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Anxit dans le cadre de soins palliatifs

Auteur : S. Pautex V. Toni P. Bossert H. Hilleret D. Ducloux J. Forestier E. Cabotte Y. Philippin H. Guisado N. Vogt-Ferrier
Numro : 3085 Sujet: Grontologie

Revue Mdicale Suisse

Selon son intensit, sa dure et ses rpercussions sur le fonctionnement quotidien, lanxit peut fortement diminuer la qualit de vie du patient en soins palliatifs. Lanxit dintensit lgre modre, cest--dire qui nobnubile pas le patient, ne ncessite pas lintroduction systmatique dun anxiolytique, mais peut tre soigne par la relation daide, le massage, la sophrologie, le soutien psychologique ou psychiatrique. La prescription danxiolytiques en prsence dune insuffisance rnale ou hpatique, ou en cas de voie dadministration rduite, est brivement dcrite. introduction Lors d'une maladie chronique volutive avance, la prvalence de l'anxit varie entre 28 et 79%, selon la population tudie, le lieu, l'avancement de la maladie et les outils d'valuation utiliss.1,2 L'anxit peut tre une raction lie l'approche de la mort, ou rsulter d'une pathologie psychiatrique ou somatique. L'anxit peut tre majore par des exigences inadaptes l'gard du patient de la part de l'entourage ou des mdecins et soignants, attitude qui va renforcer le sentiment de solitude du patient et aggraver secondairement une angoisse de mort. Elle ncessite une valuation nuance et un traitement spcifique. La dtresse psychologique de la personne atteinte d'un cancer a t dcrite comme : Une exprience dsagrable de nature motionnelle, psychologique ou spirituelle qui interfre avec l'aptitude grer le traitement du cancer. Elle se prolonge dans un continuum allant d'un sentiment commun normal de vulnrabilit, de tristesse, de peurs, jusqu' des problmatiques plus importantes comme une anxit, des attaques de panique, une dpression, ou une crise spirituelle. 3 Selon son intensit, sa dure et ses rpercussions sur le fonctionnement quotidien, l'anxit peut fortement altrer la qualit de vie du patient et compliquer sa prise en soins. De nombreuses ressources existent pour traiter l'anxit. Notre propos est de favoriser l'identification de l'anxit chez les patients en soins palliatifs, d'en amliorer l'valuation et de faire connatre aussi bien les traitements non mdicamenteux que pharmacologiques.

dfinition Anxit Vague sentiment de malaise, d'inconfort ou de crainte accompagn d'une rponse du systme nerveux autonome ; sa source est souvent non spcifique ou inconnue pour la personne. Sentiment d'apprhension gnr par l'anticipation du danger. Il s'agit d'un signal qui prvient d'un danger imminent et qui permet l'individu de ragir face la menace. 4 Notre propos sera centr sur l'anxit en tant qu'piphnomne de la maladie somatique terminale.5,6 prsentation clinique : reconnatre et quantifier l'anxit Les patients atteints d'une maladie avance prsentent souvent de nombreux symptmes physiques et psychologiques intriqus et la mise en vidence d'une anxit peut se rvler un vrai dfi. Les tableaux 1 3 rsument les manifestations cliniques de l'anxit et les facteurs favorisant sa survenue en soins palliatifs.

Face un patient anxieux, l'anamnse permet de prciser le dbut du trouble, sa chronologie, la relation avec la maladie et l'histoire de vie du patient, ainsi que les consquences sur ses activits de la vie quotidienne. L'approche interdisciplinaire consiste valuer l'anxit du patient, souvent l'aide d'une chelle visuelle analogique des symptmes (type Edmonton). Cette phase d'exploration conduit le soignant : * Ecouter le patient. * Vrifier ce qu'il sait de sa situation actuelle. * Crer des liens entre le comportement et les sentiments. * Prendre note des stratgies d'adaptation dj employes par le patient, afin d'identifier les plus utiles dans la situation actuelle. Une pathologie psychiatrique sous-jacente doit bien entendu tre recherche, ainsi qu'une pathologie somatique associe. Dans la mesure du possible, une chelle de dpistage est utilise.7-9 Outre l'chelle des symptmes d'Edmonton, la plus utilise en soins palliatifs est l'Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), (annexe 1), car elle a t dveloppe pour des patients atteints d'une pathologie somatique. Elle a t valide en franais, ainsi que lors de maladie oncologique avance et en ambulatoire. Cette chelle, complte par le patient, permet aussi de mesurer l'efficacit du traitement introduit. Elle est compose de deux souschelles de sept items, l'une pour l'anxit, l'autre pour la dpression, qui peuvent tre cotes de faon indpendante. Chaque question peut tre annote (attribution d'un score) de zro trois points, ce qui fait un maximum de 21 points pour chaque sous-chelle. Ds sept huit points, on parle d'une possible anxit et ds dix onze points d'une anxit probable. Les auteurs d'une tude rtrospective rcente chez 216 patients atteints de cancers avancs ont compar la mesure de l'intensit de l'anxit sur une chelle visuelle analogique (EVA) au score de l'HADS.10 En prenant comme point de rfrence un score HADS L 8, l'EVA (score L 2) a eu une bonne sensibilit (86%), mais par contre une spcificit faible (56%) pour le dpistage de l'anxit. Les autres chelles classiquement utilises dans le dpistage de l'anxit (chelle d'anxit d'Hamilton, State Trait Anxiety Inventory) n'ont pas t valides chez des patients atteints d'une maladie volutive avance.

traitements Le traitement de l'anxit en soins palliatifs repose souvent sur des donnes empiriques (publication de rapports de cas). On retrouve nanmoins un certain consensus sur le fait qu'une anxit d'intensit lgre modre ne ncessite pas l'introduction systmatique d'un traitement mdicamenteux anxiolytique, mais peut tre prise en charge par des moyens non mdicamenteux.3 Pour juger de l'intensit d'une anxit, nous proposons la dfinition empirique suivante (G. Bertschy, communication personnelle 2006). Une anxit est d'intensit svre lorsqu'elle devient incapacitante, c'est--dire lorsqu'elle interfre de manire significative avec les activits du sujet. L'envahissement des penses anxieuses et la gne qu'elles reprsentent sont alors telles dans le cadre de l'activit quotidienne que le patient ne se sent plus disponible mentalement pour les contacts avec ses soignants, avec ses visiteurs, ou pour ses activits personnelles (lecture, tlvision, musique). En soins palliatifs, l'anxit lgre modre constitue une indication de premier choix aux interventions non mdicamenteuses. L'anxit svre n'est pas une contre-indication de telles interventions, qui peuvent tre associes aux approches pharmacologiques.

Traitements non mdicamenteux Le lecteur trouvera ci-dessous la description des approches non pharmacologiques, complmentaires entre elles, des professionnels suivants : 1) l'infirmie()r(e), 2) le psychologue, et 3) le psychiatre.

Apport des soins infirmiers La relation d'aide, le toucher massage et la sophrologie sont des moyens proposs but anxiolytique par les soins infirmiers. Ces approches sont dcrites successivement.

La relation d'aide10 Aider quelqu'un, c'est s'engager avec lui dans une squence d'interactions verbales et non verbales, dans le but de faciliter l'expression, la comprhension et la prise en charge de son vcu.11 Dans la relation d'aide, l'infirmire offre des entretiens (patient-soignant) structurs.12 C'est un processus

Dans la relation d'aide, l'infirmire offre des entretiens (patient-soignant) structurs.12 C'est un processus d'interaction l'un avec l'autre, un change la fois verbal et non verbal qui permet de crer le climat de confiance dont la personne a besoin pour accder sa ralit et reconnatre ce qu'elle est. Cette dmarche aide le patient rduire son anxit dans l'immdiat et lui permet d'tre mieux prpar en cas de rcidive. Les objectifs de la relation d'aide ont t numrs par J.Travelbee (figure 1) et peuvent aider le patient donner, graduellement, un sens ce qu'il vit.13

* Les phases dans la relation d'aide et ses implications Peplau14 dfinit quatre phases dans l'entretien de relation d'aide : orientation, identification, exploration et rsolution (tableau 4).

* Les actions proposes13 lors d'une relation d'aide comprennent : Prodiguer un enseignement visant le mieux-tre du patient. Passer en revue et analyser les vnements, les penses et les sentiments ayant prcd la crise d'anxit. Inventorier les moyens utiliss avec succs par le patient dans les moments d'anxit et de nervosit. Inciter le patient laborer un programme d'activits ou d'exercices qui peut contribuer diminuer son anxit. Proposer au patient des faons d'liminer les ides noires (prendre conscience des penses ngatives, dire

Proposer au patient des faons d'liminer les ides noires (prendre conscience des penses ngatives, dire non lorsqu'elles surviennent et leur substituer des penses positives, etc.). La contre-indication principale la relation d'aide est la prsence d'un tat confusionnel. Pour le patient, les rsultats escompts d'une relation d'aide comprennent : * D'tre conscient de son anxit. * De se sentir moins anxieux. * D'utiliser efficacement les ressources et les rseaux de soutien sa disposition. Le toucher massage Appel le massage bien-tre ou le massage de confort, il s'agit d'un outil d'accompagnement privilgi de la personne en situation d'anxit.15 Les formes douces de massage semblent rduire le niveau d'anxit chez certains patients. Le massage permet d'attnuer ce symptme un seuil tolrable en apportant une relaxation, une dtente et une amlioration du bien-tre. Il semble aussi modifier la rponse au stress. Certains patients utilisent le moment du massage comme espace de parole ou d'expression d'motions. Le massage a fait l'objet d'essais cliniques contrls (tableau 5). Quatre tudes ont t incluses dans une revue systmatique montrant une rduction statistiquement significative de l'anxit chez des patients atteints d'une maladie oncologique aprs des sances de massages.16 Les contre-indications principales au massage comprennent : la phlbite, la fivre, l'inflammation et les maladies de peau (s'abstenir). Les rsultats escompts de massages comprennent une diminution de l'anxit souvent accompagne d'une sensation de relaxation et de calme. Ils peuvent aussi amliorer la douleur, l'humeur et le bien-tre gnral. Nous encourageons l'emploi d'chelles d'valuation des symptmes en cours de traitement afin d'objectiver son effet.

La sophrologie La sophrologie est une discipline permettant de dvelopper nos capacits personnelles et d'amliorer ainsi l'existence quotidienne de ceux qui la pratiquent.17 Cette activit est en lien direct avec la relaxation et la visualisation (visualisation positive soit du pass, soit du prsent ou du futur) en prenant conscience de sa respiration, de ses perceptions et de ses motions. Ses buts sont d'harmoniser le corps et l'esprit et de rechercher un quilibre de l'tre. L'individu arrive, progressivement, une meilleure connaissance de soi. La comprhension d'autrui et le dveloppement des relations interhumaines lui sont facilits. Elle permet, ainsi, chacun de retrouver confiance en soi, de remporter des victoires sur soi-mme en faisant disparatre ses peurs. Le patient peut reprendre le contrle de son corps et des symptmes. Les donnes exprimentales (essais cliniques) manquent concernant l'efficacit de la sophrologie en soins palliatifs. Nanmoins, la pratique depuis quatre ans de la sophrologie au Dpartement de rhabilitation et griatrie des Hpitaux universitaires de Genve a permis l'Equipe antalgie et soins palliatifs d'observer, chez une majorit des personnes soignes, un apaisement de leur anxit. Les checs en lien avec cette mthode taient surtout lis la difficult de la personne dtendre son corps par manque de concentration ou encore en raison de troubles cognitifs. En effet, cette dmarche comporte une double tche et requiert une participation active du patient. Le patient doit suivre les instructions du soignant et en mme temps porter son attention sur les sensations physiques du corps. Les contre-indications principales sont les tats confusionnels, les troubles de la personnalit et les dficits

Les contre-indications principales sont les tats confusionnels, les troubles de la personnalit et les dficits cognitifs avancs. Les rsultats escompts comprennent une diminution de l'anxit, une meilleure gestion des crises anxieuses par l'emploi de la mthode, et un mieux-tre.

Apport du psychologue18-23 Le rle du psychologue, au sein de l'quipe pluridisciplinaire, repose sur la prise en considration des dimensions psychique, subjective et relationnelle de la prise en charge globale de la personne en souffrance. Son approche est base sur la communication essentiellement. Les actions du psychologue sont dcrites dans le tableau 6. Le refus du patient et/ou des troubles cognitifs svres reprsentent les contreindications principales une telle approche. Ce type de prise en soins permet de diminuer l'incertitude, de redonner un certain contrle au patient (et/ou aux proches) et de rduire la symptomatologie anxieuse. L'intervention du psychologue auprs de l'quipe soignante peut permettre ses membres de mieux vivre la relation avec le patient. En conclusion, les symptmes anxieux gnrant une dtresse psychologique chez un patient en fin de vie requirent une prise en charge psychologique qu'il convient parfois d'largir aux proches mais galement l'quipe soignante, afin de crer un espace d'intersubjectivit apte contenir les motions et rtablir un sentiment de continuit dans le parcours de chacun.

Apport du mdecin psychiatre 24-27 Le psychiatre intervient la fois auprs du patient et de ses proches, par des entretiens, et auprs des quipes mdico-soignantes dans des situations qui peuvent tre trs charges d'motion.

Difficults rencontres par les quipes mdico-soignantes face l'anxit d'un patient en soins palliatifs, telles que perues par le psychiatre consultant La situation d'un patient dont la fin de vie se complique d'un tat anxieux peut tre difficile vivre pour le mdecin et l'quipe soignante. Ceci peut provenir de la charge motionnelle qu'elle comporte, des contraintes de temps ou des possibilits parfois limites d'volution de la situation.

* Vcu motionnel du professionnel de soins La maladie incurable, d'autant plus si elle s'accompagne d'anxit, peut confronter mdecins et soignants un sentiment d'impuissance qui peut les mettre dans une situation de non-rponse, trs inconfortable. La position du soignant par rapport la fin de vie et la mort, son histoire de vie, ses expriences professionnelles dans ce domaine, le vcu, conscient et inconscient, de ses propres deuils, l'impriment dans son travail quotidien. Le patient interpelle alors le soignant en tant que personne et peut mobiliser une angoisse, une incertitude que le professionnel de sant doit se permettre de reconnatre et d'accepter, sans culpabilit. Le mdecin doit tre sensible son attitude contre-transfrentielle conditionne par son histoire et son type de personnalit. La rencontre mdecin-malade est dtermine par l'inconscient des individus o chacun peut faire rejouer des scnarios personnels.

faire rejouer des scnarios personnels.

* Tension entre le temps disponible et le temps ncessaire au cheminement du patient Lors de crises anxieuses aigus, une autre difficult est de trouver rapidement, parfois dans l'urgence, l'attitude adapte chaque situation. Les troubles anxieux peuvent s'inscrire dans le cadre d'une angoisse de mort, avec un temps limit pour le rsoudre. Les solutions proposes doivent respecter la continuit de la trajectoire existentielle du patient. Celle-ci peut avoir t marque par une problmatique psychiatrique au long cours ou un fonctionnement particulier de personnalit, ainsi que par les expriences personnelles antrieures. Ces lments vont toujours colorer la dernire partie de la vie. * Souci de respecter les capacits d'introspection du patient Les troubles anxieux peuvent tre majors en raison de conflits intrieurs ou extrieurs non rsolus qui requirent une thrapie de soutien avec mise en mots et ventuellement une tentative de pacification de conflits antrieurs. Cependant, ce cheminement ne peut se faire qu'aprs identification de ces problmes intrioriss depuis longtemps, suivie secondairement d'une envie de rsolution. Cette dmarche ne pourra pas tre envisage chez des patients qui ne peuvent accder une introspection et dans l'incapacit de tirer des conclusions de leurs expriences. De plus, une telle dmarche, lorsqu'elle est possible, ncessite souvent du temps.

Collaboration du psychiatre avec l'quipe mdico-soignante Le psychiatre peut contribuer mettre en mots le questionnement des soignants, les situations conflictuelles, le sentiment d'puisement vcu par les soignants devant des demandes qui ne peuvent tre satisfaites. Il peut aussi aider l'quipe identifier la contagion de l'anxit au sein du groupe, une situation o l'tat anxieux du patient entre en rsonance avec celui des soignants. Cette analyse permet de trouver une adaptation thrapeutique mdicamenteuse et comportementale et apporte un ressourcement et une amlioration du faire face des soignants. Lors de crises anxieuses aigus ou, mieux, avant que celles-ci ne se produisent, le psychiatre peut participer aux discussions de l'quipe mdico-soignante visant l'laboration d'une stratgie thrapeutique. Un projet de soins avec des consignes thrapeutiques claires amliore la qualit des soins. L'anticipation des problmes susceptibles de survenir et de leurs solutions possibles permet de diminuer l'anxit et du patient et du personnel en diminuant les sentiments d'incertitude et d'impuissance. Le psychiatre, en collaboration troite avec le psychologue, offre un service de liaison par ses entretiens avec le patient et aussi avec l'quipe mdico-soignante. L'explication de la trajectoire de vie, de l'histoire psychiatrique permet une ddramatisation de la problmatique du patient. Dans ce contexte, des ractions inappropries d'vitement, d'activisme et de surmdication pourront tre plus vite identifies et modifies en raison d'une analyse plus rapide du mode d'tre. Les divisions induites par le fonctionnement du patient pourront tre discutes en quipe. Une stratgie commune peut alors tre rflchie et renforcer la cohrence entre soignants grce une mise en accord, malgr les diffrences individuelles face une mme situation clinique. Les mdecins et soignants habitus prodiguer des soins somatiques sont parfois amens soutenir en soins palliatifs un patient aux antcdents de maladie psychiatrique. Le sentiment d'tranget, d'inaccessibilit que peut nous faire vivre un schizophrne peut tre utilis comme outil de travail, en nous sensibilisant nos projections personnelles vis--vis de la maladie mentale. Dans ce genre de situation, le professionnalisme acquis dans le cadre de soins palliatifs doit rester le rfrentiel dans notre approche du patient, tout en s'appuyant sur notre bon sens humain et le respect profond de la personne malade. Prserver un espace de libert au patient en fin de vie et lui permettre de rester fidle lui-mme, exige de la part des professionnels de sant d'tre l'coute d'eux-mmes et conscients de leur propre subjectivit. Le respect du cheminement personnel passe par une attitude fondamentale d'coute. Le patient se sentira moins seul dans ce parcours terminal s'il peut compter sur une relation de confiance, une prsence et un soutien inconditionnels. La sincrit, une attitude authentique, une profonde disponibilit pendant le moment d'change crent un espace de parole dans lequel tous les sujets peuvent tre abords sans apprhension par le patient et le soignant, contribuant la diminution de l'angoisse. Le soignant s'enrichit lui aussi de ce partage d'expriences. Nos rflexions et notre attitude personnelle nous aident changer notre regard. Ceci nous permet d'viter des ractions de fuite et par l mme de rester constructifs et cratifs. Le psychiatre peut favoriser et accompagner une telle dmarche d'quipe.

Traitements mdicamenteux 28-32

Traitements mdicamenteux 28-32 Le traitement pharmacologique est rserver aux patients souffrant d'une anxit intense et incapacitante ou qui ne peut tre prise en soins par les mthodes non mdicamenteuses prcdemment dcrites. Les mdicaments classiquement employs pour l'anxiolyse comprennent les benzodiazpines et autres agonistes GABAergiques ainsi que certains neuroleptiques. En soins palliatifs, deux situations caractristiques se prsentent au prescripteur.

Atteinte d'organes et prescription mdicamenteuse 28 La premire est la situation d'un patient trs atteint dans sa sant, ayant de nombreuses comorbidits et de nombreux mdicaments concomitants. Le tableau 7 rsume les lments retenir pour viter surdosages et effets indsirables lors de l'administration d'un anxiolytique chez un patient dont les fonctions d'limination rnales ou hpatiques sont atteintes.

Voies d'administration limites La deuxime situation difficile pour le prescripteur est celle d'un patient en fin de vie qui ne peut presque pas ou plus du tout prendre de mdicaments par voie orale, chez qui tout accs veineux est limit ou nul. Dans cette situation, c'est l'indication au traitement anxiolytique elle-mme qui est souvent discute, puis les moyens d'administrer le mdicament slectionn. Lorsque le patient peut encore dglutir, mais ne pourrait pas avaler un comprim ou une capsule, le recours

Lorsque le patient peut encore dglutir, mais ne pourrait pas avaler un comprim ou une capsule, le recours des formulations en gouttes ou libration acclre, sont utiles. Il s'agit de solutions orales ou de comprims orodispersibles : halopridol (Haldol) et lvompromazine (Nozinan) en gouttes, oxazpam (Seresta ) ou lorazpam (Temesta ) Expidet, rispridone (Risperdal ) Quicklet, olanzapine (Zyprexa) Velotab . Certaines benzodiazpines peuvent tre administres par voie rectale : diazpam (Stesolid) et midazolam (Dormicum solution, chez l'enfant). Certains anxiolytiques ont t administrs par voie souscutane : halopridol (Haldol), lvompromazine (Nozinan), midazolam (Dormicum) et clonazpam (Rivotril). Aucun n'est enregistr en Suisse pour administration sous-cutane, mais cette pratique est dcrite dans certaines rfrences de soins palliatifs.32 Bibliographie :
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