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cerfa déclaration de candidature - de 1000 habitants

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Formulaire de déclaration de candidature DÉCLARATION DE CANDIDATURE AUX ÉLECTIONS MUNICIPALES ET COMMUNAUTAIRES POUR LES COMMUNES DE MOINS DE 1 000 HABITANTS

(Coda électoral, articles L.255- à 1.255-4)

cerfa

Formulaire valable uniquement s'il est accompagné des pièces justificatives (voir notice explicative au dos) Élection dans la commune de( …………………………………………………………………………………………
1)

1. IDENTITÉ
Nom :………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nom figurant sur le bulletin de vote(2) :………………………………………………………………………………………………………. Prénoms(3) :……………………………………………………………………………………………………………………………………… Sexe : Masculin  Féminin  Né(e) le : …………………... à (commune) : …………………………………………………………………………………........................ Département :…………… ou Collectivité d’Outre Mer :…………………………….. ou Pays :…………………………………………… Nationalité :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. SITUATION Profession(4) : .............................................…………………………………………………………………………………………………….. Numéro CSP correspondant(5) : ………………………………………………………………………………………………………...............

3. DOMICILE Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………….................. Code postal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Commune : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pays (si hors France) :……………………………………………………………………………………………………………….................... Numéro de téléphone (facultatif) : ……………………………………………………………………………………………………………….. Courriel (facultatif): ………………………………………………………………………………………………………………………………… Déclare vouloir déposer sa candidature aux élections municipales de la commune mentionnée ci-dessus.

Je reconnais avoir été informé(e)l : 1. qu'en application de l'article 57 de la loi n" 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, sont enregistrées dans un traitement automatisé, autorisé sous l'appellation «fichier des élus et dos candidats», par le décret n° 001-777 du 30 août 2001, les données à caractère personnel visées à l'article 3 du décret précité concernant chaque candidat de la liste; 2. que ces données à caractère personnel, à l'exception do l'adresse et du téléphone, sont susceptibles d'être diffusées à toute personne qui un ferait la demande, 3. que le droit d'accès et le cas échéant de rectification des données à caractère personnel s'exerce directement auprès de la préfecture (ou du hautcommissariat en Polynésie française et on Nouvelle-Calédonie) et est organisé dans les conditions de droit commun définies par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 précitée.

DATE :

SIGNATURE :

(1) Lorsque l'élection s'effectue au sein d'une section électorale. Le nom de celte dernière, précédé de la mention « section de » est indiqué a la suite du nom de la commune. (2) Nom de naissance ou nom d'usage. Le nom indiqué sera celui publié. (3) Souligner le prénom usuel qui figurera sur les bulletins de vote. A défaut, seul le premier prénom devra figurer sur le bulletin de vole. (4) Pour les fonctionnaires, indiquer l’intitulé exact du poste occupé. (5) Voir la nomenclature des catégories socioprofessionnelles (CSP) figurant en annexe.

Recommandations générales
1. Il est recommandé de compléter le formulaire de manière informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez à écrire en lettres majuscules de façon lisible. 2. L'indication, dans vos coordonnées, d'un numéro de téléphone et d'un courriel est fortement recommandée afin que la préfecture puisse vous contacter au cas où votre déclaration serait incomplète. 3. Le présent formulaire ne s'applique pas aux communes de Nouvelle-Calédonie de moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste s'appliquant dans ces communes. Les candidats de ces communes sont priés de remplir le formulaire applicable dans les communes de 1 000 habitants et plus. 4. En Polynésie française, ce formulaire est applicable non seulement aux communes de moins de 1 000 habitants mais également aux communes de 1 000 à 3 499 habitants composées de communes associées et aux communes associées de moins de 1 000 habitants dans les communes de 3 500 habitants et plus.

Documents à fournir
Afin que votre déclaration soit valable, vous devez impérativement joindre au formulaire de déclaration les documents suivants : 1. Si le candidat a la qualité d'électeur dans la commune où il se présenta (1 document) : - soit une attestation d'inscription sur la liste électorale de la commune dans laquelle le candidat se présente comportant les nom, prénoms, domicile ou résidence et date et lieu de naissance du candidat, délivrée par le maire dans les trente jours précédant le dépôt de la candidature; - soit une copie de la décision de justice ordonnant l'inscription de l'intéressé (l'original doit être présenté) sur la liste électorale ou la liste électorale complémentaire de cette commune. 2. Si le candidat a la qualité d'électeur dans une autre commune que celle où il se présente (2 documents) : 2.1. Un document de nature à prouver sa qualité d'électeur : l'un des deux documents visés au 1. attestant de sa qualité d'électeur dans une autre commune. 2.2. Un document de nature à prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle 3 se présente : - soit un avis d'imposition ou un extrait de rôle, délivré par le comptable du Trésor chargé du recouvrement, qui établit que l'intéressé est inscrit personnellement au rôle des contributions er directes de la commune où il se présente au 1 janvier 2014 ; - soit une copie d'un acte notarié établissant que l'intéressé est devenu dans l'année précédant celle de l'élection propriétaire d'un immeuble dans cette commune, ou d'un acte (notarié ou sous seing privé) enregistré au cours de la même année établissant qu'il est devenu locataire d'un immeuble d'habitation dans cette commune ; - soit une attestation du directeur départemental des finances publiques établissant que l'intéressé, au vu notamment des rôles de l'année précédant celle de l'élection et des éléments que celui-ci produit, et sous réserve d'une modification de sa situation dont l'autorité compétente n'aurait pas eu connaissance, justifie qu'il devait être inscrit au rôle des contributions directes dans la commune où il se présente à la date du 1" janvier 2014. 3. Si le candidat n'a pas la qualité d'électeur (3 documents) : 3.1. Les deux documents de nature à prouver son éligibilité : 3.1.1. Un certificat de nationalité ou un passeport ou une carte nationale d'identité en cours de validité pour prouver sa nationalité. 3.1.2. Un bulletin n° 3 du casier judiciaire délivré depuis moins de trois mois pour établir qu'il dispose de ses droits civils et politiques. 3.2. Un document de nature éprouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se présente : l'un des trois documents visés au 2.2.

À noter : si le candidat est ressortissant d'un État membre de l'Union européenne autre que la France, il doit également joindre une déclaration certifiant qu'il n'est pas déchu du droit d'éligibilité dans l'État dont il a la nationalité. Par ailleurs, dans cette hypothèse, il convient de considérer que l'inscription sur une liste électorale est une inscription sur une liste électorale complémentaire. * une copie de la carte d’identité recto verso est souhaitable afin de s’assurer de la bonne orthographe du nom

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