PNEUMONII

Clasificare:

1. pneumonii primare;
2. pneumonii secundare.
1. Pneumoniile primare pot fi:

a) bacteriene 2/3 din cazuri sunt produse de
pneumococ, streptococ, stafilococ, Klebsiella,
bacili gram negativi (nosocomiale);

b) Mycoplasma pneumoniae, chlamydii, rickettsii;

c) virale: v. gripal, adenovirusuri, varicela.
2. Pneumoniile secundare apar pe leziuni/afec]iuni pulmonare sau
sistemice preexistente:


infarctul pulmonar;
pneumonia pe zon\ atelectatic\ (cancer bron[ic);
pneumonia pe staz\ pulmonar\ n caz de insuficien]\ cardiac\;
pneumonia de aspira]ie;
pneumonia n cadrul altor boli infec]ioase (rujeola, tusea convulsiv\);
pneumonii n cadrul leucemiilor, limfoamelor;
pneumonia reumatismal\ streptococic\ (RAA);
pneumonia din colagenoze.
BACTERIA
PATOGEN|

FRECVEN}A APROXIMATIV|
Comunitar\
(%)
Intraspitaliceasc\
(%)
Pneumococ 90 62
Stafilococ 1,5 10
Klebsiella 1,5 7
Haemophilus 1 8
Anaerobi 1 -
Neisseria <1 -
Streptococi piogeni <1 -
Enterobacteriaceae <1 7
Alte <1 6
Factorii de protec]ie:

- existen]a epiteliului ciliat,
- macrofagele alveolare,
- complementul,
- Ig A,
- Ig G,
- limfocitele

sunt dep\[i]i n misiunea lor de agresivitatea germenilor [i ac]iunea
factorilor favorizan]i, prezenta]i mai sus.
D I A G N O S T I C
Radiografie toracic\

Ex amenul
sput ei
Examen clinic
EXAMENUL RADIOLOGIC
triunghiul Weill-Mouriquand
sindromul de umplere alveolar\.
diferen]\ cu opacitatea din pleurezie, unde coastele nu se
v\d prin opacitate [i nici bronhograma aeric\
radiografii de profil (pentru pneumoniile din pulmonul
drept, anterior localiz^ndu-se pneumoniile de lob mijlociu, iar
posterior, cele din lobul inferior).
Pneumoniile retrocardiace - nu se v\d pe radiografia
toracic\
blocul pneumonic se resoarbe n 3-4 s\pt\mni.
Ex. Radiologic
subtilit\]ile [i condi]iile examin\rii
PNEUMONIE BACTERIANA
BRONHOGRAMA AERICA
PNEUMONIE BACTERIANA LOB MEDIU
triunghiul Weill-Mouriquand
sindromul de umplere alveolar\.
diferen]\ cu opacitatea din pleurezie, unde coastele nu se
v\d prin opacitate [i nici bronhograma aeric\
radiografii de profil (pentru pneumoniile din pulmonul
drept, anterior localiz^ndu-se pneumoniile de lob mijlociu, iar
posterior, cele din lobul inferior).
Pneumoniile retrocardiace - nu se v\d pe radiografia
toracic\
blocul pneumonic se resoarbe n 3-4 s\pt\mni.
Ex. Radiologic
subtilit\]ile [i condi]iile examin\rii
Imaginea clasic\: de triunghi cu vrful la hil
(Weill-Mouriquand),
a[a-numitul sindrom de umplere alveolar\.
Diagnosticul diferen]ial al opacit\]ii pneumonice se face
cu:
pleurezia, unde coastele nu se v\d prin opacitate [i nici
bronhograma aeric\ (semnul Fleischner).
Blocul pneumonic se resoarbe n 3-4 s\pt\mni.
Diagnosticul topografic necesit\ radiografii de profil
(pentru pneumoniile din pulmonul drept, anterior localiz^ndu-se
pneumoniile de lob mijlociu, iar posterior, cele din lobul inferior).
Pneumoniile retrocardiace (umplere alveolar\ ce
intereseaz\ segmentul bazal medial al pulmonului stng) nu se
v\d pe radiografia toracic\.
Ex. Radiologic
PNEUMONIE BACTERIANA LOB SUPERIOR
Segment axilar
PNEUMONIE BACTERIANA PLURISEGMENTARA
Pneumonie bacteriana Atelectazie:cancer endobronsic
BRONHOPNEUMONIE
BRONHOPNEUMONIE
PNEUMONIE
BACTERIANA
REZORBTIE
A
B
Tip I
Tip III
Tip II
Forme clinice particulare de pneumonii

1. pneumonii abortive (forme tratate imediat, nainte de
perioada de stare) cu asculta]ie s\rac\ [i aspect radiologic
segmentar.
2. bronhopneumonii, cu debut insidios, frisoane repetate,
insuficien]\ respiratorie precoce, iar examenul fizic
descoper\ zone de matitate limitate [i raluri crepitante
groase, suflul tubar lipsind.
3. pneumonia la b\trni evolueaz\ cu semne fizice
discrete, dar cu deteriorare sever\ a st\rii generale, prin
insuficien]a cardiocirculatorie [i chiar [oc.
4. pneumonia la alcoolici apare pe un teren de ap\rare
deficitar\ [i, caracteristic, predomin\ manifest\rile
psihice.
D I A G N O S T I C
Sindromul clinic Radiografie toracic\ Examenul
sputei
Diagnosticul pozitiv este bazat pe:
1. sindromul clinic;
2. examenul radiologic;
3. examenul sputei ().
Examene de laborator
1. snge:
sindrom biologic de inflama]ie cu VSH accelerat\,
cre[terea fibrinogenului, leucocitoz\ cu polinucleoz\ [i
deviere la stnga a formulei Arneth;

hemoculturi pozitive n 25% din cazuri;

ureea crescut\ `n caz de IRA func]ional\;

hiperbilirubinemie n caz de hemoliz\.

2. urina:
albumina prezent\, n caz de GN intrapneumonic\;
urobilinogen prezent n caz de icter hemolitic;
sc\derea clorurilor;
sediment patologic n caz de GN
intrainfec]ioas\.
Complica]ii:

A. Infec]ioase:

1. pleurezia serofibrinoas\ parapneumonic\
sau metapneumonic\;
2. empiemul pleural n stafilococia pleuropulmonar\;

3. abcesul pulmonar;

4. meningita purulent\;

5. pericardita purulent\;

6. artrite purulente;

7. abcese cerebrale metastatice.
B. neinfec]ioase:
1. miocardita;
2. GN intrainfec]ioas\, necesit\ 2-3 s\pt\m^ni de
evolu]ie a pneumoniei pentru a se instala;
3. [ocul toxico-septic.
Diagnostic diferential
1. Pneumonii bacteriene-Pneumonii virale
3. Pleurezia la debut
3. Embolia pulmonara
4. Abcesul pulmonar
5. Neoplasmul bronho-pulmonar/Atelectazia unui lob
6. Colecistita subacuta
7. Apendicita acuta
8. Pneumonia eozinofilica
ASPECTE
CLINICE
Pneumonii BACTERIENE Pneumoni ATIPICE
Debut brusc, cu frison lent, f\r\ frison
Tusea productiv\, cu expectora]ie
ruginie, verde, g\lbuie, etc.
seac\, iritativ\, f\r\
expectora]ie
Catar oculo-nazal lipse[te Precede boala
Asculta]ia localizare net\, legat\ de
focarul congestiv
f\r\ localizare, s\rac\ `n
elemente stetacustice
Leucograma leucocitoz\ cu PMN Leucopenie cu Limfocitoz\
Reac]ii serologice - +
Ex. radiologic opacitate lobar\ sau
segmentar\
imagine hilifug\ imprecis\
Antibiotice efect bun f\r\ efect
Prognostic bun variabil, `n general bun
Diagnostic diferential
1. Pneumonii bacteriene-Pneumonii virale
3. Pleurezia la debut
3. Embolia pulmonara
4. Abcesul pulmonar
5. Neoplasmul bronho-pulmonar/Atelectazia unui lob
6. Colecistita subacuta
7. Apendicita acuta
8. Pneumonia eozinofilica
Forme etiologice particulare de pneumonie
Pneumonia streptococic\.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae (b.
Friedlnder).
Pneumonia cu stafilococ.
Pneumonii atipice.
Pneumonia gripal\.
Pneumonia rickettsian\ (febra Q).
Pneumonia cu Chlamydia psittaci.
Pneumonia cu Legionella.
Forme etiologice particulare de pneumonie
Pneumonia streptococic\.
Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae (b.
Friedlnder).
Pneumonia cu stafilococ.
Pneumonia rickettsian\ (febra Q).
Pneumonia cu Chlamydia psittaci.
Pneumonia cu Legionella.
Pneumonii atipice.
Pneumonia gripal\.
SARS
Pneumonii atipice.
TRATAMENT
Alegerea empiric\ a antibioticului

PNEUMONIA COMUNITAR|
(AMBULATORIE) cu risc minim/mediu



Claritromicina
2 x 500 mg pe zi p.o.




Ampicilina/acid clavulanic 1,8-3,6 g/zi la 8-12
ore interval + Claritromicin\ 2x 500 mg p.o.
sau
Moxifloxacina (Avelox) 1 x 400 mg p.o..
sau
Cefotaxim (CLAFORAN) 2 g x 2, i.v.
Alegerea empiric\ a antibioticului

PNEUMONIA COMUNITAR|
(AMBULATORIE) cu risc `nalt
a. Ciprofloxacina i.v. - 2 x 200-400 mg `n perfuzie;
b. Imipenem/cilastin (TIENAM)
4 x 500 mg perfuzie de 20 min;
c. Piperacilin\/Tazobactam (TAZOCIN)
4,5 g i.v. x 2-3 ori pe zi
d. Cefalosporin\ (CEFTRIAXON, 2 g i.v./zi) +
Aminoglicozid (GENTAMICINA, 3-5 mg/kg/zi, i.v.)
Alegerea empiric\ a antibioticului

PNEUMONIA COMUNITAR|
(AMBULATORIE) tratat\ cu antibiotice
anterior

Ampicilina/acid clavulanic
1,8-3,6 g/zi la 8-12 ore interval,
3-5 zile apoi per os

Alegerea empiric\ a antibioticului

PNEUMONIA COMUNITAR|
(AMBULATORIE) cu boli asociate



ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR DUPA AGENTUL
PATOGEN


Pneumococic\: Penicilina G 6-20 mil. UI iv./zi
Penicilina G 6 mil. UI loading dose
+ 2 x 12 mil UI x 2 ori pe zi, i.v.

sau

Fluoxacilin\

Stafilococ :

- meticilino-sensibili: OXACILINA RIFAMPICINA
alternative (Cg1, Cg2, FQ, Clindamicina)

- meticilino-rezisten]i: VANCOMICINA RIF/GENTA
alternative (LINEZOLID 1,2 g/zi, oral sau i.v. la 12 ore)
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR DUPA AGENTUL PATOGEN
Pseudomonas:
CEFTAZIDIM
IMIPENEM \ CILASTIN + AMIKACINA
CIROFLOXACINA (Gentamicina)
perfuzii scurte 30 minute
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR
DUPA AGENTUL PATOGEN
Alte bacterii Gram negative:


Cg3 + AMINOGLICOZID
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR
DUPA AGENTUL PATOGEN
LEGIONELLA:


MACROLIDE + RIFAMPICINA
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR
DUPA AGENTUL PATOGEN
Pneumonia de aspira]ie:

AMOXICILINA / Acid clavulanic (AUGMENTIN)
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR in SITUATII SPECIALE
Pneumonia la imunodeprima]i :

BISEPTOL, AMFOTERICINA B,
5-FLUOROCITOZINA, GUANCICLOVIR
ANTIBIOTERAPIA PNEUMONIILOR in SITUATII SPECIALE
Gripa A H1N1 (porcin) =
boal sever la o persoan aparent
sntoas, tnr - vrst medie
Pneumonie grav
Sindrom grav de detres respiratorie
acut

DECES


4910 cazuri -
85 decese
Mexic, mai 2009
98 pacienti :18 cazuri cu pneumonie*
(13-47 ani)

*bilateral patchy pneumonia
National Institute of Respiratory Diseases in Mexico City.

SIMPTOME/SEMNE %
Febr 100
Tuse 100
Dispnee+insuficien resp. acut 100
Ventilaie mecanic la internare 56
HipoTA* 50
Mialgii/Artralgii 44
Spute hemoptoice 33
Rinoree 28
Cefalee 22
Diaree 22
Wheezing 11
+
Debut brusc al simptomelor 72
* care nu se corecteaz la administrarea de fluide
LABORATOR:

Rx

CK

LIMFOCITE

rtPCR
Oseltamivir
TRATAMENT
Inhibitorii de neuraminidaz :