Fisiologa cerebral

Metabolismo cerebral. El cerebro para generar potenciales de accin en respuesta a estmulos requiere gran cantidad de energa ATP, utiliza como sustrato: Oxigeno: El metabolismo basal cerebral (MBC) se expresa como consumo de oxgeno que en promedia 3 a 3.8 ml/100g/min (50 ml/min) en el adulto.

Como el cerebro tiene un consumo elevado de oxgeno y no cuenta con reservas de O2, cualquier disminucin este, se compensa al inicio extrayendo de la sangre mayor cantidad de 02, entonces cualquier interrupcin del riego cerebral puede producir inconsciencia en un lapso de 10 al disminuir la PO2 < 30 mmHg. Si el flujo sanguneo no se restablece dentro de un lapso de 3 a 8 min las reservas de ATP se agotan y comienza la lesin celular irreversible. El hipocampo y el cerebelo son las estructuras ms sensibles a la lesin hipoxica. Glucosa: es la fuente principal de energa. El consumo de glucosa en el cerebro es alrededor de 5 mg/100 g/min.

Debido a que ms del 90 % de glucosa se metaboliza en forma aerobia, el MBCO2 es paralelo al consumo de glucosa. Por tanto la hipoglucemia sostenida aguda es igual de peligrosa que la hipoxia. Flujo sanguneo cerebral. El cerebro representa el 2 % del peso corporal, recibe un 15 % del GC (750 mL/min). El FSC promedio total es 50 mL/100 gr./min y vara segn el rea anatmica en la sust gris es 80 mL/100 g/min y en la sust blanca es 20 mL/100 g/min, esta variacin es debido a que sust gris tiene mayor actividad metablica por lo tanto hay mayor flujo sanguneo El aumento de los niveles de CO2 causa vasodilatacin y aumenta el FSC. La PaCO2 en el rango de 20 a 80 mm Hg modifica el FSC. Estos efectos estn relacionados con la concentracin del H+ en el lquido extracelular. En el paciente hiperventilado se disminuye el FSC. Si el paciente est hipoventilado, la PaCO2 aumenta, el pH disminuye y el FSC se incrementa. Las arteriolas se dilatan impidiendo dirigir el flujo hacia las reas con alta demanda metablica; este fenmeno es conocido como robo del flujo sanguneo desde reas que requieren oxgeno extra y producen metabolitos. Si se reduce la PaCO2 con hiperventilacin o se disminuye el metabolismo con agentes se reduce el flujo sanguneo en muchas reas del cerebro, mientras que los vasos de las reas isqumicas se mantienen dilatados al mximo por el pH bajo; esto se llama robo inverso o efecto Robn Hood, tiene como fin maximizar el flujo sanguneo hacia reas comprometidas.

Con la alcalemia (pH>7.45) se puede reducir ligeramente el FSC y con la acidosis (pH<7,35) puede incrementarse discretamente. Regulacin del flujo sanguneo cerebral. Presin de perfusin cerebral (PPC) PPC= PAM - PIC = 80 a 100 mmHg y la PIC normal es < a 10 mmHg, la presin de perfusin cortical depende sobre todo de la PAM. Los incrementos de PIC >30 mmHg disminuye la PPC y el FSC Las PPC < 25 mmHg producen dao enceflico irreversible. Autorregulacin. Mecanismo que mantiene constante el FSC entre un nivel de PAM de 50 a 150 mg Hg. Las disminuciones de PPC producen vasodilatacin en el cerebro, mientras las elevaciones producen vasoconstriccin. Las presiones > de 150 a 160 mmHg pueden romper la barrera hematoencefalica y producir edema as como hemorragia cerebral. Existen mecanismos que explican la autorregulacin cerebral: Rpta miogenos de las arteriolas cerebrales a los cambios en la PAM. Metablicos mediada por metabolitos liberados (H+, xido ntrico, adenosina, prostaglandinas) por el endotelio vascular en respuesta a los cambios de la PAM, causa vasodilatacin e incrementa el flujo. esto ocurre principalmente en caso de hipotensin. Neurgena menciona que el FSC es mediado a travs de la inervacin colinrgica y adrenrgica del msculo liso vascular.

Mecanismos extrnsecos PaO2: El FSC se conserva en niveles fisiolgicos de PaO2. Sin embargo la hipoxemia ocasiona VD arterial, como resultado de la acidosis lctica q ocasiona la hipoxia tisular. El FSC comienza a incrementarse con una PaO2 de 50 mm Hg y se duplica cuando la PaO2 es de 30 mm Hg. PaCO2: El CO2 acta como vasodilatador cerebral. Temperatura. El flujo sanguneo cerebral cambia 5 a 7% por cada grado centgrado. La hipotermia disminuye tanto el metabolismo como el flujo sanguneo del cerebro, mientras la hipertermia aumenta 20 grados centgrados. Por arriba de 42 grados centgrados, la actividad del oxgeno comienza a disminuir y puede significar dao cerebral. Viscosidad: El determinante ms importante de la viscosidad sangunea es el hematocrito. Un descenso de este disminuye la viscosidad y puede mejorar el flujo cerebral, sin embargo tambin reduce la capacidad de transporte de oxgeno y puede limitar el aporte de oxgeno a los tejidos. La elevacin del hematocrito, como sucede en la policitemia, aumenta la viscosidad de la sangre y puede reducir el flujo sanguneo cerebral.

El aporte ptimo de oxigeno se da con hematocritos entre 30 y 34%. Efecto de los Anestsicos inhalados ndice metabolico cerebral: Halotano, desflurano, sevoflurano e isoflurano disminuye metabolismo cerebral basal dependiendo de la dosis. Isoflurano produce mayor depresin y el Halotano menor efecto. El isoflurano reduce el metabolismo sobretodo en la neocorteza FSC: incrementa el FSC y deterioran la autorregulacin dependiendo de la dosis. Halotano tiene mayor efecto en el FSC de forma generalizada, isoflurano aumenta sobretodo en reas subcorticales y cerebro posterior. El isoflurano puede causar robo del flujo sanguneo redistribuye el flujo de las areas isqumicas hacia reas normales LCR Halotano impide absorcin LCR Isoflurano favorec su reabsorcin Desflurano aumenta PIC Efecto de los Anestsicos endovenoso Barbitricos Producen una VC cerebrovascular dosis-dependiente, reduccin del FSC y del consumo de O2 cerebral. El incremento de la resistencia cerebrovascular encontrado despus de la administracin de barbitricos, tiende a disminuir la PIC y por esto minimiza la respuesta a la hipoxia. El tiopental puede proporcionar proteccin cerebral cuando se administra a niveles que mantienen silencio EEG. El pentobarbital es el agente de eleccin cuando se requiere de la administracin para el control de la PIC elevada o para proteccin cerebral durante largos perodos de tiempo. Etomidato Al igual que el tiopental, disminuye el consumo de O2 metablico, el FSC y la PIC. Tambin disminuye produccin de LCR y aumenta su absorcin. Tiene la desventaja de suprimir la produccin de ACTH-Cortisol. Propofol Este agente reduce simultneamente el FSC y el consumo de O2. Uno de los problemas asociados a esta droga es la hipotensin arterial. Narcticos y Benzodiacepinas Los narcticos (morfina, meperidina, fentanyl, sufentanyl y alfentanyl), y las benzodiacepinas (midazolam, diazepam) generalmente causan una reduccin, paralela y dosis-dependiente en el FSC y en el consumo de O2 metablico cerebral. Tienen poco efecto en la PIC, aunque las BZD pueden causar pequeas reducciones de la PIC.. Lidocana

Disminucin de la PIC durante la intubacin endotraqueal y en la aspiracin y/o manipulacin de las vas areas. Produce una reduccin transitoria del consumo de oxgeno cerebral y del FSC. Ketamina Aumenta el FSC, el consumo de oxgeno cerebral y la PIC. Relajantes musculares Debido a su capacidad para liberar histamina, o por sus efectos en la activacin de la corteza cerebral e incremento del FSC. De los agentes no despolarizantes, el nico que no causa liberacin de histamina es el vecuronio. El atracurio libera gran cantidad de histamina por lo que deben evitarse cuando existe PIC alta. Los dems agentes no despolarizantes no tienen mayores inconvenientes ya que no liberan cantidades peligrosas de histamina. El relajante despolarizante succinilcolina, incrementa la PIC.