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Guas de Prctica Clnica Sociedad Colombiana de Oftalmologa

Gabriel Enrique Ortiz, MD. Juan Camilo Snchez, MD.

Editores

Apoya esta publicacin de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa como un aporte institucional continuando con su tradicin de respaldo a los mdicos colombianos

Guas de Prctica Clnica Sociedad Colombiana de Oftalmologa


Autores
Patricia Amars, MD. Eduardo Arenas, MD. Sandra Belalczar, MD. Juanita Carvajal, MD Mara Fernanda Delgado, MD. Juan Fernando Daz, MD Beatriz Donado, MD. Lus Jos Escaf, MD. Hctor Fernando Gmez, MD. Ana Mara Guzmn, MD. Santiago Meja, MD. Luz Marina Melo, MD Mercedes Molina, MD. Girleza Montoya, MD. Hugo H. Ocampo, MD. Fernando Yaacov Pea, MD. Ramiro Prada, MD. Adriana Quintero F, MD Francisco J. Rodrguez, MD. Irene Seplveda, MD. Juan Carlos Serrano, MD. Carolina Serrano, MD. Oscar Vergara, MD. Claudia Zuluaga, MD.

INTRODUCCIN
La prctica de la profesin mdica ha evolucionado en forma exponencial en las ltimas dcadas, con una generacin de conocimiento de tal magnitud, que hace utpico para un mdico mantenerse informado y actualizado en todas las reas. Como respuesta han surgido las Especialidades mdicas primero, y luego las Supraespecialidades, como un mecanismo para permitir al profesional, adquirir y mantener la idoneidad en tpicos especficos de la atencin de los pacientes y las tendencias de la investigacin. A pesar de ello, la cantidad de informacin es tan abrumadora, que slo su manejo organizado y sistemtico y la creacin de estndares para su implementacin de acuerdo con el criterio mdico y las condiciones particulares de cada sociedad, permiten hoy un enfoque racional del conocimiento mdico y su aplicacin. La Medicina Basada en la Evidencia, a pesar de sus imperfecciones y limitaciones, es el mejor mtodo para la generacin de estndares de atencin que permitan elegir y ofrecer a los pacientes la mejor opcin disponible para la preservacin o recuperacin de su salud. En Colombia, la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud ha obligado a reconsiderar mltiples aspectos, entre ellos la construccin de un nuevo plan de beneficios, para lo cual se ha decidido, entre otras acciones, auspiciar la generacin de verdaderos estndares de atencin, prcticamente inexistentes hasta ahora. La Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa 2008-2010, inici en Octubre de 2008 el proceso de implementacin de los primeros estndares para la prctica de la especialidad. Se encarg a la Presidencia del proyecto, y contando con la fortaleza de tener Grupos de Supraespecialistas organizados en todas las reas de la Oftalmologa, se convoc a sus

Presidentes o Coordinadores, obteniendo una respuesta positiva muy alentadora, a pesar de que muy pocos de ellos tenan experiencia en el tema. La elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la Evidencia, es un proceso complejo, exigente y costoso, que generalmente requiere del trabajo de grupos de expertos durante periodos prolongados de tiempo. Para pases con limitaciones econmicas como el nuestro, una alternativa viable y vlida desde el punto de vista metodolgico, es la adaptacin de Guas de Prctica Clnica existentes, cuya evaluacin metodolgica las haga recomendables para ser adaptadas e implementadas. Este fue el camino que seguimos, aunque en varios de los temas elegidos encontramos que no existan Guas, por lo cual en estos casos se realiz la construccin de una Gua de novo, siendo ellas las primeras de su tema en la literatura mundial. Las primeras quince Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia de la Oftalmologa Colombiana que con sano orgullo hoy les presentamos, marcarn un hito en nuestra prctica, y se convertirn muy seguramente en un referente obligado para la incorporacin de los estndares de atencin en el nuevo Sistema de Salud que se est construyendo. Le queda a nuestros sucesores la tarea de implementar la adaptacin o construccin de Guas para tantos temas que no pudimos incluir, as como la actualizacin peridica de las existentes. Nos sentimos muy honrados de dar a la luz el primer texto cientfico ideado y realizado por la Sociedad Colombiana de Oftalmologa, gracias al esfuerzo inclaudicable y al trabajo desinteresado de muchos de sus Miembros, incluyendo a nuestros Residentes, sin cuyo concurso, tan valioso y silencioso, este logro hubiera sido mucho ms difcil, y tal vez algunas de nuestras Guas no seran hoy una maravillosa realidad. A todos ellos nuestro reconocimiento y gratitud perenne en nombre de todos los Oftalmlogos Colombianos, y muy especialmente de nuestros pacientes, razn de nuestra existencia, y quienes sern sin duda los ms beneficiados. Los Editores

Sumario
9 41
Gua I
Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

143 165

Gua VIII

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Retinopata Diabtica

Gua IX

Gua Ectropin Involucional del Prpado Inferior

Gua II

X 169 Gua Gua de Prctica Clnica


para el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita

Gua de Prctica Clnica para el Manejo del Glaucoma Primario de ngulo Cerrado

III 57 Gua Gua de Manejo

175 183

Gua XI

Gua de Ambliopa

Sospecha de Glaucoma

73 87 107 123

Gua IV

Gua XII

Gua de Estudio Imagenolgico de la Mcula Patolgica

Gua Clnica Retinopata de la Prematuridad

Gua V

XIII 191 Gua Gua de Prctica Clnica


para el Manejo de Catarata en el Adulto

Gua Clculo de Poder del L.I.O. en Ciruga Refractiva Previa

Gua VI
Gua Ectasias Corneales

217

Gua XIV

Gua VII

Gua de Prctica Clnica para el manejo de los defectos refractivos con Lasik, PRK o Lasek

Gua de Manejo de la Degeneracin Macular Relacionada con la Edad Neovascularizacin Coroidea

XV 229 Gua Gua de Prctica Clnica para


la Prevencin de la Ceguera

Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto
Sociedad Colombiana de Oftalmologa Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (Glaucoma Colombia)

El Grupo Colombiano de Glaucoma, realiza por consenso general de sus miembros, se basa en:
1. Gua de Prctica Clnica del Glaucoma Primario de ngulo Abierto del Preferred Practice Patterns de la Academia Americana de Oftalmologa Gua de Glaucoma Primario de ngulo Abierto del National Guideline Clearinghouse Terminology and Guidelines for Glaucoma European Glaucoma Society 3ra edicin.

Tambin evalu cada recomendacin de acuerdo al poder de la evidencia de la literatura disponible para soportar cada recomendacin realizada. Nivel I: evidencia de al menos 1 estudio clnico bien diseado, controlado y aleatorizado. NIVEL II: estudios clnicos no aleatorizados, bien diseado, cohortes o casos y controles, mas de un centro. NIVEL III: estudios descriptivos, reporte de casos, reporte de consenso de expertos (PPP)

2. 3.

Los valores de importancia fueron divididos en tres niveles


Nivel A, definido como muy importante Nivel B, definido como moderadamente importante Nivel C, definido como relevante pero no crtico

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua:


Coordinador - Editor: Patricia Amars, MD. Mara Fernanda Delgado, MD. Profesionales Clnicos: Hildegard Pieros, MD Expertos asesores: Dr. Fernando Gmez

Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

Gua I
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Gua I
INTRODUCCIN

Definicin
El glaucoma primario de ngulo abierto es una neuropata ptica crnica y progresiva que tiene en comn cambios morfolgicos caractersticos en la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas de la retina, en ausencia de otras enfermedades oculares o anomalas congnitas. La muerte progresiva de las clulas ganglionares retinales y la prdida en el campo visual estn asociadas a estos cambios. La presin intraocular y otros factores de riesgo actualmente desconocidos pueden contribuir a dicho dao. Est asociado con el ngulo en cmara anterior abierto por apariencia gonioscpica.

cin del disco ptico Anormalidades difusas o localizadas de la capa de fibras nerviosas retinales peripapilares, especialmente en los polos inferior y superior. Hemorragias en el anillo neuroretinal o capa de fibras nerviosas retinales peripapilares Asimetra del anillo neuroretinal del disco ptico en los dos ojos consistente con prdida de tejido neuronal. Anormalidades funcionales representadas en la campimetria: Dao del campo visual consistente con dao de la capa de fibras nerviosas (escaln nasal, defectos visuales arqueados o depresin paracentral en grupos de puntos probados )1 Prdidas en el campo visual en el hemicampo superior que sea diferente comparado con el hemicampo inferior, a travs de la lnea media horizontal (casos leves a moderados) Reproducible Ausencia de otras explicaciones conocidas

B.

Caractersticas clnicas del Glaucoma Primario de ngulo Abierto


El glaucoma de ngulo abierto es una enfermedad ocular crnica, progresiva, generalmente bilateral y en la mayora asintomtica. Est asociada con las siguientes caractersticas:

1.

Evidencia de alguno o varios de los siguientes daos en el nervio ptico:

2. 3. 4.

Inicio en edad adulta ngulo abierto de la cmara anterior Ausencia de otras explicaciones conocidas (p. ejemplo glaucoma secundario) para los cambios glaucomatosos progresivos del nervio ptico (por ejemplo dispersin pigmentaria, pseudoexfoliacin, uvetis)

A. Anormalidades estructurales del disco ptico o capa de fibras nerviosas retinales: Adelgazamiento difuso, estrechez focalizada o escotadura del anillo neuroretinal del disco ptico, especialmente en los polos inferior o superior. Progresin documentada de la excava-

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Propsito
El propsito del tratamiento es preservar la funcin visual mientras se minimizan los efectos adversos de la terapia, conservando por lo tanto la salud y calidad de vida del paciente.

Metas
Documentar el estado estructural y funcional del nervio ptico en el momento de la consulta. Estimar la presin intraocular (PIO) por debajo de la cual no es probable que contine el dao del nervio ptico (Presin meta). Tratar de mantener la presin intraocular en o debajo de esta PIO meta, iniciando la teraputica apropiada. Monitorizar la estructura y funcin del nervio ptico para evidenciar daos futuros y ajustar la PIO meta a un valor ms bajo si ocurre deterioro. Minimizar los efectos adversos del tratamiento y su impacto en la visin del paciente, salud en general y calidad de vida. Educar e involucrar al paciente en el manejo de su enfermedad.

millones de habitantes en los Estados Unidos, y este nmero tiende a aumentar a 3.3 millones de personas afectadas hacia el ao 2020 en las poblaciones de dichas edades2. A nivel mundial, se estima que 66.8 millones de personas sufren de Glaucoma de ngulo Abierto9. Basados en datos extrapolados del Baltimore Eye Survey, aproximadamente la mitad de los pacientes con glaucoma pueden no saber que tienen la enfermedad3-4. En los Estados Unidos, se realizan ms de 7 millones de visitas al oftalmlogo por ao con el propsito primario de monitorizar los pacientes con glaucoma y pacientes en riesgo de desarrollar glaucoma.5-6. El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, con aproximadamente 6.7 millones de personas ciegas por glaucoma7-10. Tambin es la causa de ceguera ms importante en la raza negra en Estados Unidos. En general, las personas de raza negra tienen cuatro veces ms riesgo de desarrollar GAA que las personas de raza blanca10-11.

Factores de riesgo
Los hallazgos en las investigaciones epidemiolgicas y los anlisis de factores de riesgo proveen un marco para considerar la causa y manejo del GPAA. Hay cinco factores de riesgo importantes asociados a la neuropata ptica glaucomatosa que son: 1. 2. 3. 4. 5. Elevacin de la presin intraocular Edad avanzada Historia familiar de glaucoma Descendencia Africana o Hispana/Latina Adelgazamiento del grosor central corneal

ANTECEDENTES Epidemiologa
El glaucoma primario de ngulo abierto es un problema de salud pblica significativo. En los Estados Unidos, la prevalencia del glaucoma de ngulo abierto en adultos de 40 aos o mayores est estimado en 1.86%2. El glaucoma de ngulo abierto afecta una poblacin estimada de 2.2

Entre otros factores de riesgo posibles se incluyen,

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Gua I
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Gua I

presiones de perfusin diastlica bajas12-13, diabetes14-19, miopa20 e hipertensin sistmica21-23.

Presin intraocular
Varios estudios basados en poblacin han demostrado que la prevalencia del GPAA24-31, as como la incidencia del GPAA32-34, aumenta en la medida que la presin intraocular aumenta (ver figura 1). Estos estudios proveen una evidencia fuerte que la PIO juega un papel importante en el desarrollo de la neuropata del GPAA. As mismo, estudios han demostrado que la reduccin de los niveles de la PIO disminuye el riesgo de progresin del deterioro del campo visual del glaucoma primario de ngulo abierto35-40. Adicionalmente, los ojos tratados que tienen fluctuaciones mayores de PIO tienen mayor riesgo de progresin41-42.
FIGURA 1 - Tomado de Arch Ophthalmol 1991;109(8):10905: The Baltimore Eye Survey111

una gran variacin interpersonal en la susceptibilidad del nervio ptico al dao relacionado con la presin intraocular. Estudios basados en poblacin indican que solo una dcima parte o menos de los pacientes con presin intraocular elevada tienen prdidas visuales glaucomatosas25. Los datos de los estudios longitudinales sugieren que cerca del 10% de las hipertensiones oculares notratadas con presiones intraoculares consistentes de 24mmHg o mayores desarrollan glaucoma en 5 aos43. Aquellos participantes del Estudio de Tratamiento de Hipertensin Ocular (OHTS) quienes se identificaron a si mismos como Afro-Americanos tuvieron un 40 a 50% mas probabilidad de desarrollar glaucoma primario de ngulo abierto en comparacin con otros participantes37,44. Por otro lado, dependiendo de la poblacin estudiada, del 3.6% al 61% de los pacientes con discos glaucomatosos y cambios en el campo visual presentaron presiones intraoculares de 21mmHg o menores en otros estudios24,25,45,46. Mientras la relacin entre la presin intraocular y el dao glaucomatoso es fundamental para determinar el tratamiento actual del glaucoma primario de ngulo abierto, existen otros factores de riesgo (p. ejemplo, flujo sanguneo al nervio ptico, sustancias txicas al nervio ptico y retina, metabolismo axonal o de las clulas ganglionares y la matriz extracelular de la lmina cribosa) que pueden jugar un rol en la progresin de la neuropata ptica del GPAA. Porque la presin intraocular elevada es el factor de riesgo tratable en el dao del nervio ptico glaucomatoso, uno podra esperar inhibir la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa en muchos pacientes, al bajar la PIO por medio de medicacin, laser, ciruga filtrante o ciruga ciclodestructiva. Los resultados de estudios aleatorizados controlados (resumidos en la Tabla 1) y otros estudios, reafirman esta expectativa y proveen evidencia que

35 30 Prevalence % 25 20 15 10 5 0 10 14 18 22 26 30 34

IOP, mm Hg
Prevalencia del Glaucoma Primario de ngulo Abierto en relacin al Screening de Presin Intraocular Sujetos afroamericanos, n: 4,674 ojos Sujetos caucsicos, n: 5,700 ojos

A pesar de la relacin entre la presin intraocular elevada y la neuropata ptica glaucomatosa, hay

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a mayor disminucin de la presin intraocular, mayor probabilidad hay que la progresin del dao glaucomatoso del nervio ptico sea inhibido.40,47-61 Estos estudios abarcan el espectro del glaucoma de ngulo abierto y han ayudado a aclarar el valor de bajar la presin intraocular para inhibir la progresin de la neuropata ptica glaucomatosa.35-40,43,44,47,48,59-61
Nombre Ensayo Escocs de Glaucoma62 Diseo del Estudio Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculectoma Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculoplastia laser vs. Trabeculectoma Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico vs. Trabeculoplastia lser No. De Pacientes 116 Duracin del Seguimiento (aos) 4.6 (promedio) Hallazgos La trabeculectoma disminuy la PIO ms que el tratamiento mdico; el grupo de tratamiento mdico tuvo mayor deterioro en el campo visual que el grupo de la trabeculectoma. La trabeculectoma disminuy ms la PIO; los grupos de trabeculoplastia lser y tratamiento mdico tuvieron mayor deterioro del campo visual que el grupo de la trabeculectoma. Trabeculoplastia lser inicial es por lo menos igual de efectiva que el tratamiento inicial con maleato de timolol tpico en disminuir la PIO y preservar el campo visual y el estado del disco ptico. Un seguimiento ms largo reafirma los hallazgos iniciales que la trabeculoplastia lser inicial es por lo menos igual de efectiva que el tratamiento inicial con maleato de timolol tpico en disminuir la PIO y preservar el campo visual y el estado del disco ptico. Disminuir la PIO con tratamiento mdico reduce a la mitad la tasa de conversin a glaucoma de ngulo abierto. Disminuir la PIO retarda la tasa de progresin del dao del campo visual comparado con los ojos no tratados. Disminuir la PIO con tratamiento mdico y trabeculoplastia inhibe la progresin del disco ptico y el dao del campo visual. Disminuir la PIO con ciruga filtrante es por lo menos igual de efectivo que el tratamiento mdico en inhibir la progresin del dao del campo visual, aun cuando la reduccin es un poco mayor luego de la ciruga Desenlace quirrgico varia con la raza; los pacientes con ancestros Africanos tienen mejor desenlace con la trabeculoplastia como primera ciruga, aun cuando a largo plazo (4+ aos) los pacientes Caucsicos tienen un mejor resultado con la trabeculectoma como primera ciruga. Disminuir la PIO durante el seguimiento luego de intervenciones quirrgicas protege contra el deterioro del campo visual posterior en pacientes con glaucoma avanzado. El tratamiento mdico disminuye la PIO en 15% al 22%; el placebo disminuy la PIO en 9% al 19%. No hubo diferencia significativa entre el tratamiento mdico y el placebo en reducir la incidencia del GPAA. El protocolo del estudio no requera lograr una reduccin de la PIO meta durante el ensayo.

Ensayo sobre Tratamiento Primario Moorfields63

168

5+

Ensayo Lser Glaucoma (GLT)64

271

2.5 5.5

Ensayo Lser Glaucoma (GLT) - Estudio de Seguimiento65

Participantes del GLT

203

69

Estudio de Tratamiento de Hipertensin Ocular66,67 Estudio colaborativo de Glaucoma de Tensin Normal68 Ensayo de manifestaciones tempranas de Glaucoma 69,70

Pacientes con hipertensin ocular: tratamiento mdico vs. No tratamiento GPAA en ojos con PIO normal: tasa de progresin, efectos de la reduccin de la PIO en la tasa de progresin Diagnstico de primera vez de GPAA: tratamiento mdico y trabeculoplastia lser vs. No tratamiento Diagnstico de primera vez de GPAA: medicina vs. Trabeculectoma

1637

5+

230

5+

255

4+

Estudio colaborativo de tratamiento inicial del Glaucoma71

607

5+

Estudio de intervencin de glaucoma avanzado (AGIS)72-73

GPAA luego de falla del tratamiento mdico sin cirugas previas: trabeculoplastia laser vs. Trabeculectoma

591

10 13

Estudio Europeo de prevencin de glaucoma


74-75

Pacientes con hipertensin ocular: tratamiento mdico (dorzolamida) vs. Placebo (vehculo de la dorzolamida)

1077

4.6 (promedio)

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Gua I
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Edad
La edad avanzada es otro factor de riesgo importante para la presencia de GPAA3,26-28,76. Algunos estudios epidemiolgicos demostraron que la prevalencia del glaucoma aumenta dramticamente con la edad, particularmente entre individuos con descendencia Hispana/Latina y Africana. La prevalencia de GAA en personas mayores de 40 aos es de 2.1% y de 0.3 3.3% en las personas mayores de 70 aos77.

individuos quienes tenan un familiar en primer grado (hermano o padre) con GPAA confirmado mdicamente79. Otros estudios corroboran estos hallazgos80-82.

Raza o etnia
La contribucin de los genes en diferencias entre grupos de observacin no est clara. Particularmente, para rasgos complejos, parece probable que la raza o etnia tengan poder para otros factores, que son potencialmente genticos y no-genticos83,84. Hasta que estos factores sean bien entendidos, la auto-identificacin de la raza o etnia provee una gua para la evaluacin del riesgo. Para el GPAA, la raza reportada por el paciente es un factor de riesgo. La prevalencia del GPAA es mayor en individuos de origen del Occidente Africano, Afro-Caribeos e Hispano/ Latinos que en otros grupos3,27,28,45,85,86. La ceguera por glaucoma es por lo menos seis veces ms prevalente en Afro- Americanos que en Americanos Caucsicos8.
Prevalencia por grupo de edad 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 4.15 4.1 2.92 0.59 0.32 0.4** 0.5 1.5 0.72 6.19 6.7 7.36 1.73 1.53 1.3 4.5 1.76 8.88 14.8 14.72 5.66 3.33 4.7 8.6 3.2 12.87 23.2 21.76 12.63 1.94 11.4 9.9 3.05

Historia Familiar
La historia familiar es un factor de riesgo para el glaucoma. En el Baltimore Eye Survey, el riesgo relativo de tener un GPAA est aumentado aproximadamente en 3.7 veces para individuos quienes reportan un hermano con GPAA78. En el Rotterdam Eye Study, la prevalencia de tener un GPAA fue de 10.4% en los hermanos de pacientes. Los mismos autores estimaron que el riesgo relativo de tener un GPAA fue de 9.2 veces en

Tabla 189 Tomado del Estudio LALES


Estudio Baltimore Eye Study87 Barbados Eye Study88 LALES89 Proyecto VER90 Baltimore Eye Study87 Blue Mountains Eye Study91 Visual Impairment Project92 Roscommon93 Raza/Grupo tnico Negra Negra Latina Latina Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos Blancos no Hispanos 40 - 49 1.27 1.4 1.32 0.50 0.18 Total 4.97 6.8 4.74 1.97 1.44 3.0 3.4 1.88

** El estudio combin las edades de 40 59 en un grupo

En estudios realizados en Latinos residentes en Estados Unidos, encontraron que la prevalencia del GPAA en los individuos mayores de 60 aos se acerca a la poblacin de raza negra89

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Grosor corneal central


El significado clnico del grosor corneal central como factor que afecta en la precisin de la toma de la presin intraocular medida por tcnicas de aplanacin ha sido recientemente considerado37,94-101. El promedio del grosor corneal central en ojos humanos sanos es aproximadamente de 545m100. Una cornea con adelgazamiento central (por ejemplo, 490m) puede explicar la prdida del campo visual en un ojo a pesar de los valores normales en las medidas de la PIO por aplanacin, porque las medidas no reflejan la PIO realmente mayor. Por otro lado, una cornea con grosor central (por ejemplo, 610m) puede explicar una medida de PIO elevada asociada a campos visuales y discos pticos normales durante un largo perodo de tiempo debido a una PIO realmente menor. Aun cuando varias tablas y figuras han sido publicadas, no existe un nomograma de correccin de los valores de la presin intraocular por aplanacin para el grosor corneal central completamente validado102,103. A pesar que es posible que un adelgazamiento central corneal pueda por si misma constituir un factor de riesgo para el dao glaucomatoso del disco ptico, actualmente no hay evidencia que concluya que es un factor para progresin del dao establecido101,104,106.

para el dao glaucomatoso del nervio ptico en algunos estudios106-108. La asociacin entre el GPAA y factores como enfermedad cardiovascular asociada, hipertensin sistlica y miopa no han sido demostrados de manera consistente13,19-23,109,110. La relacin entre diabetes mellitus y el GPAA no es clara14,19.

POBLACIN A EVALUAR
La medicin de la presin intraocular no es un mtodo efectivo para la deteccin temprana de glaucoma en una poblacin. Utilizando una PIO por encima de 21mmHg, la sensibilidad para el diagnstico de GPAA por tonometra fue del 47.1% y la especificidad fue del 92.4% en un encuesta poblacional112. Estudios basados en poblacin sugieren que la mitad de los individuos con GPAA tienen niveles de PIO consistentemente por debajo de 22mmHg, el corte usual para la deteccin24,26. Adems, la mitad de todos los individuos con GPAA tienen una PIO por debajo de 22mmHg en una sola toma para la deteccin25. Adicionalmente, la mayora de los individuos con presiones elevadas en la medicin para la deteccin no tienen y puede que nunca desarrollen, dao en el nervio ptico, aun cuando el riesgo aumente con los niveles de PIO25,26. Los estudios muestran que aproximadamente uno de cada diez a quince individuos con presiones elevadas al momento de la deteccin van a tener dao en el nervio ptico demostrable y la mitad de estos (uno de cada 20 a 30 individuos) no va a tener un diagnstico previo de glaucoma25,26,113,114. Los resultados del Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) demuestran que aproximadamente el 90% de aquellos con presiones intraoculares elevadas no tratadas en el rango de 24 32mmHg no desarrolla dao glaucomatoso en 5 aos de seguimiento43.

Otros factores de riesgo


Al parecer hay un subgrupo de pacientes con presiones de perfusin diastlicas bajas (presin arterial diastlica menos presin intraocular) que estn en riesgo de presentar GPAA12,13. Adicionalmente, la migraa y el vasoespasmo perifrico han sido identificados como factores de riesgo

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Gua I
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Gua I
Otro mtodo de deteccin temprana est basado en examinar la apariencia del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas retinales. Ninguno de los dos mtodos, ni ste ni la toma del a PIO son ideales y ambos son enfoques difciles para la deteccin temprana. Mientras que algunos autores reportan una sensibilidad y especificidad alta en el examen del disco ptico, otros han encontrado poca concordancia y gran variacin inter-observador115-117. Un tercer mtodo de deteccin temprana para el glaucoma es el examen del campo visual. El examen de campo visual ha sido utilizado para deteccin temprana en masa pero con valores desconocidos de sensibilidad y especificidad118. La perimetra basada en tecnologa de doble frecuencia (FDT) es prometedora como herramienta para la deteccin temprana del dao glaucomatoso moderado. En poblacin basada en clnica, la tecnologa de doble frecuencia identific correctamente el 91% de los ojos con un examen anormal en las pruebas del Glaucoma Hemifield Test y un 94% de sospechosos de glaucoma con campos visuales normales en el Humphrey Field Analyzer (Carl Zeiss Meditec, Inc, Dublin, CA)119. El tiempo del examen con esta tcnica fue de aproximadamente un minuto por ojo. Cuando se utiliz en un estudio de deteccin de glaucoma basado en poblacin en el Japn, la doble frecuencia mostr un rango del valor predictivo positivo entre el 32.6% y el 45.1% basados en 14,814 sujetos, mientras que el valor predictivo negativo fue estimado entre 98.7% basados en un subgrupo de 4,141 sujetos120. Porque hay una amplia distribucin de valores de presin intraocular en la poblacin general, la deteccin temprana no debe depender nicamente de la presin intraocular. La PIO, apariencia del

nervio ptico y el estado de la funcin visual proveen pistas complementarias, pero evaluarlas todas sera imprctico en los programas de deteccin basada en poblacin. La deteccin temprana sera ms til y costo efectivo cuando se dirige a poblaciones en alto riesgo para glaucoma, como adultos mayores2, aquellos con historia familiar de glaucoma78-82 y Afro-Americanos2.

EVALUACIN Y MANEJO Los objetivos fundamentales estn basados en:


Preservar la funcin visual Mantener la calidad de vida

A. Diagnstico
Una evaluacin inicial incluye todos los componentes de la evaluacin121 oftalmolgica exhaustiva del adulto, con especial atencin en aquellos factores que especficamente influyen en el diagnstico, curso y tratamiento del GPAA. Completar la evaluacin puede requerir ms de una visita, para posterior evaluacin y control de la presin intraocular, determinacin del grosor central corneal, evaluacin del campo visual y documentacin de la cabeza del nervio ptico.

Historia

La evaluacin inicial debe ser exhaustiva, e incluye una anamnesis completa: ocularAIII, sistmicaAIII y familiar24,AII. Adems incluye una evaluacin del impacto de la funcin visual en la vida diaria y sus actividades122-126,AIII; revisin de la historia clnicaAIII pertinente con especial referencia al estado del nervio ptico, campo visual, presin intraocular, ci-

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Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de ngulo Abierto

ruga ocular, uso de medicamentos oculares y sistmicosAIII, intolerancia conocida a medicamentos anti-glaucomatososAIII locales o sistmicos y la severidad y resultados visuales de los miembros de la familia con glaucoma, incluyendo historia de prdida visual por glaucoma78,79,BIII.

diurna de las fluctuaciones de la PIO, en el mismo da o en das diferentes, lo cual est indicado cuando el dao del disco excede la cantidad esperada basada en una sola toma de la PIO.35,38-40,43,47,48,59,61,129-131 4. Grosor corneal central La medida del grosor corneal central (paquimetra) ayuda en la interpretacin de los resultados de la medicin de la presin intraocular y la estratificacin de los riesgos del paciente. (AII) 37,43,104,132 Los mtodos de medicin incluyen paquimetra ptica y ultrasnica. 5. Gonioscopa El diagnstico de GPAA requiere la evaluacin detallada del ngulo camerular para excluir cierre angular o causas secundarias de la elevacin de la PIO, como por ejemplo recesin angular, dispersin pigmentaria, sinequias anteriores perifricas, neovascularizacin del ngulo y precipitados trabeculares. (AIII) 6. Cabeza del Nervio ptico y Capa de Fibras Nerviosas Existe evidencia que cambios glaucomatosos detectados con los anlisis del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas retinales pueden preceder los cambios detectados por la perimetra automatizada estndar.133-136 (AIII) 7. Evaluacin La revisin del nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas retinales provee una informacin estructural valiosa sobre el dao glaucomatoso137 del nervio ptico. Las alteraciones estructurales visibles de la cabeza del nervio ptico o de la capa de fibras nerviosas y el desarrollo de atrofia peripapilar

Examen fsico

En complemento a los elementos en la evaluacin121 ocular exhaustiva en el adulto, el examen fsico especficamente se enfoca en los siguientes ocho elementos:

1. Pupila La pupila se examina para evaluar la reactividad y si hay un defecto pupilar aferente.127,128 (BII) 2. Segmento Anterior La evaluacin bajo la lmpara de hendidura del segmento anterior puede proveer evidencia de los hallazgos fsicos asociados con ngulos estrechos, patologa corneal o mecanismos secundarios para elevacin de la presin intraocular como pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria, neovascularizacin del iris y del ngulo camerular o inflamacin.121 (AIII) 3. Presin Intraocular La medicin de la presin intraocular en cada ojo (AIII) preferiblemente utilizando el mtodo de contacto por aplanacin (normalmente el tonmetro de Goldmann) antes de realizar la gonisocopa o la dilatacin pupilar. (AIII) La hora del da en la cual se realiza la evaluacin debe ser registrada por la variacin diurna de la presin. (BIII) La evaluacin puede beneficiarse de la determinacin

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coroidea frecuentemente ocurren antes que los defectos en el campo visual sean detectados135,138-145. Un estudio detallado del anillo neuroretinal del disco ptico en busca de pequeas hemorragias es importante, ya que estas hemorragias pueden preceder la prdida en el campo visual y futuros daos en el nervio ptico38,146. La tcnica preferida para la evaluacin de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas consiste en la visualizacin estereoscpica ampliada (y con la lmpara de hendidura) preferiblemente a travs de la pupila dilatada. (AIII) La oftalmoscopa directa es til en algunos casos para complementar la visualizacin estereoscpica ampliada, proporcionando una informacin ms global del detalle de la cabeza del nervio ptico dada la gran ampliacin del oftalmoscopio directo. La iluminacin libre de rojo puede ayudar en la evaluacin de la capa de fibras nerviosas. La incapacidad de dilatar la pupila (o la razn para no dilatar al paciente) deben ser documentados. (BIII) 8. Documentacin El anlisis de la foto a color estereoscpica o la imagen basada en computador de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas son los mejores mtodos actuales disponibles para documentar la morfologa del disco ptico y deben ser realizados.147,133,148-156 (AII). En ausencia de esta tecnologa, una fotografa no estereoscpica o un dibujo detallado de la cabeza del nervio ptico deben ser registrados, pero estas son alternativas menos deseables a la estereofotografa o la imagen basada en computador. (AIII)

La valoracin de la papila puede ser bastante subjetiva y la variacin inter e intraobservador es mayor de lo deseable, dada la importancia de una valoracin correcta. Por tanto, est clara la necesidad de disponer de mediciones fiables y objetivas de la papila y la morfologa de la capa de fibras nerviosas. En los ltimos aos se han desarrollado diversos sistemas sofisticados de anlisis de imgenes para evaluar la papila ptica y la capa de fibras nerviosas retiniana, por ejemplo: el Tomgrafo Retiniano de Heidelberg (HRT) y la Tomografa de Coherencia ptica (OCT). Estos instrumentos pueden obtener mediciones cuantitativas de varios parmetros anatmicos.162 9. Fondo de ojo El examen del fondo de ojo, a travs de la pupila dilatada cuando sea posible, incluye la bsqueda de otras anormalidades que puedan explicar los defectos en el campo visual (por ejemplo, palidez del nervio ptico, disco inclinado, drusens en el disco, pits del nervio ptico, hipoplasia del nervio ptico, enfermedades neurolgicas, degeneracin macular y otras enfermedades retinales). (AIII) 10. Campo Visual La perimetra automatizada es la tcnica preferida para la evaluacin del campo visual. (AIII) El examen cuidadoso de los umbrales cinticos y estticos es una alternativa para pacientes quienes no puedan realizar una perimetra confiable o si no est disponible. (AIII) Se deben buscar las causas de las prdidas en el campo visual diferentes a neuropata ptica glaucomatosa y evaluar durante la revisin de la historia clnica y examen fsico.157 (AIII) El examen del campo visual basado en perimetra automatizada con longitud

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de onda corta158 y tecnologa de doble de frecuencia159 puede detectar defectos ms temprano que la perimetra blanco-blanco convencional160. Es importante utilizar una estrategia constante durante el examen y cuando sea repetido el campo visual. (AIII)

PRESIN INTRAOCULAR META


En eI manejo del paciente con glaucoma, el oftalmlogo intenta lograr un rango estable de presin intraocular (PIO) al cual sea posible retardar el dao del nervio ptico.132,137 El lmite superior estimado de ese rango es considerado como presin meta. En el presente, no hay forma a priori de determinar la presin bajo la cual se pueda prevenir mayor dao del nervio ptico en un paciente en particular. La presin meta inicial es un estimado con el objetivo de proteger el nervio ptico. La presin meta vara entre pacientes, y en el mismo paciente puede necesitar ajustes a lo largo del curso de la enfermedad. Cuando se inicia la terapia, el oftalmlogo asume que el rango de presin medida pretratamiento contribuy al dao del nervio ptico y es muy probable que cause dao adicional en el futuro. La presin meta inicial seleccionada debe ser al menos 20% por debajo de la presin pretratamiento dependiendo de los hallazgos clnicos. [A:III] Una mayor reduccin de la PIO meta es casi siempre justificada por la severidad del dao del nervio ptico, el nivel de la presin pretratamiento, la rapidez con que ocurri el dao, y otros factores de riesgo. En general, entre ms avanzado el dao, ms baja debe ser la PIO meta inicial. [A:III] Durante 7 aos de seguimiento, los pacientes del Estudio AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) que tuvieron PIO siempre por debajo de 18 mmHg, tuvieron mnima progresin del campo visual en promedio comparado con quienes tuvieron PIO ms altas. El grupo de pacientes con PIO siempre debajo de 18 mmHg tuvo un promedio de PIO de 12 mmHg. 37

B. Manejo Metas
1. 2. 3. Nervio ptico / capa de fibras nerviosas estable PIO controlada Campos visuales estables

El manejo del paciente es un reto para el paciente y para el doctor, porque el GPAA es una patologa crnica, frecuentemente asintomtica que puede requerir del uso diario de mltiples y costosos medicamentos con los eventos adversos potenciales y puede llegar a requerir laser o ciruga incisional. Establecer un rgimen de tratamiento, requiere atencin a la efectividad (impacto potencial en la enfermedad) y toxicidad de los medicamentos (los efectos adversos inducidos por los medicamentos), y el grado al cual la eficacia est disminuida por la no-adherencia al tratamiento por factores visuales, fsicos, sociales, econmicos161 o psicolgicos. Los oftalmlogos deben considerar estos factores al escoger un tratamiento de mxima efectividad y tolerancia para alcanzar la respuesta teraputica esperada de cada paciente. (AIII). El diagnstico, la severidad de la enfermedad, el pronstico y plan teraputico al igual que la probabilidad de una terapia a largo plazo deben ser discutidos con el paciente. (AIII).

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Existen dos observaciones empricas que son tiles en el glaucoma primario de ngulo abierto:
1. 2. El dao antiguo predice el dao futuro, a menos que la PIO sea reducida. 54,55,138 El dao de un ojo es asociado a un alto riesgo de futuro dao en el ojo contralateral.104

mantener, se deber reevaluar el regimen de tratamiento para buscar riesgos y beneficios potenciales de un tratamiento adicional o alternativo.[A:III] Opciones Teraputicas La PIO puede ser reducida con tratamiento mdico, por laser, ciruga filtrante, o ciruga ciclodestructiva (sola o en combinacin). La escogencia de la terapia inicial con medicamentos depende de numerosas consideraciones, y la discusin del tratamiento con el paciente debe incluir las opciones apropiadas. [A:III] En muchos casos las medicinas tpicas son una terapia inicial efectiva. La trabecuoplastia lser es una apropiada alternativa en la terapia inicial. 56 [A:I] La ciruga filtrante es efectiva en reducir la presin intraocular y puede, en algunos casos ser una terapia inicial apropiada como alternativa a los medicamentos o a la trabeculoplastia lser.
44,45,139,140 [A:I]

La severidad del dao de glaucoma puede ser estimada usando la siguiente escala:
Leve: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y campo visual normal medido con perimetra automatizada standard. Moderado: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y anormalidades del campo visual en un solo hemicampo y no dentro de los 5 grados de fijacin. Severo: Anormalidades caractersticas del nervio ptico consistentes con glaucoma y anormalidades del campo visual en los dos hemicampos y prdida dentro de los 5 grados de fijacin en al menos un hemicampo. La validez y adecuacin de la presin meta es evaluada peridicamente comparando el estado del nervio ptico (por la apariencia del disco ptico, medida cuantitativa de la capa de fibras nerviosas y el disco ptico, y pruebas de campo visual) con exmenes previos. Si ocurre progresin a la PIO meta, la meta debe bajarse.[A:III] Si se falla en conseguir la PIO meta y no se puede

Tratamiento Mdico Los anlogos de prostaglandina y los antagonistas beta adrenrgicos son las gotas oculares ms utilizadas para reducir la PIO en pacientes con glaucoma. Agentes menos utilizados incluen los alfa2 agonistas adrenrgicos, inhibidores de anhidrasa carbnica tpicos y orales, y los parasimpaticomimticos. Para determinar la efectividad de la terapia tpica, es necesario distinguir entre el impacto teraputico de un agente en la PIO y las fluctuaciones ordinarias de la presin intraocular. Puede ser til iniciar el tratamiento en un solo ojo y comparar el cambio relativo de la presin intraocular en ambos ojos en las visitas de seguimiento. De todos modos, la respuesta de los dos ojos de un individuo puede no ser igual con la misma medicacin y existe la posibilidad de fluctuaciones asimtricas espontneas y el potencial efecto contralateral de medicinas tpi-

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cas monoculares,141 es una alternativa acceptable comparar el efecto en un ojo relativo a mltiples mediciones de base.142 Si una medicina falla en reducir la PIO, sta debe ser reemplazada con un agente alternativo hasta que se establezca la terapia mdica efectiva.[A:III] Si una sola medicina es eficaz en reducir la PIO pero no se llega a la PIO meta, una terapia de combinacin o sustitucin por otro medicamento puede ser apropiada. El paciente y el oftalmlogo pueden decidir si es imprctico o imposible usar mltiples medicinas simultneamente y por lo tanto es importante considerar abordajes alternos (ver subseccin en procedimientos quirrgicos). El oftalmlogo debe discutir los beneficios y riesgos del tratamiento mdico con el paciente.[B:III] El oftalmlogo debe evaluar el paciente que est siendo tratado con medicinas para el glaucoma y buscar efectos adversos locales y sistmicos, y posibles interacciones con otras medicinas. [A:III] El oftalmlogo debe estar preparado para reconocer potenciales efectos adversos que amenacen la vida. [A:III] Para reducir la absorcin sistmica, se debe educar a los pacientes acerca del cierre de los prpados o la occlusion nasolacrimal cuando se apliquen las gotas tpicas. 143 [B:II] El adecuado tratamiento del glaucoma requiere un alto nivel de adherencia a la terapia. Frecuentemente esto no se consigue; estudios indican una relativa pobre adherencia a la terapia en un tercio o ms de los pacientes, dependiendo de las medicinas usadas.144,145 Repetir las indicaciones del uso adecuado de las medicinas, puede mejorar a adherencia a la terapia.143,146,147 En cada examen se debe anotar la dosis de la medicina y la frecuencia de uso. [A:III] La deherencia al regimen

teraputico y la respuesta del paciente a las recomendaciones para alternativas teraputicas o procedimientos diagnsticos debe ser discutida.[A:III] El costo puede ser un factor en la adherencia, especialmente cuando se usan multiples medicinas.147 La educacin del paciente y su participacin informada en las decisiones del tratamiento puede mejorar la adherencia y la efectividad del manejo del glaucoma. Terapia con Trabecuoplastia Lser La Trabeculoplastia Lser aumenta el flujo de salida del humor acuoso y consigue una reduccin clnicamente significativa de a PIO en ms de 75% de los tratamientos iniciales de ojos no operados previamente. 56,58 La trabeculoplastia lser realizada con lser de Argn (ALT) tiene ms de 20 aos de experiencia y ha sido base de numerosos estudios relevantes.62,63,64 La Trabecuoplastia Lser es una alternativa para pacientes que no pueden o no usarn medicinas de forma confiable debido a costo, problemas de memoria, dificultad con a instilacin de gotas, o intolerancia a la medicacin. La cantidad de tratamiento medico requerido para el glaucoma es ocasionalmente reducido despues de trabeculoplastia .58 Resultados de estudios a largo plazo indican que 30% a ms de 50% de ojos requiere tratamiento adicional quirrgico dentro de los 5 aos posteriores a la trabeculoplastia lser.58,149-152 Los ojos que hayan fallado en mantener una respuesta adecuada, repetir el laser tiene una baja relacin de xito a largo plazo, falla en el casi 90% de los ojos a 2 aos. 153-157 Despus de previas aplicaciones en toda la circunferencia del ngulo camerular, repetir el lser es casi siempre inefectivo
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en ojos que no hayan bajado la PIO por al menos un ao despus de la primera ciruga lser. Despues de previas aplicaciones de trabeculoplastia laser en toda la circunferencia del ngulo camerular, comparado con la trabeculoplastia inicial hay un riesgo aumentado despus de la trabecuoplastia repetida, de problemas y complicaciones como picos de PIO. 153,154,157,158 El Glaucoma Laser Trial (GLT) que fue un estudio multicntrico aleatorizado evalu la efectividad de la (ALT) sobre las medicinas hipotensoras oculares. Fue reaizado en pacientes que no haban recibido tratamiento previo y tuvo un periodo de seguimiento de 2 aos. El tratamiento con ALT fue tan efectivo como la medicacin, pero mas de la mitad de los pacientes requirieron terapia adicional con medicamentos para mejorar el control de la PIO durante el seguimiento del estudio. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT): 2 Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines. Ophthalmology, 1990; 97: 1403-13. Glaucoma Laser Trial Research Group. The glaucoma laser trial and glaucoma laser follow-up study: 7. Results. Am J Ophthalmol 1995; 120: 718-731. El oftalmlogo que realice la ciruga debe asegurar que el paciente reciba el adecuado cuidado postoperatorio.159 [A:III] El plan de cuidado antes y despus de la trabeculoplastia debe incluir los siguientes elementos: Al menos una evaluacin preoperatoria y medicin de la PIO por el cirujano. 159 [A:III] Consentimiento informado previo a la ciruga.160,161 [A:III] Al menos una medicin de la PIO dentro de los 30 a 120 minutos posteriores a la ciruga.162 [A:I] Un examen de seguimiento dentro de la 6 semanas siguientes a la ciruga o an-

tes si hay alguna preocupacin relacionada con la PIO.149,163-165 [A:III] Medicaciones que no se usan de forma crnica pueden usarse perioperatoriamente para evitar elevaciones temporales de la PIO particularmente en pacientes con enfermedad severa.162,166,167 La Trabeculoplastia Lser Selectiva (SLT) es una forma de lser verde pulsado para tratamiento del ngulo camerular que hasta ahora parece ser tan efectiva como las otras tcnicas de trabeculoplastia en la reduccin de la PIO. Ciruga Filtrante La ciruga filtrante produce una ruta alternativa para el escape del humor acuoso, y frecuentemente reduce la PIO y la necesidad de tratamiento medico. El mejor estimado de rata de falla de la ciruga filtrante sola o en combinacin con terapia mdica en un ojo sin ciruga previa, viene del estudio AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study).58 El resultado a 10 aos indica falla de aproximadamente 30% en afroamericanos y de 20% en caucsicos americanos.58 Aunque el control a largo plazo es conseguido con frecuencia, muchos pacientes pueden requerir ms terapia o una reoperacin, lo que conlleva a mayor riesgo de falla. 58,168-170 Ms all, la ciruga filtrante aumenta la posibilidad de que los ojos fquicos requieran ciruga de catarata. 139,171,172 En ojos que hayan tenido ciruga de catarata previa que comprometa la conjuntiva, la rata de exito de la ciruga inicial de glaucoma se reduce. 57 Los agentes antifibrtios se pueden usar intra y postoperatorios para reducir la cicatrizacin subconjuntival luego de la ciruga filtrante, lo que

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puede resultar en la falla de la ciruga. El uso de mitomicina C intraoperatoria reduce el riesgo de falla tanto en ojos con alto riesgo de falla quirrgica 173,174 como en ojos que no han tenido ciruga previa. 174-177 Algunos estudios han demostrado el beneficio de 5-fluorouracilo intraoperatorio 178,179 y otros no.180 El uso de inyecciones postoperatorias de 5-fuorouracilo tambin reduce a posibilidad de falla quirrgica tanto en casos de alto riesgo 57,181-183, como en los que no han tenido ciruga previa. 183-185 El uso de un agente antifibrtico tiene una posibilidad aumentada de complicaciones relacionadas con la ampolla como hipotona,186-188 maculopata por hipotona,186 escape tardo de la ampolla, 183,189 e infeccin tarda 190,191 que se debe contrastar con los beneficios cuando se decida usar o no usar estos agentes. Estas complicaciones pueden incluso ser ms comunes en ciruga filtrante primaria o en pacientes fquicos.192-194 Cirugia no perforante para glaucoma se est usando como una alternativa a la trabeculectoma en casos seleccionados por algunos cirujanos. Los dos tipos principales de ciruga no perforante son la viscocanulostoma y la esclerectoma profunda no perforante. Se dice que la ciruga no perforante al evitar un paso continuo de la cmara anterior al espacio subconjuntival, reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con la ampolla y la hipotona. La ciruga no perforante tiene un alto nivel de dificultad quirrgica comparado con la trabeculectoma y requiere instrumentacin especial Los estudios aleatorizados que comparan la viscocanalostoma con la trabeculectoma, generalmente sugieren mayor reduccin de la PIO y ms complicaciones con la trabeculectoma que con la viscocanalostomia195-199

Un estudio clnico aleatorizado encontr que la trabeculectoma era mas efectiva que la esclerectoma no perforante en la reduccin de a PIO,200 uno encontr que las dos cirugas eran igualmente efectivas. 201 El papel preciso de la ciruga no perforante en el manejo quirrgico del glaucoma todava est por ser determinado. El uso de implantes de drenaje (como los descritos por Molteno,202 Ahmed,203 Krupin,204 Baerveldt,205 y otros) est generalmente reservado para pacientes que han fallado la ciruga filtrante con antimetabolitos o para pacientes que tienen mucha cicatrizacion conjuntival por cirugas previas que hace que haya alto riesgo de falla para una ciruga filtrante con antimetabolitos. Pacientes que requieren ciruga filtrante y que al mismo tiempo tienen catarata se pueden beneficiar de ciruga simultnea de catarata y glaucoma; muchos pacientes con glaucoma tienen catarata significativa visualmente y glaucoma severo, pero bien controlado. Generalente la ciruga combinada de catarata y glaucoma no es tan efectiva como la ciruga filtrante sola en la reduccin de la presin ocular; 206,207 por lo tanto pacientes que requieren cirugia fitrante y que tienen una catarata leve, se veran major beneficiados con la ciruga filtrante sola y hacer la ciruga de catarata ms tarde. [B:III] El uso de mitomicina C, pero no de 5-fuorouracilo resulta en reduccin de la presin en procedimientos combinados.174,206,207 Separar la incisin de la ciruga de catarata y de glaucoma resulta en reduccin de la PIO mayor a si se realiza por una misma incisin, pero las diferencias en los resultados son pequeas. 206,207 La ciruga de catarata sola puede algunas veces producir una modesta reduccin de la PIO. 208

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El plan de cuidado antes de la ciruga filtrante debe incluir los siguientes elementos: Al menos una evaluacin preoperatoria por el cirujano.159 [A:III] Consentimiento informado previo a ciruga.161 [A:III] El oftalmlogo que realiza la ciruga debe asegurar qe el paciente reciba adecuado cuidado postoperatorio, que incluya lo siguiente:159 [A:III] 1. Uso de corticosteroides tpicos en el postoperatorio, a menos que estn contraindicados 209,210 [A:II]

Una discusin entre el cirujano y el paciente para explicar que la ciruga filtrante pone al ojo en riesgo para desarrollar endoftalmitis durante toda la vida del paciente, y que el paciente debe tener en cuenta que sntomas de dolor y visin borrosa, as como ojo rojo y secrecin son signos de emergencia y de atencin mdica. [A:III] Ciruga Ciclodestructiva Los procedimientos ciclodestrucivos reducen la rata de produccin del humor acuoso. En aos recientes, los procedimientos cicodestructivos son mas comunmente usados a travs de un sistema que emite el laser transesceral pero tambin puede usarse endoscpicamente. 217 Porque los procedimientos ciclodestructivos han sido asociados con subsecuente reduccin de la agudeza visual,218,219 y, raramente, casos de oftalma simptica,220,221 se han reservado frecuentemente para ojos con agudeza visual reducida pacientes qe son pobres candidatos para ciruga incisional. Una pequea serie de casos con seguimiento de al menos 13 meses luego de ciclofotocoagulacin lser mostr Buena preservacin de la agudeza visual en la maora de los ojos. 222 Desventajas de los procedimientos ciclodestructivos incluyen inflamacin postoperatoria y la necesidad de sesiones adicionales de tratamiento semanas o meses mas tarde. 223 Procedimientos ciclodesructivos tienen ventajas sobre a ciruga filtrante que incluyen fcil tcnica, recuperacin rpida, menos cuidado postoperatorio y menos riesgo de sangrado e infeccin. Las ventajas y desventajas de os preocedimientos ciclodestructivos comparado con la ciruga filtrante o un un implante de drenaje deben ser discutidas con los pacientes que son pobres candidatos quirrgicos, tienen limitacin visual o a han

2. Evaluaciones de seguimiento en el primer da postoperatorio (12 a 36 horas post ciruga) por el cirujano y al menos una vez desde el segundo al dcimo da postoperatorio para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior.211-216 [A:II] 3. En ausencia de complicaciones, se harn visitas adicionales durante un periodo de 6 semanas para evaluar agudeza visual, PIO y estado del segmento anterior.211-216 [A:III] 4. Visitas de seguimiento ms frecuentes, segn se requiera para pacientes con complicaciones postoperatorias como cmara estrecha o plana, o evidencia de falla de la ampolla, inflamacin aumentada, o formacin de quiste de tenon.211-216 [A:III] Tratamientos adicionales pueden ser necesarios, incluyendo procedimientos para corregir una cmara plana, reparar escapes, hacer masaje de la ampolla, hacer suturolisis o realizar revisin con aguja de la ampolla u otras revisiones quirrgicas de la ampolla para maximizar se xito a largo plazo. [A:III]

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tenido multiples operaciones para glaucoma. [A:III] Evaluaciones de Seguimiento Pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto deben recibir evaluaciones de seguimiento y el cuidado para monitorizar y tratar su enfermedad de acuerdo a las guas que se resumen en la Tabla 2. Estas recomendaciones aplican para el manejo continuo de glaucoma y no para visitas con otros propsitos. Historia El siguiente intervalo de historia debe hacerse en las visitas de seguimiento del glaucoma primario de ngulo abierto: Intervalo de historia ocular [A:III] Intervalo de historia mdica sistmica [B:III] Efectos adversos de medicaciones oculares
[A:III]

Agudeza visual [A:III] Biomicroscopa con lmpara de hendidura


[A:III]

PIO y tiempo del da de la medicin [A:III] Evaluacin de la cabeza del nervio ptico y documentacin con imgenes, fotografa o dibujo 114,121,131,224 Evauacin de campos visuales 225-228 se debe realizar a los intervalos recomendados en las tablas 3 y 4. Basado en el entendimiento del efecto del grosor corneal central en la medicin de la PIO 34,40,79, la paquimetra se debe repetir despues de cualquier evento (ej. Ciruga refractiva 229) que pueda alterar el grosor corneal central. [A:II]

Frecuencia y tiempo de las ltimas medicinas para reducir la PIO y revisin de esas medicinas [B:III]

Examen Fsico Los siguientes son componentes del examen fsisco que se debe realizar en las visitas de seguimiento del glaucoma primario de ngulo abierto:

Gonioscopia La gonioscopa se indica cuando hay sospecha de un componente de cierre angular, estrechamiento de la cmara anterior, o si hay un cambio inexplicado en la PIO [A:III]. La gonioscopia se debe realizar periodicamente (ej. 1 a 5 aos). [A:III] Dentro de cada intervalo recomendado, los factores que determinan la frecuencia de las evaluaciones incluyen la severidad del dao (leve, moderado, severo), el estado de la enfermedad (mas frecuente evaluacin para los casos ms severos),

TABLA 2 GUIAS DE RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DEL ESTADO DE GLAUCOMA [B:III]


Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI N/A Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 1-6 meses 3 12 meses 1 semana 4 meses 1 da 4 meses

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rata de progression, cuanto por encima de la PIO meta esta la PIO actual, el nmero y significancia de otros factores de riesgo para el dao del nervio ptico. [A:III] En algunos casos, los campos visuales de seguimiento se pueden requerir ms o menos frecuente que los intervalos recomendados (ej. Un Segundo examen para establecer la lnea de base para futuras comparaciones, para clarificar resultados sospechos, o para eliminar un artefacto del examen. Ajustes en la terapia Las indicaciones para ajustar la terapia son las siguiente:[A:III] No se alcanza la PIO meta Un paciente tiene dao progresivo del nervio ptico a pesar de alcanzar la PIO meta. La validez del diagnstico y de la PIO meta se debe reevaluar. [A:III] Evaluaciones adicio-

nales pueden revelar condiciones que contribuyen a la progresin del dao y sirven de justificacin para escalar en la terapia. Estas evaluaciones incluyen obtener mediciones diurnas de la PIO, repetir la medicin de grosor corneal central para verificar cambios posteriores a ciruga refractive o buscar presiones de perfusion bajas y no reconocidas.10 Una evaluacin neurolgica puede tambien ser considerada. Paciente intolerante a las medicinas formuladas. Paciente que no se adhiere al regimen prescrito. Contraindicaciones que se desarrollan a medicinas individuales. Estado estable del nervio ptico y PIO baja por tiempo prolongado en un paciente que usa medicinas para reducir a PIO, en estas circunstancias se puede intentar de forma

TABLA 3 FRECUENCIA RECOMENDADA PARA LA EVAUACION DE LA CABEZA DEL NERVIO OPTICO [A:III]
Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI SI o NO Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 6 -12 meses 6 18 meses 2 12 meses 2 12 meses

TABLE 4 FECUENCIA RECOMENDADA DE EVALUACION DE CAMPO VISUAL [A:III]


Lograr PIO meta SI SI SI NO Progresin del dao NO NO SI SI o NO Duracin del control (meses) 6 meses > 6 meses N/A N/A Intervalos de seguimiento 6 -18 meses 6 24 meses 1 6 meses 1 6 meses

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monitorizada, la reduccin de las medicinas. Puede ser apropiado. Reducir la PIO meta se debe hacer en casos de progression del dao del nervio ptico o cambios en el campo visual 230,231 [A:III] Elevar la PIO meta se puede hacer en casos en los que el paciente est estable y si el paciente requiere menos medicinas (por efectos adversos) o desea menos medicinas. [B:III] El oftalmlogo debe planear visitas de seguimiento en 2 a 8 semanas para evaluar la respuesta y los efectos adversos de lavado de la Antigua medicacin o la aparicin del mximo efecto de la nueva medicacin. [A:III]

La mayora de los procedimientos diagnsticos y teraputicos pueden ser realizados de forma segura ambulatoria En algunos casos puede requerirse hospitalizacin, esto incluye por ejemplo, pacientes que tienen necesidades mdicas o sociales especiales.

Consejera/Remisiones
Se debe estimular al paciente para alertar a su oftalmlogo de cambios fsicos o emocionales que ocurran cuando est con su terapia mdica para el glaucoma. [A:III] El tratamiento del glaucoma frecuentemente afecta la calidad de vida de los pacientes, incluyendo temas de trabajo, (ej. Temor a la prdida de trabajo y asegurarse por reducir su habilidad para leer o conducir), temas sociales (ej. Temor al impacto negativo en sus reaciones interpersonales y su sexualidad y prdida de la independencia y de las actividades que requieren de buena agudeza visual (ej. deportes y hobbies). El oftalmlogo debe ser sensible a esos problemas y dar apoyo y estmulo. Algunos pacientes encuentran grupos de pacientes y consejo para su ayuda. Si el diagnstico y el manejo estn en duda, o si la condicin es refaractaria al tratamiento, consultar o remitir a un oftalmlogo con entrenamiento especial o mayor experiencia en el manejo de esta condicin es deseado. Pacientes con marcada disminucin visual o ceguera deben ser remitidos y estimulados para que hagan uso de una apropiada rehabilitacin visual y social. 232 [A:III]

Prestador de salud y lugar El proceso de identificar el glaucoma puede empezar cuando el paciente se presenta a su medico de atencin primaria con otros problemas mdicos o al profesional al cuidado de la visin. Los factores de riesgo se identifican en la historia clnica. La medicin de la PIO y la evaluacin del nervio ptico puede ser reaizada como una evaluacin de tamizaje si el profesional tiene las habilidades y los equipos. Las remisiones se pueden entonces hacer al oftalmlogo para un diagnstico definitivo y su manejo. La realizacin de ciertos procedimientos diagnsticos (ej. Paquimetra, tonometra, perimetra, imgenes del disco ptico y fotografa) pueden ser delegadas a personal adecuadamente entrenado y supervisado. La interpretacin de los resultados y el manejo mdico y quirrgico de la enfermedad requiere de entrenamiento mdico, juicio clnico y la experiencia del oftalmlogo.

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APPENDICE 1. RECOMENDACIONES PRINCIPALES PARA EL DIAGNSTICO
La evaluacin completa inicial del glaucoma (historia y examen fsico) incluye todos los componentes del examen ocular completo del adulto con especial atencin a los factores qeue especficamente influyen en el diagnstico, curso y tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto.

didura del segmento anterior que de evidencia de hallazgos fsicos asociados con ngulos estrechos, patologa corneal o mecanismos secundarios asociados a elevacin de la PIO, como pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria, neovascularizacin del iris o del ngulo o inflamacin. 1 [A:III] Presin Intraocular PIO es medida en cada ojo,[A:III] preferiblmente usando un mtodo de aplanacin de contacto (tpicamente el tonometro de Goldmann) antes de la gonioscopia o la dilatacin de pupila.12 [A:III] Anotar la hora del da pr las variaciones diurnas. 12 [B:III] Grosor corneal central Medida del grosor corneal central (paquimetra) ayuda a la interpretacin de la medida de la PIO y estratificar el riesgo del paciente.13-16 [A:II] Metodos de medida incluen paquimetra ultrasnica y ptica. Gonioscopia El diagnstico de glaucoma primario de ngulo abierto requiere una cuidadosa evaluacin del ngulo para excluir ciere angular o causas secundarias de elevacin de la PIO, como recesin angular, dispersin de pigmento, sinequias anteriores perifricas, neovascularizacin del ngulo y precipitados trabeculares.17 [A:III] Nervio ptico y Capa de fibras nerviosas de la retina La tcnica preferida para la evaluacin de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas incluye visualizacin estereoscpica magnificada (como con la lmpara de hendidura) preferiblemente a traves de pupila dilatada.[A:III] incapacidad para dilatar o la razn por la cual no dilata se debe documentar.[B:III] Estereofotografas a color o imgenes computari-

Historia
La evaluacin completa inicial del glaucoma incluye una revisin de la historia ocular,[A:III] familiar,2 [A:II] y sistmica. [A:III] Tambien incluye una evaluacin de el impacto de la funcin visual en la vida diaria y las actividades, [A:III] revisar historias pertinentes con particular referencia al estado del nervio ptico, campo visual, y PIO (A:III] ciruga ocular;[A:III] el uso de medicinas oculares y sistmicas;[A:III] intolerancia conocida a local o sistmica a las medicinas del glaucoma;[A:III] adherencia al regimen de tratamiento y fecha de ltimo uso de medicinas antiglaucomatosas;[B:III] y la severidad y resultado de glaucoma en miembros de la familia, incluyendo historia de prdida visual por glaucoma.8,9 [B:III]

Examen Fsico
Pupila Las pupilas se examinan para reactividad y defecto pupilar aferente.10,11 [B:II] Segmento Anterior Examen biomicroscpico en lmpara de hen-

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zadas de la cabeza del nervio ptico y capa de fibras nerviosas son buenos mtodos para evaluar y documentar el nervio y su morfologa se deben realizar.18,19-28 [A:II] En ausencia de estas tecnologas, una foto no estereoscpica o un dibujo detallado se deben usar pero son menos deseables a las estereofotografas.29 [A:III] Fondo Examen del fondo a travs de pupila dilatada cuando sea posible, incluye bsqueda de otras anormalidades que puedan producir defectos del campo visual (e.g., palidez del nervio ptico, disco inclinado, drusen, pit del nervio ptico, hipoplasia del nervio ptico, enfermedad neurolgica, degeneracin macular y otras enfermedaes de la retina.[A:III] Campos Visuales La perimetra esttica automatizada es la tcnica preferida para evaluar el campo visual.[A:III] Una adecuada combinacin entre perimetra automatizada y cintica puede ser una buena alternativa cuando el paciente no es capaz de realizar una prueba confiable o si no est disponible.[A:III] Causas de prdida del campo visual diferentes a la neuropata ptica glaucomatosa se deben evaluar y descartar durante la revisin de la historia el exmen fsico.30 [A:III] Cuando e campo visual se va a repetir, es importante ser consistente con la estrategia.[A:III]

Efectos adversos de las medicina oculares [A:III] Frecuencia y tiempo de la ltima dosis de la medicina hipotensora ocular y revisin de las medicinas. [B:III]

Examen fsico Agudeza visual[A:III] Biomicroscopa en lmpara de hendidura[A:III] PIO y hora del da de la medicin [A:III] Evaluacin del nervio ptico y documentacin con imgenes, fotografa o dibujos. 18,29,31,32 Evaluacin de campos visuales 33-36 debe realizarse a os intervalos recomendados en la tabla 3 y 4. Basado en el entendimiento que hay de la influencia del grosor corneal central en la presin intraocular, la medicin de la paquimetra debe repetirse despus de algn evento como por ejempo ciruga refractiva que puedan alterar el grosor corneal central13-15 .[A:II] Gonioscopia Gonioscopia est indicada cuando hay sospecha de ngulos ocuibles, cmara enterior estrecha, alteraciones de ngulo camerular o si hay cambios inesperados en la PIO.[A:III] Gonioscopia tambien debe realizarse de forma peridica (1 a 5 aos). [A:III] Consejera y remisiones Se debe discutir con el paciente, el diagnstico, severidad de la enfermedad, pronstico y tratamiento. Tambien se debe discutir la probabilidad de tratamiento a largo plazo.[A:III] Para reducir la absorcin sistmica se le debe ensear alos pacientes acerca del cierre de los prpados y oclusin nasolacrimal cuando se apliquen las gotas ocularessure or nasolacrimal.38 [B:II] Alertar a los pacientes para que avisen a su ofttalmogo sobre cambios fsicos y emocionales que

Evaluacion de seguimiento

Pacientes con GPAA, deben recibir un seguimiento estricto para monitorizar y tratar la enfermedad. Historia Intervalo de la historia ocular [A:III] Intervalo de historia mdica sistmica [B:III]

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ocurran cuando usen las medicinas para el glaucoma.[A:III] El oftamlogo debe ser sensible a esos problemas y dar soporte y estmulo al paciente. Pacientes con alteracin visual significativa o ceguera deben ser remitidos a rehabilitacin visual y servicios sociales .39 [A:III]

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APPENDICE 2. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
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Sociedad Colombiana de Oftalmologa Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (Glaucoma Colombia)

El Grupo Colombiano de Glaucoma, realiz estas guas basado en:


1. Gua de Prctica Clnica del Glaucoma Primario de ngulo Abierto del Preferred Practice Patterns de la Academia Americana de Oftalmologa. Terminology and Guidelines for Glaucoma European Glaucoma Society 3ra edicin.

Los valores de importancia fueron divididos en tres niveles:


Nivel A, definido como muy importante Nivel B, definido como moderadamente importante Nivel C, definido como relevante pero no crtico

2.

Tambin evalu cada recomendacin de acuerdo al poder de la evidencia de la literatura disponible para soportar cada recomendacin realizada. Nivel I: Evidencia de al menos 1 estudio clnico bien diseado, controlado y aleatorizado. Nivel II: Estudios clnicos no aleatorizados, bien diseado, cohortes o casos y controles, ms de un centro. Nivel III: Estudios descriptivos, reporte de casos, reporte de consenso de expertos (PPP)

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua:


Coordinador Editor: Fernando Gmez Goyeneche Sandra Belalczar Rey

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GENERALIDADES
El glaucoma debido a cierre angular puede ser primario o secundario a otras alteraciones o patologas oculares. Es por esto que es necesario establecer una adecuada nomenclatura y clasificacin con el fin de diferenciar los mltiples procesos fisiopatolgicos que llevan a la formacin progresiva de sinequias iridianas perifricas anteriores y al cierre definitivo de las estructuras fisiolgicas de drenaje del humor acuoso con su consecuente elevacin de la presin intraocular (PIO) y dao glaucomatoso. En estos consensos nos ocuparemos nicamente de los procesos primarios que pueden desencadenar cierre angular.

Figura 1. Cierre Angular Primario con Sinequias

CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS CLNICAS DEL CIERRE ANGULAR PRIMARIO


La predisposicin para desarrollar cierre angular primario generalmente es bilateral, aunque los pacientes se presentan frecuentemente con un solo ojo afectado. Los pacientes con cierre angular y aquellos con riesgo pueden categorizarse de la siguiente manera: (1,2)

DEFINICIN
Se entiende por cierre angular primario al proceso progresivo de oclusin del ngulo camerular por aposicin o sinequias perifricas anteriores iridianas con o sin la presencia del mecanismo de bloqueo pupilar y en ausencia de otras causas desencadenantes. Este proceso puede presentarse en forma aguda o crnica con o sin elevacin de la presin intraocular y/o dao glaucomatoso funcional o estructural. El contacto repetido o prolongado del iris perifrico con la malla trabecular puede producir sinequias y dao residual funcional de la malla trabecular. (1)

Angulo Anatmicamente Estrecho (Sospechoso de Cierre Angular Primario)


Incluye cualquier ojo que tenga un ngulo camerular anormalmente estrecho, con un iris perifrico localizado cerca a la malla trabecular posterior, pero sin tocarla. Los pacientes con ngulos camerulares estrechos primarios, se encuentran en riesgo de desarrollar cierre angular primario subsecuente.

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Cierre Angular Primario y Glaucoma por Cierre Angular Primario


Aquellos ojos con: ngulo estrecho ocluible y evidencia de sinequias perifricas, aumento de la presin intraocular, atrofia sectorial del iris u opacidades del cristalino en forma de glaucomflecken, sugiriendo que ha ocurrido obstruccin del trabculo por el iris perifrico, se clasifican como CIERRE ANGULAR PRIMARIO. Esta entidad es causada por bloqueo pupilar y puede existir en un estado agudo o crnico. El ojo contralateral est en riesgo. 4 Los pacientes con Cierre angular primario pueden presentarse en estado agudo o crnico o pueden tener ambos y manifestarse con ataques agudos sobrepuestos a un cierre angular crnico. En el Cierre Angular Primario, el ojo se encuentra en riesgo de desarrollar dao glaucomatoso del nervio ptico, particularmente cuando est asociado a aumento de la presin intraocular. En este caso, el ojo habr progresado de Cierre Angular Primario a Glaucoma Primario de Angulo Cerrado.
Tomado de Atlas de Gonioscopia. Academia Americana de Oftalmologa. Figura 3. Glaucomflecken.

Cierre angular primario agudo


Si la circunferencia completa del ngulo camerular se obstruye sbitamente, la presin intraocular se elevar rpidamente a niveles muy altos. Este aumento de presin intraocular a su vez producir edema de crnea, lo cual se manifestar como visin borrosa y ocasionalmente como visin de halos multicolores alrededor de las luces. Tambin se presentar congestin vascular, dolor ocular o cefalea. La presin intraocular elevada puede acompaarse de nauseas y vmito. Los ataques agudos pueden autolimitarse y resolverse espontneamente, o pueden ocurrir repetidamente. De no tratarse, esta entidad puede producir prdida visual permanente o ceguera.

Figura 2. Sinequias perifricas anteriores en Cierre angular Primario

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Cierre angular primario crnico
Si solo una porcin del ngulo se cierra por sinequias perifricas anteriores, ya sea lentamente en el tiempo, asociado o no a ataques agudos, o rpidamente despus de un ataque agudo de cierre angular agudo resuelto, la presin intraocular puede permanecer en el rango normal o ligeramente elevada. Los sntomas del cierre angular primario crnico pueden ser leves o ausentes. El cierre continuo, lentamente progresivo del ngulo puede eventualmente llevar a una elevacin sostenida de la presin intraocular y a neuropata ptica glaucomatosa.

Sndrome del Iris en Meseta


Se define como la configuracin en Iris Plateau con un ngulo camerular cerrado y usualmente PIO elevada, que persiste a pesar de la eliminacin de cualquier componente de bloqueo pupilar gracias a una iridotoma permeable. El aumento de presin intraocular presente antes de la iridotoma puede persistir; la presin intraocular tpicamente aumenta despus de dilatacin pupilar, la cual causa mayor oclusin del ngulo por el iris perifrico.

EPIDEMIOLOGA
Existen grandes diferencias en la prevalencia del cierre ngular entre grupos raciales y tnicos: las tasas ms altas se registran en Inuit y Esquimales 6-8 y en las poblaciones de Asia 9-13 . Las tasas ms bajas se registran en las poblaciones en frica 14,15 y de Europa 16-20 o de los africanos de origen europeo 21,22. En una poblacin de alto riesgo con ngulos ocluibles no tratada en los Inuit de Groenlandia, la prevalencia de Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (GPAC) despus de 10 aos de seguimiento fue del 16%, principalmente en las mujeres 23. Basados en datos de prevalencia para el glaucoma de ngulo-cerrado que se han obtenido en otros pases, se estima que todas las formas de GPAC representan aproximadamente el 10% de los casos de glaucoma en los Estados Unidos. 17,18,20 Sin embargo el GPAC puede dar cuenta de la mayora de los casos de glaucoma en algunas poblaciones asiticas, 24,25 y en todo el mundo, el glaucoma de ngulo cerrado puede ser la forma ms comn de glaucoma. En China por ejemplo,

Configuracin en Iris Plateau y Sndrome de Iris Plateau


La definicin de Configuracin del Iris Plateau o Iris en Meseta y el Sndrome de Iris Plateau o Iris en Meseta se incluyen aqu porque son condiciones primarias, que frecuentemente son difciles de diferenciar del cierre angular primario resultante del bloqueo pupilar.

Configuracin de Iris en Meseta


Se caracteriza por una cmara anterior central de profundidad casi normal, con un perfil iridiano plano y estrechez angular en la base del iris. La presin intraocular puede estar normal o elevada. La condicin parece estar relacionada con el desplazamiento anterior de los procesos ciliares, que producen un desplazamiento del iris perifrico y cierre angular. Este cierre ocurre sin un componente significativo de bloqueo pupilar.

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se estima que el GPAC causa la ceguera en al menos un ojo (agudeza visual < 3/60 o campo visual de 10) en ms de 3 millones de personas; de estos, 1,5 millones son ciegos bilateralmente. 25

agudo y crnico, puede ser significativo. La historia natural del glaucoma por cierre angular agudo o crnico del paciente no tratado, es el desarrollo de una prdida visual progresiva que puede resultar en ceguera bilateral.

FACTORES DE RIESGO
Los siguientes han sido implicados como factores de riesgo para el desarrollo de Cierre Angular Primario: Hipermetropa 26,27 Historia familiar de cierre ngular 28,29 Avance de la edad 10,20 Pertenecer al gnero femenino30,31 Ascendencia asitica o Inuana 8,10,24,32,33 Cmara anterior perifrica estrecha23,26,34-39

PROCESO DE ATENCIN Objetivos


Preservacin de la funcin visual Mantenimiento de la calidad de vida

Diagnstico
Los pacientes con angulos estrechos pueden requerir atencin oftalmolgica de diferentes formas. Por un lado, pueden ser pacientes que estando siendo examinados en otro contexto, la biomicroscopa con lmpara de hendidura sugiere una cmara anterior poco profunda, con ngulos estrechos confirmados por gonioscopia y presin intraocular normal. Por otra parte, estn aquellos pacientes a quienes se les ha encontrado una cmara anterior poco profunda, con ngulos estrechos confirmados por gonioscopia, presin intraocular elevada y adelgazamiento del anillo neural del nervio ptico. Estos pacientes pueden presentar inicio repentino de sntomas tpicos de Cierre Angular Primario (como dolor, enrojecimiento, congestin, edema corneano, PIO muy alta). La historia clnica debe ser integral con especial atencin a los aspectos pertinentes para diferenciar los distintos tipos de cierre ngular primario o secundario y el examen fsico debe incluir la

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD


Si los pacientes con cierre angular primario agudo unilateral con aumento de la presin intraocular no reciben tratamiento, puede ocurrir una neuropata ptica glaucomatosa rpidamente40 (en das) o gradualmente41 (en aos). Los ojos fquicos contralaterales no tratados, tienen alto riesgo de desarrollar cierre angular agudo.4,42 An despus del tratamiento exitoso del cierre angular primario agudo, hay evidencia de que la capa de fibras nerviosas disminuye significativamente hasta 16 semanas despus del ataque.40 En un estudio a largo plazo, 4 a 10 aos despus de un ataque de cierre angular primario agudo, el 18% de los ojos quedaron ciegos, 48% de los ojos desarrollaron neuropata ptica glaucomatosa seria y 58% de los ojos quedaron con una visin inferior a 20/40.41 Por lo tanto, la morbilidad visual a partir de los efectos de un cierre angular

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evaluacin para cierre ngular primario y secundario 43 [A:III]. Preguntas especficas incluyen averiguar acerca del uso de medicamentos tpicos o sistmicos tales como sulfonamidas, topiramato, fenotiazinas que pueden inducir estrechamiento de ngulo y la aparicin de sntomas que sugieren ataques intermitentes de cierre ngular con visin borrosa, halos alrededor de las luces, dolor ocular o ceja, enrojecimiento [A:III] El paciente debe ser interrogado sobre la historia familiar de episodios de glaucoma agudo. 28,29,44 [B:II]

Examen fsico
Si hay evidencia de cierre angular agudo al momento de la atencin, algunos elementos del examen pueden posponerse, como es el caso de la dilatacin pupilar. Los componentes de la evaluacin fsica, que son particularmente relevantes para el diagnstico y la gestin de cierre de ngular incluyen los siguientes: 1. Evaluacin del estado refractivo Es importante evaluar el estado de refraccin, [A:III] ya que los ojos hipermetropes, especialmente en pacientes mayores, tienen ngulos camerulares ms estrechos26 y corren un mayor riesgo de Cierre Angular Primario (CAP) 27. Pupilas [A:III] Debe evaluarse su tamao y reactividad. Examen externo [A:III] Hiperemia conjuntival Transparencia de la crnea 5.

Inflamacin en la cmara anterior que sugiera la presencia de un ataque reciente o actual. Edema corneano Atrofia del iris, especialmente si es sectorial; sinequias posteriores; o pupila en dilatacin media que sugiera la presencia de un ataque actual o reciente. Signos de ataques de cierre angular agudo previos 45, como: sinequias anteriores perifricas, atrofia iridiana sectorial, glaukomflecken, sinequias posteriores, disfuncin o irregularidad pupilar). Determinacin de la Presin Intraocular La presin intraocular debe medirse en cada ojo, [A:III] preferiblemente mediante un mtodo de contacto como la aplanacin (tonmetro de Goldmann) antes de realizar la gonioscopia. [A:III] La medicin del espesor corneano central se aplaza hasta la resolucin de un ataque agudo. 46 [A:III]

2. 3.

6. Gonioscopa Debe realizarse en ambos ojos, en todos los pacientes en quienes se sospecha de cierre de ngulo. [A:III] Es necesario para evaluar la anatoma de ngulo, el cierre aposicional y la presencia de sinequias perifricas anteriores. 47 [A:III] La gonioscopa de compresin o indentacin, con una lente de cuatro espejos o similar (lente de Posner o lente de Sussmann), es especialmente til para diferenciar el cierre aposicional del cierre angular por sinequias y para medir la extensin de las sinequias perifricas anteriores. 7. Pruebas de provocacin El examen gonioscpico cuidadoso y la sntesis de los resultados clnicos han reempla-

4. Biomicroscopia con Lmpara de hendidura [A:III] Profundidad de cmara anterior central y perifrica.

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zado el uso de pruebas de provocacin para decisiones teraputicas en los pacientes en riesgo de Cierre Angular Primario (CAP). 8. Otros componentes de la evaluacin inicial Aunque el examen con dilatacin pupilar puede no ser recomendable en pacientes con ngulos estrechos anatmicos o cierre angular, debe al menos intentarse la evaluacin del fondo de ojo y el nervio ptico utilizando el oftalmoscopio directo o mediante la biomicroscopa con lentes de alto poder. [A:III] En pacientes con cierre angular primario o ngulo estrecho que no estn sufriendo un ataque agudo, la dilatacin de la pupila est contraindicada hasta que se realice la iridotoma. [A:III] La evaluacin y documentacin de la cabeza del nervio ptico, de la capa de fibras nerviosas de la retina y la realizacin de campos visuales pueden posponerse hasta que el ataque agudo sea tratado adecuadamente. 48

sistmicos. Por ejemplo, topiramato, sulfonamidas, fenotiazinas. Ingurgitacin del cuerpo ciliar asociado con oclusin vascular retiniana o fotocoagulacin panretiniana. Efusin supracoroidea anterior (por congestin, edema o desplazamiento) Sndrome de Alteracin en la direccin del acuoso (bloqueo ciliar) despus de ciruga incisional o ciruga con lser (por ejemplo, despus de iridotoma perifrica con lser) Cierre angular inducido por el cristalino (por ejemplo, facomrfico o por subluxacin del cristalino) Trastornos del desarrollo (por ejemplo, nanoftalmos, retinopata de la prematuridad, vtreo primario hiperplsico persistente) Lesiones o quistes del iris o del cuerpo ciliar. Otras causas secundarias de bloqueo pupilar (por ejemplo, afaquia sin iridectoma, bloqueo por vtreo, aceite de silicn)

MANEJO
Los objetivos del manejo son: Revertir o prevenir el proceso de cierre ngular Controlar la elevacin de la Presin Intraocular (PIO) Inhibir el dao del nervio ptico

Diagnstico diferencial

Como los ngulos estrechos y el cierre angular primario generalmente son bilaterales, la presencia de un ngulo abierto en el ojo contralateral sugiere un diagnstico distinto al de cierre angular primario. El diagnstico diferencial del cierre angular primario incluye las siguientes entidades, las cuales causan un cierre angular secundario y pueden ser unilaterales o bilaterales. Glaucoma neovascular Causas inflamatorias de cierre angular: por ejemplo, sinequias posteriores, iris bomb. Sndrome de iridocorneal endotelial Ingurgitacin del cuerpo ciliar o efusin supracoroidea causado por medicamentos

ngulo anatmicamente estrecho (Sospecha de Cierre Angular Primario o ngulo Ocluible)


En aquellos ojos con ngulos estrechos con riesgo de desarrollar cierre angular, debe considerarse la realizacin de la iridotomia. [A:III] Los pacientes con ngulos estrechos no ocluibles, deben tener seguimiento para verificar el desarrollo de

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elevacin de la presin intraocular (PIO), determinar si hay estrechamiento o aposicin progresiva del iris con el trabculo, o el desarrollo de cierre de ngulo por sinequias. [A:III] Aunque no hay evidencia de que la iridotoma est indicada en todos los casos de ngulos estrechos no ocluibles con presin intraocular normal, la disponibilidad de la iridotoma lser y su relativa seguridad en comparacin con la iridectoma incisional, ha mejorado la relacin riesgobeneficio y ha permitido el tratamiento lser para prevenir el cierre angular, as como sus posibles secuelas que amenazan la visin. La iridotoma lser puede estar indicada en pacientes con ngulos estrechos que requieren dilatacin de la pupila repetidamente para el tratamiento de otros trastornos oculares (por ejemplo, en degeneracin macular relacionada con la edad o en retinopata diabtica). La Iridotoma puede estar indicada en ojos con ngulos estrechos bajo una o ms de las siguientes circunstancias adicionales: [A:III] Presin intraocular alta cuando anteriormente era normal Angulo potencialmente ocluible Presencia de sinequias anteriores atribuibles a episodios de cierre angular Estrechamiento progresivo del ngulo Uso de medicamentos que pueden provocar bloqueo pupilar Presencia de sntomas que sugieran cierre angular previo Ocupacin o ubicacin del paciente que le haga difcil acceder a asistencia oftalmolgica inmediata (por ejemplo, viajeros frecuentes a pases en desarrollo o pacientes que

trabajen en buques mercantes). Ojo contralateral en pacientes con antecedente de ataque de Cierre Angular Primario Agudo CAPA.

Los pacientes en riesgo de cierre angular deben ser advertidos del peligro de tomar algunos tipos de medicamentos (por ejemplo, descongestionantes sin prescripcin mdica, medicamentos para el vrtigo, agentes anticolinrgicos) que podran causar dilatacin de la pupila y provocar un ataque agudo de cierre angular. 31 [A:III] Deben tambin estar informados acerca de los sntomas de un ataque de cierre angular agudo y deben tener instruccin de notificar inmediatamente a su oftalmlogo si estos se presentan. 49 [A:III] Las complicaciones de la iridotomia lser incluyen aumento temporal de la presin intraocular, quemadura de la crnea, lente o retina; desarrollo de sinequias posteriores y el posible desarrollo de una imagen fantasma en la visin. La ciruga de catarata con implante de lente intraocular de cmara posterior en ojos con ngulos anatmicamente estrechos resultan en un ngulo ms amplio y esto puede disminuir el riesgo de bloqueo pupilar. 50-54

Cierre Angular Primario Agudo CAPA


Una vez que se diagnostica el Cierre Angular Primario Agudo (CAPA), el objetivo inmediato es aliviar los sntomas agudos y potencialmente dainos de una presin intraocular alta. El tratamiento definitivo para el CAPA es quirrgico, ya sea por medio de la iridotomia incisional o preferiblemente con lser 55,56 [A:III] Este tratamiento quirrgico permite que el acuoso pase directamente a la cmara anterior y elimina el gradiente

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de presin entre las cmaras posterior y anterior. En ataques de CAPA, el tratamiento mdico generalmente se inicia primero para disminuir la presin intraocular, reducir los sntomas como el dolor y disminuir el edema corneano en preparacin para la iridotoma. [A:III] La terapia mdica incluye algunos o todos los siguientes medicamentos basados en el estado general del paciente: 57 Antagonistas beta - adrenrgicos topicos58 Agonistas adrenrgicos Alfa 2 59 Inhibidores tpicos o sistmicos de la anhidrasa carbnica 58 Miticos tpicos 58,60 Agentes hiperosmticos sistmicos

puede realizar debido a edema corneano, a veces se puede aclarar la crnea con agentes hiperosmolares tpicos o realizando una paracentesis a la cmara anterior utilizando una aguja de calibre 30-gauge. La iridoplastia perifrica con lser de argn puede abrir temporalmente el ngulo lo suficiente para romper el ataque agudo. Normalmente, sto permite que disminuya la inflamacin y el edema corneano lo suficiente, para poder realizar una iridotoma lser definitiva inmediatamente o varios das ms tarde. 64-71 Cuando la iridotomia lser no es posible o cuando el ataque agudo de cierre angular no puede ser mdicamente controlado, se debe contemplar la necesidad de hacer una iridectoma incisional, pues sigue siendo una alternativa eficaz. [A:III] Cuando se requiere la iridectoma incisional y se identifica o sospecha un extenso cierre angular por sinequias, puede considerarse la ciruga filtrante primaria. El aumento de la excavacin del nervio ptico o la profundizacin de la misma a menudo indican un curso crnico prolongado antes de la aparicin de sntomas agudos y puede indicar que la ciruga es filtrante es una eleccin apropiada, especialmente ante la presencia gonioscpica de considerables sinequias anteriores. Existe un riesgo mayor en estos pacientes a desarrollar una cmara estrecha o plana y complicaciones tales como glaucoma maligno en el postoperatorio 72. Los pacientes que requieran iridectoma incisional bilateral deberan tener ciruga para cada ojo en das diferentes (varios das aparte) siempre que sea factible, para evitar complicaciones bilaterales simultneas. [A:III] El ojo compaero del paciente con ataque de Cierre angular primario agudo debe ser evaluado, ya que es de alto riesgo para un evento similar. Se debe realizar iridotoma profilctica con lser en el ojo compaero, si el ngulo de la cmara anteGua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de Angulo Cerrado

Los agentes que inhiben la formacin de humor acuoso (antagonistas beta - adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica) pueden ser ineficaces porque su capacidad para disminuir la formacin de humor acuoso no funcionar si el cuerpo ciliar est isqumico. Como la configuracin del iris se hace menos curva con una pupila pequea, el tratamiento con miticos puede ayuda a abrir el ngulo; este efecto puede ser potenciado si la presin intraocular est ms baja. La indentacin corneana con una lente de gonioscopa de cuatro espejos, aplicador con punta de algodn, o con la punta de un gancho de msculo puede ayudar a romper el bloqueo pupilar. 61 La iridotoma lser es el tratamiento quirrgico de eleccin porque tiene una relacin riesgo - beneficio favorable. 56,62,63 [A:II] La iridotoma revierte el cierre aposicional del ngulo, lo que impide o retarda la formacin de sinequias perifricas anteriores (SPA). El tratamiento oportuno puede evitar daos en el nervio ptico, al trabculo, iris, al cristalino y a la crnea. Si la iridotoma no se

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rior es anatmicamente estrecho, [A:II] puesto que aproximadamente la mitad de los ojos contralaterales de los pacientes con cierre angular agudo sufrirn tambin ataques agudos en los 5 aos siguientes 4,42,49,55,73,74 La terapia crnica con miticos no es una alternativa adecuada para la profilaxis del ojo compaero o para el tratamiento de cierre de ngulo establecido, y no es un sustituto de la iridotoma, pues el 39% de los ojos contralaterales tratados con miticos pueden sufrir un ataque agudo dentro de los siguientes 5 aos, y muchos de los ojos con cierre de angular sufrirn la formacin progresiva de cierre angular por sinequias al ser tratados solo con miticos4. La iridotoma perifrica profilctica con lser es eficaz para prevenir el cierre angular agudo en el ojo contralateral 74.

progresiva de la PIO. 55 Despus de la iridotoma para el Cierre Angular Primario, se pueden presentar elevaciones persistentes o progresivas de la presin intraocular al igual que otras complicaciones, por varias razones: Puede haberse producido dao trabecular o formacin de sinequias, durante la aposicin iridocorneana. Si la iridotoma se ocluye, puede recurrir el bloqueo pupilar. En este caso est indicada una reintervencin. Otros factores distintos al bloqueo pupilar pueden llevar al cierre angular y pueden no haber sido reconocidas hasta despus de la iridotomia. Estos incluyen el sndrome de iris en meseta y causas secundarias de bloqueo pupilar (vase la seccin de diagnstico diferencial). El cierre angular puede estar superpuesto a un glaucoma de ngulo abierto preexistente o a otras causas de elevacin de presin intraocular tales como la pseudoexfoliation.
75-78

Cierre Angular Primario Crnico


Los pacientes con Cierre angular primario crnico, pueden presentar elevaciones de la presin intraocular como resultado del compromiso crnico de la salida del humor acuoso, secundario a cierre angular aposicional o por sinequias, o por dao de la red trabecular desde el episodio de cierre angular agudo. En esos pacientes, el cierre angular por sinequias generalmente se inicia superiormente, en la parte ms estrecha del ngulo y puede progresar circumferencialmente. Los miticos pueden agravar el bloqueo pupilar debido a la rotacin anterior del cuerpo ciliar y cuando se utilizan en forma crnica, pueden aumentar el riesgo de cierre angular, especialmente si la formacin de cataratas aumenta el contacto irido-cristaliniano. La iridotoma perifrica se realiza para aliviar el componente de bloqueo pupilar; esto normalmente detiene la progresin del cierre angular por sinequias y la elevacin

Puede haber coexistencia de glaucoma crnico de ngulo abierto.

El tratamiento del Cierre Angular Primario Cronico - CAPC despus de que el componente de bloqueo pupilar ha sido aliviado, est dirigido a reducir la presin intraocular para prevenir o retardar el dao al nervio ptico y es similar al tratamiento de Glaucoma Primario de ngulo Abierto. 48 La reapertura el ngulo por iridoplastia con lser de argn o por goniosinequiolisis quirrgica, puede mejorar la salida del acuoso, especialmente cuando se lleva a cabo dentro de los primeros 6 a 12 meses despus de un ataque agudo. 79-82

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Ciruga y Cuidado Postoperatorio


El plan para el cuidado pre y pos iridotomia lser o iridectoma quirurgica incluye los siguientes elementos: Al menos una evaluacin preoperatoria por el cirujano. 83 [A:III] Consentimiento informado antes de la ciruga. 56 [A:III] Control de la presin intraocular dentro de los 30 a 120 minutos despus de la ciruga.
84-86 [A:III]

Lensectoma
Numerosos estudios documentan la impresin clnica generalizada de que la lensectoma ampla significativamente el ngulo de la cmara anterior en ojos con ngulos estrechos - oclubles y en el Glaucoma de ngulo Cerrado, 50-54 excepto en el sndrome de iris de meseta. 87 En estudios retrospectivos, la ciruga de catarata tambin ha demostrado la disminucin del requerimiento de medicamentos, as como una disminucin de complicaciones en el postoperatorio, en comparacin con la iridectomia quirrgica o la trabeculectoma, en el Glaucoma de ngulo Cerrado. 88-97 Aunque no existe actualmente evidencia suficiente para recomendar el uso de la ciruga de catarata para resolver el Cierre Angular Primario, resulta ser til y puede ser considerado con o sin goniosinequiolisis. 79,98-100

Uso de agentes anti inflamatorios tpicos en el perodo postoperatorio, a menos que est contraindicado. [A:III]

Los miticos utilizados en el preoperatorio facilitan la iridotoma lser o la iridectomia. A su vez, deben utilizarse medicamentos en el preoperatorio, para evitar la elevacin sbita de la PIO, particularmente en los pacientes que tienen una enfermedad avanzada. 84 [A:III] El oftalmlogo que realiza la iridotomia lser o la iridectoma incisional debe asegurarse de que el paciente reciba una atencin postoperatoria adecuada. 83 [A:III] Las evaluaciones de seguimiento deben incluir los siguientes elementos: [A:III] Evaluacin de la permeabilidad de la iridotomia Medicin de la Presin Intraocular - PIO Gonioscopa, si no fue realizada inmediatamente despus de la iridotomia Dilatacin de la pupila para disminuir el riesgo de formacin de sinequias posteriores Examen del fondo del ojo

EVALUACIN DE SEGUIMIENTO
Tras la iridotoma, los pacientes pueden tener un ngulo de cmara anterior abierto o un ngulo de cmara anterior con una combinacin de sectores abiertos con reas ocluidas por sinequias perifricas anteriores. Cuando est asociado con neuropata ptica glaucomatosa, esta ltima condicin es designada a veces como glaucoma de mecanismo combinado o mixto. Los pacientes con ngulo abierto residual o una mezcla de ngulo abierto y algunas sinequias perifricas anteriores despus de la iridotoma lser que adems tengan neuropata ptica glaucomatosa, deben ser seguidos como si se tratara de glaucoma de angulo abierto. 48 [A:III] Aquellos pacientes sin neuropata ptica glaucomatosa deben ser seguidos como si se tratara de sospechosos de glaucoma primario de angulo abierto.101 [A:III]

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MBITO ASISTENCIAL
La realizacin de ciertos procedimientos diagnsticos como tonometra, campimetra, paquimetria, imgenes del nervio ptico y fotografa pueden ser delegados a personal apropiadamente entrenado y supervisado. La mayora de los procedimientos diagnsticos y teraputicos se pueden llevar a cabo con seguridad en centros ambulatorios. La hospitalizacin puede estar indicada para el tratamiento intensivo de ataques agudos de ngulo cerrado, para que los pacientes sean monitorizados de cerca despus de procedimientos quirrgicos asociados con alto riesgo de complicaciones pos operatorias serias. Tambin puede estar indicado para pacientes en quienes se han presentado complicaciones quirrgicas o para pacientes que tengan necesidades mdicas o sociales especiales.

mediante iridotoma lser o iridectoma incisional si el lser no es posible..1,2,3 El tratamiento quirrgico revierte el cierre aposicional, elimina el bloqueo pupilar, previene o retarda la formacin de sinequias anteriores y previene el dao del trabculo, el iris, cristalino y crnea. [A:III] 1, 2, 3, 4

Cierre Angular Primario Agudo


Cuando se presenta el Cierre Angular Primario Agudo, usualmente se inicia tratamiento mdico para disminuir la presin intraocular, aclarar el edema de crnea y disminuir la inflamacin. [A:III]. El ojo contralateral debera recibir una iridotoma profilctica si la anatoma del ngulo es similar a la del ojo afectado, ya que el 50% de los ojos contralaterales sufrirn un cierre angular agudo en los siguientes 5 aos. [A:III] 1, 5, 6, 7, 8

CONSEJERA Y REFERENCIAMIENTO
Si hay duda en el diagnstico o manejo o si la condicin es refractaria al tratamiento, es preferible solicitar interconsulta o referir a un oftalmlogo con entrenamiento especial o mayor experiencia en glaucoma. Aquellos pacientes con alteracin visual significativa o ceguera, deberan ser referidos y alentados a asistir a rehabilitacin visual y servicios sociales apropiados. 102 [A:III]

Cierre Angular Primario Crnico


Los pacientes con Cierre Angular Primario Crnico no tienen evidencia de historia de bloqueo pupilar, pero pueden tener aumento de la presin intraocular como resultado de un compromiso crnico del flujo de salida convencional por cierre angular por aposicin o por sinequias. En estos pacientes, las sinequias usualmente se inician en la regin superior, en la parte ms estrecha del ngulo y luego progresan inferiormente. En estos casos, la iridotoma previene el dao trabecular progresivo, por lo tanto, previene el aumento de la presin intraocular, ya que elimina el bloqueo pupilar y el progreso del cierre por sinequias. Tambin puede ayudar a controlar la presin intraocular y amplia el ngulo. [A:III] 1, 4.

INDICACIONES DE IRIDOTOMA
El tratamiento del cierre angular primario agudo, del intermitente y el crnico, es quirrgico, ya sea

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Sospechosos de Cierre Angular


Los sospechosos de cierre angular tienen ngulos anatmicamente estrechos, pero si no hay aposicin angular, es decir, contacto entre el iris y el trabculo, no habra recomendacin de iridotoma perifrica, a menos que se presentara alguna de las siguientes condiciones: [A:III] 1 Desarrollo documentado de sinequias perifricas anteriores Estrechamiento progresivo y documentado del ngulo ngulos estrechos en pacientes que requieren dilatacin pupilar repetida para diagnstico o tratamiento de otras enfermedades ngulos estrechos en presencia de hipertensin ocular Uso de medicamentos que pueden provocar cierre angular Historia familiar de cierre angular Sntomas sugestivos de cierre angular intermitente Calidad de vida comprometida por cierre angular agudo Ocupacin del paciente: personas que tengan dificultad de acceso inmediato a un servicio de oftalmologa (misioneros, marinos mercantes, etc.)

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Contraindicaciones para Iridotoma:


Pacientes no colaboradores Edema u opacidad de crnea Estrechamiento de la cmara anterior Angulo completamente sellado Cierre angular producido por sinequias angulares en uveitis, glaucoma neovascular o sndrome irido-corneo endotelial. 2

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Gua de Prctica Clnica para el manejo del Glaucoma Primario de Angulo Cerrado

Gua de Manejo Sospecha de Glaucoma


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (Glaucoma Colombia)

RESPONSABLES Dra. Adriana Quintero F. Dra. Irene Sepulveda

ORIENTACIN Definicin
Un paciente con sospecha de glaucoma de ngulo abierto es aquel que presenta hallazgos clnicos y/o la presencia de factores de riesgo que indican una probabilidad incrementada de desarrollar Glaucoma Primario de Angulo Abierto (GPAA). Los hallazgos clnicos que definen un sospechoso de glaucoma de ngulo abierto son uno o ms de los siguientes(Requisito: ngulo camerular abierto por gonioscopia): Apariencia del disco ptico o la capa de fibras nerviosas sospechosa de dao glaucomatoso.

Campos visuales sospechosos de dao glaucomatoso Presin Intraocular consistentemente elevada asociada con apariencia normal del disco ptico y la capa de fibras nerviosas y con campos visuales normales Esta definicin excluye a las causas potenciales de glaucoma secundario tales como pseudoexfoliacion, dispersin pigmentaria o recesin angular traumtica Los factores de riesgo implicadosen el desarrollo de dao glaucomatoso del nervio ptico son: Presin intraocular elevada Edad : Mayor de 40 aos Historia familiar de glaucoma Descendientes de africanos, latinos o hispanos. Grosor corneal central delgado por paquimetra

Poblacin de Pacientes
La poblacin de pacientes incluye adultos con ngulos camerulares abiertos por gonioscopia

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con uno ms de los hallazgos clnicos o factores de riesgo nombrados en la definicin

Actividad
La identificacin y manejo de pacientes con sospecha de GPAA

Propsito
El propsito del tratamiento es preservar la funcin visual y mejorar la salud y calidad de vida del paciente mediante la deteccin temprana del dao glaucomatoso del nervio ptico y la disminucin de la presin intraocular en los individuos con alto riesgo de perder la funcin visual

Metas
1. 2. Identificar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar dao glaucomatoso del nervio ptico Establecer un punto de partida para futuras comparaciones (por ejemplo, medidas de la presin intraocular, grosor corneal central, campos visuales, disco ptico y rea peripapilar, capa de fibras nerviosas retinianas) Identificar a los pacientes que estn desarrollando dao glaucomatoso del nervio ptico en estadios tempranos (como se manifiesta por las anormalidades de la capa de fibras nerviosas retinianas o tpicas del nervio ptico, o por la prdida progresiva del campo visual ) tratndolos de acuerdo a las guas de GPAA.1 Identificar un subgrupo de sospechosos de glaucoma quienes estn en un riesgo particularmente alto de desarrollar dao glau-

comatoso del nervio ptico. Este incluye los siguientes: Aquellos sin dao glaucomatoso del nervio ptico en quienes se puede esperar que lo desarrollen a causa de la presencia de uno o ms de los hallazgos clnicos o factores de riesgo. Aquellos quienes pueden tener dao temprano glaucomatoso del nervio ptico pero no pueden ser diagnosticados de manera fidedigna con las tcnicas de examen disponibles de manera corriente porque los hallazgos no son conclusivos 5. Considerar el tratamiento en individuos en alto riesgo para prevenir o retrasar el desarrollo del dao glaucomatoso del nervio ptico 6. Minimizar los efectos adversos del tratamiento y su impacto en la visin del paciente, la salud general y la calidad de vida. 7. Educar e involucrar a los pacientes en el manejo de su enfermedad

MARCO TERICO Epidemiologa y Factores de Riesgo


El nmero de individuos con hallazgos oculares que elevan una sospecha de glaucoma (usualmente presin intraocular elevada o morfologa asimtrica del disco ptico) exceden por mucho el nmero de personas diagnosticadas con glaucoma. Estos pacientes con hallazgos sospechosos estn en un riesgo aumentado de desarrollar glaucoma. El Estudio para tratamiento de la hipertensin ocular (OHTS por su sigla en ingls) demostr recientemente que la tasa de participantes que desarrollaron neuropata ptica glaucomatosa fue de 9.5% en cinco aos o cerca de 2% por ao. 2,3. La

3.

4.

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tasa que se haba estimado previamente era cercana a 10 por 1000 o 1% por ao.4,6 GPAA es un problema significativo en la salud pblica. En los Estados unidos, la prevalencia general de GPAA en adultos de 40 ms aos se estima en 1.86%7, afectando aproximadamente 2.22 millones de personas en ese pas, esperando que en 2020 se incremente a 3.3 millones a medida que la poblacin envejece. Ms de 7 millones de consultas de control se dan por ao con el propsito principal de seguir a los pacientes con glaucoma y a los pacientes con riesgo de desarrollarlo.7,9. Glaucoma de todos los tipos es una de las causas ms comunes de ceguera legal en los Estados unidos . 7,10. La probabilidad general de desarrollar neuropata ptica glaucomatosa se incrementa con el nmero y la intensidad de los factores de riesgo, los cuales incluyen los siguientes: Medidas de presin intraocular elevadas .
2,3,11-19

Descendientes africanos, hispanos o latinos.13,17,20,29,30 Relacin excavacin-disco aumentada2,3 Desviacin Standard Media del patrn aumentada en la campimetra umbral. 31,32

Adicionalmente, la migraa y el vasoespasmo perifrico se han identificado en algunos estudios como factores de riesgo para la progresin del dao glaucomatoso del nervio ptico. 3,33-35 .La asociacin entre factores tales como una enfermedad cardiovascular concurrente, hipertensin sistmica y miopa y el desarrollo de dao glaucomatoso del nervio ptico no se ha demostrado consistentemente .3,4,36-42 La relacin entre diabetes mellitus y progresin de la neuropata ptica glaucomatosa no est clara. 3,43-48

Deteccin
Los pacientes quienes tienen hallazgos compatibles con la definicin de sospechosos de GPAA pueden ser identificados durante una evaluacin oftalmolgica amplia del adulto. 49. La frecuencia para dicha evaluacin para la poblacin general con base en la edad y la presencia de factores de riesgo de neuropata ptica glaucomatosa se muestra a continuacin: SIN FACTORES DE RIESGO 1 - 2 aos 1 - 3 aos 2 - 4 aos [A:III] [A:III] [A:III]

Pacientes ancianos. 2-4,13,14,20,21 Historia familiar de glaucoma .14,13,15,22-28 (en la mayora, pero no en todos2,3 los estudios) Grosor corneal central disminuido2,3 EDAD Mayor de 65 aos 55 - 64 aos 40 - 54 aos Menor de 40 aos

CON FACTORES DE RIESGO 6 - 12 meses [A:III] 1 - 2 aos [A:III]

1 - 3 aos[A:III] 2 - 4 aos [A:III]

5 - 10 aos [A:III]

Referencia: Sloan FA, Picone G, Brown DS, Lee PP. Longitudinal analysis of the relationship between regular eye examinations and changes in visual and functional status. J Am GeriatrSoc 2005;53:1867-74.

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PROCESO DE ATENCIN

miembros de la familia, incluyendo historia de perdida visual por glaucoma.22,23[B:III] .

Criterios de Respuesta del Paciente


Preservacin de la funcin visual Mantenimiento de la calidad de vida

Examen Fsico
Este se enfoca especficamente en los siguientes ocho elementos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pupilas [B:II] Segmento Anterior [A:III] Presin Intraocular [A:I] Grosor Corneal Central [A:II] Gonioscopia [A:III] Evaluacin de la Cabeza del Nervio ptico y la capa de fibras nerviosas [A:III] 7. Fundoscopia [A:III] 8. Campo visual [A:III] Pupilas Se evala reactividad y presencia de defecto pupilar aferente. 50,51,[B II] Segmento Anterior El examen con lmpara de hendidura del segmento anterior puede proveer evidencia de hallazgos fsicos asociados con ngulos estrechos, patologa corneal o un mecanismo secundario de presin intraocular elevada tal como pseudoexfoliacin, dispersin pigmentaria, vascularizacin del iris o el ngulo o inflamacin.39,[A:III] Presin intraocular Resultados de estudios randomizados controlados proveen evidencia que reducir la presin intraocular inhibe el riesgo de progresin de la neuropata ptica glaucomatosa. 2,52-62 [A:I]. por tanto la PIO es medida en cada ojo y preferiblemente con tonometra

Diagnstico
La evaluacin inicial amplia del sospechoso de glaucoma (historia y examen fsico) incluye todos los componentes de la evaluacin oftalmolgica amplia del adulto49,haciendo especial nfasis en aquellos factores que son relevantes en el diagnstico, curso y tratamiento de los sospechosos de glaucoma: realizar una evaluacin completa puede requerir ms de una visita al oftalmlogo; el paciente puede requerir volver para valoraciones adicionales incluyendo medidas de presin intraocular, determinacin del grosor corneal central, valoracin de campos visuales, evaluacin y documentacin de la cabeza del nervio ptico y la capa de fibras nerviosas.

Historia
La evaluacin inicial amplia del paciente con sospecha de glaucoma incluye una revisin de la historia ocular[A:III], familiar15[A:III] , y sistmica[A:III]. Incluye tambin una valoracin del impacto de la funcin visual en la vida diaria y actividades cotidianas del paciente[A:III], revisin de los registros previos de la historia clnica del paciente[A:III], con particular nfasis en el estado del nervio ptico, campo visual y presin intraocular[A:III]; cirugas oculares[A:III]; el uso de medicamentos oculares y sistmicos[A:III]; intolerancia conocida local o sistmica a medicamentos oculares o sistmicos[A:III]; y la severidad, rata de progresin de la enfermedad y respuesta al tratamiento del glaucoma en

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de aplanacin (tpicamente un tonmetro de Goldman) antes de realizar la gonioscopia o la dilatacin pupilar. 63 [A:III]. Debido a la variacin diurna, debe ser registrada la hora de la toma 63 [C:III] . De esta manera se podrn detectar fluctuaciones de la PIO tanto en un mismo da como en diferentes das. Grosor Corneal Central La medida del grosor corneal o paquimetra, nos ayuda al clculo aproximado de la presin intraocular real y a la estatificacin del riesgo del paciente3,64,65 [A:II] . Una cornea delgada centralmente (por ejemplo 490 micras) puede explicar la prdida del campo visual en un ojo a pesar de una presin intraocular aparentemente normal (por tonometra de aplanacin) a causa de que la medida no refleja la verdadera presin intraocular, mostrandonos una presin intraocular ms baja que la real del paciente. De manera opuesta, una cornea gruesa centralmente (por ejemplo 610 micras) puede explicar una presin intraocular aparentemente alta asociada con una campimetra normal y disco ptico normal a lo largo del tiempo, debidos a una presin intraocular verdadera ms baja. Los mtodos de medida incluyen la paquimetra ultrasnica y ptica. Gonioscopia El diagnstico de sospecha de GPAA requiere una cuidadosa evaluacin del ngulo camerular para excluir cierre angular o causas secundarias de elevacin de la presin intraocular tales como recesin angular, dispersin pigmentaria, sinequias anteriores perifricas, neovascularizacin angular, precipitados trabeculares. 66 [A:III]

Disco ptico y Capa de fibras nerviosas de la retina Hay evidencias de que los cambios glaucomatosos detectados por medio del anlisis de la Cabeza del Nervio ptico (papila o disco ptico) y de la capa de fibras nerviosas de la retina (cambios estructurales), puedenpreceder a los cambios detectados por la perimetra automatizada estndar (cambios funcionales). 67-71 Evaluacin El examen de la papila y de la Capa de fibras nerviosas de la retina provee informacin importante acerca del compromiso potencial del nervio ptico por glaucoma (dao estructural) 72. Las alteraciones visibles de la cabeza del nervio ptico o de la capa de fibras nerviosas retinales y el desarrollo de atrofia coroidea peripapilar ocurren frecuentemente antes de que los defectos del campo visual puedan ser detectados69,73-81 . El estudio cuidadoso del anillo neuroretinal para valorar pequeas hemorragias es importante, dado que estas pueden preceder la prdida del campo visual y el dao futuro del nervio ptico. 60-82 La tcnica preferida para la evaluacin de la Cabeza del Nervio ptico y Capa de fibras nerviosas retinianas consiste en la visualizacin estereoscpica magnificada (tal como con la biomicroscopia con lmpara de hendidura), preferiblemente a travs de la pupila dilatada[A:III] y atraves de lupas especiales como son los lentes de 90D, 78D y 60 D. La oftalmoscopia directa es til en algunos casos para complementar dicha visualizacin dado que suministra mayor magnificacin y puede suministrar una informacin ms amplia de los detalles del nervio ptico. El filtro libre de rojo puede ayudar en la evaGua de Manejo Sospecha de Glaucoma

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luacin de la capa de fibras nerviosas de la retina. La Imposibilidad para dilatar la pupila por cualquier motivo, debe ser documentada. [B:III] Documentacin Las estereografas a color o el anlisis de imgenes computarizadas de la Cabeza del Nervio ptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina son los mejores mtodos disponibles para documentar la morfologa del nervio ptico y deben realizarse cuando estn indicados 67,83-92 [A:II] . Cuando se carece de ellos, se debe registrar una fotografa no estereoscpica o un dibujo detallado de la cabeza del nervio ptico, pero estas alternativas son menos deseables que las anteriores93 [A:III] . Fundoscopia Realizado a travs de la pupila dilatada, busca otras anormalidades que podran contribuir a defectos campimtricos, si ellos estn presentes (nervio ptico con palidez, inclinacin, drusen, hipoplasia, presencia de enfermedad neurolgica, degeneracin macular, enfermedad retiniana)[A:III] Campo visual La tcnica preferida para evaluacin del campo visual es la perimetra esttica automatizada umbral usando tanto la perimetra automatizada estndar blanco-blanco como la perimetra automatizada de onda corta (SWAP o azul-amarillo)[A:III] . El mtodo FDT (permetria de doble frecuencia) es uno de los mtodos ms rpidos de tamizaje para defectos campimetricos, antes de realizar las pruebas umbrales definitivas. El FDT95o SWAP 94pueden detectar defectos ms tempranamente que la perimetra con-

vencional blanco blanco96 . Combinar cuidadosamente las pruebas manuales cinticas y estticas umbrales podran ser una alternativa aceptable cuando los pacientes no pueden realizar una perimetria automatizada fidedigna o esta no est disponible. [A:III] Se deben buscar y valorar otras causas de prdida del campo visual distintas a la neuropata ptica glaucomatosa durante la revisin de la historia clnica y el examen fsico97 [A:III]. Debemos considerar repetir los campos visuales a manera de confirmacin cuando estos no son fidedignos, o cuando se evidencia un posible nuevo dao glaucomatoso [A:III]. Es importante usar una estrategia de examen consecuente cuando la campimetra se repite[A:III] .

MANEJO Metas
Estabilizar los hallazgos del disco ptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina Control de la presin intraocular, cuando est indicado Mantener la estabilidad de los campos visuales La presin intraocular es el nico factor de riesgo conocido susceptible a tratamiento en el GPAA y la sospecha de GPAA. La decisin de iniciar tratamiento para disminuir la presin intraocular en el paciente con sospecha de GPAA es compleja y depende de factores oculares, sistmicos, mdicos y psicosociales98 . La valoracin del riesgo puede ser complementada y ayudada mediante el uso de la calculadora de riesgo, la cual provee un resultado numrico indicando el posible gra-

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do de riesgo para desarrollar glaucoma en cinco aos. La calculadora del OHTS est disponible en la pgina web (http://ohts.wustl. edu/risk). Esta valora el riesgo basado en la edad del paciente y los factores de base oculares no tratados como la presin intraocular media medida en milmetros de mercurio de las ltimas tres medidas sin tratamiento, el grosor corneal central medido en micras, la relacin excavacin disco vertical media y la desviacin estndar media del patrn de la campimetra umbral. Esto asigna puntos para valores de incremento del riesgo para dichos parmetros y calcula un nmero de riesgo total. Dependiendo del nmero de riesgo, un paciente se identifica entre un riesgo menor de 4% de desarrollar glaucoma durante los prximos cinco aos hasta mayor de 33%- El modelo de valoracin del riesgo est basado en los resultados del estudio

de hipertensin ocular OHTS- y se evalu usando las respuestas del estudio europeo de prevencin del glaucoma (EGPS). La valoracin con la calculadora de riesgo es para asistir al oftalmlogogeneral en la decisin de iniciar o no tratamiento a los hipertensos oculares. El clnico debe tener otras variables en consideracin, no incluidas en la calculadora como son: expectativa de vida del paciente y su estado de salud, as como historia familiar, entre otros. Adems esta calculadora tiene limitaciones poblacionales. 31 La determinacin de iniciar tratamiento para la hipertensin ocular es compleja, y est basada en el anlisis del oftalmlogo de los resultados del examen, la valoracin del riesgo y la evaluacin de las preferencias del paciente. El nmero y severidad de factores de riesgo que estn en la evaluacin del riesgo, el pronstico, plan de

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manejo y la probabilidad de que la terapia, una vez iniciada, permanecer por largo trmino. Esto debe discutirse, involucrando al paciente y su familia en el proceso de la decisin.[A:III] La decisin de tratar o no tratar al sospechoso de glaucoma es particularmente importante, dado que la terapia expone a un paciente sin dao glaucomatoso definitivo del nervio ptico a los riesgos y costos de un tratamiento a largo plazo. Para la mayora de los sospechosos de glaucoma, el tratamiento puede no ser considerado necesario despus de evaluar todos los factores. Para otros, el riesgo de desarrollar neuropata ptica glaucomatosa es suficientemente alto para justificar el inicio del tratamiento2,3,99. En el OHTS, los pacientes no tratados con presiones intraoculares basales de 26mmhg.o ms y un grosor corneal central de 555 micras o menos tuvieron una probabilidad del 36% de desarrollar dao del nervio ptico durante el tiempo de seguimiento ( A mayor PIO mayor riesgo de desarrollar la enfermedad). 6 . As el paciente se trate o no, el seguimiento a largo plazo para el desarrollo de glaucoma es esencial. [A:III] El paciente sospechoso de GPAA tiene una condicin crnica, asintomtica que cuando se trata, puede requerir el uso frecuente de uno o ms medicamentos costosos, que pueden causar efectos adversos significativos. Cuando el tratamiento es indicado, un rgimen apropiado requiere atencin a sus efectos sobre la presin intraocular (impacto potencial sobre la condicin) y toxicidad (los efectos adversos inducidos por los medicamentos) y el grado al cual la eficacia se reduce por la no adherencia debida a factores visuales, fsicos, sociales, econmicos o psicolgicos.

El oftalmlogo debe considerar esos puntos en la escogencia de un rgimen de mxima efectividad y tolerancia para lograr la respuesta teraputica deseada para cada paciente. [A:III]

PRESIN INTRAOCULAR META


En el manejo del paciente sospechoso de glaucoma en cuanto a cual tratamiento est indicado, el oftalmlogo se esfuerza por conseguir un rango estimado estable de presin intraocular con el cual asumimos que podemos proteger al nervio ptico del dao. 2,97,100 . El lmite superior estimado de dicho rango se considera la presin intraocular meta, la cual variar entre pacientes y en un mismo paciente podr variar durante el curso clnico. Para sospechosos de GPAA sin tratamiento, la Presin Intraocular Meta puede ser vista como aquella sobre la cual se recomienda suministrar tratamiento (el umbral para iniciar el tratamiento). Si se inicia la terapia, el oftalmlogo asume que el rango de presin previa al tratamiento es aquel bajo el cual el nervio ptico est en riesgo de dao. El OHTS (el cual limit el reclutamiento de pacientes con presin intraocular de 32 mm Hg o menos) uso una Presin meta 20% menor que la media de varias medidas de PIO y 24 mm Hg o menos. Esto parece una meta inicial apropiada. 2 [A:I] Actualmente, no hay una manera previa de determinar la presin bajo la cual se prevendra el dao del nervio ptico en un paciente en particular. La Presin meta inicial es una estimacin para proteger el nervio ptico. La PIO meta debe ser reevaluada en cada visita. [A:III] La falla en lograr y mantener la PIO meta debe

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llevar a revalorar el rgimen teraputico a la luz de riesgos potenciales y beneficios de un tratamiento adicional o alternativo [A:III]. En los sospechososde glaucoma, un deterioro definitivo en la estructura del nervio ptico o el campo visual (conversin de sospechoso a paciente con GPPA) indica que la PIO meta debe reducirse 59,60 [A:I] y el paciente debe ser manejado como se describe en la gua de GPPA.[A:III]

Alternativas Teraputicas
Si se toma la decisin de iniciar tratamiento, la escogencia de la terapia inicial depende de varias consideraciones y la discusin del tratamiento con el paciente debe incluir las opciones apropiadas [A:III]. En la mayora de los casos, la medicacin tpica constituye una terapia inicial eficaz. Los anlogos de prostaglandinas y los antagonistas beta adrenrgicos son los colirios ms frecuentemente usados como hipotensores oculares en pacientes con glaucoma. Agentes menos frecuentemente usados incluyen los agonistas alfa adrenrgicos, los inhibidores tpicos y orales de la anhidrasa carbnica y los parasimpaticomimticos. Para determinar la efectividad de la terapia tpica, es necesario distinguir entre el impacto teraputico de un agente sobre la PIO y las fluctuaciones ordinarias de fondo de la PIO. Puede ser til empezar tratando slo un ojo y comparar el cambio comparativo de la PIO respecto al otro ojo en las visitas de seguimiento. Tener cuidado especial con el uso de anlogos de las prostaglandinas en un solo ojo por sus efectos cosmticos. Si bien los ojos de un individuo pueden no responder igual a la misma medicacin, puede haber fluctuaciones espon-

tneas asimtricas y un efecto potencial contralateral de medicamentos tpicos monoculares101, este mtodo es una alternativa aceptable para comparar el efecto en un ojo respecto a mltiples medidas de base,102 . Si el medicamento falla en bajar la PIO, puede ser reemplazado con un agente alterno hasta que el tratamiento mdico efectivo pueda establecerse [A:III] . Si una sola medicacin es efectiva en reducir la PIO pero no se alcanza la PIO meta, una terapia combinada o un cambio a una terapia alterna puede ser apropiado. El oftalmlogo debe discutir los beneficios y riesgos del tratamiento mdico con el paciente. [B:III] , as como valorar al que est siendo tratado con hipotensores oculares para determinar presencia de efectos adversos oculares o sistmicos, toxicidad y posible interaccin con otros medicamentos. [A:III]. El oftalmlogo debe estar preparado para reconocer potenciales reacciones adversas que pongan en peligro la vida del paciente. [A:III]. Para reducir la absorcin sistmica, debe educarse al paciente acerca del cierre palpebral o la oclusin nasolagrimal cuando se aplica la medicacin tpica.103 [B:II] Estudios indican una relativa pobre adherencia a la terapia en un tercio o ms de pacientes quienes reciben tratamiento con medicamentos para glaucoma, dependiendo del medicamento usado104,105. La adherencia puede mejorar repitiendo las instrucciones sobre las tcnicas apropiadas para el uso de los medicamentos103,106,107. En cada examen, se le debe recordar al paciente la dosificacin de los colirios [A:III]. Se debe discutir con el paciente la adherencia [A:III] tocando el

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tema de los costo107 , respuesta a las recomendaciones de alternativas teraputicas, procedimientos diagnsticos. La adherencia se puede mejorar mediante la educacin y participacin informada del paciente en las decisiones teraputicas, mejorando as la efectividad general del manejo de los sospechosos de glaucoma con medicacin. El uso del lser y la ciruga filtrante est indicado raramente en los sospechosos de glaucoma. La trabeculoplastia laser ocasionalmente puede beneficiar a los pacientes sospechosos de glaucoma de alto riesgo quienes tienen una respuesta insuficiente a los medicamentos o quienes no pueden usar medicamentos debido a los

costos, problemas de memoria, dificultad en la aplicacin o intolerancia a esta. Si se considera la ciruga. El paciente debe manejarse como se describe en la gua de GPAA

CONTROLES PARA SEGUIMIENTO


El propsito de los controles (seguimiento) es evaluar peridicamente el estado del paciente en cuanto a la presin intraocular, campos visuales, apariencia de la Cabeza del Nervio ptico y Capa de fibras nerviosas retinianas y determinar si hay evidencia de desarrollo de dao glaucomatoso. La gua para la frecuencia de seguimiento se especifica aqu

TTO NO NO SI SI

PIO Diana (+) N/A N/A SI NO

Alto Riesgo NO SI SI SI

Intervalo de Examen 6-24 meses 3-12 meses 3-12 meses < 4 meses

Intervalo Examen NO y CV 6-24 meses 6-18 meses 6-18 meses 3-12 meses

Estas indicaciones representan el consenso de un panel de expertos en la ausencia de evidencia cientfica conclusiva en la literatura. La interaccin entre paciente y enfermedad es nica para cada paciente y el manejo para cada paciente debe individualizarse.[A:III]

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Historia
La historia de seguimiento del intervalo debe obtenerse en la visita de control de los sospechosos de GPAA: Historia ocular del intervalo [A:III] Historial mdico sistmico del intervalo y cualquier cambio en medicamentos sistmicos [B:III] Efectos adversos de los medicamentos oculares si el paciente est siendo tratado [A:III] Frecuencia y tiempo de la ltima medicacin hipotensora ocular y revisin del uso de los medicamentos si el paciente est siendo tratado [B:III]

inexplicado en la PIO[A:III]. La gonioscopia debe ser realizada peridicamente (cada 1 a 5 aos).[A:III]

Ajuste de la Terapia
Las indicaciones para ajustar la terapia son las siguientes:[A:III] NO obtencin de PIO meta La PIO se mantiene bajo la PIO meta, hay estabilidad campimtrica y del disco ptico por aos. Se puede considerar reducir la terapia con un cuidadoso seguimiento. El paciente no tolera el rgimen mdico prescrito El paciente no se adhiere al rgimen mdico prescrito Se desarrollan contraindicaciones a medicamentos en particular

Examen Fsico
Los siguientes componentes del examen fsico deben realizarse durante las visitas de seguimiento para los pacientes sospechosos de GPAA Agudeza visual[A:III] Biomicroscopa en lmpara de hendidura [A:III] PIO y hora del da de la medida [A:III]

Conversin de Sospechoso de GPAA a GPAA


Cualquier paciente quien muestre evidencia de deterioro del nervio ptico, basado en la apariencia del nervio ptico, aumento de la excavacin del mismo, prdida de la capa de fibras nerviosas retinianas o cambios en el campo visual compatibles con dao glaucomatoso, debe ser diagnosticado como un paciente con GPAA y ser tratado en consecuencia [A:III]. Los campos visuales a menudo requieren repetirse para validar el deterioro aparente o determinar si se trata de una fluctuacin inherente114,115 . El desarrollo de anormalidades sutiles en

La evaluacin y documentacin de la cabeza del nervio ptico 83,93,109,110 y la evaluacin de los campos visuales 111-113 debe ser realizada al menos en los intervalos de tiempo recomendados en la tabla 2. La gonioscopia est indicada cuando existe una sospecha de un componente de cierre angular, estrechamiento de la cmara anterior, anormalidades angulares o si hay un cambio

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la morfologa del disco ptico y la capa de fibras nerviosas retinianas pueden ser mejor detectadas usando imgenes peridicas del fondo. 69,75 . Si bien las hemorragias del disco ptico no son suficientes para diagnosticas GPAA, representan un factor de riesgo adicional y pueden justificar tratamiento. 67,83-87,93,116-118 [A:II]

y quirrgico de la enfermedad, requiere el entrenamiento mdico, juicio clnico y experiencia de un oftalmlogo.

CONSEJERA REMISIN
Es importante educar e involucrar a los pacientes en el manejo de su condicin. Los pacientes deben ser educados acerca del proceso de la enfermedad, el raciocinio y metas de la intervencin, el estado de su condicin y los beneficios y riesgos relativos de intervenciones alternas de tal manera que ellos puedan participar significativamente en el desarrollo de un apropiado plan de accin[A:III]. Los pacientes deben ser alentados a informar a su oftalmlogo de cambios fsicos o emocionales que ocurren durante la administracin de la medicacin para glaucoma, si est fue prescrita[A:III]. El tratamiento para el Glaucoma frecuentemente afecta la calidad de vida de los pacientes, incluyendo aspectos laborales (miedo a perder el trabajo y el aseguramiento por su habilidad disminuida en leer y conducir), aspectos sociales (miedo del impacto negativo sobre sus relaciones y sexualidad) y prdida de la independencia y actividades que requieren buena agudeza visual (deportes, otros entretenimientos). El oftalmlogo debe ser sensible a estos problemas y proveer soporte y coraje.

PERSONAL A CARGO Y ESCENARIOS DE ATENCIN


El proceso de identificacin de un sospechoso de glaucoma puede comenzar cuando un paciente consulta a su mdico de atencin primaria con otros problemas mdicos o cuando consulta a un profesional de la salud visual por problemas relacionados con los ojos. Se deben obtener los factores de riesgo mediante la historia clnica. La medida de la PIO y la valoracin del nervio ptico pueden ser hechas como una evaluacin de tamizaje si el profesional de la salud tiene las habilidades apropiadas y el equipo. La remisin al oftalmlogo puede entonces ser hecha con el diagnstico de Sospecha de glaucoma para el manejo adecuado. El desarrollo de ciertos procedimientos diagnsticos como la tonometra, paquimetra, perimetra, fotografa e imgenes del fondo del ojo pueden ser delegadas al personal apropiadamente entrenado y supervisado, sin embargo, la interpretacin de los resultados y el manejo mdico

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Gua de Manejo Sospecha de Glaucoma

Guia de Estudio Imagenolgico de la Mcula Patolgica


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Ecografia e Imagenes Diagnosticas en Oftalmologia

RESPONSABLES Dr. Ramiro Prada Reyes COLABORACIN Dr Ivan Dario Llerena Tovar

ADAPTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA


Las adaptacin de guas de prctica clnica se ha establecido como una estrategia metodolgica til para acceder a las practicas clnicas recomendadas por la mejor evidencia clnica disponible, en un medio carente de recursos, como lo es el nuestro. (Fervers 2006). Las herramientas metodolgicas necesarias para esta estrategia adaptativa son muy similares a las requeridas para realizar en proceso de elaboracin de guas de novo. Teniendo en cuenta estos requerimientos metodolgicos, la adaptacin de guas clnicas

debe ser cimentada en tres principios bsicos; el primero, establece la relevancia clnica y especificidad de la informacin aportada; el Segundo principio demanda la existencia de un sistema jerrquico que, basado en la calidad de la evidencia existente, permita establecer la importancia de una recomendacin especfica para el proceso de cuidado clnico de un paciente y por ltimo, debe tenerse como principio bsico que el sistema jerrquico de calidad de la evidencia refleje la relacin directa entre importancia de la recomendacin y la calidad de la evidencia existente. Para iniciar el proceso de elaboracin de este documento se realizo una bsqueda detallada de fuentes secundarias de informacin en la literatura en los idiomas Ingles y Espaol entre los aos 2000 y junio de 2009, sobre el tema imagenologa de la mcula enferma (Maculopathy Imaging). Todas las fuentes encontradas fueron revisadas por los miembros del grupo de Ayudas Diagnosticas en Oftalmologa para ajustar las modificaciones realizadas por los paneles originales que establecieron las guas. Es necesario destacar

Gua de Estudio Imagenolgico de la Mcula Patolgica

Gua IV
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Gua IV

que aparte de la informacin secundaria, fueron incluidas fuentes primarias relevantes de reciente aparicin con el fin de mejorar la calidad de las recomendaciones establecidas por el panel original, cuando esto aplicase. En los casos en los que no fue posible identificar reportes en la literatura con un adecuado nivel de evidencia, o en casos en los que la misma era de carcter contradictorio, las recomendaciones se establecieron teniendo en cuenta las opiniones de los expertos que conformaron el panel. La importancia de cada una de las recomendaciones fue catalogada en diferentes niveles teniendo en cuenta su relevancia para el cuidado clnico, segn lo establecido por el panel original. Sin embargo la escala de importancia de recomendaciones definitiva fue establecida por los miembros del grupo de adaptacin de la gua, considerando factores locales que pudieran ser determinantes en el nivel de recomendacin. La escala de la importancia de la recomendacin se dividieron en tres niveles: 1. 2. 3. Nivel A: Establece las recomendaciones ms relevantes en el cuidado clnico. Nivel B: Definido para recomendaciones moderadamente importantes. Nivel C: Establecido para recomendaciones no criticas.

1. Nivel I. Este nivel de evidencia incluye recomendaciones realizadas con evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorizado doble ciego de alta calidad o de un metanlisis de ensayos clnicos controlados. 2. Nivel II. Incluye evidencia obtenida de : Ensayos clnicos controlados no aleatorizados o Estudios analticos preferiblemente multicntricos de cohortes y casos y controles o Series de tiempo mltiple con o sin intervencin. 3. Nivel de Evidencia III. Incorpora evidencia tomada a partir de: Estudios descriptivos o Reporte de casos Reportes realizados por Comits de expertos.

DESCRIPCIN Entidad:
Evaluacin imagenolgica paraclnica como coadyuvante en el diagnstico de la patologa macular mas frecuentemente identificada en nuestro medio. Basados en la informacin epidemiolgica disponible (Varma 2004) se decidi la incoporacin de los siguientes cuadros sindromticos. Edema macular cistoide Coriodopata serosa central Degeneracin Macular relacionada con la edad Agujero macular Membranas epirretinianas

Para soportar la importancia de cada recomendacin el panel adapt el sistema de evaluacin de la evidencia a partir de los criterios de calidad de la evidencia del grupo del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Sacket 1998): Los niveles de evidencia tambin se dividieron en tres niveles, considerando la fuerza de la evidencia que soporta la recomendacin, los tres niveles son:

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Gua de Estudio Imagenolgico de la Mcula Patolgica

Poblacin
La poblacin a la cual se dirige la gua incluye a todos los paciente que presenten cuadros de patologa macular, catalogados en el descriptor anterior.

AAO 2008) Muchas de estas comparten hallazgos clnicos comunes que pueden generar confusiones en el diagnstico y dificultades en su enfoque y tratamiento; por lo que la especificidad de los hallazgos paraclnicos cobran destacada importancia en el diagnstico diferencial de este grupo de sndromes.(AIII) Para establecer los hallazgos paraclnicos determinantes en este grupo de enfermedades es necesario definir los cambios fisiopatolgicos que subyacen a cada uno de los cuadros sindromticos descritos. A continuacin sern muy brevemente descritos los cambios mas representativos de cada una de las maculopatas incorporadas, enfatizando en los aspectos clnicos potencialmente identificables en los estudios paraclnicos recomendados.

OBJETIVOS
Establecer el mejor tipo de estrategias paraclnicas para realizar el diagnstico diferencial de las maculopatas, teniendo en cuenta sus manifestaciones clnicas y sus mecanismos fisiopatolgicos. Generar un grupo de recomendaciones que permitan optimizar la utilizacin de recursos paraclnicos en el proceso diagnostico de las patologas maculares ms prevalentes en nuestra poblacin.

Edema Macular Cistoide


El edema macular qustico (EMC) es una patologa retiniana, que se produce siempre en retina posterior, provocado por una acumulacin de lquido entre la capa plexiforme externa y nuclear interna de la retina (Tranos 2004). Este se presenta como resultado de una amplia variedad de desordenes de la retina, la coroides y el vtreo. ( Quinn 1996, Rotsoso 2008) Clnicamente el EMC es diagnosticado por la prdida de visin asociada a la visualizacin de prdida de la depresin foveal, el engrosamiento de la retina debido al edema y la existencia de reas qusticas o cistoides en la retina neurosensorial. (Ryan 2004). La mayora de estas manifestacines a nivel de la retina neurosensorial son identificadas con las evaluaciones imagenolgicas recomendadas por el panel. (Rotsos 2008)

INTRODUCCIN
A pesar que la mayora de maculopatas referidas no requieren la realizacin de estudios paraclnicos complementarios para su diagnstico (Ryan 2004) en casi todas las ocasiones, estos aporta informacin diferente a la obtenida en la evaluacin clnica. (Richard 2007). Esta razn fundamental, justifica la realizacin de paraclnicos complementarios dentro de un mbito clnico cotidiano en donde la utilidad de los mismos sopesa el costo y riesgo inherente a su practica habitual. (AIII). Dentro del grupo de maculopatas a estudio se incluyen quiz las patologas maculares de mayor prevalencia y mayo impacto en la salud visual de la poblacin general. (Varma 2004, Rein 2006,

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Coroidopatia Serosa Central (CSC)
LA C.S.C es una entidad que se caracteriza por una infiltracin serosa localizado en la retina neurosensorial que genera un desprendimiento de esta, generalmente este trastorno es secundario a una fuga a travs de un defecto o a una disfuncin del epitelio pigmentario retiniano, localizado a nivel submacular. (Hussain 1998, Wang 2008) La sintomatologa inicia en forma aguda con visin borrosa, metamorfopsias o ambas, micropsias, alteracin del campo visual , xantopsia e hipermetropa por elevacin de la retina. Clnicamente se identifica por la elevacin de la neurorretina en un patrn ampular de dimensin variable el cual puede tener dos presentaciones, la primera definido por la presencia de un defecto pigmentario idioptico y el segundo con un dao remanente del EPR relacionado con daodel neuroepitelio. (Ryan 2004).

centro de la fvea y neovascularizacin macular. (Hyman 1983). El diagnstico es eminentemente clnico aunque los examenes de apoyo diagnstico son de mucha utilidad para identificar, clasificar y establecer conductas teraputicas. (AAO 2009).

Agujero Macular
El Agujero macular consiste en un defecto en la anatoma retiniana que compromete el centro de la macula o punto de visin central. (AAO 2009) Este defecto produce un patrn excavado en el rea foveolar por perdida de la integridad histolgica de la retina en la cual se identifican patrones de perdida centrifuga de fotorreceptores a este nivel. (Bainbridge 2008) Los sntomas mas comnmente asociados a los agujeros maculares son la disminucin de la agudeza visual, metamorfopsias progresivas hasta el desarrollo de un escotoma central. (Ryan 2004) El diagnstico de esta patologa es eminentemente clnico aunque los estudios complementarios so de gran utilidad para establecer diagnstico diferencial y para establecer el diagnostico etiolgico de dicha manifestacin. (Sakata 2009)

Degeneracin Macular Relacionada con la Edad (D.M.R.E)


L a Degeneracin Macular se define como un padecimiento degenerativo y progresivo del epitelio pigmentario retiniano, membrana de Bruch y coriocapilar que se presenta principalmente en pacientes mayores de 50 aos. (AAO 2009, Mc Carthy 2001, Clemons 2005). Suele presentarse como un desorden macular caracterizado por la presencia de productos de desecho de la actividad metablica de los fotorreceptores y uno o mas de los siguientes hallazgos: anomalas del epitelio pigmentario de la retina (hiper o hipopigmentacin), atrofia geogrfica del epitelio pigmentario de la retina que permite la visualizacin de la coriocapilaris afectando el

Membranas Epimaculares
Las membranas epirretinianas epimaculares se definen como unas membranas fibrocelulares avasculares que proliferan en la superficie interna de la retina produciendo varios grados de disfuncin macular. (Massin 1997). Se encuentran ms comnmente en individuos mayores de cincuenta aos. (McLeod 1987). Pueden ocurrir en ojos sanos o ser secundarias a otras patologas oculares. El mayor porcentaje de pacientes

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con membranas epiretinianas son asintomticos (Ryan 2004). La visin borrosa y la metamorfopsia son los sntomas ms comunes. El diagnstico de las membranas epiretinianas es clnico, basado en las observaciones biomicroscpicas del fondo de ojo. (AAO 2008) No son necesarios los estudios complementarios en las membranas evidentes y medios claros. Los nios y adultos jvenes son afectados slo ocasionalmente.

Teniendo en cuenta este principio, las tcnicas de evaluacin paraclnica se dividen en dos grupos; el primero para casos en los que la valoracin anatmica de la retina es posible, y el segundo, en aquellos casos en los que la evaluacin est precluida por algn tipo de opacidad de medios. En el primer grupo, las estrategias recomendadas para complementar el estudio de la DMRE incluyen la Angiografa fluorescenica, la Tomografa de Coherencia ptica y la video-angiografa con verde de indocianina(PPP ARMD 2008). Angiografa Fluorescenica. La angiografa fluorescenica de la retina, como examen complementario al estudio clnico en pacientes con DMRE, esta indicada en una serie de escenarios clnicos claramente definidos que son: (Macular Photocoagulation Study Group 1991, 1993 y 1994) 1. La aparicin de una nueva metamorfopsia en un paciente con diagnostico de DMRE. (AI) 2. Una disminucin aguda de agudeza visual no explicada en el examen oftalmolgico clnico (AI) 3. La identificacin clnica de una elevacin del Epitelio Pigmentario de la Retina o una elevacin de la retina, la presencia de sangre subretiniana, presencia de exudados duros o fibrosis subretiniana. (AI) O como estrategia de gua teraputica en los siguientes casos: 4. Para detectar la presencia y determinar la extensin, tipo, tamao y localizacin de una membrana por neovascularizacin coroidea (NVC) clsica (AI) 5. Para definir, delimitar y guiar el tratamiento

GUIA DE EVALUACIN PARACLNICA PARA EL DIAGNSTICO DE MACULOPATAS


Las recomendaciones del abordaje paraclnico para cada una de las patologas mencionadas se basan en la descripcin de unos escenarios clnicos particulares en los que la realizacin del examen complementario se considera determinante. Para los sndromes clnicos definidos anteriormente, se describirn a continuacin los lineamientos bsicos para el abordaje paraclnico complementario recomendado, teniendo en cuenta la mejor evidencia clnica disponible.

Degeneracin Macular Relacionada con la Edad. (D.M.R.E.)


El tipo de abordaje paraclnico como adyuvante en el estudio de la DMRE se enfoca primordialmente en tratar de establecer ciertas condiciones clnicas que pueden determinar la instauracin de alguna teraputica inmediata. (Macular Photocoagulation Study Group 1991) Clsicamente la utilizacin de estrategias paraclnicas est determinada por la capacidad o no de visualizar de una forma adecuada la totalidad de estructuras retinianas a nivel macular.

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sea por ciruga, por fotocoagulacin con lser o con terapia fotodinmica. (AI) 6. Para detectar NVC persistente o recurrente despus de un tratamiento (AI). 7. Para ayudar a determinar la causa de una prdida de visin que no se ha podido determinar con un examen clnico (AI). Considerando otras indicaciones, al igual que en la etapa temprana de la enfermedad, la evidencia no apoya el uso de la angiografa. En la etapa intermedia de la enfermedad la angiografa fluorescenica permite identificar la presencia de drusas y las reas de atrofia geogrfica de epitelio pigmentario, que hiperfluorecen en forma progresiva desde las fases tempranas del angiograma. Sin embargo estos hallazgos no determinan ningn cambio en la conducta teraputica ni en la estatificacin de la enfermedad, por lo tanto su realizacin no esta recomendada. (BIII). De forma anloga que para los estadios intermedios, para los estadios avanzados de la enfermedad, la angiografa muestra unos hallazgos caractersticos que tambin pueden ser detectados por el examen clnico, por lo que dicha evaluacin paraclnica no se recomienda en dicho escenario clnico. Tomografa de Coherencia ptica La Tomografa de Coherencia ptica OCT, por sus iniciales en Ingls (o Tomografa ptica coherente), es un examen paraclnico complementario que establece una utilidad propia en definir la arquitectura de la seccin transversal de la retina, caracterstica que no es compartida por ninguna otra estrategia inmagnolgica (McDonald 2007). La utilidad de la OCT en la DMRE, destaca su utilidad en la evaluacin estructural de la retina y el EPR en respuesta al tratamiento instaurado (

Fung 2007, Kaiser 2007 y Krebs 2005 (AII). Sus adecuados ndices de reproducibilidad permiten que se pueda establecer un seguimiento morfolgico adecuado estableciendo indicadores anatmicos como predictores de respuesta y progresin de la enfermedad. (AIII) Angiografa con Verde de Indocianina. Esta prueba diagnstica es una tcnica desarrollada para la evaluacin de la vascularizacin coroidea. Su papel en la evaluacin de la DMRE aun no se encuentra muy bien definido (AAO Preliminary Procedure Assessment 1998). En varios estudios se ha demostrado su utilidad en el estudio de la degeneracin macular, permitiendo la identificacin de desprendimientos del epitelio pigmentario, de neovascularizacin coroidea pobremente definida as como el diagnstico diferencial de lesiones vasculares proliferativas (Proliferacin angiomatosa y vasculopata coroidea polipoide); pero a pesar de su utilidad reportada, en el momento aun no se cuenta con al evidencia suficiente para soportar su utilizacin sistemtica en DMRE. (BIII). Dentro del segundo grupo de estrategias para la evaluacin de la DMRE se incluyen todos los sistemas de diagnstico paraclnico utilizados en casos en los que la transparencia de medios es una amenaza para una adecuada visualizacin de las estructuras posteriores a la misma. En este caso la utilizacin de ecografa ocular permite una aproximacin valiosa que complementa la evaluacin clnica. Ecografa Ocular. La tcnica de mejor desempeo para el estudio paraclnico de la DMRE en ausencia de transparencia de medios es la ecografa modo B de alta frecuencia (Transductor de 20 Mhz). La desventaja principal de esta tcnica est relacionada con

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la escasa informacin aportada por esta en los estados iniciales y moderados de la enfermedad. En los casos avanzados es posible identificar directa o indirectamente signos relacionados con neovascularizacin coroidea (Desprendimiento de retina exudativo, Desprendimiento del EPR, Hemorragia subretiniana, etc.) por lo cual est recomendada en casos de perdida visual sbita en pacientes con antecedente de DMRE, que no puedan ser evaluados por otro medio paraclnico por la opacidad de medios. (AIII) (Boniface 2009). Esta tcnica no se recomienda como parte del estudio habitual de la DMRE (Berges 2006) (BIII), sobre esta estrategia, se prefieren otros abordajes que permitan en primera instancia el tratamiento definitivo de la opacidad de medios, debido a que estos pacientes ameritan control oftalmolgico permanente (A.A.O 2008) (AII) y posiblemente requerir algn tipo de intervencin teraputica que se encuentre limitada por la presencia de la opacidad (AIII).

Evaluacin paraclnica en pacientes con medios trasparentes En el grupo de estrategias recomendadas para la evaluacin paraclnica del agujero macular en pacientes con medios trasparentes se considera en primera instancia la realizacin de la OCT. (McDonald 2007). Anteriormente este examen de apoyo paraclnico se consideraba complementario al estudio clnico de esta patologa; sin embargo estudios recientes han mostrado que en muchas ocasiones la informacin aportada por la OCT, aporta informacin adicional al diagnostico de la enfermedad o en ocasiones aporta informacin diferente a la identificada clnicamente. Por este razn principal la realizacin de este examen se considera primera eleccin en el estudio de la patologa. (Yamanishi 2000, Azzolini 2001, Kwok 2003) (AII). Los reportes recientes de estudios clnicos aleatorizados, bien diseados, ha permitido establecer las indicaciones generales para las cuales la OCT es recomendada como un examen necesario. La recomendacin primaria y mas importante de la OCT en agujero macular es en casos en los que clnicamente no es posible definir con certeza la clasificacin o el estadio de la enfermedad (Azzolini 2001) (AI). Con el mismo nivel de evidencia se ha reportado la utilizad de la OCT para correlacionar el xito anatmico (cierre anatmico) con la agudeza visual de pacientes que han sido intervenidos para reparacin quirrgica de agujeros maculares idiopticos (Yamanishi 2000) (AI). Con menores niveles de evidencia se corrobora la utilidad del examen para establecer el xito anatmico de la ciruga de agujero macular. (Kwok 2003). Por esta razn, se recomienda que todos los pacientes intervenidos para cierre quirrgico del agujero macular sean seguidos con evalua-

Agujero Macular
La evaluacin clnica es primordial para establecer el diagnstico de agujero macular. Sin embargo desde la aparicin de las nuevas tcnicas de TCO el refinamiento en el diagnostico de esta patologa ha permitido mejorar el pronstico de la misma con notable mejora en la oportunidad de intervencin. (Azzolini 2001) De forma anloga a la evaluacin paraclnica de la DMRE, la evaluacin de los agujeros maculares se considera, teniendo en cuenta la posibilidad o no de evaluar clnicamente la anatoma macular (AIII) . La opacidad de medios es el principal factor a considerar el tipo de abordaje paraclnico que soporte el diagnstico de la enfermedad.

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ciones de OCT peridicos como indicador de xito quirrgico (AII). En contraste con las anteriores, existen diversos escenarios reportados en las que la OCT se recomienda como un examen complementario al estudio clnico del agujero macular. En esta categora se encuentran mltiples condiciones en las que la realizacin del examen tiene destacada importancia pero que la evidencia existente hasta el momento no soporta de forma determinante su realizacin: Entre estas condiciones se destacan: (AAO Idiopatic Macular Hole 2008) Casos en los que se decida observacin del agujero macular en el tiempo (AIII) Casos en los que se sospeche sndrome de traccin vitreoretiniana activa. (AIII) Cosos en los que se sospecha agujero macular secundario (AIII) Casos en los que se sospecha comorbilidad macular (presencia de membranas, Edema secundario etc.) (AIII) Casos en los que se sospecha progresin de la enfermedad. (AIII) Casos en los que se considere regresin espontnea. (AIII) Casos en los que se presente poca correlacin anatmicofuncional (AIII). Casos de disminucin de agudeza visual no explicada en pacientes con antecedente de agujero macular en el ojo contralateral (AIII). Otras condiciones clnicas no mencionadas no se consideran justificaciones suficientes para la realizacin del examen paraclnico por lo que su indicacin debe ser considerada en cada caso particular en conjuncin con otras factores relacionados con la morbilidad del paciente (McDonald 2007) (BIII). Dentro de esta categora de apoyo paraclnico

se han incluido clsicamente otros examenes de apoyo diagnostico, (angiografa fluorescenica) que en el momento solo deben considerarse en casos en los que el diagnstico de agujero macular no sea claro y permitan establecer una diferenciacin dentro de un espectro esperado de patologas potencialmente confundibles. (edema macular cistoide, Coriodopata serosa central, drusa subfoveal, membrana epirretiniana con pseudoagujero y maculopata solar).(AIII) Evaluacin Paraclnica en Pacientes con Medios Opacos En todos los pacientes en los que la opacidad de los medios de refraccin ocular precluyan la adecuada evaluacin clnica y paraclnica recomendada, se deben utilizar tcnicas de apoyo diagnstico complementario; dentro de este grupo de estrategias, se establecen recomendaciones para las evaluaciones paraclnicas por ultrasonido ocular (AIII). La ecografa modo B es el mtodo ecogrfico de eleccin para la evaluacin del agujero macular (AIII) . En caso de contar con la disponibilidad de sistemas de alta frecuencia (20 mHz), estos deben ser los recomendados para la realizacin del examen ecogrfico (AIII) teniendo en cuenta que sus caractersticas operativas son superiores para el diagnstico de la patologa en sus estadios iniciales. Lograr la evaluacin ecogrfica con los sistemas ultrasnicos Modo B de 20MHz es ideal para el diagnstico del agujero macular ya a que en algunas ocasiones (dependientes del operador) es posible realizar la identificacin de la enfermedad en el estadio II (Berges 2006)) y en la totalidad de los casos este es identificado en estadio III y IV. En caso de contar exclusivamente con sistemas de ultrasonido de 10 MHz se debe considerar la notable disminucin de sensibilidad para el diagnstico de la enfermedad en los estadios

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finales y la incapacidad total de diagnosticarla en los estadios iniciales de la misma. Respecto al establecimiento del riesgo de progresin clnica, ambas tcnicas ultrasnicas muestran unas caractersticas similares, teniendo en cuenta que las dos brindan una informacin completa del comportamiento del vtreo posterior.

Coroidopatia Serosa Central


La Coroidopata serosa centra (tambin llamada Retinopata/Coriodopata Central Serosa) se caracteriza por un desprendimiento seroso, localizado en las capas de la retina neurosensorial, el cual ocurre por un defecto o disfuncin del epitelio pigmentario retiniano macular. Teniendo en cuenta su definicin, es posible deducir que las principales estrategias paraclnicas para establecer su diagnstico, se basan en la identificacin de la seccin del EPR disfuncional. (AIII). Este objetivo soporta primeramente la utilizacin de tcnicas de Angiografa fluorescenica para confirmar el diagnstico clnico y establecer el diagnstico topogrfico (AII). En cualquier estadio de la enfermedad las estrategias de diagnstico paraclnico con medios trasparentes son superiores a las tcnicas que no requieren la adecuada visualizacin retiniana. (Siwiec- Porscinska 2008)). Y dentro el grupo de las primeras tcnicas, la Angiografa fluorescenica es el examen complementario de primera eleccin (AII). Evaluacin Paraclnica de la C.S.C. en Pacientes con Medios Trasparentes Como se mencion anteriormente en este grupo de estrategias, la angiografa fluorescenica es la primera eleccin en la evaluacin paraclnica, debido a la gran sensibilidad que presenta en todos los estadios de la enfermedad. (AII).

Los resultados del examen en las etapas tempranas, muestra el defecto en el epitelio pigmentario retiniano, definido por puntos de hiperfluorescencia localizada. Esta delimita el sitio de alteracin de la permeabilidad en los casos en los que la persistencia clnica amerite la instauracin de algn tratamiento localizado (Hussain 1998). (AIII). En las fases intermedias del examen, la extensin de la hiperfluorescencia aumenta y se identifica toda la geografa de la regin comprometida. El colorante en forma caracterstica puede adquirir la forma de humo de chimenea cuyo signo en altamente especifico (Mayor al 98 %) pero escasamente sensible (menos del 20%) (Sheider 1993). En algunos casos la angiografa con indocianina verde puede requerirse como mtodo complementario para establecer el diagnstico diferencial entre C.S.C. y la D.M.R.E. o la vasculopata coroidea polipoidea (AAO 1998) (AIII). Los cambios de hiperpermeabilidad coroidea en la fase intermedia o tarda de la angiografa con verde de indocianina son indicativos de C.S.C. Estudios complementarios en esta categora de evaluaciones han sido reportados para la Tomografa de Coherencia ptica, la cual es muy sensible en la deteccin del desprendimiento de la retina neurosensorial en asociacin con los desprendimientos serosos de EPR. (Koozekanani 2000). Sin embargo la informacin que aporta en este aspecto no es superior a la de la AGF por lo cual no se recomienda como estrategia complementaria para el diagnstico de la C.S.C. (Yanuzzi 2004) (AIII). La nica indicacin de la OCT en esta patologa se establece para la estimacin del volumen de lquido subrretiniana como seguimiento en casos de C.S.C. persistente o en los casos en los se ha realizado algn tipo de tratamiento localizado tal como la fotocoagulacin focal con lser. (Konno 2001, Paunnesco 2004). (AIII)

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Evaluacin Paraclnica del C.S.C en Pacientes con Medios Opacos En los casos de sospecha clnica de CSC que se presenten con dficit en la transparencia de medios o en los que alguna alteracin (peje a nivel pupilar) impida la adecuada realizacin de los examenes anteriormente referidos, se recomienda la utilizacin de tcnicas ultrasnicas de alta frecuencia. (AIII). La ecografa modo B de alta frecuencia (Transductor de 20Mhz), en este tipo de casos, permite detectar la zona de desprendimiento seroso, delimitar su extensin (Coleman 1998) y como complemento a dicho anlisis, permite identificar el rea de hiperpermeabilidad coroidea correspondiente a una banda de muy alta reflectividad en la base del desprendimiento. (Bedi 2006). Los inconvenientes de la tcnica estn relacionados con la escasa informacin topogrfica que aporta para dirigir un posible tratamiento focal. (AIII). Sin embargo en muchas ocasiones este ultimo se encuentra restringido por la misma condicin de opacidad de medios que establece la indicacin de la evaluacin por ultrasonido.

Evaluacin Paraclnica del E.M.C. en Pacientes eon Medios Trasparentes Con medios transparentes la metodologa de evaluacin es similar a la descrita para la C.S.C. el abordaje paraclnico inicial establecido para la Angiografa fluorescenica (AIII). La presencia de fluido en el rea perifoveolar es en la mayora de los casos demostrada por la angiografa fluorescenica (Sens > 90%). Para diferenciar la presencia del E.M.C respecto a otros tipos de Edema Macular la angiografa revela en las fases iniciales dilatacin y escape de los capilares perifoveales que progresa durante el transcurso del estudio a un patrn caracterstico de ptalos de flor en un aceptable nmero de casos. (Tranos 2004). Este patrn estrellado en ptalos de flor se atribuye a la disposicin anatmica de las fibras dispuestas horizontalmente en la capa plexiforme externa y es caracterstico de la enfermedad. La presencia de esta morfologa determina el patrn paraclnico para diagnostico de la enfermedad, sin embargo a pesar de su gran especificidad, la tcnica falla en discriminar un importante porcentaje de casos de EMC (Rossetti 2000) por lo que de existir un resultado paraclnico incierto se debe optar por la realizacin de una tomografa de coherencia ptica (AII). La TCO, a diferencia de AGF, constituye un mtodo objetivo, sencillo, rpido y exento de efectos secundarios, que puede practicarse de forma rutinaria a cada paciente cuantas veces sea necesario y que permite monitorizar tanto su progresin, como su resolucin. (Eter 2004) La TCO pone de manifiesto la existencia de unos espacios de baja intensidad en el espesor retiniano, correspondientes a espacios qusticos, y un acmulo de lquido subrretiniano subyacente, aumentando el grosor a nivel foveal. Las caractersticas ope-

Edema Macular Cistoide


Como se mencion anteriormente el edema macular qustico (EMC), es una manifestacin clnica de una amplia variedad de desordenes de la retina, la coroides y el vtreo. (Ryan 2004) El enfoque paraclnico de esta enfermedad esta dirigida esencialmente a confirmar el diagnstico, teniendo en cuenta que sus manifestaciones clnicas se encuentran dentro del espectro de una serie de sndromes clnicos similares. Las recomendaciones de abordaje paraclnico son anlogas a las emitidas para las otras maculopatas (AIII); considerando la presencia o no de medios transparentes.

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rativas de este examen determinan que hoy por hoy sea el examen de eleccin para el seguimiento del E.M.C (McDonald 2007) (AIII), para la evaluacin teraputica del EMC (AII), para el diagnostico diferencial del edema macular en casos de AGF no conclusivos (Markomichelakis 2004) (AI) y para establecer el patrn de edema macular en casos de difcil evaluacin clnica (excepto en casos en los que la dificultad sea por opacidad de medios) (AI). Evaluacin Paraclnica del E.M.C. en Pacientes con Medios Opacos Dentro de este grupo de estrategias para la evaluacin de la E.M.C. se incluyen los sistemas de diagnstico paraclnico utilizados en casos en los que la transparencia de medios es una amenaza para una adecuada visualizacin de las estructuras retinianas (Bedi 2006) (AIII). La tcnica recomendada para la evaluacin macular en casos de sospecha de E.M.C es la ecografa modo B de alta frecuencia (20 Mhz) (AIII) Esta tcnica, aunque con bajos ndices de sensibilidad y especificidad (Coleman 1998), es la mejor estrategia disponible en el momento para realizar la evaluacin macular en ausencia de medios trasparentes (AIII). Practicado bajo una adecuada tcnica, la ecografa de alta frecuencia, permite identificar el engrosamiento del rea macular y en casos moderados-severos permite la diferenciacin especifica del E.M.C por la presencia de pequeos espacios qusticos comprendidos en la zona de engrosamiento

plementarios en los casos en los que en la evaluacin oftalmoscpica permita la identificacin de las membranas epirretinianas (AIII). En estos casos, la utilizacin de tcnicas de diagnstico paraclnico se recomiendan para complementar los hallazgos clnicos (AII) permitiendo identifica factores de riesgo, clasificar la enfermedad, identificar comorbilidad y definir manejo. (Massin 2000)(AI). Evaluacin Paraclnica del E.M.C. en Pacientes con Medios Trasparentes El examen de eleccin para describir con mayor precisin el comportamiento de la membrana epirretinana es el OCT. (Neubauer 2001) (AII). La imagen tpica de una membrana epirretiniana en la OCT consiste en una lmina delgada y brillante, altamente reflectiva, adherida a la superficie interna de la retina. Otro aspecto clnico que se puede observar en la OCT es el grado de adherencia de la Membrana a la retina subyacente, aspecto que determina el tipo de intervencin subsecuente (Suzuki 2003) (AIII). De igual forma la OCT proporciona un mecanismo muy eficaz para realizar el seguimiento de las membranas epirretinianas (Massin 2000) (AI). Los resultados obtenidos con esta prueba orientan la pauta teraputica a seguir; ya sea a intervencin quirrgica o la evaluacin clnica y paraclnica peridica para establecer progresin (AI). Otro aspecto destacado de la evaluacin por tomografa de coherencia ptica, es su capacidad de definir la anatoma retiniana postoperatoria en la ciruga de pelaje de membrana epirretiniana. (AI) Esta ltima indicacin se establece como la principal recomendacin de esta tcnica en el estudio paraclnico de MER. (AI) Existen diversas condiciones clnicas en las que la realizacin de la AGF est recomendada como estudio complementario en la evaluacin de la MER (AIII); gracias a
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Membranas Epirretinianas Epimaculares (MER)


Teniendo en cuenta que el diagnstico de lamembranas epirretinianas es de carcter clnico, no son necesarios los estudios paraclnicos com-

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que aporta informacin diferente a los hallazgos clnicos mostrados en el examen oftalmolgico rutinario. (Pournaras 2000) Las principales condiciones son: Presencia de edema macular relacionado con la MER (AIII) Sospecha de un edema macular cistoide. (AIII) Sospecha de neovascularizacin coroidea (AIII) Determinar filtracin en MER (AIII)

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Evaluacin Paraclnica del E.M.C. en Pacientes con Medios Opacos En general la informacin aportada por las tcnicas de ultrasonografa es muy escasa en relacin a esta patologa, por lo que su realizacin debe estar limitada a los casos en los que no se pueda contar con ningn otra estrategia paraclnica que soporte el estudio clnico. (AIII) Los principales hallazgos a la evaluacin ecogrfica son identificables tanto con la ecografa convencional modo B como con la ecografa modo B de alta frecuencia por lo que cualquiera se recomienda para su estudio.(AIII), La principal informacin aportada por el examen es la presencia y localizacin topogrfica de la membrana epirretiniana aunque en algunos caos es posible establecer condiciones relacionadas tales como edema macular y neovascularizacin, aunque su utilidad en es te ultimo aspecto no se destaca en ningn estudio evaluado.

REFERENCIAS
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Sociedad Colombiana de Oftalmologa Ecografa e Imgenes Diagnsticas en Oftalmologa

RESPONSABLES Dr. Ramiro Prada Reyes COLABORACIN Dr Ivan Dario Llerena Tovar

por los miembros del grupo de Ayudas diagnosticas en oftalmologa para ajustar las modificaciones realizadas por los paneles originales que establecieron las guas. Es necesario destacar que fuera de la informacin secundaria, fueron incluidas fuentes primarias relevantes, con el fin de mejorar la calidad de las recomendaciones establecidas por el panel original, cuando esto aplicase. La importancia de cada una de las recomendaciones fue catalogada en diferentes niveles teniendo en cuenta su relevancia para el cuidado clnico, segn lo establecido por el panel original. Sin embargo la escala de importancia de recomendaciones definitiva fue establecida por los miembros del grupo de adaptacin de la gua, considerando factores locales que pudieran ser determinantes en el nivel de recomendacin. La escala de la importancia de las recomendaciones se dividi en tres niveles teniendo en cuenta los descritos por el Centro de medicina Basada en

ADAPTACIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA


Para iniciar el proceso de elaboracin de este documento se realizo una bsqueda detallada de fuentes secundarias de informacin en la literatura en los idiomas Ingles, Espaol y Francs entre los aos 1995 y junio de 2009, sobre el tema Clculo de poder de lente intraocular. Todas las fuentes encontradas fueron revisadas

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la Evidencia de Oxford (Sacket 1998): 1. 2. 3. Nivel A: Establece las recomendaciones ms relevantes en el cuidado clnico. Nivel B: Definido para recomendaciones moderadamente importantes. Nivel C: Establecido para recomendaciones no criticas.

DESCRIPCIN Entidad:
Calculo de Poder de lente intraocular

POBLACIN
La poblacin objetivo, incorpora a todos los paciente que cumplan dos condiciones particulares: 1. Pacientes adultos con opacidad del cristalino (Catarata) con indicaciones quirrgicas para extraccin de cristalino e implante de lente intraocular.

Para soportar la importancia de cada recomendacin el panel adapt el sistema de evaluacin de la evidencia a partir de los criterios de calidad de la evidencia del grupo de Oxford(ref). Los niveles de evidencia tambin se dividieron en tres niveles, considerando la fuerza de la evidencia que soporta la recomendacin; los tres niveles son: 1. Nivel I. Este nivel incluye recomendaciones realizadas con evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorizado doble ciego de alta calidad o de un metanlisis de ensayos clnicos controlados. 2. Nivel II. Incluye evidencia obtenida de : Ensayos clnicos controlados no aleatorizados o Estudios analticos preferiblemente multicntricos de cohortes y casos y controles o Series de tiempo mltiple con o sin intervencin. 3. Nivel de Evidencia III. Incorpora evidencia tomada a partir de: Estudios descriptivos Reporte de casos Reportes realizados por Comits de expertos.

2. Pacientes que tengan un antecedente de ciruga para correccin de defectos refractivos (incluyendo pero no limitado a: Queratotoma insicional refractiva, Queratectomia fotorefractiva, Queratomileusis in situ asistida con excimer lser, Queratomileusis epitelial con excimer lser, Termoqueratoplastia lser)

OBJETIVO
Identificar las mejores estrategias para realizar el clculo de lente intraocular en pacientes con antecedente de ciruga refractiva, minimizando el impacto del error secundario que se pueda presentar por cambios inducidos en la topografa corneal.

Metas
Establecer unos lineamientos generales para la realizacin del clculo de la lente intraocular en pacientes con antecedente de ciruga refractiva.

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Establecer un sistema de guas diferenciales para realizar el clculo de lente intraocular en pacientes con antecedente de ciruga refractiva, teniendo en cuenta el tipo de intervencin realizada y la informacin clnica disponible. Generar propuestas metodolgicas sistemticas para optimizar el uso de los recursos en el proceso de evaluacin clnica y paraclnica previa a la ciruga de catarata, en pacientes con antecedente de ciruga refractiva. Minimizar la aparicin de sorpresas refractivas (definida como una diferencia mayor a mas o menos 2 dioptras de la refraccin esperada) (Hoffer 1995) por inexactitud en el calculo de la lente intraocular, en pacientes con antecedente de ciruga refractiva que son sometidos a extraccin de catarata.

La relacin de estas variables dentro de las formulas tericas o su interaccin en frmulas de regresin permiten la estimacin del poder del L.I.O. para un resultado refractivo deseado. (Feiz 2004 Hoffer 2009) Aunque particularmente cada tcnica quirrgica utilizada para la correccin del defecto refractivo genera unas dificultades especificas en la estimacin de cualquiera de estos tres parmetros; ( Patel 1995, Maeda 1997, Hoffer 2002, Seitz 2001, Sonego 2004, Feiz 2004) (Tabla 1) existen tres razones fundamentales por la que el clculo de lente intraocular (L.I.O.) se considera bastante problemtico en esta poblacin: error de ndice de refraccin, dificultad de medicin y error de formula. (Feiz 2004) El primer problema surge a partir de la inferencia de regularidad del ndice refractivo de la cornea normal, considerando la simetra de la relacin los ndices de refraccin anterior y posterior de la cornea. Teniendo en cuenta que en la actualidad se ha generado un debate respecto a la influencia del tratamiento refractivo sobre la curvatura en las caras anterior y posterior de la cornea, durante la elaboracin de estas guas, se incorpor una subrevisin para tratar de establecer un consenso sobre el cambio de ndices de refraccin corneal; la revisin permiti establecer que en general, los procedimientos refractivos, generan unos cambios predominantemente localizados de la cara anterior de la crnea y que incluir los cambios de curvatura identificados en la cara posterior (Excepto en Queratotoma radial) no generan modificaciones significativas en el ndice de refrac-

INTRODUCCIN
Teniendo en cuenta la creciente popularidad de la ciruga refractiva (Leaming 1993, 2002), el clculo del poder de los lentes intraoculares para reemplazo en ciruga de catarata, se ha convertido en un aspecto muy importante de la evaluacin prequirrgica en pacientes sometidos a cualquiera de estos procedimientos refractivos (Koch 1989, Caseberr 1993, Celikkol 1995, Morris 998, Coulibali 2000 y Hoffer 2009 ). En general, el clculo del lente intraocular se basa en la estimacin de tres parmetros principales: La longitud axial, el poder corneal, (definido por la curvatura de la misma) y la profundidad de la cmara anterior, (parmetro definido por estimaciones indirectas) (Sanders 1980, Olsen 1992).

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cin corneal predecido respecto la incorporacin exclusiva de los cambios manifiestos en la cara anterior (Sawusch 1992, Patel 1995, Speicher 2001, Feiz 2004, ). Los valores estimados de desfase estn calculados en aproximadamente 1 DD por cada 6-7 DD de correccin refractiva obtenida (Kalyani 2008). El segundo problema emerge con la dificultad de la medicin de dos parmetros biomtricos fundamentales; los valores reales de curvatura corneal y la longitud axial en casos de ciruga con ablacin tisular (Coulibali 2000). Para la estimacin del primer parmetro, los nuevos sistemas de topografa por elevacin se posicionan como los sistemas de eleccin ya que con los mismos es posible optimizar la precisin de los clculos de curvatura real en postoperatorios de ciruga refractiva (Hoffer 2009) . A pesar de la ventaja logradas por las tcnicas de topografa por elevacin en el clculo de parmetros biomtricos, su costo, hace que en nuestro medio, los sistemas de queratometra manual sigan siendo el sistema de eleccin para el clculo de la curvatura corneal (Konstantopoulos 2007). La principal deficiencia de estos ltimos sistemas de queratometra, se fundamenta en una limitacin de las estimaciones realizadas por el equipo ya que estos asumen dos principios que tienen influencia variable en la ciruga refractiva; el primero es que se asume una verdadera esfericidad corneal, que puede ser notablemente alterada

por la ciruga refractiva, y el segundo es que el sistema realiza una medicin de parmetros corneales a partir de los 3.2 mm centrales de la conrea hacia la periferia, muy por fuera de la zona de poder efectivo de la cornea, sitio en el cual se producen la mayora de efectos de curvatura netos en cirugas para defectos como la miopa. (Olsen 1986, Norby 2008). La tendencia principal de estas evaluaciones con sistemas manuales es en general a sobreestimar al poder corneal, generando defectos hipermetrpicos en el postoperatorio de estos pacientes. (Seitz 1999, 2000, Zaldivar 2000, Aramberri 2003, Shammas 2007) El segundo parmetro problemtico de estimacin biomtrica en esta poblacin es el calculo de la longitud axial. La cual va a ser siempre subestimada en casos de ciruga refractiva ablativa. El error de determinacin va estar ligado a la cantidad de tejido resecado con tendencia a maximizar el impacto del mismo en cirugas con ablacin de patrn central (Hoffer 2009) El tercer problema con el clculo del L.I.O. en estos pacientes esta relacionado con el tipo de frmula utilizada para realizarlo. Todas las frmulas de tercera (Hoffer-Q, Holladay y SRK-T) y algunas frmulas de cuarta generacin reportadas, (Holladay 1988, Retzlaff 1990, Hoffer 1993, Haigis 2003 y Zuberbuhler 2007) utilizan la longitud axial y el poder corneal para predecir la posicin efectiva del lente.

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El Aplanamiento queratomtrico habitualmente encontrado en los postoperatorios de R.K., P.R.K., L.A.S.E.K. y L.A.S.I.K , causan un error en esta prediccin, mostrando un aparente cambio de la profundidad de la cmara anterior, la cual obviamente se mantiene constante en estos pacientes. (HernndezQuintela 2001, Baek 2001).
Efecto curvatura Corneal Aplanamiento central, encurvamiento perifrico Aplanamiento curvatura corneal anterior. Cambio ndice refractivo, Encurvamiento central aplanamiento perifrico

TCNICA QUIRURGICA Queratotomia radial

Tipo de defecto Mipico

Efecto en LA NA

Tipo de defecto en calculo L.I.O. Sobreestimacin poder central

Referencia Maeda 1997 Hoffer 2002 Olsen 1986 Cuaycong 1993 SonegoKrone 2004 Feiz 2001

Queractectom ia Excimer (LASEK, LASIK PRK)

Mipico

Subestimacin

Efecto neto variable (subestimacin por cambio IR sobreestimacin por cambio curvatura. Tendencia a Hipermetropa POP Efecto neto variable (sobreestimacin por cambio IR subestimacin por cambio curvatura tendencia a miopa POP ?

Hipermetrpico

subestimacin

Queratoplasti a conductiva Termoquerato plastia lser

No hay reportes

Feiz 2004

PREVENCIN
Aunque hasta el momento no ha sido reportado ningn ensayo clnico controlado comparando los datos biomtricos oculares prequirrgicos respecto a las estrategias de clculo postquirrgico, lo ms importante en los pacientes que van a a ser sometidos a ciruga refractiva, es optar por la realizacin de una queratometra , una refraccin prequirrgica y una refraccin postquirrgi-

ca definitiva estable (previo a cambios lenticulares), (Hoffer 2009) como referencia para el clculo futuro de un lente intraocular con las formulas actuales de tercera y cuarta generacin (AIII). Otro tipo de estimaciones biomtricas prequirrgicas tales como la profundidad de la cmara anterior, amplitud de la cmara anterior, as como exmenes predictores directos de la posicin efectiva del L.I.O. (UBM, ECOHR etc.) NO se con-

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sideran determinantes para el clculo final del L.I.O. en este tipo de pacientes (AIII).

MTODOS DE PREDICCIN
Histricamente han sido descritos numerosos mtodos para estimar el poder del lente intraocular en pacientes con ciruga refractiva. Una adecuada discriminacin de los mismos en la propuesta de Hoffer y cols es la adoptada y modificada por este panel para normalizar la diferencia entre los mtodos de prediccin existentes en la actualidad (Hoffer 2009) . Las principales estrategias de prediccin son consideradas en una agrupacin que incluye dos grupos principales. El primer grupo abarca aquellas estrategias que intentan una prediccin del poder postoperatorio real de la crnea y el segundo incorpora las estrategias que ajustan el poder final del lente teniendo en cuenta la informacin biomtrica estndar (sistemas de biometra ultrasnica y ptica). Estos dos grupos a su vez, son divididos en otras dos categoras subordinadas, teniendo en cuenta si estas estrategias requieren o no de informacin del estado refractivo previo del paciente. Dentro de este grupo de mtodos de prediccin, los subgrupos que incorporan la informacin biomtrica, as como la informacin del estado de refraccin previa del paciente son superiores a las categoras que no incluyen la informacin histrica, (Hoffer 1995, Seitz 2000, Hamed 2002, Savini 2006) Teniendo en cuenta esta conclusin, vale la pena destacar que en caso de contar con la informacin clnica prequirrgica del paciente sometido a ciruga refractiva previa, esta debe ser utilizada para realizar la prediccin del poder del

lente intraocular (AII). Las estrategias de prediccin postoperatoria, ya sea por tcnicas biomtricas pticas y ultrasnicas, as como las estrategias de ajuste final han mostrado un poder predictivo similar siempre y cuando estos se calculen teniendo en cuenta la informacin clnica prequirrgica; por lo que la utilizacin de cualquiera de estas incorpora en mismo grado de error aplicado a condiciones clnicas estndar (AII) (Nemeth 2003). La seleccin de cualquiera de los mtodos descritos se relaciona primordialmente con dos aspectos fundamentales, el primero, considera la disponibilidad de recursos disponibles en la institucin prestadora y el segundo tiene en cuenta la familiaridad del especialista con alguna de las estrategias de ajuste recomendadas. (AIII) La influencia de estos factores determinarn en ltima instancia la seleccin de la frmula de ajuste a utilizar del grupo de estrategias recomendadas, segn la informacin clnica disponible y el tipo de antecedente quirrgico identificado en el paciente en particular. (AIII).

FRMULA
Para establecer el clculo del L.I.O. a partir de las frmulas existentes en la actualidad, NUNCA deben utilizarse formulas de regresin en ojos que hayan sido sometidos a ciruga refractiva ( Koch 1989, Hoffer 1993, 1994, 2009) ( A III ). (p Ej.: SRK I) En general en el rango de longitud axial de 22.0 a 24.5 todas las formulas de tercera y cuarta generacin pueden ser utilizadas para realizar el clculo del lente intraocular (AII). (Hoffer 2009) Para ojos con tendencia a ser medianamente largos (24.6 a 26 mm) la frmula de Holladay I es la que muestra mayor precisin (AII) ( Hoffer 2000).

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Para ojos con longitudes axiales mayores (mayor a 26.1mm) SRK-T es la frmula que debe ser utilizada para la seleccin del lente intraocular(AII) (Hoffer 1994) . Para ojos cortos la frmula Hoffer-Q es la que ofrece mayor precisin, (AII) (Fam 2008, Hoffer 2009) debido a que las dems formula tienden a sobreestimar la profundidad de la cmara anterior.

macin del poder queratomtrico han sido las mas ampliamente difundidas y estudiadas y son las frmulas se recomiendan actualmente para al clculo del poder del L.I.O. en pacientes con ciruga refractiva con informacin biomtrica prequirrgica (AII). Hasta el momento han sido descritas numerosas frmulas de estimacin de poder queratomtrico tratando de ajustar los valores de ndices refractivos corneales teniendo en cuenta los cambios de curvatura conreal y el cambio de poder refractivo ( Mtodos de Savini, Carmelini y Clossi y Jarade y Tabbara).(Savini 2006, Carmellin 2006, Jarade 2004) Sin embargo, a pesar de la descripcin de estos mtodos con ajustes mas precisos de variables, la escasa evidencia a su favor determina que an en la actualidad las estrategias de estimacin clsicas (Holladay y Hoffer), son las recomendadas actualmente para realizar el clculo del poder del L.I.O. en este tipo de pacientes (AII) (Odenthal 2002, Holladay 2006, Hoffer 2009). Estimacin de Parmetros Biomtricos Actuales Para el calculo del poder del L.I.O. con las frmulas de estimacin histrica es necesario conocer las lecturas queratomtricas actuales, la longitud axial y la posicion efectiva del lente, de estas variables solo las dos primeras pueden ser estimadas directamente. La mejor estimacin de curvatura corneal postoperatoria est demostrada para las tcnicas de topografa por elevacin por lo que esta tcnica es la recomendada para la identificacin queratomtrica en postoperatorios de cirugia refreactiva (AII) (Holladay 2006). El otro parmetro a estimar se establece por medio de sistemas de biometra ultrasnica o biometra ptica. La tcnica recomendada se relaciona con el grado de opacidad de medios.(BIII).
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NOMOGRAMA DE CLCULO DE L.I.O.


La gua para el clculo del poder del L.I.O. establece un grupo de recomendaciones teniendo en cuenta la estrategia adoptada para su realizacin (AIII) . El parametro ms importante para determinar el tipo de abordaje requerido es la existencia de informacin biomtrica previa a la ciruga refractiva. (En caso de contar con dicha informacion, las estrategias de clculo de poder basada en la informacin clinica, deben ser las estrategias de clculo a utilizar en este tipo de pacientes (Hoffer 1995, Seitz 2000, Hamed 2002, Savini 2006) (AII).

Calculo del poder del L.I.O. con informacin Prequirrgica


Dentro de este grupo de estrategias se encuentran dos tipos de abordajes para el clculo de poder del L.I.O.. El primero se basa en la estimacin (indirecta) del poder queratomtrico actual considerando la magnitud del cambio refractivo (en equivalente esfrico) respecto al poder queratomtrico preoperatorio; y el segundo, un mtodo descrito ms recientemente, se realiza ajustando el poder del L.I.O. objetivo basado en la correccin refractiva realizada. En este grupo de estrategias las frmulas de esti-

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Actualmente el unico predictor de falla de los sistemas de biometra ptica no relacionados con la tcnica de toma, estn relacionados con el tipo de opacidad de cristalino en donde opacidades subcapsulares posteriores grado P 3.5 o mayor (LOCS III) se relacionan con un ndice de falla del 100% en la estimacin de la longitud axial (Sihamed 2001, Freeman 2005), La recomendacin actual de los sistemas de biometra ptica se establece para casos en los que se identifique opacidades de anteriores y nucleares 3 o menor y/o opacidades posteriores 2 o menor(AIII) (Hill 2008) . Los dems casos en los que se identifiquen clnicamente opacidades lenticulares de mayor densidad a las mencionadas, las medidas de longitid axial deben ser estimadas por tcnicas de biometra ultrasnica por inmersin( AI). En la actualidad existen varias estrategias para estimar la posicin efectiva del lente (PEL) postcirugia refractiva, de las existentes, aquellas relacionadas con el ajuste independiente de la vergencia y la PEL, son las que han mostrado resultados promisorios en cuanto a la preciscion del calculo de L.I.O.; aunque en este momento no existe suficiente evidencia que soporte esta prctica en el clculo habitual del poder del lente en pacientes con antecedente de cirugia refractiva (CIII). Como lineamientos generales del ajuste del poder del L.I.O. en postoperatorios de cirugia refractiva es necesario considerar los criterios bsicos de ajuste establecidos en el nomograma modificado de Feiz y Mannis (AIII) (Feiz 2001, 2004 ) El papel de estas cuatro premisas bsicas destacan su importancia como criterios de comprobacin de la precisin de la formula de ajuste utilizada y deben ser estrictamente ceidas en todas las ocasiones en las que se realicen ajustes del poder

del L.I.O. a partir de estrategias que contemplen la informacin histrica. (AII) (Sanders 1980, Feiz 2001) 1. El poder del L.I.O. despus de ciruga refractiva mipica tiene que ser MAYOR que el prequirrgico

2. El poder del L.I.O. despus de ciruga refractiva hipermetrpica tiene que ser MAYOR que el prequirurgico 3. Para mantener la emetropa la diferencia entre los poderes del L.I.O. antes y despues de la cirugia refractiva deben compensar el cambio refractivo. 4. Para cada dioptra de cambio del poder del L.I.O., la refraccin al vertex cambia en 0.67 Dioptras

Clculo del poder del L.I.O. SIN Informacin clnica Prequirrgica


Teniendo en cuenta que muchos de los pacientes que en este momento van a ser intervenidos de ciruga de catarata no cuentan con la informacin clnica necesaria para la realizacin adecuada del clculo del L.I.O. con las estrategias anteriormente mencionadas en este momento se cuenta con un segundo grupo de estrategias que obvian en parte esta limitacion metodologica. Aunque en la actualidad los dos grupos de estrategias de clculo de L.I.O. sin informacin clnica tienen un desempeo inferior a las tcnicas con ajuste basado en informacin prequirrgica, las primeras siguen siendo de gran importancia en los casos en los que no se cuente con los datos historicos anteriormente referidos.(AIII)

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Dentro de este grupo de estrategias se encuentran de manera anloga que para las tcnicas de calculo con informacion clnica, dos tipos de abordajes para el clculo de poder del L.I.O.; uno basado en la estimacin del poder queratomtrico actual y otro realizando un ajuste del poder del L.I.O. objetivo basado en la correccin refractiva realizada. A diferencia del grupo anterior, las recomendaciones generadas para este tipo de estrategias favorecen la utilizacion de frmulas de ajuste del poder del L.I.O, especificamente, la tcnica de ajuste de poder intraoperatorio por medio de un refraccion afquica. (AII) (Ianchulev 2005) En caso de contar con la instrumentacin adecuada (Refractmetro manual, tonmetro y a un amplsimo inventario de Lentes intraoculares en el mbito intraoperatorio) esta es la estrategia que se recomienda para el clculo del poder del L.I.O.. (AII). Modificaciones de esta tcnica tales como las estrategias de refraccin afquica con implantes secundarios de lentes intraoculares han mostrado resultados refractivos similares (Mackool 2006), pero en la actualidad estos NO se recomiendan (BIII) debido al notable incremento de riesgos, costos y complicaciones (Hoffer 2009) relacionados con la realizacin dos procedimientos quirrgicos, potencialmente unificables a un slo y nico tiempo. Dentro del grupo de estrategias de ajuste del poder del L.I.O. se han descrito tcnicas adicionales como la tcnica de la doble K de Aramberri modificada Aramberri 2003), que no han tenido una amplia difusin y por lo tanto no se cuenta con un nmero importante de reportes para establecer algn tipo de recomendacion al respecto.

Teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la dificultad logstica limita la adecuada aplicacin de las estrategias de ajuste del poder del L.I.O. recomendadas, es necesario considerar otros tipos de estrategias de clculo del poder del L.I.O. con tcnicas basadas en la estimacin del poder queratomtrico actual.(AIII) Las mejores caractersticas operativas en este tipo de estrategias de han descrito para la tcnica de refraccin sobre Lentes de Contacto (Mtodo de Lentes de Contacto de Ridley Soper y Goffman) (Ridley 1948, Soper 1974). Actualmente este tipo de estrategia de estimacin se recomienda en los casos en los que la opacidad de cristalino no limita la realizacion de una adecuada refraccin objetiva, la cual se ha estimado en trminos de agudeza visual a partir de un valor de 20/80 o mejor (AII). Para opacidades con compromiso visual ms significativo se recomiendan dos grupos de estrategias teniendo en cuenta el tipo de ciruga refractiva realizado (Hoffer 2009) (AIII). En casos en los que la tcnica refractiva modifica de forma importante el ndice de refraccin de la cornea se han establecidos diferentes tcnicas que incorporan este valor ajustado a la frmula de clculo, un factor corrector . Las principales formulas con ajuste de indice de refraccion corneal incluyen las reportadas por Haigis, Ferrara, Rosa y Borasio (Formula BETTS) (Ferrara 2004, Rosa 2005, Haigis 2006, 2009b, Borasio 2006). Las mejores frmulas de clculo reportadas son la frmula de Haigis y la formula de Betts, por lo tanto estas son las recomendadas para de calculo de L.I.O. en el escenario clnico descrito.(AIII). Las otras dos frmulas mencionadas para ajustar el indice de refraccion corneal, tienen limitada

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aplicabilidad debido al escaso numero de casos reportados con las mismas, adems de la identificacion de errores de precisin en globos oculares con longitudes axiales extremas por contar con frmulas de estimacion de segunda generacin (Rosa, utiliza la estimacin con SRK-II) (Rosa 2005). A pesar de su alta fiabilidad las frmulas de Betts y Haigis requieren la utilizacin de tcnicas de biomtricas sofisticadas, por ejemplo, las dos requieren estimacin de curvatura anterior y posterior por topografia de elevacion con algoritmos de mapas de queratometra real o determinacin de mapas de curvaturas convertidos a dioptrias. (Haigis 2006, Borasio 2006) Por esta razon, a pesar de ser las frmulas recomendadas para el clculo del L.I.O. en postoperatorios de cirugas refractivas en casos de no contar con informacion clnica o no contar con tcnicas de refraccion intraoperatoria (AIII) debe considerarse como una opcin secundaria, en ciertos casos donde la falta de disposicin de equipos como topgrafos de elevacin y sistemas de biometra ptica limiten su aplicabilidad. (BIII) . Sin embargo en los escenarios clinicos cotidianos, donde la prctica de ciruga refractiva permite disponer de estos equipos, estas dos frmulas de clculo deben ser consideradas para realizar la estimacin del poder del L.I.O cuando se requiera de la utilizacin de estrategias de ajuste de poder refractivo corneal. (AIII). En los casos en los que no se requieran ajustes del indice de refraccin corneal por cuenta del procedimiento refractivo utilizado (BIII) (Speicher 2001) las frmulas recomendadas se organizan de forma jerrquica teniendo en cuenta la tcnica de

estimacin queratomtrica postoperatoria. (AIII) Las mejores estrategias incluyen las estimaciones queratomtricas reales, (Frmulas de Smith, formula de Koch y Wang) (Hoffer 2009, a, b) seguidas de las frmulas de clculo con queratometra simulada (Frmula Savini (Savini 2007) y por ltimo las frmulas estandarizadas para la utilizacin de medidas K tomadas por queratometras manuales ( Frmula de Shammas :Shammas 2003. (AIII) Estimacin de Parmetros Biomtricos Actuales Al igual que en los casos de clculo del poder del L.I.O. basado en la informacin clnica prequirrgica; para la estimacin del poder del L.I.O. en pacientes sin dicha informacin se requiere la estimacin de algunos parmetrs biomtricos actuales. A diferencia de las estrategias de ajuste del poder del L.I.O. mencionadas, en el pargrafo anterior, las mediciones biometrcas en este grupo de pacientes son mucho mas determinantes para lograr un clculo satisfactorio del poder del lente intraocular, debido a que en muchas ocasiones esta es la nica informacin con la que se cuenta para la inferencia del estado refractivo actual del paciente. Las mejores tcnicas de estimacin biomtrica son las mismas que han sido recomendadas para la evaluacin preoperatoria de pacientes con antecedente de ciruga refractiva que cuentan con la informacin clnica prequirrgica. (Holladay 2006, Hill 2008). De igual forma el nivel de recomendacin emitida se extrapola de forma anloga a las estrategias de estimacion biomtrica requeridas en este grupo de pacientes.

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ANEXO 1. FRMULAS DE CLCULO DE PODER DE L.I.O. PARA PACIENTES CON HISTORIA CLNICA PREOPERATORIA Frmulas de estimacin del poder corneal real
1. Mtodos de estimacin SIN ajuste del ndice refractivo corneal a. Mtodo de Histora clnica de Hoffer. (Hoffer 1993, 1994, 2007) Se basa en el precepto que el cambio refractivo final en el postoperatorio de ciruga refractiva es debido NICAMENTE a cambios del poder refractivo corneal. K= KPre + RPre - RPo. K= KPre RCc. Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho KPre= Poder corneal prequirrgico (Keratomtrico) RPre= Error refractivo prequirurgico (Equivalente esfrico) RPo= Error refractivo postquirurgico (Equivalente esfrico) RCc= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano de la crnea. b. Mtodo de Hamed (Hamed 2002). Asume que el cambio refractivo en el postoperatorio de ciriuga refractiva es debido a

cambios del poder refractivo corneal, el cual estima a partir de keratometria postoperatoria simulada con tcnicas de topografia corneal. K= TKpo (0.15 x RC) 0.05 Donde: K= Poder corneal postquirurgico predicho TKpo= Topografia postquirurgica central simulada promedio (Sim K) en dioptras RC= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano del vertex. c. Mtodo de Jarade (Jarade 2006). Asume el cambio refractivo efectivo a partir de cambios de curvatura corneal. Requiere la estimacin de este cambio en funcin de radios de curvatura. K= TKpre (0.376 x (TKpor Tkprer)) / (TKpor x TKprer) Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho TKpre= Topografia prequirrgica central simulada promedio (Sim K) en dioptras TKpor= Topografia postquirurgica central simulada promedio (Sim K) en radios de curvatura (no dioptrias) TKprer= Topografia postquirrgica central simulada promedio (Sim K) en radios de curvatura (no dioptrias) d. Mtodo de Historia Clnica de Holladay (Holladay 1989, 2006) Asume cambio refractivo neto exclusivamente por cambios de curvatura corneal. Requiere el conocimiento del cambio refractivo de la

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cirugia refractiva y la medicin de la keratometra postoperatoria MAS plana, idealmente estimada con topografia de elevacin. K= Kpof + 0.25 x RC Donde: K= Poder corneal postquirurgico predicho Kpof= Topografia postquirurgica central ms plana medida en dioptras. RC= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano del vertex. e. Mtodo de Speicher (Seitz 1999, 2000, Speicher 2001) De igual forma que los anteriores, este mtodo asume el cambio refractivo por modificaciones de curvatura corneal. Este mtodo requiere el conocimeinto de los valores de queratometra simulada pre y postquirrgicos. K= 1.114 x TKpo 0.14 x TKpre Donde: K= Poder corneal postquirurgico predicho TKpo= Topografia postquirurgica central simulada promedio (Sim K) en dioptras TKpre= Topografia prequirrgica central simulada promedio (Sim K) en dioptras 2. Mtodos de estimacin CON ajuste del ndice refractivo corneal Estos mtodos establecen estrategias de ajuste del indice refractivo corneal, asumiento que algunos de los procedimientos refractivos , inducen de forma secundaria cambios diferenciales en las curvaturas anterior y posterior de la cornea.

a. Mtodo de Carmellin y Calossi (Carmellin 2006). Segn lo referido anteriormente, asume cambios refractivos a partir de cambios de curvatura aunnados a cambios del ndice de refraccin de la cornea. Requiere el conocimiento del cambio de refraccin inducido por la ciruga y el radio de curvatura promedio de la cornea. K= ((1.3319 + 0.00113 x RC) 1)) / (Kpor/1000) Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho RC= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano del vrtex. Kpor= Poder corneal postquirrgico (Queratomtrico) en radios de curvatura. b. Mtodo de Jarade y Tabbara (Jarade 2004) Asume el cambio refractivo a partir de cambios de curvatura y cambios del ndice de refraccin corneal. Para su estimacin requiere conocer cambio de refraccin inducido por la ciruga en el plano de la cornea y el radio de curvatura corneal promedio. K= ((1.3375 + 0.0014 x RCc) 1)) / (Kpor/1000) Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho RC= Cambio de error refractivo (Pre Posquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano de la cornea. Kpor= Poder corneal postquirrgico (Queratomtrico) en radios de curvatura. c. Mtodo de Savini (Savini 2007) Al igual que los anteriores asume que el

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cambio refractivo manifiesto es debido a la influencia de dos factores: el cambio de curvatura crnea y el cambio del ndice de refraccin de la misma. Para su estimacin se requiere conocer el cambio refractivo neto en el plano del vrtex y la curvatura corneal postquirrgica en radios de curvatura. K= ((1.338 + 0.0009856 x RC) 1)) / (Kpor/1000) Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho RC= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano del vrtex. Kpor= Poder corneal postquirrgico (Queratomtrico) en radios de curvatura.

Procedimiento: 1. Clculo de la posicin efectiva del lente: Utiliza los valores de K prequirrgicas en formulas de tercera generacin. 2. Clculo del Poder del Lente: Se realiza a partir de las lectura de queratometras postquirrgicas en las formulas de clculo de poder de tercera generacin. b. Mtodo de Latkany (Latkany 2005). Este mtodo se estableci para la estimacin de poder del L.I.O. en pacientes miopes sometidos a ciruga refractiva de LASIK, aunque en principio puede ser extrapolada a todos los tipos de ciruga refractiva con excimer lser en paciente miopes. Este mtodo requiere saber el error refractivo prequirrgico y el valor de la queratometra postquirrgica ms plana. P= PTfk 0.47 x RPre + 0.85 Donde: P= Poder del L.I.O. PTfk= Poder objetivo del L.I.O para producir el error refractivo postoperatorio deseado, utilizando las estimaciones con las K ms planas. RPre= Error refractivo prequirrgico (Equivalente esfrico). c. Mtodo de Masket (Masket 2006). El mtodo de Masket, al igual que el de Latkany, realiza un ajuste del poder del L.I.O. basados en el cambio refractivo inducido por la cirugia refractiva. En este mtodo se cuenta con dos etsrategias diferentes para establecer el ajuste del poder del L.I.O. en pacientes miopes o pacientes hipermetropes (por equivalente esferico). Los autores
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Frmulas de estimacin/ajuste efectivo del poder del Lente intraocular


a. Mtodo de La Doble K de Aramberri (Aramberri 2003) Este mtodo se basa en el clculo del poder del L.I.O. con las frmulas de tercera generacin, realizando unos ajustes teniendo en cuenta la estimacin postoperatoria de dos parmetros derivados de la queratometra final. El primero ajustado de manera indirecta, permite una modificacin de la posicin efectiva del lente (calculada a partir de las K postquirrgicas) la cual se considera constante respecto al valor prequirrgico; y el Segundo es per se el poder del L.I.O. Por lo tanto esta frmula asume que en el postoperatorio no existen cambios en la posicin efectiva del lente y que el ajuste del poder se debe exclusivamente a cambios en la curvatura de la cornea.

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recomiendan la utilizacion de la formula SRK/T para longitudes axiales mipicas y la frmula Hoffer Q para longitudes axiales hipermetrpicas. P= PTt 0.326 x RCc +0.101. P= Poder del L.I.O. PTt= Poder objetivo del L.I.O identificado con las formulas SRK/T o Hoffer-Q. RCc= Cambio de error refractivo (Pre Postquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano de la crnea. d. Mtodo de Feiz (Feiz 2001, 2005). Este mtodo, al igual que el precedente, utiliza el cambio en el error refractivo para ajustar el poder del L.I.O. calculado. Correspondientemente con la frmula de Masket, incluye dos tipos de formulas, una para ojos miopes y otra para ojos hipermtropes (Equivalente esfrico). Frmula Mipica: P= PT 0.595 x RCc + 0.231 Frmula Hipermetrpica: P= PT 0.862 x RCc + 0.751 Donde: P= Poder del L.I.O. PT= Poder objetivo del L.I.O para efecto refractivo postquirrgico deseado (Con error, calculado a partir de formulas de tercera generacin) RCc= Cambio de error refractivo (Pre Posquirrgico) en equivalente esfrico, corregido al plano de la crnea. e. Mtodo de Wake-Forest (Walter 2006). El mtodo de Wake-Forest es un mtodo

simple de ajuste de poder, el cual utiliza la informacin refractiva prequirrgica del paciente sometido a ciruga refractiva, como la refraccin objetivo (Refraccin deseada), utilizando los valores actuales de queratometra y longitud axial sin realizarles modificacin alguna.

ANEXO 2. FRMULAS DE CLCULO DE PODER DE L.I.O. PARA PACIENTES SIN HISTORIA CLNICA PREOPERATORIA Frmulas de estimacin del poder corneal real
1. Mtodos de estimacin SIN ajuste del ndice refractivo corneal a. Mtodo de Refraccin con Lente de Contacto. (Ridley 1948, Soper1974). Este mtodo clsico, descrito desde 1974, se basa en el principio bsico, que al colocar un lente de contacto rgido, con un poder equivalente plano y una curva base equivalente a poder efectivo de la crnea, este no produce ningn cambio den el error refractivo del ojo. Por lo tanto la diferencia entre la refraccin manifiesta con y sin el lente de contacto es cero. La frmula descrita revela el poder efectivo de la crnea en caso de existir alguna diferencia. K= BCl + PCl + RCl RNoCl

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Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho BCl= Curva Base del Lente de Contacto PCl= Poder del Lente de Contacto RCl= Refraccin con Lente de Contacto RNoCl= Refraccin cruda. (Sin lente de contacto) b. Mtodo de la Topografa Central de Smith (Smith 1998). El mtodo de Smith, realiza la estimacin del poder real de la crnea basado en un anlisis del comportamiento queratomtrico en el postoperatorio de ciruga fotorefractiva con excimer lser. Su utilidad se establece principalmente en postoperatorios de LASIK, en donde un ajuste matemtico establecido, logra predecir de una forma bastante aproximada el poder real de la cornea a partir de una estimacin de la topografa central medida por un sistema de topografa de elevacin. K= 1.1141 x TKpocr 5.5 Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho TKpocr= Topografa central (K) medida. c. Mtodo de Koch y Wang (Koch 2003). Este mtodo establece una estrategia de clculo de k real, que surge como una derivacin del mtodo de Smith, realizando un ajuste de la constante de un valor de 5.5 a 6.1. K= 1.1141 x TKpocr 6.1 Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho TKpocr= Topografa central postoperatoria (K) medida.

d. Mtodo de SimK de Savini (Savini 2007). El mtodo de Savini es una estrategia muy valiosa para el clculo del poder del L.I.O. debido a que para calcular el poder real de la crnea slo requiere la estimacin topogrfica de una K simulada. A pesar de su descripcin para postoperatorios de LASIK mipico su principio permite la aplicacin a otras estrategias refractivas. K= 1.1141 x TsKpo 4.98 Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho TsKpo= Topografa central postoperatoria (Sim K) simulada. e. Mtodo de Shammas (Shammas 2003) Este mtodo se basa en una frmula de aproximacin similar a las establecidas por Koch y Wang y Savini, con la nica diferencia, que la informacin requerida es una lectura queratomtrica manual. K= 1.14 x Kpo 6.8 Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho Kpo= Topografa manual central postoperatoria. 2. Mtodos de estimacin CON ajuste del ndice refractivo corneal a. Mtodo de Ferrara (Ferrara 2004). A diferencia de los mtodos de ajuste de indice refractivo, utilizados en frmulas con informacion clnica prequirrgica, las tcnicas deajuste en las frmulas sin informacin clnica, han mostrado mejores ndices operativos en postquirrgicos de tcnicas refractivas con notables cambio en el ndice de
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refraccion de la crnea. Este mtodo requiere estimacaiones de la longitud axial postoperatoria y los valores de querqatometra en trminos de radio de curvatura. K= ((-0.0006 x LA^2 + 0.0213 x LA +1.1572) 1) / (KPor/1000) Donde: K= Poder corneal postquirrgico predichoLA= Longitud axial KPor= topografa postquirrgica central promedio en radios de curvatura (no dioptras) b. Mtodo de Rosa (Rosa 2005). Este mtodo establece un nuevo factor correctivo del ndice refractivo en funcin de cambio de la longitud axial. Adicionalmente este mtodo requiere los valores queratomtricos expresados en radios de curvatura. K= (1.375 -1) / ((KPor x FCR) / 1000)

Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho KPor= topografa postquirrgica central promedio en radios de curvatura (no dioptras) FCR= Factor de Correccin de Rosa (Basado en la Longitud Axial) c. Frmula de BESSt (Borasio 2006). Este mtodo establece una estrategia correctiva del ndice refractivo en funcin de las diferencias de elevacinde la cara anterior y posterior de la crnea. Para su clculo requiere la estimacin de las curvaturas anterior y posterior de la cornea, la paquimetra tomada del Pentacam , para predecir el poder corneal central. La formulacin matemtica es bastante compleja por lo que se recomienda la utilizacin del software disponible en linea en la direccion www.besstformula.com. K= (((1 / rF x (N ad N air)) + (1 / rB x (N acq N ad)) d x 1/r x (N ad N air) x 1 rB x (N acq N ad))) x 1000 Donde rF: Radio Corneal Frontal (mm) rP: Radio Corneal posterior (mm) N ad: Indice refraccin superficie anterior N air: Indice refraccin aire N acq: Indice de refraccin del H. Acuoso d. Frmula de Haigis (Haigis 2006, 2009b). La formula de Haigis establece el clculo del poder actual de la crnea a partir de la lectura queratomtrica tomada del valor de radio de curvatura del IOL Master de Zeiss o convertido en dioptras con la aplicacin del ndice de Refraccin del equipo.

Longitud Axial (mm) 22 a < 23 23 a < 24 24 a < 25 26 a < 27 > 29 25 a < 26

Factor de Correccin de Rosa (FCR) 1.01 1.05

1.04 1.06 1.12 1.15 1.09

27 a < 28

28 a < 29

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K= -5.1625 x KpoI+ 82.2603 0.35 Donde: K= Poder corneal postquirrgico predicho KpoI= topografa postquirrgica central promedio (Sim K) en radios de curvatura o convertida a dioptras con el IOL Master .

efectiva del lente (calculada a partir de K estndar 43.50 o 44.00 D) la cual se considera constante respecto a una estimacin poblacional.; y el Segundo es per se el poder del L.I.O. , calculado a partir de las K postquirrgicas. Procedimiento: 1. Clculo de la posicin efectiva del lente: Utiliza valores de K estndar (43.50 o 44.00) como valores prequirrgicos en frmulas de tercera generacin. 2. Clculo del Poder del Lente: Se realiza a partir de las lecturas de queratometras postquirrgicas en las frmulas de clculo de poder de tercera generacin. c. Mtodo de MacKool o tcnica de Implante secundario del L.I.O. (Mackool 2006). El mtodo de implante secundario es similar al mtodo de refraccin afquica, con la diferencia de que el paciente es sacado de la sala de ciruga es refractado en el consultorio y varios das despus es reintervenido para el implante del lente intraocular. P= 1.75 x RA + (A 118.4) Donde: P: Poder del L.I.O. postquirrgico predicho RA: Error refractivo en afaquia (Equivalente esfrico) A: Constante del L.I.O disponible.

Frmulas de estimacin/ajuste efectivo del poder del Lente intraocular


a. Mtodo de Ianchulev o Mtodo de Refraccin Afquica Intraoperatoria (Ianchulev 2005). La propuesta bsica de esta estrategia se basa en la realizacin de una refraccin afquica intraoperatoria, utilizando un autorefractmetro, una vez sea removida la catarata y la cmara anterior es reformada a una presin intraocular normal. El resultado de la refraccin es utilizado para alimentar la formula que permite el calculo del poder del L.I.O deseado P= 2.02 x RA + (A 118.4) Donde: P: Poder del L.I.O. postquirrgico predicho RA: Error refractivo en afaquia (Equivalente esfrico) A: Constante del L.I.O disponible. b. Mtodo de La Doble K de Aramberri (Aramberri 2003). Este mtodo se basa en el calculo del poder del L.I.O. con las formulas de tercera generacin, realizando unos ajustes teniendo en cuenta la estimacin postoperatoria de dos parmetros derivados de la queratometra final. El primero ajustado de manera indirecta, permite una modificacin de la posicin

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Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Crnea y Ciruga Refractiva (Asocornea)

RESPONSABLES Dr. Eduardo Arenas Dr. Juan Fernando Diaz Dr. Santiago Meja Dra. Girleza Montoya

INTRODUCCIN Definicin Ectasia Corneal


Conjunto de patologas de la crnea, caracterizadas por un adelgazamiento de la crnea que vara en extensin y que siempre se acompaan de un dficit visual secundario a la alteracin refractiva que este cambio produce.

OBJETIVOS Objetivo General de la Presente Gua


Brindar a la poblacin general, residentes de oftalmologa, optmetras, oftalmlogos graduados, sub-especialistas en distintas reas e incluso mdicos generales informacin basada en evidencia y actualizada en el diagnstico y manejo de las ectasias cornales.

Usuarios Potenciales
Mdicos Oftalmlogos, Residentes de Oftalmologa, Supra-especialistas, Mdicos generales y Optmetras.

Poblacin Objeto
Pacientes hombres y mujeres mayores de 5 aos.

Objetivos Especficos
Definir criterios diagnsticos Definir estdios paraclnicos de seguimiento e intervalos Definir conductas de tratamiento

Justificacin
El queratocono es una ectasia corneal no inflamatoria de predominio bilateral con una incidencia estimada de aproximadamente 50 a 230 por 100.000 habitantes en la poblacin general en Estados Unidos (Li, X. et al. 2009) y una pre-

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valencia de 54,5 por 100000 (Rabinowitz, 1998). La enfermedad ocurre en todos los grupos tnicos; en el estudio colaborativo Longitudinal para Queratocono (CLEK), de 1209 pacientes, 69% eran blancos, 20% negros y 8% hispnicos (Wagner, H., et al. 2007). No existen datos precisos de incidencia o prevalencia para el queratoglobo y la degeneracin marginal pelcida, pues son patologas poco frecuentes; actualmente existe una fuerte tendencia entre los especialistas de crnea a incluir la degeneracin marginal pelcida como una variante del queratocono (Compass, 2008) donde el adelgazamiento de la crnea y su posterior alteracin refractiva son los signos principales. Las ectasias corneales afectan por igual a todas las razas, y a hombres y mujeres. La alteracin estructural se inicia en la mayora de las personas en la segunda dcada de la vida y es sintomtica en cualquier momento; en algunos pacientes el defecto llega a estabilizarse (Compass, 2008); sin embargo su diagnstico temprano es un punto crucial, en especial con el nmero cada vez mayor de personas sometidas a ciruga refractiva, factor de creciente importancia en la aparicin de ectasias corneales previamente asintomticas o no significativas; por lo tanto se debe tener especial cuidado con los pacientes sometidos a ciruga refractiva sin factores de riesgo previos para ectasia corneal, estos pacientes pueden desarrollar ectasia de novo luego del procedimiento. Igualmente fundamental es optimizar el diagnstico, manejo y seguimiento de pacientes con ectasias no relacionadas con las cirugas refractivas, puesto que es una patologa que puede tener la tendencia a progresar y alterar la calidad visual de los pacientes, en forma progresiva y en

algunos casos imposible de detener o tratar mdicamente.

Metodologa Usada en la Elaboracin de la Presente Gua


Se realizaron bsquedas sistemticas en las bases de datos PubMed y LILACS usando trminos MeSH y trminos no incluidos en MeSH para queratocono, queratoglobo, degeneracin marginal pelcida, ectasia corneal, herramientas diagnsticas en oftalmologa, topografa corneal, uso de lentes de contacto, Cross linking corneal, anillos intracorneales, queratoplastia, ectasia posterior a ciruga refractiva, agudeza visual. En cada caso se buscaron guas de prctica clnica o revisiones sistemticas sin que se obtuvieran resultados positivos. Se procedi entonces a buscar estudios clnicos aleatorizados controlados y revisiones de la literatura as como consensos de expertos internacionales. De esta ltima bsqueda se escogieron los artculos con mejor nivel de evidencia para cada caso y fueron incluidos en la presente gua. En cuanto a cmo hacer el seguimiento clnico de estos pacientes, no se encontraron reportes en la literatura con un nivel de evidencia suficiente.

PREVENCIN Y FACTORES DE RIESGO Prevencin


La prevencin de las ectasias corneales no secundarias a un procedimiento refractivo, no es posible hasta el presente, por tanto, en la mayora de los pacientes se procurar hacer un diagnstico temprano. En los pacientes a riesgo de sufrir ectasias ya sea por antecedente familiar o por co-

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morbilidades asociadas al desarrollo de ectasias cornales se instruir en impedir que se froten los ojos y en manejar mdicamente el prurito ocular si lo hubiere; y en los pacientes candidatos a ser sometidos a ciruga refractiva, se debern tomar las precauciones necesarias para evitar el desarrollo de una ectasia secundaria a este procedimiento.

Toma de la Agudeza Visual y Funcin Visual


Esta valoracin se puede realizar con los optotipos de Snellen o cualquier otro mtodo de medicin de la agudeza visual para cerca y lejos En estos pacientes un dato importante es el de la mejor agudeza visual corregida (MAVC), que es la agudeza visual que se toma con la correccin ptica mxima para cada ojo, segn su nivel de astigmatismo y miopa.

Factores de Riesgo

Enfermedades Sistmicas Asociadas (Sndrome Down, Sndrome Marfan, prolapso vlvula mitral, Sndrome Iris Floppy, Atopia, Neuropatia ptica congnita de Leber) Historia familiar de ectasias Ciruga refractiva Frotarse los ojos (asociado a prurito ocular) Conjuntivitis alrgica o atpica

Retinoscopia
La retinoscopa es una de las herramientas ms valiosas en la deteccin temprana y simple del inicio de un Queratocono. La presencia de imgenes en tijera con desplazamientos excntricos sobre todo inferiores, como sucede en el signo de la gota de aceite (Li.X et al 2009), pueden indicar el inicio de una ectasia incipiente. La retinoscopa debe realizarse con dilatacin y cicloplejia. En la actualidad es considerado el estndar de oro para el diagnstico de Queratocono.

DIAGNSTICO Nivel de evidencia III


Los primeros sntomas se manifiestan como disminucin de la calidad visual, que no puede corregirse completamente con anteojos, debido al astigmatismo tan irregular que presentan estos pacientes (Weissman K, 2010). Es importante observar aquellas personas con tendencia a astigmatismos progresivos, al cambio paulatino de la queratometra mas alta por encima de 49 dioptras y a los usuarios de lentes de contacto, que progresivamente disminuyen su confortabilidad, despus de estar bien adaptados (Compass, 2008). En casos avanzados puede presentarse el cuadro de Queratocono agudo o hidrops, que se manifiesta con un edema estromal causado por la ruptura de la membrana de Descemet, lo cual da origen a una opacidad corneal generalmente de localizacin central y profunda.

Examen Biomicroscpico Nivel de Evidencia II


En las etapas iniciales puede no haber signos evidentes al examen con la lmpara de hendidura. Se debe sospechar en pacientes con astigmatismo y ms cuando este es de tipo oblicuo o contra la regla. La evaluacin con la lmpara de hendidura es importante en el diagnstico clnico, se debe buscar adelgazamiento del estromal corneal, estras de Vogt o anillo de Fleischer y la presencia de cicatrizacin corneal. En el estudio publicado por Zadnick et. Al (1996) encontraron estras de Vogt en 52%, anillo de Fleischer en 64%

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y cicatrizacin corneal en 43% en uno o ambos ojos, de 1264 pacientes incluidos en el estudio CLEK (Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus) con diagnstico de queratocono y que no haban sido sometidos a queratoplastia. Aunque luego de la bsqueda realizada no se encontraron ensayos clnicos que sustenten el uso rutinario de la queratometra manual como adyuvante en el diagnstico de las ectasias corneales; los autores de la presente gua consideran que sta es una herramienta valiosa de relativo fcil acceso en nuestro medio y que puede permitir facilitar el uso de la clasificacin de Krumeich (ver seccin 5.1.1) para la severidad del queratocono.

Topografia Corneal (Rodriguez y Villarubia) Nivel de Evidencia III Topgrafo Tomey 1 y 2 Buscar y evaluar los siguientes ndices desarrollados por Rabinowitz: (Topgrafo TMS 1 y 2): Queratometra (valor medio de la Sim K): Se mide en los anillos 8, 9 y 10. Si > 45.7 D es sospechoso K central: es el poder diptrico medio en los anillos 2, 3 y 4. Es anormal por encima de 47 D 47,2D. Valor I-S (inferior-superior): Se miden 30 puntos a 3mm del centro (zona ptica de 6mm) en los anillos 14, 15 y 16 a intervalos de 30 grados. El valor I a 210, 240, 270, 300 y 330, el valor S a 30, 60, 90, 120 y 150. Valor normal < 1,4 D. Ha ido variando con el tiempo de 3D en los primeros aos a incluso 0,8 en algunos estudio AST: Grado de astigmatismo corneal regular (Sim K1 Sim K2) (Rabinowitz, Y. Rasheed, K. 1999) SRAX (Skewed radial axis value, Desviacin de los ejes ms curvos): Se dibuja el eje ms curvo por encima del meridiano horizontal en los anillos 5 a 16. Se identifica lo mismo por debajo de la horizontal. La diferencia angular entre los dos radios se sustrae de 180 dando el SRAX. KISA%: (K) X (I-S) X (AST) X (SRAX) X 100 KISA%=
300

Otros Exmenes
Topografia Corneal (Arntz, A. 2003) Nivel de Evidencia III Topgrafo Orbscan II Buscar y evaluar los siguientes aspectos topografa (Orbscan II, software versin 3.0): Queratometra mxima: Dada en el reporte de la topografa. Queratometra mnima: Dada en el reporte de la topografa. Profundidad de cmara anterior: Desde el endotelio a la cara anterior del cristalino Espesor corneal mnimo: Dado en el reporte de la topografa. Mxima elevacin: Respecto a la esfera base tanto en las caras anterior como posterior de la cornea. Dada en el reporte de la topografa. Localizacin del pex del cono en los pacientes con queratocono clnico: Dado en el reporte de la topografa.

Todos los valores de esta frmula se dan en valores absolutos (ej -5.00 es reemplazado por 5.00) por lo que el resultado nunca ser negativo. (Rabinowitz y Rasheed. 1999). Programas de deteccin: La mayora de los topgrafos disponen de programas de deteccin de queratocono. El TMS 1 y 2 usan principalmente Klyce-Maeda o SmolekKlyce. Estos sistemas de deteccin tienen la

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limitacin de no poderse utilizar para la deteccin de patologas corneales diferentes al queratocono ya que fueron diseados con ese propsito especfico. As mismo patrones en D tampoco son considerados sospechosos de queratocono.

Analizador de Respuesta Ocular (Ora)


De reciente introduccin al arsenal de herramientas diagnsticas en oftalmologa ya se han realizado algunos estudios de su aplicacin en el queratocono. Schweitzer C, et al. realizaron un estudio retrospectivo analizando corneas normales y corneas ectsicas con este instrumento, encontrando leves diferencias en cuanto a histresis corneal y factor resistencia corneal entre ojos normales y formas subclnicas de queratocono, (Schweitzer C, et al., 2009). Otro estudio muestra que aunque es evidente, existe una baja sensibilidad para discriminar normales de pacientes con queratocono ( Fontes DM 2010). En nuestro pas ya tenemos un estudio clnico, el cual fue realizado por uno de los coautores de la presente gua. Meja y Cuevas quienes midieron, no slo, la histresis corneal y el factor de resistencia corneal en ojos de pacientes con corneas normales, post LASIK y con queratocono sino tambin la altura del primer pico en cada grupo encontrando una diferencia estadsticamente significativa en esta medida para los diferentes grupos (Meja-Martnez, S. y Cuevas-Pelez, M., 2009). Es evidente que son necesarios ms estudios para confirmar los presentes hallazgos.

Topografia Corneal, Pentacam


El Pentacam ha sido desde su aparicin una importante herramienta en el estudio y diagnstico patolgico del segmento anterior para los especialistas que pueden contar con tal instrumento. En el estudio de las ectasias corneales aporta informacin muy completa no slo brindando topografas de elevacin de las caras anterior y posterior de la crnea sino tambin la paquimetra entre otros. Son varios los estudios que se han realizado aplicando esta tecnologa al diagnstico de las ectasias cornales. Quisling S., et al. en 2006 publica el resultado de un anlisis retrospectivo que comparaba el Orbscan IIz y el Pentacam en la valoracin de crneas ectsicas; en dicho estudio encontraron que los puntos determinados como ms delgados fueron similares para los dos aparatos, existiendo slo una diferencia estadsticamente significativa para la valoracin de la curvatura corneal posterior; el estudio es incapaz de determinar si esta diferencia obedeca a una imprecisin de uno u otro aparato (Quisling. S, et al. 2006) Podemos concluir entonces que el Pentacam es una herramienta tambin valiosa que puede usarse en aquellos lugares en los que se disponga de ella, para el diagnstico de ectasias corneales; siempre y cuando nos acompaemos de una excelente valoracin clnica.

CLASIFICACIN DE LAS ECTASIAS CORNEALES Queratocono


A continuacin se muestran dos diferentes esquemas de clasificacin para queratocono. Se

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sabe que no son los nicos, por el contrario existen numerosas clasificaciones que dependen principalmente de las herramientas usadas por cada experto a nivel mundial. Se han escogido stas, en opinin de los autores de esta gua. Una, es una clasificacin cuantitativa que minimiza los sesgos entre observadores y requiere una serie de datos que se pueden adquirir con facilidad en varios consultorios de oftalmologa y optometra en nuestro medio, no obstante, el nivel de evidencia que existe para esta clasificaciones no es bueno. El segundo sistema se escogi por ser el sistema que mejor nivel de evidencia tiene actualmente sobre el tema, al estar apoyado en un ensayo clnico aleatorizado prospectivo; no obstante an falta ms literatura cientfica que lo respalde y por otro lado es un sistema de muy difcil aplicacin en nuestro medio. 1. Clasificacin de Queratocono Segn Krumeich Y Kezirian Nivel de evidencia III Clasificacin Clnica del Queratocono por estado Estado I: Encurvamiento excntrico Miopa y/o astigmatismo inducidos 5 Dioptras ( D ) Queratometra leda 48 Dioptras Lneas de Vogt, topografa tpica Estado II: Miopa y/o astigmatismo inducidos > 5D a 8 D Queratometra leda 53 D Paquimetra 400 m Estado III: Miopa y/o astigmatismo inducidos > 8 D 10 D

Queratometra leda > 53 D Paquimetra de 200 m a 400 m Estado IV: Refraccin no medible Queratometra leda > 55D Cicatrices centrales Paquimetra 200 m El Estado es determinado si por lo menos una de las caractersticas aplica al caso. NOTA: La paquimetra es medida en el rea ms delgada de la crnea. 2. Clasificacin de Queratocono Segn Mcmahon Et Al. Nivel de evidencia II En el estudio publicado por McMahon, TT. et al., se utilizan las siguientes siglas: PPC: Promedio del poder de la crnea (Ohio State Corneal Topography Tool (OSUCTT) y tomado con TMS-1) y el Error cuadrtico medio de las aberraciones de alto orden (higher-order first corneal surface wavefront root mean square (HORMSE)) Esquema categorizacin de la severidad de Queratocono Grado 0: No afectado - Topografa normal Caractersticas requeridas: No cicatrizacin corneal consistente con queratocono No signos de lmpara de hendidura para queratocono Tpico patrn axial PPC 47.75 D Error cuadrtico medio de las aberraciones de alto orden (HORMSE) 0,65

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Grado 1: Afectado - Topografa atpica Caractersticas requeridas: No cicatrizacin corneal consistente con queratocono No signos de lmpara de hendidura para queratocono Patrn axial atpico Patrn irregular O Corbatn asimtrico superior O Corbatn asimtrico inferior O Encurvamiento superior o inferior no ms de 3.00 D mayor al PPC PPC 48.00 D Error cuadrtico medio de las aberraciones de alto orden (HORMSE) 1,00 Grado 2: Topografa sospechosa Caractersticas requeridas: No cicatrizacin corneal consistente con queratocono No signos de lmpara de hendidura para queratocono Patrn axial con rea aislada de encurvamiento Patrn curva inferior O Patrn curva superior O Patrn curva central Caractersticas adicionales PPC 49.00 D O HORMSE > 1,00 1,50 Grado 3: Afectado - Enfermedad leve Caractersticas requeridas: No cicatrizacin corneal consistente con

queratocono Puede tener signos positivos a la lmpara de hendidura Patrn axial consistente con queratocono Caractersticas adicionales PPC 52.00 D O HORMSE > 1,50 3,50 Grado 4: Afectado - Enfermedad moderada Caractersticas requeridas: Debe tener signos positivos a la lmpara de hendidura Patrn axial consistente con queratocono Caractersticas adicionales PPC > 52.00 56.00 D O HORMSE > 3,50 5,75 O Cualquier cicatriz hasta una cicatriz bien definida en el estroma corneal consistente con queratocono Grado 5: Afectado - Enfermedad severa Caractersticas requeridas: Debe tener signos positivos a la lmpara de hendidura Patrn axial consistente con queratocono Caractersticas adicionales PPC > 56.00 D O HORMSE > 5,75 O Cualquier cicatriz hasta una cicatriz estromal densa/opaca consistente con queratocono Reglas: Para los grados 0 y 1 todos los parmetros deben cumplirse. Para el resto slo deben cumplirse alguna de las caracterstiGua Ectasias Corneales

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cas requeridas. Luego se evaluar la peor de las caractersticas adicionales.

ruptura de la Descemet. El diagnstico se realiza con base a unas caractersticas clnicas muy tpicas diferentes del queratocono (Compass, 2008).

Degeneracin Marginal Pelcida


La Degeneracin marginal pelcida (DMP) se caracteriza por un adelgazamiento de la porcin inferior del estroma de la crnea que se extiende entre los horarios 4 a 8; formando una media luna. Es de desarrollo lento y progresivo; no hay vascularizacin, acmulos de lpidos o alteraciones de la sensibilidad corneana. El rea de crnea adelgazada tiene entre 1 y 2 mm de ancho y est separada del limbo por una zona de tejido corneano sano; por encima de esta zona adelgazada se produce un rea de protrusin de espesor normal o aumentado, dando como resultado un astigmatismo irregular importante que es muy difcil de corregir y puede hacer intolerable el uso de lentes de contacto. Igual que en el queratocono puede presentarse hydrops agudo secundario a la ruptura de la membrana de Descemet. (Vidal-Mrula, R. 2006) En la topografa se observa un aplanamiento en el eje vertical y un aumento de la curvatura de la crnea perifrica, que se extiende a los meridianos oblicuos inferiores en media periferia; por tanto el mayor poder diptrico de la crnea se observar en los meridianos oblicuos inferiores en esta zona. (Vidal-Mrula, R. 2006)

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES (Compass, 2008)


Queratocono Queratoglobo Degeneracin marginal pelcida Astigmatismo irregular inducido por lentes de contacto Hipertrofia epitelial inducida por ojo seco Degeneracin senil en surco (no ectsica, ms cercana y concntrica con referencia al limbo) Degeneracin corneana marginal de Terrien (se asocia a vascularizacin y depsito de lpidos) lcera de Mooren (Ulcera inflamatoria) Megalocrnea Buftalmos secundario a glaucoma congnito

SEGUIMIENTO
Todos aquellos pacientes con sospecha de Queratocono , con astigmatismos irregulares y con antecedentes familiares debern ser examinados peridicamente y desde el primer examen solicitar una topografa corneana preferiblemente un Orbscan o Pentacam y si hay la posibilidad tambin un Analizador de respuesta Ocular que mide la capacidad de distensin de la cornea y muestra los niveles de riesgo a ectasia , cuando las cifras de distensibilidad se encuentran por debajo de 7 , existe la sospecha de esta enfermedad. Los controles de estos pacientes deben realizarse semestralmente durante los primeros dos aos y si no se observan cambios, por lo menos cada dos aos.

Queratoglobo
Caractersticas clnicas: Adelgazamiento corneano de toda la periferia de la cornea que causa una protrusin de la misma de de tipo globular, dando la imagen de un globo ocular aumentado de tamao .Puede haber hydrops si se presenta

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TRATAMIENTO Correccin ptica Nivel de Evidencia III


La correccin ptica con anteojos es la primera opcin en casos muy tempranos de Queratocono. Cuando la calidad de la visin con anteojos disminuye, el siguiente paso es la adaptacin de lentes de contacto. El uso de los lentes de contacto se convierte en una opcin relativamente segura para obtener una adecuada agudeza visual en estos pacientes. Segn Lembach, RG. (2003) el 75% de los pacientes con queratocono pueden mantenerse de manera segura con lentes de contacto con muy buena visin. En esta misma revisin se explica cmo deben decidirse los parmetros iniciales para conseguir la adaptacin de lentes de contacto en este tipo de pacientes. El material ideal para lograr una correccin ideal son los lentes rgidos, llamados gas permeables, siempre y cuando se logre para cada caso un diseo adecuado. En los conos leves y moderados se elige una curva base esfrica, que no toque el centro de la crnea y que tenga una buena circulacin de la pelcula lagrimal, la mayora de los pacientes se adaptan fcilmente siempre y cuando haya un buen parpadeo. En ojos con queratoconos ms avanzados que no se logren adaptar a lentes esfricos se pueden ensayar los lentes multicurva asfricos, que tratan de imitar adecuadamente la estructura superficial de la crnea perifrica. Existe un tipo de lente llamado softperm en el que se usa un rea central de 6mm de material rgido y una falda de hidromel de 14.3mm de dimetro de tipo blando, este lente se ajusta sobre el queratocono

y en algunos casos logra mantenerse estable, sin el exceso de movilidad y descentramiento de los conos muy protruidos. Tambin se cuenta en la actualidad con unos lentes rgidos de apoyo escleral cuya adaptacin y uso es compleja y pueden dificultar la estabilidad de la pelcula lagrimal. La ltima opcin es el sistema piggyback en la cual se usa un lente de contacto blando con el mximo poder diptrico que el paciente necesita y encima de este se adapta un lente rgido, ( Yeung ). El objeto es lograr una mxima esfericidad de la superficie anterior, que permita la centracin del lente rgido. Cuando el ojo no logra adaptarse a ninguno de estos tipos de lentes de contacto el paso siguiente es considerar el trasplante de cornea. Es importante tener en cuenta que a pesar de lograr una trasparencia adecuada despus de una queratoplastia , en un buen nmero de casos es necesario , de nuevo, adaptar lentes de contacto para corregir astigmatismos residuales e irregulares que fluctan en promedio de 4 a 6 dioptras emLbarch, RG. En la Degeneracin Marginal Pelcida (DMP) cuando la correccin con anteojos se torna imposible dada la progresin de los cambios topogrficos, se puede intentar la adaptacin de lentes de contacto; en casos tempranos se pueden utilizar lentes tricos; a medida que el defecto refractivo se incrementa existen varias opciones entre las que se cuentan los lentes polimetilmetacrilato (PMMC) tricos y lentes rgidos gas permeables (LRGP) tricos. Actualmente existen lentes hbridos (que tienen parte central rgida y porcin perifrica hidroflico gelatinosa), que nos pueden proporcionar una alternativa para los
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pacientes con DMP, posiblemente debido a una gran centracin de parte de LRGP, la obtencin de una buena agudeza visual (VA) y la comodidad y la estabilizacin de la lente proporcionada por la parte hidrfila. Tambin se ha mostrado algunos resultados visuales con la adaptacin de lentes LRGP, de gran dimetro, siendo que cuanto ms avanzada sea la etapa de la DMP, mayor ser el dimetro de la lente utilizada y menor la agudeza visual conseguida. (Vidal-Mrula, R. 2006). Los lentes de contacto no son slo una alternativa a los diferentes procedimientos quirrgicos que se practican hoy en da para las ectasias corneales; sino tambin parecen limitar la progresin del queratocono en un porcentaje importante de pacientes, retrasando o evitando los procedimientos quirrgicos que pueden estar sujetos a complicaciones postoperatorias tempranas o tardas, y en un buen nmero de casos, tener que acudir de nuevo al uso de los lentes de contacto. (Bilgin, LK., et al., 2009)

400 m, el endotelio corneal no se ver daado, ni tampoco estructuras ms profundas como el cristalino y la retina. La fuente de luz debe emitir una radiacin homognea, evitndose puntos calientes. Se esta desarrollando actualmente en Australia, un ensayo clnico prospectivo, aleatorizado, controlado, cuyos resultados preliminares fueron publicados (Wittig-Silva, C., 2008) En este estudio se sometieron al procedimiento solamente aquellos pacientes diagnosticados con queratocono que adems presentaran alguno de los siguientes signos de progresin: Incremento de al menos 1.00D en la lectura de queratometra simulada ms curva (K-max) determinada por videoqueratografia computarizada; incremento en el astigmatismo de por lo menos 1.00D determinada por refraccin subjetiva manifiesta; un incremento de 0.50D en el equivalente esfrico a la refraccin manifiesta o 0,1mm o mayor reduccin en el radio de la zona ptica trasera del lente de contacto mejor adaptado. Los criterios de exclusin fueron grosor corneal mnimo < 400m, cicatrizacin corneal axial, ciruga refractiva previa u otra ciruga corneal, historia de quemaduras qumicas, infecciones severas u otra patologa de superficie ocular. Se excluyeron tambin mujeres en embarazo o dando lactancia materna. Los pacientes incluidos en el estudio se aleatorizaron a dos grupos uno de los cuales reciba crosslinking con riboflavina y UVA, el otro no. Se hizo un seguimiento a 3, 6 y 12 meses (se planea continuar hasta 5 aos). El seguimiento a 12 meses slo fue completado por menos de un tercio de los pacientes enrolados inicialmente (de 66 ojos en 49 pacientes, slo completaron un ao de seguimiento

Procedimientos Quirrgicos
Cross-Linking Es un procedimiento que busca lograr un incremento de la rigidez corneal y que se utiliza ampliamente en diferentes grados de queratocono; su objetivo es procurar detener la progresin de la enfermedad puesto que la curvatura de la crnea no regresa a valores normales. Luego del cross-linking de crnea, el estroma pierde queratocitos hasta una profundidad de 300 m. La recuperacin de queratocitos en esta rea puede demorarse hasta seis meses. Mientras la crnea tratada tenga un mnimo grosor de

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19 ojos; 10 grupo control y 9 grupo tratado); los autores refieren que no hubo diferencias significativas en cuanto a la mejor agudeza visual corregida con anteojos entre ambos grupos, lo que se podra explicar por el tamao de la muestra y por la misma variabilidad entre los pacientes con queratocono en este tem. En cuanto a la queratometra mxima (Kmax) observaron una reduccin de hasta casi 1.50 D en el grupo tratado a 12 meses, dato que fue estadsticamente significativo; en el grupo control se observ un aumento de la Kmax en 1.28D. Los reportes preliminares de este estudio, nico ensayo clnico que se desarrolla en el tema no son por ahora evidencia suficiente para recomendar el crosslinking como terapia de rutina en pacientes con queratocono progresivo. Los riesgos principales de esta tcnica se derivan de un protocolo inadecuado donde se pueda lesionar el endotelio u otras estructuras intraoculares con la radiacin ultravioleta. Con los parmetros establecidos es una tcnica aparentemente segura. Nivel de evidencia I Existen tambin otros reportes en la literatura con bajo nivel de evidencia que soportan la idea que el procedimiento de crosslinking corneal detiene la progresin del queratocono o incluso puede llegar a aplanar las corneas incurvadas (Wollensak, G. 2006). Son necesarios nuevos ensayos clnicos aleatorizados controlados para evaluar con suficiente peso a la luz de la medicina basada en evidencia, la efectividad y seguridad de este procedimiento. Nivel de evidencia III Sin embargo, existen tambin en la literatura mundial reportes en contra de este manejo para las ectasias corneales; ms ensayos clnicos aleatorizados controlados son necesarios para concluir de manera definitiva acerca del beneficio o no, de esta terapia para los pacientes con ectasias.

Segmentos Intraestromales Nivel de Evidencia III Inicialmente desarrollados como tratamiento para la miopa, pronto se observ que tenan la propiedad de aumentar la rigidez total de la cornea y con ese objeto se han usando en el manejo de las ectasias corneales. Tpicamente dos segmentos de anillo son insertados ; los anillos asimtricos son usados en conos descentrados donde se colocara un segmento grueso (usualmente 0,45nm) en la porcin ms curva de la crnea y uno delgado (0,25nm 0,35nm) en la otra hemicornea; en ciertos pacientes con conos asimtricos existe la posibilidad de colocar un solo segmento lo que mejorar sensiblemente la refraccin en el meridiano ms curvo, mientras que para los conos simtricos manejados con dos segmentos muy similares, se observar una mejora en el defecto esfrico de ese paciente (Tan, DT. 2007). Un estudio reciente muestra la importancia de tener tambin en cuenta los estudios aberromtricos (Piero DP 2010) El efecto de los anillos intraestromales parece permanecer estable por al menos dos aos en pacientes con queratocono, con resultados de estudios en los que se muestran reducciones del poder refractivo de la crnea en 3,7D a un ao y 3,3D a dos aos; no obstante el grosor de las crneas en general tiende a disminuir en estos pacientes lo que puede corresponder bien a adelgazamiento del tejido causado por los segmentos o bien a la progresin de la enfermedad, posiblemente el implante de segmentos de anillos sumado al crosslinking disminuya este efecto (Tan, DT. 2007). El riesgo principal de esta tcnica es la extrusin del segmento colocado, tambin hay riesgo de infeccin postoperatoria y otros como sensacin
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de cuerpo extrao crnica, visin de halos, erosin del anillo con inflamacin alrededor de los segmentos y dao del nervio ptico o la retina por aumento de la presin intraocular tienen una baja incidencia (NHS. 2007) El propsito de la utilizacin de anillos corneales intraestromales en DMP es remodelar la crnea (sin extraccin de tejido), elevando la parte inferior de la ectasia, con aplanamiento de tejido corneal ectsico, y la reduccin de astigmatismo asimtrico. En los casos de DMP avanzada deben utilizarse anillos delgados (0,25 mm), donde el plan sera ponerlos en la parte inferior para evitar la perforacin corneal. Se hace necesario mayor seguimiento a los pacientes sometidos a esta tcnica para observar la posibilidad de estabilizacin o la eliminacin de progresin de la enfermedad ectsica; tambin el despliegue en las diferentes regiones de la crnea debe ser examinado para determinar el mejor lugar. Sin embargo, los anillos intraestromales, parecen ofrecer una alternativa mnimamente invasiva para los pacientes con DMPC inicial. (Vidal-Mrula, R. 2006). Queratoplasta Penetrante Nivel de Evidencia III La queratoplastia penetrante (QPP) se ha considerado como un tratamiento asociado a buenos resultados a largo plazo, con una supervivencia del injerto superior al 90% a 13,8 aos de postoperatorio, el resultado visual se considera tambin bueno con 73,4% alcanzando una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de 20/40, sin embargo siendo las ectasias una enfermedad localizada en el estroma de la cornea, se considera innecesario trasplantar el endotelio , pues se aumentan los riesgos intra y postoperatorios y adems la posibilidad de rechazo del injerto

a largo plazo (Tan, DT. 2007). Se han publicado diversos trabajos comparando la queratoplastia lamelar con la penetrante en la que se concluye que los resultados visuales inmediatos , en cuanto a mxima recuperacin visual no son tan buenos, pero estudios realizados a largo plazo demuestran tambin la inestabilidad refractiva de los ojos sometidos a la tcnica penetrante , con cambios queratomtricos aun despus de 15 aos de ser intervenidos ( De Toledo 2004 ). Diferentes estudios de intentos de queratoplastia lamelar profunda han tenido resultados visuales no tan buenos como los de la QPP, no obstante recientes procedimientos con el mximo de trasplante estromal, dejando casi aislada la Membrana de Descemet con el endotelio intacto garantizan cada vez mas el xito del procedimiento; la principal contraindicacin de esta tcnica es el paciente que ha tenido hydrops corneal en el que ya existe un dao evidente de la membrana Descemet y el endotelio; en esos pacientes la QPP sigue siendo el procedimiento a elegir (Tan, DT. 2007). En DMP se considera la ltima opcin, dimetro del injerto excntrico inferiormente y de gran tamao que puede dar lugar a astigmatismo postoperatorio secundario, las probabilidades de adherencias perifricas, y un mayor riesgo de rechazo por la inmediata vascularizacin del limbo. (Vidal-Mrula, R. 2006). Queratoplasta Lamelar Nivel de Evidencia III Es una opcin quirrgica til especialmente en queratocono, se busca conservar el endotelio del paciente y solo trasplantar el rea afectada a nivel de estroma. Se ha utilizado el micro quertomo y una tcnica asistida por excimer lser, con buenos resultados para ambas tcnicas; al parecer existe mejor uniformidad en la cama estromal cuando

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se usa el microqueratomo pues el excimer lser tiene el riesgo de trasmitir irregularidades de la superficie al lecho estromal (Tan, DT. 2007). El uso del aire intraestromal y la tcnica de la gran burbuja para la identificacin de los planos profundos, ha facilitado y popularizado actualmente este tipo de procedimiento. ( Anwar 2002 ) En un estudio realizado por Ardjomand, N. et al (2007) que buscaba comparar la agudeza visual final luego de queratoplastia lamelar , contra la obtenida luego de queratoplastia penetrante encontraron que el grosor de la cama estromal para las queratoplastias lamelares en el lecho receptor parece ser un factor determinante en el resultado visual, siendo los lechos estromales de 20m o menos los que tienen un resultado visual mejor que los lechos estromales ms gruesos; acercndose los primeros a los resultados visuales obtenidos con las queratoplastias penetrantes. En estudio retrospectivo realizado por Arenas y Barreto (2004) de 44 pacientes sometidos por el mismo cirujano a queratoplastia lamelar 22 casos y penetrante otros 22, con un seguimiento entre 5 y 15 aos solo el 22% de los operados con la tcnica lamelar tuvieron que regresar al uso de lentes de contacto , mientras que el 52% de los ojos operados con la tcnica penetrante volvieron a necesitar lentes de contacto.

Reseccin en cua Reseccin creciente lamelar Epiqueratoplastia Segmentos intraestromales

ECTASIA POSTERIOR A CIRUGA REFRACTIVA Prevencin de la Ectasia Posterior a Ciruga Refractiva


Nivel de evidencia III Una vez instaurada la ectasia luego de procedimientos quirrgicos refractivos, su diagnstico no es muy diferente al del queratocono. Por tanto los esfuerzos estn dirigidos a identificar factores de riesgo, los dos ms discutidos actualmente son el grosor de la cama estromal y una topografa sospechosa. Aunque tambin se han tenido en cuenta otros como crneas delgadas y elevadas, miopa alta, y pacientes menores de edad al momento de la ciruga (Caster, AI. 2008). En general se acepta una cama estromal mnima de 250m, despus de levantado el colgajo o flap anterior, teniendo precaucin de cerciorarse que el colgajo epitelial levantado (en un procedimiento LASIK) no sea demasiado grueso, una buena medida es medir el grosor corneal luego de haber levantado el colgajo epitelial y abortar el procedimiento si se evidencia la circunstancia de una cama estromal muy delgada en casos, programados para corregir muchas dioptras. La debilidad poco usual de las lminas cornales es probablemente la causa ms comn de ectasia posquirrgica. La topografa corneal y la retinoscopa son los mtodos ms comunes de detec-

Otros
Degeneracin Marginal Pelcida Las ectasias perifricas representan un desafo mayor en su manejo quirrgico, mencionamos algunas de las tcnicas descritas en estos casos. Queratoplastia lamelar (sola o combinada con una queratoplastia penetrante centrada)

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cin de irregularidades en la crnea. La retinoscopa cuidadosa es capaz de detectar anomalas muy sutiles y es altamente recomendada como una herramienta de deteccin. La inestabilidad en la refraccin, marcada asimetra de los ojos y los antecedentes familiares de queratocono deben aumentar la sospecha por parte del mdico. Debido a que la debilidad en la crnea o bien se desarrolla o se hace ms evidente con la edad, los pacientes en los inicios de la tercera dcada de la vida o menos deben ser evaluados con preocupacin adicional (Caster, AI. 2008). En el ao 2005 el comit de cirujanos refractivos describi como patrn topogrfico de riesgo: Encurvamiento asimtrico inferior e imagen de corbatn asimtrico con fuerte desviacin de los ejes radiales por encima y por debajo del eje longitudinal. Sin embargo no hay claridad acerca de la cantidad de asimetra considerada como riesgo; muchos pacientes normales tienen leve asimetra en sus topografas cornales. En este momento dicho valor no existe (Caster, AI. 2008). La decisin de realizar un procedimiento lser (especialmente LASIK) o no con fines refractivos a un paciente se debe basar en la suma de los siguientes criterios: historia familiar de ectasia, historia personal de inestabilidad refractiva, signos de enfermedad ectsica (como un reflejo retinoscpico irregular), topografa, y clculos y predicciones del colgajo epitelial y la cama estromal; sin que existan para la mayora, puntos de corte establecidos por falta de evidencia suficiente, que gue la decisin del oftalmlogo (Caster, AI. 2008).

Consideraciones Generales Nivel de Evidencia III


Con el advenimiento de la tecnologa lser como una invaluable herramienta en el manejo de los defectos refractivos son muchsimos los pacientes que se han visto beneficiados y gozan hoy en da de una excelente agudeza visual sin correccin; no obstante y como otras muchas circunstancias en medicina, tambin se han observado resultados desastrosos luego del uso de esta tecnologa. La ectasia post correccin lser de los defectos refractivos, es sin duda la una de las complicaciones ms serias y evitarla se ha convertido en un tema de creciente importancia, para todos los profesionales relacionados con la salud visual. En el ao 2005 hubo un consenso de especialistas en ciruga refractiva solicitado por la Academia Americana de Oftalmologa, a la Sociedad internacional de Ciruga Refractiva y la Academia Americana de Catarata y Ciruga Refractiva, para tratar el tpico de la ectasia luego de LASIK; las conclusiones a las que se llegaron en dicho consenso fueron 1. No existe un test o medida especfico en el diagnstico de un desorden ectsico. Debera realizarse una videoqueratografa de rutina previa a la realizacin de un procedimiento lser refractivo para complementar el examen clnico en la deteccin de una ectasia. 2. Un diagnstico por computador de sospecha de queratocono basado en topografa, no es siempre una contraindicacin para la realizacin de realizar un LASIK. La decisin debe tomarse con una visin completa; puesto que algunos reportes computarizados de sospe-

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cha de queratocono ocurren en presencia de crneas normales. 3. Ninguno de los factores de riesgo descritos para ectasia posterior a LASIK es predictivo absoluto de su ocurrencia. 4. Dado que una ectasia se puede presentar en ausencia de un procedimiento LASIK previo; la ocurrencia de una ectasia posterior a un procedimiento LASIK no quiere decir necesariamente que el procedimiento fue un factor causante o contributivo a dicha ocurrencia. 5. Existe muy poca informacin acerca de ectasia en pacientes sometidos a ablacin de superficie con factores de riesgo para ectasia posterior a LASIK, as los factores de riesgo para ectasia posterior a LASIK pueden no predecir la ectasia posterior a ablacin de superficie. 6. La ectasia es actualmente un riesgo conocido de un procedimiento lser refractivo; as, si la ectasia aparece no significa necesariamente que el paciente no fuera un buen candidato a ciruga refractiva, que la ciruga estuviera contraindicada o que hubo descuido en su manejo. 7. La forma subclnica de queratocono es un diagnstico topogrfico no clnico. Patrones topogrficos de encurvamiento asimtrico inferior o en corbatn asimtrico con curvatura oblicua de los ejes radiales por encima y por debajo del meridiano horizontal, son factores de riesgo para iniciar un queratocono y ectasia posterior a LASIK. Desaconsejamos realizar LASIK en estos pacientes de riesgo, con la tecnologa actual. A los pacientes con estos patrones que permanezcan estables por un espacio mnimo de

dos aos, se les puede ofrecer la Queratectoma fotorefractiva con un adecuado consentimiento informado. Los pacientes con patrn inferior tenazas de cangrejo acompaado de un aplanamiento central (mancha azul) estn a riesgo de desarrollar degeneracin marginal pelcida, an cuando no haya signos clnicos. Este patrn debe designarse como sospechoso de degeneracin pelcida y por lo tanto debe evitarse la ciruga LASIK.

8. Recomendamos que los cirujanos revisen la topografa previa a la ciruga. La toma de la Paquimetra intraoperatoriamente debe considerarse de rutina y en casos en los que la cama estromal tenga un espesor de riego para la cantidad de defecto a resecar, debe suspenderse la ciruga. (Binder, PS. et al. 2005)

Manejo de las Ectasias Poterior a Ciruga Refractiva


Nivel de evidencia III Siempre lo primero debe ser la prevencin de su ocurrencia. Segn Randleman (2006), una vez instaurada probablemente el uso de lentes de contacto rgidos es usualmente necesario y suficiente para la rehabilitacin visual; la adaptacin de lentes de contacto en estos pacientes es similar a la de los pacientes con queratocono habitual. El uso de segmentos intraestromales ya ha sido descrito en la ectasia posterior a ciruga refractiva; sin embargo se requieren ms estudios para determinar su utilidad y seguridad en esta patologa (Randleman, JB. 2006), estos manejos podran reducir la necesidad de transplante de crnea en estos paciente.

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Gua de Manejo de la Degeneracin Macular Relacionada con la Edad Neovascularizacin Coroidea


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Retina y Vitreo (Acorev)

RESPONSABLES Francisco J. Rodriguez, MD Mdico Oftalmologo. Especialista en Retina y Vitreo Fundacin Oftalmolgica Nacional, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario Oscar Vergara, MD Mdico Oftalmologo. Especialista en Retina y Vitreo Instituto de Nios Ciegos y Sordos de Cali Hugo H. Ocampo, MD Mdico Oftalmologo. Especialista en Retina y Vitreo Clnica de Oftalmologa de Cali

RESUMEN
Objetivo: Crear guas de manejo de la Degeneracin Macular Relacionada con la Edad en su forma neovascular (DMRE-NV) para ayudar al especialista en retina y vtreo en su prctica clnica a mejorar sus resultados en el tratamiento de la enfermedad. Diseo del estudio: Evaluacion de estudios publicados encontrados en base de datos Medline y Cochrane. Mtodos: Grupo de especialistas de la Asociacion Colombiana de Retina y Vitreo delegados para revisar estudios prospectivos, multicentricos ,randomizados y la literatura existente en el diagnostico y manejo de la DMRE-NV. Resultados: El laser trmico y la terapia fotodinmica como monoterapia se encuentran en desuso. La literatura actual sugiere que los medicamentos antiangiogenicos son generalmente
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seguros y efectivos en el manejo de la DMRE-NV activa por 2-3 aos. Hay nivel de evidencia I para pegapatanib y ranibizumab. Bevacizumab y las terapias combinadas presentan nivel de evidencia II-III. Conclusiones: Las guas basadas en evidencia son tiles para optimizar los resultados de tratamiento con pegaptanib y ranibizumab. El uso off label de un tercer medicamento antiangiognico, bevacizumab, es generalizado en el mundo para el tratamiento de DMRE-NV. Palabras clave: Degeneracion Macular Relacionada con la Edad, Neovascularizacion Coroidea, lser, terapia fotodinmica, terapia antiangiogenica, pegaptanib sdico, ranibizumab, bevacizumab, esteroides.

tive AMD-NV for up to 2-3 years. There is level I evidence for pegaptanib and ranibizumab and there is level II-II evidence for bevacizumab and combination therapy. Conclusions: Evidence-based guidelines will help to optimise treatment outcomes with pegaptanib and ranibizumab in AMD-NV. In addition, off-label use of a third anti-VEGF agent, bevacizumab, as a treatment option for neovascular AMD has become common worldwide. Key words: Age related macular degenertation, choroidal neovascularization, thermal laser, photoyinamic therapy, antiangiogenic therapy, pegaptanib, ranibizumab, bevacizumab, steroids.

OBJETIVOS DE LA GUA ABSTRACT


Objective: Guidance for Neovascular Age Related Macular Degeneration (AMD- NV) treatment is needed to assist retinal specialists in clinical practice to improve treatment outcomes of the disease. Study design: Search of Medline database from the PubMed Web site, Cochrane database. Methods: Panel from Asociacion Colombiana de Retina y Vitreo assessed evidence available from prospective, multicentre studies and from literature search on diagnosis and treatment of AMD-NV. Results: Thermal laser and photodynamic therapy as a monotherapy are seldom used. Current literature suggests that intravitreal antivascular endothelial growth factor agents are generally a safe, indicated and effective treatment for acEs responsabilidad del mdico al recomendar las estrategias de un tratamiento, basarse en los resultados de estudios clnicos aleatorizados, en la evaluacin de la evidencia clnica disponible o en los aportes realizados por expertos en la materia. La decisin teraputica deber estar soportada por en un alto grado de evidencia cientfica valida. Esta gua, sobre el manejo de la neovascularizacin coroidea asociada a Degeneracin Macular Relacionada con la Edad (DMRE-NV), es realizada de acuerdo a una revisin de la evidencia disponible, y a un consenso entre los miembros de la Asociacin Colombiana de Retina y Vtreo (ACOREV). Sin embargo, el mdico tratante ser quien determine el tratamiento, ayudado por su conocimiento y necesidades especificas del paciente. Al analizar los diferentes estudios, los siguientes son los niveles de evidencia disponibles: Nivel

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de evidencia I: Datos obtenidos como resultado de al menos un ensayo clnico controlado y randomizado u obtenidos como resultado de metaanlisis de varios ensayos de este tipo. Nivel de evidencia II: Datos provenientes de ensayos clnicos controlados sin aleatorizacin, anlisis de cohortes bien diseadas o anlisis de estudios caso-control multicntricos. Nivel de evidencia III: Datos provenientes de estudios descriptivos, reportes de casos o publicaciones de opinin por expertos.

DMRE avanzada (Categora AREDS 4) caracterizada por la presencia de una o ms de las siguientes alteraciones: Atrofia geogrfica del EPR y coriocapilaris comprometiendo el centro de la fvea, maculopata neovascular (neovascularizacin coroidea, desprendimiento seroso y/o hemorrgico de la retina neurosensorial o EPR, exudados, proliferacin fibrovascular subretiniana y sub-EPR y cicatriz disciforme. (52)

DEFINICIN
La Degeneracin Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una enfermedad de la mcula caracterizada por la presencia de drusas, anormalidades del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (hipo o hiperpigmentacin), atrofia geogrfica del EPR y coriocapilaris comprometiendo o no el centro de la fvea y neovascularizacin coroidea (MNVC). Para unificar criterios se utilizar la clasificacin de esta enfermedad, establecida por el estudio AREDS (Age Related Eye Disease Study):

La MNVC es responsable del 80-90% de casos de de prdida irreversible y severa de la agudeza visual central en pacientes con DMRE (6,7). La forma neovascular de la DMRE (hmeda o exudativa) que es caracterizada por la presencia de NVC, ocurre en el 20% de los pacientes con DMRE, pero es la causa lder de ceguera en personas mayores de 50 aos en el hemisferio occidental. El curso natural de la enfermedad seca, es la atrofia geogrfica, que al comprometer el centro del rea foveal conlleva a la presencia de un escotoma central. En la hmeda, el curso natural es la formacin de una cicatriz disciforme que ocasiona perdida severa de la visin central.

Clasificacin
No DMRE (Categora AREDS 1) no tiene drusas o estas son pequeas, escasas y tienen <63 micras de dimetro. DMRE temprana (Categora AREDS 2) combinacin de mltiples drusas pequeas, pocas drusas intermedias (63 a 124 micras de dimetro), o anormalidades del EPR. DMRE intermedia (Categora AREDS 3) consistente en extensas drusas intermedias, al menos una drusa grande (125 micrones de dimetro), o atrofia geogrfica sin comprometer el centro de la fvea.

EPIDEMIOLOGA
La Degeneracin Macular Relacionada con la Edad (DMRE) es una de las causas importantes de prdida severa e irreversible de agudeza visual central en pases desarrollados (1,2-6). Aproximadamente 1.75 millones de personas en los Estados Unidos tienen la forma avanzada (7), mientras que 7 millones tienen la forma intermedia. Se ha estimado que el 80% de los pacientes con DMRE tienen la forma no-neovascular (2), responsable de casi el 90% de la prdida de visin severa (agudeza visual de 20/200 o peor) (8). La prevalencia,

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incidencia y progresin de DMRE y sus caractersticas asociadas (drusas grandes por ejemplo), se incrementan con la edad. La prevalencia de cualquier forma de DMRE (referida como maculopata relacionada con la edad) en el Beaver Dam Eye Study (BDES) es menos del 10% en personas con edades entre 43 y 54 aos, pero ms del triple en personas con edades entre 75 y 85 (1). La incidencia de DMRE en el Beaver Dam Eye Study luego de 10 aos de seguimiento se increment de 4.2% para personas entre 43 y 54 aos a 46.2% para aquellas mayores de 75 aos (9). El Beaver Dam Eye Study ha identificado que las drusas blandas y las anormalidades pigmentarias, que aumentan en frecuencia al incrementarse la edad, son factores predictores de DMRE avanzada. La prevalencia de DMRE vara con la raza (10-15). Observaciones del Barbados Eye Study (10), el Baltimore Eye Study (11) y del Macular Photocoagulation Study (MPS) (12) sugieren que los estados tardos de DMRE son ms comunes en blancos que en negros.

increment desde 6.2% en la poblacin de 40-49 aos a 29.7% en los mayores de 80 aos. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.43% (25/5875) con un incremento desde 0 en poblacin de 40 a 49 a 8.5% en los mayores de 80 aos. Una observacin importante, comparando latinos versus blancos no hispanos, es el de una rata alta de drusas grandes, que son un factor de riesgo para DMRE avanzada. Sin embargo, los resultados en cuanto a frecuencia de DMRE temprana y avanzada en latinos son comparables con los de no hispanos (16). En el National Health and Nutrition Examination Survey III -1988-1994 (NHANES III), se evalu la prevalencia de DMRE en una poblacin compuesta por blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanos-americanos mayores de 40 aos. La prevalencia de cualquier DMRE en toda la poblacin estudiada fue de 9.4%, siendo de 7.6% en mexicanos-americanos, 8.4% en negros y 9.6% en blancos. La prevalencia de DMRE avanzada fue de 0.5% en toda la poblacin estudiada, siendo de 0.06% en Mexicanos-Americanos, 0.13% en negros, 0.5% en blancos. Por lo tanto la DMRE avanzada es 75% menos frecuente en Mexicanos-Americanos que en blancos. Se estima a partir de este estudio que 5 de cada 1000 blancos no hispanos, negros no hispanos y mexicanos-americanos mayores de 40aos tiene DMRE avanzada (17). El Proyecto VER ( Prevalence of Age-Related Macular Degeneration in a population-based simple of Hispanic people in Arizona), fue realizado para determinar las causas de ceguera y deterioro visual en una poblacin hispana mayor de 50 aos. Las causas prevalentes de deterioro visual fueron catarata 43%, DMRE 13% y retinopata diabtica 12% (18). La prevalencia total en el grupo de DMRE avanzada fue de 0.5%. Esta prevalencia aumento de 0.1% en el grupo de 50-59 aos a 4.3%

Epidemiologa en Latinoamerica
Hasta hace poco no haba estudios en Latinoamrica sobre prevalencia o factores de riesgo de DMRE. Sin embargo, la poblacin latina es el grupo minoritario ms grande en Estados Unidos, 12.5% (Censo 2000) y se estima que para el ao 2050 sern el 24.3% de la poblacin de ese pas. Por lo tanto se han realizado estudios en poblaciones de predominio latino, la mayora con ancestro mexicano, como el Latino Eye Study, (LALES). El LALES, fue un estudio de poblacin en el que en se determin que la prevalencia de DMRE temprana fue de 9.4% (551/5875). sta se

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en el grupo mayor de 80 aos. La prevalencia de DMRE temprana fue de 20% en el grupo de 50-59 aos incrementndose a 54% en el grupo mayor de 80 aos (19). La prevalencia de DMRE temprana fue mucho mayor de la que ha sido reportada para los blancos no hispanos y negros en Estados Unidos. Igualmente, la DMRE avanzada fue mucho menor que la prevalencia estimada en otros estudios en blancos no hispanos. El BES (Barbados Eye Study) tambin fue diseado como estudio epidemiolgico de poblacin para determinar la prevalencia y los factores de riesgo para deterioro visual y enfermedades oculares en personas con descendencia africana entre 40-84 aos. Glaucoma y catarata fueron responsables de casi el 60% de ceguera. La retinopata diabtica fue responsable del 4% y la DMRE del 1% (20). En los siguientes estudios BES, aproximadamente 1 de cada 4 adultos de ascendencia africana tenan caractersticas de DMRE temprana en el examen base y 4 aos despus aproximadamente 1 de cada 20 adultos era un nuevo afectado (23.5%). En contraste, la prevalencia y la incidencia a 4 aos de DMRE avanzada era muy baja en esta poblacin (0.6%) (5,21). En el reporte de incidencia a 9 aos, la rata de incidencia total para DMRE temprana fue de 12.6% y de DMRE avanzada fue 0.7%. Ambas incrementaron con la edad: Para DMRE temprana la incidencia tuvo un rango de 10.7% de 40 a 49 aos y 16.8% en mayores de 70 aos. Para la forma avanzada la incidencia se increment de 0.1% en el grupo de 40-49 aos a 2.3% en los mayores de 70 aos (22). Puede observarse en la evaluacin de estos estudios que los datos obtenidos apuntan hacia el hecho de que en esta poblacin latina la prevalencia e incidencia de DMRE temprana es comn pero que la forma avanzada es infrecuente (5,15,16,17,19).

Epidemiologa en Colombia
En el nico estudio realizado en Colombia por Rodriguez y colaboradores, de 535 individuos, con edad promedio de 67. 1 aos (rango 55-95) y que cumplieron los criterios de inclusin, la prevalencia general DMRE fue de 4.86%. La prevalencia de DMRE temprana fue de 11.8%. La prevalencia DMRE temprana por grupos de edad fue 7.4%(55-59), 9.8% (60-69), 17.2% (70-79) y 13.6% en mayores de 80 aos. La prevalencia de DMRE avanzada entre los diferentes grupos de edad fue 0.7% (55-59), 1.0% (60-69), 8.0% (70-79) y 22.7% en mayores de 80 aos. (23)

FACTORES DE RIESGO
Se han realizado mltiples estudios, tanto de caso-control como de poblacin, con el nimo de identificar los factores de riesgo para DMRE. Dentro de los factores de riesgo demogrficos, el principal es la edad (24). Con relacin al tipo de lesin en el BDES, se identificaron las drusas blandas y anormalidades pigmentarias, como predictores de DMRE (25). El sexo puede ser un factor de riesgo importante pues una mayor prevalencia en mujeres ha sido observada en varios estudios, incluidos algunos en los que se involucra poblacin hispana. Aspectos raciales son tambin importantes porque la prevalencia vara con la raza, como se desprende de los estudios revisados previamente como BES, Baltimore Eye Study y Macular Photocoagulation Study (MPS). Las formas tardas de DMRE son ms comunes en blancos que en negros (10-12). Sin embargo, estos mismos estudios, sumados al AREDS (13) y el NHANES III (17) han encontrado poca diferencia en la frecuencia de drusas pequeas

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entra blancos y negros o hispanos. En cuanto a la hipertensin arterial, se ha sugerido que puede afectar las arterias cortas y las arteriolas de la regin submacular y que la circulacin coroidea tambin puede ser afectada por el proceso arterioesclertico sistmico. Sin embargo, existe divergencia en los resultados obtenidos en los estudios (26). El AREDS (13), encontr que la hipertensin sistmica era un factor de riesgo para el desarrollo de drusas grandes y DMRE neovascular. El tabaquismo es el nico factor de riesgo, adems de edad y raza, que ha sido consistentemente identificado en numerosos estudios (27-30). Adems de duplicar el riesgo para DMRE parece haber una relacin dosis-respuesta, con un incremento de la probabilidad al aumentarse el nmero de paquetes de cigarrillos-ao fumados. En la poblacin hispana, el LALES mostr que el tabaquismo incrementaba el riesgo de DMRE avanzada (31). La obesidad tambin ha sido involucrada, el ndice de masa corporal (IMC) es considerado una manera de sustituir la medicin de la obesidad, pero los resultados en diferentes estudios han mostrado inconsistencia. Estudios como el AREDS y POLA han identificado un incremento en el riesgo para DMRE avanzada o neovascular y anormalidades pigmentarias con un IMC elevado (13,32). En el Physicians Health Study population (PHS), la obesidad fue un factor de riesgo para DMRE seca con compromiso visual significativo pero no para DMRE neovascular. Varios estudios han identificado una asociacin entre la grasa alimenticia y DMRE avanzada (33-35). Igual que con los reportes de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, un nmero de estudios han demostrado un riesgo disminuido de DMRE con una ingesta alta de cidos graso poli-insaturados de cadena larga-Omega 3, comn-

mente encontrados en pescados. Un incremento en el riesgo de DMRE fue hallado en individuos con alta ingesta de grasas saturadas y colesterol y para aquellos con un elevado IMC (28). Los datos que indican una asociacin entre el consumo de alcohol y DMRE son inconsistentes (36) . Sin embargo, en el LALES el consumo de alcohol, principalmente cerveza si demostr una asociacin (31). Otros factores han sido considerados en varios estudios, con hallazgos inconclusos, como el estado hormonal (37), aunque el Eye Disease Case Control Study (EDCCS) (38) mostr que la probabilidad de DMRE neovascular estaba disminuida en un 70% en mujeres quienes se encontraban con terapia estrognica. Igualmente, el rol de la exposicin a la luz siempre ha despertado inters, sin embargo, no se ha demostrado una asociacin
(39,40).

Los marcadores de inflamacin podran estar asociados con riesgo elevado de DMRE (41) y recientemente han retomado actualidad por la posibilidad de que la infeccin crnica con Chlamydia pneumoniae podra incrementar la produccin de factor de crecimiento vascular endotelial (42) . El rol de la herencia ha sido respaldado por estudios epidemiolgicos de familias con miembros afectados (43,44) y gemelos (45,46). En el LALES (47) la historia familiar se asoci con la atrofia geogrfica. Recientemente, el polimorfismo en el gen del factor H del complemento (CFH) se ha asociado con un incremento en el riesgo de DMRE (48,49). Otros factores de riesgo incluyen los bajos niveles de antioxidantes. Los datos obtenidos en estudios observacionales han sido inconsistentes tanto en la identificacin de niveles bajos en plasma as como factores de riesgo

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para DMRE de vitaminas antioxidantes como C y E, carotenoides como lutena y zeaxantina y zinc. Sin embargo, los resultados del AREDS, ensayo clnico randomizado de suplementos nutricionales, mostro un efecto beneficioso de suplemento con altas dosis de vitaminas antioxidantes (C, E, beta-caroteno) y zinc para reducir la progresin de DMRE avanzada (50).

Sntomas

Los sntomas ms frecuentes son: reduccin de la agudeza visual central, escotoma central, y metamorfopsia. Otros sntomas presentes incluyen: disminucin en la sensibilidad de contraste, disminucin en la visin de color, fotopsias y alucinaciones visuales especialmente cuando hay estadios avanzados de cicatrizacin.

Factores de Riesgo en Poblacin Colombiana


En el estudio realizado en Colombia por Rodriguez y colaboradores, la prevalencia de DMRE en fumadores fue de 6.4% comparado con 2.4% en no fumadores. La prevalencia de DMRE fue mayor en personas con educacin primaria (9.3%) que en personas con educacin secundaria o mayor (2.9%). Las personas que presentaban diabetes 7.9%, tenan DMRE avanzada. (23) Es importante recalcar que cualquier asociacin encontrada en estos estudios observacionales de factores de riesgo para DMRE no puede ser interpretada como una relacin causal definitiva. Estas asociaciones no necesariamente se deben traducir en recomendaciones de tratamiento, excepto en la utilizacin de vitaminas y antioxidantes.

Signos
El signo patognomnico de la DMRE es la presencia de drusas del epitelio pigmentario. La neovascularizacin secundaria a DMRE se asocia generalmente a edema y-o engrosamiento de la retina, exudacin lipdica y hemorragia.

Mtodos Diagnsticos
La razn para realizar un tamizaje para DMRE es porque los tratamientos disponibles son ms ventajosos cuando se administran tempranamente. El mtodo ms simple para el autoexamen es la prueba con la rejilla de Amsler. Clnicamente, las MNVC asociadas a DMRE son detectadas por mtodos diagnsticos validos: 1. Angiografa fluorescenica Facilita la diferenciacin entre una DMRE exudativa y una atrfica, principalmente en aquellos pacientes que no tienen todos los signos de la enfermedad. Tambin ayuda a localizar las lesiones de acuerdo a su situacin con respecto a la fvea (extrafoveal, yuxtafoveal y subfoveal), a clasificar las lesiones de acuerdo a su apariencia angiografa lo cual es importante para determinar la monoterapia o terapia combinada a utilizar, para el monitoreo de la historia natural, para determinar la necesidad de retratamiento

DIAGNSTICO
Signos y sntomas que sugieran prdida de la agudeza visual secundaria a MNVC pueden no manifestarse cuando un solo ojo es el afectado y algunos pacientes consultan solo cuando la enfermedad est en un estado muy avanzado o cuando se afecta el ojo contralateral.

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y para delinear las fallas y complicaciones del tratamiento. Los ltimos avances en la angiografa, como es la digitalizacin de las imgenes, permiten obtener informacin cualitativa y cuantitativa. 2. Clasificacin de las MNVC: La angiografa fluorescenica se usa determinar la localizacin de la MNVC y para determinar el tamao y tipo de lesin. De acuerdo a los hallazgos angiogrficos la NVC puede clasificarse en dos formas: clsica y oculta. La MNVC clsica aparece como un rea bien demarcada de hiperfluorescencia temprana que progresa durante el transcurso del estudio y escapa en fases tardas. Estas lesiones pueden ser predominantemente clsicas, cuando el componente clsico ocupa ms del 50% de toda la lesin o mnimamente clsicas cuando ocupa menos del 50% de toda la lesin. La MNVC oculta puede presentarse de dos formas: El desprendimiento fibrovascular del EPR que tpicamente aparece como una lesin irregular, levantada, con lesiones o punteado que hiperfluoresce tempranamente y con escape de la lesin en fases tardas o el escape tardo de origen indeterminado que no corresponde a neovascularizacin clsica (52) . 3. Tomografa de Coherencia ptica (OCT) Es muy til en el diagnostico de DMRE, principalmente de las MNVC, sus caractersticas, tipo de MNVC, presencia de lquido subretiniano o sub-EPR o edema macular, y para el diagnostico diferencial. El OCT se ha convertido en examen importante en la evaluacin y sobre todo en el seguimiento luego del

tratamiento para determinar la necesidad de retratamientos. (53) 4. Otras modalidades Angiografa con Indocianina Verde Se realiza en situaciones especiales, principalmente para el diagnostico diferencial y en caractersticas especiales de las lesiones.(54) Autofluorecencia Es muy importante en la deteccin temprana de la enfermedad as como en la identificacin de marcadores predictivos para la progresin de la enfermedad y en el monitoreo de la evolucin teraputica (55)

TRATAMIENTO Lser Trmico


El MPS (Macular Photocoagulation Study) fue un estudio multicntrico randomizado y controlado realizado para evaluar la eficacia del laser trmico. Es importante recalcar que la mayora de los pacientes con DMRE-neovascular no fueron elegibles para recibir tratamiento porque sus lesiones no esteban bien demarcadas y de aquellos elegibles solamente muy pocos tuvieron un excelente resultado visual. (56-58) En el MPS las siguientes categoras de MNVC mostraron un beneficio con el tratamiento: 1. MNVC Extrafoveal La fotocoagulacin de MNVC extrafoveales bien demarcadas result en una reduccin significativa del riesgo de prdida visual severa en los primeros 2 aos. Se observo una tasa de recurrencia de aproximadamente

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50% que redujo este beneficio en los 3 aos siguientes. 2. MNVC Yuxtafoveal La fotocoagulacin de MNVC yuxtafoveales bien demarcadas produjo un pequeo beneficio. Las tasas de persistencia (escape dentro de las primeras 6 semanas del laser) y recurrencia (escape luego de 6 semanas del laser) fueron altas (80%) a los 5 aos. La persistencia o recurrencia del escape estuvo asociado con una gran incidencia de prdida de visin severa. 3. MNVC Subfoveal La fotocoagulacin de MNVC subfoveales mostro un prdida de visin severa con un 82% de la pacientes tratados con visin final peor a 20/200. No se recomienda su uso. Todos los estudios que soportan el uso del laser trmico en el manejo de MNVC asociadas a DMRE son evidencia I. Sin embargo, con el advenimiento de nuevas opciones teraputicas con mejores resultados anatmicos y funcionales, principalmente los antiangiognicos, su uso ha decado.

El tratamiento de Degeneracin Macular Relacionada con la Edad con Terapia Fotodinmica estudio TAP - , estableci la eficacia de TFD con verteporfin para tratar MNVC que contengan componente clsico. En este estudio, hubo una modesta reduccin (15%) en la proporcin de participantes que experimentaron una prdida de visin 15 letras cuando reciban TFD comparado con placebo, tanto al primer ao como al segundo ao de seguimiento. Esta reduccin fue estadsticamente significativa. Como primer ensayo clnico de farmacoterapia para DMRE-NV, el estudio TAP fue diseado para incluir pacientes con lesiones que tuvieran un componente clsico, anticipando que estas lesiones son una amenaza mayor que las ocultas para la preservacin de la visin central. Una vez se reconoci un efecto teraputico favorable en estas lesiones, especialmente las de componente predominantemente clsico, se realiz un segundo ensayo clnico, el estudio VIP (Verteporfin en terapia fotodinmica). El objetivo de este estudio fue incluir pacientes con otros tipos de DMRE-NV que no fueron elegibles para el estudio TAP pero para quienes los datos de historia natural mostraban que la visin se disminuira. La mayora de pacientes en el estudio VIP tenan una MNVC oculta sin componente clsico y visin de 20/100, con la consideracin de una presumible progresin reciente, haban perdido 15 letras comparado con placebo (67%). Analizando retrospectivamente ambos estudios se puede concluir que el tamao de la lesin en la lnea base, as como la composicin de la lesin importa mucho para predecir el beneficio teraputico, al menos para las lesiones ocultas y mnimamente clsicas.

Terapia Fotodinmica
La terapia fotodinmica (TDF) con verteporfin ocluye los vasos al inducir dao celular. Las clulas endoteliales son daadas por la adherencia plaquetaria, degranulacin y trombosis y por oclusin vascular. El verteporfin se administra en forma intravenosa, seguido por la a aplicacin de laser infrarrojo en el rea afectada. Aproximadamente se requieren 4 tratamientos por ao de acuerdo a la actividad de la MNVC identificada y medida por angiografa.

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Las lesiones pequeas responden favorablemente a TFD en trminos de reducir el riesgo de prdida de visin; este hallazgo es independiente de la composicin de la lesin. Sin embargo, en lesiones grandes, TFD demostr un beneficio teraputico favorable para MNVC predominantemente clsicas pero no para ocultas o mnimamente clsicas. El tratamiento fue bien tolerado. El evento adverso ms serio fue la disminucin aguda y severa de la visin, que ocurre entre 1% de pacientes despus del primer tratamiento fue transitorio y la agudeza visual mejoro en la mayora de pacientes. Este evento ocurri ms frecuentemente en ojos para los cuales el tratamiento con TFD no est recomendado: lesiones ocultas grandes (4 AD). De estos estudios con nivel de evidencia I podemos concluir que la monoterapia con TFD es un tratamiento seguro para MNVC pequeas, sin importar su composicin y para MNVC predominantemente clsicas independiente del tamao. El tratamiento previene la prdida severa de visin pero rara vez mejora la visin y por lo tanto su uso ha decado. Actualmente se est investigando su uso combinado con antiangiognicos o esteroides intravtreos. (59-64).

asociada a DMRE. En los ensayos clnicos, el pegaptanib fue administrado por inyecciones intravtreas 9 veces al ao, con un seguimiento de 1 semana luego de cada inyeccin. El estudio VEGF Inhibition Study in Ocular Neovascularization (VISION) reclut pacientes con una agudeza visual basal de 20/40 a 20/320, con todos los tipos angiogrficos de neovascularizacin, lesiones 12 AD y con 50% del total de la lesin con MNVC activa. Tambin se enrolaron pacientes que haban sido previamente tratados. Los resultados combinados del estudio demostraron que los pacientes tratados con pegaptanib perdieron menos lneas de visin significativamente comparados con el placebo sin importar el tipo de lesin a 1 ao, con beneficio continuado luego de dos aos en pacientes que permanecieron en tratamiento. El Pegaptanib fue bien tolerado con el evento adverso serio de endoftalmitis ocurriendo raramente. El Pegaptanib mostr una eficacia aumentada (preservacin o ganancia de visin) en pacientes con enfermedad temprana que se defini como lesiones tipo 1 (lesiones <2 DA, agudeza visual lnea de base 54 letras, no tratamiento previo, no cicatriz o atrofia) o tipo 2 (lesin oculta sin clsica, ausencia de lpidos, mejor agudeza visual lnea de base en el ojo contralateral). La monoterapia con Pegaptanib es un tratamiento seguro para MNVC de todos los tipos con especial beneficio en las lesiones tempranas en prevencin de prdida de visin. Sin embargo, su uso ha decado debido a los mejores resultados anatmicos y funcionales obtenidos con antiangiognicos de nueva generacin. Nivel de evidencia I. (65-68)

Pegaptanib Sdico (Macugen)


El Pegaptanib sdico es un antagonista de la isoforma 165 del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF), isoforma ms asociada con enfermedad ocular neovascular. En modelos no clnicos se ha demostrado que el VEGF induce neovascularizacin patolgica y aumento en la permeabilidad vascular caracterstica de MNVC

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Ranibizumab
El ranibizumab es un fragmento Fab de un anticuerpo monoclonal recombinado y humanizado con alta afinidad por VEGF. Debido a que su sitio de unin est localizado en los sitios de aminocidos 88-89, el ranibizumab se une e inactiva todas las isoformas de VEGF incluyendo fragmentos VEGF solubles 110, 121 y 165 y las isoformas unidas a tejidos 189 y 206. (69) En modelos animales la inyeccin intravtrea redujo efectivamente la neovascularizacin retiniana y coroidea as como tambin el escape a partir de los vasos establecidos. (70). A diferencia de un anticuerpo completo, se ha mostrado que penetra la retina fcilmente y alcanza el espacio subretiniano luego de la inyeccin intravtrea. Debido a que la vida media del fragmento corto es de 2-4 das y a un rpido aclaramiento sistmico, la seguridad del ranibizumab es extremadamente alta. (70) Estudios fase I/II (FVF 2128), realizados en 53 pacientes tratados con inyecciones repetidas de 0.3 o 0.5 de ranibizumab intravtreo mostraron luego de 6 meses, mejora de 3 lneas de visin en 45% de pacientes del grupo 0.5 mg y visin estable en 97% del total de los ojos tratados. (71) En el estudio MARINA (Minimally classic occult trial of the anti-VEGF antibody ranibizumab in the treatment of neovascular age-related macular degeneration), estudio multicntrico fase III, se incluyeron 716 pacientes con MNVC mnimamente clsica u oculta pura y evidencia de progresin reciente. Los pacientes recibieron inyecciones mensuales de 0.3 o 0.5 mg de ranibizumab o placebo durante 24 meses.

A los 12 meses de seguimiento, 95% de los ojos tratados con ranibizumab comparados con 62 % de placebo perdieron menos de15 letras de agudeza visual. Mejora de visin de 15 letras fue observado en 34% de pacientes tratados con una dosis de 0.5 mg. A los 24 meses, 90% de los ojos en el grupo de 0.5 mg continuaban manteniendo estable la visin comparado con 53% en el grupo control. Una mejora promedio de 7 letras fue documentada a los 24 meses de seguimiento. El pronstico en trminos de mantenimiento de visin as como tambin ganancia fue independiente de la agudeza visual inicial, tamao o composicin de la lesin. En ambos grupos de dosis, el ranibizumab previno el crecimiento de la MNVC y disminuy el rea media de escape angiogrfica. Tpicamente, el efecto funcional y anatmico fue visto rpidamente dentro de los 3 primeros meses de intervencin y se mantuvo durante todo el seguimiento de 24 meses. La inflamacin intraocular o endoftalmitis presumible fue observada en 1.3%; dao del cristalino y desgarro de retina fue observado en 0.4%. El nmero acumulativo de muertes fue de 2.5% en el grupo control y en el de 0.5 mg y 2.1% en el grupo 0.3 mg. No hubo incremento en la tasa de eventos adversos con relacin al grupo control. Con relacin a la calidad de vida, los pacientes tratados con ranibizumab reportaron mejora (NEIVFQ-25), tanto para visin de cerca como para visin de lejos y visin dependiente especfica. (72) El estudio ANCHOR (The Anti-VEGF antibody for the treatment of predominantly classic choroidal neovascularization in age related macular degeneration) estuvo compuesto por 423 pacientes

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con MNVC subfoveales predominantemente clsicas secundarias a DMRE. El diseo tambin fue multicntrico, randomizado, prospectivo, fase III. Inyecciones intravtreas mensuales de ranibizumab 0.3 o 0.5 mg fueron comparadas con TFD, la cual se administraba en intervalos cada 3 meses si haba escape angiogrfico. A los 24 meses de seguimiento, el 90% de todos los pacientes tratados con 0.5% de ranibizumab perdieron menos de 15 letras comparado con el 66% de ojos tratados con TFD. El 41% de los ojos en el grupo 0.5 mg mejoraron 15 letras y 12 % 30 letras, comparado con el 6% de los ojos tratados con TFD. Adems, los pacientes tratados con ranibizumab demostraron un mejora promedio de 11 letras a 24 meses y 38% tuvieron un resultado final de 20/40 o mejor. La agudeza visual inicial o el tamao de la lesin no tuvieron impacto en el pronstico visual. La tasa de endoftalmitis presumible o uvetis fue 0.7%. Las muertes ocurrieron a la misma tasa baja (1.4-22%) en cada uno de los brazos de ranibizumab y TFD. En el grupo de 0.5 mg, 4.3% de los pacientes experimentaron eventos tromboemblicos sistmicos. La frecuencia de infarto del miocardio fue un poco mayor en pacientes tratados con 0.5 mg de ranibizumab que los otros dos brazos del estudio, aunque la diferencia no fue estadsticamente significativa. (73) El estudio PIER, ensayo clnico fase III incluy 182 pacientes con todos los tipos de lesiones para evaluar la eficacia y seguridad de ranibizumab administrado mensualmente por 3 dosis y seguido por dosis cada 3 meses. En este estudio, mientras que los pacientes en el

grupo placebo perdan un promedio de 16 letras durante los 12 meses de seguimiento, los pacientes con cualquiera de las dosis de ranibizumab permanecan estables con agudeza visual dentro de la lnea de base. El 90% de los pacientes en el grupo de 0.5 mg perdi < 15 letras comparado con 49% del grupo placebo y 13% versus 10% respectivamente, ganaron 15 letras. (74) Un anlisis de subgrupo para evaluar el efecto de una reduccin del rgimen de tratamiento a una inyeccin cada tres meses, revel que un 40% de los pacientes fueron ganadores permanentes y mantuvieron su beneficio inicial durante el seguimiento a largo plazo. Sin embargo, para el restante 60% la reduccin del rgimen de retratamiento no fue apropiada presentando mayor prdida visual, el anlisis con angiografa y OCT revel que una gran proporcin de pacientes experimentaron recurrencia del escape e incremento del grosor retiniano seguido por prdida de visin. En un estudio fase IIIb, (SAILOR) multicntrico, enmascarado, randomizado para evaluar la seguridad y tolerabilidad del ranibizumab en MNVC asociadas a DMRE no tratadas y tratadas previamente, los eventos arteriotrombticos ocurrieron ms frecuentemente con la dosis alta de 0.5 mg comparado con la dosis de 0.3 mg, con una frecuencia de tratamiento de 4 tratamientos durante 9 meses y retratamientos realizados a discrecin del investigador. El rgimen de tratamiento encontr que se obtenan resultados visuales ptimos con inyecciones mensuales. Analizando el rgimen de tratamiento, un rgimen fijo de inyecciones cada 3 meses fue inferior al rgimen de aplicacin mensual. La tasa de mejora de visin fue muchsimo menor en el

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rgimen de inyeccin cada 3 meses de PIER comparado con la inyeccin mensual en MARINA y ANCHOR. Es probable, de acuerdo con el anlisis de estos estudios, que la indicacin de un retratamiento se individualice y dependa de varios factores como la actividad de la lesin, evaluada por su aspecto angiogrfico, o el crecimiento, de acuerdo al OCT. En resumen, analizando los resultados de estudios de nivel de evidencia I como ANCHOR, MARINA y PIER, podemos concluir que con el ranibizumab se puede esperar una mejora de la agudeza visual de al menos 3 lneas en 30-40% de los pacientes tratados y que la visin se mantenga en 90-95%. Al parecer todos los tipos de lesiones responden favorablemente al tratamiento. Las inyecciones frecuentes hasta por 2 aos son bien toleradas; la seguridad ocular y sistmica es alta y la monoterapia con ranibizumab es ms efectiva que la monoterapia con TFD. Por ahora se sugiere iniciar con dosis de carga de 3 inyecciones intravtreas consecutivas, una cada mes, y luego continuar, de ser posible, con inyeccin mensual. En caso contrario, luegode la dosis de carga y como estrategia flexible se continua con vigilancia mensual del paciente con evaluacin clnica (agudeza visual y examen clnico) y OCT. En caso de recurrencia se realizara inyeccin mensual. Nivel de evidencia I.

nado con el ranibizumab. Se une a todas las isoformas del VEGF y ejerce su accin neutralizante inhibiendo la interaccin receptor-VEGF, bloqueando de esta forma la permeabilidad vascular y la angiognesis. La droga fue desarrollada para tratar angiognesis patolgica en tumores y est actualmente aprobada por la FDA para el tratamiento del cncer colorectal metastsico (75). Debido a que el patrn de unin por el VEGF del bevacizumab es similar al del ranibizumab, se asumi que podra ser tan efectivo como el anterior, en el tratamiento de la MNVC en DMRE y otros tipos de neovascularizacin intraocular. Sin embargo el peso molecular ms grande del bevacizumab (150 UD) y su menor afinidad de unin por el VEGF puede reducir su eficacia. En un estudio de fase I que evalu la eficacia del bevacizumab sistmico en el tratamiento de la neovascularizacin coroidea en DMRE en 15 pacientes (SANA), se encontr una mejora significativa en la agudeza visual, OCT y angiografa a 1 y 12 semanas. (76) El nico efecto adverso encontrado fue una elevacin de la presin arterial, controlada con tratamiento antihipertensivo. Un estudio retrospectivo en 81 ojos con neovascularizacin subfoveal a los cuales se les practic inyecciones intravtreas de 1,25 mg de bevacizumab en intervalos mensuales hasta que desaparecieran el edema de la retina, el liquido subretiniano y el desprendimiento del epitelio pigmentario, mostro en 78% de los ojos una reduccin de los parmetros anteriores acompaada de una mejora de la agudeza visual a 4 y 8 semanas. No hubo evidencia de inflamacin intraocular o toxicidad. (77)

Bevacizumab
Bevacizumab es un anticuerpo recombinante monoclonal completo, qumicamente relacio-

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Otro estudio retrospectivo en pacientes con MNVC secundaria a DMRE tratados con 1.25 mg de bevacizumab intravtreo, mostr resultados similares: a tres meses de seguimiento, la agudeza visual promedio mejor en un 38%. (78) Un estudio electrofisiolgico demostr una mejora en el ERG focal macular y ausencia de cambios en ERG de campo completo, en 9 ojos tratados con 1.25 mg de bevacizumab intravtreo lo cual es consistente con la ausencia de toxicidad sobre los fotoreceptores a corto tiempo. (79) Mltiples estudios retrospectivos no controlados hechos en el mundo utilizando bevacizumab en una manera off-label en series con nmero importante de pacientes, sugieren un efecto benfico muy grande en el tratamiento a corto plazo de la MNVC secundaria a DMRE. (80-82) Madhusudhana y colaboradores en un estudio retrospectivo con bevacizumab intravtreo, encontraron que la visin mejor ms de 15 letras ETDRS en 27 ojos (22.8%) y se estabiliz en 77 ojos (65.2%). nicamente 14 ojos (11.9%) perdieron 15 letras o mas de visin. (81) Arvalo y colaboradores, en un estudio retrospectivo a 1 ao con evaluacin funcional y anatmica en 63 ojos tratados con dosis de 1.25 o 2.5 mg, encontraron al final del seguimiento una mejora de la agudeza visual en 30 ojos (47.6%), estabilizacin de la visin en 23 ojos (36.5%) y empeoramiento en 10 ojos (15.9%). El grosor macular central mejor durante el seguimiento (81). Bashshur y colaboradores, en un estudio prospectivo no randomizado con 3 dosis de carga de 1.25mgr cada una y retratamiento de acuerdo a evolucin, encontraron que 47 ojos (92%) presentaron una menor prdida de 15 letras al cabo de

un ao. Igualmente hubo una mejora del grosor retiniano central. Aunque no se han publicado estudios controlados de nivel de evidencia I sobre su seguridad y eficacia, si existen estudios retrospectivos que han mostrado mnimos efectos secundarios o no significativos y demuestran su seguridad al ser aplicado en forma intravtrea en pacientes con DMRE. (83,84) Pocos estudios comparativos con el ranibizumab han sido publicados (85,86) . Nivel de evidencia II-III

Terapias Combinadas
La patognesis de la DMRE es compleja y no est completamente entendida. Angiognesis, un proceso importante en DMRE neovascular, es un proceso complejo y con mltiples etapas que involucra estmulos pro-angiognicos y anti-angiognicos. Histolgicamente, las MNVC recuerdan tejido de granulacin, con componentes de inflamacin y fibrosis adems de vasos sanguneos nuevos. La prdida de visin debida a DMRE es multifactorial, incluyendo dao de fotoreceptores por tejido fibrovascular e inflamacin, edema intraretiniano, fluido y sangre subretinianos, e injuria tisular relacionada con el tratamiento. Por lo tanto en esta enfermedad, dirigirse a un nico mecanismo con un solo agente farmacolgico es improbable que resulte en el mejor resultado visual. Como se ha observado en los estudios de monoterapia, algunos de los resultados son modestos y simplemente retardan la prdida de visin. La razn para la terapia combinada para MNVC asociada a DMRE es suministrar terapia agresiva encaminada a varios mecanismos tempranos en la enfermedad para obtener un resultado visual ptimo. La terapia combinada permite un enfoque sinrgico para combatir los mltiples me-

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canismos de prdida de visin, mltiples pasos en la cascada angiognica, mltiples tipos de clulas (vasculares y extravasculares). Adems se busca reducir la frecuencia y el nmero de aplicaciones. (87-90) Los tratamientos combinados en las MNVC secundarias a DMRE surgieron a partir de la observacin de las terapias combinadas en cncer (83) donde se busca atacar mltiples estmulos para la proliferacin celular patolgica, en el caso de las MNVC, atacar los neovasos formados y los factores que estimulan su produccin. Se conocen muchos factores para la produccin de las MNVC. La cascada que lleva a la produccin de las MNVC es como sigue (83): Actividad metablica ineficiente lleva a hipoxia, la hipoxia lleva a atrofia vascular coroidea, la atrofia vascular coroidea lleva a inflamacin, esta a angiognesis, y la angiognesis mediada por VEGF lleva a neovascularizacin. Otros factores asociados son la predisposicin gentica (91). Los tres principales factores en la produccin de la MNVC: neovascularizacin, angiognesis e inflamacin, tienen terapia disponible: TFD, anti-VEGF y anti-inflamatorios respectivamente. El racional para la combinacin de dos o tres agentes ha sido descrito recientemente.
(92-94)

Estas revisiones mostraron un incremento en la agudeza visual y reduccin en la necesidad de retratamiento. Dos estudios prospectivos que compararon TFD en monoterapia con terapia combinada en un total de 109 pacientes mostraron que una alta proporcin de pacientes en el grupo combinado mantena visin a un ao de seguimiento (98,99). Sin embargo, la tasa de hipertensin ocular y de catarata asociada a la triamcinolona fueron muy altas, lo cual desestimo la continuidad de esta combinacin. Con la introduccin de los anti-VEGF, la oportunidad de combinar la TFD con otro medicamento diferente del esteroide permita mejorar el resultado sin el riesgo de los efectos colaterales de los anti-inflamatorios. Revisiones publicadas de la combinacin de TFD y anti-VEGF (100-101) han mostrado un beneficio debido a una posible reduccin en la necesidad de retratamientos. Lazic y Gabric (102) demostraron recientemente en un estudio prospectivo resultados positivos en la combinacin de TFD y ranibizumab, tanto en agudeza visual como en la reduccin del nmero de retratamientos. El estudio VISION no fue diseado para comparar resultados de tratamiento combinado versus monoterapia. La TFD fue aplicada a discrecin del investigador, y las conclusiones no pueden ser concluyentes en trminos de comparacin (66, 103). Sin embargo, fue de los primeros estudios que reportaron combinacin de TFD y anti-VEGF. El estudio FOCUS (104) comparo monoterapia contra terapia combinada en 162 pacientes con MNVC secundaria a DMRE (106 en terapia combinada y 56 en monoterapia). Los resultados mostraron que ms del 90% de los pacientes en el grupo de tratamiento combinado mantenan o mejoraban la visin a un ao de seguimiento comparado con el 68% del grupo de monoterapia.

Existe evidencia reciente que apoya la efectividad y necesidad de la triple terapia. En una serie de estudios animales, la terapia combinada mostro completa inhibicin del crecimiento neovascular con un pequeo efecto de la vasculatura madura normal, donde la monoterapia fue inefectiva (95). La terapia combinada ha sido usada por muchos aos, empezando con la combinacin de TFD y esteroides. Los datos iniciales fueron revisados en el 2005 (96) y 2006 (97).

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El estudio no fue diseado para evaluar frecuencia de retratamiento. Se observo una alta frecuencia de uvetis (11,4%). Posteriormente, Schmidt-Erfurht presento el estudio PROTECT, (105) donde comparo en 32 pacientes ranibizumab como monoterapia contra terapia combinada ranibizumab-TFD con verteporfina mostrando una estabilizacin de la agudeza visual en 9 meses de seguimiento y mejora de la visin en un 20,7% de los pacientes, as como reduccin del espesor central retiniano, sin la alta frecuencia de uvetis reportada en FOCUS. A partir de estas experiencias, se disea el estudio SUMMIT, que se compone de dos ensayos clnicos controlados y aleatorizados: DENALI en Estados Unidos y Canad (N=319), y MONT BLANC en Europa (N=250), que buscan evaluar la seguridad y eficacia de la terapia combinada (Visudyne-Lucentis) comparado con Lucentis como monoterapia en pacientes con MNVC por DMRE. Los resultados se esperan a finales del 2009 e inicios del 2010. La triple terapia fue presentada recientemente por Augustin y Offermann (93) quienes en un estudio prospectivo no comparativo manejaron 104 pacientes con Bevacizumab (Avastin 1,5 mg), Dexametasona (800 gr) y TFD a fluencia reducida (42 J/cm2 por 70 segundos). Cinco pacientes repitieron ciclo de triple terapia por MNVC activa y 18 pacientes (17,3%) recibieron bevacizumab adicional. Con un seguimiento promedio de 40 semanas (22-60 semanas) se demostr mejora de la agudeza visual en 1,8 lneas, disminucin del espesor retiniano en 182 micras, y no efectos adversos. Previamente Liggett y colaboradores (106) haban publicado un estudio serie de casos, intervencionista, retrospectivo, con 22 ojos de 16 pacientes, 13 de los cuales haban recibidos tratamiento previo con esteroides a altas dosis y

PDT, y 9 pacientes con tratamiento de novo, utilizando 10 mg de triamcinolona, seguidos de TFD y pegaptanib a dos semanas de intervalo, con mejora de la agudeza visual en 2,2 lneas en el grupo de tratamiento nuevo, contra mejora de 0,7 lneas en el grupo antiguo. Cada vez se reportan y presentan ms experiencias con triple terapia (107-108). La meta de la terapia en MNVC es mejorar o preservar visin. La terapia combinada ofrece la misma meta con menos tratamientos, lo que implica menos posibilidad de efectos colaterales, menor costo para el paciente y al sistema de salud. Aunque ya hay experiencias aisladas en nuestro pas con triple terapia con muy buenos resultados, todava estamos en el proceso de aprender cual es la mejor combinacin para este tipo de tratamiento, y eso implica el diseo de estudios grandes, multicntricos para determinar cul es la mejor opcin en la terapia combinada para el tratamiento de la MNVC. Nivel de evidencia II-III.

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Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Retina y Vtreo (Acorev)

RESPONSABLE Dra. Mercedes Molina Mdica Oftalmloga Especialista en Retina y Vtreo

intrarretinianas redondas o en llama; con la progresin de la enfermedad vascular, se encuentran exudados duros, manchas blanco algodonosas o exudados blandos, anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMAS) y arrosariamiento venoso.2 En los estados ms avanzados de la enfermedad, se desarrolla la fase proliferativa de la retinopata diabtica, que es caracterizada por el crecimiento anormal de neovasos, en respuesta a la no perfusin capilar retiniana (Isquemia); dichos neovasos pueden presentarse a nivel del disco, en la retina o en el iris y/o en el ngulo camerular y pueden conducir a la presencia de hemorragia vtrea, proliferacin fibrovascular, desprendimiento de retina traccional y/o glaucoma neovascular1, 2 La excesiva permeabilidad de los capilares retinianos conduce tambin al desarrollo de edema retiniano, localizado en el rea macular; este a menudo, va acompaado de exudados duros en la retina, que corresponden a depsitos lipdicos

RETINOPATIA DIABTICA Definicin de la Enfermedad


La retinopata diabtica es definida como la presencia de lesiones microvasculares retinianas en los pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin, en la cual influyen la presencia de estados de hiperglicemia prolongados y otras condiciones ligadas a la diabetes, tales como la hipertensin.1,2,3. Dentro de las manifestaciones ms tempranas de cambios por retinopata diabtica, estn incluidos los microaneurismas y las hemorragias

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y parecen asociarse con la fuga de lipoprotenas a travs de la ruptura de uniones estrechas en el endotelio de los microaneurismas o de los capilares retinianos.

Epidemiologa de la Diabetes
La diabetes mellitus esta clasificada en dos grupos; la diabetes tipo 1, previamente denominada insulinodependiente o juvenil, en la cual hay destruccin de las clulas beta del pncreas y que conduce a un dficit absoluto de los niveles de insulina; la tipo 2, anteriormente llamada insulinoindependiente o del adulto, es caracterizada por resistencia perifrica a la insulina y un defecto en su secrecin que lleva a un dficit relativo de insulina. Cerca del 90 95 % de todos los pacientes que sufren de diabetes, padecen la enfermedad tipo 2, por lo cual, esta cuenta con la mayor proporcin de pacientes, con deterioro visual secundario al desarrollo de retinopata diabtica. 4,5 La prevalencia global de diabetes entre los pacientes mayores de 20 aos en el 2000, fue alrededor de 171 millones (2.8% de la poblacin mundial) y se espera que aumente a 366 millones (4.4% de la poblacin estimada) para el ao 2030. Asia se espera que albergue al 61% del total de la poblacin mundial con diabetes en el 2010, no solo debido a que es el continente ms poblado, sino tambin debido al incremento de la urbanizacin y la esperanza de vida. Para el 2030, India, China y Estados Unidos, se espera que sean los pases con mayor nmero de personas con diabetes.2

Un estimado de 19 millones de americanos en la edad de 20 aos o mayores tienen diabetes diagnosticada; o no diagnosticada, cerca de una tercera parte no saben que tienen la enfermedad y una proporcin adicional de 26% de los adultos (54 millones de personas) tienen intolerancia a los niveles de glucosa.6 Los americanos de descendencia africana o mexicana tienen una prevalencia desproporcionadamente alta de diabetes comparados con los americanos de descendencia europea (11, 10.4 y 5.2% respectivamente).6 Para Colombia, la prevalencia reportada ajustada a la edad, esta entre 7.3 y 8.9%.7

Prevalencia e Incidencia de la Retinopatia Diabtica en el Mundo


En el 2002, la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) report que la retinopata diabtica era la responsable del 4.8% de las causas de ceguera a nivel mundial, 8 esta prevalencia puede variar segn los diferentes tipos de estudios. La retinopata diabtica es una causa lder de los casos nuevos de ceguera legal en los pacientes en edad laboral y es la complicacin ms comn de la diabetes.2 La tasa de prevalencia en Estados Unidos de retinopata diabtica en los pacientes de ms de 40 aos es de 3.4% (4.1 millones de personas) y la prevalencia para la retinopata, que es potencialmente enceguecedora es de 0.75% (899.000 personas.9 El numero proyectado de personas con retinopa-

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ta diabtica para el 2020, ser de 6 millones, de las cuales 1.34 millones tendrn retinopata diabtica potencialmente enceguecedora.9

cambio puede indicar los mejores controles metablicos en los pacientes con diabetes tipo 2.2

FACTORES DE RIESGO
Uno de los principales factores de riesgo asociados con el desarrollo de la retinopata diabtica, es la duracin de la diabetes. Despus de 5 aos, aproximadamente el 25 % de los diabticos tipo 1 tienen retinopata, despus de 10 aos, casi el 60%, y 80% despus de 15 aos.10, 11 Adems, la retinopata diabtica proliferativa, la forma que ms puede comprometer la visin, se presenta en el 50% de los pacientes en la diabetes tipo 1 despus de 20 aos de tener la enfermedad.12 Los pacientes diabticos tipo 2 con duracin conocida de su enfermedad menor de 5 aos, tienen retinopata 40% de quienes reciben tratamiento con insulina y 24 % de aquellos que no la estn usando. Esto aumenta al 84 y 53% respectivamente, cuando la duracin de la enfermedad, aumenta a 19 aos. La retinopata diabtica proliferativa se desarrolla en el 2% de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen diabetes de menos de 5 aos de duracin y esto aumenta al 25% para aquellos con 25 aos o ms de duracin de su enfermedad.13 Los estudios previos han sugerido que la susceptibilidad a largo plazo para la retinopata diabtica en personas con diabetes tipo 1, es mayor respecto a los pacientes con diabetes tipo 2, con duracin comparable de enfermedad, aunque estudios recientes han reportado un ligero aumento del riesgo en los pacientes tipo 1; este

Severidad de la Hiperglicemia
El segundo de los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de retinopata, es la severidad de la hiperglicemia. 14-20 Una vez que la retinopata diabtica se ha instaurado, el mayor factor de riesgo para la progresin es el mal control de los niveles glicmicos. 21 Se ha encontrado que el ptimo nivel de control glicmico se logra con niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7.0% o menores. Adems, un importante ensayo clnico, the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) encontr una relacin exponencial entre el riesgo de retinopata y la progresin de sta con respecto al control intensivo de los niveles glicmicos, mostrando que con promedios de reduccin del 10% en los niveles de HbA1c, se presenta una disminucin del 39% del riesgo de progresin de la retinopata.22 Es importante recalcar que no existe un umbral glicmico en el cual el riesgo de retinopata sea eliminado23 y el riesgo de aparicin de retinopata a cualquier nivel de HbA1c, se incrementa con la duracin de la enfermedad.22 Evidencia Nivel 1 Tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, los ensayos aleatorizados han demostrado que el control glicmico medido por el nivel de HbA1c, reduce el desarrollo de retinopata y la posibilidad de progresin.24 Cualquier reduccin de la HbA1c es benfica para reducir el desarrollo de una retinopata diabtica

Duracion de la Enfermedad

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o la progresin de cualquier estado existente.24 Respecto al control metablico, se hacen las siguientes recomendaciones: 24 1. Los pacientes deben estar conscientes de su nivel de HbA1c y cuan baja debe estar. 2. Los pacientes deben lograr bajar su HbA1C y deben tener el tratamiento necesario para poder generar esta reduccin. 3. Si hay retinopata diabtica, el nivel de HbA1c debe mantenerse por debajo de 7%

nivel de presin arterial sistlica debe estar por debajo de 130 mm hg. 6. Se debe recomendar el uso de un inhibidor de los receptores de angiotensina o antagonista de los receptores de angiotensina, ya que brindan un beneficio adicional, adems del debido al control de la hipertensin arterial.

Niveles de Lipoproteinas
Los altos niveles de lpidos estn relacionados con el desarrollo de retinopata y su normalizacin beneficia a la retinopata diabtica, particularmente en el edema macular diabtico y la retinopata lipdica.28-30 Los valores recomendados de lpidos para personas con diabetes tipo 2 segn the National Evidence Based Guidelines for the Management of Type 2 diabetes incluyen un objetivo de colesterol menor de 250 y de triglicridos menor de 200.2

Hipertensin Arterial
Otro factor de riesgo sistmico importante para el desarrollo de la retinopata diabtica, es la hipertensin arterial y se ha demostrado como el control estricto de las cifras de presin arterial, contribuye a la reduccin del desarrollo y progresin de la retinopata; 25,26 el objetivo es mantener la presin arterial sistlica menor de 130 mm de Hg. 2,27 Recomendacion Nivel A Respecto al control de la presin arterial, se hacen las siguientes recomendaciones. 24 1. 2. 3. 4. 5. Cualquier reduccin, especialmente de la presin arterial sistlica es benfica. Los pacientes deben conocer su nivel de presin arterial y deben saber cuan baja debe estar. Los pacientes deben de conocer los posibles riesgos de la suspensin de los medicamentos. Se debe asegurar un control regular de la presin arterial, para garantizar as un control continuo. Si hay presencia de retinopata diabtica, el

Otros Factores de Riesgo


Existen otros factores de riesgo cuya importancia es variable segn diferentes estudios, como la edad, factores de coagulacin, consumo de cigarrillo, inactividad fsica, embarazo, enfermedad renal y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; muchos de estos, relacionados con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular y otras complicaciones relacionadas con la diabetes. 21,29, 31-33 En el embarazo, un pequeo grupo no predecible de pacientes, progresar a retinopata diabtica proliferativa y este riesgo permanece por lo menos un ao despus del postparto.34 Hay poca evidencia sobre el beneficio que tiene el buen control glicmico antes de la concepcin, en re-

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lacin a la progresin de la retinopata durante el embarazo. Recomendaciones Nivel A Respecto a la retinopata diabtica durante el embarazo, se hacen las siguientes recomendaciones: 24 1. Las pacientes deben acceder a consejera antes del embarazo, dirigida a mejorar el control glicmico.

funcin renal, adems, esta invariablemente asociado con hipertensin, mayores efectos en el desarrollo y progresin de la retinopata.24 Los pacientes con falla renal, desarrollan empeoramiento de su retinopata, particularmente afectando la mcula, pero adems tienen riesgo de retinopata diabtica proliferativa.35 Esto puede relacionarse con la terapia con hemodilisis, que es un factor de riesgo importante en estos casos. Adems, el tratamiento de la enfermedad renal puede estar asociado con una mejora de la retinopata y una mejor respuesta al tratamiento especfico para sta.24 Recomendaciones Nivel A Respecto ala enfermedad renal en pacientes diabticos, se hacen las siguientes recomiendaciones: 24 1. Los pacientes con retinopata en presencia de enfermedad renal bien establecida, requieren revisin ms regular de su retinopata. 2. El control agresivo de la presin arterial es esencial para la reduccin de la tasa de progresin tanto de la retinopata como de la nefropata. Es razonable recomendar que todos los pacientes tengan un adecuado control de todos los aspectos mdicos de su enfermedad sistmica. 1

2. Las pacientes diabticas deben ser revisados por oftalmlogo antes de la concepcin, en cada trimestre del embarazo y cada 3 a 9 meses postparto. En los casos de enfermedad renal presente, se ha encontrado una asociacin entre la retinopata diabtica y todos los niveles de funcin renal, independiente del nivel de control glicmico, para ambos tipos de diabetes, especialmente para algunos grupos tnicos. La forma ms comn para evaluar la funcin renal, es con la medida de las tasas de excrecin de la albumina urinaria. Para ambos tipos de diabetes. La tipo 1 y la tipo 2, la enfermedad renal evoluciona desde estados de normoalbuminuria, progresando a niveles de microalbuminuria y finalmente a nefropata establecida con albuminuria persistente.24 Los exmenes tradicionales para la evaluacin de la funcin renal, como lo son la rea y la creatinina, pueden permanecer normales hasta los estados bien establecidos de nefropata (proteinuria persistente). Todos los parmetros de anormalidad de la funcin renal, con excrecin anormal de albumina, estn asociados con aumento de la incidencia de la retinopata. El deterioro de la

HISTORIA NATURAL
La retinopata diabtica progresa de estados con cambios mnimos en la vasculatura retiniana, hasta cambios ms avanzados. Varios estudios han apoyado la identificacin de las fases tempranas y su adecuada intervencin, para evitar el desarrollo de prdida visual severa por

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Factores de Riesgo
Duracin de la diabetes Valor de HbA1C Hipertensin Embarazo Enfermedad renal Edad Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina Cigarrillo Hiperlipidemia Alcohol Antioxidantes

Tratable
No Si Si No (consejera) No No Si No efecto en la retinopata diabtica No efecto en la retinopata diabtica si si

Grado de Evidencia
2 1 1 2 2 2 2

3 2 2 Ninguna

retinopata diabtica, tales como el the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT),16,36,37 the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) trial, 15,17,30,38 the Diabetic Retinopathy Study (DRS),39-41 the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS),42-53 the Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS),54-57 and the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS).18,25,58 La retinopata diabtica en sus estados clnicos iniciales es llamada retinopata diabtica no proliferativa (NPDR) y es caracterizada por anormalidades vasculares retinales que incluyen los microaneurismas, hemorragias intrarretinales y manchas blanco algodonosas. El incremento de la permeabilidad vascular, que puede ocurrir, tanto en los estados iniciales como en los tardos, conduce al engrosamiento retinal por edema y al depsito de lpidos, en forma de exudados duros.1 El edema macular clnicamente significativo es

un trmino usado para describir el engrosamiento retinal y/o exudados duros adyacentes o que involucran el centro de la mcula (Fvea), o que amenazan con extenderse a ella. En la medida que la retinopata diabtica progresa, hay un cierre gradual de los vasos retinales, lo cual resulta en una reduccin de la perfusin capilar retinal y en el desarrollo de isquemia, y la aparicin de manchas blanco-algodonosa. Los signos del incremento de la isquemia, incluyen las anormalidades vasculares intra-rretinianas (IRMAS), como son el arrosariamiento y las asas venosas, y los escapes vasculares ms extensos y severos, caracterizados por hemorragias y exudados retinales mayores.1 En los estados ms avanzados, se desarrolla la retinopata diabtica proliferativa, la cual se caracteriza por el inicio de neovascularizacin de la superficie interna de la retina, inducida como

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respuesta a la isquemia retinal; estos neovasos que pueden estar ubicados en el disco (NVD) o en cualquier otra parte de la retina (NVE), tiene riesgo de sangrar, lo que resulta finalmente en el desarrollo de hemorragias vtreas. Estos neovasos pueden llevar a la formacin de tejido fibrtico sobre la retina y contraccin de la superficie interna de la retina, que conlleva a la formacin de membranas epirretinales, bandas de traccin vtrea, desgarros retinales y desprendimientos de retina traccionales y/o regmatgenos.1 Se pueden desarrollar otras complicaciones tales como el glaucoma neovascular secundario, al crecimiento de neovasos en el iris (NVI) y en las estructuras del ngulo camerular.1 Clasificacin de la Retinopata Diabtica La clasificacin del ETDRS no ha dejado de tener uso para investigaciones y estudios clnicos, pero ha entrado en desuso para la aplicacin clnica por el hecho de su relativa complejidad puesto

que requiere la comparacin con estudios fotogrficos y adems, por los mltiples grados de severidad que tiene. En el 2001 la Academia Americana de Oftalmologa, lanz el Proyecto Global de Retinopata Diabtica para promocionar el desarrollo de una escala de clasificacin internacional para la retinopata diabtica y el edema macular diabtico, con el fin de facilitar y mejorar la comunicacin entre las diferentes personas encargadas del cuidado de los pacientes diabticos, incluyendo mdicos generales, oftalmlogos, retinlogos y endocrinlogos.59 Esta escala est basada en la clasificacin de la retinopata diabtica propuesta por el ETDRS y los datos recopilados de los diferentes estudios epidemiolgicos y ensayos clnicos publicados.1 Se proponen 5 niveles de severidad clnica, adems de la presencia o no de edema macular, clasificado en forma separada. (Ver tabla 1 y 2) 1

TABLA 1 Escala Internacional de Severidad Clnica para la Retinopata Diabtica Nivel de Severidad de Enfermedad Propuesto Retinopata no aparente Retinopata diabtica no proliferativa (NPDR) leve NPDR Moderada Hallazgos Observables bajo Oftalmoscopia Dilatada No hay anormalidades Solo microaneurismas Ms que solo microaneurismas pero menos que NPDR severa Cualquiera de los siguientes signos, sin hallazgos de retinopata diabtica proliferativa (PDR) Ms de 20 hemorragias intrarretinales en cada uno de los cuatro cuadrantes Arrosariamiento venoso en dos o ms cuadrantes IRMAS prominentes en uno o ms cuadrantes Uno o ambos de los siguientes signos Neovascularizacin Hemorragia vtrea/prerretinal

NPDR Severa

PDR

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TABLA 2 Escala Internacional de Severidad Clinica Del Edema Macular Diabetico Nivel Propuesto de Severidad Edema macular diabtico aparentemente ausente Edema macular diabtico aparentemente presente Hallazgos en el fondo de ojo bajo dilatacin pupilar No hay engrosamiento de retina aparente ni exudados duros en el polo posterior Algn engrosamiento retinal aparente o exudados duros en el polo posterior

Si hay edema macular presente, se debe clasificar como sigue a continuacin Nivel Propuesto de Severidad Hallazgos Observables en la Oftalmoscopia dilatada Leve: algn grado engrosamiento macular o de exudados duros en el polo posterior pero distantes de la fvea. Edema macular diabtico presente Moderado: engrosamiento macular o exudados duros que se aproximan al centro de la mcula pero no involucran en centro Severo: engrosamiento macular o exudados duros que involucran el centro de la mcula

PREVENCIN Y DETECCIN TEMPRANA


Muchos de los casos de disminucin visual por retinopata diabtica pueden ser evitados. En dos ensayos clnicos, se encontr que el tratamiento de la retinopata diabtica puede ser efectivo hasta en el 90% de los casos para prevenir la perdida visual severa usando las estrategias de tratamiento actuales.60, 61 Disminuir los niveles sanguneos de glucosa, no solo reduce el riesgo de retinopata diabtica, sino tambin la de la nefropata, neuropata y las complicaciones cardiovasculares.1 Los mdicos que tienen a su cargo el manejo de los pacientes con diabetes, deben ser entrenados

sobre la oportuna remisin de estos, al oftalmlogo, para que se les practique una evaluacin oftalmolgica completa. Los intervalos recomendados para la evaluacin oftalmolgica de pacientes con diabetes son los siguientes (tablas 3 y 4)1

ENFOQUE DEL PACIENTE DIABTICO


La prevencin de la perdida visual en los pacientes con diabetes, depende de la cuidadosa evaluacin y seguimiento, para detectar en forma temprana la retinopata y evitar el riesgo de progresin de la misma; por esto se debe incluir dentro del manejo de los pacientes diabticos a su familia, al mdico general, internista y endocri-

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TABLA 3 Intrvalos Recomendados para el Examen Ocular para Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo de Diabetes Tipo 1 Tipo 2 Recomendacin del primer examen 3 5 aos despus del diagnostico21 [A:II] Al momento del diagnostico 13 [A:II] Seguimiento recomendado Anual 21 [A:II] Anual 13 [A:II] Sin retinopata o con retinopata no proliferativa de leve a moderada: cada 312 meses 64,65 [A:I] Retinopata diabtica no proliferativa severa o peor: Cada 1 3 meses.64,65 [A:I]

Previo al embarazo (tipo 1 o tipo 2)

Previo a la concepcin y en el primer trimestre 64,65 [A:I]

TABLA 4 Intrvalos Recomendados para el Examen Ocular en Pacientes con Retinopatia Diabtica Segun Grado de Severidad de la Retinopatia Estado de retinopata Leve Moderada Intervalo del examen recomendado Cada 6 meses Cada 4 meses

nlogo, para concientizarlos sobre la necesidad de evaluaciones peridicas del fondo de ojo bajo dilatacin pupilar por su oftalmlogo. El examen oftalmolgico inicial para el paciente con diabetes incluye la evaluacin completa ocular con nfasis en los aspectos relevantes para la retinopata diabtica.1

Antecedentes mdicos importantes como obesidad (AIII), enfermedad renal,10,13 hipertensin sistmica,10,13 niveles de lpidos sricos63 y embarazo. 64,65 Antecedentes oculares como trauma, ciruga, inyecciones oculares, tratamiento lser o ciruga refractiva previa.

HISTORIA CLNICA
Dentro de la historia clnica, deben incluirse los siguientes aspectos: Duracin de la diabetes.10,21,62 (AI) Control glicmico previo (valores de HbA1c). 21,37,62 (AI) Medicamentos usados.1(AIII)

EVALUACIN
El examen debe incluir todos los siguientes elementos: Agudeza visual Biomicroscopa en la lmpara de hendidura Presin intraocular (PIO) Gonioscopia cuando est indicada Fundoscopia dilatada incluyendo el examen estereoscpico del polo posterior (se debe

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dilatar la pupila con la instilacin de tropicamida al 1% y/o fenilefrina al 2.5% una dosis cada 5 minutos hasta completar tres dosis, para lograr la dilatacin mxima). Examen de Retina buscando signos de retinopata diabtica no proliferativa (hemorragias retinales, microaneurismas, arrosariamiento venoso e IRMAS). Examen de la mcula para detectar edema macular. Examen de la retina perifrica y el vtreo. Buscar neovascularizacin de la cabeza del nervio ptico y/o de cualquier parte de la retina Detectar si hay hemorragia vtrea o prerretinal

Fotografas a color del fondo de ojo Tomografa ptica de coherencia Angiografa fluorescenica Ultrasonografa

Fotografas a color del fondo de ojo


El examen clnico es superior para detectar engrosamientos retinales asociados con edema macular y puede ser mejor para identificar neovasos de un calibre delgado presentes en el disco ptico y la retina. La fotografa del fondo de ojo puede ser til para documentar una progresin sustancial de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (BIII).

Previamente a la dilatacin debe evaluarse la presencia de neovascularizacin en el iris y en casos de aumento de la PIO, se debe hacer gonioscopia para detectar neovascularizacin del ngulo camerular. Posteriormente, se debe dilatar adecuadamente la pupila, para una ptima evaluacin de la retina, debido a que solo el 50% de los ojos son correctamente clasificados en cuanto a la presencia y severidad de la retinopata diabtica a travs de pupilas no dilatadas.66 Se recomienda el examen con Biomicroscopa y con lentes accesorios para evaluar el polo posterior y la media periferia,51 adems del examen de la retina perifrica con oftalmoscopia indirecta o la Biomicroscopa combinada con el uso de los lentes de contacto (AIII).

Tomografa ptica de coherencia


La tomografa ptica de coherencia da una imagen de alta resolucin (10 micras) de la interfase vitreorretinal, retina y espacio subretinal. Esta puede ser usada para cuantificar el grosor retinal, monitorizar el edema macular e identificar la traccin vitreomacular en algunos pacientes con edema macular diabtico 67-72. Sin embargo, las medidas del grosor retinal de la tomografa ptica de coherencia se correlacionan pobremente con la agudeza visual.

Angiografa fluorescenica
La angiografa fluorescenica se considera una prueba clnicamente valiosa para los pacientes con retinopata diabtica y es comnmente usada como gua para el tratamiento del edema macular clnicamente significativo73 (AI), y para evaluar la causa de una disminucin inexplicada de la agudeza visual (AIII). (Ver tabla 5).

PRUEBAS AUXILIARES
Las pruebas complementarias mas comunes incluyen las siguientes:

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La angiografa puede identificar ausencia de perfusin capilar macular74 (AII), o fuentes de escape que resulten en edema macular, como posibles explicaciones para la disminucin de la agudeza visual. La angiografa fluorescenica no est indicada de rutina como parte del examen de los pacientes con diabetes (AIII), esta NO ES NECESARIA para el diagnostico del edema macular clnicamente significativo o la retinopata diabtica proliferativa, pues ambos son diagnosticados por examen clnico. Sin embargo, debido a que esta prueba es til en varias situaciones, la angiografa fluorescenica es una herramienta que debe estar disponible para los mdicos quienes diagnostiquen y traten pacientes con retinopata diabtica.
TABLA 5 Uso de la Angiografia Fluoresceinica para la Retinopatia Diabetica Situacin Para guiar el tratamiento del EMCS Para evaluar perdida visual inexplicable Para identificar sospecha de neovascularizacin clnicamente poco clara Para tamizaje en pacientes sin retinopata diabtica o con retinopata diabtica leve Usualmente Ocasionalmente No

Un oftalmlogo quien ordene una angiografa debe ser conciente del riesgo potencial asociado con el procedimiento; pueden ocurrir complicaciones mdicas severas, incluyendo la muerte (1/200.000 pacientes).75 Los lugares en los que se realice el examen deben estar dotados de equipos y personal capaz de manejar las posibles complicaciones derivadas del mismo, incluyendo equipo para reanimacin cardaca (AIII). No se han reportado efectos adversos sobre el feto de madres embarazadas y se conoce que la fluorescena no cruza la circulacin placentaria.76

tes diabticos con opacidad de medios (principalmente por catarata densa o hemorragia vtrea).1

TRATAMIENTO Pautas
Consideramos que las pautas de tratamiento seguidas en nuestro pas deben ser diferentes a las estndar sugeridas para los pases desarrollados, por la alta prevalencia de factores de riesgo coexistentes como lo son: pobre adherencia al tratamiento de la diabetes y al seguimiento, poco acceso a los servicios de salud, cataratas asociadas que no permiten el seguimiento, hipertensin arterial, enfermedad renal, entre muchos otros.

ULTRASONOGRAFA
La ultrasonografa es una prueba de valor para detectar desprendimiento de retina en ojos de pacien-

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El acceso de los pacientes a la evaluacin especializada y al seguimiento cercano no es garantizado para todos. Nuestras recomendaciones de manejo para pacientes con retinopata diabtica son las siguientes: 1. Paciente clasificado como retinopata diabtica no aparente: no tratamiento y seguimiento al ao.

2. Paciente clasificado como retinopata diabtica no proliferativa leve: no tratamiento y seguimiento as: Sin edema macular: No tratamiento y seguimiento cada 6 meses Con edema macular a. Leve: No tratamiento y seguimiento cada 6 meses b. Moderado:Tratamiento con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 4 meses. c. Severo: Tratamiento inmediato con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso, y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 4 meses. 3. Paciente clasificado como retinopata diabtica no proliferativa moderada: Sin edema macular: no tratamiento y seguimiento cada 3 meses.

Con edema macular a. Leve: No tratamiento y seguimiento cada 4 meses b. Moderado: Tratamiento con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 4 meses c. Severo: Tratamiento con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso inmediato y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 4 meses 4. Paciente clasificado como retinopata diabtica no proliferativa severa: Sin edema macular: tratamiento con fotocoagulacin panretinal y seguimiento cada 3 meses, ya cuando haya inactividad de la retinopata, seguimiento cada 6 meses. Con edema macular a. Leve: fotocoagulacin panretinal y seguimiento cada 3 meses. b. Moderado: Tratamiento con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso y a los 20 das fotocoagulacin panretinal y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 6 meses. ** c. Severo: Tratamiento con lser focal macular o rejilla de acuerdo a si es edema focal o difuso y a los 20 das fotocoagulacin panretinal y seguimiento a los 2 meses inicialmente y si est inactivo y estable, seguimiento cada 6 meses *

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5. Paciente clasificado como retinopata diabtica proliferativa de cualquier tipo: Sin edema macular: tratamiento con fotocoagulacin panretinal inmediato y seguimiento cada 3 meses, hasta que se observe inactiva, en cuyo caso se hace seguimiento cada 6 meses. Con edema macular: a. Leve: tratamiento con fotocoagulacin panretinal y seguimiento cada 3 meses. b. Moderado: tratamiento con lser focal macular simultaneo con el inicio de la fotocoagulacin panretinal y seguimiento cada 3 meses, y si est inactivo, seguimiento cada 6 meses. ** c. Severo: tratamiento con lser focal macular simultaneo con el inicio de la fotocoagulacin panretinal y seguimiento cada 3 meses y si est inactivo, seguimiento cada 6 meses. 6. Retinopatia diabtica proliferativa inactiva o involucional: Sin edema macular: Seguimiento cada 6 meses. Con edema macular: a. Leve: no tratamiento y seguimiento cada 6 meses. b. Moderado: tratamiento con lser focal macular y seguimiento cada 3 a 6 meses. c. Severo: tratamiento con lser focal macular y seguimiento cada 3 a 6 meses.

* Todos los pacientes con retinopata diabtica no proliferativa severa y retinopata diabtica proliferativa en cualquier categora, deben ser considerados de alto riesgo y por lo tanto tratarse de inmediato con fotocoagulacin panretinal. ** Todos los pacientes con edema macular moderado, en nuestro medio, deben ser tratados con lser focal macular o rejilla, de acuerdo a si es focal o difuso. ***Existira la opcin de no efectuar simultneamente el tratamiento de la mcula y panretinal en los pacientes que no muestren signos de retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo. En estos casos, se efectuara primero el tratamiento macular y a los 20 das el lser panretinal.

CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA RETINOPATA DIABTICA Ciruga Lser


La ciruga con fotocoagulacin lser Panretinal Indicaciones a. Retinopata diabtica no proliferativa severa b. Retinopata diabtica proliferativa de cualquier tipo Preparacin preoperatoria a. Midritico desde 30 minutos antes

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b. c.

del procedimiento Anestesia tpica inmediatamente antes del procedimiento Puede requerirse anestesia con bloqueo peribulbar

Lente utilizado: lentes de contacto, pantoscpicos, que permiten la visualizacin panormica de la retina, especialmente monitoreo permanente del rea macular a. b. c. MAINSTER VOLK RODENSTOCK

Sitio del lser: en la mayora de protocolos establecidos, la localizacin de las quemaduras se inicia en el lado temporal, aproximadamente a 2 o 3 dimetros de disco del centro de la macula, y se extiende perifricamente hasta el ecuador anterior Parmetros del lser Argn a. Tamao del spot: 250 a 500 micras b. Tiempo de exposicin 0.1 a 0.2 segundos c. Poder : no es muy til definir el poder puesto que el poder necesario para hacer una quemadura de adecuada intensidad depende de la transparencia de medios y la pigmentacin del EPR. Se busca un color de las quemaduras blanco grisceo, no blanco intenso ni con halos. d. Nmero de quemaduras 2000 4000, separadas por una distancia igual a la mitad de una quemadura e. Nmero de sesiones: dos o ms sesiones. De 1 a 2 semanas de diferencia como mnimo si son dos sesiones, o 4 das como mnimo si son tres o ms.

Complicaciones a. Disminucin de la agudeza visual b. Desprendimiento seroso de la coroides perifrica o del cuerpo ciliar en casos de fotocoagulaciones muy intensas y prolongadas en una sola sesin c. Neuropata ptica por quemaduras del lser muy cercanas al nervio ptico d. Fotocoagulacin involuntaria de la mcula e. Sangrados o rupturas retinianas que se presentan cuando se usan spots pequeos con intensidades muy altas f. Edema macular en caso de realizar tratamientos lser extensos y severos Manejo postoperatorio inmediato a. Analgsico oral a necesidad Seguimiento postoperatorio a. Evaluacin a la semana despus de realizado el procedimiento y luego mensualmente para asegurarse de la involucin de la retinopata. En caso de persistencia, de aparicin de nuevos neovasos o resangrado vtreo, se debe intensificar la fotocoagulacin panretinal. En estos casos, las nuevas marcas de lser se realizan entre las cicatrices del tratamiento, y/o en la extrema periferia, y/o en el polo posterior, evitando la superficie comprendida en un radio de 500 micras respecto al centro de la macula y utilizando quemaduras de 200 micras como mximo, en el rea entre 500 y 1500 micras del centro de la macula. En general las zonas de retratamien-

b.

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to, son aquellas en las que hay vasos nuevos o en los espacios entre cicatrices.

d.

mnimo poder Nmero de sesiones: una o mas sesiones segn angiografa de control

TRATAMIENTO MACULAR
Existen dos modalidades de fotocoagulacin macular a saber: 1. Fotocoagulacin lser focal macular 2. Fotocoagulacin en rejilla macular

Lser Focal Macular

Se refiere al tratamiento directo de todos los microaneurismas con fuga y en las reas de retina edematosa, comprendida entre las 500 y 3000 micras del centro de la macula (respetando 500 micras a partir del centro de la macula y 500 micras alrededor del borde del nervio ptico) Indicaciones: a. Edema macular severo b. Edema macular moderado Preparacin preoperatoria a. Midritico desde 30 minutos antes del procedimiento b. Anestesia tpica inmediatamente antes del procedimiento Lente utilizado: lentes de contacto Sitio del lser: microaneurismas individuales con fuga Parmetros del lser Argn a. Tamao del spot 50 a 100 micras b. Tiempo de exposicin: 0.1 seg c. Poder : se inicia con la mnima potencia, con el fin de obtener blanqueamineto del microaneurisma con el

Complicaciones a. Neovascularizacin coroidea y fibrosis retiniana que se presenta cuando se hacen quemaduras de gran intensidad y tamaos de spot pequeos b. Disminucin de la agudeza visual c. Fotocoagulacin involuntaria de la fvea d. Sangrados o rupturas retinianas que se presentan cuando se usan spots pequeos con intensidades muy altas Manejo postoperatorio a. Analgsico oral a necesidad Seguimiento postoperatorio a. Se evala al paciente a la semana y aproximadamente al mes se ordena angiografa de control para determinar necesidad de retratamineto, el cual se hara en forma inmediata. En caso de no haber escape, el control se hace cada tres meses y si la estabilidad persiste se continan evaluaciones cada seis meses. b. Si no se dispone de angiografa, se determinan los vasos que estn produciendo exudacin lipdica y se fotocoagulan. Igualmente se hace con las reas de engrosamiento retiniano.

Rejilla Macular
Se usa para reas de fuga difusa, produciendo una rejilla de quemaduras equidistantes, sepa-

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rados por una distancia mayor que el tamao de una quemadura. Indicaciones: a. Edema macular severo b. Edema macular moderado Preparacin preoperatoria a. Midritico desde 30 minutos antes del procedimiento b. Anestesia tpica inmediatamente antes del procedimiento Lente utilizado: lentes de contacto, y/o de no perfusion. Sitio del lser: reas de fuga difusa y/o de no perfusion capilar. Respetar la zona avascular foveal determinada por angiografa. Parmetros del lser Argn a. Tamao del spot: partiendo de 50 micras hasta 100 micras b. Tiempo de exposicin: 0.1 segundos c. Poder : el necesario para lograr una quemadura de color grisceo d. Numero de sesiones: 1 o mas sesiones segn angiografa de control Complicaciones a. Neovascularizacin coroidea y fibrosis retiniana que se presenta cuando se hacen quemaduras de gran intensidad y tamaos de spot pequeos b. Disminucin de la agudeza visual c. Fotocoagulacin involuntaria de la fvea d. Sangrados o rupturas retinianas que

se presentan cuando se usan spots pequeos con intensidades muy altas Manejo postoperatorio a. Analgsico oral a necesidad b. Seguimiento postoperatorio c. Se evala al paciente al primer mes y luego a los tres meses, si hay una adecuada evolucin se continan evaluaciones cada seis meses.

OTRAS TERAPIAS Anti-Factores de Crecimiento Endotelial Vascular (Anti-VEGF)


Varios estudios han demostrado el efecto benfico transitorio de estos medicamentos, cuya desventaja es la corta duracin de los resultados, que en promedio es de 4 a 6 semanas, con recurrencia del edema entre la 8 y la 12 semana, requirindose inyecciones repetidas. Los medicamentos usados son: Pegaptanib (Macugen) 77 Ranibizumab (Lucentis) 78 Bevacizumab (Avastin) 79,80,81,82

Acetato de Triamcinolona
Se usa la Triamcinolona de 40 miligramos por 1 ml. Se puede aplicar la ampolla completa subtenoniana, 4 miligramos intravitreos, teniendo en cuenta los riesgos que puede representar de una Endoftalmitis y/o Glaucoma.

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TABLA 6 Tcnicas Modificadas del Etdrs y Mmg de Fotocoagulacion Lser CARACTERISTICAS DE LA QUEMADURA TECNICAS MODIFICADAS DEL ETDRS (Fotocoagulacin lser Focal/rejilla) Tratar directamente todos los microaneurismas con fuga, en reas de la retina de 500 a 3000 micras del centro de la macula (pero no dentro de 500 micras del disco) No requiere, pero como mnimo una leve quemadura blanco griscea debe ser evidente debajo de todos los microaneurismas 50 0.05 a 0.1 TECNICAS DE FOTOCOAGULACION MMG

Tratamiento Focal

No aplica

Cambio en el color de microaneurismas con tratamiento focal Tamao de la quemadura para el tratamiento focal Duracin de la quemadura para tratamiento focal

No aplica No aplica No aplica Aplica para toda el rea considerada para el tratamiento con rejilla (incluyendo retina no engrosada) 500 a 3000 micras superiormente, nasalmente e inferiormente del centro de la macula 500 a 3500 micras temporalmente del centro de la macula No se aplican quemaduras dentro de las 500 micras del disco 50 0.05 a 0.10 Apenas visible 200-300 quemaduras en total uniformemente distribuidas sobre el rea considerada para la rejilla, aproximadamente el ancho de 2 a 3 quemaduras de distancia entre una y otra Verde a amarillo

Tratamiento con rejilla

Se aplica a todas las reas con fuga difusa o no perfusin dentro del rea considerada para el tratamiento con rejilla

rea considerada para el tratamiento con rejilla

500 a 3000 micras superiormente, nasalmente e inferiormente del centro de la macula 500 a 3500 micras temporalmente del centro de la macula No se aplican quemaduras dentro de las 500 micras del disco

Tamao de la quemadura para el tratamiento con rejilla Duracin de la quemadura para el tratamiento con rejilla Intensidad de la quemadura para el tratamiento con rejilla

50 0.05 a 0.10 Apenas visible

Separacin de las quemaduras en el tratamiento en rejilla

El ancho de 2 quemaduras entre una y otra

Longitud de onda (Tratamiento con rejilla y lser focal)

Verde a amarillo

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Cirugia Incisional
Vitrectomia Indicaciones a. Debe ser considerada la vitrectoma precoz en ojos con hemorragia vtrea intensa reciente (definida como aquella hemorragia capaz de oscurecer por completo el polo posterior y reducir la visin a 20/800 o menos).83 b. Proliferacin fibrovascular que est causando desprendimiento traccional en el polo posterior, y que no sea posible bloquearlo con lser. c. Hemorragia prerretiniana masiva d. Edema macular traccional confirmado por tomografa ptica de coherencia

4. 5.

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42. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991;98:766-85. 43. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics. ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991;98:741-56. 44. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991;98:757-65. 45. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Ophthalmology 1991;98:786-806.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Retinopata Diabtica

retinopathy in eyes with useful vision. Clinical application of results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 4. Ophthalmology 1988;95:1321-34. 58. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 5. Arch Ophthalmol 1990;108:958-64. 59. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65. 60. Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein RE, et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110:1677-82. 61. Prevalence of diagnosed diabetes among American Indians/Alaskan Natives--United States, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:901-4. 62. Ferris FL III. How effective are treatments for diabetic retinopathy? JAMA 1993;269:1290-1. 63. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee. Preferred Practice Pattern Guidelines. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2005. Available at: http://www.aao.org/ppp. 64. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Glycosylated hemoglobin predicts the incidence and progression of diabetic retinopathy. JAMA 1988;260:2864-71. 65. Klein BE, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1990;13:34-40. 66. Chew EY, Mills JL, Metzger BE, et al. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18:631-7. 67. Klein R, Klein BE, Neider MW, et al. Diabetic retinopathy as detected using ophthalmoscopy, a nonmydriatic camera and a standard fundus camera. Ophthalmology 1985;92:485-91. 68. Kaiser PK, Riemann CD, Sears JE, Lewis H. Macular traction detachment and diabetic macular edema associated

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Retinopata Diabtica

Gua VIII
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Gua VIII
79. Chun DW, Heier JS, Topping TM, et al. A pilot study of multiple intravitreal injections of ranibizumab in patients with center-involving clinically significant diabetic macular edema. Ophthalmology 2006; 113:1706-1712 80. Arevalo JF, Sanchez JG, Fromow-Guerra J, et al. Comparison of two doses of primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diffuse diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group (PACORES) at 12-month follow-up. Graefes Arch Clin Exp Opthalmol 2009; 247:735-743. 81. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Scott IU, Edwards AR, Beck RW, et al. A phase II randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema. Ophthalmology 2007; 114:1860-1867.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Retinopata Diabtica

Gua Ectropin Involucional del Prpado Inferior


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Ciruga Plstica, rbita y Oncologa Ocular. (ACPO)

RESPONSABLE Dra. Juanita Carvajal Mdica Oftalmloga Especialista en Oculoplstica y Orbita

Sin embargo ninguna gua para el manejo de esta entidad ha sido publicada. Deseamos hacer con esta gua recomendaciones en diagnstico y tratamiento con nivel de evidencia sobre esta entidad, para uso prctico del especialista en oftalmologa.

ELECCIN DEL TEMA


El ectropion involucional es una condicin palpebral frecuentemente vista por el oftalmlogo general. Siendo este el tipo ms comn de ectropion, que genera morbilidad y disconfort en todos los casos, hemos decidido crear una gua prctica para su manejo

Definicin
El ectropion involucional se define como la rotacin externa del margen palpebral debida a la inestabilidad de ste como resultado de la alteracin de los tejidos palpebrales causada por la edad.

Fisiopatogenia
Los cambios palpebrales que coexisten para el desarrollo de un ectropion involucional son: Atenuacin de los anclajes palpebrales, tanto del tendn cantal medial como del ten-

ESTADO DEL ARTE


Posterior a una bsqueda en medline (pubmed), se encontraron 813 artculos publicados sobre ectropion; aceptados por la Aao y Asoprs.

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dn cantal lateral. Atrofia y degeneracin del msculo orbicular. Desinsercin de los retractores del parpado inferior. Cambios involucionales del tercio medio de la cara.

Sntomas
El paciente que consulta con un ectropion involucional suele manifestar lagrimeo frecuente y/o constante, asociado a una inflamacin crnica de la superficie ocular. Puede haber dolor y disconfort por exposicin y desecacin de los tejidos, asociado en ocasiones a secrecin mucosa y sobre infeccin con la produccin de secrecin purulenta.

prpado inferior retorna o no a su posicin original. La laxitud del tendn cantal lateral y medial se determinan mediante su traccin en sentido contrario. La desincercin de los retractores del prpado inferior se examina verificando la excursin palpebral en la mirada inferior.

Sectorizacin Palpebral
Para efectos prcticos dividimos el prpado inferior en 3/3. El medial o nasal, el medio o central y el externo o temporal. Segn el tercio comprometido, elegiremos la tcnica quirrgica adecuada para producir el efecto deseado en el sector pertinente. 1. Ectropin Involucional del Tercio Medial o Nasal: En el tercio medial o nasal el signo mas comn es la verticalizacin y eversin del punto lagrimal inferior, con posterior rotacin del margen palpebral segn el grado de evolucin del ectropion. La correccin adecuada ser inicialmente una puntoplastia, seguida de una rotacin del punto lagrimal y/o margen palpebral medial y como tercera medida en los grados de mayor severidad asociada a un acortamiento horizontal del parpado inferior localizado en el tecio medial o nasal, siempre temporal al punto lagrimal inferior. 2. Ectropin Involucional del Tercio Medio o Cental: En el tercio central del prpado inferior, la rotacin palpebral genera epifora,

Signos
Segn el grado de evolucin la separacin y rotacin del margen palpebral de la superficie ocular es ms o menos evidente. En fase inicial hay un aumento del menisco lagrimal, verticalizacin progresiva y rotacin del punto lagrimal inferior. Se evidencia al examen una inyeccin vascular difusa, queratinizacin del borde conjuntival del parpado inferior debida a la exposicin, asociada a tincin conjuntival y corneal que depende del grado de exposicin

Evaluacin Pre-Quirrgica
En la evaluacin pre-quirrgica se determina la fisiopatogenia y de acuerdo a ella el tratamiento quirrgico adecuado. Evaluar la laxitud horizontal del prpado inferior con el test de traccin palpebral. El test de tono palpebral, determina si el

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Gua Ectropin Involucional del Prpado Inferior

secrecin e inflamacin de la superficie ocular. El tratamiento es la correccin mediante el acortamiento del prpado inferior y la fijacin de los retractores o fascia capsulo-palpebral. 3. Ectropin Involucional del Tercio Externo o Temporal: Los sntomas son semejantes a los anteriores y su correccin est dada por el efecto de acortamiento horizontal y la resuspencin del tendn cantal lateral asociado a la fijacin de los retractores del prpado inferior. 4. Ectropin Involucional de la Totalidad del Prpado Inferior En estos casos se debe restablecer el equilibrio entre todas las estructuras comprometidas, se realiza un acortamiento horizontal del prpado y se resuspende el tendn cantal lateral en su anclaje original, asociando una reinsercin de los retractores del prpado inferior y una tcnica de inversin del punto lagrimal para afirmar el efecto medial.

Correcin Quirrgica
La correccin quirrgica del ectropion involucional depende de su localizacin y del grado de severidad. La tcnica anestsica es con mayor frecuencia local, sin embargo en casos especiales la anestesia general es necesaria.

CONSENSOS EN OFTALMOLOGA Ectropin Involucional Medial Grado I


La verticalizacin del punto lagrimal se corrige mediante una puntoplastia de 1 o 3 cortes. Grado de recomendacion. (Serie de Casos)

Ectropin Involucional Medial Grado I


La eversin del punto lagrimal se corrige mediante una reseccin tarso - conjuntival en rombo, reparando los retractores del parpado inferiormedial. Grado de Recomendacin C. (Serie de Casos) *Nowinski TS, Anderson RL. The Medial Spindle Procedure for Involutional Medial Ectropion. Arch Ophthal1985;103,1750-1753.

Grados de Severidad
La eversin palpebral se sucede en forma gradual, aumentando con los cambios involucionales de la cara y acentundose con los efectos de la gravedad. Se clasifica de I, II, III IV, segn el grado de rotacin palpebral y alteracin de las estructuras comprometidas. El grado I solamente presenta una verticalizacin del punto lagrimal , seguida por el II que ya manifiesta una rotacin marginal mas franca, hasta llegar al IV en donde la eversin palpebral es total.

Ectropin Involucional Medial Grado III


La eversin del tercio medial del prpado inferior se corrige con un acortamiento horizontal, rotacin interna del punto lagrimal y fijacin medial de los retractores. Los procedimientos recomendados son la t pere-

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zosa, el rombo interno con fijacin de retractores y el acortamiento del tendn cantal medial. Grado de Recomendacin C ( Serie de Casos) Smith B. The Lazy T, Correction of Ectropion of the Lower Punctum. Arch Ophthal 1.976;1149-50. Smith B. Cherubini TD . Modification of Kuhnt-SzymanowkiEctropion Repair. OculoplasticSurg; A Compendium of Principles and Techniques, St Lous 1970,Mosby.Year Book.

Grado de Recomendacin C (Serie de Casos) *Shah-Desai S,Collin L : Role of the Lower Lid Retractors in the InvolutionalEctropion Repair. Orbit 2001;20(2)81-86. *TseDT,KroishJW,Buus D. Surgical Correction of Lower Eyelid Tarsal Ectropion by Reinsertion of the Retractors. Arch Opthtal 1991; 109(3)427-431

Ectropin Involucional Externo Grado I-II-III IV


En los casos de eversin leve, moderada o severa limitada al tercio externo del prpado inferior la fijacin cantal lateral o resuspencin del tendn cantal lateral es la tcnica quirrgica de eleccin. Grado de Recomendacin C (Serie de Casos) Consultar Bibliografa Anterior.

Ectropin Involucional Central Grado I


La eversin leve del margen palpebral en el tercio central se corrige con un acortamiento horizontal del prpado inferior mediante una fijacin del tendn cantal o una tira tarsal lateral. Grado de Recomendacin C (Serie de Casos) Anderson RL, Gordy DDT: The Tarsal Strip Procedure. Arch Ophthal 1979;97:2192. Jordan RD,Anderson RL: The Lateral Tarsal Strip Revisited. Arch Ophthal 1989;107:604. GlatPM,JelksGW,JelksEB : Evolution of the Lateral Cantoplasty: Techniques and Indications. PlastReconstSurg 1997;100:1396.

7. Ectropin Involucional de la Totalidad del Prpado Inferior


En estos casos hay laxitud de todas las estructuras palpebrales y desincercin de los retractores del parpado inferior. El procedimiento quirrgico adecuado combina la fijacin cantal asociada a un acortamiento horizontal y fijacin de los retractores del parpado inferior con rotacin del punto lagrimal inferior. Grado de Recomendacin C (Serie de Casos) Consultar Bibliografa Anterior. Dra Juanita Carvajal Puyana.

Ectropin Involucional Central Grados II-III-IV


La eversin moderada a severa del margen palpebral inferior causada por la laxitud palpebral, la elongacin del tendn cantal lateral y la desincercin de los retractores del prpado inferior se corrige con la fijacin cantal lateral asociada a un acortamiento horizontal y la reinsercin de los retractores del prpado inferior.

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Gua Ectropin Involucional del Prpado Inferior

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Ciruga Plstica Ocular, Orbitaria y Oncolgica (ACPO)

RESPONSABLE DRA. ANA MARA GUZMAN Mdica Oftalmloga Especialista en Oculoplstica y Ortbita

AGRADECIMIENTOS
A la Dra. ngela Mara Dolmetsch, oftalmloga oculoplastica, quien colaboro en el panel de preguntas realizado en la presentacin de esta gua. Al Dr. Cristian Castro, Residente de Oftalmologa, quien colabor en la bsqueda bibliogrfica.

DACRIOESTENOSIS CONGENITA BAJA


Esta gua de prctica clnica se ha basado en la siguiente gua: a. Gua de manejo de la epifora y la obstruccin congnita de la va lagrimal del libro de guas de manejo de oftalmologa peditrica. ACOPE Colombia. b. Realizado por Ana Mara Guzmn M.D., Oftalmloga Oculoplastica .

TTULO DE LA GUA
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita.

DEFINICIN
La dacrioestenosis congnita es la obstruccin de la va lagrimal presente desde el nacimiento. La estenosis congnita baja de la va lagrimal es la

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anormalidad congnita ms frecuente, con una incidencia del 1.8% al 20%.2.6 El proceso de canalizacin de la va lagrimal se inicia entre el tercer y cuarto mes de gestacin y se completa poco antes del nacimiento. Las lgrimas drenan desde los puntos superior e inferior a los canalculos superior e inferior respectivamente, cada uno con una extensin promedio de 2 mm en su porcin vertical y 8mm en la porcin horizontal; se unen al comn en el 90% de los casos, cuanto este existe tiene extensin de 1mm, su ingreso al saco forma el seno de Maier, en el que la vlvula de Roseen Muller impide su retorno. 4 El saco lagrimal, con una extensin vertical de 8-10mm, esta ubicado en la fosa lagrimal, delimitada por la cresta lagrimal anterior ubicada en rama frontal del hueso maxilar y la cresta lagrimal posterior ubicada en el hueso lagrimal. El saco se contina con el conducto nasolagrimal, estructura de 12mm de extensin localizada en un canal seo que se abre en el meato inferior, con una porcin meatal, a travs de un repliegue conocido como la vlvula de Hasner. La obstruccin congnita baja de la va lagrimal, obedece en la mayora de los casos a la falta de perforacin de la vlvula de Hasner. Los canalculos superior e inferior estn formados por epitelio pseudoestratificado y columnar estratificado, rodeado por un denso tejido conectivo en anillo y fibras musculares de la porcin lagrimal del orbicular conocido como msculo de Horner, que rodea la porcin profunda del tendn cantal medial y el domo del saco lagrimal.

El saco lagrimal y el conducto nasolagrimal estn cubiertos por una doble capa de epitelio y rodeados por un sistema vascular comparable con un cuerpo cavernoso.17 La mucosa del conducto nasolagrimal tiene elementos de defensa no especficos como lactoferrina, lisozima y fosfolipasa A, pero as mismo se ha evidenciado que pude producir sustancias especificas, como pptidos antimicrobianos, posterior a procesos infecciosos. As mismo, el conducto nasolagrimal se encuentra rodeado por tejido linfoide, que sigue el patrn del tejido linfoide asociado a mucosas conocido como MALT pero que recibe la denominacin de TALT por encontrarse en esta localizacin15 El drenaje se efecta mediante el efecto de bombeo que genera la contraccin del orbicular, la atraccin capilar y el fenmeno de arrastre por efecto ventury hacia el meato inferior.

La obstruccin del conducto nasolagrimal, puede tener varias localizaciones:


1. La falta de perforacin de la vlvula de Hasner: esta obstruccin localizada a nivel del extremo inferior del conducto, es la ms frecuente, se encuentra en el 90% de los casos. 1,2

2. Su prolongacin inferior, hacia el piso de la nariz lateral a la mucosa nasal, sin perforarla. 3. Su extensin varios milmetros hacia abajo lateral a la mucosa nasal sin abrirla. 4. Ausencia de formacin de la porcin intrasea del conducto. Usualmente asociado a paladar hendido.

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5. El bloqueo de la porcin inferior del conducto por la impactacion del extremo anterior del cornete. 6. Finalizacin del conducto en el cornete inferior, sin apertura. 7. Finalizacin en la pared medial del seno maxilar, sin apertura.

dido por la presencia de secrecin, la palpacin descarta la presencia de pulsaciones o defectos seos y evidencia el reflujo hacia la superficie ocular. La eliminacin del colorante es lenta 1,3. Este es un test muy sensible, no instrumentado, de gran utilidad en nios. Aunque se debe recordar que no permite diferenciar defectos funcionales de anatmicos. Para realizarlo se debe instilar una gota de fluorescena al 0.125 a 2% en el fondo de saco no anestesiado y se mide el menisco a los 5 minutos con el filtro cobalto. El resultado se puede graduar segn la siguiente escala: 0. No se observa fluorescena 1. Delgada tira de fluorescena sobre el margen 2. Ente 1 y 3 3. Ancha tira de fluorescena. Los valores 0 y 1 se consideran normales; pueden existir falsos negativos

8. Extensin hasta el piso sin apertura. 1,5

Cuadro Clnico
Usualmente la madre refiere la presencia de lagrimeo permanente desde las primeras semanas de vida, con periodos de sobre infeccin bacteriana intercurrentes y varios tratamientos antibiticos previos. Cuando se congestiona el saco in tero y se bloquea la vlvula de Rosenmuller, se puede presentar desde el nacimiento una masa bajo el tendn cantal medial, sin signos infecciosos conocido como amniocele, la cual puede sobreinfectarse y convertirse en piocele, requiriendo manejo medico inmediato. Despus de evaluar la agudeza visual segn la edad se debe realizar la inspeccin del canto medio, verificando la disposicin normal de las estructuras anatmicas de la zona y la ausencia de patologa concomitante, como el orificio de una fstula. El menisco lagrimal se encuentra aumentado. Se puede observar una masa bajo el tendn cantal medial que corresponde al saco disten-

Diagnstico Diferencial
El examen clnico cuidadoso permite realizar el diagnstico de dacrioestenosis congnita baja, el diagnostico diferencial se debe establecer con las patologas que ocasionan la presencia de masa en el canto medio como son el hemangioma, el dermoide y el encefalocele. Para lo cual es crucial una inspeccin cuidadosa,

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asociada a palpacin y de ser necesario un estudio imagenolgico.

Tratamiento
Una vez realizado el diagnostico es importante establecer la presencia de factores de riesgo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Amniocele Dacriocistitis previa Saco lagrimal excesivamente dilatado. Epfora de inicio tardo. (> 4m) Malformacin facial o cromosmica asociada. Edad del paciente, aunque existen estudios que muestra tasas de xito de 96% en pacientes de 5 anos, se recomienda intervenir antes del 1 ano de edad.

El manejo quirrgico recomendado para la dacrioestenosis congnita es el sondeo e irrigacin, se han considero como indicaciones para la ciruga: 1. Dacrioestenosis que no responde a manejo mdico.

2. Dacrioestenosis en el paciente mayor de 1 ao. 3. Dacrioestenosis en el paciente menor de 1 ao con factores de riesgo: Amniocele Saco lagrimal muy dilatado o dacriocistitis previa Epfora de inicio tardo (4m) Malformacin facial o cromosmica asociada, en estos pacientes se recomienda realizar el estudio con imgenes.(A,II) El sondeo de la va lagrimal es un procedimiento que brinda una informacin muy importante sobre el estado de la va lagrimal, permitiendo localizar el sitio de la obstruccin en forma precisa y resolverla en la mayora de los casos. Pero se debe ser muy cuidadoso al realizarlo porque se pude generar con facilidad una falsa ruta que dae en forma permanente la va lagrimal. Es importante registrar los hallazgos en la descripcin, informacin que ser muy til en caso de ser necesaria una reintervencin. Si al realizar el sondeo se documenta un tope seo, clsicamente denominado hard stop se debe considerar la presencia de una malformacin mayor de la va lagrimal

Un paciente con dacrioestenosis congnita asociada a un factor de riesgo, requiere un seguimiento ms estricto y un manejo quirrgico pronto.(AII) El manejo inicial se realiza con la instruccin a los padres acerca de la realizacin del masaje de Crigler, procedimiento que consiste en la compresin con el dedo ndice del canalculo comn y el saco con un firme y discreto descenso, que aumente la presin sobre la vlvula imperforada. 2, 5, 6 ha descrito una tasa de curacin del 90 % con el manejo medico.(A,II) Se debe asociar a la administracin de un antibitico, si existe sobreinfeccion bacteriana, pero el masaje realizado en forma correcta, desocupando completamente el saco, permite evitar los episodios de sobreinfeccion. (A,III)

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita

Se debe siempre verificar la permeabilidad al terminar el procedimiento, esto se puede realizar mediante: 1. La irrigacin de solucin con colorante, la cual es recuperada mediante un aplicador colocado en el meato inferior. El toque de metal con metal, al poner en contacto el extremo de la sonda de Bowman con un instrumento metlico como una sonda acanalada introducida en el meato inferior. Si no se documenta el toque de metal con metal, se ha descrito la maniobra de fractura del cornete inferior que permite manejar las malformaciones en las que el conducto nasolagrimal se encuentra terminando en el cornete. Se debe estar familiarizado con la anatoma nasal y la tcnica al realizarlo, porque se puede acompaar de sangrado importante.(A,II) Si no se logra o si se presenta extravasacin del liquido en los tejidos blandos, debe ser documentado y se debe considerar la remisin del paciente con resumen de la historia clnica. El momento apropiado para realizar el sondeo no se ha establecido, se menciona una tasa de xito del 95% si se realiza antes del primer ao, con una reduccin al 60% en el segundo ao. Sin embargo, existen estudios recientes que mencionan un xito alto an antes de los 4 aos. 12 (A,II) Un sondeo se debe considerar fallido cuan-

do existe persistencia de la epfora en forma permanente. La presencia de epifora intermitente no es indicacin de repetir el manejo quirrgico, se puede adoptar una conducta expectante, esperando la mejora de los sntomas con el desarrollo del macizo facial. Cuando el sondeo ha sido fallido pero no se encontr la presencia de una obstruccin sea se puede considerar la opcin de repetir el sondeo o realizar el sondeo con intubacin simultnea de la va lagrimal.(A,II) Un procedimiento quirrgico descrito para el manejo de la dacrioestenosis es la dacriocistoplastia con baln, procedimiento que se encuentra indicado en las siguientes situaciones: 1. Una intubacin fallida a cualquier edad.

2.

3.

2. Procedimiento primario en un paciente con dacrioestenosis mayor de 12 aos. 3. Procedimiento primario en un paciente con trisoma 21. La tasa de xito descrita es del 80 -90 %, pero requiere la presencia de un equipo especial y el entrenamiento adecuado para realizarlo. (A,II) Es importante realizar manejo previo de infeccin. Cuando los procedimientos anteriores han sido fallidos o se encuentra una malformacin mayor de la va lagrimal, se debe considerar la opcin de una dacriocistorrinosto-

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mia, procedimiento que presenta con tasas de xito del 60 al 95% segn el estudio analizado; se ha descrito el uso de mitomicina C asociado con lo que la tasa de xito asciende al 95% (A,II)

9. Pediatric eye disease investigation group. Primary treatment of nasolacrimal duct obstruction with probing in children younger than four years. Ophthalmol 2008; 115: 577-584. 10. Paul T. Shepard R. Congenital nasolacrimal duct obstruction: natural history and timing of optimal intervention. J. Ped. Oph. Strab. 1994; 31: 362-7. 11. Robb R. Success rates of nasolacrimal duct probing at time intervals after 1 year of age. Ophthal 1998; 105: 1307-9.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Dacrioestenosis Baja Congnita

Gua de Ambliopa
Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo (ACOPE)

RESPONSABLES Dr. Juan Carlos Serrano Dra. Beatriz Donado La presente gua de prctica clnica contiene recomendaciones sobre la deteccin y manejo de los pacientes con Riesgo de desarrollar ambliopa. La mayor parte de la evidencia en este tema est dado por revisiones bibliogrficas, estudios de cohorte, la mayora de ellos retrospectivos, consensos oftalmolgicos, evidencia de mltiples organizaciones relacionadas con el cuidado preventivo, y el tratamiento de la ambliopa. La evidencia cientfica disponible en torno a cada una de las tecnologas evaluadas fue clasificada segn los niveles descritos en la clasificacin que fue diseada por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group (disponible en Robin Harbour and Juliet Miller. A new system for grading recommendations in evidence basedguidelines. BMJ 2001; 323: 334-336.):

NIVELES DE LA EVIDENCIA
1. 2. Nivel I: evidencia de al menos un ensayo aleatorizado bien diseado. Nivel II: evidencia de ensayos clnicos no aleatorizados, estudios de casos y controles o cohortes bien diseados, series de tiempo mltiples Nivel III: evidencia de estudios descriptivos, reportes de comits u organizaciones de expertos, opiniones de expertos (por ejemplo, paneles de consenso)

3.

Grados de recomendacin: A: de mxima importancia B: de importancia moderada C: relevante pero no crtico

DEFINICIN Y GENERALIDADES
La ambliopa se define como una disminucin de la mejor agudeza visual lograda con la mejor correccin existente ajustada para cada grupo de edad y que surge como resultado de una alte-

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racin en el procesamiento visual a nivel central. La ambliopa tambin se entiende como la disminucin de la visin en un ojo estructuralmente normal que se desarrolla a causa del deterioro de los estmulos visuales de la retina durante el perodo crtico del desarrollo visual. La palabra ambliopa se deriva de las palabras griegas amblys (es decir, sin brillo) y OPS(es decir, la vista). La ambliopa, que generalmente ocurre en un solo ojo, es un importante problema de salud pblica con una prevalencia del 1,6% -3,6% en la poblacin. La ambliopa es un problema socioeconmico que crece debido a una sociedad que demanda del individuo, cada vez ms una agudeza visual perfecta. La efectividad de la deteccin de problemas de la visin en esta edad es una medida apropiada de salud pblica para evitar la ceguera

bliopa y estrabismo.

Epidemiologa de la Ambliopa : ( Nivel De Evidencia III)


La ambliopa es la causa ms comn de prdida visual irreversible y prevenible en los nios, con una prevalencia entre un 2 y 7% . Es el resultado de otra patologa ocular sobre el desarrollo de la va visual , generalmente defectos refractarios o estrabismo.

Descripcin y Clasificacin de la Ambliopa: (Nivel III de evidencia)


La clasificacin de la ambliopa se basa en las condiciones clnicasresponsable de su desarrollo. Esta clasificacin sirve como un mtodo prctico para la identificacin de la etiologa y la aplicacin de estrategias de gestin adecuadas. La ambliopa funcional se produce antes de 6-8 aos de edad y es atribuible a la forma evidencia) 1. Ambliopa por deprivacin 2. Ambliopa estrbica 3. Ambliopa por defecto refactivo La ambliopa por Deprivacin: Cuando una obstruccin fsica a lo largo de la lnea de visin impide lala formacin de un bien enfocado, la imagen de alto contraste en la retina, el resultado es la ambliopa por deprivacin. Ambliopa por Estrabismo: De inicio temprano(<6-8 aos de edad) de constante estrabismo unilateral. Debido a la ausencia de la fijacin bifoveal, por falta de alineamiento ocular, los dos ojos reciben diferentes imgenes visuales, lo que ocasiona la confusin y la diplopa.

Factores de Riesgo:(Nivel I de Evidencia)


El riesgo de desarrollar ambliopa est asociado con estrabismo, error refractivo significativo y condiciones que pueden causar deprivacin de la visin, durante el perodo de mayor sensibilidad que va desde el nacimiento hasta 6-8 aos. Otros factores de riesgo: 1. Prematuridad 2. Bajo peso al nacer 3. Retinopata de la prematuridad 4. Parlisis cerebral 5. Retardo mental 6. Historia familiar de anisometropa, isoametropa. Estrabismo, ambliopa, catarata congnita El uso de drogas, ingesta de alcohol, tabaquismo durante el embarazo son asociados como factores de riesgo que incrementan el riesgo de am-

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La ambliopa Refractiva: Se produce debido a un error refractivo no corregido. La ambliopa refractiva se puede dividir en dos categoras: a. Ambliopa Isoametrpica: Es una forma infrecuente de la ambliopa causada por un alto, pero aproximadamente el mismo error de refraccin no corregidos bilaterales que crea una imagen borrosa en cada retina. b. Ambliopa por Anisometropa: Es causada por un error de refraccin no corregidos en los que la diferencia entre los meridianos correspondientes de los dos ojos es de al menos 1D. visual corregida en cada ojo.

o que no cooperan. El examen tambin debera proporcionar la informacin sobre la presencia de defectos refractivos importantes, estrabismo, o anormalidades que bloquean la entrada de imgenes visuales a la retina. El examen oftalmolgico consiste en una evaluacin de la funcin fisiolgica y el estado anatmico del ojo y sistema visual. En general, el examen puede incluir los siguientes elementos: ( Nivel de evidencia III, Grado A de recomendacin) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Evaluacin de la agudeza visual y el patrn de fijacin Alineacin ocular y de la motilidad Reflejo rojo o binocular del reflejo rojo (Bruckner) El examen externo El examen del segmento anterior Retinoscopia ciclopljica / refraccin Examen funduscpico Pruebas de binocularidad y esteropsis

EXPLORACIN DEL NIO CON AMBLIOPA PARA SU DIAGNSTICO (Nivel I de evidencia)


La deteccin de cualquier tipo de anomala en pacientes de edad peditrica es muy importante debido a su susceptibilidad al dao permanente de los sistemas de procesamiento central de la visin. La Historia clnica debe incluir todos los tems de la historia clnica oftalmolgica, enfatizando en aspectos como: Antecedentes oftalmolgicos, Prenatales, Perinatales, Antecedentes patolgicos y farmacolgicos y Antecedentes familiares.

Tamizaje para la Ambliopa


La bsqueda activa de alteraciones visuales en la poblacin peditrica sana se debe iniciar con una evaluacin en el periodo neonatal y continuaren cada visita de crecimiento y desarrollo. Debido a que los trastornos visuales pueden ser asintomticos, la medicin de la agudeza visual es una parte importante del examen visual completo y se sugiere se empiece a realizar a partir de los 3 aos de edad (Nivel de evidencia III, Grado de evidencia A) Mltiples organizaciones relacionadas con el cui-

Evaluacin para Deteccin de la Ambliopa


El objetivo principal del examen visual es determinar el nivel de agudeza visual en cada ojo, quepuede ser muy difcil en nios muy pequeos

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dado preventivo, como la American Academy of Family Physicians, la American Academy of Pediatrics, la American Academy of Ophthalmology y los U.S. Preventive Services, apruebany recomiendan la tamizacin para anormalidades visuales en la infancia. No existe consenso respecto al momento ideal

para realizar el tamizaje . Sin embargo, teniendo en cuenta que es importante tratarla tan temprano como sea posible para obtener los mejores resultados, se recomienda iniciar la evaluacin en el perodo neonatal (Grado de evidencia A)

PRUEBAS DE TAMIZACIN PARA AMBLIOPA SEGN LA EDAD

Grupo de edad
Recin nacidos y lactantes

Prueba a realizar
* Inspeccin ocular: opacidad de medios, malformaciones, ptosis * Reflejo rojo

6 meses 2 aos

* Inspeccin ocular * Comportamiento ocular Alienation ocular: Cover-uncover test Test de Hirschberg Fijacin y seguimiento de objetos

Mayores de 3 aos

* Inspeccin ocular * Alineacin ocular * Agudeza visual * Estereopsis

Criterios Diagnsticos para la Ambliopia ( Nivel I de Evidencia)

Ambliopa en la ausencia de estrabismo, errores refractivos o la opacidad de los medios es poco

frecuente. Un cuidadoso examen en bsqueda de un diagnstico alternativo asociado con la prdida de visin debe llevarse a cabo si una causa obvia no est presente.

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TABLA # 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA AMBLIOPIA

CRITERIO
AMBLIOPIA UNILATERAL Fijacin preferencial Mirada Preferencial Mejor agudeza visual corregida AMBLIOPIA BILATERAL Mejor agudeza visual corregida

HALLAZGO
Inadecuada fijacin 2 octavos de diferencia* AV< 20/40 en cada ojo

*2 octavo de diferencia es una diferencia de 4 tarjetas -en el conjunto de tarjetas de Teller, lo que equivale a multiplicar o dividir elngulo visual por 4.

TABLA # 2. CAUSAS DE AMBLIOPA

AMBLIOPIA UNILATERAL REFRACTIVA


Miopa Hipermetropa Astigmatismo Deprivacin visual Estrabismo

EJEMPLO
2.00 D 2.5 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 5) 1.50 D 2.50 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 5) 2.00 D 2.50 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 5) Ptosis palpebral, cicatriz corneal / opacidad, catarata, hemorragia vtrea Endotropia, exotropia, hipertropia TABLA # 2.CAUSAS DE AMBLIOPA

AMBLIOPA BILATERAL REFRACTIVA


Miopa Hipermetropa Astigmatismo Deprivacin visual Ptosis bilateral Opacidad corneal bilateral Catarata bilateral Hemorragia vtrea bilateral

EJEMPLO
3.00 D 5.0 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 3) 4.50 D 6.5 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 3) 2.00 D 3.0 D, dependiendo de la edad (ver Tabla 3) Severa Tirosinemia, distrofia corneal, anomala de Peters, disgenesia del segmento anterior, enfermedades inflamatorias crnica, sndromes metablicos Espordico, AD.AR Trauma

Tratamiento
El tratamiento de la ambliopa se justifica no slo porque mejora la visin en el ojo sino tambin, porquefacilita la fusin en un alto porcentaje de casos, que, a su vez, ayuda amantener el ojo el

alineamiento ocular, una visin binocular normal. El tratamiento debe ser dirigido hacia los dos principales etiologas de la ambliopa: privacin de la forma y la inhibicin binocular. La terapia eficaz de la ambliopa restaura la funcin.

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El paso final en la terapia de la ambliopa, si es posible, es el desarrollo normal dela visin binocular. El establecimiento de la visin binocular o elimina oreduce significativamente la inhibicin binocular subyacente en ambliopas unilaterales, lo cual aumenta la probabilidad de obtener mejora de la agudeza visual.

(Grado de evidencia).

Eleccin del tratamiento (Nivel de evidencia III Grado de evidencia A)


1. Correccin ptica 2. Oclusin 3. Penalizacin

Objetivos
1. Aunque las tasas de xito del tratamiento de la ambliopa puede disminuir con el aumento de la edad, todos los nios deben ser considerados para el tratamiento de la ambliopa independientemente de la edad a pesar de la dificultad del tratamiento para el paciente. 2. Incrementar estmulo visual en ojo ambliope 3. Lograr un estimulo visual adecuado a nivel central.

Segn la severidad de la ambliopa: Ambliopia Leve Correccin ptica con o sin oclusin o tratamiento farmacolgico Ambliopia Moderada Penalizacin farmacolgica (Atropina) (Grado de evidencia B, Nivel de evidencia II) Ambliopia Severa Oclusin tiempo completo: factor ms rpido y efectivo en recuperacin de ambliopa (Grado de evidencia A, Nivel de evidencia II). El resultado del tratamiento depende del tipo de ambliopa, la agudeza visual inicial, el cumplimiento, y la edad en que inici el tratamiento. Las tasas de xito de los tratamientos se han reportado entre el 30% hasta 92% .

El manejo de la ambliopaes individual y depende de la alteracin visual encontrada. El manejo debe ser instaurado lo ms tempranamente posible, ya que la evidencia disponible demuestra mejores resultados con el tratamiento precoz

TABLA # 3.PRESCRIPCION DE LENTES EN NIOS (Nivel III de evidencia) GUIAS PARA LA PRESCRIPCION DE LENTES EN NIOS Condicin Isometropia Miopia Hipermetropa (no desviacin manifesta)* Hipermetropia con endotropia** Astigmatismo*** Anisometropa Miopia Hipermetropia Astigmatismo**** 5.00 +6.00 > +3.00 3.00 2.50 +2.50 2.50 4.00 +3.50 > +2.00 2.50 2.50 +2.00 2.00 3.00 +3.50 > +1.50 > 2.00 2.00 +1.50 2.00 Dioptrias Edad 01 ao Edad 12 aos Edad 23 aos

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SEGUIMIENTO DURANTE EL TRATAMIENTO: (Nivel III de evidencia, Grado A de evidencia) Edad del paciente en aos 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-7 7-9 Alto porcentaje de oclusiones >/=6 horas por da 1-4 semanas 2-8 semanas 3-12 semanas 4 -16 semanas 4-16 semanas 6-16 semanas 8-16 semanas Bajo porcentaje de oclusiones < 6 horas por da 2-8 semanas 2-4meses 2-4 meses 2-6 meses 2-6 meses 2-6 meses 3-6 meses

Observacin 1-4 meses 2-4 meses 2-4 meses 2-6 meses 2-6 meses 2-6 meses 3-12 meses

REFERENCIA/CONSEJERA
Cualquier nio con ambliopa (Tratado o no tratado) requiere evaluacin permanente durante la primera dcada de vida y cada 1-2 aos durante el resto de su vida.

fundamental que el nio use protectores lentes para reducir el riesgo de lesin al mejor ojo. (Grado A recomendacin) Estas recomendaciones se aplican a cualquier nio con unadiferencia permanente en la visin de 2 lneas de Snellen agudeza visual entre los ojos. Adems, el pacientedebe ser advertido de no usar lentes de contacto en el mejor ojo debido al riesgo potencial de una infeccin corneal. (Grado B de recomendacin)

RECOMENDACIONES
De una buena clasificacin inicial de la ambliopa depende el xito en el tratamiento. (Grado de evidencia A) Cada una de las funciones alteradas debe ser tratada para una mayor estabilidad de la agudeza visual recuperada. La colaboracin y constancia del paciente son factores indispensables en el xito del tratamiento. (Grado de evidencia A) Durante el tratamiento de la ambliopa, y especialmente si tratamiento fracasa, es

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Gua Clnica Retinopata de la Prematuridad


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Oftalmologa Peditrica y Estrabismo (ACOPE)

RESPONSABLES Dra . Carolina Serrano Caldern Dr. Juan Carlos Serrano Camacho Dra. Claudia Zuluaga COORDINACIN: ACOPE VERSIN: 2009

Objetivo General
Proveer una gua efectiva, actual, basada en la evidencia y adaptada a la epidemiologa local, que permita detectar oportunamente la enfermedad, tratarla y revertir el efecto de la limitacin visual causada por ROP.

Objetivos Especficos
Identificar los pacientes en riesgo de desarrollar los estadios ms severos de ROP. Definir momento de inicio de la evaluacin. Definir los intervalos de seguimiento de acuerdo a los hallazgos encontrados. Optimizar el nmero de exmenes requeridos y evitar los riesgos de exmenes innecesarios. Definir criterios diagnsticos. Definir criterios de tratamiento. Minimizar los riesgos y los efectos adversos del tratamiento de la ROP.

DEFINICIN Y GENERALIDADES Definicin


La Retinopata de la Prematuridad (ROP) se define como el desarrollo anormal de la vasculatura de la retina de pacientes prematuros debido a un estmulo hipxico isqumico que desencadena la liberacin de mltiples factores angiognicos y vasculognicos.

Gua Clnica Retinopata de la Prematuridad

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Usuarios Potenciales de la Gua
Mdicos Oftalmlogos. Mdicos residentes de oftalmologa. Mdicos Neonatlogos. Mdicos Pediatras. Personal de enfermera relacionado con el cuidado neonatal. UCIN.

Esta patologa esta relacionada de forma directa con las tasas de sobrevida de los prematuros y aporta un gran nmero de aos de vida con ceguera a las estadsticas mundiales dado que cerca del 4 5% de los sobrevivientes con peso menor de 1000 grs al nacimiento es invidente en trminos oficiales. A nivel global se estima que existen 60.000 nios invidentes por ROP. Amrica Latina es la regin con el mayor nmero de casos (25.000); cifra que podr ir en aumento a medida que se mejoren los sistemas econmicos y se extiendan los servicios neonatales de cuidados intensivos en pases con ingresos econmicos medianos a bajos. La ROP severa no slo puede conducir a la ceguera, sino que adems esta ntimamente ligada con anomalas severas del neurodesarrollo. La severidad de la ROP aumenta los ndices de discapacidad severa de 4 a 20% cuando hay una ROP Tipo 1. Algunos reportes informan que hasta un 77% de los nios que fueron prematuros con grados importantes de discapacidad visual no podr proporcionarse autocuidado completo, 50% tendr problemas de continencia, 43% incapacidades motoras y 66% alteracin de habilidades psicosociales, todo 3 a 10 veces ms frecuente que en los controles con una visin favorable.

Poblacion Objetivo
Recin nacidos pretrmino de <= 34 semanas de EGN y/o <= 1800 gramos de PN y prematuros seleccionados segn criterio del neonatlogo con PN mayor a 1800 gramos con curso clnico inestable y soporte cardiorespiratorio prolongado.

Justificacin
El conocimiento actual de la Retinopata de la Prematuridad permite evaluar de forma adecuada y oportuna a todos los prematuros que estn expuestos al desarrollo de la enfermedad, de manera que las intervenciones que requieren para alcanzar un buen desarrollo visual y anatmico, puedan realizarse en el momento indicado. Mltiples estudios a nivel mundial han definido los estndares de la enfermedad, su evolucin, factores de riesgo, clasificacin, seguimiento y manejo con el fin de adoptar internacionalmente los mismos parmetros que ya se conocen efectivos para obtener los mejores resultados anatmicos y funcionales.

Factores de Riesgo
Bajo peso al nacer. Exposicin prolongada a niveles altos y variables de saturacin de oxgeno ( Sat. de O2 > 94%). Acidosis respiratoria. Transfusiones mltiples.

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Exposicin temprana a la luz.

EVALUACIN CLNICA
1. El examen para la deteccin de ROP deber ser realizado por un oftalmlogo o residente de oftalmologa debidamente entrenado y con la experiencia y conocimiento suficiente en el examen del fondo de ojo de pacientes pretrmino. (Grado A de recomendacin).

de enfermedad para su clasificacin. (Grado B de recomendacin)

CRITERIOS DIAGNSTICOS Estadios de Rop (Nivel I de Evidencia)


Estadio 1: Lnea de Demarcacin. Estadio 2: Cresta o pliegue. Estadio 3: Proliferacin fibrovascular extraretiniana. Estadio 4: 4a: Desprendimiento de retina parcial sin compromiso de mcula. 4b: Desprendimiento de retina parcial con compromiso de mcula. Estadio 5: Desprendimiento de retina total.

2. El examen se realizar en cada una de las UCIN de la ciudad o en el consultorio oftalmolgico para aquellos pacientes que ya hayan sido dados de alta de su unidad. 3. Se utilizarn los siguientes instrumentos y equipos para la realizacin del examen: (Grado B de recomendacin) Oftalmoscopio binocular indirecto Lente de 28 o 20 dioptras Blefarstato Colirios midriticos

4. El examen se realizar bajo dilatacin pupilar farmacolgica con fenilefrina y tropicamida diluidas al 2.5 y 1% respectivamente, iniciando su aplicacin 30 minutos antes del examen, 1 gota cada 5 minutos por 3 dosis. (Grado B de recomendacin). 5. El primer examen deber realizarse a la 4ta. semana de vida post-natal. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin). 6. Se evaluar de forma ordenada el segmento anterior, polo posterior, la retina nasal y temporal de cada ojo, con el fin de determinar el nivel de vascularizacin y la presencia o no

Zonas de la Retina (Nivel I de Evidencia)

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Clasificacin (Nivel I de Evidencia, Grado A de Recomendacin)
1. ROP TIPO 1 Cualquier estadio en zona I con plus Estadio 3 en zona I, con o sin plus Estadio 2 o 3 en zona II con plus 2. ROP TIPO 2 Estadio 1 o 2 en zona I sin plus Estadio 3 en zona II sin plus 3. ROP Agresiva Posterior (ROP-AP) Plus marcado en 4 cuadrantes a nivel del polo posterior, sin estadios de ROP definidos, con vaso demarcatorio y proliferacin fibrovascular extraretiniana plana en el polo posterior (zona I o II posterior) 4. ENFERMEDAD PLUS Dilatacin y tortuosidad marcada de vasos retinianos en mas de 2 cuadrantes Ingurgitacin de vasos iridianos Mala dilatacin

Estadio 1 o 2 en zona III ROP regresiva en zona III b. 2 semanas: Estadio 1 en zona II ROP regresiva en zona II c. 1 semana: Retina inmadura en zona I sin ROP Estadio 2 en zona II ROP regresiva en zona I d. 2 a 3 das: ROP tipo 2 e. Ciruga (Lser diodo) ROP tipo 1 Agresiva posterior El seguimiento de los pacientes se realizar hasta observar: Vascularizacin completa hasta ora serrata. Signos claros de regresin de ROP sin tejido vascular anormal presente que pudiera reactivarse o progresar. Edad gestacional corregida mayor a 45 semanas sin signos de ROP Tipo 2 o peor.

SEGUIMIENTO (Nivel I de Evidencia, Grado A de Recomendacin)


El seguimiento deber ser determinado dependiendo de los resultados de la valoracin as: a. 3 semanas: Retina inmadura en zona II sin ROP

TRATAMIENTO
1. Se deber realizar tratamiento en las siguientes 72 horas posteriores al diagnstico de ROP TIPO 1 Y ROP-AP. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin).

2. El tratamiento se realizar con Lser Diodo indirecto de 810 nm de longitud de onda y

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lente de 20 o 28 dioptras. (Nivel I de evidencia, Grado B de recomendacin). 3. El procedimiento de la aplicacin del lser se llevar a cabo en salas de ciruga bajo anestesia general superficial por cnula nasal con sevofluorano y anestesia tpica con lidocana jalea al 2% y levobupibacaina gotas para reducir riesgos de cardiotoxicidad, con la supervisin estricta de un anestesilogo. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin). 4. La aplicacin del lser se realizar sobre la retina avascular hasta la ora serrata con parmetros de 300 ms de duracin, intervalo de repeticin del disparo de 0.5 seg y potencia de 180 a 500 mw dependiendo del rea tratada, utilizndose mayor potencia mientras ms posterior sea el rea a tratar. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin). 5. En pacientes con diagnstico de ROP-AP o ROP TIPO 1 en zona 1 que no respondan a tratamiento con lser de diodo se aplicar una dosis nica de Antiangiognico intravtreo. (Nivel II de evidencia, Grado A de recomendacin). 6. Posterior al tratamiento los pacientes sern medicados con: Prednisolona al 1%, 1 gota cada 6 horas. Tropicamida 1 gota cada 8 horas. Moxifloxacina o Gatifloxacina 1 gota cada 6 horas (en pacientes a quienes se les realiz aplicacin de medicamento intravtreo). 7. Todos los pacientes permanecern en la UCIN por un periodo no inferior a 24 horas, de acuerdo a criterio del neonatlogo a car-

go. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin) 8. Los pacientes que presenten estadio 4a o 4b de la enfermedad debern ser valorados por el Retinlogo para realizarse el manejo quirrgico indicado: Vitrectoma posterior ms retinopexia con cerclaje escleral (Nivel II de evidencia, Grado B de recomendacin). El estadio V ser valorado y de acuerdo a los hallazgos intervenido, pues no hay un consenso mundial sobre los beneficios anatmicos o funcionales de algn procedimiento quirrgico para este estadio de la enfermedad. 9. En caso de presentarse alguna dificultad tcnica para la aplicacin del lser diodo, se utilizar para el tratamiento de la ROP la aplicacin de Crioterapia de acuerdo a lo recomendado por el estudio de CRYO-ROP. (Nivel I de evidencia, Grado B de recomendacin)

CONSIDERACIONES ESPECIALES
1. Los padres debern ser informados de la naturaleza y posibles consecuencias de la patologa.

2. Las consecuencias de no identificar oportunamente la enfermedad y dar el tratamiento en el momento indicado son: Alteraciones estructurales menores de la retina que disminuyan la agudeza o el campo visual. Desprendimiento de retina total que conlleve a prdida visual definitiva.

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3. La responsabilidad del examen y seguimiento de los pacientes con riesgo de ROP debe ser definida por cada UCIN en conjunto con el departamento de oftalmologa. 4. Una vez el paciente haya sido dado de alta posterior al tratamiento quirrgico o por vascularizacin completa y adecuada de la retina, deber continuar un seguimiento a largo plazo con intervalos definidos por el oftalmopediatra, para valorar la presencia de errores refractivos, ambliopa y estrabismo. (Nivel I de evidencia, Grado A de recomendacin). 5. La adherencia a la actual gua de manejo permitir realizar la evaluacin y el manejo ms adecuado segn la evidencia cientfica existente, que disminuir al mximo el riesgo de prdida visual severa por ROP. 6. Esta gua de manejo deber ser actualizada cada 5 aos o cada vez que se realice una actualizacin por parte del Comit Internacional de Clasificacin de ROP. (Grado A de recomendacin) 7. Se deber monitorizar la adherencia a la gua cada vez que lo considere pertinente el comit responsable de su realizacin.

ANEXO Niveles de Evidencia


NIVEL I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, bien diseado y adecuadamente realizado. Esta categora incluye tambin metanlisis de ensayos clnicos controlados. NIVEL II: Incluye evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados no aleatorizados, estudios analticos de casos y controles bien diseados, preferiblemente multicntricos y anlisis de series de tiempos con o sin intervencin. NIVEL III: Incluye evidencia obtenida de estudios descriptivos, reportes de casos y reportes de comits de expertos o consensos.

Grados de Recomendacin
GRADO A: Recomendacin definida como muy importante. GRADO B: Recomendacin definida como moderadamente importante. GRADO C: Recomendacin definida como relevante pero no critica.

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TABLA DE ACTIVIDADES POR SERVICIO


SERVICIO PROFESIONAL NEONATLOGO NEONATLOGO PEDIATRA PEDIATRA ENFERMERA JEFE RESIDENTE DE OFTALMOLOGA RESIDENTE DE OFTALMOLOGA RESIDENTE DE OFTALMOLOGA OFTALMLOGO CONSULTA EXTERNA OFTALMLOGO ENFERMERA AUXILIAR TRABAJO SOCIAL OBJETIVO DIAGNSTICO TRATAMIENTO DIAGNSTICO TRATAMIENTO DIAGNSTICO DIAGNSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO ACTIVIDADES
Solicitar la valoracin del paciente por parte de oftalmologa de acuerdo a los criterios ya mencionados. Mantener saturacin arterial de O2 entre 88 - 92%. Estabilizar al paciente que fue llevado a ciruga y continuar su soporte general. Solicitar la valoracin del paciente por parte de oftalmologa de acuerdo a los criterios ya mencionados. Mantener saturacin arterial de O2 entre 88 - 92%. Estabilizar al paciente que fue llevado a ciruga y continuar su soporte general. Informar al oftalmlogo que pacientes requieren valoracin. Mantener saturacin arterial de O2 entre 87 - 93%. Realizar la valoracin de los pacientes en su unidad, de acuerdo al protocolo. Consignar la informacin requerida en la historia clnica de ROP y de la UCIN. Informar a la Enfermera Jefe de la UCIN, la necesidad de realizar tratamiento en un paciente. Realizar la valoracin y el seguimiento de los pacientes en la consulta externa, de acuerdo al protocolo. Consignar la informacin requerida en la historia clnica Realizar la valoracin y el seguimiento de los pacientes en la consulta externa , de acuerdo al protocolo. Consignar la informacin requerida en la historia clnica Informar al departamento de enfermera sobre la necesidad de realizar tratamiento en un paciente. Colaborar en la logstica y el proceso de evaluacin del prematuro realizando la dilatacin pupilar segn lo estipulado. Coordinar con la entidad aseguradora del paciente, la UCIN y con la Jefe de Ciruga, el da, hora y dems condiciones necesarias para realizar el tratamiento. Coordinar el proceso de ingreso, tratamiento y egreso de salas de ciruga del paciente. Proporcionar la anestesia y estabilizar al paciente hasta que culmine el procedimiento y egrese de salas de ciruga a la UCIN. Realizar la aplicacin del lser segn las indicaciones ya mencionadas. Apoyar el adecuado procedimiento de la aplicacin del lser en el paciente y su preparacin, mantenimiento y estabilizacin posterior a la aplicacin del mismo.

UCIN

TRABAJADORA SOCIAL ENFERMERA JEFE ANESTESIOLOGO

CIRUGA

OFTALMLOGO INSTRUMENTADORA Y ENFERMERA AUXILIAR

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BIBLIOGRAFA
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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Catarata en el Adulto


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ASOCCYR).

Esta Gua de Prctica Clnica se ha basado en las siguientes guas:


a. Gua de Prctica Clnica de la Sociedad Canadiense de Oftalmologa b. Catarata en el Adulto del National Guideline Clearinghouse c. Catarata en el Adulto del Preferred Practice Patterns de la Academia Americana de Oftalmologa d. Gua Clnica sobre ciruga de la catarata de la Asociacin Colombiana de Cirujanos de Catarata y Refractiva La metodologa para realizar la Gua ha sido basada en el Manual Metodolgico de la Fundacin Santa F - CEIS y en el Grupo de trabajo sobre GPC de Madrid (Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N. 2006/0I)

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua: Coordinadores - Editores: Fernando Yaacov Pea, MD. MS. Correo: ojosalud@yahoo.com Luis Escaf MD. Correo. Escaff@gmail.com Profesionales Clnicos: Hildegard Pieros, MD, Juan Manuel Snchez, MD, Gabriel Mossos, MD Expertos asesores: Miembros ASOCCYR y Asocornea

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INTRODUCCIN Definiciones
a. Catarata en el adulto: Opacidad del cristalino en personas mayores de 18 aos. b. Clasificacin de la importancia del proceso: Basados en el National Guideline Clearinghouse y en Agency for Healthcare Research and Quality of Life (AHRQ) del Departamento de Servicios de Salud de los Estados Unidos. c. Muy importante Moderdamente importante Importante pero no crtico Clasificacin del nivel de evidencia: Segn el tipo de estudio I: Metanlisis, ensayo clnico randomizado II: Cohortes, Casos y controles, series a repeticin III: Descriptivos, reporte de casos, reportes de comits y organizaciones de expertos

sa de ceguera en el 47.8% de los casos segun la Organizacin Mundial de la Salud (8), siendo mas prevalente como causa de ceguera en los pases menos industrializados como Colombia. (8, 9) Varios estudios a su vez, han documentado diferencias raciales en la presentacin de cataratas, por ejemplo, en el Salisbury Eye Evaluation Study seencontr que las personas de raza afroamericana tenan hasta cuatro veces ms probabilidad de presentar opacidades corticales que las de raza blanca descendientes de europeos, y stos a su vez presentaron mas probabilidad de presentar opacidad nuclear y subcapsular posterior. (10) En Los Angeles Latino Eye Study se encontr tambin que la opacidad ms frecuente del cristalino era la cortical. (11) Se ha documentado por otra parte del beneficio costo efectivo para el primer ojo y mayor an para el segundo ojo, incluso en pacientes con pocas probabilidades de mejora de la agudeza visual (12-15) El costo de la catarata en trminos de aos ganados de calidad de vida va de US2.023 a US2.727 dlares en los Estados Unidos (16) y este valor es muy favorable cuando se compara al costo de otros procedimientos en los que el sistema de salud debe invertir, como ciruga de cadera (US2.279), reemplazo de rodilla (US6.535) y el implante de un desfibrilador (US21.804). (17) Aunque no hay cifras exactas del nmero de cirugas de catarata que se realizan en Colombia, algunas estimaciones de Vision 2020 oscilan entre 1.200 y 1.500 cirugas por milln de habitantes (18). Esta cifra es muy inferior a lo recomendado por expertos en salud ocular comunitaria y salud pblica en oftalmologa quienes han llegado a la conclusin que para combatir la ceguera por catarata se necesitan realizar al menos 3.000 ciru-

Clasificacin de la catarata
La catarata puede comprometer una o ms capas del cristalino: Cortical, nuclear, subcapsular, polar, sutural o mixta. Existen varios mtodos para clasificar el grado de opacidad (1-7) sin embargo la caracterstica principal para definir la catarata quirrgica es que haya compromiso de la funcin visual.

Epidemiologa

La catarata es una patologa importante para la salud pblica, y se se ha documentado como cau-

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gas por cada milln de habitantes.(19) Comparando con otros pases industrializados como Australia, Canad y EEUU donde tienen cifras de 9.000, 8.000 y 7.000 cirugas de catarata por milln de habitantes respectivamente (20), se puede observar el trabajo que an queda por realizar en Colombia con el fin de combatir la ceguera. Es de notar que la poblacin mayor de 65 aos se incrementar considerablemente en las prximas dcadas, y esto sumado a la mejor calidad de ciruga con resultados satisfactorios que se puede ofrecer actualmente, de seguro incrementar la tasa de ciruga a corto y mediano plazo. Este fenmeno ha sido analizado para otros pases donde por ejemplo en Canad se espera que la prevalencia de catarata se incrementar hasta en un 90% para el ao 2031 y la tecnologa y la demanda podran disparar estas cifras incluso a valores ms altos. (21)

siguientes factores: Uso de estatinas, ingesta de frutas y vegetales, y uso de algunos multivitamnicos, aunque este factor ha tenido variaciones en los resultados y no se puede dar como conclusivo en especial en estudios poblacionales como el Barbados Eye Study, Blue Mountains Eye Study, Longitudinal Study of Cataract, Nutritional Factors in Eye Disease, Physicians Health Study y el Age Related Eye Disease Study. (23-29)

OBJETIVOS
a. El principal objetivo es servir de apoyo al personal de salud adscrito a los diferentes niveles de atencin, para establecer los criterios mnimos indispensables de acuerdo con cada estrato de complejidad, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. (30) b. La gua busca un consenso entre los diferentes expertos sobre los temas definidos en la Gua.

Factores de Riesgo
No ha sido fcil determinar los factores de riesgo asociados al desarrollo de catarata ya que no se ha podido establecer una relacin de causaefecto y la mayoria de estudios solo son interpretativos. Sin embargo, en resumen, se puede decir que existen algunos estudios que muestran a los siguientes factores de riesgo asociados a un incremento en lapresentacin de catarata: Diabetes, tabaquismo, hipertensin, miopa, obesidad, exposicin a luz UV, trauma, retinitis pigmentosa y uso de corticoides. (22) Otros reportes por su parte han encontrado un beneficio o un riesgo disminuido asociado a los

ANTECEDENTES
a. La Gua de Prctica Clnica de manejo de catarata en el adulto se realiza por una iniciativa de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa, con el fin de unificar criterios que fortalezcan la prctica de la oftalmologa frente a las eventualidades, ofertas y negociaciones con el Ministerio de la Proteccin Social, las EPS y los dems entes reguladores de la salud en Colombia. b. La gua proporcionar recomendaciones para la buena prctica que estn basadas en la mejor evidencia clnica disponible. c. La gua ser la referencia para la aplicacin

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de procesos asistenciales en las diferentes instituciones de salud. Las declaraciones contenidas en cada proceso reflejan la evidencia cientfica utilizada al momento que son preparadas.

c.

Las recomendaciones de esta Gua sern aplicables en escenarios que competen a la Sociedad Colombiana de Oftalmologa y a todos los oftalmlogos de Colombia.

JUSTIFICACIN
a. La catarata en el adulto es la principal causa de ceguera y una de las cirugas ms frecuentes en la prctica oftalmolgica. b. El manejo acertado desde la prevencin hasta el post operatorio y en algunos casos la rehabilitacin visual en los pacientes que no mejoren su agudeza visual, es de vital importancia en la calidad de vida y en el impacto econmico y social. c. Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico.

ASPECTOS CLNICOS Prevencin


Varios estudios han documentado factores de riesgo asociados con el desarrollo de catarata. La prevencin estara orientada a disminuir la exposicin a estos factores como tabaquismo, diabetes, hipertensin, obesidad, luz UV, trauma y uso de corticoides. (31-40)

Diagnstico Toma de agudeza visual y funcin visual


Se debe tomar la agudeza visual monocular con cartilla de Snellen a 6 metros para lejos y a 30 centmetros para cerca. (41) [A:III] Los mltiples componentes de la funcin visual que se deben explorar incluyen agudeza visual de lejos, intermedia y de cerca, visin perifrica, visin de busqueda, percepcin de profundidad, visin de contraste, percepcin de color, adaptacin y velocidad de procesamiento visual. (42,43) El impacto de la catarata en la funcin visual se puede evaluar por medio del reporte por parte del paciente sobre su dificultad para realizar actividades cotidianas y por el deterioro de la visin. Se pueden utilizar los tests de sensibilidad de contraste y la agudeza visual con la cartilla de Snellen como fue mencionado. Algunas pruebas que muestran ndices del es-

POBLACIN
En esta Gua se considerarn a las personas mayores de 18 aos con cualquier tipo de catarata.

MBITO ASISTENCIAL
a. Los profesionales que pueden encontrar utilidad en esta Gua son todos aquellos que se interesan en la prctica de la oftalmologa tanto en el area clnica como en el campo administrativo y econmico. La presente Gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes con catarata del adulto, por parte de profesionales de la salud siempre orientados o coordinados por oftalmlogos.

b.

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tado funcional visual como el ADVS (Activities of Daly Vision Scale) y el VF 14 (Visual Function Index) han mostrado que se correlacionan mas con la mejora y la satisfaccin visual despus de la ciruga de catarata, que el simple examen de agudeza visual con la cartilla de Snellen. Se ha reportado que la agudeza visual preoperatoria no es muy til para predecir la mejora funcional despus de la ciruga. Por lo tanto la decisin para realizar la ciruga de catarata no se debe tomar en base solo a la agudeza visual. (national guideline clearinghouse (44,45) [A:II] Varios estudios han concluido que la ciruga de catarata no solo mejora la agudeza y la funcin visual sino que a su vez se mejora la funcin fsica, el bienestar emocional, la sensacin de seguridad y el bienestar general.

c. d. e. f. g. h. i. j.

rreccin actual. (41) [A:III] Refraccin y mejor agudeza visual lograda con el examen subjetivo. Examen externo de prpados, pestaas, aparto lagrimal y rbita. Examen de la motilidad y alineacin ocular. Evaluacin de la funcin pupilar. (41) [A:III] Toma de la presin intraocular. (41) [A:III] Examen biomicroscpico del segmento anterior. (41) [A:III] Examen del cristalino, el vitreo, la macula, retina perifrica y nervio ptico bajo dilatacin. (41) [A:III] Evaluacin de aspectos relevantes del estado mental y fsico del paciente. (41) [B:III]

Otros exmenes

Examen oftalmolgico

Se debe realizar una evaluacin oftalmolgica general que incluya todas las partes del examen ocular del adulto y que sea especfico y relevante para el diagnstico y tratamiento de catarata. Se debe conseguir concluir que la disminucin en la funcin y en la agudeza visual es ocasionada por la catarata y se deben excluir otras causas oculares o sistmicas. El examen oftalmolgico debe incluir: a. Anamnesis y motivo de consulta completo con nfasis en la funcin visual. Se debe interrogar por condiciones mdicas y quirrgicas previas, uso de medicamentos, y otros factores de riesgo que puedan afectar los resultados visuales postoperatorios, como por ejemplo tabaquismo, inmunosupresores, etc. (41) [A:III] Agudeza visual de lejos y cerca sin y con co-

Cuando sea conveniente y basado en los antecedentes del paciente se deben considerar otros examenes paraclnicos como: Glicemia, hemograma, pruebas de coagulacin, electrocardiograma, radiografa de torax, asi como una valoracin prequirrgica por un anestesilogo o un internista. El test de sensibilidad de contraste en condiciones de luz y oscuridad se deben hacer a discrecin del especialista. La densitometra dela catarata nos puede ayudar a verificar la sospecha clnica de la lmpara de hendidura. Otros exmenes que se consideran necesarios antes de la ciruga se discutirn en la parte de exmenes prequirrgicos.

Tratamiento
No quirrgico No existe un tratamiento no quirrgico para la

b.

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catarata. Cuando la ciruga est contraindicada se debe procurar mejorar la agudeza visual consiguiendo la mejor refraccin posible y recomendar el uso de anteojos. No se recomienda un tratamiento con suplementso vitaminicos ya que no hay una evidencia que apoye su beneficio en prevencin. (46) [A:I] Los pacientes fumadores deben ser alertados del aumento del riesgo de la progresion de la catarata y del beneficio en retardar esta progresion si evitan el tabaquismo. (47,48,49,50) [A:II] Los pacientes que han utilizado corticoides por via oral o inhalatoria durante periodos prolongados deben ser alertados del riesgo de formacion de catarata. (51,52,53,54,55) [A:II] Los pacientes con diabetes mellitus tabien deber ser informados del aumento del riesgo de formacion de catarata. (56,57,58) [A:II] Quirrgico Indicaciones La ciruga de catarata est indicada cuando la funcin visual del paciente no es lo suficientemente buena para sus necesidades. (41) [A:III] Otras indicaciones de la ciruga son: a. Anisometropa en presencia de catarata. (41) [A:III] b. La opacidad del cristalino interfiere con el diagnstico y manejo de patologas del segmento anterior. (41) [A:III] c. Inflamacin inducida por el cristalino (facolisis, facoanafilaxis). (41) [A:III] d. Cierre angular inducido por el cristalino (facomrfico). (41) [A:III]

Contraindicaciones
La ciruga de la catarata estara contraindicada en las siguientes situaciones: a. Si la funcin visual es suficiente para las necesidades del paciente b. Si la ciruga no va a mejorar la visin c. Si la ciruga no es segura para la salud general u ocular del paciente d. Si no se puede garantizar un cuidado postoperatorio adecuado

Exmenes prequirrgicos
Adems del examen oftalmolgico descrito previamente, es importante contar con una prueba de interferometria cuando no se sabe que potencial visual tiene elpaciente. En pacientes con diabetes y con cataratas que permiten visualizar la retina es recomendable, previa valoracin por tetinlogo, realizar una angiografa fluorescenica. Cuando no se ve con claridad el fondo del ojo mediante dilatacin pupilar, es recomendable adems realizar una ecografa con el fin de evaluar el estado de la retina lo cual puede definir el pronstico y la necesidad de la ciruga de catarata. La microscopa especular es muy recomendable en todos los pacientes antes de la ciruga de catarata con el fin de evaluar la calidad del endotelio corneal y definir el riesgo de descompensacin corneal durante la ciruga y por lo tanto incrementar los cuidados intraoperatorios y disminuir el tiempo de facoemulsificacin cuando hay un conteo celular bajo. [A:I]

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En casos de astigmatismos irregulares se sugiere realizar una topografia corneal de elevacin como por ejemplo con Orbscan o Pentacam. Igualmente en caos de catarata posterior a cirugia refractiva donde se necesita evaluar el poder central corneal con el fin de calcular con mayor precisin el poder del lente intraocular. La topografa de elevacin es mandatoria en aquellos pacientes que se les va a implantar lentes intraoculares multifocales para descartar queratocono. Otros exmenes sern descritos mas adelante.

usando mtodo de contacto o de inmersin (no contacto). Debido a que el mtodo de contacto puede comprimir la crnea y producir resultados con longitudes mas cortas, es dependiente de la habilidad y la experiencia del examinador. (59,60,61) La interferometra de coherencia parcial es un mtodo de no contacto que usa tecnologa ptica. Es comparable a la ecografa modo A de inmersin en trminos de exactitud y consistencia (62, 63) y mas exacta que la ecografa A de contacto.
(59,64,65)

Examen mdico prequirrgico


El examen medico prequirrgico esta indicado en todos los pacientes, en especial la valoracin por un internista o un anestesilogo. Se debe evaluar al paciente para determinar si hay factores de riesgo para la anestesia, como hipertensin arterial, enfermedad coronaria, antecedentes de vasculopatas, arritmias cardiacas u otras enfermedades sistmicas. (41) [A:III] El paciente debe llegar el da de la ciruga con la mayor estabilidad posible de sus condiciones sistmicas, y no debe dejar la terapia indicada, con excepcin de anticoagulantes los cuales se recomienda suspender al menos una semana antes del procedimiento.

Su ventaja consiste en la velocidad, operacin automtica y la medida al punto de fijacin. Es ms confiable que la ecografa en el caso de estafiloma posterior. (66) Adems la interferometra es ms exacta en pacientes con presencia de silicn en el segmento posterior. (67) La biometra ptica no sirve en algunos casos de cataratas que no permiten el paso de la luz o cuando el paciente no fija adecuadamente. (68,69) La frmulas para calcular el poder del lente requieren de la queratometra para determinar el poder refractivo de la crnea. La queratometra puede ser obtenida en forma manual o automatizada, o por medio de topografa corneal. El clculo del poder corneal en pacientes con antecedente de ciruga queratorrefractiva es especialmente difcil. El uso de la queratometra estndar sin ajustes compensatorios resultar en sorpresas refractivas. Las frmulas de ltima generacin como son Haigis, Hoffer Q, Holladay II, Olsen y SRK-T deben ser usadas en el proceso de seleccin del LIO. (70,71) Algunas frmulas requieren de datos adicionales como es el dimetro corneal, amplitud de la
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Biometra
Para lograr una refraccin post operatoria adecuada se requiere medir la longitud axial con precisin, determinar el poder de la cornea y usar la formula mas ms exacta posible. La longitud axial se puede medir con ecografa modo A,

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cmara anterior. Todas las frmulas requieren de una constante numrica para cada LIO que predice la posicin efectiva del lente. Esta constante vara con cada diseo del lente y es especfico para cada lente. La constante es suministrada por el fabricante, pero puede ser personalizada por cada cirujano para cada lente. Se deben tener en cuenta las necesidades de cada paciente para establecer el poder refractivo post-operatorio deseado. En casos de necesidad de lentes que exceden el rango que ofrecen los fabricantes, se han usado dos LIOs de cmara posterior (piggy back), aunque el clculo puede ser difcil por no saber la posicin efectiva del lente y por la formacin de membranas interlenticulares. (72)

Las tcnicas anestsicas que requieren del uso de agujas para inyeccin se pueden asociar a complicaciones como estrabismo, perforacin del globo, hemorragia retrobulbar e infarto macular. Algunos pacientes con anestesia regional reportan sensaciones visuales como visin de luces, flashes, movimiento de los instrumentos y las manos o dedos del cirujano. Por lo que se debe explicar esta posibilidad a los pacientes en el preoperatorio. Tener una va venosa es recomendada especialmente para tratar potenciales efectos secundarios al uso de ansiolticos. La monitorizacin debe incluir electrocardiograma, pulsoximetra, presin arterial y respiracin, realizado por personal entrenado para tal fn.

Anestesia
La ciruga de catarata puede ser realizada mediante diferentes tcnicas anestsicas dentro de las que se encuentran la anestesia general y la local (retrobulbar, peribulbar, subtenoniana, tpica e intracameral). El tipo de anestesia debe ser discutido con el paciente en trminos de dolor, comodidad, nivel de conciencia y posibles complicaciones. Los resultados de la ciruga de catarata en trminos de agudeza visual, mejora funcional, complicaciones, eventos adversos, y satisfaccin del paciente no son influenciados por el tipo de anestesia usada. (41,73,74,75) [A:II] Las tcnicas ms usadas son las locales (regionales) con o sin sedacin. La anestesia general se usa en pacientes con indicaciones mdicas, psicosociales o quirrgicas. La sedacin puede producir compromiso respiratorio durante el acto quirrgico.

Profilaxis [A:II]
Debido a las severas consecuencias de una endoftalmitis, su prevencin es de gran importancia. Los estudios de profilaxis de endoftalmitis son difciles de realizar por la baja incidencia del evento, la variedad en los patrones quirrgicos, definiciones inconsistentes y la rpida evolucin de las tcnicas quirrgicas. La incidencia de endoftalmitis se acepta entre 0,5 a 1 por mil procedimientos de rutina de catarata. (41) En estudios recientes se ha mostrado un aumento en la incidencia de endoftalmitis en pacientes con ciruga de catarata y una disminucin en casos de ciruga del segmento anterior diferente a catarata. Se ha propuesto que se puede presentar por el uso generalizado de incisiones en cornea clara, pues la construccin inadecuada de las incisiones predisponen a inestabilidad post-operatoria, escape y potencial entrada de microbios, a diferencia de las incisiones esclero-

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corneales. En general se debe asegurar que la incisin no presente escape con o sin uso de suturas. El riesgo de infeccin aumenta cuando se presenta ruptura de la cpsula posterior, prdida de vtreo, ciruga prolongada, inmunodeficiencia, blefaritis activa u obstruccin de la va lagrimal. Los LIOs no parecen influenciar el riesgo de infeccin. Sin embargo se ha propuesto que los lentes con hpticas de polipropileno tienen mayor riesgo de infeccin debido a que parece que las bacterias se adhieren ms al polipropileno que a otros materiales. Se ha demostrado que el uso de antibitico disminuye la adherencia de bacterias a la superficie de los lentes. Si el LIO tiene contacto con la superficie ocular tiene mayor riesgo de contaminarse. La fuente ms frecuente de microorganismos responsables de endoftalmitis es la flora periocular, presumiblemente puede ser reducida, disminuyendo o eliminando la posibilidad que los microorganismos alcancen el ambiente intraocular en el Periodo trans o en el post operatorio. Las estrategias que se han utilizado son: antibitico tpico prequirrgico, lavado con iodopovidona 5% del fondo de saco conjuntival, lavado periocular con iodopovidona 10%, campo quirrgico que cubra el margen palpebral y las pestaas, antibiticos en la solucin de irrigacin, antibiticos intracamerales al final de la ciruga, antibiticos subconjuntivales y antibiticos tpicos en el postoperatorio. Un estudio controlado no randomizado mostr que la concentracin de iodopovidona al 5% reduce la incidencia de infeccin postoperatoria. (76,77) Concentraciones menores de iodopovidona, reducen menos la flora bacteriana. (78) Los antibiticos sistmicos son poco usados, sin embargo se ha demostrado que algunas fluoroquinolonas penetran la barrera he-

mato ocular y alcanzan concentraciones inhibitorias mnimas para la mayora de microorganismos intraoculares. (79,80) Aunque es controvertido existe cada vez mas evidencia que soporta el uso de antibiticos intracamerales para reducir el riesgo de endoftalmitis. (81) En conclusin la recomendacin es el uso de iodopovidona al 5% en el fondo de saco conjuntival. Cualquier otra estrategia usada debe ser decidida por el cirujano. El cierre hermtico de las incisiones siempre se debe tener en cuenta al final del procedimiento.

Tcnica quirrgica
El mtodo preferido para la extraccin de la catarata actualmente es la tcnica extracapsular, mas frecuentemente por facoemulsificacin (usado en mas del 90% de los procedimientos en USA). En un estudio randomizado de extraccin extracapsular (EECC) y facoemulsificacin por incisin pequea, la agudeza visual posterior a facoemulsificacin fue significativamente mejor y mas estable durante el primer ao post operatorio comparado con tcnicas de incisiones grandes (EECC). Se presentaron menos complicaciones en el grupo de facoemulsificacin. (82) A un ao, la incidencia de opacificacin de la cpsula posterior fue mayor en el grupo de EECC.(82) Otros mtodos no ultrasnicos para remover el ncleo a travs de incisin pequea como son laser, mecnica y pulsos de agua de alta frecuencia han sido desarrollados; sin embargo estn en evolucin. (83,84) Los elementos tcnicos ideales para un proce-

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dimiento satisfactorio deben ser: Colocacin en el saco capsular de un lente intraocular adecuado Mnimo trauma al endotelio corneal, iris y otros tejidos oculares Una incisin segura, sin escape, con mnima induccin de astigmatismo o reduccin del astigmatismo corneal preexistente

Los pasos mas comnmente usados en facoemulsificacin son: Una incisin de arquitectura y tamao adecuado para lograr una cmara anterior fludicamente estable. Uso de un material viscoelstico adecuado para proteccin del endotelio corneal, manipulacin de tejidos y mantenimiento de un espacio adecuado para trabajar durante la ciruga. Una capsulorrexis adecuada (capsulorrexis circular continua) que facilite la hidrodiseccin, prevenga el desgarro de la cpsula posterior originada por extensiones radiales de la cpsula anterior y facilite la implantacin y fijacin del LIO dentro del saco capsular. Una capsulorrexis que cubra el borde del lente previene la opacificacin de la cpsula posterior. En los casos que se considere a discrecin del oftalmlogo, puede utilizar una tincin para la capsula como el Azul Tripan, con el fin de facilitar la observacin de la capsula durante la capsulorrexis. Hidrodiseccin adecuada que reduce el estrs zonular durante la facoemulsificacin y remocin del ncleo y el epincleo. Tambin facilita la aspiracin de la cortical y ayuda en retardar la opacificacin de la cpsula posterior.(85) Movilizacin del ncleo y emulsificacin usando tcnicas como divide y conquista o fa-

co-chop para minimizar el trauma intraocular. Extraccin del epincleo y corteza remanente. Implantacin y centrado de un LIO para incisin pequea dentro del saco capsular o que por eventos quirrgicos deba ser fijado en el sulcus ciliar (con o sin suturas) o en cmara anterior. Extraccin del material viscoelstico para minimizar la elevacin de la PIO en el post operatorio. Asegurar una incisin hermtica usando suturas si el tamao o la arquitectura de la incisin no asegura por si misma un cierre adecuado.

El tamao, localizacin y arquitectura de la incisin depende de varios factores, incluyendo la anatoma orbitaria del paciente, el tipo de LIO a implantar, el rol de la incisin en el manejo del astigmatismo y la preferencia y experiencia del cirujano. En lo posible las tcnicas de incisin pequea son preferibles por varias razones. Las incisiones pequeas son ms autosellantes con el uso de menos suturas o sin suturas. Son mas seguras en el evento de un movimiento inesperado del paciente durante la ciruga o ante la presencia de una hemorragia supracoroidea en el transoperatorio. Se asocian con menor inflamacin en el postoperatorio inmediato. Inducen menos astigmatismo no deseado. Producen una rehabilitacin visual mas rpida y estable. (72) Cuando por circunstancias de locacin o porque no se cuenta con la tecnologa del equipo de facoemulsificacin, la tcnica de extraccin de ca-

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tarata ms recomendada es la extracapsular de pequea incisin, en la cual se siguen pasos similares a la facoemulsificacin con capsulorrexis, hidrodiseccin e hidrodelaminacin, pero posteriormente se hace una luxacin del ncleo a la cmara anterior para ser extrado manualmente con una asa de irrigacin. Tambin se puede usar la tcnica de ncleofractura para luego extraer el ncleo por mitades mediante el uso de viscoelstico. Estas ltimas dos tcnicas descritas requieren el uso de suturas con nylon 10/0 lo cual incrementa el riesgo de astigmatismo corneal.

droxietilmetacrilato (HEMA). La mayora tienen filtro ultravioleta. Cada lente tiene atributos positivos y negativos de acuerdo al material, diseo y sistemas de insercin. Los lentes ms usados son los de acrlico hidrofbico y Silicn, los de diseo de bordes rectos en la ptica tienen menor incidencia de opacidad de la cpsula posterior y de reaccin de clulas gigantes a cuerpo extrao. Pueden ser insertados con pinzas o sistemas de inyeccin. Los sistemas de inyeccin son mejores porque la tcnica de insercin es ms reproducible a travs de incisin pequea y previenen el contacto del lente con la superficie externa del ojo. Los lentes de cmara anterior que son aprobados por la FDA en la actualidad son de una pieza, PMMA de alto peso molecular, con bloqueador ultravioleta. El uso efectivo de LIO de cmara anterior depende del tamao, si se usan muy grandes pueden inducir discoria y disconfort por parte del paciente, si se usan muy pequeos pueden rotar y producir dao endotelial. Se usan cuando no existe un soporte capsular adecuado y requieren de iridectoma perifrica.

Lente intraocular (LIO)


La implantacin de un LIO es el mtodo de eleccin para la correccin de la afaquia. Los LIOs de cmara posterior son los ms frecuentemente usados aunque ocasionalmente se usan LIOs de cmara anterior en el caso de no tener soporte capsular para un LIO de cmara posterior. Existe una gran variedad de lentes de cmara posterior, varan en tamao y forma de la ptica, configuracin de las hpticas, diseo del borde de la ptica, materiales de la ptica y las hpticas y contenido de cromforos en la ptica. Los lentes fabricados de polimetilmetacrilato (PMMA), los cuales son rgidos fueron los ms usados antes de los lentes plegables. Los lentes plegables son los ms comnmente usados en la actualidad a partir de la aparicin de la facoemulsificacin, por su facilidad de implantar por incisiones pequeas. Los lentes plegables pueden ser clasificados por su material: silicona; acrlico hidroflico; acrlico hidrofbico; y colgeno hi-

Complicaciones
Las complicaciones pueden ocurrir durante y despus del procedimiento y podrn comprometer la agudeza visual del paciente. Entre las principales complicaciones posibles se tienen: a. Inflamacin Postoperatoria Toda ciruga intraocular produce inflamacin y los corticoides y los AINES estn recomendados en le periodo perioperatorio,

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para evitar dao del sistema trabecular, la crnea y la retina. (86) b. Edema Macular Cistoide Es la principal causa de disminucin de agudeza visual en el postoperatorio que es del 1 al 2% aproximadamente, se puede desarrollar hasta en 6 a 8 semanas despus de la ciruga y se diagnstica con el examen clnico o con exmenes paraclnicos como la angiografa fluorescenica y el OCT. Afortunadamente en la mayora de los casos hay mejora espontnea. (87) c. Endoftalmitis Es una complicacin potencialmente devastadora con severa prdida visual. Su incidencia est entre el 0.05% y el 0.33% (41). Una tcnica estril y la profilaxis son la mejor respuesta para evitarla. (88-90) El uso de Yodopovidona al 5% 5 minutos antes de la ciruga se ha reportado que reduce significativamente el desarrollo de una endoftalmitis. (76-78)

f.

Edema de Crnea Se debe a inadecuada funcin del endotelio, el uso adecuado del viscoelstico es indispensable para evitar esta complicacin. (98)

g. Complicaciones neuro-oftalmolgicas Son poco frecuentes y pueden causar toxicidad del sistema nervioso central, diplopa binocular, neuropata ptica traumtica, y neuropata ptica isqumica. Ocurren mas frecuentemente con anestesia retrobulbar. la neuropata puede presentarse a las 6 semanas posteriores al procedimiento. La ptosis puede requerir manejo quirrgico si no mejora. (99-101) h. Desprendimiento de la membrana de Descemet Es una complicacin muy seria y aumenta la incidencia cuando la incisin es por cornea clara. Una adecuada incisin es la respuesta para evitar al mximo el trauma y tener cuidado con la colocacin del lente intraocular. (102,103) i. Astigmatismo inducido Esto es dado por las suturas muy ajustadas o por una injuria trmica en la incisin. (104,105) Presin intraocular elevada Se ve en las primeras 6 horas del post-operatorio, esto es de causa multifactorial, pero un lavado del viscoelstico exhaustivo reduce este riesgo. (106-109) Opacificacin de la cpsula posterior Para minimizar esta complicacin tarda se recomienda realizar una adecuada hidrodelaminacin, buen tamao de capsulorrexis y tener en cuenta el material del LIO. (110-116)

d. Desprendimiento del Vtreo posterior Esto es un factor importante para desarrollar un desprendimiento de retina posterior a ciruga de catarata, particularmente en ojos con degeneracin en Lattice. (91) e. Sndrome Txico del Segmento anterior TASS es la reaccin inflamatoria postoperatoria estril causada por las sustancias que entran al segmento anterior durante la ciruga, este proceso por lo general empieza a las 12 a 48 horas despus del procedimiento, con cultivos negativos y manejado con esteroides. (92-97)

j.

k.

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Manejo postoperatorio (41) [A:III]


Se recomienda el control del paciente dentro de las siguientes 24 a 48 horas despus de la ciruga. Se le deben dar indicaciones precisas al paciente sobre los cuidados post-operatorios y la utilizacin de los medicamentos recomendados por el oftalmlogo. Con el fin de reducir la inflamacin y prevenir el riesgo de infeccin, se recomienda el uso de: a. Esteroides. Se recomienda su uso en gotas desde el primer da con Prednisolona al 1%. Algunos estudios compararon el uso de Prednisolona tpica con el uso de Triamcinolona subtenoniana en una dosis de 40mg mostrando xito y evitando complicaciones que pueden tener el uso prolongado de esteroides. Cuando se tiene antecedente de uveitis requieren Prednisona sistemica durante 2 semanas del posopertorio en dosis de 0.5mg/Kg, o un bolo de 15mg/Kg 30 minutos antes de la ciruga. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). En el preoperatorio evitan la miosis, la inflamacin y el edema macular Cistoide adems de generar analgesia. Antibiticos. Se recomienda el manejo adecuado de las enfermedades del borde del prpado para evitar la endoftalmitis. Actualmente las fluoroquinolonas de ltima generacin son el manejo tpico recomendado en el postoperatorio.

aos, pero por la tcnica de facoemulsificacin ha demostrado disminucin de su incidencia, esto se puede deber a la tcnica y el material y diseo del lente. Los lentes en PMMA e Hidroflicos son los mas asociados a opacificacin de la capsula posterior. La capsulotoma Nd:YAG Lser es el procedimiento de eleccin para devolverle al paciente la sensibilidad al contraste y la funcin visual. Las complicaciones de la capsulotoma Nd:YAG lser son el aumento de la presin intraocular transitoria, desprendimiento de retina, edema macular, dao en el lente, hifema, dislocacin del lente, y edema corneano, la miopa axial se ha visto mas involucrada en los pacientes q han presentado desprendimiento de retina despus del procedimiento. Para tratar de reducir estas complicaciones se utilizan antihipertensivos y antiinflamatorios de rutina posterior al procedimiento.

b.

Situaciones especiales
Catarata despus de ciruga refractiva Muchas personas han sido sometidas a ciruga refractiva con lser (Lasik) y posteriormente han presentado opacidad del cristalino que requiere ciruga de catarata con implante de lente intraocular. En estos casos el reto radica en el clculo preciso del lente intraocular para lo cual se recomienda el uso de diversas frmulas basadas en el poder central de la cornea. (118-127) Paciente monocular Funcionalmente los pacientes que van a ope-

c.

Opacidad de cpsula posterior


Es la complicacin mas frecuente en el postoperatorio de la ciruga de catarata, hay incidencias superiores al 50% en un lapso de tiempo de 2

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rarse un solo ojo, tienen las mismas indicaciones para ciruga como otros pacientes. La causa de prdida visual en el ojo contralateral es importante en la planeacin de la ciruga especialmente si la causa de la prdida visual en el ojo contralateral ha sido resultado de complicaciones quirrgicas.(128-130) Recomendaciones La ciruga monocular debe llevarse a cabo cuando los beneficios de la ciruga sobrepasen los riesgos. Ciruga en el segundo ojo Los beneficios de someterse a ciruga de catarata del segundo ojo han sido demostrados en trminos de mejora de estatus funcional, estereopsis, funcin visual bilateral y sensibilidad al contraste bilateral. (131,132) Recomendaciones Las indicaciones para ciruga del segundo ojo son las mismas que para el primero, pero la espera para la ciruga es menor, particularmente en pacientes con anisometropa. El intervalo entre cirugas debe ser lo suficiente para diagnosticar y hacer un tratamiento oportuno de las complicaciones postoperatorias (por ejemplo, endoftalmitis) y determinar el error refractivo postoperatorio del primer ojo. Ciruga bilateral Tradicionalmente, la ciruga de catarata se realiza un ojo a la vez. Posterior a la ciruga satisfactoria de un ojo, puede haber un retraso de semanas a meses antes de la segunda ciruga. En estudios sobre calidad de vida, los pa

cientes reportan mejoras parciales luego de la operacin del primer ojo y una satisfaccin completa luego de haber sido rehabilitados los dos ojos, posterior a la ciruga. Recientemente, la ciruga de catarata bilateral en simultnea, tambin conocida como secuencia inmediata o ciruga de catarata del mismo da, se realiza con ms frecuencia en un nmero limitado de ciudades alrededor del mundo. Adicional a disminuir los riesgos sistmicos al entrar a una sala de ciruga (por ejemplo, eventos sistmicos perioperatorios o intraoperatorios, siendo ms conveniente para el paciente y ofreciendo una rehabilitacin visual ms rpida, hay eficiencia de recursos asociados con la ciruga el mismo da. Sin embargo, los pacientes que se someten a ciruga bilateral enfrentan el riesgo de complicaciones bilaterales, incluyendo endoftalmitis, sndrome txico del segmento anterior (TASS), edema corneal y complicaciones retinales, que en el peor escenario, puede llevar a prdida de visin bilateral. Por lo tanto, los pacientes deben ser detalladamente informados acerca de los pros y contras de la ciruga bilateral y la inseguridad del paciente debe ser una contraindicacin absoluta de la ciruga. (133-135) Recomendaciones [A:III] Dada la posibilidad de endoftalmitis bilateral y TASS bilateral posterior, la ciruga de catarata bilateral en simultnea de rutina no se recomienda. Catarata y DMRE Se han realizado tres estudios prospectivos que examinaron la progresin de la DMRE

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luego de la ciruga de catarata. Dos de estos encontraron asociacin y uno no encontr asociacin. Tambin hay evidencia que sugiere que la inflamacin empeora la DMRE. Por esto, se debe hacer una evaluacin pre y post operatoria de los pacientes con DMRE para hacer el tratamiento adecuado de las lesiones que lo requieran. Sin embargo, la ciruga de catarata tiene unos excelentes resultados visuales en los pacientes con DMRE que han sido elegidos de manera apropiada, alcanzando el 20/40 o mejor en el 82% de los pacientes luego de la ciruga. (136-140) Recomendaciones [A:III] Los pacientes con catarata y DMRE deben ser sometidos a ciruga si tienen sntomas visuales significativos y una probabilidad razonable de mejora visual. Los pacientes deben ser informados que los resultados visuales luego de la ciruga pueden ser limitados por la DMRE y que la DMRE puede empeorar con laciruga de catarata. Catarata y enfermedad corneal Enfermedades corneales epiteliales y estromales complican la ciruga de catarata al limitar la visibilidad. La enfermedad corneal endotelial es exacerbada por la prdida esperada (8-13%) de clulas endoteliales asociada a la ciruga de catarata. Los pacientes con distrofia endotelial de Fuchs deben ser sometidos a ciruga de catarata cuando se tenga una expectativa razonable que la descompensacin corneal no va a ocurrir como resultado de la ciruga. Este es un juzgamiento clnico ayudado por la historia clnica (imgenes borrosas en la maana),

examen fsico (edema corneal) y exmenes (paquimetra y recuento de clulas endoteliales). El riesgo de edema corneal permanente secundario a la descompensacin corneal debe ser discutido. (141) Recomendaciones [A:III] Si la catarata es la causa principal de prdida visual y la visibilidad es adecuada para la ciruga, entonces estara indicada la ciruga de catarata. Los pacientes con distrofia endotelial de Fuchs deben ser considerados para ciruga combinada de catarata y queratoplastia penetrante cuando, al criterio del cirujano, el riesgo de descompensacin corneal secundario a la ciruga de catarata es tal que la mejora visual sea improbable. (141) Catarata y glaucoma El manejo del glaucoma en presencia de catarata est ms all del mbito de aplicacin de esta gua y se sugiere que sea discutido en prximas guas de glaucoma. Sin embargo, hay algunas consideraciones que se deben hacer al planear una ciruga de catarata en pacientes con glaucoma. Potencialmente, hay tres maneras de manejar pacientes con ambas condiciones: a. b. c. Realizar la ciruga de catarata y manejo mdico del glaucoma b. Realizar una ciruga filtrante de glaucoma y luego la ciruga de catarata cuando sea necesario Combinar la ciruga de catarata y glaucoma
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La ciruga de glaucoma puede causar progresin de la catarata. En una cohorte de 69 ojos con ciruga filtrante de glaucoma que se sometieron a ciruga de catarata, solo 2 pacientes desarrollaron falla en la ampolla y requirieron nueva ciruga. Por esto, los pacientes con cataratas que afectan significativamente la visin y que tengan previamente ciruga filtrante para glaucoma pueden ser sometidos a ciruga de catarata con bajo riesgo de falla en la ampolla postoperatoria. La ciruga de catarata puede ocasionar picos de presin intraocular (PIO) que pueden daar el nervio ptico. Los pacientes que se encuentran con 3 medicamentos para glaucoma, que presenten manipulacin pupilar intraoperatorio o que presenten prdida vtrea tienen mayor riesgo de presentar picos en la PIO (aumento de >10mmHg de la PIO base) posterior a la ciruga de catarata. Recomendaciones [A:III] En aquellos pacientes con glaucoma que van a ser sometidos a ciruga de catarata y tengan alto riesgo de hacer picos de PIO postoperatorios adems de riesgo perder control del glaucoma, se debe considerar realizar ciruga combinada de catarata y glaucoma.
(142-145)

incluyendo el edema macular diabtico. Se debe tener una documentacin adecuada del estado preoperatorio de la retina. Cuando sea posible, todo edema macular clnicamente significativo o retinopata diabtica proliferativa debe ser tratada previo a la ciruga de catarata. Patologas retinianas ms graves como los desprendimientos traccionales de retina se benefician de la ciruga combinada de catarata y vitrectoma. Los pacientes deben ser informados acerca de las posibilidades de progresin de la retinopata diabtica con la ciruga de catarata. (146-150) Catarata y pseudoexfoliacin En el sndrome de pseudoexfoliacin, dado su efecto en el tamao pupilar y en la znula, se aumenta el riesgo de ruptura de cpsula posterior, disrupcin zonular y luxacin del ncleo. La profundidad de la cmara anterior (PCA), ya sea excesivamente panda o profunda, puede ser un signo indirecto de la debilidad zonular y en presencia de sndrome de pseudoexfoliacin, una PCA < 2.5 mm en el preoperatorio se encontr que aumenta el riesgo en 5 veces la posibilidad de complicaciones. El uso de un anillo de tensin capsular (ATC) es til en reducir las complicaciones intraoperatorias y favorece que el lente intraocular (LIO) permanezca centrado en el postoperatorio en el sndrome de pseudoexfoliacin. (151-154) Recomendaciones [A:III] Se debe solicitar una PCA en casos de sndrome de pseudoexfoliacin. Una PCA < 2.5 mm en un sndrome de pseudoexfoliacin debe ser tenido en cuenta como una potencial de-

En pacientes con cataratas que afectan significativamente la visin y glaucoma no controlado con medicamentos, se debe considerar la ciruga combinada de catarata y glaucoma. Catarata y diabetes La ciruga de catarata puede causar progresin de la retinopata diabtica de base,

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bilidad zonular y un riesgo aumentado para complicaciones quirrgicas. Catarata y vitrectoma Aunque tcnicamente ms difcil, la ciruga de catarata posterior a vitrectoma tiene los mismos desenlaces que la ciruga de catarata estndar, con resultados visuales determinados por el estado de la retina. La ciruga combinada de catarata con vitrectoma es utilizada en casos de catarata asociado a patologa del segmento posterior, como retinopata diabtica proliferativa, agujeros maculares y membranas epirretinianas. No hay estudios en adultos comparando la lensectoma va pars plana con facoemulsificacin en combinacin con vitrectoma; sin embargo, se prefiere la facoemulsificacin en ciruga combinada porque permite la colocacin del lente en el saco. (155-157) Catarata e inflamacin intraocular crnica Hay numerosas enfermedades y sndromes asociados a la inflamacin intraocular. Los resultados de la ciruga de catarata dependen en gran medida del tipo de uvetis (anterior/ posterior, aguda/ crnica), al igual que la patologa de base. En presencia de uvetis crnica, los cirujanos deben tener presente el incremento de los riesgos asociados a la ciruga y los pacientes deben ser informados que los resultados visuales pueden no ser buenos luego de la ciruga, particularmente con patologas de base asociadas a dao macular o del nervio ptico. (158-159) Recomendaciones [A:III] La ciruga de catarata realizada como reha-

bilitacin visual en ojos con uvetis crnica debe ser realizada una vez se tenga el mejor control de la inflamacin activa mantenida por tres meses preoperatorio, a menos que el riesgo de postergar la ciruga supere los beneficios. (Consenso). Catarata y queratoplastia [A:III] La presencia de distrofia endotelial presenta un desafo para el cirujano de catarata en la prediccin de qu tan bien quedar la crnea comprometida despus de la ciruga de catarata. Hacer un recuento del endotelio corneal es til en la evaluacin del paciente antes de la ciruga de catarata. Si al examen biomicroscpico bajo la lmpara de hendidura, muestra edema microqustico, o engrosamiento del estroma, y/o paquimetra corneal central superior a 640 micras, y/o recuento de clulas endoteliales centrales bajo mediante microscopia especular indican una mayor probabilidad de fracaso corneal tras la ciruga de catarata. Una parte importante de la historia clnica que indica la funcin de bomba del endotelio es si el paciente experimenta visin de niebla al despertar en la maana. Si la falta de evaporacin mientras el paciente duerme lleva a edema corneal sintomtico, entonces la probabilidad de descompensacin despus de la ciruga de catarata es alta. En estas circunstancias, un procedimiento combinado de ciruga de cataratas, implante de LIO y queratoplastia penetrante puede ser considerado. (160-165) Cuando hay una reserva endotelial en el valor lmite, una incisin ms perifrica, ya sea temporal o corneoescleral, puede preservar ms clulas endoteliales.
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Hay varias razones para considerar la ciruga de catarata al tiempo de la queratoplastia penetrante, incluso en la presencia de una catarata moderada. Estos beneficios incluyen los siguientes: La catarata puede progresar ms rpidamente despus de la queratoplastia penetrante. El uso de corticoesteroides tpicos despus de la ciruga puede acelerar el desarrollo de catarata subcapsular posterior (SCP). La ciruga de catarata posterior a la queratoplastia penetrante puede daar el injerto de crnea. La ciruga se limita a un nico procedimiento. La rehabilitacin visual es ms rpida.

Una alternativa a la queratoplastia penetrante para el tratamiento de la descompensacin endotelial es el trasplante lamelar endotelial y de estroma posterior. Este procedimiento se puede combinar con facoemulsificacin e implante de LIO plegable. Entre otras ventajas, este enfoque preserva la curvatura de la crnea anterior y, por tanto, mejora el clculo de la potencia del LIO en comparacin con la queratoplastia penetrante combinada con la ciruga de catarata. Cuando la indicacin para considerar el trasplante de crnea es la presencia de una opacidad central en lugar de disfuncin endotelial y se encuentra crnea transparente y adecuada en la periferia media, el cirujano tiene la opcin de realizar la ciruga de catarata seguida de una esfinterotoma, estableciendo un eje visual transparente. El uso de la tincin de la cpsula puede facilitar la capacidad de realizar ciruga de catarata de forma segura en presencia de una opacidad corneal leve, posiblemente evitando la necesidad de un trasplante de crnea, cuando la indicacin principal sea la necesidad de una crnea clara para realizar la ciruga de catarata de forma segura. (166-169)

El uso de tinturas para cpsula puede mejorar la probabilidad de lograr una capsulorrexis intacta al realizar una queratoplastia penetrante combinada con extraccin de catarata. Debido a que la curvatura corneal post-queratoplastia no se conoce en el momento del procedimiento combinado, los clculos de LIO son menos exactos. Por lo tanto, algunos cirujanos prefieren realizar primero la queratoplastia penetrante seguido de la extraccin de la catarata una vez el injerto de crnea se haya estabilizado. Si la catarata se extrae luego de la estabilizacin del injerto corneal, el clculo de la potencia del LIO es ms previsible y por lo tanto, se puede obtener un mejor resultado de refraccin post quirrgico. En algunos casos, este enfoque tiene la ventaja de reducir la cantidad de tiempo que el ojo est abierto durante la queratoplastia penetrante.

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162. Ozkiris A, Arslan O, Cicik E, et al. Open-sky capsulorrhexis in triple procedure: with or without trypan blue? Eur J Ophthalmol 2003;13:764-9. 163. Shimmura S, Ohashi Y, Shiroma H, et al. Corneal opacity and cataract: triple procedure versus secondary approach. Cornea 2003;22:234-8. 164. Hoffer KJ. Triple procedure for intraocular lens exchange. Arch Ophthalmol 1987;105:609-10. 165. Geggel HS. Intraocular lens implantation after penetrating keratoplasty. Improved unaided visual acuity, astigmatism, and safety in patients with combined corneal disease and cataract. Ophthalmology 1990;97:1460-7. 166. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology 2003;110:755-64; discussion 64. 167. Price FW, Jr., Price MO. Descemets stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg 2006;32:411-8. 168. Sinha R, Sharma N, Vajpayee RB. Visual outcome of cataract surgery with pupillary sphincterotomy in eyes with coexisting corneal opacity. BMC Med 2004;2:10. 169. Bhartiya P, Sharma N, Ray M, et al. Trypan blue assisted phacoemulsification in corneal opacities. Br J Ophthalmol 2002;86:857-9.

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Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Catarata en el Adulto

Gua de Prctica Clnica para el manejo de los defectos refractivos con Lasik, PRK o Lasek
Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ASOCCYR).

La Gua de Prctica Clnica se ha basado en las siguientes guas:


a. b. c. Defectos refractivos Lasik del National Guideline Clearinghouse Defectos refractivos del Preferred Practice Patterns de la Academia Americana de Oftalmologa Referencias bibliogficas a partir de Pubmed y revisin de libros de texto de ciruga refractiva

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua: Coordinador - Editor: Fernando Yaacov Pea, MD. MSc. Correo: ojosalud@yahoo.com Profesionales Clnicos: Luis Escaf, MD., Christine Kornerup, MD. Expertos asesores: Miembros ASOCCYR y Asocornea, Sociedad Colombiana de Oftalmologa

La metodologa para realizar la Gua ha sido basada en el Manual Metodolgico de la Fundacin Santa F - CEIS y en el Grupo de trabajo sobre GPC de Madrid (Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N. 2006/0I )

Gua de Prctica Clnica para el manejo de los defectos refractivos con Lasik, PRK o Lasek

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INTRODUCCIN Clasificacin de la importancia del proceso (1)
Las recomendaciones estn dictadas por dos aspectos: El primero es el nivel de importancia como tal y el segundo es de acuerdo a la fuente bibliogrfica y el estudio que lo referencia. De esta manera tenemos: a. Nivel de importancia: Nivel A. Muy importante Nivel B. Moderadamente importante Nivel C. Importante pero no crtico b. Fuente que lo referencia: I. Meta anlisis o ensayo clnico randomizado II. Casos y controles, cohortes, series de casos III. Descriptivos, reporte de casos, reportes de comits

tectomy. Es un procedimiento donde el epitelio es ablacionado con el lser y posteriormente se realiza el tallado mediante la fotoablacin del estoma. d. Lasek. Acrnimo de Laser Epithelial Keratomileusis. Es un procedimiento similar a PRK pero a diferencia de este, se utiliza alcohol para liberar el epitelio de su unin al estroma y luego se levanta en forma de flap epitelial. Se realiza una fotoablacin sobre el estroma expuesto y se repone el flap epitelial.

Clasificacin de los defectos refractivos


a. Hipermetropa: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos se proyectan en un punto focal detrs de la retina. Se corrige con lentes positivos. b. Miopa: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos se proyectan en un punto focal por delante de la retina. Se corrige con lentes negativos. c. Astigmatismo: Defecto refractivo en el que los rayos de luz paralelos no convergen en un mismo punto focal. Puede ser corneal, lenticular o retiniano. (2) d. Presbicia: Entidad relacionada con la edad por deficiencia en el proceso de acomodacin caracterizado por una prdida progresiva de la capacidad de lectura, y visin cercana. Aunque no es un defecto refractivo se incluye en esta Gua debido a que se corrige de manera similar a un defecto refractivo.

Definiciones
a. Defecto refractivo: Toda condicin en la que los rayos de luz paralelos que entran al ojo sin acomodacin, no se proyectan exactamente sobre la retina, de manera que se produce una imagen distorsionada o no ntida.

b. Lasik: Acrnimo de Laser in Situ Keratomileusis. Tallado de la cornea mediante el uso del lser. c. PRK: Acrnimo de Photorefractive kera-

Epidemiologa

Hasta donde sabemos, no hay datos publicados

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Gua de Prctica Clnica para el manejo de los defectos refractivos con Lasik, PRK o Lasek

sobre la prevalencia de defectos refractivos en Colombia. En Estados Unidos se ha reportado que casi una tercera parte de las personas mayores de 12 aos usan algn tipo de correccin de lejos para sus defectos refractivos. Unos 8 millones de personas han tenido ciruga refractiva desde 1995. (3) Un metanlisis de estudios poblacionales reporto en el 2004 25% de miopa en personas mayores de 40 aos. Esta prevalencia disminuye con la edad hasta un 15% despus de la octava dcada de vida. (2) Otros reportes han relacionado la miopa con un mayor nivel educativo y con trabajo de cerca. Un estudio de varias cohortes de personal enlistado al ejercito en Israel, encontr un aumento en la prevalencia de miopa. (2) En Estados Unidos la prevalencia de hipermetropa se ha calculado en un 10%. Es probable que la prevalencia de este defecto refractivo sea aun ms alto en Colombia por factores tnicos y raciales. La prevalencia de hipermetropa aumenta con la edad. El Astigmatismo mayor a 1 dioptra se ha reportado en un 28% en una muestra de personas entre 5 y 17 aos. (4) En los adultos se ha calculado que la prevalencia de astigmatismo es de 20% y est relacionada con un mayor nivel educativo. (2)

gral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. (Adaptado de la FSB) 2. La gua busca un consenso entre los diferentes expertos sobre los temas definidos en la Gua.

ANTECEDENTES
a. La Gua de Prctica Clnica de manejo de los defectos refractivos con Lser se realiza por una iniciativa de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa, con el fin de unificar criterios que fortalezcan la prctica de la oftalmologa frente a las eventualidades, ofertas y negociaciones con el Ministerio de la Proteccin Social, las EPS y los dems entes reguladores de la salud en Colombia. b. La gua proporcionar recomendaciones para la buena prctica que estn basadas en la mejor evidencia clnica disponible. c. La gua ser la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales en las diferentes instituciones de salud. Las declaraciones contenidas en cada proceso reflejan la evidencia cientfica utilizada al momento que son preparadas.

OBJETIVOS
1. El principal objetivo de esta Gua es servir de apoyo al personal de salud adscrito a los diferentes niveles de atencin, para establecer los criterios mnimos indispensables de acuerdo con cada estrato de complejidad, que garanticen una atencin mdica inte-

JUSTIFICACIN
a. Los defectos refractivos son una causa importante de morbilidad y cuando no se corrigen han llegado a constituir una de las principales causas de ceguera y baja visin. b. La correccin de los defectos refractivos con lser, se ha constituido en una de las cirugas

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ms frecuentes en oftalmologa. La seleccin adecuada del paciente as como el manejo intra y post-operatorio y de las eventuales complicaciones posibles, son materia clave para el xito del procedimiento. c. Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemtico.

ASPECTOS CLNICOS Prevencin de los defectos refractivos


Algunos tratamientos que se han propuesto para la prevencin de miopa son: uso de correccin ptica, cilcopljicos, hipotensores, lentes de contacto y entrenamiento visual. (2)

Diagnstico POBLACIN
En esta Gua se considerarn a las personas mayores de 18 aos con defectos refractivos susceptibles de corregirse con Lser. Toma de agudeza visual y funcin visual (A-III) Se debe tomar la agudeza visual monocular con cartilla de Snellen a 6 metros para lejos y a 30 centmetros para cerca. Los mltiples componentes de la funcin visual que se deben explorar incluyen agudeza visual de lejos, intermedia y de cerca, visin perifrica, visin de bsqueda, percepcin de profundidad, visin de contraste, percepcin de color, adaptacin y velocidad de procesamiento visual. (1,2) Examen oftalmolgico (A-III) Se debe realizar una evaluacin oftalmolgica general que incluya todas las partes del examen ocular del adulto y que sea especfico y relevante para el diagnstico y tratamiento de los defectos refractivos. Se debe conseguir concluir que la disminucin en la funcin y en la agudeza visual es ocasionada por un defecto refractivo y se deben excluir otras causas oculares o sistmicas. El examen oftalmolgico debe incluir: a. Anamnesis y motivo de consulta completo. Se debe interrogar por condiciones mdicas

MBITO ASISTENCIAL
a. Los profesionales que pueden encontrar utilidad en esta Gua son todos aquellos que se interesan en la prctica de la oftalmologa tanto en el rea clnica como en el campo administrativo y econmico. La presente Gua dar recomendaciones para el manejo de pacientes con defectos refractivos que se pueden corregir con Lasik, PRK o Lasek, tcnicas que deben ser siempre realizadas nicamente por oftalmlogos competetentes y con la debida experiencia quirrgica. Las recomendaciones de esta Gua sern aplicables en escenarios que competen a la Sociedad Colombiana de Oftalmologa y a todos los oftalmlogos de Colombia.

b.

c.

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y quirrgicas previas, uso de medicamentos, y otros factores de riesgo que puedan contraindicar la ciruga o afectar los resultados visuales postoperatorios. b. Agudeza visual de lejos y cerca sin y con correccin actual. c. Queratometra

El test de sensibilidad de contraste en condiciones de luz y oscuridad se debe hacer a discrecin del especialista.

Tratamiento con Lser


Indicaciones (A III) El Lser est indicado para tratar defectos refractivos como miopa, hipermetropa, astigmatismo y para compensar el defecto de acomodacin que se presenta con la presbicia. El rango de efectividad vara de acuerdo al equipo de excimer lser utilizado, y en general varia para miopa hasta-14.00 dioptras, hipermetropa hasta +6.00 dioptras y astigmatismo hasta 6.00 dioptras. (Recomendaciones de la FDA) (5,6) Para una lista de equipos excimer lser aprobados por la FDA y los rangos se pueden visitar las siguientes pginas web: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ http://www.lasikonlinecentral.com/lazer.htm Los rangos autorizados por la FDA son muy amplios y actualmente existen mltiples maneras de corregir los defectos refractivos adems del lser, por lo tanto los rangos recomendados para Colombia son un poco ms limitados y se pueden considerar as: Miopa hasta 8.0 dioptras, hipermetropa y astigmatismo hasta 6.0 dioptras. Contraindicaciones (A-III) Absolutas a. Refraccin inestable o que haya variado en el ltimo ao

d. Refraccin y mejor agudeza visual lograda con el examen subjetivo sin y con cicloplejia. e. Examen externo de prpados, pestaas, aparato lagrimal y rbita. f. Examen de la motilidad y alineacin ocular.

g. Evaluacin de la funcin pupilar. h. Toma de la presin intraocular. i. j. Examen biomicroscpico del segmento anterior. Examen del cristalino, el vtreo, la macula, retina perifrica y nervio ptico bajo dilatacin.

k. Evaluacin de aspectos relevantes del estado mental y fsico del paciente.

Otros exmenes
Cuando sea conveniente y basado en los antecedentes del paciente se deben considerar otros exmenes paraclnicos como: Glicemia, hemograma, pruebas de coagulacin, electrocardiograma, as como una valoracin prequirrgica por un anestesilogo o un internista.

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b. Anomalas corneales como el queratocono y las dems ectasias corneales, cornea delgada, edema, queratitis intersticial o neurotrfica, vascularizacin importante. c. Paquimetria insuficiente para la ablacin programada (se recomienda no hacer lasik en corneas menores a 500 micras de espesor central, y siempre dejar un lecho mayor a 300 micras) d. Catarata e. Glaucoma no controlado f. Enfermedad externa no controlada como blefaritis crnica severa, ojo seco severo y alergia ocular severa. g. Enfermedad no controlada autoinmunitaria o del tejido conectivo y SIDA h. Enfermedades sistmicas no controladas como diabetes i. Embarazo j. Expectativas no realistas del paciente Algunas contraindicaciones relativas son: a. Ojo nico b. Condiciones visuales que limiten la funcin visual c. Crneas muy curvas o muy planas d. Distrofias corneales estromales o endoteliales

e. Antecedente de queratitis por Hepes o Varicela zoster (tener en cuenta profilaxis con aciclovir) f. Ojo seco leve a moderado g. Ectasia post ciruga refractiva previa h. Glaucoma (precaucin por uso de corticoides) i. Diabetes (controlada) j. Uso de medicamentos sistmicos como: isotretinoina, amiodarona, sumatriptan, implantes de levonorgestrel y colchicina k. Edad menor a 21 aos (segn la FDA), edad menor a 18 aos mas comnmente aceptado en Colombia. Todo paciente que vaya a ser sometido a cualquier procedmiento refractivo con lser, debe firmar un consentimiento informado. Este debe explicar de manera sencilla pero completa sobre la naturaleza del procedimiento, los riesgos y beneficios que le brindar la ciruga y los tratamientos alternativos como el uso de anteojos bifocales o trifocales, lentes de contacto, y otras cirugas que se realizan con muy poca frecuencia hoy en da pero que en su momento demostraron la mejor alternativa como la queratotoma radial, queratotoma astigmtica,queratomileusis lamelar automatica, y los mas recientes para algunos casos como los lentes intraoculares fquicos, multifocales y acomodativos. Tambin se debe mencionar en el consentimiento informado que est la opcin de no hacer

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nada, y la ciruga refractiva es un procedimiento de eleccin. Exmenes prequirrgicos Debe tener un examen para evaluacin de la elevacin de la cara anterior y posterior de la cornea, topografa corneal y paquimetria, as como refraccin sin / con cicloplejia y examen oftalmolgico completo descrito anteriormente. Examen mdico prequirrgico Se recomienda en el caso de enfermedades sistmicas asociadas, o en presencia de antecedentes patolgicos importantes como hipertensin arterial, diabetes, enfermedades autoinmunes y del colgeno, etc. El examen debe ser realizado por un mdico especialista. Anestesia La anestesia ms comnmente aceptada para el Lasik, PRK y Lasek es la tpica, con ungento y gotas de clorhidrato de proparacaina. En casos excepcionales puede indicarse la anestesia peri, retrobulbar o general como por ejemplo pacientes con trastornos del comportamiento, deficiencias de atencin y poca colaboracin pero esto queda a consideracin del especialista. El manejo de estos casos especiales de anestesia esta fuera del objetivo de esta gua.

solucin de Yodo al 5%, o gotas de antibitico al menos 30 minutos antes de la ciruga. El rea de ciruga y la sala deben estar en condiciones de asepsia y todo el instrumental as como el equipo que vaya a ser manipulado por el cirujano deber ser completamente estril. Nota: A excepcin de la mayora de cirugas oftalmolgicas, en Colombia se ha difundido el no uso de guantes quirrgicos para el Lasik, esto con el fin de prevenir partculas como el talco de los guantes en la entrecara de la cornea lo cual podra eventualmente llevar a un proceso inflamatorio crnico.

Tcnica quirrgica (Lasik)


a. Previa colocacin del blefarstato que permita la mejor exposicin del rea quirrgica. b. Marcacin de la cornea para asegurar una reposicin exacta del flap. c. Colocacin del anillo de succin de acuerdo a la queratometra ms plana. d. Paquimetra ultrasnica intraoperatoria, muy recomendado. (A-III) e. Corte regular con microquertomo para obtencin del flap corneal f. Levantamiento del flap para exponer estroma corneal.

Profilaxis (A III)
Al igual que toda ciruga oftalmolgica se debe realizar un lavado exhaustivo del rea quirrgica, cara y zona periorbitaria con solucin de Yodo al 10% y lavado de fondos de saco conjuntivales con

g. Enfoque y ablacin con lser Excimer de acuerdo a los parmetros establecidos. h. Reposicin del flap y lavado de la entrecara.

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Complicaciones
Para evitar las complicaciones debemos disminuir al mximo los riesgos y entender los mecanismos que producen las complicaciones. Se debe comenzar con una adecuada seleccin del paciente, con unos requerimientos bsicos de historia clnica completa, refraccin bajo cicloplejia, pupilometra, paquimetra y topografas de elevacin confiables, aberrometra y sensibilidad al contraste. Tambin es muy importante conocer y familiarizarse con el instrumental, la tcnica quirrgica y la verificacin de los parmetros del lser.

b. Corte en ojal (Button hole). Es un colgajo delgado con un agujero central. Esta complicacin es frecuente durante la curva de aprendizaje. En cuanto a sus causas se encuentra la prdida de la succin en medio del corte pero se reestablece, la cuchilla poco afilada, el anillo inadecuado, corneas muy curvas (Q > 48.00 D), el funcionamiento del microquertomo inadecuado. Para evitarla se debe usar anillos de mayor dimetro produciendo as que la cornea protruya menos sobre el plano del anillo de succin. El manejo consiste en abortar el procedimiento, reposicionar el colgajo, colocar lente de contacto teraputico y repetir la ciruga de 3 a 6 meses posterior, o ciruga de superficie (LASEK o PRK) c. Corte completo (Free Cap). Corresponde a un corte completo sin bisagra y se considera una complicacin menor. Entre sus causas se encuentran las crneas planas con queratometras < 41.00 D, y el clculo inadecuado del anillo de succin donde hay una exposicin insuficiente de la crnea. Para prevenir esta complicacin se debe tener en cuenta un anillo de succin de mayor dimetro. Previo a la realizacin del corte con el microquertomo se debe tener una marcacin apropiada. El tratamiento se basa en proteger el epitelio evitando la deshidratacin y el edema, despus de realizada la ablacin se debe reposi-

Complicaciones intra operatorias (Lasik)


En su mayora se encuentran relacionadas con el microquertomo, estas complicaciones han disminuido con los nuevos y modernos microquertomos y a la mayor experiencia del cirujano. a. Corte incompleto. Donde el lecho estromal es insuficiente para la ablacin. La bisagra se encuentra sobre el eje visual. Es causado por el clculo incorrecto del tope del microquertomo, la falla mecnica, obstruccin en el avance, alteraciones en el suministro de energa, una liberacin prematura del pedal de avance y perdida de la succin durante el corte. El tratamiento debe ser la reposicin del colgajo y abortar el procedimiento. Luego de 3 meses repetir ciruga con un corte mas profundo.

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cionar adecuadamente el disco. Si se encuentra dao epitelial debe colocarse un lente de contacto, si se observa que la adhesin es dudosa el colgajo debe ser suturado. No ocluir de manera compresiva. d. Corte profundo (Perforacin). Esta es la complicacin ms grave y temida. Entre sus causas se encuentra la ausencia de la placa donde hay un corte de 900 micras, reas cornales muy delgadas secundarias a queratocono, ulceras y cirugas previas. El tratamiento consiste en identificar tempranamente la complicacin, se debe suspender la succin y debe realizarse inmediatamente bajo anestesia general reconstruccin ocular. e. Cortes irregulares. Estn dados por perdida de la succin, movimientos irregulares del microquertomo, obstruccin y defecto al paso de la cuchilla. Estos cortes producen astigmatismos irregulares con deterioro de la agudeza visual mejor corregida. El tratamiento consiste en abortar el procedimiento, reposicionamiento del colgajo y lente de contacto blando. El procedimiento se repetir a los 3-6 meses.

a. Queratitis infecciosa. Es una entidad muy rara, se observa en 1/5000 pero desvastadota. Cuando el paciente presenta defectos epiteliales el riesgo aumenta, por lo tanto la prevencin es descartar infecciones de anexos, buena asepsia y antibiticos profilcticos con fluoroquinolonas. Puede estar causada por contaminacin del instrumental o del campo quirrgico, infecciones de la superficie ocular y/o anexos y falla en el cuidado postoperatorio. Segn el tiempo de aparicin es dividido en: Aguda (1 8 das POP) esta infeccin es bacteriana (Estafilococo y Estreptococo) Subaguda (2 4 semanas POP) infeccin por mycobacterias, nocardias y hongos. El tratamiento ante la sospecha debe ser agresivo. Se inicia levantando el colgajo se toman muestras para gram y cultivo y se realiza lavado del lecho estromal. Si es bacteriana se inicia tratamiento con moxifloxacina o gatifloxacina y claritromicina. En micticas se usa natamicina, anfotericina B, fluconazol, clorhexidina. b. Desplazamiento del colgajo, se observa en las primeras 24 horas postoperatorias. Puede ser visto secundario a un cierre vigoroso de los prpados, una hidratacin estro-

1.

2.

Complicaciones post operatorias tempranas


La lista abarca una gran variedad de complicaciones en los primeros 8 das Postoperatorios.

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mal excesiva, reposicin incorrecta del colgajo, frote ocular, trauma ocular y ojo seco. El tratamiento debe ser inmediato para evitar las infecciones, daos del colgajo y aliviar los sntomas del paciente. Se inicia levantando el colgajo, se remueve el epitelio de superficie estromal y del colgajo, se reposiciona correctamente el colgajo y estira y plancha el colgajo y por ltimo se sutura si es necesario. c. Defectos epiteliales, se observa con mayor frecuencia en pacientes con ojo seco y distrofias de la membrana basal, est causada por toxicidad anestsica, tcnica quirrgica inadecuada y trauma quirrgico. Esto predispone a infecciones, epitelizacin de la entrecara y QLD. Su tratamiento est encaminado a la lubricacin intensa, antibiticos profilcticos, lente de contacto teraputico, y no ocluir de manera compresiva. d. Queratitis lamelar difusa (QLD), tambin conocida como arenas del Sahara, es una inflamacin de la entrecara, esta entidad est causada por trauma, reaccin inflamatoria y toxinas en la entrecara como secreciones de las glndulas de Meibomio, talco, detritos conjuntivales entre otras. Tambin por la interaccin del lser con las sustancias de la entrecara. Se ha clasificado en 4 grados.

1. Infiltrados leves, difusos, finos. La agudeza visual se encuentra normal y no hay inflamacin en la cmara anterior. 2. Infiltrados difusos total, no compromiso de la agudeza visual, no reaccin en cmara anterior. 3. Infiltrado difuso total concluyente, disminucin de la agudeza visual, sin reaccin en cmara anterior. 4. Infiltrado muy denso total, hay compromiso extracorneal, disminucin marcada de la agudeza visual y alto riego de necrosis del colgajo. El tratamiento depende del grado de compromiso, para los grados 1 y 2 se aplican esteroides tpicos cada horas por 1-3 semanas y antibiticos profilcticos (quinolonas). Los grados 3 y 4 se debe levantar y limpiar el colgajo, aplicar corticosteroides tpicos y antibiticos profilcticos. e. Estras del colgajo, es una causa importante de deterioro de la agudeza visual. El 56% aparecen en el primer da POP y el 95% en la primera semana. Esta causada por lavado excesivo del colgajo, colgajos finos y ablacin profunda. Se pueden clasificar en macro-estras, cuando afectan todo el grosor del colgajo y micro-

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estras, que son pliegues superficiales situadas en la capa de Bowman. Se debe evaluar cuales tienen repercusin visual ya que estas si ameritan tratamiento con estiramiento del colgajo con esponjas y pinzas con o sin levantamiento.

gramacin y calibracin del lser incorrecto, ablacin sobre una superficie estromal muy hidratada o una ablacin descentrada. Se puede intentar una nueva fotoablacin no antes de 3 meses, cuando est indicado y si la ciruga no cumpli las expectativas funcionales. c. Regresin. es la perdida de la correccin con el tiempo, es mas frecuente en defectos refractivos altos. 1. No se sabe su causa pero se ha postulado la hiperplasia epitelial y la remodelacin estromal. 2. El tratamiento es con esteroides tpicos, descartar ectasia inducida y esperar estabilidad, luego se hace retratamiento a los 6 meses si est indicado. d. Ectasias post LASIK, se estima que su incidencia es del 0.04 0.6%. est causada por mala escogencia de pacientes que se encuentren en riesgo por paquimetras bajas o estroma residual insuficiente. 1. Es ms frecuente en correcciones altas, corneas delgadas y retoques. 2. El paciente presenta disminucin de la agudeza visual de manera progresiva, refracciones inestables, miopa progresiva y astigmatismo irregular. 3. El tratamiento es disminuir la PIO, lentes de contacto gas permeables, anillos
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Complicaciones post operatorias tardas


a. Epitelizacin de la entrecara, es la proliferacin de clulas epiteliales en la entrecara. Es mayor su incidencia cuando el paciente ha tenido retoques, se observa en la segunda a tercer semana del POP. Esta causada por defectos epiteliales, introduccin de clulas epiteliales durante la ciruga, inadecuada adhesin y reposicin del colgajo, antecedente de Button hole y flaps libres. El tratamiento esta encaminado: compromiso de la agudeza visual, progresin de la epitelizacin, si sobrepasa 2 mm del borde del colgajo. Se realiza levantamiento del colgajo, se remueve el epitelio con la esptula, irrigacin y limpieza con la esponja de Meocel y se reposiciona el colgajo. b. Hipo o hipercorreciones. Es el defecto residual refractivo no esperado al primer mes POP. Es causado por refracciones incorrectas, pro-

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intraestromales y por ultima opcin las queratoplastia profunda.

Referencias
1. Agency for Healthcare Research and Quality Dpto de Salud y Servicios Humanos USA and National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov 2. Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology. Refractive Errors and Refractive Surgery. 2007 3. Kempen JH, Mitchell P, Lee KE, et al. The preva-

Manejo postoperatorio
Se recomienda el control del paciente dentro de las siguientes 24 a 48 horas despus de la ciruga. Se le deben dar indicaciones precisas al paciente sobre los cuidados post-operatorios y la utilizacin de los medicamentos recomendados por el oftalmlogo. Con el fin de reducir la inflamacin y prevenir el riesgo de infeccin, se recomienda el uso de antiinflamatorios tpicos como la dexametasona una gota cada 6 horas durante las primeras 2 semanas, y antibitico tpico como las fluoroquinolonas de tercera o cuarta generacin, una gota cada 6 horas durante 8 a 10 das.

lence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol 2004;122:495-505 4. Kelinstein RN, Jones LA, Hullett S, et al. Refractive error and ethnicity in children. Arch Ophthalmol 2003;121:1141-7 5. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ 6. http://www.lasikonlinecentral.com/lazer.htm

Situaciones especiales
Pacientes con trastorno de la atencin, en casos de ametropas altas. Lasik post queratoplastia, al menos un ao despus de una queratoplastia estable. Monovision, dejando para visin lejana el ojo dominante y con previa prueba de adaptacin. Se recomienda para mayores de 40 aos. No dejar anisometropas mayores a 2 dioptras.

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Gua de Prctica Clnica para la Prevencin de la Ceguera


Sociedad Colombiana de Oftalmologa Asociacin Colombiana de Prevencion de la Ceguera (ASOPREC)

La Gua de Prctica Clnica para el tema de Prevencin de la Ceguera se ha basado en las siguientes referencias:
a. Salud Ocular Comunitaria del International Center for Eye Health de Londres b. Documentos de Vision 2020 c. Organizacin Mundial de la Salud, seccin de prevencin de la ceguera d. Documentos de ASOPREC La metodologa para realizar la Gua ha sido basada en el Manual Metodolgico de la Fundacin Santa Fe - CEIS y en el Grupo de trabajo sobre GPC de Madrid (Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de laSalud-I+CS; 2007. Guas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N. 2006/0I )

Grupo de Desarrollo y Elaboracin de la Gua: Coordinadores - Editores: Fernando Yaacov Pea, MD. MSc. Correo: ojosalud@yahoo.com Luz Marina Melo, MD. Correo: melosa90@gmail.com Expertos Asesores: Miembros de la Asociacin Colombiana de Prevencin de la Ceguera (ASOPREC) de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa.

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INTRODUCCIN Definiciones
Las Definiciones de esta Gua se basan en las recomendadas por la Organizacin Mundial de la Salud y el Centro de Salud Ocular Comunitaria de Londres. (1,2) a. b. c. d. Ceguera: Agudeza visual en el mejor ojo menor a 20/400 con la correccin disponible. Deficiencia visual severa: Agudeza visual en el mejor ojo menor a 20/200 pero igual o mejor a 20/400 con la correccin disponible. Deficiencia visual Leve: Agudeza visual en el mejor ojo menor a 20/60 pero mejor o igual a 20/200 con la correccin disponible. Ao ciego: Es el nmero de aos con discapacidad de la persona en referencia a la expectativa media de vida de cada pas o grupo. Se obtiene multiplicando la prevalencia de la enfermedad por el nmero de aos que se vive en promedio con esa enfermedad.

20 aos. (1,2) Cada cinco segundos, una persona se queda ciega en el mundo. Cada minuto, un nio se queda ciego. Aunque no existen datos confiables sobre la incidencia de ceguera, el aumento anual en la cifra mundial de ciegos se justifica en las siguientes tendencias econmicas, demogrficas y de salud: La poblacin mundial aumentar a 8.0 billones de personas en el 2020. La mayora de este incremento tendr lugar en los pases en desarrollo. La poblacin global est envejeciendo, aumentando el grupo de personas mayores de 45 aos a un estimado de dos mil millones en el 2020. La tendencia decreciente de la inversin en salud en los pases en vas debdesarrollo. La inexistencia de programas nacionales de prevencin de la ceguera y promocin de la salud ocular en muchos pases. La recesin econmica y demandas competitivas.

Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo existen 50 millones de personas ciegas, de las cuales 1.5 millones corresponden a nios menores de 16 aos.(3) Se estima un nmero tres veces mayor de personas con discapacidad visual, o sea que alrededor de 190 millones de personas tienen algn grado de dficit visual, requiriendo as apoyo social, econmico y rehabilitacin. (1) Se piensa que la incidencia anual de ceguera aumenta en un milln de casos por ao en el mundo y si no se toman las medidas correctivas se duplicar el nmero de ciegos en los prximos

El 80% de casos nuevos de ceguera son evitables, distribuidos en 30% prevenibles y el 50% tratables antes del desenlace. (4) La ceguera va de mano de la pobreza as el 90% de las personas ciegas viven en pases en vas de desarrollo. La ceguera es un problema serio de Salud Pblica que tiene consecuencias profundas para el individuo, la familia y la sociedad en el aspecto humano y socioeconmico. Adems, la ceguera est frecuentemente asociada con una menor expectativa de vida. El costo de la prdida de la productividad, la rehabilitacin y educacin del ciego constituyen un monto econmico significativo, particularmente en pases en desarrollo. Bajo estas circunstancias, la prevencin y cura-

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cin de la ceguera pueden significar un enorme ahorro econmico y facilitar el desarrollo del individuo y la sociedad. A nivel de Amrica latina la OMS estima que la Prevalencia es aproximadamente 0.6%; un estudio reciente en Paraguay de tipo poblacional, estim la Prevalencia de ceguera en 0.4% para esta nacin, siendo la catarata la principal causal de la enfermedad con un 60% de frecuencia entre los casos encontrados. (5) En Colombia, tenemos una poblacin de alrededor de 45 millones de habitantes. Un estudio realizado en Florencia, Caquet arroj una Prevalencia de hasta un 1.1% siendo ms alta en los estratos bajos y con una cobertura de salud en la poblacin encuestada de solo el 60%. (6) Si consideramos la prevalencia de ceguera para Colombia en aproximadamente 0.6% podramos decir que tenemos alrededor de 270.000 personas ciegas y de estas, 135.000 son por catarata. Para controlar esta alta prevalencia se deberan realizar 3.000 cirugas de catarata por milln de habitantes cada ao, alrededor de 135.000. Merece especial atencin la ceguera infantil la cual corresponde a un 0.7 por mil nios lo que para Colombia resulta en aproximadamente 9.450 nios ciegos. Esta cifra pareciera un nmero no muy alto, pero hay que considerar el concepto de aos de ceguera en los cuales un nio con una expectativa de vida promedio de 67 aos, va a tener mucho tiempo en la condicin de ciego con un impacto social y econmico ms grave. Cabe mencionar la Retinopata del Prematuro, que hoy por hoy es la principal causa de ceguera dentro del grupo infantil en nuestro medio. Otras causas de ceguera en nios son: defectos

refractivos, catarata congnita secundaria a rubeola, glaucoma congnito y cicatrices corneales. Visin 2020 El Derecho a la Visin es una iniciativa mundial conjunta de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Agencia Internacional para la Prevencin de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en ingls) que se lanz en 1999 y cuyo objetivo es la eliminacin de la ceguera prevenible o evitable para el ao 2020. En ella participan tambin otros organismos de las Naciones Unidas, gobiernos, organizaciones de atencin oftalmolgica, profesionales de la salud, instituciones filantrpicas e individuos, que colaboran de forma asociada para eliminar la ceguera evitable. Por tanto, Visin 2020 considera la eliminacin de la ceguera prevenible y curable en el contexto del desarrollo mundial. La discapacidad visual tiene repercusiones de gran envergadura, que afectan a todos los aspectos del desarrollo humano, sociales, econmicos y de nivel de vida. Las estrategias principales de Visin 2020 son: una mayor sensibilizacin acerca de la importancia de ste problema de salud pblica, la movilizacin de recursos adicionales, la lucha contra las causas principales de ceguera evitable as como buscar el compromiso por parte de los gobiernos para llevar a cabo programas eficaces y eficientes de manera que estos servicios puedan ser recibidos por las comunidades ms necesitadas.

OBJETIVOS DE LA GUA
a. El principal objetivo es servir de apoyo al personal de salud adscrito a los diferentes niveles de atencin, para establecer los criterios mnimos indispensables de acuerdo con

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cada estrato de complejidad, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y eficiencia. (7) En esta Gua de prevencin de la ceguera uno de los objetivos principales es servir de orientacin para la realizacin de proyectos y actividades orientadas a la Atencin Ocular Primaria (AOP) como base del trabajo por la prevencin de la ceguera.

atencin ocular primaria, es aquel que se relaciona con la prevencin de la ceguera, por lo tanto, la labor principal del oftalmlogo como especialista de la salud visual, es trabajar por la prevencin de la ceguera en cualquiera de los mbitos que esto le sea posible: promotor, planificador o ejecutor. En este punto es importante aclarar que el solo hecho de realizar consulta y ciruga oftalmolgica, no necesariamente implica que se est trabajando por la prevencin de la ceguera. El trabajo en la prevencin de la ceguera implica desarrollar proyectos especficos de salud pblica en alguno o en varios de los objetivos demarcados por Visin 2020 y por la OMS.

ANTECEDENTES
a. La Gua de Prctica Clnica de manejo de Prevencin de la Ceguera se realiza por una iniciativa de la Sociedad Colombiana de Oftalmologa, con el fin de unificar criterios que fortalezcan la prctica de la oftalmologa frente a las eventualidades, ofertas y negociaciones con el Ministerio de la Proteccin Social, las EPS y los dems entes reguladores de la salud en Colombia. La gua proporcionar recomendaciones para la buena prctica que estn basadas en la mejor evidencia cientfica disponible. La gua ser la referencia para la aplicacin de procesos asistenciales en las diferentes instituciones de salud. Las declaraciones contenidas en cada proceso reflejan la evidencia cientfica utilizada al momento que son preparadas.

POBLACIN
En esta Gua se considerarn los programas de prevencin de la ceguera para diferentes grupos poblacionales. Ceguera infantil para grupos desde 0 a 15 aos, glaucoma y retinopata diabtica para mayores de 40 aos, catarata para mayores de 50 aos.

b. c.

MBITO ASISTENCIAL
a. Los profesionales que pueden encontrar utilidad en esta Gua son todos aquellos que se interesan en la prctica de la oftalmologa tanto en el rea clnica como en el campo administrativo y econmico. b. La presente Gua dar recomendaciones para la organizacin de programas de prevencin de la ceguera, por parte de profesionales de la salud siempre orientados o coordinados por oftalmlogos. c. Las recomendaciones de esta Gua sern aplicables en escenarios que competen a la

JUSTIFICACIN
La tarea primordial del oftalmlogo es trabajar por la salud visual del individuo y de la comunidad. La salud visual es el objetivo bsico de la atencin primaria en salud la cual a su vez depende de una apropiada atencin primaria en salud. El eje en el cual se desarrollan los planes de la

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Sociedad Colombiana de Oftalmologa y a todos los oftalmlogos de Colombia.

PROGRAMAS DE PREVENCIN Catarata


Las metas en la prevencin de la ceguera por catarata son: Medir la prevalencia de catarata, acceso a los servicios de ciruga especializada y monitorear la calidad de las cirugas de catarata cada ao. Incrementar la tasa anual de ciruga de catarata por milln de habitantes. (meta en 5 aos: 3.000 por milln/ao, mnimo 10 cirujanos de catarata por milln de habitantes, cada uno operando 300 cataratas al ao). Procurar como resultado de la ciruga una agudeza visual de al menos 20/60 en el 80% de los pacientes.

Estrategias Implementacin de la metodologa de Monitoreo Rpido de Ceguera (Rapid Assessment of Avoidable Blindness RAAB) propuesta por la OMS-OPS. Anlisis de situacin de salud a travs de la implementacin cada 5 aos de una encuesta Nacional de prevalencia de ceguera, causas y barreras de acceso a los servicios. Fortalecimiento de los sistemas de informacin en salud (RIPS) como fuente de datos para el monitoreo trimestral de las intervenciones en ciruga de catarata, esta informacin ser consolidada para presentar con esta periodicidad al Consejo Nacional asesor en Salud Visual y Prevencin de Ceguera Evitable.

Inducir demanda de servicios con actividades de orientacin y canalizacin de la poblacin a los servicios de atencin ocular, realizar capacitacin y entrenamiento a los asistentes y personal de salud en el mbito oftalmolgico para el diagnstico precoz de la catarata y la remisin de pacientes. Promocionar los servicios de ciruga de catarata a un costo asequible a los pacientes, buscando subsidiar a los pacientes de menos recursos econmicos, adicionalmente se debe plantear que en las zonas rurales y lejanas de los centros especializados en salud, facilidades para que el paciente reciba los servicios quirrgicos. Crear programas de tamizaje para deteccin de catarata (cada tres aos para poblacin mayor de 45 aos y cada ao para poblacin mayor de 60 aos) referir al segundo nivel de atencin a los pacientes con hallazgos sugestivos de catarata. Este programa debe incluirse en el Plan de Atencin Bsica PAB para actividades colectivas y en la resolucin 412 para los afiliados a las aseguradoras. Garantizar el acceso de la poblacin sin seguridad social a la valoracin y seleccin de pacientes para ciruga, en el caso de los afiliados a la seguridad social, realizar seguimiento de la atencin proporcionada por el asegurador. El seguimiento de esta estrategia se realizar por el Ministerio de la Proteccin Social y la Superintendencia Nacional de Salud. Ciruga correctiva; se requieren 10 cirujanos por milln de habitantes realizando 6 cirugas de catarata por semana, para alcanzar la tasa de 3.000 cirugas al ao por milln. Facilitar el acceso a exmenes prequirrgicos y al lente intraocular. Continuar el desarrollo de las tcnicas quiGua de Prctica Clnica para la Prevencin de la Ceguera

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rrgicas de alta calidad y con criterios de eficacia y eficiencia. Garantizar dentro del sistema de garanta de la calidad, la evaluacin postoperatoria de todos los pacientes a quienes se les realicen cirugas para medir la efectividad del tratamiento y su posterior plan de rehabilitacin. Solicitar ayuda a los organismos nacionales e internacionales para que se brinden oportunidades a los pacientes operados por catarata para su reintegro a la vida laboral. De igual medida crear programas de seguimiento y rehabilitacin de los pacientes operados por catarata. Establecer como prioridad el servicio de ciruga de catarata a los pacientes que tengan catarata bilateral.

Tasa de ciruga de catarata por milln de habitantes. Cobertura de ciruga de catarata. Proporcin de resultados de ciruga buenos (20/20 20/60) Regular (menor 20/60 20/200) y pobre (menor de 20/200)

Glaucoma
Los glaucomas son un grupo de enfermedades que tienen en comn un dao caracterstico al nervio ptico (excavacin patolgica y atrofia del nervio ptico), resultando en prdida de la visin (campo visual y luego agudeza visual, que se encuentra frecuentemente asociada con la elevacin de la presin intra-ocular, aunque no siempre). Clasificacin Simple 1. Congnito (relativamente raro) 2. Primario de ngulo cerrrado (GPAE) 3. Primario de ngulo abierto (GPAA) 4. Secundario

Indicadores Prevalencia de ceguera por catarata. (medida cada 5 aos) Proporcin de ciruga de catarata con implante de LIO.

PREVALENCIA GLOBAL DE GLAUCOMA 1990 (OMS. PROGRAMA DE PREVENCIN DE CEGUERA)

TIPO GPAA GPAC Congnita Secundaria Total

CASOS 13.5 millones 6.0 millones 0.3 millones 2.7 millones 22.5 millones

CIEGOS 3.0 millones 2.0 millones 0.2 millones Desconocida 5.2 millones (15% ceguera global)

(Estudio por Harold A. Quigley MD (Br J Ophthalmol 1996; 80: 389-393) estimado de glaucoma global para el 2000 AD afectando 66.8 millones de personas con 6.7 millones ciegos)

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Control Tamizaje y deteccin de casos


PREVALENCIA DE GPAA Edad Bajo los 40 40 + 50 + 60 + Reino Unido EEUU raro 1% 2% 3% frica Caribe 0.5% 2-3% 5-6% 6-10% Un problema mayor en la reduccin de la ceguera y visin baja a causa de los Glaucomas es que la mayora de las personas no conocen que tienen la enfermedad y muchos llegan tarde a la consulta cuando ya han perdido gran parte de su agudeza o campo visual en uno o ambos ojos. Sera muy beneficioso si pudiramos identificar pacientes con glaucoma en estados tempranos a fin de evitar los daos a la visin. La palabra tamizaje se utiliza en salud pblica para describir el examen de una poblacin en riesgo de contraer una enfermedad con un mtodo relativamente simple. El trmino Deteccin de Casos se utiliza cuando la persona se presenta para un examen mdico u ocular de rutina y se aprovecha para la bsqueda de la enfermedad.

DISTRIBUCIN DE 13.5 MILLONES DE CASOS DE GPAA EN EL MUNDO

China Sub-Sahara- frica Mundo Occidental India Europa Oriental Medio Oriente Este de Asia/Pacfico Amrica Latina

20% = 2.5 20% = 2.5 18% = 2.5 13% = 2.0 7% = 1.0 5% = 0.5 10% = 1.5 7% = 1.0

Diagnstico de GPAA
1. Existen tres presentaciones de GPAA PIO aumentada (25% a 50% pueden tener presin normal) Excavacin patolgica Prdida tpica de campo visual En cuanto ms avanzada se encuentre la enfermedad, ms fcil es el diagnstico. En cuanto ms avanzada se encuentre la enfermedad, mayor es la prdida visual. Ningna prueba individual es suficiente para diagnosticar la enfermedad en estados recientes. La prdida de la visin es generalmente lenta y progresiva en ambos ojos, pero habitualmente un ojo se encuentra ms afectado que el otro. Por ello, los pacientes acuden ya tarde. El tiempo en el que acude el paciente depende

Factores de riesgo para Glaucoma


Glaucoma Primario de ngulo Abierto Edad (incremento de 4-5x de 40 a 70aos) Raza (negros 3-4 veces ms que blancos) Historia familiar (positiva-5 veces ms posbilidades) Presin intraocular (PIO ms de 20mmHg- 5 veces ms) Muchos otros, pero menos importantes Glaucoma Primario de ngulo Cerrado Edad Raza (Esquimales +++; Chinos ++; Negros raro) Mujeres (mujeres 3-4 veces ms comn que en varones) Hipermetropa Cmara anterior estrecha (<2.5mm)

2. 3. 4. 5.

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de la disponibilidad de los servicios oftalmolgicos y de concientizacin.

Programa comunitario para reducir ceguera por glaucoma


El manejo del glaucoma en el hospital o la clnica es diferente que tratar de reducir prdida de agudeza visual desde la perspectiva de salud pblica y como parte de un programa integral de salud ocular. Los principios a seguir en programas comunitarios de prevencin de ceguera por glaucoma son: 1. Determinar la magnitud y tipos de glaucoma en la comunidad. Esto puede ser hecho por censo poblacional o estimados de censos previos o de registros hospitalarios. e.j. para una poblacin de un milln, la poblacin en riesgo son aquellos mayores a 40 aos, que sera aproximadamente el 25% = 250,000. La prevalencia de glaucoma es de 1% a 2% = 2.500 -5.000 casos. Para poblaciones de raza negra la poblacin en riesgo es ms joven y la prevalencia mayor dando 6.000 10.000 personas con GPAA. 2. Las personas con glaucoma pueden ser clasificadas de acuerdo al grado de prdida visual: a. Temprana b. Moderada c. Tarda d. Sin posibilidad para preservar la visin 3. La prioridad en un programa comunitario de glaucoma es reducir el Nmero de personas en una poblacin que son detectados muy tardamente y con enfermedad avanzada. Esto significa: a. Detectar aquellos pacientes con enfer-

Control de casos
Diez puntos a considerar antes de iniciar un programa de control enfermedad: 1. Se debe escoger una patologa de relevancia con respecto a la realidad de la salud pblica. 2. Debera poder reconocerse el estado latente. 3. La historia natural de la patologa debera ser adecuadamente comprendida. Test /Prueba 4. Deberia existir un control efectivo de la sensibilidad y especificidad. 5. Debera ser un test aceptable para la poblacin. Tratamiento 6. Debera ser aceptable. 7. Debera existir un consenso predeterminado de qu tipos de pacientes deben ser tratados. 8. Se debe disponer de todo tipo de instalaciones para realizar tanto el diagnstico como el tratamiento . General 9. El costo de la efectividad y el costo de la oportunidad y el costo de la oportunidad deben ser considerados. 10. Los hallazgos deben ser realizados a travs de un proceso de cierta facilidad.

Tratamiento del glaucoma


El manejo del glaucoma se definir en la Gua respectiva.

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medad tarda b. Identificar aquellos con enfermedad moderada c. Intentar detectar aquellos con enfermedad temprana En la comunidad para que puedan ser tratados. e.j. del promedio de 5,000 casos/milln habitantes, algunos tienen glaucoma temprana, y 10% ya estn ciegos, entonces se tienen unos 50% glaucoma moderado o tardo. Este es el grupo meta de un programa de deteccin comunitaria de glaucoma y est estimado en 2.000 4.000 pacientes por milln. 4. La deteccin de casos se realiza usualmente en personas mayores de 40 aos de edad. Este grupo puede presentarse al consultorio oftalmolgico necesitando lentes. Esta es una buena oportunidad para valorar el nervio ptico y medir la PIO. Si uno de estos es sospechoso se requiere un examen de campo visual. 5. El tratamiento es bajar la PIO. No existe un nivel seguro universal de PIO. 6. Cada paciente es nico. Una meta de PIO debe establecerse para cada paciente y el tratamiento debe ser prescrito para alcanzar esa meta. Para decidir el tratamiento a dar debe considerarse la capacidad del paciente de cumplir con el tratamiento, su posibilidad de volver para seguimiento y la capacidad de pago.

programas nacionales de control de enfermedades no transmisibles. La diabetes est aumentando y por ende el problema de la retinopata diabtica tambin lo har si no se establecen medidas al respecto. Se sugiere que tanto en el tamizaje como en los protocolos de los tratamientos se utilicen los esquemas establecidos internacionalmente por la AAO.

METAS
Detectar y tratar 500 casos de retinopata diabtica por milln de habitantes por ao. Estrategias en Prevencin Primaria: Fomento de estilos de vida saludables, buenos hbitos dietticos, ejercicio. Inducir demanda de servicios con actividades de orientacin y canalizacin de la poblacin en riesgo a los servicios de atencin ocular, realizar capacitacin y entrenamiento a los asistentes y personal de salud a nivel oftalmolgico para el diagnstico precoz de la retinopata diabtica y la remisin de pacientes. Garantizar la calidad en la atencin de los programas de riesgo cardiovascular y especficamente en la prevencin de la diabetes.

Estrategias en Prevencin Secundaria: Crear programas de tamizaje (especialmente la poblacin asistente a los programas de prevencin de riesgo cardiovascular) para poblacin mayor de 45 aos y referir al segundo nivel de atencin a los pacientes conhallazgos sugestivos de retinopata diabtica. Garantizar el acceso de la poblacin sin seguridad social a la valoracin y manejo de la

Retinopatia Diabtica
La deteccin y el tratamiento temprano de las complicaciones oculares de la diabetes que conducen a la ceguera, deben formar parte de los

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diabetes y sus posibles complicaciones. Estrategias en Prevencin Terciaria: Segn el grado de retinopata, lser, fotocoagulacin panretinal o vitrectoma para controlar la prdida de visin. Indicadores: Prevalencia de ceguera por retinopata diabtica (medida cada 5 aos). Nmero de susceptibles tamizados por ao (nacional y territorial).

en la segunda causa de ceguera despus de la catarata. Aos / ciego, es un indicador del impacto de la ceguera en un grupo determinado. Corresponde al nmero de aos que una persona vive con la ceguera. La prevalencia global de ceguera infantil se estima en un 0.7 por mil, pero vara desde un 0.3 / 1.000 en pases industrializados, hasta 1.2 /1.000 en pases de extrema pobreza. Para Amrica Latina el valor aceptado es de 0.6/1000. Se estima que el nmero de nios ciegos en el mundo es aproximadamente 1.5 millones con la mayora en Asia y frica. Amrica Latina tiene aproximadamente unos 150.000 nios con ceguera de los cuales la mayora son por ROP. A su vez, Amrica Latina es la regin del mundo con mayor nmero de casos de ceguera por ROP. Para Colombia se pueden estimar unos 7.800 nios ciegos de los cuales 2.700 seran por ROP. El 80% de los casos de ceguera por ROP se pueden prevenir, por lo tanto ms de 2.000 nios ciegos se pueden evitar realizando un programa de prevencin de la ceguera por ROP. Es necesario que se implementen programas de prevencin de la ceguera por ROP en cada ciudad y en cada unidad de cuidados intensivos neonatales de Colombia. El proceso consiste en examinar a todos los recin nacidos con edad gestacional menor o igual a 32 semanas o con un peso al nacer menor o igual a 1.800 gramos. Estos rangos fueron determinados por el grupo Colombiano de trabajo en ROP y difieren sutilmente de las Pautas recomendadas para Amrica Latina.

Retinopatia de la Prematuridad (ROP)


Las bases para la prevencin de ceguera por ROP son las definidas por el grupo latinoamericano de ROP y que se encuentran en la Pautas para el examen, deteccin y tratamiento de ROP en pases de Amrica Latina editadas por la Agencia Internacional para la Prevencin de la Ceguera (IAPB) con el apoyo de Vision 2020 y Laboratorios Allergan. La ROP es la principal causa de ceguera infantil. Se considera infante a todo ser humano hasta los 18 aos de edad, de acuerdo a la reunin de la UNICEF en la Convencin internacional para los derechos del nio (REF UNICEF). Para aspectos de salud ocular comunitaria, la mayora de reportes utilizan el grupo etareo hasta los 15 aos y es el que se recomienda en esta Gua para referirse a infante. La ceguera infantil comprende una serie de enfermedades que pueden llevar a la ceguera o a una baja visin. La ceguera infantil es aproximadamente el 4% de todas las causas de ceguera, sin embargo el impacto que tiene en la poblacin al tener en cuenta los aos / ciego, se convierte

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El examen de fondo de ojo debe realizarse a partir de la semana 4 de edad. El tratamiento se indica para la enfermedad preumbral tipo 1 (definicin de ETRP) dentro de 48 horas, incluye: Zona 1 cualquier estadio Zona 2 estadio 2 + plus Zona 2 estadio 3 El mtodo de tratamiento actualmente recomendado es fotoablacin perifrica de 360 grados en la retina avascular usando un lser indirecto y/o crioterapia. Para las dems recomendaciones favor referirse a las Pautas para el examen, deteccin y tratamiento de la ROP en Amrica Latina. (8) Se debe coordinar este programa de ROP con los neonatlogos y pediatras de cada unidad, as como realizar cursos, charlas, conferencias y dems actividades educativas tanto al personal mdico como de enfermera, sobre la relevancia de mantener el programa activo y bajo estricta supervicin con el fin de que todo recin nacido que cumpla con los parmetros de examen o tratamiento estn incluidos. Se debe tener una base de datos para cada unidad donde incluya el nombre de la madre y del recin nacido, la edad gestacional, peso al nacer y los resultados del examen del fondo de ojo. Eventualmente, estamos planeando con la Sociedad Colombiana de Oftalmologa reunir todas las bases de datos y tener un reporte anual sobre la situacin de la ROP en Colombia.

Defectos Refractivos en Escolares


Este es uno de los aspectos importantes en el trabajo de la salud pblica y la prevencin de la ceguera en oftalmologa por varias razones: la deteccin y correccin oportuna de defectos refractivos puede prevenir casos de estrabismo y ambliopa, puede mejorar el rendimiento escolar y previene la ceguera ya que los defectos refractivos no corregidos constituyen una de las principales causas de ceguera y baja visin de acuerdo a la OMS. La prevencin de la ceguera por defectos refractivos es uno de los procesos ms costo efectivos y de alto impacto socio econmico y en calidad de vida. Existe un gran nmero de personas en especial en las zonas de mayor pobreza, que se beneficiaran con la correccin oportuna de los defectos refractivos. Para el ao 2.004 se calcul que hay aproximadamente 154 millones de personas con discapacidad visual por defectos refractivos. De estos, unos 8 millones son ciegos. Los defectos refractivos constituyen la principal causa de baja visin y la segunda causa de ceguera a nivel global. El esquema de prevencin de la ceguera por defectos refractivos en escolares es el siguiente: a. b. Tamizar la agudeza visual a todos los preescolares y escolares Aquellos con AV menor a 20/60 deben tener un examen oftalmolgico completo para descartar otras causas de la deficiencia visual Si no hay otra causa se debe realizar refraccin bajo cicloplejia Si la agudeza visual mejora, se le debe indi-

c. d.

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car la frmula respectiva de anteojos Si la AV no mejora se debe estudiar una posible ambliopa e iniciar su tratamiento bajo la supervisin de un oftalmlogo Si se encuentra otra patologa ocular asociada se debe remitir al especialista correspondiente para la confirmacin del diagnstico y el manejo correspondiente.

2. 3.

e. f.

Salud Ocular Comunitaria, Vision 2020. Manual apra cursos en prevencin de la ceguera Issues on Childhood Blindness. Community Eye Health Journal, Vol 14 No. 402001. http://www.cehjournal. org/0953-6833/14/jceh_14_40.html Cataract Challenge. Community Eye Health Journal, Vol 13 No. 34 2000. http://www.cehjournal.org/09536833/13/jceh_13_34.html Duerksen R. et al. Cataract blindness in Paraguay. Results of a national survey.Opth Epidemiol 10:(5) 349-357 2003 Pea, F. Prevalencia de ceguera en Colombia, resultados en una poblacin urbana. Revista Franja Ocular 2001 Vol.2 N.13 Pg.3-6 http://www.paginadigital.com.ar/ articulos/2004/2004prim/tecnologia2/vis24 2pl.asp Fundacin Santa Fe de Bogot, CEIS. Gua Metodolgica para el desarrollo de Guas de prctica clnica basadas en la evidencia http://www.pos.gov.co/Paginas/guiaMetodologica.aspx

4.

5.

Referencias
1. World Health Organization, documents for Blindness. WHO/PBL/97-61 Global Innitiative for the elimination of avoidable blindness, 2.000 http://www.who.int/topics/blindness/en/

6.

7.

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