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FORMULAIRE DE CANDIDATURE -

SOLLICITATIEFORMULIER
BENELUX Civilian Personnel Advisory Center
Caserne Daumerie, Bldg 24
7950 CHIEVRES - BELGIUM

1. Numéro de l'offre d'emploi / Advertentienummer:

2. Nom/Naam: Prénom/Voornamen:

Nom de Jeune Fille/Meisjesnaam: Sex/Geslacht:

3: Adresse/Adres:

Nº Tél/Telefoonnummer Nº Tél/Telefoonnummer
(Privé): (Bureau/Kantoor):

4. Nº Carte d'Identité/Identiteitskaart: Etat Civil/Burgerliijke Stand:

Date de Naissance/ Lieu & Pays de Naissance/


Geboortedatum: Geboorteplaats & Land:

Nationalité/Nationaliteit:

5. Epoux (se)/Echtgenoot (ote) - Nom/Naam:

Prénom/Voornaam: Nationalité/Nationaliteit:

6. Langues/Talen: Langue Maternalle/Moedertaal:

Autres Langues / Andere Lire / Lezen Ecrire / Schrijven Parler / Spreken

USAGB Form 690-300F-1E, 1 Nov 05 Replaces AERSH Form 690-300F-1E, Aug 00, which is obsolete.
Numéro de Permis Conduire / Rijbewijsnummer: Catégorie / Categorie:

Date & Lieu d'Emission / Datum en Plaats van Afgifte:

8. Lieux de Travail Acceptés / Plaatsen waar u Bereid Bent te Werken: Brussels Chièvres SHAPE

9. Type de Contrat Acceptés / Type van Aanvaarde Arbeidsovereenkomst

Permanent / Vast Temporaire / Tijdelijk Plein-Temps / Voltijds Mi-Temps / Deeltijds

De Jour / Dagwerk De Nuit / Nachtarbeid En Pause / Ploegenarbeid De Weekend / Weekendwerk

10. Salaire Mensuel Brut ou Grade Minimum Accepté / Mininum Mandelijks Bruto Salaris of Graad Door u Aanvaard:

11. Dates de Service Militaire / Obligation Futures /


Grade / Rank
Legerdienstdatums Toekomstige Verplictingen

12. Etes vous incommodé par le port de vetements de sécurité? / 13. Acceptez vous de voyager ?/ Bent u bereid te reizen?
Onervindt u enig heinder bij het dragen van veiligheidskleding?

Yes / Ja No / Nee Yes / Ja No / Nee

14. Etudes / Onderwijs: Ecole Primaire Terminée en / Basisonderwijs Beeindigd in:

Ecoles Secondaire / Middelbaar Onderwijs

Etablissement / Instelling De - A / Vanaf - Tot (mm-yy) Diplome Obtenus / Behaalde Diploma's

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Ecoles Supérieures ou Universités / Hogere School of Universiteit

Etablissement / Instelling De - A / Vanaf - Tot (mm-yy) Diplome Obtenus / Behaalde Diploma's

15. Dactylographie - Mots par Minutes / Tiypen - Woorden per Minuut

Anglais / Engels Français / Frans Neerlandais / Nederlans

16. Experience / Ervaring

a. Emploi / Betrekking:

Du - Au / Vanaf - Tot (mm/yy): Heures Semaine / Uren Per Week:

Salaire Mensuel / Maandelijks Salaris:

Titre de Votre Emploi / Titel Van de Betrekking:

Nom & Titre de Votre Superviseur / Naam & Titel van de Superviseur:

Nom & Addresse de l'Employeur / Naam & Adres van de Werkgever:

Description de votre travail (Soyez aussi précis que possible, utilisez des feuilles complémentaires, si necessaire) /
Beschrijving van uw werk (Wees zo nauwkeurig als mogelijk, gebruik bijlagen indien nodig)

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Motif de Départ / Reden van Vertrek:

b. Emploi / Betrekking:

Du - Au / Vanaf - Tot (mm/yy): Heures Semaine / Uren Per Week:

Salaire Mensuel / Maandelijks Salaris:

Titre de Votre Emploi / Titel Van de Betrekking:

Nom & Titre de Votre Superviseur / Naam & Titel van de Superviseur:

Nom & Addresse de l'Employeur / Naam & Adres van de Werkgever:

Description de votre travail (Soyez aussi précis que possible, utilisez des feuilles complémentaires, si necessaire) /
Beschrijving van uw werk (Wees zo nauwkeurig als mogelijk, gebruik bijlagen indien nodig)

Motif de Départ / Reden van Vertrek:

USAGB Form 690-300F-1E, 1 Nov 05 Page 4 of 7


c. Emploi / Betrekking:

Du - Au / Vanaf - Tot (mm/yy): Heures Semaine / Uren Per Week:

Salaire Mensuel / Maandelijks Salaris:

Titre de Votre Emploi / Titel Van de Betrekking:

Nom & Titre de Votre Superviseur / Naam & Titel van de Superviseur:

Nom & Addresse de l'Employeur / Naam & Adres van de Werkgever:

Description de votre travail (Soyez aussi précis que possible, utilisez des feuilles complémentaires, si necessaire) /
Beschrijving van uw werk (Wees zo nauwkeurig als mogelijk, gebruik bijlagen indien nodig)

Motif de Départ / Reden van Vertrek:

USAGB Form 690-300F-1E, 1 Nov 05 Page 5 of 7


d. Emploi / Betrekking:

Du - Au / Vanaf - Tot (mm/yy): Heures Semaine / Uren Per Week:

Salaire Mensuel / Maandelijks Salaris:

Titre de Votre Emploi / Titel Van de Betrekking:

Nom & Titre de Votre Superviseur / Naam & Titel van de Superviseur:

Nom & Addresse de l'Employeur / Naam & Adres van de Werkgever:

Description de votre travail (Soyez aussi précis que possible, utilisez des feuilles complémentaires, si necessaire) /
Beschrijving van uw werk (Wees zo nauwkeurig als mogelijk, gebruik bijlagen indien nodig)

Motif de Départ / Reden van Vertrek:

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17. References / Referenties

Avez-vous des objections a ce que notre bureau prenne contact avec votre employeurs actuel Yes / Ja
ou vos employeurs precedents.

Heeft u enig bezwaar indien we inlichtingen inwinnen bij uw huidige werkgever of vroegere No / Nee
werkgevers.

18. Avez-vous jamais été licencié pour motif grave. Si oui, veuillez décrire pour chaque cas,
le nom de l'employeur, la date du licenciement et les raisons de votre licenciement ou démission. Yes / Ja

Werk u ooit ontslagen om dringende reden. Indien ja, gelieve, voor ieder geval, de naam van de
werkgever, de datum van uw ontslagneming en de reden voor uw ontslag of ontslagneming te vermelden. No / Nee

19. Si vous avez des membres de votre famille travaillant dans l'une des organisations de l'OTAN, veuillez en indiquer leurs nom.
Indien u familieleden heeft die in een van de NAVO ogranisaties werken, gelieve hun namen te vermelden.

20. Je certifie que les réponses a ce questionnaire sont completes et exactes. Je reconnais que si une de ces informations se revelait
inexacte, je serais passible de renvoi en cas d'engagement.

Ik verklaar dat de antwoorden deze vragenlijst volledig en juist zijn. Ik weet dat wanneer ik opzettelijk onjuiste informatie gaf, ik op
staande voet kan ontslagen worden, indien ik aangeworven zou worden.

21. Je certifie que je ne possede pas la nationalité américaine. Si j'obtenais celle-ci dans le futur, j'en informerais immediatement le
bureau du personnel civil.

Ik verklaar dat ik niet van Amerikaanse nationaliteit ben. Mocht ik deze bekomen, zou ik dat onmiddellijk aan het.

Date / Datum:
Signature / Handtekening

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