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Hémorragies du premier

trimestre de grossesse
Introduction
 Des saignements surviennent au premier trimestre dans 20 à
25% des grossesses.

 Parmi ces grossesses, environ la moitié s'interrompent


spontanément.

 La démarche diagnostique permettra de préciser


 l'évolutivité
 la localisation (intra-utérine ou non) de la grossesse

et de suspecter la cause de l'hémorragie.

C'est l'étiologie qui dictera la conduite thérapeutique.


1. Eléments cliniques et
paracliniques du diagnostic
étiologique
 1.1 Interrogatoire
- date des dernières règles
- métrorragies dont on précisera la date, leur
importance et leur type
- les signes d'accompagnement
douleur et son type (coliques unilatérales évoquant
une grossesse extra-utérine, coliques hypogastriques
médianes évoquant plutôt une menace de fausse
couche)
fièvre
signes sympathiques de grossesse persistants ou
récemment atténués...

* Il tente de dater la grossesse : la date des dernières


règles a été précisée mais il faut rechercher un
décalage thermique si une courbe a été pratiquée ou la
1.2. Examen clinique
L'examen clinique est général, avec surtout la prise
systématique de température. En cas de fièvre, il faut
évoquer une cause infectieuse ou des manoeuvres
abortives.

1.2.1. Examen abdominal


1.2.2. L'examen au spéculum
1.2.3. Le toucher vaginal évalue :
* l'état du col et en particulier la perméabilité qui
évoquerait une fausse couche ;
* le volume utérin, en rapport ou non avec son terme ;
ainsi que sa consistance ;
* l'état des culs-de sacs latéraux qui peuvent être
douloureux, empâtés, voire le siège d'une masse
annexielle faisant suspecter une grossesse extra-utérine
* le cul-de-sac de Douglas, qui peut être le siège d'un
épanchement dans le cadre de la grossesse extra-
utérine.
1.3 Examens complémentaires
servant au diagnostic
1.3.3. Le dosage plasmatique des ßHCG :

* positif dès le retard de règles, il permet d'affirmer la


grossesse, mais la fourchette des normes est
tellement large qu'il ne permet pas d'évaluer avec
précision le terme d'une grossesse
* des dosages itératifs à 48 heures d'intervalle
permettent par contre de confirmer l'évolutivité de
cette grossesse
* le diagnostic de grossesse extra-utérine peut être
suspecté si :

- il n'y a pas de sac intra-utérin en échographie


endovaginale pour des taux de ßHCG supérieurs à 1500
UI/L ;

- même chose pour des taux supérieurs à 5000 UI/L en


1.3 Examens complémentaires
servant au diagnostic
1.3.4. L'échographie utérine :
* elle évalue le terme exact de la grossesse
(datation)
* Elle permet la confirmation du sac intra-utérin :
- à partir de 5 semaines d'aménorrhée, par sonde
endovaginale
- dès 6 semaines d'aménorrhée par sonde abdominale ;
* Elle évalue la vitalité foetale de l'oeuf
* Elle recherche des anomalies ovulaires pouvant
expliquer les saignements :
- une image en "flocons de neige" typique, sans
embryon, signant la môle hydatiforme
- aspect de décollement péri-ovulaire plus ou moins
étendu, dont le pronostic n'est pas toujours péjoratif
- réduction spontanée d'une grossesse multiple
2. Diagnostic étiologique
* L'examen au spéculum reconnaît les lésions
cervicales.

* Lorsque le terme est précis,

- utérus de volume normal : grossesse arrêtée, parfois


môle

- utérus trop petit


- erreur de terme
- GEU
- grossesse arrêtée
3. Principes du traitement
• Dans tous les cas prévenir l'immunisation Rhésus
chez une femme Rh négative.

* Une grossesse arrêtée : on attend l'expulsion


spontanée ou on pratique une évacuation.

* Si la grossesse est évolutive, on peut administrer de la


Progestérone ou de la Vitamine E soit que l'efficacité
soit discutée.

* Pour la GEU (voire question)

• Si la grossesse se poursuit, c'est une grossesse


dite à risque : les taux de mortalité, de retard de
croissance et de prématurité sont un peu plus élevés.
La surveillance clinique et échographique ne manquera
pas de dépister un retard de croissance, une
malformation, une insertion basse du placenta.

Hémorragies du 3ème trimestre de
grossesse
Interrogatoire
¤ Analyse sémiologique des hémorragies et des éventuels
signes d'accompagnement :
- Histoire de la grossesse : hémorragies antérieures ?
HTA gravidique ? antécédents obstétricaux

- Circonstances d'apparition des hémorragies, couleur et


abondance
¤ Douleurs utérines permanentes ? contractions
utérines ?
¤ Retentissement maternel des hémorragies : asthénie,
palpitations, dyspnée, état de choc
¤ Retentissement fœtal : mouvements actifs ?
Examen clinique
¤ LE TOUCHER VAGINAL EST INTERDIT tant qu'il
existe une suspicion de placenta praevia

- Etat maternel : pouls, tension artérielle, état


général,
- Recherche des bruits du coeur foetaux
- Palpation de l'utérus : souple ou
contracture ? mesure de la hauteur utérine :
- Inspection du col après mise en place
prudente d'un spéculum -> élimine une cause
cervicale : cervicite, polype, cancer.
Les urgences obstétricales
¤ Placenta praevia : C'est un placenta qui s'insère en
partie ou en totalité sur le segment inférieur après la
formation de ce dernier, c'est à dire au 3ème trimestre.
Il doit être distingué du placenta bas inséré à
l'échographie du 2nd trimestre. Dans la majorité des
cas, celui-ci est asymptomatique et s'éloigne du col au
fur et à mesure de la formation du segment inférieur.

¤ Hématome rétroplacentaire : C'est un décollement


prématuré d'un placenta normalement inséré avec
constitution d'un hématome décidual basal qui
interrompt une partie de la circulation utéroplacentaire.
Selon son importance, il entraîne donc une souffrance
fœtale (forme incomplète) ou une mort fœtale in utero
(forme complète).
Les urgences obstétricales
¤ Hématome décidual marginal : C'est la rupture d'une
veine au pôle inférieur d'un placenta normalement
inséré (d'où le synonyme de rupture du sinus marginal).
Il est relativement bénin car l'hémorragie est
habituellement modérée et l'hématome n'interrompt
pas la circulation utéroplacentaire. Il se traduit en
échographie par une petite collection et un décollement
très partiel du placenta au niveau du pôle inférieur.
¤ Rupture utérine. Elle est exceptionnelle et survient
presque toujours sur un utérus cicatriciel ; elle se
produit le plus souvent lors du travail, la rupture en
dehors du travail étant rarissime (traumatisme
abdominal violent).
 L'hémorragie de Benkiser : rupture d'un vaisseau

praevia sur insertion vellamenteuse du cordon, elle se


traduit par un écoulement de liquide amniotique
sanglant après rupture des membranes (rupture
En faveur d'un placenta praevia
Contexte : le plus souvent multiparité.
¤ Hémorragie de sang rouge, au début modérée, puis
plus ou moins abondante, indolore,
¤ Spontanée, d'apparition brutale, ayant tendance à
récidiver,
¤ Souvent associée à des contractions utérines, mais
sans douleurs utérines permanentes,
¤ Retentissement maternel en rapport l'abondance des
hémorragies : pouls accéléré, tension artérielle normale
ou abaissée,
¤ Utérus souple (entre les contractions) et indolore,
présentation souvent anormale,
¤ Activité cardiaque foetale bien perçue (absence de
souffrance foetale associée).


En faveur d'un hématome
rétroplacentaire
Contexte : le plus souvent primiparité.
¤ Hémorragie de sang noirâtre, incoagulable, peu
abondante,
¤ Associée à douleurs utérines brutales, permanentes,
qui dominent le tableau,
¤ Retentissement maternel sévère et sans rapport avec
l'abondance des hémorragies : femme prostrée, état de
choc, tachycardie mais TA variable, parfois élevée (HTA
gravidique),
¤ Contracture utérine permanente et douloureuse
(ventre de bois),
¤ Activité cardiaque fœtale non perçue (fœtus mort)
dans les formes sévères, souffrance foetale aiguë
(anomalies du RCF) dans les formes moyennes.

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