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Facultad De Medicina Humana Escuela Profesional De Medicina Humana

DOCENTE

: DR. ROSARIO BORREGO ALEJANDRO

INTEGRANTES

: REMON MALCA MARIA LORENA RIOJA VEGA MARCO ANTONIO ROJAS SANCHEZ DEIVI SANDOVAL SOLDADO DANILO

ASIGNATURA

: TRAUMATOLOGIA

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TRAUMATOLOGIA

CHICLAYO, OCTUBRE DE 2013

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OBJETIVOS Conocer principales aspectos de fractura de clavcula: definicin, epidemiologia, clasificacin, clnica, diagnstico, tratamiento y pronostico Conocer sobre las fracturas de omoplato Conocer sobre fracturas de difisis de humero.

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FRACTURA DE CLAVICULA RECUERDO ANATMICO: La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin. Colocada entre el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax. Cuando la clavcula se fractura, los msculos que se insertan en ella

atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro. En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza como el esternocleidomastoideo. Tambin los fascculos claviculares del deltoides y del pectoral que actan sobre los movimientos del brazo. Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin de atraccin de los msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos. Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicacin neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares. EPIDEMIOLOGIA 10-16% de todas las fracturas Mayor frecuencia en menores de 14 aos Relacion hombres / mujeres: 2.5/1

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FACTORES DE RIESGO Edad avanzando debido a un mayor riesgo de cadas. Osteoporosis. Ciertas afecciones oseas congnitas Participacin en deportes de contacto. Violencia

MECANISMOS DE LESIN El 75% de casos se producen por un mecanismo indirecto que origina fuerzas longitudinales en la clavcula. La mayora de las fracturas de clavcula se producen por cada o traumatismo directo sobre el hombro, normalmente con la clavcula doblndose y rompindose sobre el fulcro de la primera costilla. Las cadas sobre la mano extendida, aunque citadas tradicionalmente, suponen un pequeo porcentaje de las fracturas de clavcula. La fractura se localiza preferentemente en la unin del tercio medio y el tercio externo; el punto mecnicamente dbil por su incurvacin mas acentuada en ese lugar y porque es una zona de transicin desde la estructura cilndrica del tercio medio a una estructura plana del tercio externo. CLASIFICACIN DE LAS FFRACTURAS: A. a. b. c. d. e. a. b. Clasificacin de Craig: Mnimamente desplazada Desplazada Intraarticular Separacin epifisaria Conminuta Minimamente desplazada Desplazada secundariamente a la fractura medial del complejo Fractura de tercio medio:

Fractura del tercio externo:

ligamentoso coracoclavicular

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B. a. b.

Clasificacin de Neer : Lateral a los ligamentos coracoclaviculares, y por ello estables Medial a los ligamentos coracoclaviculares, mantenindose intactos la

Fractura del tercio externo (subclasificacin):

articulacin acromioclavicular y la clavcula distal, pero separadas por los ligamentos coracoclaviculares. Se asocian a meyor riesgo de seudoartrosis c. Afectan a la superficie articular del extremo distal de la clavcula. Se asocian a mayor lesin ligamentosa. C. Clasificacin de Allman : Las fracturas de tercio lateral se subdividen segn la localizacin con

Allman divide la clavcula en tercios: medial, tercio medio y lateral. respecto a los ligamentos coraco-claviculares (modificacin de Neer) Fractura del extremo externo (12 - 15% de frecuencia) 1) Entre el ligamento conoides y articulacin acromioclavicular Entre ligamento conoides y borde externo del ligamento costoclavicular Entre borde externo del ligamento costoclavicular y el esternn FRACTURAS DEL EXTREMO EXTERNO: Ocupan: 12 - 15% de los casos. El desplazamiento depende de la localizacin del trazo de fractura Fractura de la porcin media (80 - 82% de frecuencia) Fracturas del extremo interno (5 - 6% de frecuencia)

respecto a los ligamentos conoides y trapezoides y el estado de estos. Neer distingue los siguientes tipos de fractura: Tipo I: Son fracturas no desplazadas y estables. Tipo II A: por dentro del ligamento conoides, pero los ligamentos Tipo II B: entre ligamento conoides y trapezoides y est roto el ligamento Tipo III: afecta a la superficie articular acromioclavicular

conoides y trapezoides quedan en el fragmento distal. conoides. En ambas formas de tipo II es una fractura desplazada e inestable.

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2) 3)

FRACTURAS DEL EXTREMO MEDIO: Son el 80 - 82% de los casos. En el nio son fracturas en tallo verde En el adulto son transversas oblicuas, a veces con un tercer fragmento y ocasionalmente conminutas. Son fracturas habitualmente desplazadas. FRACTURAS DEL EXTREMO INTERNO: Son menos del 5 - 6% de los casos. Casi siempre son por traumatismo directo y el trazo de fractura suele ser

transverso u oblicuo con apenas desplazamiento. DESPLAZAMIENTOS: Cuando se produce la fractura, el esternocleidomastoideo sobreeleva el fragmento interno, y a la vez el hombro desciende por el peso y accin del pectoral, haciendo que el segmento distal bascule y se cabalgue a. b. c. Entre las inserciones de los ligamentos Por dentro de la insercin de ligamentos Cuando un fragmentos guarda relacion con los ligamentos.

DIAGNSTICO Sintomatologa: Cuadro caracterstico: Nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el hombro en una prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

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Inspeccin: Hombro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano. El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano. El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma de fractura. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral. Palpacin: Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). Crpito seo frecuente; si los fragmentos seos se encuentran

fragmentos de fractura.

separados, el signo no existe. Fracturas desplazadas El fragmento interno es tirado hacia arriba y atrs por el msculo

esternocleidomastoideo, y el distal hacia abajo y delante por accin del deltoides y el propio peso del miembro. Aqu, en especial las fracturas de porcin media, el enfermo adopta una En las primeras horas puede apreciarse la prominencia del fragmento postura antilgica proximal, pero al poco tiempo queda borrada por el edema que ocupa toda la fosa supraclavicular. Fracturas No desplazadas

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En

fracturas

no

desplazadas,

localmente

solo

presentan

una

tumefaccin por edema y hematoma en la zona de la fractura. Diagnstico: El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin embargo, el examen radiogrfico resulta imprescindible. Radiografa AP Lateral de hombro; Nos informa de: Tipo de fractura; rasgo nico o mltiple. Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que

este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. Ubicacin de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separacin.

TRATAMIENTO Objetivos: Alineamiento: Conseguir una alineacin anteroposterior y lateral de la Estabilidad: Se consigue mediante la inmovilizacin externa en la fractura, ya que la clavcula es un hueso curvilneo. mayora de las fracturas, mediante la reduccin abierta y fijacin interna para las fracturas complejas. Tiempo de consolidacin osea: Comprendido entre seis a doce semanas. Se necesita un periodo mayor de consolidacin en las fracturas conminutas importantes o si se ha realizado un injerto seo. Tiempo de rehabilitacin: Tiempo estimado de entre diez a doce semanas.

Mtodos de tratamiento: A. Con desplazamiento: Cabestrillo Vendaje en 8 9

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B.

Yeso Velpeau Yeso toracobraquial Sin desplazamiento: Vendaje en 8 reajustable Consolidacin en 3 a 5 semanas. Cabestrillo:

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga. Forma de consolidacin sea: Secundaria con formacin de callo. Indicaciones: Es el mtodo de eleccin para la mayora de las fracturas de clavcula. Muchos estudios comparativos entre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mostrado diferencias significativas. Sin embargo el vendaje en ocho puede producir alteraciones cutneas, as como compromiso neurovascular en la regin axilar. En fracturas estables el "tallo verde" del nio, las del extremo externo y las de extremo interno, solo es necesario una inmovilizacin antilgica con un sencillo cabestrillo. Vendaje en ocho:

Indicaciones: Tratamiento para fracturas de clavcula alineando los segmentos fractrales, como vendaje de 8 de guarismol. Cmo mtodo de reposo limitando la movilidad y evitando la fuerza de gravedad causante de tensiones cpsulo ligamentosa obteniendo una posicin funcional correcta. Como mtodo de fijacin en una posicin determinada, reduciendo al mnimo la accin de algunos grupos musculares que interesa relajar. Yeso Velpeau y Toracobraquial. Reduccin abierta y fijacin interna:

Biomecnica: Mecanismos protectores del estrs con placa y tornillo de fijacin: distribuidores del estrs con aguja de fijacin. Forma de consolidacin sea: primario a menos que no se consiga una fijacin rgida con placa de fijacin; secundario con las agujas.

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Son indicaciones claras de tratamiento quirrgico: Fracturas graves: con gran desplazamiento irreductible, trazos complejos Fracturas mltiples asociadas, que necesitan encamamiento o uso Intolerancia del paciente al vendaje. Fracaso del tratamiento conservador Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura. Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial. con amenaza de perforacin de la piel. temprano de bastones.

extremos seos. gran separacin de los fragmentos.

Ejemplos: Clavo centro medular, trazo transverso oblicuo, en fracturas diafisiarias inestables Muy poco uso Poco usados en fractura distal, mas en luxacin. COMPLICACIONES Cicatriz viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son algunas de las No son infrecuentes las infecciones de la herida Debe considerarse que la ms grave de todas las complicaciones, la se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas complicaciones a nivel de la piel y celular Placa de Tungsteno, trazo

pseudoartrosis, quirrgicamente PRONOSTICO

El pronstico es favorable en fracturas sin desplazamientos y no

complicadas, excepto en fragmentos muy separados no reductubles, en

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fragmento distal con lesin de subclavia y en fragmento proximal perforando piel. FRACTURA DE ESCAPULA U OMOPLATO Aunque anteriormente sentido de ser rara, fracturas de escpula se han demostrado que se producen con una tasa del 0,7% de todas las fracturas. Por lo tanto, las fracturas de escpula se producen a tasas cercanas a las de la tibia distal y fracturas de hmero. Se estima que las fracturas de escpula cuenta de 3% -5% de todas las fracturas alrededor de la cintura escapular, con las fracturas ms frecuentes encontramos con que ocurre en el hmero proximal o clavcula. Con la excepcin de las fracturas desplazadas articulares glenoideos, tal vez a la rareza de la escpula fijacin interna reduccin abierta (RAFI) ha fomentado el tratamiento tradicional de las fracturas escapulares con negligencia benigna, con la esperanza de compromiso funcional mnima. Parte de la razn de esta modalidad de tratamiento se ha debido a la comprensin de que la amplitud articular de movimiento del hombro es muy superior al que se necesita para las actividades de la vida diaria. Sin embargo, por definicin, una especie de compensacin funcional debe ser posterior a la consolidacin viciosa, con una posible prdida de movimiento, fuerza, resistencia, o el tiempo de reaccin de la cintura escapular. Este dficit es actualmente poco conocido y sin embargo no est claramente definido. Recientemente, sin embargo, no ha habido nuevas pruebas para demostrar que la escpula acta como parte de un estabilizador dinmico del hmero y el hombro complejo. Por lo tanto, las viejas suposiciones sobre la estabilizacin esttica que rodea la cintura escapular rango de movimiento y la funcin pueden ser algo clnicamente irrelevante en el mundo real de las actividades de hombro dinmica del da a da. Por consiguiente, no es de extraar que en las ltimas 2 dcadas, varios estudios han documentado los malos resultados tras el tratamiento no quirrgico de ambos intra y extraarticular desplazados fracturas escapulares. Con el desarrollo de tcnicas modernas, tanto en tcnica quirrgica y fijacin interna, los cirujanos empezaron a fijar las fracturas de escpula seleccionados utilizando Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen (AO) principios de la restauracin de la superficie articular, alineacin y fijacin interna estable, 12

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dando lugar a un renovado inters en la gestin operativa de tanto intraarticular desplazada y fracturas escapulares extraarticulares. El tratamiento quirrgico de estas fracturas contina evolucionando a medida que nuestro conocimiento de la anatoma del hombro, las indicaciones, los enfoques quirrgicos, implantes y ha mejorado. Clasificacin de las fracturas de escapula Fracturas de escapula: clasificacin Euler y Ruedi In: Schulterchirurgie.Edited by Habermeyer P, 261-272 ,1996 A. Fracturas del cuerpo de la escapula aislada o conminuta B. Fractura de apofisis B1 espina de la escapula B2 coracoides B3 acromion C. fracturas del cuello de la escapula C1 cuello anatmico C2 cuello quirrgico C3 cuello quirrgico con a. Fractura de clavicula y acromion b. Rotura de ligamento coracoclavicular y coracoacromial D. Fractura articular D1 reborde glenoidea D2 fosa glenoidea con a. Fragmento glenoideo inferior b. Axial a la superificie glenoidea c. coracoglenoid block formation d. comminuted fractures D3 scapula neck and body fracture E. fracture combination 13

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with humeral head fractures

Fracturas cavidad glenoidea : clasificacin de Goss Goss TP, J Am Acad Orthop Surg, 3:22-33, 1995 Tipo 1: fracturas del borde glenoideo A borde anterior B Borde Posterior Tipo 2: fractura glenoidea con salida del borde lateral de la escpula Tipo 3 fractura glenoidea con salida en borde superior de la escpula Tipo 4: fractura glenoidea con salida borde medial de la escpula Tipo 5: Combinacin de fracturas A-Tipos 2 y 4 B-Tipos 3 y 4 C-Tipos de 2,3 y 4 14

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D- conminuta

Aspectos anatomopatologicos de la anatoma y la funcin Durante mucho tiempo se ha sabido que la cintura escapular tiene varias limitaciones estticas, incluyendo el labrum glenoideo, los msculos del manguito de los rotadores (que aplicar una fuerza de compresin axial constante del hmero contra la cavidad glenoidea), la presin negativa en relacin conjunta intraarticular, y la cpsula de la articulacin, todos los cuales estn diseados para mantener la articulacin del hombro se disloque. Sin embargo, recientemente, la evidencia ha mostrado que la escpula acta como parte de un estabilizador dinmico con respecto a la cabeza del hmero y complejo del hombro. Para destacar la estabilizacin dinmica en juego, 18 msculos se originan en, insertar en o cruzan la escpula y la articulacin glenohumeral. Glenoidea de la escpula se ha comparado con un sello de equilibrar una pelota en la nariz, en constante adaptacin a seguir de cerca el rpido movimiento de traslacin de la cabeza del hmero para evitar la luxacin (al igual que el sello impide que una bola caiga de su nariz). Mantener la cabeza del hmero correcta y centrada precisamente en el glenoideo optimiza la

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estabilidad dinmica al permitir el funcionamiento ptimo de los msculos del manguito rotador a travs curva muscular sus respectivos del Blick fisiolgica (los msculos del manguito rotador actan como estabilizadores dinmicos y estticos para el complejo de la cintura escapular). Por otra parte, en los extremos de traducciones hmero-glenoideo, adicional dinmica de mecanismos de proteccin de guardia contra luxacin franca. En situaciones tales como aquellas en las que un gran impulso se aplica a la cabeza del hmero, la creacin de un relativamente grande escpulo-humeral-cabeza traslacional desajuste / subluxacin (un ejemplo es el cuello de un sello de no ser capaz de mantenerse al da con una cada de bola), un protectora arco reflejo de los msculos del manguito rotador previene la dislocacin. Por ejemplo, si una falta de coincidencia tales traslacional eran para causar subluxacin anterior de la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, el msculo subescapular se estira relativamente, cuando se compara con los otros msculos del manguito de los rotadores. Este msculo subescapular prestretched tendra un mejor tiempo de respuesta y ser ms eficaz cuando se dispara en la negacin de la relacin subluxacin anterior de la cabeza humeral (puesto que ya sera pre-estirado). Myers et al. demostrado una asociacin entre esta precisa del manguito rotador arco reflejo y la inestabilidad del hombro persistente. Morris et al. ha demostrado la actividad muscular alterada electromiogrfica y el desequilibrio que afecta la coordinacin cintura escapular en pacientes con inestabilidad multidireccional. Warner et al. demostraron una diferencia en el movimiento escapulotorcica en el hombro normal frente hombros con inestabilidad glenohumeral y el sndrome de pinzamiento. Matsumura et al. mostr, en un estudio de cadver reciente, que clavcula acortamiento conduce a una alteracin significativa de la cinemtica de la articulacin escapulotorcica fisiolgicos. Cole et al. identific un grupo de pacientes que haban desarrollado consolidacin viciosa muy sintomtica despus de una fractura extraarticular de la escpula. Estos pacientes fueron sometidos a ciruga de revisin, lo que en ltima instancia, mejorar sus discapacidades del brazo, hombro y mano (DASH) puntuaciones a los niveles normales . Es probable que las alteraciones en la anatoma sea (consolidaciones viciosas) afectan a estos estabilizadores dinmicos de una manera que promueve la fatiga y sntomas de la disfuncin. 16

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Teniendo en cuenta estos factores, no es un tramo de entender la fisiopatologa de por qu ciertos grupos de pacientes tendran sntomas cintura escapular como dolor residual, debilidad y sntomas funcionales tras el tratamiento no quirrgico de las fracturas escapulares que conducen a la consolidacin viciosa. Por otra parte, debido a la estrecha relacin de la escpula con respecto a la clavcula a travs de la articulacin de CA y CC ligamentos, no es sorprendente que una mala unin fractura de la escpula, la clavcula, o una combinacin dara lugar a las quejas del hombro similares que se informa por pacientes. Ristevski et al. inform recientemente de mala alineacin escapular en pacientes sintomticos con consolidaciones viciosas clavcula difisis y demostr aleteo escapular en esta poblacin de pacientes. Ledger et al. evaluaron los efectos anatmicos y funcionales de consolidaciones viciosas clavcula acortados en 10 pacientes y se ha reducido la velocidad mxima de la extremidad superior secuestro, las puntuaciones de los hombros y las evaluaciones globales analgicas visuales para el hombro afectado, y la fuerza muscular reducida de aduccin, extensin y rotacin interna una prueba ms de la dinmica del hombro Disfuncin post malunion estado . Otros estudios han evaluado los efectos patolgicos de protraccin escapular en funcin del hombro. La escpula proporciona la base sobre la que la extremidad superior se apoya en las dos posiciones estticas y dinmicas. Una mala unin clavcula o escapular altera tanto claramente la posicin de reposo de la escpula y causa mala alineacin. Esto coloca a los msculos vinculados a la escpula en una posicin que altera su ventaja mecnica y explica las consistencias de quejas similares entre los pacientes con la clavcula y / o consolidaciones viciosas escapular. Evaluacin clnica El examen fsico debe reflejar una comprensin de las lesiones asociadas comnmente, especialmente las que estn en peligro la vida, cuando un paciente es examinado por una fractura de escpula. Lesiones asociadas son comunes en particular a la columna vertebral, crneo, y el trax . Dada la alta energa asociada con las fracturas de escpula, uno debe ser consciente de la literatura reciente correlacionar abiertos traumatismo fracturas de clavcula con 17

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una tasa de 52% de lesiones en la cabeza y la tasa de 7% de la gran lesin vascular asociada. Gottschalk et al. Las tasas demostradas de la cabeza, trax, y los grandes vasos lesiones en pacientes con lesin en el hombro faja de ser 31,5%, 36,8% y 3,9%, respectivamente. Baldwin et al. realiz una revisin retrospectiva de la Base de Datos Nacional de Trauma para examinar diagnsticos concomitantes en ms de 9.400 fracturas de escpula. Entre sus hallazgos fue que las fracturas de costillas estaban presentes en el 52,9%, las fracturas de columna en el 29,1%, lesin pulmonar en el 47,1%, lesin en la cabeza en el 39,1%, y las fracturas de clavcula en el 25,2% de los pacientes con diagnstico de una fractura de escpula. Cuando sea posible, la extremidad del hombro y la parte superior debe ser examinado con el paciente sentado o de pie, para dar un buen acceso al cuarto delantero posterior, que es difcil cuando el paciente est en posicin supina en la cama. Desplazamiento medial y caudal del hombro puede ser obvio, produciendo marcada asimetra, particularmente si el paciente est en posicin vertical. Lesiones cintura escapular son frecuentemente asociados con lesiones neurovasculares y exigir una evaluacin adecuada del plexo braquial y la perfusin distal, ya que 13% de los pacientes con fracturas de escpula sufren una lesin del plexo braquial. Los nervios supraescapular y axilar corren un riesgo especial, pero por lo general es imposible evaluar su funcin motora, por desplazamiento de la fractura y el dolor, sin embargo, la sensibilidad del nervio axilar se debe documentar. Abrasin sobre la columna vertebral y la escpula acromion son comunes, por lo tanto, la integridad de la piel debe ser evaluado para medir el tiempo apropiado de la ciruga. Nuestra preferencia es esperar en la ciruga hasta que la piel ha vuelto a epitelizado. Si el paciente presenta despus de 2 semanas despus de la lesin, una evaluacin electromiogrfica del nervio supraescapular y braquial axilar y del plexo es posible. Las fracturas que entran en la categora espinoglenoidea colocar el nervio supraescapular en muy alto riesgo de lesiones, y un EMG / NCS debera ser obligatoria antes o despus de la ciruga para documentar su integridad conductor. Imgenes

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Una radiografa de trax estndar se debe obtener para evaluar para el neumotrax, y un trauma lateral de la columna cervical radiografa o sagital TC de cuello uterino se debe obtener para evaluar al paciente para fracturas espinales asociadas. Adems, el estudio diagnstico radiolgico debe incluir un punto de acceso en posicin vertical, la escpula (vista Grashey), axilar y escpula visitas Y. Con la vista Grashey, se debe medir el ngulo glenopolar, que se crea en la interseccin de la lnea que forman la cavidad glenoidea inferior hasta el vrtice superior de la cavidad glenoidea y una lnea trazada desde el vrtice superior de la cavidad glenoidea del inferior ngulo de la escpula. Desplazamiento medial del fragmento proximal, en relacin con el fragmento distal en el borde lateral, tambin debe evaluarse, una medicin a veces referida como compensada borde lateral. En la vista de la escpula Y, angulacin se mide trazando una lnea paralela al fragmento proximal y una lnea paralela a la del fragmento distal. Estos parmetros radiogrficos son la base para la determinacin de las indicaciones para la ciruga: ngulo glenopolar, borde lateral compensada (aka medializacin), y la angulacin. La vista axilar se utiliza para evaluar las fracturas del acromion y coracoides, para evaluar la subluxacin glenohumeral o dislocacin y stepoff intraarticular (que tambin se puede ver en la vista Grashey).

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Dado que los pacientes con una fractura de la escpula a menudo se presentan como pacientes politraumatizados, una TC de trax a menudo se lleva a cabo ya en este tipo de pacientes a su llegada a la sala de emergencias. Esta CT podra ser utilizado, y 3 D-vistas de reconstruccin de la escpula se puede obtener. Cole et al. demostraron que las TC son ms fiables que las radiografas simples en la evaluacin de la inter e intra-observador fiabilidad con respecto a la angulacin escpulo, traduccin, y mediciones de ngulo glenopolar. Esto fue confirmado en un estudio adicional por Bartonek et al. Si se ha producido marcado desplazamiento, de tal manera que existe la posibilidad de cumplir con las indicaciones quirrgicas, una tomografa computarizada 3-D se debe obtener, lo que permite la medicin ms precisa de la deformidad. Por otra parte, la deformidad progresiva de la fractura escapular durante la fase despus de la lesin inicial es una preocupacin, y las radiografas verticales serie debera obtenerse una vez por semana durante 3 semanas si el tratamiento no quirrgico se va a realizar. Esto para asegurar que no haya ms desplazamientos y manejo no operatorio preciso. 20

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Tratamiento El tratamiento no quirrgico Dimitroulias et al. public recientemente un ensayo controlado aleatorizado que demuestra resultados satisfactorios con el tratamiento no quirrgico de las fracturas del cuerpo escapular en trminos de puntuaciones DASH finales en 21

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una serie de 32 pacientes. Teniendo en cuenta las indicaciones operativas publicadas actuales, nos resulta difcil llegar a conclusiones significativas cuando la gran mayora de los pacientes en este estudio sera tratado sin ciruga por la norma casi de nadie. Otro estudio reciente por Jones et al. compararon los resultados finales entre cohortes operativos y no quirrgico y resultados similares que se encuentran, a pesar de la cohorte operativa haber tenido desplazamientos significativamente peor iniciales. Teniendo en cuenta la falta de asignacin al azar y el hecho de que el grupo tratado quirrgicamente ms grave tuvo resultados iguales, en comparacin con las lesiones menores tratados sin ciruga, conclusiones absolutas son difciles de llegar. Sin embargo, un sesgo positivo hacia el grupo tratado quirrgicamente posiblemente se puede inferir. Debido a la falta de ensayos controlados aleatorios, todava hay datos contradictorios en la literatura sobre las indicaciones quirrgicas absolutas. Hay una creencia creciente de que el tratamiento no quirrgico de las fracturas de escpula extraarticulares se reserva para las personas desplazadas menos de 15 a 20 mm y angulacin inferior a 30 - 45 de secundaria uniformemente buenos resultados con el tratamiento no quirrgico. Con estas presentaciones clnicas, el tratamiento debe incluir la tranquilidad del paciente, una honda, y terapia fsica. Tratamiento quirrgico Indicaciones quirrgicas intraarticulares Indicaciones de RAFI de fracturas intraarticulares glenoideos se han abordado a travs de los sistemas de clasificacin propuestos por la Ideberg modificada y Goss. Un umbral de desplazamiento para la fijacin interna se ha propuesto de ms de 4 mm de articular paso-off o ms de 20% de la cavidad glenoidea involucrados. Las variaciones, sin embargo, existen en relacin con el paso de indicacin que va de 2 a 10 mm. Ciertamente, cualquier inestabilidad que implica una fractura glenoideo del warrants articulacin glenohumeral intervencin quirrgica. La ciruga est indicada para cualquier fractura resultante en la cavidad glenoidea subluxacin y / o inestabilidad glenohumeral. Fracturas borde anterior que implican mayor que 25% de la superficie articular estn relativamente indicados 22

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para la fijacin quirrgica. Fracturas borde posterior de ms de 33% de la superficie glenoidea articular tambin se han considerado inestable y orden de intervencin quirrgica. Por lo tanto, hasta que el cirujano pueda integrar mltiples factores de dao, como paso inicial y / o el espacio articular y el porcentaje de participacin conjunta, as como los factores del paciente como la edad, nivel de actividad, la mano dominante, los requisitos de trabajo y el nivel de salud, a determinar un plan de tratamiento ptimo. Recientemente, nuestro grupo inform de la mayor serie quirrgico de las fracturas intraarticulares glenoideos (33 pacientes), con la documentacin detallada del resultado funcional, la fuerza y el movimiento. Criterios para la intervencin quirrgica incluyen hueco de la fractura articular o paso-fuera mayor que o igual a 4 mm. Veintin pacientes fueron sometidos a un abordaje posterior, 7 se someti a un enfoque deltopectoral anterior, y 5 se someti a un enfoque combinado. Despus de una media de 25 meses de seguimiento, 91% de los pacientes mostr la restauracin anatmica de la superficie articular despus de la ciruga, sin prdidas de reduccin o no fijacin. En el momento del seguimiento, el 87% de los pacientes estaban libres de dolor, con un 90% de los pacientes regresan a su nivel previo a la lesin de trabajo y / o actividad. Otras publicaciones recientes han demostrado excelentes resultados en series ms pequeas despus de la reduccin asistida por artroscopia y fijacin percutnea tornillo canulado de lesiones reborde glenoideo aislados o no conminuta fracturas glenoideos transversales. Cuerpo extraarticulares y cuello indicacin quirrgica de fractura Las indicaciones para la intervencin quirrgica extraarticular son an ms controversial secundaria a la falta de ensayos controlados aleatorios que compararon tratamientos quirrgicos frente conservador. Indicaciones relativas para la fijacin interna de fracturas escapulares extraarticulares son: deformidad angular 45 en una radiografa del hombro Y escapular, husped desplazamiento lateral (LBO) 15 mm ms deformidad angular 35 , LBO 20 mm, ngulo de Glenopolar 22 medido en un cierto Grashey proyeccin AP del hombro, lesiones dobles desplazados del complejo suspensorio hombro superiores donde tanto la clavcula y escpula fracturas son desplazadas 10 mm, o la coexistencia de una luxacin completa de CA y la fractura de la 23

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escpula con el desplazamiento 10 mm. Estas indicaciones relativas deben ser colocados en el contexto de las demandas funcionales del paciente. Uso de los criterios antes indicados, el autor principal ha sido capaz de demostrar las bajas tasas de complicaciones posteriores a la intervencin quirrgica y buenos resultados funcionales y resultados satisfactorios en los pacientes. Lesiones mltiples en el hombro complejo suspensorio superior, En 1993, Goss acuado la frase superiores complejo suspensivo hombro (SSSC) del hombro como la conexin osseoligamentous del acromion, coracoides, y los procesos de glenoidea de la escpula que se relacionan con sus respectivas conexiones de cpsula-ligamentosas. Goss teora de que una doble interrupcin en cualquiera de dos de las cuatro estructuras podra causar una articulacin glenohumeral "flotante". Esto representara una discontinuidad entre el esqueleto axial y apendicular y requerira una intervencin quirrgica. Posteriormente, su teora ha sido cuestionada por algunos autores. Estamos de acuerdo con Edwards et al. y Ramos et al. que la ciruga no est indicada cuando cada componente de la doble desplazamiento es estable y con desplazamiento mnimo (menos de 10 mm), pero estamos de acuerdo con Goss que la inestabilidad del hombro flotante desplazada presenta un umbral ms bajo para la reduccin de la fijacin interna abierta. El autor ha encontrado ms de una docena de casos de incluso ms de dos lesiones de este tribunal, todos asociados con alta cilindrada y lesiones homolaterales, y creemos que todos ellos deben ser tratados agresivamente con RAFI, para permitir la movilizacin inmediata. Proceso de indicacin quirrgica de fractura En cuanto a las fracturas aisladas del acromion o coracoides, son poco comunes. Estas fracturas por lo general se producen como resultado de un golpe directo en la regin del hombro superior para fracturas acromion o una lesin por traccin violenta a travs de los bceps y coracobraquial. Utilizamos varios criterios para ayudar en la determinacin de la necesidad de ciruga. Si bien un acromion o una fractura coracoides se desplaza ms de 10 mm o hay una fractura escapular ipsilateral o interrupcin mltiplo de este tribunal, entonces RAFI est justificada. Cuando el acromion se desplaz a ms de 5 mm, una vista de salida del supraespinoso se debe obtener y evaluado para la depresin acromial, lo que puede contribuir a un sndrome de compresin, como una III acromion "enganchados" de tipo, lo 24

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que puede justificar un umbral ms bajo para RAFI. Los resultados despus de RAFI del acromion o fracturas de la apfisis coracoides han sido en general buena, con altas tasas de unin. Anavian et al. inform de los resultados del tratamiento quirrgico de 14 coracoides y 13 fracturas de acromion tratados quirrgicamente. Una combinacin de tornillos, se utiliz bandas de tensin, suturas, o placa de fijacin. Todas estas fracturas de la apfisis sanados con puntuaciones medias de DASH que eran de la misma medida que la poblacin de referencia normativos puntuaciones DASH ilesos. Las nicas complicaciones en esta serie fueron irritacin de los tejidos blandos que requiere la eliminacin de hardware en 2 pacientes y la eliminacin de hueso ectpico en 1 paciente. Por el contrario, en el entorno de los pacientes con artroplastia total de hombro inversa (tsa), los resultados reportados funcionales de la escpula / acromion fracturas aisladas fijadas quirrgicamente han sido menos favorables. La aparicin de la fractura del acromion s / p RTSA se ha reportado con una incidencia cercano al 5%. El mecanismo parece ser ya sea un elevador de tensin desde el tornillo superior del componente glenoideo y / o, ms frecuentemente, un resultado de la condicin de la fisiologa alterada de postrtsa. La ubicacin de esta fractura est relacionada con el brazo de momento mxima ejercida por el deltoides en su insercin a lo largo de la base acromial y est probablemente relacionado con tensiones superphysiologic visto por el acromion secundario a la funcin alterada de la deltoides. Como consecuencia, las fracturas acromial en el ajuste de rtsa alteran sustancialmente la biomecnica de este implante deltoides dependiente de. Esta condicin en el contexto de RTSA puede ser un problema emergente de la que todava no sabemos el significado clnico completo. Parece razonable acercarse el acromion fracturado en esta configuracin con fijacin interna para restaurar la estabilidad de una manera que hace que un principio banda de tensin a la columna vertebral acromial. Rehabilitacin Con el objetivo de lograr la estabilizacin logrado, gama asistida pasiva y activa completa inmediata de movimiento debe hacerse hincapi, una frmula que se ha asociado con una tasa de unin 100%, sin evidencia de fallo de hardware. 25

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Fortalecimiento leve y resistencia con 3-5 libras de peso se comienza 4 semanas despus de la ciruga, seguida de la fuerza y el entrenamiento de resistencia inicio despus de 8 semanas. Despus de 12 semanas, todas las restricciones se levantan, y el paciente puede volver a sus actividades normales. El papel del terapeuta puede ser un componente de un xito de la recuperacin postoperatoria. Poleas y Therabands y un profundo conocimiento de ejercicios para fortalecer el manguito rotador y la musculatura paraescapular son primordiales. Muy a menudo, los fisioterapeutas estn familiarizados con el tratamiento de los pacientes con fracturas de escpula y tienen miedo de hacer dao. Esta tendencia est asociada con una falta de progreso y debe ser vencido por una comunicacin clara para el paciente y el terapeuta.

FRACTURAS DEL HUMERO Corresponde a las fracturas de: La cabeza humeral Del troquter Del cuello del hmero

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Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epfisis proximal) Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilizacin con cabestrillo y rehabilitacin. Las fracturas del troquter Se refiere bsicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquter) que da insercin al msculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquter: Fractura conminuta con gran compromiso seo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo. En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en dos o ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.

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El

pronstico

es

bueno

la

consolidacin

es

rpida.

El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, rotacin y luego movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la funcin se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperacin as como el plazo para conseguirla, depende de: o Edad del enfermo; pasados los 45 aos el riesgo de limitacin a la abduccin es progresivo. o Grado de contusin muscular, especialmente del deltoides. o Grado de la potencia de los msculos del hombro. o Obesidad. o Grado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello juega un papel trascendente la accin estimulante psicoterpica del mdico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayora de los casos es innecesaria la inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular. Fractura del vrtice del troquter sin desplazamiento : Es una tpica fractura por arrancamiento. La traccin arranca la base de la zona de insercin del msculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronstico es bueno y el tratamiento slo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitacin deben ser muy controladas en enfermos de ms de 45 aos. Fractura del troquter con desplazamiento: Por la violencia de la cada, la traccin del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografa lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posicin normal. Ello requiere una intervencin quirrgica (osteosntesis) e inmovilizacin en frula de abduccin.

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Si el fragmento del troquter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la accin del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del brazo queda fuertemente limitado. Sintomatologa Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatologa comn. Hay dolor de regular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin. Los movimientos de extensin anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tarda, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El msculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperacin suele ser muy lenta y difcil. Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del segmento seo fracturado. Factores adversos a la buena recuperacin: o Inadecuada rehabilitacin o Pasados los 45 a 50 aos de edad la rehabilitacin es progresivamente ms difcil. o Musculatura con desarrollo deficiente. o Obesos. o Arrancamiento seo con desplazamiento del fragmento. o Diagnstico tardo.

Fracturas del cuello del hmero Tambin denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aqullas ocurridas a nivel del cuello anatmico. En algunos textos son tratadas en un captulo comn.

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Generalidades Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos. En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido. Sntomas Son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tarda. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin del hombro; no es infrecuente que el mdico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparicin de una extensa equmosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abduccin del brazo y equmosis tarda en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo. Radiografa Son necesarias radiografas en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyeccin anteroposterior no nos informa de la verdadera posicin del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal est por delante o por detrs del proximal. No resulta fcil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyeccin cfalo-caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro-esternal.

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1. Fracturas por contusin: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto directo. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del hmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas. La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele determinar adems una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquter. Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren inmovilizacin relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abduccin del brazo. Si fuese necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los movimientos del hombro. La recuperacin se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitacin del movimiento de la articulacin. 2. Fracturas por aduccin: se produce por cada directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posicin de aduccin. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ngulo cfalo-diafisiario del hmero se encuentra ms cerrado en 15, 20 ms grados; el eje del brazo se ha desviado en aduccin. Es frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotacin interna. En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda as asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapidez.

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Puede bastar la inmovilizacin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abduccin despus de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor. Si en un principio se consider necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 20 das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulacin de los ejes cfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abduccin del brazo, considerando que la desviacin no sobrepasa en general ms all de los 20 a 30 grados. Ms trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidacin rpida y una rehabilitacin precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene lmites: Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura est descoaptado en forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del fragmento proximal. La reduccin ortopdica suele ser muy difcil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirrgico. Fracturas con acentuada desviacin en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 aos. La acentuada desviacin en varo del hmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abduccin del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en l adquiere mucho ms valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidacin rpida, y una movilizacin precoz, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada.

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Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en quin la limitacin del movimiento de abduccin se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el hmero se lleva en un movimiento de abduccin. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo pndulo, en una frula de abduccin, segn sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abduccin (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 das y se contina con el brazo suspendido de un cabestrillo. FRACTURA DE DIAFISIS DE HUMERO: Definicion Las fracturas de la difisis del humero son una solucin de la continuidad precisamiente a nivel de la difisis humeral. Las fracturas de hmero ms importantes son las relacionadas con el lugar donde se presentan y que pueden comprometer zonas nobles como las del tercio medio por la presencia del canal de torsin por donde pasa el nervio radial. Una fractura en esa zona puede presionar, elongar o seccionar el nervio produciendo una parlisis del mismo. Causas: Los factores que se relacionan con la presencia de fracturas de difisis de humero son: Edad avanzada Osteoporosis Mala nutricin Alteraciones oseas congnitas Reduccin de masa muscular Violencia familiar Practica de deportes extremos Actividad fsica y deportivas con esfuerzo Bullyng

La mayora de las fracturas de la difisis son producidas por traumatismo directo y/ cadas. Cuando la fractura es consecuencia de un traumatismo, es importante investigar el mecanismo de lesin: Golpe directo al brazo 33

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Cada con mano y codo extendido Esfuerzo de traccin con carga mayor Accidente automovilstico Atropellamiento Lesiones deportivas En hueso previamente daado, golpe o esfuerzo banal Heridas de bala Accidente con mquina de granja y maquinaria industrial

Las heridas de bala y los accidentes con maquinas de granja y maquinaria industrial se asocian comnmente con lesiones de nervios perifricos y/o tejidos blandos, a menudo se presenta significativa perdida osea. Clasificacin No hay una clasificacin universalmente aceptada de las fracturas humerales. Clsicamente, las fracturas de difisis humeral han sido clasificadas sobre la base de varios factores que influyen en el tto, tales como: 1) localizacin de la fractura: 1/3 proximal, medio o distal de la difisis, y adicionalmente, si la fractura es proximal a la insercin del pectoral mayor, distal a la insercin del pectoral mayor pero proximal a la insercin deltoidea, o distal a la insercin deltoidea; 2) direccin y carcter de la lnea de fractura: transversa, oblicua, espiral, segmentaria, o conminuta 3) lesin asociada de tejidos blandos (fractura expuesta o cerrada) 4) lesin periarticular asociada que involucra la articulacin glenohumeral o del codo 5) lesin nerviosa asociada: radial, mediano o ulnar 6) lesin vascular asociada: arteria o vena braquial, y 7) condicin intrnseca del hueso: normal o patolgico. La clasificacin de la AO/ASIF de las fracturas de la difisis humeral se basa en la conminucin de la fractura y su desplazamiento: tipo A son simples (no conminuta), tipo B tiene un fragmento en mariposa, y tipo C son conminutas. Estos tipos de fractura estn adems divididas de acuerdo al patrn de fractura

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Sintomas Clinicos Un dolor intenso, hinchazn y deformidad son caractersticos de una fractura del humero desplazada, con una palpacin suave y moviendo el brazo como a menudo es posible detectar un movimiento en el sitio de fractura. Las lesiones en el nervio radial se asocian con esta fractura. Si el nervio radial resulto lesionado, los pacientes no pueden extender la mueca o los dedos o pueden experimentar una perdida en la sensibilidad sobre el dorso de la mano. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RX estndar de hmero son: AP y L. El hombro y codo deberan ser incluidos. Esto identificar luxaciones asociadas y extensiones intraarticulares de la fractura. Comparaciones radiolgicas con el hmero contralateral pueden ayudar al planteamiento preoperatorio. La TAC es raramente indicada. En fractura patolgicas, estudios adicionales (cintigrama con Tecnecio, TAC, RM) pueden ser necesarias para delinear la extensin de la enfermedad antes del tratamiento de la fractura. Tratamiento Hay mtodos cerrados y abiertos. Aunque con los mtodos cerrados se puede ob-tener la consolidacin, hoy da se tratan quirrgicamente para conseguir una rpida rehabilitacin de las articulaciones vecinas Tratamiento cerrado Hay varios mtodos : 1. Yeso colgante de CADWELL.- Alcanz una gran difusin pero se ha dejado deutilizar por el alto ndice de pseudoartrosis que originaba al provocar la distraccin so- bre el foco. Tiene ms inconvenientes que ventajas y nicamente se podran tratar frac-turas espiroideas de tercio inferior humeral. Consiste en un yeso braquial suspendidodesde la mueca por una cincha al cuello. 2. Frula en "U" de DE PALMA.- Tiene ventajas respecto al anterior ya que no proporciona distraccin sobre el foco. Consiste en una frula que se moldea desde elacromion por la cara lateral del brazo, rodeando el codo y por cara 35

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interna hasta la axila.Es mtodo til en fracturas no desplazadas, fracturas estables en nios o como mtodode inmovilizacin para traslados. Exige cambiarlo cada semana y a las 4 semanas puedeser sustituido por un yeso funcional. 3. Traccin transesqueltica.- De utilizacin excepcional hoy da. Slo para pacientes encamados y contraindicacin operatoria. 4. Yeso toracobraquial. No utilizado hoy da. 5. Fijacin externa.- Para casos con graves lesiones de partes blandas que exijanvigilancia para su evolucin. 6. Yesos funcionales.- Su utilizacin es en fracturas que han alcanzado cierta es-tabilidad en su fase de consolidacin o para completar la inmovilizacin en fracturastratadas con osteosntesis insuficientes Tratamiento mediante osteosntesis Sus indicaciones son: 1. Fracturas con interposicin de partes blandas en el foco de fractura 2. Fracturas diafisarias segmentarias 3. Fracturas humerales asociadas a otras distales en el antebrazo (codo flotante) 4. Politraumatizados 5. Fracturas patolgicas por metstasis 6. Fracturas espiroideas de tercio inferior con atrapamiento del N. Radial 7. Fracturas con lesin de la A. Humeral 8. Fracturas en enfermos neurolgicos: hemiplejas, parkinson Los mtodos de osteosntesis son: 1. Placa atornillada a compresin 2. Osteosntesis axial mediante clavos de Rush, agujas en gavilla de Kirschner (tcnica de Hacketal) o clavos intramedulares encerrojados o no. 3. Los tornillos nicamente estn indicados como tcnica auxiliar 36

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Complicaciones Lesiones vasculares (arteria humeral) Lesiones nerviosas (parlisis radial) Interposicin muscular Pseudoartrosis

Las lesiones vasculares son lesiones graves, felizmente son muy poco frecuentes. Las lesiones nerviosas son ms frecuentes en presentacin, pero un buen examen previo a la ciruga puede evitar desagradables momentos despus de la operacin ya que el paciente puede creer que se ha paralizado por el acto quirrgico. Las graves lesiones del nervio radial, es decir las parlisis por seccin, pueden ser reparadas mediante transplantes musculares, evitando as que la recuperacin sea muy larga. Sucede muchas veces que al hacer el tratamiento incruento se ve que no consolida la fractura y demora en hacerlo, esto es debido a que hay interpuesto tejido muscular que no deja consolidar la fractura. Otras veces por el peso del yeso sumado al peso del miembro superior, no se afronta los extremos de la fractura pasando el tiempo prudencial y no consolida; caso de fracturas transversas formndose una zona fracturaria mvil y deformante.

CONCLUSIONES Este tipo de fractura es habitual en todas las etapas de la vida, desde recin nacido hasta la vejez, pero con prevalencia en adultos jvenes y ancianos. Respecto al tratamiento es de suma importancia una reduccin inmediata para evitar la mala consolidacin del hueso y as permitir que se produzca una adecuada formacin del callo y adems para impedir complicaciones vasculares, nerviosas y ligamentosas, evitando as la intervencin quirrgica.

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Son fracturas poco frecuentes y, particularmente las del cuerpo, suelen deberse a traumatismo de alta energa; por ello se asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumticas, y suelen tratarse de forma conservadora.

La mayora de las fracturas de la difisis son producidas por traumatismo directo y/ cadas. Un dolor intenso, hinchazn y deformidad son caractersticos, en el tratamiento existen mtodos cerrados y abiertos, hoy da se tratan quirrgicamente para conseguir una rpida rehabilitacin de las articulaciones vecinas

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BIBLIOGRAFIA RAMOS VERTIZ, Jose Rafael. TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA. Editorial Atlante Argentina S.R.L. Segunda edicin. 2008. Buenos Aires. Dr. Juan Fortune Haverbeck, Dr. Jaime Paulos Arenas, Dr. Carlos Liendo Palma. Manual de Ortopedia y Traumatologia; Primera seccin. Patologia traumatica. Pag. 57 62. Campbell, Cirugia Ortopedica. 10ma Edicion, Volumen III, Parte XV, Capitulo 54: Fracturas del Hombro, brazo y antebrazo. Pag. 2985 2988 ARTICULO Scapula fractures. Peter A. Cole & Gil Freeman & Jonathan R. Dubin. Department of Orthopaedic Surgery, Regions HospitalUniversity of Minnesota, 640 Jackson Street St Paul, MN 55101, USA. Disponible en PUBMED http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/Tra u_Sec01_22.html http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/PROCEDIMIENTOS %20QUIRURGICOS/ORTOPEDIA/FRACTURA%20DE%20HUMERO.pdf http://es.scribd.com/doc/54406703/fractura-de-humero http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_ii/trau ma_hce.htm

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