con respecto al beneficio que se obtendra de la reduccin.(se debe realizar un estudio de costo-beneficio. ) Ejemplo N 19: Anlisis y evaluacin de Riesgos Industriales: 1.- Criterios y determinacin de Tolerancia
Figura N6.16: Criterios para la determinacin de la Tolerancia del Riesgo
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2.- Indicadores de Riesgos
Figura N6.17: Diagrama Funcional.
6.10.1.- Ventajas de ALARP Sirve de ayuda para tomar decisiones sobre la reduccin de riesgos. Propone objetivos para las acciones dirigidas a reducir riesgos.
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Define las bases de la proteccin contra incendios y explosiones as como de la planificacin de medidas de emergencia y la formacin. Ayuda a seleccionar el concepto de diseo que resulte ms apropiado. Sirve para encontrar los medios ms econmicos y eficientes para reducir riesgos. Identifica los procedimientos y equipos crticos para la seguridad.
6.10.2.- Desventajas de ALARP No considera: Lmites de duracin del estudio. Medios econmicos disponibles. Preferencias del equipo que realiza el estudio. Preferencias de la direccin que encarga el estudio. Supuesto explcito de que los costos y gastos se mantienen as durante periodos prolongados, cuando en realidad no es as. Es inflexible en el tiempo, no es apta para situaciones de crisis.
6.11.- Diagrama de flujo: Su definicin, objetivo, ventaja, elaboracin, fases, reglas y ejemplos de aplicaciones. 6.11.1.- Definicin Un diagrama de flujo es la representacin grfica del flujo o secuencia de rutinas simples. Tiene la ventaja de indicar la secuencia del proceso en cuestin, las unidades involucradas y los
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responsables de su ejecucin, es decir, viene a ser la representacin simblica o pictrica de un procedimiento administrativo. proceso en cualquier tipo de actividad a desarrollarse tanto en empresas industriales o de servicios y en sus departamentos, secciones u reas de su estructura
organizativa. Son de gran importancia ya que ayudan a designar cualquier representacin grfica de un procedimiento o parte de este. En la actualidad los diagramas de flujo son considerados en la mayora de las empresas Un diagrama de flujo es una como uno de los principales instrumentos en la realizacin de cualquier mtodo o sistema.
representacin grfica que desglosa un
Se trata de una til herramienta para poder entender correctamente las diferentes fases de cualquier proceso y su funcionamiento, y, por tanto, permite comprenderlo y estudiarlo para tratar de mejorar sus procedimientos. Son importantes los diagramas de flujo en toda organizacin y departamento, ya que permite la visualizacin de las actividades innecesarias y verifica si la distribucin del trabajo est equilibrada, es decir, bien distribuida en las personas, sin sobre cargo para algunas mientras otros trabajan con mucha holgura. Los diagramas de flujo son importantes para el diseador por que le ayudan en la definicin, formulacin, anlisis y solucin del problema. El diagrama de flujo ayuda al anlisis a comprender el sistema de informacin de acuerdo con las operaciones de procedimientos incluidos, le ayudara analizar esas etapas, con el fin tanto de mejorarlas como de incrementar la existencia de sistemas de informacin para la administracin.
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Para ayudar a su comprensin por cualquier persona de la organizacin, se utilizan distintas formas de interpretacin, a travs de dibujos, de smbolos de ingeniera, de figuras geomtricas, etc., que transmitan una indicacin de lo que se quiere representar.
6.11.2.- Objetivo Representar grficamente las distintas etapas de un proceso y sus interacciones, para facilitar la comprensin de su funcionamiento. Es til para analizar el proceso actual, proponer mejoras, conocer los clientes y proveedores de cada fase, representar los controles, etc.
6.11.3.- Elaboracin El desarrollo de un diagrama de flujo es una buena herramienta para ser realizada con un trabajo en equipo, para lo cual se debern seguir los pasos que a continuacin se exponen: 1. Se nominan los miembros del grupo de trabajo que debern elaborar el correspondiente diagrama de flujo del proceso en estudio. Se elegirn dichas personas entre aquellas que estn participando en las tareas del proceso, junto a sus proveedores y clientes internos, adems de una persona ajena del proceso que , por tanto, sea independiente del proceso. El objeto de incluir esta persona independiente se debe a la necesidad de las siguientes premisas: Que haga desaparecer la influencia decisiva de algn miembro del grupo en el resultado. Que obtenga la participacin de todos los miembros del grupo de trabajo y resuelva los conflictos que pudiera haber, actuando como moderador. Que ayude al grupo a discriminar la informacin imprescindible de la que no lo es, con objeto de aprovechar mejor el tiempo
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2. Se realizan una serie de reuniones para ir realizando la elaboracin de una representacin grfica del proceso en cuestin. Es importante realizar varias sesiones de trabajo, ya que as los participantes tendrn ms tiempo para obtener ms informacin acerca del proceso.
3. Para realizar el diagrama, los datos son obtenidos a travs de un continuo planteamiento de preguntas a los miembros del grupo que se irn repitiendo a lo largo de todo el proceso construccin del diagrama de flujo, como son: Qu paso es el primero? Qu paso es el siguiente? Adems se debern utilizar otra serie de preguntas que pueden ayudar a construir el diagrama en determinadas fases del proceso, a saber: De dnde viene el servicio o el material? Cmo entra el servicio o material al proceso Quin toma la decisin Qu pasa si la decisin es afirmativa SI? Qu pasa si la decisin es negativa NO? Hay algo ms que se deba hacer en este momento del proceso? Dnde va el producto o servicio de esta operacin? Qu pruebas se realizan al producto en cada fase del proceso? Qu pruebas se realizan al proceso? Qu pasa si el producto/servicio no cumple con lo especificado? 4. Todos los datos que se obtengan de las respuestas a las preguntas mencionadas debern siendo representadas en hojas del tipo post-it , que se dejaran bien visibles para todo el grupo de trabajo durante la realizacin de la confeccin del diagrama , componiendo una especie de mapa mental que ayuda a tomar decisiones.
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5. Se deber confeccionar una tabla de smbolos estndar que vayan a ser utilizados normalmente en el diagrama de flujo a construir.
Figura N6.18: Simbologa de Diagrama de Flujo 6.Se recomienda empezar dibujando el diagrama de flujo mas general del proceso para posteriormente ir detallando mas cada uno de los diferentes pasos con aquellas caractersticas que nos interesen mas resaltar , como: responsabilidades, archivos, tiempos, documentacin asociada, avisos, etc.. A veces se suelen incorporar imgenes que ayuden a visualizar con ms claridad lo que se propone representar. En definitiva, en el diagrama de flujo se deber poner todos aquellos elementos que nos den una mayor informacin vlida para realizar un proceso. Fases.1. Definir el proceso y concretar su alcance ( su inicio y final ) 2. Representar las etapas intermedias y su relacin ( proceso actual)
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3. Documentar cada una de las etapas: Responsable/ Proveedor y Cliente 4. Analizar el proceso actual desde el punto de vista deseado. 5. Proponer alternativas y definir las nuevas etapas y sus relaciones 6. Representar el diagrama del nuevo proceso e indicar las diferencias con el actual. Reglas.
Utilizar una simbologa simple y conocida por los implicados en el proceso. Consensuar tanto el diagrama del proceso actual como del nuevo. Analizar las implicaciones colaterales de los cambios a introducir.
Figura N6.19: Diagrama de flujo
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Ventajas.Podemos citar como ventajas que se pueden obtener con la utilizacin de los diagramas de flujo, las siguientes: Ayudan a las personas que trabajan en el proceso a entender el mismo , con lo que facilitaran su incorporacin a la organizacin e incluso, su colaboracin en la bsqueda de mejoras del proceso y sus deficiencias. Al presentarse el proceso d una manera objetiva, se permite con mayor facilidad la identificacin de forma clara de las mejoras a proponer. Permite que cada persona de la empresa se site dentro del proceso, lo que conlleva a poder identificar perfectamente quien es su cliente y proveedor interno dentro del proceso
Figura N6.20: Comunicacin, Conocimiento, Competitividad
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7.- ALINEAMIENTO DE ANLISIS DE RIESGOS CON ISO 30010 E ISO 31000
En este captulo se expondrn los alineamientos que se ha descrito en el anlisis de riesgos y los que poseen la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO).
7.1.- La Gestin de Riesgos y las Tcnicas de Evaluacin de Riesgos (ISO 31010) En la ISO 31010 tiene una estructura bien definida desde las normativas referentes a la gestin de riesgos, define ciertas terminologas para un entendimiento amplio, para aquellos que no tienen conocimiento de siglas referente a prevencin de riesgos y temas parecidos. Esta Norma de Gestin de Riesgos es el resultado del trabajo de un equipo formado por las organizaciones de gestin de riesgo ms importante en el Reino Unido - El Instituto de Gestin de Riesgos (IRM), la Asociacin de Seguros y Administradores de Riesgos (AIRMIC) y la alarma del Foro Nacional de Gestin de Riesgos en el Sector Pblico. Adems, el equipo busc los puntos de vista y las opiniones de una amplia gama de otros organismos profesionales con intereses en la gestin de riesgos, durante un amplio perodo de consultas. La gestin de riesgos es una disciplina en rpido desarrollo y hay muchos y muy variados opiniones y descripciones de lo que implica la gestin de riesgos, la forma en que deben llevarse a cabo y para qu sirve. Algn tipo de norma es necesaria para asegurar que hay un acuerdo: La terminologa relacionada con las palabras utilizadas El proceso por el cual puede ser la gestin de riesgos llevada a cabo Estructura de la organizacin para la gestin de riesgos El objetivo de la gestin de riesgos
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Es importante destacar que la norma reconoce que el riesgo tiene tanto un lado positivo y negativo uno. La gestin del riesgo no es slo algo para las empresas u organismos pblicos, sino para cualquier actividad, ya sea corto o largo plazo. Los beneficios y las oportunidades deben ser vistos no slo en el contexto de la actividad en s misma sino en relacin con las partes interesadas mltiples y variadas, que pueden ser afectadas. Hay muchas maneras de alcanzar los objetivos de la gestin del riesgo y sera imposible tratar de ponerlos todos en un solo documento. Por lo tanto, nunca tuvo la intencin de producir un estndar de normativas, que habran conducido a un enfoque de caja de tic-tac, ni para establecer un proceso de certificacin. Mediante el cumplimiento de los diversos componentes de esta norma, aunque de diferentes maneras, las organizaciones estarn en condiciones de informar que se encuentran en las mejores prcticas de cumplimiento. El estndar contra el cual representa a las organizaciones puede medir. La norma tiene siempre que sea posible utilizar la terminologa de riesgo establecidos por la Organizacin Internacional de Normalizacin (ISO) en su reciente documento Gua ISO / IEC 73 Gestin del riesgo - Vocabulario - Directrices para el uso en las normas.
7.2.- Riesgo en Norma ISO En la norma podemos ver como describe el riesgo de una forma parecido a como se hizo en el manual para realizar el anlisis evaluacin y gestin de riesgos. El riesgo puede definirse como la combinacin de la probabilidad de un suceso y sus consecuencias (Gua ISO / IEC 73). En todos los tipos de empresa, existe la posibilidad de que los acontecimientos y las consecuencias que constituyen oportunidades de beneficio (al revs) o de amenazas para el xito (la baja). Gestin de riesgos es cada vez ms reconocida como interesados en los aspectos tanto positivos como negativos de los riesgos. Por lo tanto, esta norma considera el riesgo desde ambas perspectivas. En el campo de la seguridad, en general se reconoce que las consecuencias son slo negativas y por lo tanto la gestin del riesgo de seguridad se centra en la prevencin y mitigacin de daos.
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7.3.- La Gestin de Riesgos Conforme a la ISO La gestin de riesgos es una parte central de la gestin estratgica de cualquier organizacin. Es el proceso mediante el cual las organizaciones metdicamente frente a los riesgos inherentes a sus actividades con el objetivo de lograr un beneficio sostenido en cada actividad y en toda la cartera de todas las actividades. El enfoque de la buena gestin de riesgos es la identificacin y el tratamiento de estos riesgos. Su objetivo es agregar valor mximo sostenible para todas las actividades de la organizacin. Se calcula la referencia de la comprensin del potencial de crecimiento y la baja de todos aquellos factores que pueden afectar a la organizacin. Aumenta la probabilidad de xito y reduce tanto la probabilidad de fracaso y la incertidumbre de la consecucin de los objetivos generales de la organizacin.
La gestin del riesgo debe ser un proceso continuo y el desarrollo que se ejecuta a travs de la estrategia de la organizacin y la aplicacin de esa estrategia. Se debe abordar metdicamente todos los riesgos que afectan a las actividades de la organizacin el pasado, presente y, en particular, en el futuro. Que deben integrarse en la cultura de la organizacin con una poltica eficaz y un programa dirigido por la gestin de ms alto rango. Se debe traducir la estrategia en objetivos tcticos y operativos, asignando la responsabilidad de toda la organizacin con cada gerente y el empleado responsable de la gestin del riesgo como parte de su descripcin de trabajo. Es compatible con la rendicin de cuentas, la medicin del desempeo y la recompensa, por lo tanto la promocin de la eficiencia operativa en todos los niveles.
7.3.1.-Factores externos e internos Los riesgos que enfrentan una organizacin y su funcionamiento puede ser resultado de factores tanto externos como internos a la organizacin. En el siguiente diagrama resume ejemplos de los principales riesgos en estas reas y muestra que algunos riesgos especficos pueden tener factores externos e internos y por lo
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tanto, se superpone en los dos areas. Se pueden clasificar an ms en los tipos de riesgo, tales como planificacin estratgica, financiera, riesgo operacional, etc
Figura N7.1: Ejemplos de los controladores de los principales riesgos.
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Figura N7.2: El proceso de Gestin de Riesgos
La gestin de riesgos protege y aade valor a la organizacin y sus grupos de inters a travs de apoyo a los objetivos de la organizacin por: proporcionando un marco para una organizacin que permite la actividad futura que tendr lugar en una manera consistente y controlada Mejorar la toma de decisiones, planificacin y priorizacin de la comprensin completa y estructurada de la actividad empresarial, la volatilidad y el proyecto de oportunidad /amenaza
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Contribuir a un uso ms eficiente / asignacin del capital y los recursos dentro de la organizacin
Reducir la volatilidad en las reas no esenciales del negocio Proteger y mejorar los activos e imagen de marca Desarrollar y apoyar a las personas y la base de la organizacin del conocimiento Optimizar la eficiencia operativa
7.4.- Anlisis de Riesgos 7.4.1.- Identificacin de Riesgos Identificacin de riesgos se propone identificar la exposicin de una organizacin a la incertidumbre. Esto requiere un profundo conocimiento de la organizacin, el mercado en que opera, el entorno jurdico, social, poltico y cultural en el que existe, as como el desarrollo de una slida comprensin de sus objetivos estratgicos y operativos, incluyendo los factores crticos de su xito y las amenazas y oportunidades relacionadas con el logro de estos objetivos. La identificacin del riesgo debe ser abordado de una forma metdica para asegurarse de que todas las actividades importantes dentro de la organizacin han sido identificados y todos los riesgos que se derivan de estas actividades definidas. Toda la volatilidad asociados relacionados con estas actividades deben ser identificados y clasificados. Actividades empresariales y las decisiones se pueden clasificar en una amplia gama de formas, los ejemplos de los cuales incluyen: Estratgico: Se refieren a los objetivos estratgicos a largo plazo de la organizacin. Que pueden ser afectados por las reas tales como la disponibilidad de capital, los riesgos polticos y soberanos, los cambios legales y reglamentarios, la reputacin y los cambios en el entorno fsico.
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Operativo: Se refieren a los problemas del da a da que la organizacin se enfrenta en su lucha por alcanzar sus objetivos estratgicos. Servicios financieros: Se refieren a la gestin y control de las finanzas de la organizacin y los efectos de factores externos como la disponibilidad de crdito, extranjeros los tipos de cambio, el movimiento de los tipos de inters y otros riesgos de mercado. Gestin del conocimiento: Se refieren a la gestin y control de la los recursos del conocimiento, la misma produccin, proteccin y comunicacin. Los factores externos pueden incluir el uso no autorizado o abuso de la propiedad intelectual, las fallas rea de la energa, la tecnologa y la competencia. Los factores internos pueden ser mal funcionamiento del sistema o la prdida de personal clave. Cumplimiento: Estos se refieren a cuestiones tales como, la salud y la seguridad de las descripciones ambientales del comercio, la proteccin del consumidor, proteccin de datos, las prcticas de empleo y asuntos regulatorios. Mientras que la identificacin de riesgos puede ser llevada a cabo por consultores externos, un enfoque en la empresa con buena comunicacin, procesos consistentes y coordinados y herramientas es probable que sea ms eficaz. "Propiedad" de la casa del proceso de gestin de riesgos es esencial.
7.4.2.- Descripcin de Riesgos El objetivo de la descripcin del riesgo es para mostrar los riesgos identificados en un formato estructurado, por ejemplo, mediante el uso de una mesa. La descripcin del riesgo siguiente cuadro se puede utilizar para facilitar la descripcin y evaluacin del uso riesgos. El uso de una estructura bien diseada es necesario para asegurar una
identificacin completa de los riesgos, la descripcin y proceso de evaluacin. Al considerar las consecuencias y la probabilidad de cada uno de los riesgos que se mencionan en la tabla, debe ser posible para dar prioridad a los principales riesgos que deben ser analizados con ms
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detalle. Identificacin de los riesgos asociados con las actividades empresariales y la toma de decisiones pueden ser clasificados como estratgicos, de proyectos / tctico, operativo. Es importante incorporar la gestin de riesgos en la etapa conceptual de los proyectos, as como a lo largo de la vida de un proyecto especfico.
Figura N7.3: Cuadro de descripcin de riesgos
7.4.3.- Estimacin de Riesgos La estimacin del riesgo puede ser cuantitativa, semi-cuantitativa y cualitativa en trminos de la probabilidad de ocurrencia y las posibles consecuencias. Por ejemplo, las consecuencias en trminos de amenazas (riesgos a la baja) y oportunidades (riesgos al alza) puede ser alta, media o baja (ver tabla arriba).Probabilidad puede ser alta, media o baja, pero requiere de definiciones diferentes en relacin con las amenazas y oportunidades (vanse los cuadros os siguientes). De los riesgos. El uso de una estructura bien
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diseada es necesario para asegurar una identificacin completa de los riesgos, la descripcin y proceso de evaluacin. Al considerar las consecuencias y la probabilidad de cada uno de los riesgos que se mencionan en la tabla, debe ser posible para dar prioridad a los principales riesgos que deben ser analizados con ms detalle. Identificacin de los riesgos asociados con las actividades empresariales y la toma de decisiones pueden ser clasificados como estratgicos, de proyectos / tctico, operativo. Es importante incorporar la gestin de riesgos en la etapa conceptual de los proyectos, as como a lo largo de la vida de un proyecto especfico. Se dan ejemplos en la pgina siguiente tablas. Las diferentes organizaciones se encuentra que las diferentes medidas de consecuencia y probabilidad se ajuste a sus necesidades. Por ejemplo, muchas organizaciones consideran que la consecuencia de la evaluacin y la probabilidad como alta, media o baja es bastante adecuada para sus necesidades y puede ser presentado como una matriz 3 x 3. Otras organizaciones que encuentran que la evaluacin de consecuencias y probabilidad de uso de una matriz de 5 x 5 les da una mejor evaluacin.
Figura N7.4: Consecuencias tanto amenazas como oportunidades.
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Figura N7.5: Probabilidad de ocurrencias amenazas
Figura N 7.6: Probabilidad de ocurrencia oportunidades.
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7.4.4.- Mtodos de Anlisis de Riesgos y Tcnicas Una gama de tcnicas se pueden utilizar para analizar los riesgos. Estos pueden ser especficos de riesgo de alza o a la baja, o ser capaz de tratar con ambos.
7.4.5.- Perfil de riesgo El resultado del proceso de anlisis de riesgos puede ser utilizado para producir un perfil de riesgo que le da una calificacin de importancia de cada riesgo y proporciona una herramienta para priorizar los esfuerzos de tratamiento del riesgo. Esto coloca a cada riesgo identificado con el fin de dar una visin de la importancia relativa. Este proceso permite que el riesgo que se asigna a la zona de negocios afectados, se describen los procedimientos de control principal en el lugar e indica las zonas donde podra ser el nivel de inversin de control de riesgo aumentado, disminuido o redistribuidos. La rendicin de cuentas contribuye a garantizar que la "propiedad" de que el riesgo es reconocido y asignado al manejo de los recursos apropiados.
7.5. Evaluacin de Riesgos Cuando el proceso de anlisis de riesgos se ha completado, es necesario comparar los riesgos estimados con los criterios de riesgo que la organizacin ha establecido. Los criterios de riesgo pueden incluir costos y beneficios asociados, requisitos legales, socio - econmicos y ambientales, las preocupaciones de los interesados, la evaluacin de riesgos, etc por lo tanto, se utiliza para tomar decisiones acerca de la importancia de los riesgos para la organizacin y si cada riesgo especfico se debe aceptados o tratados.
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7.6. Riesgo de Informacin y Comunicacin 7.6.1 Los informes Internos Diferentes niveles dentro de una organizacin necesita informacin diferente del proceso de gestin de riesgos. El Consejo de Administracin: Conocer los riesgos ms importantes que enfrenta la o rganizacin Conocer los posibles efectos sobre el valor de los accionistas de las desviaciones a los rangos de rendimiento que se espera Garantizar los niveles adecuados de conciencia en toda la organizacin Saber cmo la organizacin va a administrar una crisis Conocer la importancia de la confianza de los interesado s en la organizacin Saber cmo manejar las comunicaciones con la comunidad de inversores en su caso Estar seguro de que el proceso de gestin de riesgos est trabajando con eficacia Publicar una poltica de gestin de riesgos transparente que cubre la filosofa de gestin de riesgos y responsabilidades
Unidades de Negocio debe: Ser conscientes de los riesgos que caen en su rea de responsabilidad, los posibles impactos de estos pueden tener en otras reas y las consecuencias otras reas pueden tener en ellos Tener indicadores de desempeo que permiten hacer un seguimiento de la clave del negocio y las actividades financieras, el progreso hacia los objetivos y definicin de las evoluciones que requieren la intervencin (por ejemplo, previsiones y presupuestos)
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Disponen de sistemas que se comunican las diferencias en los presupuestos y las previsiones a la frecuencia adecuada para permitir la adopcin de medidas Informar rpida y sistemticamente a la administracin superior que cualquier sen sacin de nuevo cualquier fallo en las medidas de control existentes
Las personas deben: Comprender su responsabilidad por los riesgos individuales Entender cmo se puede permitir la mejora continua de la respuesta de la gestin de riesgos Entiendo que la gestin del riesgo y la conciencia del riesgo son una parte fundamental de la cultura de la organizacin Informar rpida y sistemticamente a la alta gerencia los riesgos nuevos percibidos o el fracaso de las medidas de control existentes
7.6.2 Informacin Exterior Una empresa tiene que informar a sus grupos de inters sobre una base regular que establece sus polticas de gestin de riesgos y la eficacia en el logro de sus objetivos. Cada vez ms interesados esperan a las organizaciones para proporcionar evidencia de una gestin eficaz de desempeo no financiero de la organizacin en reas tales como asuntos de la comunidad, los derechos humanos, prcticas de empleo, la salud y la seguridad y el medio ambiente. El buen gobierno corporativo requiere que las empresas adoptan un enfoque metodolgico para la gestin de riesgos que: Protege los intereses de sus grupos de inters
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Se asegura de que el Consejo de Administracin cumple con sus deberes respecto a la estrategia directa, construir valor y monitorear el desempeo de la organizacin Se asegura de que los controles de gestin estn en su lugar y se estn desempeando adecuadamente Los procedimientos de comunicacin formal de la gestin del riesgo deben ser claramente y estar a disposicin de los interesados. Los informes oficiales deben abordar: Los mtodos de control - sobre todo las responsabilidades de gestin de gestin de riesgos Los procesos utilizados para identific ar los riesgos y la forma en que son dirigidas por el riesgo sistemas de gestin Los sistemas de control principal para gestionar los riesgos significativos El sistema de vigilancia y revisin en el lugar Cualquier deficiencia importante descubierto por el sistema, o en el propio sistema, debe incluirse junto con las medidas adoptadas para tratar con ellos.
7.7. Tratamiento del Riesgo Tratamiento del riesgo es el proceso de seleccin e implementacin de medidas para modificar el de riesgo. Tratamiento del riesgo incluye como elemento principal, el control de riesgos / mitigacin, sino que se extiende an ms, por ejemplo, la evitacin de riesgos, transferencia de riesgos, financiacin de riesgo, etc Cualquier sistema de tratamiento de riesgos deberan proporcionar, como mnimo: Funcionamiento eficaz y eficiente de la organizacin Los controles internos efectivos
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El cumplimiento de las leyes y reglamentos. El proceso de anlisis de riesgos ayuda a la operacin eficaz y eficiente de la organizacin mediante la identificacin de aquellos riesgos que requieren atencin por la
administracin. Tendrn que priorizar las acciones de control de riesgos en trminos de su potencial para beneficiar a la organizacin. Efectividad del control interno es el grado en que el riesgo sea ser eliminado o reducido por las medidas de control propuestas. Costo-efectividad del control interno se relaciona con el costo de implementar el control en comparacin con los beneficios de la reduccin del riesgo esperado. Los controles propuestos deben ser medidos en trminos de impacto econmico potencial, si no se toman medidas contra el costo de la accin propuesta (s) y siempre requieren una informacin ms detallada y los supuestos que estn disponibles de inmediato.
En primer lugar, el costo de implementacin tiene que ser establecido. Esto tiene que ser calculado con cierta precisin, ya que rpidamente se convierte en la base sobre la cual se mide la rentabilidad. La prdida de esperar si no se toman medidas tambin deben ser estimados y mediante la comparacin de los resultados, la administracin puede decidir si desea o no aplicar las medidas de control de riesgos. Cumplimiento de las leyes y reglamentos no es una opcin. Una organizacin debe entender las leyes aplicables y debe implementar un sistema de controles para lograr cumplimiento. No es slo de vez en cuando algo de flexibilidad en el costo de reducir el riesgo puede ser totalmente desproporcionado en relacin con ese riesgo.
Una forma de obtener la proteccin financiera contra el impacto de los riesgos es a travs del financiamiento de riesgo que incluye el seguro. Sin embargo, hay que reconocer que algunas prdidas o elementos de una prdida ser por ejemplo, no asegurables los costos no asegurados relacionados con el trabajo relacionado con la salud, la seguridad o incidentes ambientales, que pueden incluir daos a la moral de los empleados y la reputacin de la organizacin.
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7.8.- El seguimiento y la revisin del Proceso de Gestin de Riesgos Gestin eficaz del riesgo requiere de una estructura de informes y revisin para asegurar que los riesgos son efectivamente identificados y evaluados y que los controles apropiados y las respuestas estn en su lugar. Auditoras peridicas de cumplimiento de polticas y normas deben ser llevadas a cabo y normas de funcionamiento revisadas para identificar oportunidades de mejora. Hay que recordar que las organizaciones son dinmicas y operar en entornos dinmicos. Cambios en la organizacin y el medio ambiente en el que opera deben ser identificados y las modificaciones apropiadas en los sistemas. El proceso de control debe dar garantas de que existen los controles adecuados en lugar para las actividades de la organizacin y que los procedimientos son entendidos y seguidos. Cambios en la organizacin y el medio ambiente en el que opera debe ser identificado y hecho los cambios necesarios a los sistemas. Cualquier proceso de seguimiento y de revisin tambin debe determinar si: Las medidas adoptadas como resultado de lo que se pretenda Los procedimientos adoptados y la informacin recogida para llevar a cabo la evaluacin eran apropiados El conocimiento mejorado habra ayudado a tomar mejores decisiones e identificar lo que se pueden extraer lecciones para futuras evaluaciones y gestin de los riesgos
7.9.- La estructura y administracin de Gestin de Riesgos 7.9.1.- Poltica de Gestin de Riesgos Poltica de una organizacin de gestin del riesgo debe establecer su enfoque y el apetito por el riesgo y su enfoque de gestin de riesgos. La poltica tambin debe establecer las responsabilidades de gestin de riesgos en toda la organizacin. Adems, hay que referirse a los requisitos legales para la poltica por ejemplo, las declaraciones de Salud y Seguridad.
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Adhirindose al proceso de gestin de riesgos es un conjunto integrado de herramientas y tcnicas para su uso en las distintas etapas de la obra proceso. De negocio de forma efectiva, el proceso de gestin del riesgo requiere: El compromiso del ejecutivo y la direccin ejecutiva de la organizacin Asignacin de responsabilidades dentro de la organizacin Asignacin de recursos adecuados para la formacin y el desarrollo de una conciencia mayor riesgo de todos los interesados.
7.9.2.- Funcin de la Junta La Junta tiene la responsabilidad de determinar la direccin estratgica de la organizacin y para crear el ambiente y las estructuras de gestin de riesgos para actuar con eficacia. Esto puede ser a travs de un grupo ejecutivo, un comit de consejeros no ejecutivos, un comit de auditora u otra funcin tal manera que se adapte a la organizacin de la operacin y se capaz de actuar como un "patrocinador" de la gestin del riesgo. El Consejo debe, como mnimo, tenga en cuenta, en la evaluacin de su sistema de control interno:
La naturaleza y el alcance de los riesgos a la baja aceptable para la empresa a producir a los su negocio en particular La probabilidad de estos riesgos convirtiendo en una realidad Cmo los riesgos inaceptables deben ser manejados La capacidad de la compaa para minimizar la probabilidad y el impacto en el negocio Los costos y beneficios de la actividad de riesgo y de control adoptadas
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La eficacia del proceso de gestin de riesgos Las implicaciones de riesgo de las decisiones del Consejo
7.9.3.- Papel de las Unidades de Negocio Esto incluye lo siguiente: Las unidades de negocio son los principales responsables de la gestin del riesgo del nivel de das. La direccin de la unidad se encarga de promover la conciencia del riesgo dentro de sus operaciones, sino que deben introducir los objetivos de gestin de riesgos en sus negocios Gestin del riesgo debe ser un habitual de gestin a la reunin el punto de permitir la consideracin de las exposiciones y a reorganizar las prioridades de trabajo a la luz del anlisis de riesgos eficaz La direccin de la unidad debe garantizar que la gestin del riesgo se incorpore en la etapa conceptual de los proyectos, as como a travs de un proyecto.
7.9.4.- El papel de la funcin de gestin de riesgos Dependiendo del tamao de la organizacin de la funcin de gestin de riesgos puede variar de un campen de riesgo individual, uno a tiempo parcial gestor de riesgos, a un departamento de gestin de riesgo a gran escala. El papel de la funcin de gestin de riesgos debe incluir lo siguiente: Establecer polticas y estrategias para la gestin de riesgos Campen principal de la gestin de riesgos a nivel estratgico y operativo Construccin de una cultura consciente de los riesgos dentro de la organizacin, incluyendo la educacin apropiada
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Establecer la poltica de riesgos y las estructuras internas de las unidades de negocio Disear y revisar los procesos de gestin de riesgos Coordinar las diversas actividades funcionales que asesoran en temas de gestin de riesgos dentro de la organizacin El desarrollo de los procesos de respuesta a los riesgos, incluyendo los programas de contingencia y de continuidad de negocio La preparacin de informes sobre el riesgo de la junta y las partes interesadas
7.9.5.- Funcin de Auditora Interna El papel de la auditora interna puede diferir de una organizacin a otra. En la prctica, la funcin de auditora interna puede incluir algunos o todos de los siguientes: Centrar la labor de auditora interna sobre los riesgos significativos, identificados por la administracin y auditora de los procesos de gestin de riesgos en toda la organizacin Ofrecer garantas sobre la gestin de riesgo Proporcionar apoyo y participacin activa en el proceso de gestin de riesgos Facilitar la identificacin / evaluacin del riesgo y educar al personal de lnea en la gestin de riesgos y control interno Coordinar el riesgo de presentacin de informes a la junta, el comit de auditora, etc Para determinar el papel ms apropiado para una organizacin en particular, la Auditora Interna debe asegurarse de que los requisitos profesionales para la independencia y la objetividad no se violen.
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7.9.6.- Recursos y Ejecucin Los recursos necesarios para aplicar la poltica de la organizacin de gestin de riesgos deben estar claramente establecidos en cada nivel de gestin y dentro de cada unidad de negocio. Adems de otras funciones operativas que puedan tener, los que participan en la gestin de riesgos deben tener sus papeles en la coordinacin de la poltica de gestin de riesgos / estrategia definida claramente. La definicin clara mismo tambin es necesario para aquellos involucrados en la auditora y la revisin de los controles internos y facilitar el proceso de gestin de riesgos. La gestin de riesgos deben ser incorporados dentro de la organizacin a travs de la estrategia y los procesos presupuestarios. Cabe destacar en la induccin y la capacitacin por ejemplo, todos los dems y el desarrollo, as como en los procesos operativos producto / servicio de proyectos de desarrollo.
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PARTE II
TEORA Y MTODOS
En la primera parte de este Manual se desarrollaron, punto a punto aquellas interrogantes que nacen a partir de cmo realizar una EVALUACIN DE RIESGOS. Tales como Qu es un anlisis de riesgos? Qu es un anlisis histrico de riesgos? Cmo aplicar la gestin de riesgos? Qu fases hay en un anlisis de riesgos? Cmo se realiza una toma de decisiones? Qu es riesgo? Qu es proceso de anlisis de riesgos? Qu metodologas se usan en cada fase del proceso? En esta Parte II se mostrarn los conocimientos en la prctica, donde se harn identificaciones de peligros y riesgos, gestin de estos, anlisis de riesgos, evaluacin y tratamiento de riesgos, usando las diferentes metodologas anteriormente vistas.
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8.- ANLISIS DE RIESGOS PARA UN TNEL (TERJE AVEN, 2008)
Un tnel de carretera est en construccin. Se trata de un tnel de 2 kilmetros de longitud carretera de doble calzada, con volmenes de trfico relativamente alto. Relacionadas con el fuego de ventilacin en el tnel ha sido dimensiones sobre la base de los requisitos reglamentarios indicando que el proyecto debe ser capaz de manejar un incendio de 20 MW, es decir, un incendio en varios vehculos, camiones, etc. Parcialmente en el proceso de construccin, sin embargo, los nuevos requisitos normativos que entr en vigor indican que el diseo debe soportar un fuego de 100 MW, lo que significa un incendio que afecte a un vehculo de carga o de un incendio en un transporte de mercancas peligrosas. Para mejorar la ventilacin relacionados con el fuego ahora, cuando el tnel es ms o menos completo, dar lugar a importantes costes y retrasar la apertura del tnel por 6-12 meses. Un anlisis de riesgo se lleva a cabo para evaluar el efecto de la actualizacin del sistema de ventilacin de acuerdo con las nuevas exigencias reglamentarias, y para evaluar el efecto de las medidas de seguridad alternativas. En los reglamentos, hay una aceptacin para la introduccin de medidas alternativas en caso de que se puede documentar que llevara a un nivel equivalente o superior de seguridad.
8.1.- Planificacin 8.1.1.- Definicin del problema Cules son las consecuencias del sistema de ventilacin no ser capaz de manejar un fuego de 100 MW? El objetivo del sistema de ventilacin contra incendios es asegurarse de que los gases de humo se ven obligados lejos del lugar del incendio y la dirige hacia adentro ms en la seccin del tnel, en la direccin del flujo de trfico. Por un tnel de carretera de doble calzada esto es ventajoso ya que los conductores situados aguas abajo del (pasado) sitio de fuego salir del tnel sin ni siquiera ser consciente de la existencia del fuego. Los coches que se encuentran aguas arriba al (anterior) del lugar del incendio se tiene que parar cuando se encuentran con el fuego o
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el humo, formando una cola. En tal situacin, es importante para obligar a los gases de combustin hacia el interior an ms en el tnel y evitar as la situacin en la que los pilotos fijos en la cola de envo del fuego estn expuestos al humo de los gases antes de que puedan evacuar a pie fuera del tnel o a travs de las galeras transversales (las salidas de emergencia). El caso se basa en un tnel que es casi horizontal. Hay un ligero aumento en una calzada y una leve cada en la calzada otras. Porque el aire caliente es ms ligero que el aire fro, los gases de fuego caliente crear en marcha el proyecto de las fuerzas que causan el humo en aumento. En la calzada del tnel con pendiente positiva, esto no representa un problema ya que las fuerzas de proyectos en marcha que aspiran el humo en la direccin deseable. Sin embargo, en la calzada del tnel con pendiente descendente, el humo tiende a moverse en la direccin equivocada. En estos casos, es el trabajo del sistema de ventilacin contra incendios para "forzar" los gases de humo a la baja en la calzada y fuera del lugar del incendio, en la direccin del flujo de trfico. El sistema de ventilacin real en el ejemplo del tnel se ha diseado para hacer estallar los gases de humo en la direccin correcta en el caso de un incendio de 20 MW, pero no en el caso de un fuego de 100 MW. El objetivo del anlisis de riesgos para hacer frente a las siguientes preguntas: Cul ser el efecto relacionado con la seguridad de una actualizacin de la ventilacin contra incendios sistema para ser capaz de manejar un fuego de 100 MW? Cul ser el efecto relacionado con la seguridad de otras medidas de compensacin? La velocidad a la que el humo se extienda en la direccin equivocada y las consecuencias esto tendr para los conductores, sern estudiadas en el anlisis de riesgos (vase la Seccin 8.2.3). Las cubiertas de descripcin de riesgo (A, C, C *, U, P, K), donde C es igual a las consecuencias de la actividad (incluyendo los eventos iniciadores A), C * es una prediccin de C, U es la incertidumbre acerca de cul es el valor C tomar, y P es la probabilidad de eventos especficos y las consecuencias, teniendo en cuenta los antecedentes K.
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En este caso, el foco ser puesto sobre la vulnerabilidad, es decir, las posibles consecuencias, junto con la incertidumbre asociada, en caso de incendio o alguna otra situacin de peligro se produce en el tnel.
8.1.2.- Seleccin del mtodo de anlisis Un mtodo de anlisis de riesgo gruesa, con base en las reuniones de expertos, se aplic por primera vez. En este mtodo, las posibles medidas de seguridad fueron identificados y los efectos de estos se describen cualitativamente. En las reuniones, los analistas de riesgos se unieron expertos en los campos de tneles de carretera, la ventilacin y los incendios. El problema requiere la competencia tcnica considerable en estos campos. Con base en el anlisis cualitativo, el anlisis de riesgo, llev a cabo un anlisis de riesgo cuantitativo, que expresa el efecto de las medidas de seguridad sugeridas en el riesgo. Los resultados se presentan junto con las hiptesis y suposiciones hechas. El mtodo de anlisis de riesgos puede ser considerado como una simple forma de anlisis de riesgo basado en modelos, adaptados al problema de que se trate. El anlisis es relativamente simple y bsico. Un mtodo ms sofisticado, por ejemplo, sobre la base de las redes bayesianas tambin pudo haber sido utilizado. En ese caso podra haber descrito de una manera ms matizada, la relacin entre las diversas variables (volumen de trfico, humo, fuego, muertes, etc.) Sin embargo, llevar a cabo este tipo de anlisis podra haber sido ms exigente de los recursos. El mtodo elegido se considerar como suficiente para los objetivos definidos. El punto principal es identificar y describir las principales caractersticas de los riesgos y vulnerabilidades.
8.2.- Evaluacin de riesgos 8.2.1.- Identificacin de los sucesos iniciadores El objetivo de la identificacin de los peligros consiste en determinar qu acontecimientos adversos se ven influidos por el hecho de que el sistema de ventilacin contra incendios se ha
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dimensionado para un incendio de 20 MW, y no para una de 100 MW uno, como es requerido por el presente reglamento. Tabla I: Lista de los tpicos acontecimientos adversos, en los niveles de especificacin diferente.
El anlisis comienza con un listado de los eventos comunes adversos relacionados con los tneles de carretera, como se muestra en la Tabla I (basada en la Administracin Pblica de Noruega Carreteras de 2007). El grupo de anlisis tambin considera otros posibles efectos indeseables. El grupo concluy que: El diseo del sistema de ventilacin contra incendios tiene una importancia slo para el evento no deseado - el fuego. El caso de incendio puede, sin embargo, conducir a un amplio espectro de escenarios diferentes. Un incendio cerca de una abertura del tnel ser completamente diferente a partir de una mitad de un incendio en el tnel. Del mismo modo, las consecuencias de un incendio en el tnel de autova con pendiente negativa que, como se mencion antes, ser ms serio que un
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incendio similar en la calzada con pendiente positiva. Para reflejar este espectro, el grupo de anlisis elige a diferenciar entre los siguientes escenarios: Escenario 1: El fuego aproximadamente a medio camino en el tnel, calzada con una pendiente cuesta arriba. Escenario 2: El fuego aproximadamente a medio camino en el tnel, calzada con pendiente cuesta abajo. Escenario 3: El fuego aproximadamente a medio camino en la carretera con pendiente cuesta abajo, la cola presente en toda la calzada. Antes de un incendio Escenario 4: Bomberos 200 m en el tnel, calzada con una pendiente cuesta arriba. Escenario 5: Fuego 200 m antes del final del tnel, calzada con el esqu pendiente.
Escenario 3 refleja el hecho de que a veces puede ser un regalo de cola cuando el incendio. En tales situaciones, no habr colas en el tnel de entrada y de salida de la chimenea. Esto significa que el sistema de ventilacin golpe de humo en contra de aquellos que estn esperando en la cola un poco ms all del lugar del incendio. Durante las reuniones de expertos, el efecto de las medidas de seguridad diferentes alternativas se evalu cualitativamente. Las medidas se evaluaron los siguientes: Actualizacin del sistema de ventilacin de acuerdo con los requisitos reglamentarios. Instalacin de un cable de deteccin de incendios en el techo del tnel. Este es un sistema que enva un mensaje a la central de trnsito se les notifica de un incendio en el tnel cuando la temperatura del techo llega a 67 C. La central podra adoptar medidas para cerrar el tnel con una barrera en la entrada, la puesta en marcha del sistema de ventilacin contra incendios y alertar al departamento de bomberos local que hay un incendio en el tnel.
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Instalacin de equipos de deteccin de eventos en el interior del tnel. Esto puede ser una cmara de vdeo basado en el sistema que detecta automticamente los cambios en la situacin del trfico y suena una alarma en la central de trnsito, y automticamente se "congela" la imagen de vdeo. De esta manera, el operador puede ver claramente lo que est sucediendo en el tnel y se pueden adoptar medidas como el cierre del tnel, cerrando un carril, lo que reduce el lmite de velocidad, lanzamos un llamamiento para el personal de intervencin, etc Ejemplos de eventos que se detectan son los incendios, averas de vehculos (vehculo parado), los objetos en la calzada, los peatones o animales en el tnel y los accidentes de trfico.
8.2.2.- Anlisis de las causas El anlisis de riesgos se centra en el riesgo de medidas de reduccin, en el supuesto de un incendio de 100 MW. Fuego se define como el evento indeseable. Por lo tanto, el anlisis se centra la atencin en la vulnerabilidad en relacin con este caso, es decir, la parte consecuencia. No hay necesidad de un anlisis de la causa para proporcionar apoyo a la toma de decisiones para este problema de decisin. Esto no significa que el lado de la causa no es importante cuando se trata de la reduccin del riesgo. Uno podra, por supuesto, tomar todas las precauciones para que los incendios y otros eventos no deseados no se produzcan en el tnel. Sin embargo, por el momento la toma de decisiones problema, este no es el tema principal. El requisito de que la nueva normativa supone la existencia de un fuego de 100 MW.
8.2.3.- anlisis de consecuencias El anlisis de las consecuencias es la parte ms importante del proceso de anlisis de riesgos. Qu pasar si un fuego de 100 MW estalla en un sitio determinado en el tnel? Con el fin de responder a esta pregunta, simulaciones detalladas consecuencia se llevan a cabo, utilizando una herramienta de software basado en modelos CFD. Las simulaciones muestran
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cmo un incendio en el tnel se convierte en un fuego de 100 MW (asumiendo una secuencia real de los acontecimientos). A continuacin, debemos tener en cuenta el nmero de personas en el tnel, donde se encuentran, los tiempos de evacuacin, etc Un gran nmero de escenarios posibles. Por la noche, normalmente hay menos trfico que durante el da y es posible que el fuego se produce cuando un autobs lleno de los usuarios de sillas de ruedas que pasa es que en la escena. En la prctica, sin embargo, no podemos tomar todas estas situaciones en cuenta. Simplificaciones se debe hacer. El anlisis debe seleccionar el dimensionamiento eventos y escenarios, y se basar en una variedad de condiciones y supuestos. La gente en el tnel se clasifica como se muestra en la Figura 8.1. En el caso de un incendio en el tnel, la gente de los coches situados aguas abajo del fuego (Grupo 1 en la figura) normalmente la unidad del tnel sin ser conscientes de lo que ha sucedido. Esto supone que no hay cola en el tnel cuando el incendio. Si hay una cola en el tnel cuando el incendio, es posible que el Grupo 1 tenga que dejar sus coches y evacuar a travs de la galera de cruce entre las dos calzadas. Con el fin de diferenciar entre estas situaciones, puede ser conveniente subdividir el Grupo 1 en subgrupos: G1W (a pie) y G1D (de conducir). Ya que el tnel no se puede cerrar antes de que la central de trnsito sea consciente de que hay un incendio, normalmente habr un nmero de coches que entren en el tnel de aguas arriba del fuego. Estos coches se forma una cola de arriba del sitio de fuego. Los que estn cerca del lugar del incendio (Grupo 2) se ve el fuego y por lo tanto evacuar por su propia voluntad, a excepcin de aquellos que estn atrapados dentro de los vehculos. Los que estn ms lejos del lugar del incendio (Grupo 3) normalmente no evacuar antes de que se lo solicite, o antes de ver el humo que vena hacia ellos, ya que no son conscientes de que la cola est siendo causado por un incendio.
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Figura N 8.1: Caracterizacin de las personas en el tnel En cuanto a la ventilacin se refiere, los grupos tienen diferentes requisitos: Grupo 1: Para este grupo, es deseable que, en principio, tener la ventilacin posible. Esto es particularmente el caso si hay un presente de cola en el tnel cuando se produce el evento, porque los grupos se deben evacuar a pie. Grupo 2: Para este grupo, es conveniente tener una ventilacin suficiente para proporcionar una buena visibilidad para la evacuacin. La distancia mxima a la galera primer cruce es de 250 m. Normalmente se tarda 4 minutos en recorrer esta distancia, ms el tiempo necesario para tomar la decisin de evacuar. Grupo 3: Este grupo no est realmente afectado por el hecho (pero la ventilacin influye en el tamao del grupo 2 en comparacin con el grupo 3). Si no evacuar la zona, que tambin pueden estar expuestos al humo despus de un tiempo. Qu influye en la propagacin del humo? Las siguientes condiciones afectan a la potencia de soplado del sistema de ventilacin:
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Viento en contra: Esto significa que el viento sopla en direccin opuesta al flujo de trfico y, por ello, tiene un efecto de frenado en el flujo de aire en el tnel. Cola: coches estacionario. Una cola afecta a la tasa de ventilacin en el que el trfico fijo crea una cierta cantidad de arrastre en el flujo de aire creado por el tnel por el sistema de ventilacin. Esto se aplica independientemente de si la cola se encuentra aguas arriba o aguas abajo por el fuego. Esto significa que las colas no slo afectan a la cantidad que estn expuestos al humo, pero tambin la forma en que se propaga el humo. Fuego en las laderas abajo / se inclina hacia arriba: los gases de fuego estn de moda y crear una corriente ascendente. En las laderas arriba, esto produce un efecto chimenea llamada. En pistas de esqu alpino, este efecto se aplica en un sentido negativo, y resulta en una accin de frenado en el flujo de aire. Nmero de ventiladores en funcionamiento: Es probable que un gran incendio que puso a los aficionados fuera de servicio. Esto reducir la potencia de soplado. Sobre la base de una evaluacin de resultados de la simulacin de incendios y la distancia entre unidades de ventilador en el tnel, es probable que hasta tres unidades de ventilacin no pueda, en caso de un fuego de 100 MW. En el peor de los casos, seis unidades de ventilacin pueden ser afectadas. Esto es debido al hecho de que hay carreras comunes de cable que pueden llegar a ser expuestas durante un incendio en dos zonas de 300 m. Sin embargo, los cables son de un tipo que puede soportar 750 C durante 90 minutos. En base a las simulaciones CFD y las evaluaciones realizadas por expertos en ventilacin y contra incendios, una fuerza bruta de soplado para los sistemas de ventilacin de 13,1 kN calculado en el caso de un fuego de 100 MW. Hay, sin embargo, una serie de condiciones que pueden contribuir a la reduccin de esta fuerza de soplado. El factor ms importante est relacionada con vehculos parados, ya que crean la friccin de arrastre de la corriente de aire de flujo. El contribuyente ms importante siguiente es el fuego mismo si se produce en la carretera con una ligera pendiente cuesta abajo. En caso de incendio de 100 MW, el efecto del fuego sobre la ventilacin es igual a la de una cola de 50%. Si hay una cola de 100%, esto afectara a la potencia de soplado doble de lo que el fuego mismo.
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El fuego tambin afecta al nmero de aficionados en la operacin (en la que se puede poner fuera de servicio), lo que contribuye de manera negativa a la potencia de soplado. En resumen, una cola en el tnel tiene un mayor efecto sobre la potencia de soplado del sistema de ventilacin que el fuego mismo, asumiendo que un fuego de 100 MW. Esta es una observacin importante - que significa que las medidas que conducen a un rpido cierre del tnel pueden ser ms eficaces, en la medida en la potencia de soplado se refiere, que la actualizacin del sistema de ventilacin. A los resultados de cierre rpido en una cola pequea. Incendios introducir la vulnerabilidad, en que es probable que entre dos y tres ventiladores fallar. Sin embargo, esto se aplica independientemente de si los fans se han actualizado o no. El anlisis de las consecuencias sobre las direcciones de las condiciones fsicas en el tnel en el caso de un incendio. Cules son entonces las consecuencias en trminos de muertes y heridas de gravedad? Con base en las reuniones de expertos y los conocimientos obtenidos de los estudios anteriores, los analistas de riesgos evaluar cada escenario para todas las medidas de seguridad alternativas. El uso de equipo de deteccin de eventos, ser posible cerrar el tnel de forma rpida ya que el evento est siendo monitoreado desde la carretera central de trfico. Cierre rpido dara lugar a menos vehculos que entran en el tnel, que a su vez reducira la cola de envo del fuego. Esto tambin podra afectar la tasa de ventilacin y por lo tanto el desarrollo de la dispersin del humo. El resultado es probable que sea un nmero reducido de vctimas mortales y heridos graves, en comparacin con el status quo. Los analistas de riesgo la conclusin de que el equipo de deteccin de eventos sern ms eficaces que los cables de deteccin de incendios, ya que el control del operador del equipo de deteccin de eventos en los accidentes de trfico el centro recibir una alarma inmediata, automtica y sera capaz de mirar a la vez en las pantallas de vdeo que mostrar lo que est sucediendo. Por lo tanto, l / ella sera capaz de tomar una decisin inmediata para iniciar el cierre. En el caso de los cables de deteccin de incendios, el mensaje de que el operador es ms ambiguo, que puede conducir a ms tiempo dedicado a aclarar la situacin y por lo tanto ms tiempo antes del cierre. Esto lleva a ms vehculos en la cola de envo del fuego, y por lo tanto reduce la fuerza de soplado, en comparacin con el uso de equipos de deteccin de eventos.
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Tabla II se muestra un ejemplo del resultado de estas evaluaciones para el escenario en el que no hay medidas de seguridad adicionales se aplican. Tenga en cuenta que el mantenimiento del tnel como se haba previsto inicialmente, no es aceptable en cuanto a los requisitos reglamentarios, pero an nos queda analizar el "status quo" en el anlisis de riesgos para poder comparar el efecto de las medidas de seguridad diferentes. El anlisis de este caso es relativamente crudo. Las cifras medias se utilizan para una serie de cantidades incluidas en el anlisis, por ejemplo, el volumen de trfico. Adems, las condiciones que pueden causar grandes desviaciones entre los valores esperados y el nmero real de muertos y heridos se debaten.
Tabla II: Ejemplos de supuestos en el anlisis de riesgos
Veamos ejemplos relacionados con el Escenario 3: El fuego aproximadamente a medio camino en el tnel, la cola en todo el tnel (antes de un incendio). El nmero previsto de muertes y heridos graves en este caso es de 100 suponiendo que el sistema de ventilacin se actualiza. El nmero real de tal situacin puede, sin
embargo, ser mucho mayor y mucho menor. Si el fuego se golpea a un nmero de fans, y hay,
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adems, un gran nmero de personas en el tnel, por ejemplo, como resultado de una serie de autobuses con turistas que en el tnel, el nmero de personas afectadas puede ser mucho mayor que 100. Las incertidumbres en el nmero de muertes son significativas.
8.2.4.- Riesgo de imagen Tabla III muestra los principales resultados obtenidos por los diferentes escenarios expresa como el nmero previsto de muertes y heridos graves en el caso de un gran incendio. Los resultados tambin ponen de relieve los factores que contribuyen al riesgo, y supuestos bsicos en el anlisis. Adems, los factores que pueden causar grandes desviaciones respecto a los valores esperados se discuten. Esto se relaciona, por ejemplo, el nmero de muertes. Qu tipo de situaciones puede llevar a un elevado nmero de vctimas mortales, y qu tan probable es que estas situaciones se producen? Adems, la sensibilidad se presentan muestran el efecto de cambios en las hiptesis. Tabla III: Resultados de Anlisis de Riesgos.
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8.3.- Tratamiento de los riesgos 8.3.1.- Comparacin de las alternativas Con base en los riesgos globales obtenidos, se concluye que la deteccin de eventos sera la mejor medida y que esta medida es mucho mejor que la actualizacin del sistema de ventilacin contra incendios (que ahora es requerido por las regulaciones).La deteccin de eventos facilitar cierre rpido del tnel, asegurando as que algunos vehculos podran entrar. De esta manera, la cola de envo del incendio es reducido, lo cual es favorable desde el punto de vista de la ventilacin. En general, esta medida resulta en el menor nmero previsto de muertes y heridas de gravedad. Adems, los factores de incertidumbre estn a favor de tal medida. Adems, la medida reducir la probabilidad de accidentes de trfico en el tnel o el carril de trnsito puede ser cerrado y el lmite de velocidad baja en el caso de las averas, los objetos en la calzada, etc
8.3.2.- Revisin por la direccin y toma de decisiones. Con base en los resultados de los anlisis de riesgos y una evaluacin ms exhaustiva de los costos y las consecuencias de las diversas medidas que tienen con respecto a los temporales cierre del tnel, el tnel del propietario opta por instalar equipos de deteccin de eventos en el tnel como alternativa a la actualizacin del sistema de ventilacin. El anlisis se utiliza como documentacin oficial para demostrar que esta medida va a proporcionar una reduccin mucho mayor riesgo que la medida impuesta por la regulacin. Las autoridades plantean una serie de preguntas crticas con respecto a la evaluacin de riesgos y su base (las hiptesis y suposiciones). El proceso termina con las autoridades de la celebracin del juicio de los anlisis de riesgo de ser razonable, y la aceptacin de la desviacin de las normas. El ejemplo muestra que el anlisis de riesgos se utiliza para apoyar la toma de decisiones. Deteccin de eventos se consider que la mejor medida general, cuando las ventajas y desventajas de las medidas alternativas fueron evaluadas. Despus de esto, un se tom la decisin de elegir esta medida, a pesar de que la regulacin requisito era que otra medida debe aplicarse.
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9.- PROCESO DE ANLISIS DE RIESGO PARA UNA INSTALACIN EN ALTA MAR Un anlisis de riesgo se llevar a cabo en una instalacin en alta mar. La instalacin forma parte de un complejo de produccin de las llamadas, es decir, ligada al puente de las instalaciones. La instalacin en cuestin es una plataforma de produccin. El alcance del caso es una modificacin significativa de la instalacin, lo que implica la adicin de nuevos equipos de produccin, que tendr un impacto en el nivel de riesgo. Nuevas unidades de equipo se implica ms fuentes potenciales de fuga, con respecto al gas y / o fugas de aceite, que puede causar un incendio y / o explosin, si se enciende. La decisin a tomar es si instalar o no la proteccin contra incendios adicional para el personal con el fin de reducir las consecuencias que se esperan en el caso de los incendios en la instalacin. La instalacin ha sido diseada con la proteccin ms limitada de personal durante el uso de las vas de escape contra incendios y los efectos de una explosin. La instalacin tiene una funcin importante en el campo como la nica instalacin para procesar el petrleo y el gas desde el campo. La operacin se espera que contine durante los prximos 20 aos. El ejemplo se basa en Aven (2008).
9.1.- Planificacin 9.1.1.- Definicin del problema Tras un examen del problema, que fue rpidamente evidente que uno se enfrenta a tres alternativas:
1. Leve mejora con el fin de compensar el riesgo aumenta debido al equipo nuevo, pero no una reduccin del riesgo. 2. La instalacin del escudo protector de vas de escape existentes junto con la proteccin de sobrepresin con el fin de evitar la entrada de humo en las vas de escape cerradas. 3. No hacer nada, aceptar la situacin como est.
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El objetivo del anlisis de riesgos es proporcionar una base para la seleccin de una alternativa. Esta base se compone de una descripcin y evaluacin de riesgos asociados. La descripcin incluye (A, C, C *, U, P, K), usando la notacin del Captulo 8. El grupo de anlisis se identificarn los riesgos A, hacen sus predicciones C *, U la incertidumbre de expresarse y presentar las probabilidades P, teniendo en cuenta los conocimientos previos K. El trabajo se lleva a cabo por un grupo de analistas de riesgo. El grupo cuenta con una amplia competencia en los campos de incendio y explosin.
9.1.2.- Seleccin del mtodo de anlisis Un anlisis basado en el modelo se utiliza en este caso. El problema a resolver se considera importante tanto por la gerencia y los empleados, y con el fin de proporcionar una buena base para la decisin de hacer un anlisis exhaustivo y detallado que ofrece una visin de riesgo informativo, es necesario. El nfasis en ambos lugares el anlisis de aspectos cualitativos y cuantitativos, y formar parte de un proceso de ALARP.
9.2.- Anlisis de riesgos 9.2.1.- Identificacin de peligros El anlisis se centra en las fugas de hidrocarburos.
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9.2.2.- Anlisis de las causas Qu se necesita para una fuga que se produzca? Un amplio conjunto de estadsticas se encuentra disponible en fugas en instalaciones costa afuera, y esto tambin da una idea de las causas ms importantes de la fuga. Una proporcin significativa de las fugas estn relacionadas con las operaciones manuales. Un ejemplo de un anlisis de las causas de este tipo de operacin se muestra en la Figura 9.1. El evento inicial es "una vlvula en la posicin incorrecta despus del mantenimiento." Analizar los obstculos reales, un rbol de fallas se construye como se ilustra en la Figura 9.2. Las probabilidades de los sucesos de estos diagramas se ven afectados por un conjunto de riesgos que influyen factores y diagramas de influencia (redes bayesianas) se puede utilizar para mostrar estos efectos. Un ejemplo para el caso bsico "operador no detecta la vlvula de estar en una posicin incorrecta durante auto-control/use de lista de verificacin" se muestra en la Figura 9.3. Adems de los registros histricos para el desempeo de elementos de barrera y los sistemas, tales como la fiabilidad de los gases y sistemas de deteccin de incendios, y los estudios especficos de los escenarios como los anteriores, el anlisis de la causa incluye: Las mediciones y evaluaciones de la condicin de los distintos sistemas y equipos; Los resultados de las investigaciones de accidentes e informes; Evaluacin del desempeo de lo s obstculos importantes, y Entrevistas con personas en posiciones de central con respecto a la gestin, mantenimiento y seguridad.
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Figura N 9: Diagrama de barreras en bloques
Figura 9.1: Ejemplo de diagrama de influencia. HMI: interfaz hombre-mquina
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Figura N 9.2: rbol de fallas por falta de barreras. A partir de este anlisis, se concluy que los desafos de seguridad ms importantes fueron: Mayor riesgo de accidente como consecuencia de la modificacin; El deterioro de los equipos crticos, lo que necesita para el mantenimiento sustancial.
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Figura N 9.3: Accidente en desarrollo modelado utilizando rbol de eventos. El anlisis de las direcciones de las funciones principales barreras: Evitar la ignicin Reducir la nube / emisiones Prevenir la escalada Evitar muertes Estudios especficos se llevan a cabo estas funciones de barrera similar, en principio, la funcin de barrera "evitar la prdida de contencin (de fuga)." Escribimos "anloga, en principio" porque, en la prctica, hay diferencias en la metodologa. La base de datos es,
naturalmente, mucho menor para las barreras despus de la fuga se ha producido, por lo que existe una mayor necesidad para el modelado y anlisis de estas barreras. Un conjunto de escenarios se definen, y por estas consecuencias clculos se realizan proporcionar ideas acerca de, por ejemplo, las tasas iniciales de liberacin y desarrollo de la concentracin de descarga (cundo y dnde podra conseguir una mezcla de combustible).
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A partir de estos estudios y el grupo de anlisis de la experiencia general de anlisis de riesgos, las incertidumbres relacionadas con el lanzamiento y las consecuencias son
evaluadas. Las evaluaciones se basan
en toda la informacin pertinente, incluido el
funcionamiento deficiente de identificar algunas de las barreras de seguridad y el problema del equipo deterioro. Las probabilidades asignadas consecutivas y los valores esperados representan lo mejor de los juicios del grupo de analistas, con base en la informacin disponible y el conocimiento (K). Evaluaciones de la incertidumbre
Deterioro y mantenimiento del equipo: El deterioro de los equipos crticos se supone que no causa problemas de seguridad mediante la implementacin de un programa de mantenimiento especial. Sin embargo, la experiencia adquirida en instalaciones costa afuera indica que los problemas imprevistos ocurren. La produccin de aceite con el tiempo conduce a cambios en las condiciones de operacin, tales como aumento de la produccin de agua, H2S y el contenido de CO2, la escala, el crecimiento bacteriano, emulsiones, etc; problemas que, en gran medida, deben ser resueltos por la adicin de productos qumicos. Todos estos son factores que causan una mayor probabilidad de corrosin, fragilidad material y otras condiciones que pueden causar fugas. El anlisis cuantitativo no se ha tenido en cuenta que las sorpresas pueden ocurrir. El grupo de anlisis est preocupado por este factor de incertidumbre, y se ha informado, junto con el anlisis cuantitativo. El rendimiento de barrera: Los registros histricos muestran que los malos resultados de un conjunto de elementos crticos de barreras de seguridad, en particular, para algunos tipos de vlvulas de seguridad. Las asignaciones del nmero previsto de muertes da una fuga o un escenario de incendio se basaron en las condiciones medias de las barreras de seguridad y se hicieron ajustes para reflejar los registros histricos. Sin embargo, los cambios fueron pequeos. El pobre desempeo de los elementos de barrera no necesariamente se traducira en importantes probabilidades de reducir las fallas del
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sistema de barrera, como la mayora de los elementos de barrera no son elementos crticos de seguridad. Los sistemas de barrera estn diseados con una gran cantidad de despidos. Sin embargo, este problema es motivo de preocupacin, ya que el mal desempeo puede indicar que existe un problema subyacente de carcter operativo y de mantenimiento, lo que resulta en una menor disponibilidad de las barreras de seguridad en una situacin peligrosa. Hay una serie de dependencias entre los elementos de estos sistemas y los mtodos de anlisis de riesgos para el estudio de estos se han simplificado con fuertes limitaciones. De ah que tambin es un aspecto incertidumbre relacionada con el rendimiento de la barrera.
9.3.- Revisin por la direccin y el juicio Entonces, qu va a ser la conclusin? En caso de proteccin contra incendios se instalar? Esto depende de la actitud de la gerencia hacia el riesgo y la incertidumbre. El anlisis no ofrece una respuesta clara. Si la administracin se hace hincapi en el principio de precaucin, la inversin en proteccin contra incendios puede ser justificada, a pesar de que la tradicional consideracin de costo-beneficio indica que la medida no puede justificarse.
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10.- CONTAMINACIN DE AGUAS SUBTERRNEAS (YACOV. Y HAIMES, 2009) Identificar al menos tres funciones pertinentes, objetivas variables de estado, las limitaciones, las variables de decisin, variables aleatorias, y las variables exgenas en los extractos con el siguiente artculo [Konikow y Thompson, 1984]. Contaminacin del agua subterrnea en el Arsenal de las Montaas Rocosas, Colorado, est relacionada con la disposicin de residuos industriales lquidos y de fugas y vertidos industriales que se han producido durante la historia de 40 aos de funcionamiento del arsenal. De 1943 a 1956 de los desechos lquidos se descargan en estanques sin forro, lo que provoc la contaminacin de parte de la base de aluvin (compuesto de arena o arcilla gradualmente depositados por el agua en movimiento) acufero (reserva de agua subterrnea). Desde 1956, la disposicin ha llevado a cabo por la descarga en un depsito de asfalto alineado, lo que redujo significativamente el volumen de entrada de contaminantes del acufero. En el l970s mediados de txicos qumicos orgnicos fueron detectados fuera del arsenal en el acufero aluvial. El Departamento de Salud emiti tres rdenes, que pidi (1) el cese de las descargas no autorizadas, la limpieza (2), y (3) monitoreo de aguas subterrneas. Posteriormente, un compromiso de gestin se hizo para mitigar el problema. A la contencin de las aguas subterrneas piloto y sistema de tratamiento fue construida en 1978, que consiste en (1) una barrera de bentonita y varios pozos de retiro para interceptar las aguas subterrneas contaminadas a lo largo de 1500-pies de largo de la frontera norte de arsenal, (2) tratamiento del agua con carbn activado proceso, y (3) inyectar el agua tratada en un lado gradiente abajo de la barrera a travs de varios pozos de recarga. Debido al xito de la operacin piloto, que se est ampliando en la actualidad para interceptar la mayor parte del desbordamiento contaminado cruzar toda la frontera norte. Sin embargo, la intercepcin de los lmites por s sola no puede lograr la restauracin del acufero en el arsenal. Se prev que el programa definitivo en general tambin tendr que incluir elementos de contencin de la fuente y el aislamiento, eliminacin de fuentes, la modificacin de procesos para reducir el volumen de residuos generados, y el desarrollo de alternativas de eliminacin de
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residuos, los procedimientos que son contaminantes. Una variedad de alternativas se han propuesto y estn siendo evaluados para determinar la ms viable para su implementacin. La investigacin, planificacin y estudios de diseo que son necesarios para alcanzar la meta de recuperacin en el arsenal de ilustrar que una efectiva programa de restauracin de los acuferos es difcil disear y costoso de implementar [Haimes, 1984].
Funciones objetivo 1. Minimizar la cantidad de contaminantes en las aguas subterrneas y el suelo. 2. Minimizar el costo del tratamiento. 3. Minimizar el tiempo necesario para que los contaminantes dentro de los estndares aceptables. 4. Reducir al mnimo la entrada de contaminantes en el acufero. 5. Minimizar la propagacin de contaminantes en la actualidad en el acufero. 6. Reducir al mnimo la ingestin humana de las aguas subterrneas contaminadas.
Variables de Estado 1. Distancia recorrida por los contaminantes. 2. Nivel de concentracin de los compuestos. 3. El volumen de fugas de contaminantes en el acufero. 4. Superficie de caudal.
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Limitaciones 1. Proyecto de las limitaciones de financiacin. 2. Accesibilidad a la regin contaminada. 3. Las limitaciones de la tecnologa. 4. Nivel de contaminantes dentro de los requisitos de la regulacin estatal y federal. 5. La absorcin de contaminantes por el suelo. 6. Otros requisitos reglamentarios.
Variables de decisin 1. Tipo y cantidad de dispositivos de seguridad a emplear. 2. Limpieza de la metodologa. 3. Procedimientos de mantenimiento preventivo. 4. Mtodo de deposicin de contaminantes de los medios de comunicacin acufero poroso. 5. Mtodo de limpieza en situ de los contaminantes en el acufero. Variables aleatorias 1. Frecuencia y magnitud de los accidentes de derrames. 2. Efectos climticos, las precipitaciones. 3. Inconsistencias humanos. 4. Fiabilidad del equipo. 5. El sentimiento pblico.
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Las variables exgenas 1. Tipo de recipiente que contiene un contaminante potencial. 2. Costos de las tecnologas asociadas. 3. La topografa de la proximidad. 4. Ubicacin de las zonas de regado. 5. Ubicacin de los centros de poblacin humana.
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11.-REVISIN IMPORTADOS UVAS: UN ENFOQUE BASADO EN RIESGOS 11.1.- Definicin del problema. Este problema abarca el diseo de una estrategia de cuatro semanas de la Federal Drug Administration (FDA) para regular la seleccin de uvas de Chile para la manipulacin antes de su entrada en el mercado de EE.UU. Dos veces durante las cuatro semanas, la FDA puede elegir su estrategia de evaluacin de la combinacin de dos tcnicas de deteccin independientes, con los costos asociados y las medidas de desempeo. En otras palabras, la estrategia de evaluacin puede cambiar cada dos semanas. La FDA prefiere minimizar el costo de la estrategia de cribado a la vez que minimizar el riesgo para la poblacin de consumidores estadounidenses. Este riesgo se estima a partir de datos del Departamento de Estado sugiere la probabilidad de alteracin (dado de antemano por el perodo de cuatro semanas) y la probabilidad de que un envo envenenado puede deslizarse a travs de la proyeccin. El 12 de marzo de 1989, agentes de la FDA campo descubierto dos cianuro contaminada con uvas tintas de un buque de carga en Filadelfia. El envo fue de Chile, y la inspeccin se apresur fue provocada por una amenaza telefnica terroristas nueve das antes en Santiago. La FDA actu en consecuencia para incautar dos millones de cajas de fruta chilena en EE.UU. Los puertos de entrada, y 15 millones de dlares de la fruta se dej en suspenso en Chile. La accin ha amenazado el sustento de cientos de miles de personas en la industria frutcola chilena y se centr la atencin de los medios de comunicacin en EE.UU. la poltica de la FDA en la cara de la amenaza percibida de uva. El modelo actual aborda una necesidad inmediata de una estrategia de pruebas con las que la FDA pueda terminar la temporada de cosecha de Chile (erg., cuatro semanas en el mes de mayo). Limitaciones organizativas restringir las decisiones estratgicas de ocasiones bisemanal, y la experiencia del personal de campo ha dirigido la posible utilizacin de dos mtodos de deteccin, que empricamente han demostrado ser independientes entre s en sus predicciones. La
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FDA, obviamente, prefieren reducir al mnimo sus gastos para las pruebas y al mismo tiempo generar una respuesta razonada a lo que la amenaza pueda existir. 11.2.- Solucin
Bloques de Construccin de Modelo de Desarrollo 1. Funciones objetivo a. Minimizar el costo de los mtodos de deteccin b. Minimizar el valor esperado de vidas perdidas c. Mantener la credibilidad 2. Variables de decisin a. Prueba de rgimen b. Metodologa de seleccin 3. Variables aleatorias a. Presencia de veneno b. Cantidad de txico c. La manipulacin de veneno d. Dosis fatal disponible 4. Variables exgenas a. Deteccin medida de desempeo b. Costes de seleccin
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5. Las variables de estado a. Tamao de los alimentos importados b. Tamao de los EE.UU.. Mercado 6. Nmero de inspectores a. La calidad de los alimentos importados 7. Entrada a. Departamento de Estado, la poltica 8. Limitaciones a. Presupuesto b. Riesgo aceptable para los consumidores
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12.- ANALISIS DE RIESGOS EN PLANTA USANDO RBOLES DE EVENTOS (Fernando Espinosa Fuentes)
El anlisis de riesgos es una tcnica para identificar, caracterizar, cuantificar y evaluar peligros. Esta herramienta puede ser usada para apoyar la decisin sobre la regulacin y la inversin en seguridad. El anlisis de riesgo consiste de dos fases distintas: una fase cualitativa de identificacin, caracterizacin y ordenamiento de los riesgos; y una fase cuantitativa de la evaluacin del riesgo, la cual incluye la estimacin de la probabilidad (p.ej.: frecuencias) y consecuencias de la ocurrencia del peligro. Las principales metas de la administracin del riesgo son minimizar la ocurrencia de los accidentes mediante la reduccin de la probabilidad de su ocurrencia (minimizar la presencia del peligro); reducir el impacto de los accidentes incontrolables (preparar y adoptar medidas de emergencia) y transferir el riesgo ( ej.: va seguros). La estimacin de la probabilidad de la frecuencia del riesgo depende de gran manera de la confiabilidad de los componentes del sistema, tomando como sistema la interaccin del hombre y la mquina o entorno.
12.1.- Anlisis de Riesgos para El Operario. La seguridad-inocuidad de un sistema puede ser definida como la probabilidad de que un sistema no falle de una manera que produzca heridas peligrosas personales o de que pueda ocurrir una gran prdida econmica. En este mismo sentido, la fiabilidad puede ser definida como la probabilidad de que tales fallas crticas no ocurran en un intervalo especificado de tiempo, dado que el sistema cumpla satisfactoriamente todas sus funciones al comienzo de tal intervalo. Esto significa que un sistema puede ser muy seguro an si el sistema es no fiable. Esto es verdad si el sistema siempre falla (con una alta probabilidad) de una manera no peligrosa. Muchos sistemas pueden ser detenidos sin problemas cuando se detecta una falla crtica de seguridad.
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Tales sistemas pueden ser implementados con falla silenciosa. Esto significa que cuando una falla de seguridad crtica se detecta, el sistema automticamente se detiene. Un sistema con falla silenciosa, que es un caso especial de una clasificacin ms general de sistemas seguro a la falla, tiene un comportamiento en el cual las fallas peligrosas no pueden ocurrir en el nivel del sistema. Haciendo uso del anlisis funcional del equipo, para reconocer aquellos subsistemas que podran eventualmente reportar peligro y teniendo en cuenta la forma de trabajo e intervencin del operario a cargo del equipo, se elabora un mapa de los subsistemas peligrosos (ver figura 12.1) , para posteriormente estudiar sus niveles de peligrosidad. Se puede obtener un mtodo de anlisis estructurado para evaluar el riesgo, usando un rbol de decisin de tipo binomial, ya que refleja bien las situaciones ms recurrentes: grave o leve, frecuente o no frecuente, etc. El resultado de este anlisis provee lineamientos para el diseo del sistema de seguridad, el cual est basado sobre cinco niveles relativos de riesgo. Estos niveles parten del rango ms bajo (nivel/categora B) en el cual la severidad del dao es leve y tiene una probabilidad relativa pequea de ocurrencia, hasta la ms alta del nivel de riesgos (nivel/categora 4) en el cual la probabilidad de un dao severo es relativamente alta. Este rbol de decisin se muestra en la figura 12.2.
Figura N12.1: rbol para anlisis de partes peligrosas.

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El anlisis de un rbol de eventos permite al diseador cuantificar el nivel de riesgo asociado con la mquina o uno de sus subsistemas. Para cualquier sistema dado, el analista primero clasifica el conjunto de problemas potenciales en trminos de: La severidad del dao potencial (S): S1 es para daos leves: provoca ausencia corta del operario. S2 para daos graves: en caso extremo la muerte del operario. La frecuencia de la exposicin al peligro potencial (F): F1 exposicin no frecuente: revisin distanciada en el tiempo del proceso productivo. F2 exposicin frecuente a continua: el proceso requiere atencin permanente. La posibilidad de evitar el peligro si ste ocurre (P): P1 puede ser posible: velocidad o frecuencia de los movimientos del punto peligroso es baja y la distancia del operador al punto peligroso es grande. P2 menos posible: velocidad o frecuencia de los movimientos del punto peligroso es alta y la distancia del operador al punto peligroso es pequea. La probabilidad de ocurrencia si un interbloqueo falla (L): L1 puede ser muy improbable L2 puede ser improbable L3 altamente probable
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Figura N12.2: rbol de eventos para determinar niveles de peligro o riesgos para el operario. Diferentes mquinas y procesos presentan diferentes tipos de peligros y riesgos para el operador y el personal de mantenimiento. La valoracin estructurada del riesgo es una manera sistemtica de cuantificar esos niveles de riesgos, a principios del desarrollo o bien durante la vida til para revalorizar el ndice en base a los datos recolectados. Conduce al equipo de diseo a determinar el espectro de la seguridad requerida del sistema, necesaria para proteger al personal de posibles heridas, identificar peligros y posibles problemas de diseos del equipo. La valoracin estructurada del riesgo formaliza lo que, en muchas ocasiones, han sido procesos intuitivos en los cuales los diseadores usan experiencias pasadas para identificar y valorar el riesgo y elegir salvaguardas para ellos. Con este tipo de cuantificacin en mano, los diseadores o mantenedores pueden definir mejor los tipos de salvaguarda necesarios para cada ocasin. El sistema de seguridad general de requerimientos de diseo, asociado con cada nivel valorado de riesgo, es descrito por las Normas Europeas (EN954-1). Como se podra esperar, a mayor posibilidad o severidad del dao, ms grandes son los requerimientos en el diseo e integridad del sistema de seguridad de la mquina.
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Para el nivel B de riesgos, el sistema de seguridad est diseado para encontrase con requerimientos operacionales y resistir influencias esperadas externas. Esta categora es usualmente satisfecha seleccionando componentes compatibles con las condiciones de aplicacin, tales como los niveles de temperatura o voltaje que podran existir. Aqu una simple avera o falla en el sistema de seguridad puede conducir a la prdida de la funcin de seguridad. Para el nivel 1 de riesgos, el sistema de seguridad debe cumplir los requerimientos de la categora B, pero debe usar principios de seguridad y componentes bien probados. Principios y componentes bien probados incluyen aquellos que: evitan se produzcan ciertas fallas, tales como cortocircuitos; reducen la probabilidad de averas, quizs por subestimacin de componentes seleccionados, sobredimensionando para integridad estructural, o por otros medios; detectan fallas tempranamente, como es el caso de los interruptores de puesta a tierra; aseguran el modo de avera (por ejemplo, asegurar que un circuito se abre cuando es vital que la potencia se interrumpa en la presencia de una condicin insegura); o consecuencias de la avera. Aqu tambin una simple avera o falla en el sistema de seguridad puede conducir a la prdida de la funcin de seguridad. Pero el uso de principios y componentes bien probados provee un alto nivel de confiabilidad del sistema. En el caso del nivel 2 de riesgos, el sistema de seguridad debe comprender los requerimientos de la categora B. Se le suma, adems, que no se puede poner en funcionamiento la mquina si se detecta una avera antes de la aplicacin de la potencia, o durante chequeos peridicos durante la operacin El ltimo requerimiento sugiere el uso de un mdulo de relees de seguridad con redundancia y autochequeante o energizante. Un canal nico de operacin se permite para proveer los mecanismos de entradas (protecciones de los interbloqueos de la mquina, botones de parada de emergencias, etc.), los cuales son probados regularmente para una apropiada operacin. Como en el caso de los aparatos categora B, una sola avera o falla en el sistema de seguridad puede conducir a la prdida de la funcin de seguridad entre los intervalos de chequeo. Sin embargo, los chequeos peridicos detectaran las averas y mantendran un estado seguro hasta que la avera sea corregida.
limitan las
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Similarmente, los sistemas de seguridad para los aparatos del nivel 3 deben contener los requerimientos de la categora B. Se le suma que la seguridad del sistema de control debe ser diseada de modo tal que una sola falla no conduzca a la prdida de la funcin de seguridad. Y, en la prctica, la sola falla sera detectada. Para prevenir que una sola avera haga fracasar la funcin de seguridad, aqu se necesita ser redundante en el mdulo de relees de seguridad. Un requerimiento adicional es el uso de un canal dual de monitoreo de los aparatos de entrada tales como interruptores de conexin de la mquina, botones de emergencias, etc. En general, los requerimientos del sistema de seguridad del nivel 4 incluyen todos los del nivel 3 y contienen adicionalmente el requerimiento que, en la prctica, una sola falla se detecta en o antes de la siguiente demanda del sistema de seguridad. Si esto es imposible, entonces la acumulacin de mltiples averas no debe conducir a la prdida de la funcin de seguridad. El nmero permitido de averas ser determinado por la aplicacin, tecnologa usada y estructura del sistema. En otras palabras, una sola avera o falla en el nivel 4 del sistema de seguridad no debera comprometer la funcin de seguridad. Los requerimientos del nivel 4 de seguridad estn usualmente asociados con aplicaciones extremadamente riesgosas. Consecuentemente, el sistema de seguridad relacionado puede ser muy complejo y costoso. Afortunadamente, pocas mquinas representan un nivel 4 de riesgo, porque la prctica del diseo en general de mquinas, respecto a la jerarqua clsica de seguridad, la mayora de los peligros de la mquina son eliminados en el diseo, y se toman medidas precautorias para evitarlos si ellos no pueden ser eliminados en el diseo, o como ltima opcin poner sobre aviso al usuario. Un caso de aplicacin. Teniendo un conocimiento previo en terreno de las condiciones en que trabaja un operario frente a su mquina, se puede evaluar la condicin de seguridad, siguiendo los pasos indicados en el diagrama de la figura 12.2, el cual est implementado en planilla Excel (ver figura 12.3). Para cada paso en la evaluacin, la situacin ms real a la que se ve enfrentado el operario se indica mediante el valor 1, as por ejemplo, si la severidad del dao que le podra causar un accidente es grave, se marca con valor 1 la celda identificada con S2.
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Siguiendo cada etapa del anlisis, conducir finalmente al analista a tener una visin de las caractersticas que debern tener los implementos de seguridad en la mquina, equipo o lugar de trabajo.
Figura N12.3: Planilla para calcular el riesgo probable para un operario. El nmero que indica el ndice de impacto probable, es slo una gua para relacionar el tipo de nter bloqueo ms indicado con el anlisis realizado a travs del rbol binario de decisin y as comprobar si el nter bloqueo instalado es suficiente o bien tomar las medidas del caso. 12.2.- Anlisis Probabilstico del Riesgo (Apr) Para Una Planta Industrial. El siguiente anlisis provee una metodologa para analizar el riesgo probable de accidente en una planta, a travs de un esquema similar al ya expuesto para el operario, y se recomiendan los siguientes pasos (ver figura 12.4):
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Figura N 12.4: Pasos en un anlisis del APR. 12.2.1.- Definicin de la metodologa. La preparacin para un APR comienza con una revisin de los objetivos del anlisis del riesgo, para proveer una ruta o camino para el anlisis. 12.2.2. -Familiarizacin y recopilacin de informacin. Es necesario para comenzar el APR tener un conocimiento general del layout fsico del sistema o del proceso (p. ej.: facilidades, planta, diseo), controles administrativos, procedimientos y pruebas de mantenimiento y sistemas protectores cuyo funcionamiento mantiene la seguridad. Se deben entender con suficientes detalles todos los sistemas, ubicaciones y actividades esperadas que jueguen un papel en la iniciacin, propagacin o detencin de una condicin
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peligrosa, a fin de poder construir los modelos necesarios para capturar todos los escenarios posibles. Se debe realizar una inspeccin detallada a los procesos en las reas esperadas de inters e importancia para el anlisis. Los siguientes tems debern ser considerados en este paso: a) Identificar los sistemas principales de seguridad y emergencia (o mtodos). b) Identificar y describir detalladamente las interacciones fsicas entre todos los sistemas principales. El resultado debe ser resumido en una matriz de dependencia. c) Se debe llevar un registro de los eventos pasados de fallas y situaciones no normales que se han observado en el proceso. Tal informacin podra ayudar a generar escenarios de aplicaciones importantes. d) La documentacin consistente es la llave para asegurar la calidad del APR. Entonces se debe disear un buen sistema de informacin para sustentar el estudio. Con la interaccin de los diseadores del proceso, los operarios y los administradores se determinan las reglas bsicas para el anlisis, el escenario del anlisis y la configuracin que ser analizada. Tambin se debe determinar las fallas y las condiciones que sern incluidas o excluidas, los modos de operacin de inters, los datos de referencia o nivel estndar de diseo, y la configuracin fsica asociada al nivel estndar. El nivel estndar es un dato arbitrario despus del cual no hay cambios adicionales en el diseo del proceso y la configuracin que ser modelada. Entonces, los resultados del APR son slo aplicables al proceso y los datos de referencia.
12.2.3.- Identificacin de los eventos iniciales. Esta tarea involucra identificar aquellos eventos (eventos anormales) que podran, si no son correctamente detectados, resultar en una exposicin peligrosa. El primer paso involucra
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identificar fuentes de peligro y las barreras para estos peligros. El siguiente paso involucra identificar los eventos que pueden conducir a una amenaza directa a la integridad de las barreras. Un sistema o proceso puede tener uno o ms modos de operacin los cuales entregan sus correspondientes salidas. En cada modo operacional, se ejecutan operaciones especficas que dan como resultado las salidas esperadas. Cada funcin est directamente relacionada a uno o ms sistemas que ejecutan las acciones funcionales necesarias. Estos sistemas a su vez estn compuestos de varias unidades bsicas (p. ej.: componentes) que ayudan a conseguir el objetivo del sistema. Mientras el sistema est operando dentro de sus parmetros de diseo, son pocas las posibilidades de cambiar los componentes del sistema tal que los peligros potenciales puedan traspasar estas barreras. Estos modos operacionales son llamados modos normales de operacin. Durante el modo normal de operacin la prdida de ciertas funciones de los sistemas podran causar que el proceso entre una condicin fuera de lo normal. Una vez en esta condicin, se presentan dos posibilidades: primero, el estado del proceso podra ser tal que no se requieren de otras funciones para mantener el proceso en una condicin segura (segura se refiera a un modo donde el cambio a la exposicin al peligro en los lmites del proceso es sumamente difcil), y la segunda posibilidad es un estado donde otras funciones o sistemas se requieren para prevenir la exposicin al peligro dentro de los lmites del sistema. Para esta segunda posibilidad, la prdida de una funcin o la prdida de un sistema es un evento inicial. Ya que tal evento est relacionado al proceso operativo del equipo, se llama evento operacional inicial. Una alternativa para identificar los eventos iniciales es usar la descomposicin jerrquica del anlisis del modo de falla y efecto (AMFE). El uso del AMFE para identificar los eventos iniciales consiste en la identificacin de los eventos conducentes a una falla (modos de falla) cuyos efectos es una amenaza a las barreras del peligro. Para simplificar el proceso, es necesario, despus de identificar todos los eventos iniciales, combinar estos eventos iniciales que provocan la misma amenaza a las barreras y requieren de las mismas funciones de mitigacin del proceso para prevenir la exposicin al peligro.
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El siguiente procedimiento inductivo se debe seguir cuando se agrupan los eventos iniciales: a. Combine los eventos iniciales que directamente rompen todas las barreras del peligro. b. Combine los eventos iniciales que rompen la misma barrera (no necesariamente todas las barreras). c. Combine los eventos iniciales que requieren el mismo conjunto de acciones de mitigacin humana o automtica, siguiendo su ocurrencia. d. Combine los eventos iniciales que simultneamente incapacita el proceso normal y algunas de las acciones humanas o automticas de mitigacin. Los eventos que causan una operacin fuera de lo normal del proceso y requieren de otro sistema de operacin para mantener el proceso dentro de sus lmites deseados, pero que no est directamente relacionado al proceso o componentes, son eventos iniciales no operacionales. Los eventos no operacionales iniciales se identifican con el mismo mtodo usado para identificar los eventos operacionales. Sin embargo, los eventos de inters son aquellos que son primariamente externos al proceso. El siguiente procedimiento debera ser seguido es este paso para el APR: a. Seleccione un mtodo para identificar los eventos iniciales especficos operacionales y no operacionales. Dos mtodos representativos son la jerarquizacin operacional y el AMFE. Si est disponible una lista inicial genrica de eventos iniciales, esta puede ser usada como complemento. b. Usando el mtodo seleccionado, identifique un conjunto de eventos de iniciacin. c. Agrupe los eventos iniciales de tal forma que aquellos que tienen el mismo efecto en el proceso y requieren las mismas funciones mitigantes para prevenir la exposicin al peligro o accidente sean agrupadas juntas.
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12.2.4. -Secuencia o desarrollo del escenario. El objetivo del desarrollo del escenario es derivar un conjunto completo de escenarios que abarquen todas las rutas posibles de propagacin del peligro que puedan conducir a la prdida o confinamiento del peligro siguiendo la ocurrencia del evento inicial. Para describir la causa y efecto entre el iniciador y la progresin del evento, es necesario identificar aquellas funciones (p. ej.: funciones de seguridad) que deben ser mantenidas para prevenir la prdida de las barreas al peligro. Los escenarios que describen las respuestas funcionales del proceso a los eventos iniciales son frecuentemente descritos mediante rboles de eventos. Siguiendo un evento inicial se elaboran los rboles de eventos y la representacin (de manera cronolgica aproximadamente) de los xitos o fallas de las acciones claves de mitigacin (p. ej.: acciones humanas o dispositivos mitigantes que responden automticamente) que son requeridos para responder al evento inicial. En el APR, dos tipos de rboles de eventos se pueden desarrollar: funcional o sistemtico. El rbol de eventos funcional usa las funciones mitigantes como su entrada. El propsito principal del rbol funcional es comprender mejor el escenario de eventos a un alto nivel, siguiendo la ocurrencia de un evento inicial. El rbol funcional tambin gua al analista del APR en el desarrollo ms detallado del rbol de eventos sistmico. El rbol de eventos sistmico, refleja los escenarios de mitigacin de eventos especficos (acciones humanas especficas o sistemas operacionales mitigantes o fallas) que conducen a una salida peligrosa. Esto es, el rbol de eventos funcionales puede ser ms bien descompuesto para mostrar equipos o dispositivos especficos o acciones humanas que ejecutan las funciones descritas en el rbol de eventos de eventos funcionales. Entonces, un rbol de eventos sistmico delinea totalmente el proceso o la respuesta del sistema a un evento inicial y sirve como la herramienta principal para un anlisis posterior en el APR. Los siguientes procedimientos se deben seguir en este paso del APR: a. Identificar las funciones mitigantes de cada evento inicial (o grupo de eventos).
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b. Identificar las correspondientes acciones humanas, operaciones del sistema o dispositivos asociados con cada funcin, junto con las condiciones necesarias para el xito. c. Desarrollar un rbol de eventos sistmicos para cada evento inicial (o grupos de eventos). d. Desarrollar un rbol de eventos sistmicos para cada evento inicial, delineando las condiciones de xito, fenmeno de progresin del evento inicial y el efecto final de cada escenario.
12.2.5.- Anlisis del sistema. Los rboles de eventos comnmente involucran puntos en sus ramas en la cual un sistema dado (evento) ya sea trabaja (o sucede) o no trabaja (o no sucede). A veces, la falla de esos sistemas (o eventos) es rara y sus datos pueden ser no adecuados para eventos observados de fallas, para proveer una base de datos confiables de tasa de fallas. En tales casos hay que tener otra metodologa dependiendo de la certeza de los datos. El mtodo ms comn usado en un APR es calcular la probabilidad de falla del sistema mediante el anlisis del rbol de fallas. Los siguientes pasos se deben seguir como parte del desarrollo de un rbol de fallas: a. Desarrolle un rbol de fallas para cada evento en el rbol de entradas. b. Explicite el modelo de dependencias de un sistema en otros sistemas y dependencias inter componentes (p. ej.: causas de fallas comunes). c. Incluya toda causa potencial de fallas, tales como dispositivos, software, pruebas y mantenimiento y error humano en el rbol de fallas.
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12.2.6.- Eventos internos externos al proceso. Los eventos que se originan dentro de un sistema complejo son llamados eventos internos. Los eventos que afectan adversamente al proceso y ocurren fuera de los lmites del proceso, pero dentro de las instalaciones, se definen como eventos internos externos al proceso. Tpicos eventos internos externos al proceso son incendios internos, flujos internos, eventos de alta energa dentro de un sistema complejo. Los sucesos de estos eventos deberan ser modelados con rboles de eventos para mostrar todos los posibles escenarios.
12.2.7.- Eventos externos. Son eventos que se originan fuera del sistema complejo. Ejemplo de eventos externos seran el incendio, temblor terrestre, choques, etc. Esta clasificacin puede ser usada para agrupar escenarios en los rboles de eventos.
12.2.8.- Consideraciones dependientes de las fallas. Para lograr un nivel muy bajo de riesgos, los sistemas y dispositivos que comprenden las barreras a la exposicin al peligro deben tener muy altos niveles de confiabilidad. Esta alta confiabilidad es lograda tpicamente a travs del uso de redundancias y/o diversos dispositivos, las cuales proveen mltiples alternativas de xito. El problema entonces comienza en el aseguramiento de las independencias de esas alternativas, ya que siempre hay algn grado de acoplamiento entre la fallas de los mecanismos, ya sea a travs del medio operativo (eventos externos a los dispositivos), o a travs de dependencias funcionales o espaciales. El tratamiento de estas dependencias debe ser cuidadosamente incluido en el desarrollo y anlisis de los rboles de eventos y de fallas en el APR. Como la confiabilidad de los sistemas individuales y de los subsistemas aumenta debido a la redundancia, la contribucin de las fallas dependientes se vuelve muy importante, al punto que las fallas dependientes pueden dominar la totalidad de la confiabilidad. El tratamiento de las fallas dependientes no es un paso aislado realizado durante el
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APR, se debe considerar en todo su anlisis (p. ej.: en los rboles de eventos, rboles de fallas y acciones humanas). El siguiente procedimiento se debe seguir en el anlisis de las dependencias: a. Identifique los tems que son similares y pueden causar dependencias o causas comunes de falla. Por ejemplo, bombas similares, vlvulas moto-operadas, vlvulas operadas por aire, generadores diesel y bateras son los mayores componentes en las plantas de procesos y se consideran fuentes importantes de causas de fallas comunes. b. Los tems que son potencialmente susceptibles a una causa comn de falla se deben incorporar explcitamente en los rboles de eventos y de fallas cuando es aplicable. c. Las dependencias funcionales deben ser identificadas y explcitamente modeladas en los rboles de fallas y de eventos.
12.2.9.- Anlisis de los datos de fallas. Un bloque crtico en la valoracin de la confiabilidad y disponibilidad de los tems de un sistema complejo es el dato de falla en el desarrollo del tem. En particular, la mejor fuente para predecir futuras disponibilidades del equipo son las experiencias pasadas o las pruebas. Los componentes de los datos de confiabilidad son las entradas a los modelos de estudios de la confiabilidad y la validez de esos resultados depende altamente de la calidad de la informacin de entrada. Se debe reconocer, sin embargo, que los datos histricos tienen validez solamente en el entendido que las condiciones circundantes son las mismas. Tres tipos de eventos se identifican durante la secuencia el accidente, y el modelamiento del sistema debe ser cuantificado para los rboles de eventos y rboles de falla para estimar la frecuencia de ocurrencias de las secuencias: eventos iniciales, componentes fallados y errores humanos. La cuantificacin de los eventos iniciales y la probabilidad de fallas de los componentes involucran dos actividades separadas. Primero, el modelo de confiabilidad para cada evento se debe establecer, en seguida los parmetros del modelo se establecen. Los datos necesarios
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incluyen tasa de fallas de los componentes, tiempos de reparacin, frecuencia de pruebas, pruebas de detencin, probabilidad de las causas comunes y caracterizacin de las incertezas. El siguiente procedimiento se debe seguir como parte de la tarea de anlisis de datos: a. Determinar los valores genricos de las tasa de fallas y distribucin de probabilidad de las fallas para componentes identificados en el anlisis del rbol de fallas. b. Determinar pruebas, reparaciones y acciones de mantenimiento primarias de la experiencia, si es posible. De otra forma use fuentes genricas. c. Determinar la frecuencia de los eventos iniciales y otros eventos de fallas de los componentes a partir de la experiencia, juicio de expertos o fuentes genricas. d. Determinar la probabilidad de falla de causas comunes para tems similares, principalmente de datos genricos. Sin embargo, cuando un dato especfico significativo est disponible se puede usar.
12.2.10.- Cuantificacin. Las secuencias de los rboles de fallas y de eventos se cuantifican para determinar las frecuencias de los escenarios e incertezas asociadas en los clculos. Las aproximaciones dependen a veces de la manera como las dependencias del sistema se manejan. Normalmente, se usa la cuantificacin mediante la reduccin Booleana para arribar a una representacin Booleana para cada secuencia. Comenzando con los modelos de rboles de falla para varios sistemas o eventos de entrada en los rboles de eventos, y usando las estimaciones de probabilidades para cada uno de los eventos en el rbol de fallas, se obtiene la probabilidad de entrada para cada rbol de eventos (si la entrada es independiente do otras entradas). El siguiente procedimiento se debe seguir como parte del proceso de cuantificacin: a. Combinar los correspondientes rboles de fallas asociados con cada falla o evento exitoso en la secuencia del rbol de eventos (p. ej.: combnelos en una forma Booleana).
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Desarrolle una funcin reducida Booleana para cada secuencia. b. Calcular la frecuencia total de cada secuencia, usando la frecuencia de eventos iniciales, la Probabilidad de falla de los dispositivos, frecuencias de test y mantenimiento, distribucin de probabilidades de causas de fallas, y probabilidad de fallas humanas. c. Calcular la frecuencia de cada secuencia.
12.3.-Un ejemplo de aplicacin. Considere el sistema de proteccin contra el fuego mostrado en la figura 12.5. Este sistema est diseado para extinguir todos los fuegos posibles en una planta que maneja productos qumicos txicos. Hay dos dispositivos independientes con boquillas extintoras las cuales estn diseadas de tal manera que cada una de ellas es capaz de controlar cualquier tipo de incendio dentro de la planta. El dispositivo de boquillas 1 es el dispositivo principal de inyeccin de agua. Cuando se recibe una seal desde el detector de fuego, la bomba 1 funciona automticamente, succionando agua desde el estanque de almacenamiento e inyectndola en el rea con fuego de la planta.
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Figura N12.5: Sistema de proteccin contra el fuego. Si el circuito 1 de inyeccin de agua no funciona, el operador de la planta puede poner en funcionamiento a una segunda unidad de bombeo manualmente. Si la segunda unidad no est operativa, el operador puede llamar al departamento de bomberos, aunque el detector tambin enva una seal directamente a bomberos. Sin embargo, debido a la tardanza en la llegada de los bomberos, la magnitud del dao podra ser tan grande como si el fuego fuese extinguido por los inyectores de agua. Bajo todas las condiciones, si la potencia exterior no est disponible debido al fuego u otras razones, un generador local proveera de energa elctrica a las bombas. La potencia para el detector se provee a travs de bateras, las cuales estn siendo constantemente cargadas desde la energa exterior. An si la corriente alterna no est disponible, se espera que la corriente continua est siempre disponible a travs de las bateras. Las vlvulas manuales a ambos lados estn normalmente abiertas, y permanecen cerradas cuando se estn reparando las bombas. El sistema completo contra el fuego y el generador estn ubicados afuera de la planta por lo cual no son afectados por fuego interno alguno.
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El anlisis de riesgos es el que se indica a continuacin:
12.3.1-. Identificacin de los eventos iniciales. En este paso, todos los eventos que conducen o promueven un incendio en la planta se deben identificar. Esto debera incluir equipos funcionando mal, errores humanos y condiciones del proceso, conjuntamente con la frecuencia de cada evento. Suponiendo que todos los eventos conduciran a la misma magnitud del fuego, el ltimo evento inicial es el fuego, para el cual la frecuencia es la suma de las frecuencias de los eventos individuales causantes del fuego. Asuma para este ejemplo que la frecuencia estimada de la aparicin del fuego es 1x10-6/ao. Ya que el fuego es el nico desafo para la planta en este ejemplo, se tiene al final un solo evento inicial. Sin embargo, en situaciones ms complejas, un gran conjunto de eventos iniciales se pueden identificar, cada uno de ellos siendo un desafo diferente en la planta.
12.3.2.- Desarrollo del escenario. En esta etapa, se debe explicar la causa y efecto de las relaciones entre el fuego y la progresin de los eventos que siguen al fuego. Se usar el mtodo de rbol de eventos para describir estas relaciones. Generalmente, esto se realiza en forma inductiva, y el nivel de detalles considerado en el rbol depende del analista. Dos medidas de proteccin han sido consideradas en el rbol de eventos, mostrado en la figura 12.6 medidas de proteccin en el sitio o lugar (bombas, estanque, etc.) y medidas exteriores (departamento de bomberos). La seleccin de estas medidas est basada en el hecho de la disponibilidad o no disponibilidad de las medidas en el lugar o fuera del lugar que podran conducir a diferentes estados de dao en la planta.
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Figura N 12.6: Distintos escenarios usando el rbol de eventos.
12.3.3.- Anlisis del sistema. En este paso, se deben identificar todas las fallas (de equipos o humanas) que conducen a la falla de la entrada del rbol de eventos (medidas de proteccin en el sitio o fuera del sitio). Por ejemplo en la figura 12.7, se muestra el rbol de fallas desarrollado para el sistema de proteccin contra el fuego en el lugar. En este rbol de fallas, se describen todos los eventos bsicos que conducen a la falla de los circuitos independientes. Note que la energa elctrica de las bombas y el estanque de agua estn presentes en las dos rutas. Claramente esto es considerado una dependencia fsica. Esto se debe tomar en cuenta en la cuantificacin del anlisis del riesgo. En estos rboles, todos los eventos externos y pasivos que conducen a la falla no han sido considerados. En la figura 12.8 se muestra el rbol de fallas para el sistema de proteccin fuera del lugar.
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12.3.4-. Anlisis de los datos de fallas. Es importante en este punto calcular la probabilidad de los eventos bsicos de falla descritos en el rbol de eventos y en los rboles de fallas. Esto se puede realizar usando datos especficos de la planta, datos genricos o juicios de expertos. En la tabla IV se entregan los datos usados para esta evaluacin. Se asume que se necesitan a lo menos 10 horas para extinguir el fuego completamente.
Figura N12.7: rbol de eventos para el sistema de proteccin en el lugar.
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Figura N12.8: rbol de eventos para el sistema de proteccin fuera del lugar.
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Tabla IV: Datos para evaluacin del APR.
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Tabla IV (cont): datos para evaluacin del APR.
Nota: en general, la probabilidad de causas comunes de fallas entre k elementos especficos en un grupo compuesto por m elementos, tal que se cumple 1 k m, se puede calcular a travs del modelo que relaciona los parmetros de la probabilidad total Qt y la relacin entre la tasa de fallas debido a causas comunes y tasa de fallas independientes , como sigue: (1 )Qt Qk = 0 Qt k=1 1< k < m k=m
Mtodo THERP (Technique for Human Error Rate Prediction), un sistema convencional de anlisis de confiabilidad modificado para cuantificar posibles errores humanos. En vez de generar diferentes estados en un equipo, THERP reproduce posibles actividades humanas y su correspondiente posibilidad de error humano.
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12.3.5.- Cuantificacin. Para calcular la frecuencia de cada escenario definido en la figura 12.9, se determina la probabilidad de cada escenario basado en la probabilidad de cada evento integrante del rbol de fallas. Para el rbol de eventos los tres escenarios a evaluar sern: Escenario1 = F x (PEL) funciona Escenario2 = F x (PEL) falla x (PLF) funciona Escenario3 = F x (PEL) falla x (PLF) falla El proceso se muestra en la figura 7.9.
Figura N 12.9: rbol de eventos valorado.
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12.3.6.- Consecuencias. En el desarrollo del escenario y la cuantificacin de las tareas, se identifican tres escenarios distintos de inters, cada uno con distintas salidas y frecuencias. La consecuencia asociada con cada escenario se especifica en trminos de las prdidas econmicas y/o humanas. Esta parte del anlisis es una de las ms difciles por diferentes razones: 1) Cada escenario posee peligros y formas de exposicin diferentes al peligro, y requieren de cuidadosos monitoreos. En este caso, el modelo debera incluir como el fuego se propaga a travs de la planta, como la gente se puede exponer, procedimiento de evacuacin, disponibilidad de ropa protectora, etc. 2) La salida del escenario puede ser medida en trmino de prdidas humanas. Tambin puede ser medida como prdidas financieras. Esto involucra asignar valores a la vida humana o a los accidentes, lo cual es fuente de controversias. El bajo valor asignado al riesgo indica que el riesgo del fuego no es importante en esta planta. Sin embargo, los escenario 1 y 2 son significativamente ms importantes que el escenario 3). Entonces, si el riesgo fuese alto, uno podra mejorar estos componentes o eventos, que tengan una mayor contribucin al escenario 1 y 2. El escenario 1 es debido principalmente a la falla comn entre las bombas 1 y 2, as reduciendo esta probabilidad de falla se puede analizar una fuente potencial del mejoramiento.
12.3.7.- Clculo del riesgo y evaluacin. Usando los valores de la figura 12.9, se puede calcular el riesgo asociado con cada escenario:
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Tabla V: Muestra del riesgo.
Tabla VI: Riesgo Valorado para cada Escenario
Ya que el anlisis muestra que el riesgo debido al fuego es ms bien bajo, no es importante realizar un anlisis de incertezas. CONCLUSION. Controlar el riesgo tambin es parte integral del mantenimiento ya que situaciones inseguras y sus posibles efectos afectan negativamente, cuando estas se convierten finalmente en accidentes. Redundan sobre el personal en forma dramtica disminuyendo su rendimiento y sobre los bienes deteriorndolos. Un anlisis detallado como el mostrado puede ser una gran salvaguarda a situaciones no deseadas.
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13.-
EJEMPLO
DE
GENERACIN
DE
UN
LISTADO
DE
SITIOS.
CASO SAN LUIS POTOS, MXICO
Considerando los indicadores bsicos de bienestar, San Luis Potos (SLP) es un estado marginado, ya que ocupa el lugar 29 en las 32 entidades mexicanas. Adems, en cuanto al PIB per cpita, ocupa el poco favorable lugar 25. De los dos millones de habitantes registrados en el censo poblacional de 1990, 40% se concentraba en la zona metropolitana de la capital. El tamao de la industria en SLP y su productividad agrcola o minera son limitados en comparacin con el resto del pas. As, el sector agropecuario aporta slo 1.5% al PIB nacional del sector, la minera aporta nicamente 0.5% al PIB nacional del sector y la industria manufacturera ubicada en SLP slo genera 1.2% del PIB nacional del sector. Por otro lado, a excepcin de la ciudad capital, SLP no cuenta con grandes ciudades y a nivel de desarrollo econmico algunos de sus municipios estn en la lista de los de mayor marginacin en el pas. Los datos anteriores no ubicaran a SLP como una regin altamente contaminada. Sin embargo, como se describe a continuacin en este ejemplo, SLP no slo tiene 47 sitios potencialmente peligrosos, sino que en los 10 primeros de la lista priorizada, las poblaciones estaran expuestas a sustancias qumicas con niveles de alto riesgo.
13.1. Obtencin del listado En primer lugar se form un grupo de tres individuos, uno provena de las reas ambientales del gobierno estatal, otro con igual experiencia perteneciente al gobierno federal y el tercero era un investigador universitario con amplia experiencia en investigaciones ambientales, realizadas en diversos sitios de SLP. El grupo defini como sitio potencialmente peligroso, a toda zona potencialmente contaminada con sustancias qumicas y decidi elaborar la lista tomando en cuenta los medios ambientales, las fuentes contaminantes y los tipos de contaminantes en el territorio del Estado de SLP. Con base en el formato descrito en el Anexo 1, se obtuvo la primera lista. Para el trabajo se consideraron los siguientes sectores: 1. Minero metalurgia
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2. Regiones agrcolas 3. reas industriales 4. Microindustria 5. Industria petrolera 6. Depsitos no controlados (slidos y lquidos) 7. Contaminacin natural
En la primera versin, la universidad list 28 sitios y los representantes gubernamentales listaron 12 sitios. Entre ambas listas slo hubo tres coincidencias. Por lo tanto, el grupo obtuvo un total general de 37 sitios potencialmente peligrosos. A continuacin se procedi a examinar la informacin del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI). Se revisaron los bancos de datos industriales, agrcolas y comerciales. Asimismo, el Censo Poblacional de 1990 sirvi para definir ciudades con ms de 100.000 habitantes. Con la informacin del INEGI se obtuvieron 29 sitios y se definieron mejor los sectores agrcolas. De estos 29 sitios, 19 ya haban sido listados por el grupo organizador. Es decir, con la informacin del INEGI se obtuvieron 10 sitios ms que no haban sido contemplados por los expertos. Al final se obtuvo una lista de 47 sitios. Es importante sealar que el total de los depsitos no controlados incluye los sitios con residuos slidos (tiraderos industriales, basureros municipales de ciudades con ms de 100.000 habitantes, etc.) y a los sitios contaminados con residuos lquidos (reas con aguas residuales, acuferos contaminados, etc.); los primeros sitios son los ms numerosos. El sector petrolero es muy pobre en SLP y por ello ocup un ltimo lugar. Este hecho permite una reflexin. La participacin de los sectores en el listado de sitios peligrosos ser una caracterstica local. Es decir, con los datos de SLP no puede inferirse el comportamiento de otras entidades. As por ejemplo, en el sudeste mexicano (la regin donde se concentra el sector petrolero del pas), los sitios peligrosos relacionados con dicho sector tendran mayor relevancia que la encontrada en SLP. En cuanto a los listados por sector y por fuente (universidad, gobierno o INEGI), fue notorio que para el sector minero el gobierno no aport sitio alguno, en tanto con los datos del INEGI, se pudo listar los nueve sitios que finalmente quedaron como representantes de este
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sector. En la agricultura, la informacin del INEGI permiti listar los sitios. El gobierno aport mayores datos en el sector industrial y de depsitos no controlados, contaminados con residuos slidos. La universidad mantuvo una constante, pero destac como fuente informativa de sitios peligrosos relacionados con la microindustria, depsitos no controlados de residuos lquidos y lugares con contaminacin natural. Curiosamente slo hubo dos sitios listados por los tres componentes de informacin: uno agrcola y el otro petrolero.
13.2.- Primera priorizacin Al analizar los primeros 10 sitios listados, se notan algunos puntos importantes. Todos son sitios donde se involucra la contaminacin de ms de un medio ambiental, de hecho, el sitio ms peligroso fue el que cont con mayor nmero de medios ambientales impactados. En todos se cuenta con evidencia de exposicin humana a las sustancias qumicas y en ocho de ellos, existe preocupacin social. El tamao de los poblados afectados es variable. En la gran mayora tambin existe contaminacin de origen microbiolgico. Puede concluirse que este primer grupo de 10 sitios es autnticamente un grupo formado por reas de alto riesgo. Dentro de los primeros 10 sitios, cinco son agrcolas, dos estn relacionados con cuerpos de agua y dos ms son del ramo minero metalrgico. El restante es del grupo de las microindustrias. Estos datos indicaran que es altamente prioritario atender el mal uso de plaguicidas.
13.3.- Conclusin Se concluye que la experiencia de identificar y priorizar sitios en SLP es la primera realizada en Mxico. Existen algunos antecedentes de priorizacin, pero en dichos ejercicios se tomaron sitios previamente estudiados. Adems, el caso de SLP sirvi para mejorar la metodologa descrita en este captulo. Los datos generados en San Luis Potos han servido como instrumento para el desarrollo de la poltica ambiental en esta entidad. As, ahora ya existen programas de restauracin para cuatro de los diez sitios ms peligrosos y un activo programa de inspeccin para los sitios restantes.
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En otras palabras, cuando una metodologa es capaz de transformarse en acciones concretas, significa que la metodologa funciona. Utilizndola ahora, ya se cuenta con las listas de los Estados de Quertaro y de Baja California.
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14.- ANLISIS DE SENSIBILIDAD Y ROBUSTEZ
La imagen de riesgo no est completa a menos que nos han llevado a cabo anlisis de sensibilidad y robustez. Estos anlisis muestran en qu medida los resultados dependen de las condiciones importantes y suposiciones, y lo que se necesita para las conclusiones que se cambi. La profundidad de este tipo de anlisis, por supuesto, depender del problema de decisin, los riesgos que se analizan y los recursos disponibles. El anlisis de sensibilidad se puede realizar tanto en la causal y la parte consecuencia de los actos de iniciacin. En el anlisis se estudia cmo el riesgo calculado cambia su direccin en respuesta a los cambios en la informacin que el anlisis se basa en, por ejemplo, las probabilidades de utilizar en el caso de los rboles o en los rboles de fallos. Un ejemplo se muestra en la Figura 14.1. La figura muestra el efecto en el riesgo individual de aumentar el transporte en helicptero de un campo de petrleo y gas.
Figura N14.1: Anlisis de sensibilidad
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En la prctica, suelen comenzar con la conclusin, y pedir lo que se necesita para que cambie. Entonces se puede "retroceder" en el anlisis, y encontrar las condiciones que tienen un impacto significativo en las conclusiones. Estamos hablando de un anlisis de robustez. Para llevar a cabo anlisis de sensibilidad de todas las condiciones no es factible en la prctica La discusin anterior ha cubierto las etapas claves de un anlisis de riesgos, pero tambin se ha referido a la evaluacin de riesgos. Considere la posibilidad de la discusin en el ejemplo anterior en lo que representa un riesgo tolerable o aceptable. Sin embargo, la evaluacin del riesgo ser ms estudiado a fondo en la discusin del tratamiento del riesgo. A travs del anlisis de riesgos y la discusin de los resultados, los analistas ser capaz de dar su mensaje (la imagen de riesgo y la presentacin de riesgos), a continuacin, la gestin y la toma de decisiones, ser ms centrales - que han entrado en el tratamiento del riesgo.
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15.- TANQUES DE ALMACENAMIENTO
La Figura 15.1 muestra un tanque que funciona como un acumulador de inercia para el transporte de lquido desde la fuente hasta el consumidor. El consumo de lquido no es constante, y el nivel de lquido puede variar tanto. El control para evitar el llenado excesivo de la memoria intermedia es automtica y puede ser descrito de la siguiente manera: cuando el nivel del lquido alcanza una cierta altura - "normal alto", entonces el interruptor de alto nivel (LSH) se activa y enva una seal de cierre de la vlvula V1. El suministro de fluido en el tanque y luego se detiene. Si este mecanismo no funciona, y el nivel del lquido contina aumentando a "anormalmente alto nivel", entonces el interruptor de nivel (High LSHH) se activa y enva una seal de cierre de la vlvula V2.El suministro de lquido al tanque y luego se detiene. Al mismo tiempo, el LSHH enva una seal de apertura de la vlvula V3 para que se drene el lquido. El tubo de drenaje tiene una mayor capacidad de la tubera de suministro. Un simple FMEA se ha realizado para este sistema. Tablas 6.3 y 6.4 muestran los formularios para la LSH componentes, LSHH, V1, V2 y V3. La siguiente clasificacin de los efectos de la falla se utiliza: 1. No hay suministro de fluido. 2. El lquido en el tanque se vaca. 3. El nivel del lquido puede aumentar hasta una altura anormal. 4. El tanque es llenado en exceso si la V1 vlvula no se cierra. Las categoras son consecuencia del crudo. Por ejemplo, no hay ninguna indicacin de la longitud de una parada en el suministro de fluido.
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Figura N 15.1: Ejemplo de tanque de almacenamiento Modos de fallo slo en relacin con el estado normal de funcionamiento se han incluido. Por ejemplo, el modo de falla "no se abre" no se incluye en la V1 y V2 vlvulas. Ahora, cules son los resultados de los anlisis? En primer lugar, el anlisis de los componentes relevantes ha dado una buena comprensin del tipo de fallos de los componentes que podran ocurrir y sus efectos. El anlisis demuestra que el sistema tiene una alta fiabilidad. La probabilidad de que el tanque es llenado en exceso es pequeo. El LSHH componente parece ser el componente ms crtico en el sistema.
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16.- REALIZACIN DE ANLISIS DE RIESGOS EN SISTEMAS COMPLEJOS, SOFTWARE Y HUMANA INTENSIVA
Los nuevos sistemas son la introduccin de nuevas tecnologas, como el software y las computadoras, y estn cambiando el papel de los seres humanos en los sistemas de los seguidores de los procedimientos a los supervisores de la automatizacin y de alto nivel de los tomadores de decisiones. Adems, el nivel de complejidad en muchos de nuestros nuevos sistemas es que conducen a los accidentes en los componentes no puede haber fallado, pero las interacciones peligrosas entre los componentes defectuosos no conducir a la prdida. Al mismo tiempo, las tcnicas tradicionales de anlisis de riesgos asumen los accidentes son causados por fallas en los componentes o fallas y simplificar en exceso el papel de los seres humanos. Se han hecho intentos de extender estas tcnicas para el software y los errores humanos ms cognitivamente complejo, pero los supuestos que subyacen a estas tcnicas antiguas (los accidentes son causados por fallas en los componentes o fallas) no coinciden con la naturaleza fundamental de muchos de los sistemas que estn construyendo en la actualidad. Un modelo ms potente de la causalidad de los accidentes que se necesita y las nuevas tcnicas de anlisis de riesgos deben ser construidos en este modelo de causalidad extendida. Stamp es un modelo de causalidad de los accidentes que se trata la seguridad como un problema de control, en lugar de como un problema de falta. Si bien el control seguro incluye el manejo inadecuado de los fallos, sino que tambin incluye el sistema y los errores de software de diseo y toma de decisiones errneas humanos. En SELLO, los accidentes son considerados como el resultado de la inadecuada aplicacin de restricciones en el comportamiento del sistema. La razn detrs de la aplicacin inadecuada puede acarrear fallos componente clsico, pero tambin puede ser consecuencia de interacciones no seguras entre los componentes de funcionamiento segn lo previsto o por actuaciones de control errnea por el software o los seres humanos. Controladores humanos y automatizados utilizar un modelo de proceso (normalmente se llama un modelo mental de los seres humanos), que utilizan para determinar qu medidas de
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control necesarias. El modelo de proceso contiene la comprensin de la controladora del 1) el estado actual del proceso de control, 2) el estado deseado del proceso controlado, y 3) las formas en que el proceso puede cambiar de estado. Software y los errores humanos, a menudo el resultado de los modelos de procesos incorrectos, por ejemplo, el software piensa que la nave ha aterrizado y apaga los motores de descenso. Por lo tanto, los accidentes pueden ocurrir cuando un modelo de proceso incorrecta o incompleta hace que un controlador para efectuar acciones de control que son peligrosos. Aunque los defectos del modelo de procesos que no son las nicas causas de los accidentes de software y los errores humanos, es un importante contribuyente.
SELLO se basa en la observacin de que hay cuatro tipos de acciones de control de riesgo que deben ser eliminadas o controladas para evitar accidentes: 1. Una accin de control necesario para la seguridad no es proporcionada o no seguir 2. Una accin de control es peligrosa, siempre que conduce a un riesgo 3. Una accin de control potencialmente seguro es siempre demasiado tarde, demasiado pronto, o fuera de secuencia 4. Una accin de control de seguridad se detiene demasiado pronto o se aplica demasiado tiempo
STPA (Sistema de Anlisis de Proceso terico) es una tcnica de anlisis de riesgo integrado en el sello. La identificacin de las acciones de control potencialmente peligrosos para el sistema especfico que se considera es el primer paso en STPA. Estas acciones de control de seguros se utilizan para crear los requisitos de seguridad y las restricciones sobre el comportamiento tanto del sistema y sus componentes. Un anlisis adicional se puede llevar a cabo para identificar los escenarios detallados que conducen a la violacin de las restricciones de seguridad. Como en cualquier anlisis de riesgos, estos escenarios se utilizan para controlar o mitigar los riesgos en el diseo del sistema.
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16.1.- La identificacin de comportamientos potencialmente inseguro Antes de comenzar un anlisis de peligros STPA, posibles accidentes y peligros relacionados con el nivel de sistema son identificados junto con las restricciones de seguridad correspondiente sistema que debe ser controlado. A modo de ejemplo, considere un simple sistema automatizado de control de puertas de un tren. Los accidentes a considerar son: lesiones a una persona al caer del tren, siendo golpeado por una puerta, o de estar atrapado dentro de un tren durante una emergencia. Los peligros a nivel de sistema relevantes para la definicin de un accidente son: H-1: Las puertas se cierran a una persona en la puerta H-2: Las puertas se abren cuando el tren no est en una estacin o no se alinea con un andn de la estacin H-3: Los pasajeros / personal no puede salir durante una emergencia.
Figura N 16.1: Diagrama de control previo de un controlar automtico de la puerta.

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STPA se lleva a cabo en un diagrama de control funcional del sistema, que se muestra en la Figura 16.1 para la unidad de control del tren. La primera parte de STPA identifica las acciones peligrosas de control para cada componente que podra producir un riesgo a nivel de sistema, al violar las restricciones de seguridad del sistema. Una vez que el conjunto de acciones de control de riesgo ha sido identificado, la segunda parte de STPA analiza el sistema para determinar los posibles escenarios que podran conducir a proporcionar una accin de control peligroso. Estos escenarios se pueden utilizar para el diseo de controles para los peligros o, si el diseo ya existente, para asegurarse de que estos escenarios estn adecuadamente controlados.
Paso STPA Uno: El primer paso de STPA identifica las acciones de control para cada componente que puede llevar a una o ms de los riesgos del sistema definido. Los cuatro tipos generales de acciones de control de seguros se muestran ms arriba. Acciones peligrosas de control puede ser documentado utilizando una tabla como en la Tabla IV. Las acciones de control de riesgo se pueden traducir en el sistema y los requisitos de los componentes de seguridad y restricciones.
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Tabla VII: Las acciones de control potencialmente peligrosos para un controlador de puerta automtico sencillo
Control de la accin 1)No proporciona causas de peligro 2)Proporciona peligro de causar 3) Momento equivocado o orden 4) Se detuvo demasiado pronto o se aplica demasiado tiempo
Proporciona la orden de puertas abiertas
Las puertas no se abren cuando mand tren se detiene en una plataforma [no peligrosos]
Puertas abiertas al mismo tiempo orden tren est en movimiento [ver H-2]
Puertas abiertas al mismo tiempo orden tren est en movimiento [ver H-2]
Puerta abierta se detuvo demasiado pronto durante la parada normal [no peligrosos]
Puertas abiertas al mismo Las puertas no mand abrir la evacuacin de emergencia [ver H-3] Las puertas no mand abrir despus de cerrar, mientras que una persona o un obstculo en la puerta [ver H-1] Proporciona comandos cierre la puerta Las puertas no ordena el cierre o volver cerrado antes de pasar [ver H-2] Puertas cerradas, mientras que orden apersona u objeto est en la puerta [ver H-1] Puertas ordena el cierre durante una evacuacin de emergencia [ver H-3] Puertas ordena el cierre demasiado tarde, despus tren comienza a moverse [ver H-2] Puertas ordena el cierre demasiado pronto, antes de terminar los pasajeros de entrada /salida [ver H-1] tiempo orden tren no se alinea en una plataforma [ver H-2] Puertas abiertas al mismo tiempo orden tren no se alinea en una plataforma [ver H-2
Puerta abierta se detuvo demasiado pronto durante el paro de emergencia [ver H-3]
Cerrar la puerta se detuvo demasiado pronto, no completamente cerrado [ver H-2]
Cada elemento de la tabla debe ser evaluado para determinar si es peligroso segn la definicin de los riesgos a nivel de sistema. Por ejemplo, en este sencillo ejemplo de las puertas
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quedan cerradas durante una parada de tren de rutina (no de emergencia) no es peligroso debido a que no d lugar a cualquiera de los tres peligros especificados anteriormente. Si esta situacin es un problema de seguridad, a continuacin, la lista de peligro puede ser actualizado para incluir el riesgo correspondiente Por otro lado, al mando de las puertas se abren cuando el tren est en movimiento es peligroso porque lleva al peligro de H-2. Cada accin de control seguro se traduce en una restriccin de seguridad a nivel de componente (por ejemplo, tren no debe ser capaz de iniciar con la puerta abierta, las puertas deben permanecer cerradas mientras tren est en movimiento, etc.) Paso STPA Dos: El segundo paso de STPA examina cada lazo de control en la estructura de control de seguridad para identificar los posibles factores causales para cada accin de control de riesgo, es decir, los escenarios de causar un peligro. La figura 16. 2 muestra un circuito de control genrico que se puede utilizar para guiar a este paso. Mientras que uno STPA paso se centr en las acciones de control previstas (en la esquina superior izquierda de Figura 16.2), Paso STPA Dos ampla el anlisis para considerar los factores causales a lo largo del resto del circuito de control. Considere la posibilidad de una accin de control peligroso para la unidad de control automtico: las puertas se ordena el cierre, mientras que una persona est en la puerta. Paso Dos STPA mostrara que una posible causa de que la accin es una creencia errnea de que la puerta est claro (un modelo de proceso incorrecta). El modelo de proceso incorrecta, a su vez, puede ser el resultado de los comentarios inadecuados proporcionados por un sensor fallado o la retroalimentacin puede ser retrasado o daado. Por otra parte, los diseadores pueden haber omitido una seal de retroalimentacin.
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Figura N16.2: Lazos de control general, con factores causales Una vez que el segundo paso de STPA se ha aplicado para determinar las posibles causas para cada accin de control de riesgo identificados en el paso STPA Uno de ellos, las causas deben ser eliminadas o controladas en el diseo. STPA se ha descrito en otros lugares y no se describe en detalle aqu debido a las limitaciones de espacio.
16.3.-Un procedimiento para identificar las acciones peligrosas de control El procedimiento ha sido desarrollado para proporcionar orientacin adicional para identificar las acciones de control peligrosos durante la primera etapa de STPA. El enfoque se basa en la idea de que muchas acciones de control son slo peligrosas en ciertos contextos. Por
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ejemplo, un comando para abrir las puertas no es peligroso por s mismo-que depende del estado del sistema o el estado del medio ambiente en el que se da el comando. Por ejemplo, el comando para abrir las puertas del tren es peligroso cuando el tren est en movimiento, o cuando el tren se detuvo, pero no est alineado con la plataforma. El nuevo procedimiento consiste en identificar las posibles medidas de control, identificar a los Estados potencialmente peligrosos, y luego analizar cules son las combinaciones en conjunto producen una accin de control peligroso. Dos partes del procedimiento se describen en las secciones siguientes. Cada parte puede ser realizada de manera independiente de los otros. La primera parte trata de las acciones de control que se prestan en condiciones que hacen que la peligrosa accin. La segunda parte trata de las acciones de control que no se prestan en condiciones que hacen peligrosa la falta de accin.
Parte 1: Las medidas de control previstas en un estado donde la accin es peligrosa En este procedimiento, un controlador y las acciones de control asociados son
seleccionados de la estructura de control. En el ejemplo del tren anterior, la unidad de control automatizado puede proporcionar cuatro acciones de control: abrir puertas, dejar de abrir puertas, cierre las puertas, o dejar de cerrar las puertas. A continuacin, el modelo del controlador del proceso se define para determinar los estados del medio ambiente y del sistema que afectan la seguridad de las acciones de control. Controladores de utilizar los valores del modelo de proceso para determinar qu acciones de control para ofrecer. Con el fin de tomar decisiones seguras, el algoritmo de
control debe utilizar el proceso de valores de las variables del modelo (es decir, el estado del sistema o de los valores ambientales que se sabe que el controlador). Si el controlador no sabe los valores del sistema de valores del estado y del medio ambiente que estn relacionados con los peligros, el regulador no puede ser diseado para proporcionar las acciones de control seguro. La Figura 16.3 muestra el modelo de proceso necesario para la unidad de control para llevar a cabo su control de forma segura. Las variables necesarias en el modelo de proceso se identifican con la definicin de los riesgos del sistema. Por ejemplo, el peligro de H-1 identifica el estado
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de la puerta (si es evidente o no) como una variable ambiental importante en la decisin de cerrar las puertas o no.
Figura N 16.3: Aumentada la estructura de control con el modelo de proceso de la unidad de control. Una vez que las variables del modelo de proceso han sido identificados, las acciones de control potencialmente peligrosos pueden ser identificados y se transforma en los requisitos de seguridad para el controlador. Estos riesgos se identifican mediante el examen de cada posible combinacin de valores relevantes del modelo de procesos para determinar si la emisin que la accin de control en ese estado ser peligroso. Por ejemplo, un posible estado del modelo de proceso para el comando de puerta abierta se compone de los siguientes valores: el tren se detiene, no hay ninguna emergencia, y el tren no est alineada con una plataforma.
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Proporcionar el comando de puertas abiertas en este contexto es una accin de control peligroso.
Cada fila en la tabla IX se especifica un contexto diferente para el comando de puertas abiertas. Contexto se define aqu como una combinacin de valores de las variables del modelo de procesos. Cada contexto es evaluado para determinar si la accin de control es peligrosa en ese contexto, y el resultado se registra en las tres columnas a la derecha. Las dos columnas ms a la derecha incorporar la informacin de tiempo tambin. Por ejemplo, proporcionar un comando de puertas abiertas en el contexto de una situacin de emergencia mientras el tren se detiene no es peligroso, de hecho, eso es exactamente lo que debe suceder. Sin embargo, proporcionar el comando puerta abierta demasiado tarde, en ese contexto es ciertamente peligroso.
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Tabla VIII: Contextos de la accin de control de puertas abiertas

Accin de control de riesgo? Si se da Control de la Accin Tren en movimiento Emergencia Posicin del Tren cualquier momento, en este contexto Puerta abierta comando siempre Puerta abierta comando siempre Puerta abierta comando siempre Puerta abierta comando siempre Puerta abierta comando siempre Si siempre demasiado pronto, en este contexto Si se da demasiado tarde en este contexto
Tren est en marcha
No ha Emergency
(No importa)
Si
Si
Si
Tren en movimiento
Existen Emergencia
(No importa)
Si*
Si*
Si*
Tren est Detenido
Existe Emergencia
(No importa)
No
No
Si
Tren est Detenido
No hay Emergencia
No est alineado con la plataforma Si Si Si
Tren est Detenido
No hay Emergencia
Alineado con plataforma
No
No
No
*Supuesto: Los pasajeros pueden salir en el tren siguiente o procedimiento o caso de emergencia. Tenga en cuenta que durante este proceso, algunas combinaciones de condiciones puede exponer a los conflictos en el diseo que deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, es peligroso para proporcionar el comando puerta abierta durante un incendio (de emergencia) mientras el tren est en movimiento? En otras palabras, es ms seguro mantener las puertas cerradas y atrapar a los pasajeros en su interior, mientras que el tren se arrastra a una parada completa o es mejor abrir las puertas y las lesiones de riesgo fsico porque el tren est en movimiento? Estas preguntas
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pueden y debe impulsar la exploracin fuera de la unidad de control automatizado. Por ejemplo, esta cuestin podra abordarse en el diseo, proporcionando una manera para que los pasajeros de salida para los coches de tren de cercanas, cuando hay una emergencia y el tren est en movimiento.
Parte 2: Las acciones de control no siempre en un estado que hace peligrosa la falta de accin
Esta parte del procedimiento considera posibles estados en los que la falta de una accin de control es peligrosa. El proceso bsico se utiliza el mismo: identificar las variables de proceso correspondiente modelo y los valores potenciales, crear contextos de la accin utilizando una combinacin de valores, y luego considerar si la ausencia de la accin de control se especifica sera peligroso en el contexto dado. La Tabla IX muestra las acciones de control de riesgo para el comando de puertas abiertas no ser siempre.
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Tabla IX: Contextos de la falta de una accin de control de puertas abiertas

Accin de Control Tren en Movimiento Posicin del Tren Estado de puerta Peligros si no se proporcionan en este contexto
Emergencia
Puerta abierta comando no siempre Puerta abierta comando no siempre Puerta abierta comando no siempre Puerta abierta comando no siempre Puerta abierta comando no siempre
Tren est detenido
No hay emergencia
Persona no en la puerta
No1
Tren est detenido
No hay emergencia
Persona no en la puerta
Yes
Tren est detenido
No hay emergencia
No Alineado con plataforma
(No importa)
No
Tren est detenido
Existen emergencias
(No importa)
(No importa)
Yes
Tren est en movimiento
(No importa)
(No importa)
(No importa)
No
Una vez que la parte 1 y 2 estn completas, cada accin de control peligroso identificado se traduce en una restriccin de seguridad que deben ser aplicadas por el diseo del sistema.
Esto no es peligroso, ya que no da lugar a cualquiera de los riesgos a nivel de sistema (ver H-1, H-2, H-3 en la
seccin anterior). Si los riesgos y accidentes incluidos en el anlisis de seguridad se ampliaron para incluir molestias a los pasajeros, esta fila sedes cribe una accin de control peligrosos.
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Paso Dos STPA puede proceder como se describe anteriormente para identificar los factores causales (escenarios) que pueden conducir a las acciones de
control identificados peligroso.
Conclusiones: Este artculo ha descrito una tcnica de anlisis de peligros, llamado STPA, que se basa en el sello. STPA se ha aplicado a muchos sistemas complejos, y ha demostrado ser factible y eficaz en los sistemas para que los rboles de fallos ya hubieran sido creados. STPA encontrado los mismos escenarios peligrosos como los rboles de fallos, sino tambin otros adicionales relacionados con software complejo y los errores humanos. Este documento tambin introdujo un nuevo procedimiento para la identificacin de acciones peligrosas de control mientras se realiza un anlisis de peligros STPA. La investigacin actual est explorando posibles maneras en que el mismo gnero de los procedimientos detallados pueden ser creados para ayudar a los analistas durante el paso STPA dos. Gran parte del anlisis es potencialmente automatizable y tambin estamos explorando esta posibilidad.
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MANUAL PRCTICO DE EVALUACIN DE RIESGOS LABORALES

2.- INGENIERA DE SISTEMA Y LA SEGURIDAD

Figura N2.4: La empresa es un sistema, el cual contiene elementos o subsistemas.

Figura N2.7: Un Circuito de Control estndar (Levenson)

3.- ANLISIS DE RIESGOS

Figura N2.8: Ejemplo de diagrama de Pajarita Imagen de Riesgos.

Figura N3.1: Diagrama de Gestin del Riesgo Total.

Figura N3.2: Ejemplo de costos por accidentes y compensaciones.

4.- LA IMPORTANCIA QUE TIENE LA GESTIN DE RIESGOS

5.- EVALUACIN DE RIESGOS

Figura N 5.2: Uso de rbol de Fallas. [Terje Aven 2003]

Figura N 5.3: Anlisis de causa de la desconexin del servidor (apagado)

6.2.- TORMENTA DE IDEAS, UNA TCNICA PARA SOLUCIONAR PROBLEMAS

Figura N6.4: rbol de fallas para Contaminacin de Agua Potable.

Figura N 6.5: Lista de Chequeo

Figura N6.6: Datos de la lista de chequeo transformados a Indicador comparativo

Figura N6.7: Tabla del anlisis Hazop.

Figura N6.8: Calentador de Aceite

Figura N6.9: rbol de Eventos

6.9.2.- Modelo Bow Tie

Figura N 6.10: Construccin de Modelo de Bow Tie

Ejemplo N18: Falla del cracking por fatiga durante servicio

Figura N6.12: Modelo de Bow Tie aplicado a un cracking

Figura N 6.13: Modelo ALARP

Figura N 6.14: Diagrama de Zanahorias o ALARP

Figura N6.16: Criterios para la determinacin de la Tolerancia del Riesgo

2.- Indicadores de Riesgos

Figura N6.17: Diagrama Funcional.

representacin grfica que desglosa un

Figura N6.19: Diagrama de flujo

Figura N6.20: Comunicacin, Conocimiento, Competitividad

7.- ALINEAMIENTO DE ANLISIS DE RIESGOS CON ISO 30010 E ISO 31000

Figura N7.1: Ejemplos de los controladores de los principales riesgos.

Figura N7.2: El proceso de Gestin de Riesgos

Figura N7.3: Cuadro de descripcin de riesgos

Figura N7.4: Consecuencias tanto amenazas como oportunidades.

Figura N7.5: Probabilidad de ocurrencias amenazas

Figura N 7.6: Probabilidad de ocurrencia oportunidades.

8.- ANLISIS DE RIESGOS PARA UN TNEL (TERJE AVEN, 2008)

Tabla II: Ejemplos de supuestos en el anlisis de riesgos

Figura N 9: Diagrama de barreras en bloques

Figura 9.1: Ejemplo de diagrama de influencia. HMI: interfaz hombre-mquina

evaluadas. Las evaluaciones se basan

en toda la informacin pertinente, incluido el

Figura N12.1: rbol para anlisis de partes peligrosas.

El anlisis de riesgos es el que se indica a continuacin:

Figura N 12.6: Distintos escenarios usando el rbol de eventos.

Figura N12.7: rbol de eventos para el sistema de proteccin en el lugar.

Tabla IV: Datos para evaluacin del APR.

Tabla IV (cont): datos para evaluacin del APR.

Figura N 12.9: rbol de eventos valorado.

Tabla V: Muestra del riesgo.

Tabla VI: Riesgo Valorado para cada Escenario

CASO SAN LUIS POTOS, MXICO

14.- ANLISIS DE SENSIBILIDAD Y ROBUSTEZ

Figura N14.1: Anlisis de sensibilidad

15.- TANQUES DE ALMACENAMIENTO

16.- REALIZACIN DE ANLISIS DE RIESGOS EN SISTEMAS COMPLEJOS, SOFTWARE Y HUMANA INTENSIVA

Figura N 16.1: Diagrama de control previo de un controlar automtico de la puerta.

Proporciona la orden de puertas abiertas

Cerrar la puerta se detuvo demasiado pronto, no completamente cerrado [ver H-2]

Tabla VIII: Contextos de la accin de control de puertas abiertas

Tren est en marcha

Tren est Detenido