Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ABORDUL VASCULAR - anestezie locala : Xilina 1-2%, alergici: chloroprocaina - tehnica Seldinger (punctie retrograda, antegrada) - abord femural : -AFC (diam mare, superficiala, compresibila pe capul femural - punctie sub ligamentul inghinal (retrograda) - deasupra ligamentului inghinal (antegrada) : trat lez infrainghinale - abord brahial/radial - abord lombar transaortic
COMPLICATII - abord femural (7-9%); majore 3-6% - hematom, pseudoanevrism, FAV, tromboza, disectie, embolizare distala - abord brahial (2-24%) - tromboza, pseudoanevrism - hematom compresiv pe nervul median, ulnar : neuropatie senzitiva, motorie
TRATAMENT ENDOVASCULAR -- ISCHEMIE : ANGIOPLASTIA CU BALON STENTAREA TROMBOLIZA -- ANEVRISME : STENT DE ACOPERIRE -- SANGERARE, TUMORI, MAV : EMBOLIZARE
- Gruentzig - inflarea i.a a unui balon >> descuamarea cel endoteliale, disectia placilor >> reendotelizarea intimei + remodelare vasculara - stenoze diafragmatice, tubulare, unice, concentrice, necalcificate - ocluzii limitate - placa complicata cu risc de tromboza, embolizare distala - rata de succes 90%
STENTAREA - esecul imediat sau pe termen lung al PTA - complicatii PTA - tratamentul primar al ocluziei de artere iliace - ocluzii lungi de AFS - auto-expandabile - premontate pe balon
EMBOLIZAREA - oprirea/prevenirea sangerarii - distructie tisulara (neoplazii) - inchiderea anomaliilor vasculare (MAV, FAV) -Agenti de embolizare definitiva: -- coils, PVA, glue, alcool absolut -Agenti de embolizare temporara: - gelfoam - tehnica balonului ocluziv - trombina - Stenturi de acoperire
ISCHEMIA CRONICA
Prevalena - 3% la grupul de vrst sub 40 de ani 6% la grupul peste 60 de ani 14,5% la cei peste 70 de ani
Prognosticul pacienilor cu boal arterial periferic: supravieuirea la 5, 10 i 15 ani este de 30%, 50% i 70%. ETIOLOGIE: -ateroscleroza - difuza, bilaterala - aorta distala, arterele iliace, AFS distal si arterele tibiale - tromboza, embolie la distanta -DZ : - obstructie intimala si calcificarea mediei - afectarea arterelor tibiale si pedioase - microangiopatia este mai severa decat afectarea aterosclerotica si circulatia colaterala la nivelul piciorului este mai putin reprezentata - ulcere trofice, gangrene, amputatii
CLINIC - neobisnuit sub 40ani - mai frecvent la barbati - prezenta factorilor de risc: fumat, dislipidemie, HTA, DZ - 10% din pacientii cu boala arteriala periferica sunt simptomatici - 25% progresia simptomatologiei - diabetici neuropatie - modificari tegumentare: eritrocianoza, tegumente reci, incarcarea capilara tardiva (>1sec), modificari de sensibilitate - puls periferic, Doppler
GRAD 0 I I CATEGORIE 0 1 2 SIMPTOME Claudicatie usoara Caludicatie medie
I
II III III
3
4 5 6
Claudicatie severa
Dureri de repaus Ulcere trofice, gamgrena localizata Leziuni tisulare majore
TESTE NONINVAZIVE
1. Indicele glezna-brat (TA masurata la coapsa sup , coapsa inf, molet, glezna, se imparte la presiunea sistolica masurata la brat: - > 0.9 : obstructie arteriala nesemnificativa - 0.5-0.9 : claudicatie (gr I) - <0.5 : modificari ischemice gr II-III - o diferenta de 20-30mmHg intre nivele sau intre membre la acelasi nivel indica o stenoza semnificativa / ocluzie. - masurarea tensiunii dupa efort (simptomatologie intermitenta) 2. Ecografia Doppler : ofera harta stenozelor si ocluziilor arteriale - segm femuro-popliteu : metoda este sensibila si moderat specifica - unda trifazica - velocitati mult crescute stenoze severe - demodulata ocluzii
3. ANGIO-CT, ANGIO-IRM (sensibilitate si specificitate 95%): - durata examinarii - artefacte , flux retrograd - complianta chirurgului Indicatii Angio-IRM: - insuficienta vizualizare a arterelor tibiale la angio selectiva la pacientii propusi pt bypass distal - istoric de soc anafilactic la SC iodata - insuficienta renala severa
TRATAMENT
1.Medicamentos : - pacientii cu claudicatie usoara, moderata - program de exercitii fizice - fumatul interzis - controlul HTA, dislipidemiei - antiagregante, vasodilatatoare 2.Terapia percutana : claudicatie severa, modificari ischemice 3.Tratament chirurgical
PTA : - stenoza unica, necalcificata, <5cm lungime, excentrica - stenoza <3cm, calcificata Stentarea (esec PTA) : - stenoza reziduala >30% sau gradient rezidual >5mmHg - disectie limitata cu flux intarziat - restenoza acuta/subacuta postPTA - predilatare + stent - stentare perprimam (evita embolizarea distala) - protejarea axului controlateral in PTA de AIC la origine - kissing stent leziuni de bifurcatie aortica - la 3 ani: 95% artere patente - complicatii : 10% Trat chirurgical: boala extensiva aortoiliaca bilaterala sau asocierea unui anevrism
PERCUTAN : Ocluzia unilaterala de AIC sau AIE -Pe termen lung, stentarea are rezultate mai bune comparativ cu angioplastia cu balon -Stentarea: - per primam + postdilatare - predilatare + stentare - tromboliza + stentare -recanalizarea ocluziei de iliaca are rata de succes mai mica decat stenoza -complicatii 10% (embolizarea distala 2-5%) CHIRURGICAL: ocluzie bilaterala cu leziuni asociate de aorta distala
Ocluzia de AFC -Chirurgical : endarterectomia (anestezie locala, relativ simpla, > angioplastia)
STENOZA FEMURO-POPLITEE -angioplastia cu balon este de prima intentie in: - stenoza <10cm AFS cu respectarea originii sau a AP distal - mai multe leziuni <3cm -este mai putin durabila decat bypass-ul (patenta la 5 ani 80%) -rata complicatii 10% -manevra reclama chirurgie de urgenta in 2% din cazuri Stentarea este rezervata cazurilor de angioplastie cu balon complicata
OCLUZIA FEMURO-POPLITEE -initial: - stent acoperit, stent-graft - ocluzii unice, scurte <10cm cu respectarea originii sau a AP distal - ocluzii seriate <3cm (doar angioplastie cu balon) - ocluzii mai lungi tromboliza predilatare - angioplastii complicate : stentare -ocluzii pe toata lungimea cu bont proximal (SUPERA stent postdilatare)
PTA
M, 79ani, fumator
M, 74ani, fumator, DZ
PTA
La 30 zile
BOALA INFRAGENUALA -Salvarea piciorului -Vindecarea unui ulcer trofic -Evitarea amputatie -Putine cazuri chirurgicale : angioplastia trebuie practicata chiar si pt rezultate pe termen scurt -repetitiva -heparina -complicatii 14%
- stenoza reziduala (:30%) : balon inflat cateva minute, stentare pt leziunile elastice - vasospasmul (afecteaza mai frecvent arterele infragenuale) - nifedipin preprocedural - NTG i.a. - heparina pt prevenirea trombozei daca spasmul nu a cedat - disectie limitata (balon inflat cateva min, stentare arterele iliace si AFS proximal) - ruptura arteriala : - balon inflat - stent de acoperire - interventia chirurgicala
TERAPIA CHIRURGICALA 1. Ocluzie aorto-iliaca : - bypass aortobifemural (85-95% la 5 ani) - extraanatomic graft : axilobifemural, axilofemural, femurofemural - endarterectomie
2. Ocluzie infrainghinala : - bypass cu vena (80% la 5 ani) sau proteza din material sintetic ( 60% la 5 ani) - bypass infragenual -salvarea piciorului- (58-92% la 3 ani)
ISCHEMIA ACUTA
MACROEMBOLISM
ETIOLOGIE
MICROEMBOLISM TROMBOZA
Iatrogen, accidental
Clinic : - instalarea rapida a fenomenelor ischemice>>necroza>>lezarea ischemica a nervilor - membrul este rece, dureros, palid sau cianotic - ischemie ireversibila: pierderea sensibilitatii, musculatura atona, paralizie - palparea pulsului : nivelul ocluziei TRATAMENT 1. Percutana :- tromboliza enzimatica (3/4) - tromboaspiratia 2. Chirurgia : - sonda Fogarty - bypass - rata mare de mortalitate OCLUZIA ACUTA DE BYPASS - precoce : tromboliza are rata de succes mare 90%, dar pe termen lung la 1 an patenta de 20-60%; nu se trombolizeaza graftul infectat - tardiva : angio diag : stenoze limitate : dilatarea cu balon Chirurgia: rata mica de succes pe termen lung : la 2ani <40%
ANEVRISMELE Etiologie : - degenerative ATS, posttraumatice, iatrogene, infectioase Clinic :- asimptomatice - complicatii: compresie de vecinatate, ruptura, fistulizarea intr-un organ pelvic - AFC : masa pulsatila in regiunea inghinala, dureroasa - AP : 1/3 asimptomatice CT, IRM anevrisme de artere iliace eco Doppler anevrisme infrainghinale (100%) ANGIOGRAFIA :- anevrisme de AIC continua anevrisme aortice - anevrisme fuziforme, unice sau multiple (ATS) - anevrisme saculare, excentrice, localizari atipice (infectioase sau posttraumatice) - nevizualizarea anevrismului = tromboza -Anevrisme de artera iliaca : - > 2cm; > 3cm risc de ruptura -Anevrisme de artera poplitee : tromboza, embolizarea distala
TRATAMENT
1. PERCUTAN : - AIC : stent de acoperire dupa embolizarea AII homolaterala - anevrisme infrainghinale se inchid spontan - cele postcateterizare la compresia cu sonda eco / spontan - cele cu colet ingust la inflarea balonului
TRAUMATISMUL PELVIN
-Accidente de motor, caderi de la inaltime, accidente rutiere - compresie antero-posterioara : disjunctie simfiza pubiana, de articulatie sacroiliaca si fractura de ram pubian - compresia laterala: fractura de ram sacrat si pubian - 10% prezinta ruptura arteriala - evaluarea CT posttraumatica ANGIOGRAFIA : - aorta distala (rr lombare), iliace, hipogastrice, AFC si AFS proximal - artera gluteala superioara si artera rusinoasa interna - extravazarea SC - semne indirecte: vasospasm, compresie extrinseca - embolizarea supraselectiva este metoda terapeutica de prima intentie (direct sursa arteriala sau intreaga artera hipogastrica)
POSTEMBOLIZARE
TRAUMATISMUL MEMBRELOR Etiologie: - traumatism penetrant, inchis - fracturi inchise, deschise - luxatii Clinic: - sangerare activa, diminuarea pulsului, hematom extensiv - tromboza, disectie ABI, Ecografia Doppler ANGIOGRAFIA: - diagnostic >>chirurgie leziuni asociate - tratament percutan : - embolizare - stent de acoperire
BOALA BUERGER -boala inflamatorie a vaselor mici si medii si a venelor -90% afectarea membrelor inferioare si 50% afectarea membrelor superioare - fumatori tineri <40ani - ocluzia arterelor tibiale, colaterale in tirbuson - oprirea fumatului stopeaza evolutia bolii - prostacicline, simpatectomie
COMUNICARI ARTERIO-VENOASE -MAV congenitale (MAV clasic, hemangiom) - cel mai frecvent localizate in pelvis - dureri, hipertrofie, varice, trill la nivelul comunicarii art-ven - eco Doppler, angio-IRM (bilant preoperator) - angiografia: - diagnostic - terapeutic : - embolizarea nidusului - se evita embolizarea proximala - PVA, glue, alcool absolut - hemangiom: injectarea directa a unui agent sclerozant
VA MULTUMESC!