Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

GASTRITA LA COPIL
Tipul gastritei Gastrita acut: indus de H. pylori, hemoragic sau/i eroziv, flegmonoas. Gastrita cronic: indus de H. pylori, gastrita atrofic, autoimun. Forme speciale de gastrit cronic: limfocitar, eozinofilic, granulomatoas. Forma endoscopic: eritematoas, hiperplazat, eroziv, hemoragic, atrofic, hipertrofic.

Gastrita acut inflamaia acut a mucoasei stomacului. Gastrita cronic inflamaia cronic a mucoasei stomacului. Gastrita cronic specific inflamaia cronic a mucoasei stomacului, cu leziuni inflamatorii de tip granulomatos, limfocitar, eozinofilic. Gastrita atrofic inflamaia cronic a mucoasei stomacului i nlocuirea celulelor gastrice glandulare cu epiteliul intestinal, de tip piloric i esut conjuctiv. Gastrita cronic autoimun metaplazia mucoasei stomacale, cu formarea autoanticorpilor anti-celule parietale.

Clasificarea

Codul bolii (CIM-10): K29.0 - K29.9 Localizarea: gastrita antral, gastrita corpului gastric i pangastrita. Activitatea histologic: activ, inactiv. Etiologia: n funcie de agentul etiologic.

Factorii etiologici i de risc

Nerespectarea regimului alimentar. Strile psihoemoionale. Majorarea incidenei maladiilor alergice i infecioase. Deprinderile vicioase ale adolescenilor (tabagismul, alcoolul, toxicomania, etc.). Infecioi (bacteriile, viruii, fungii etc.). Chimici (corozivele, bila i sucul pancreatic etc.). Traumatici. Dereglri imune etc.

Profilaxia
Msuri de profilaxie primar n gastrit la moment nu se ntreprind. Profilaxia secundar: Prentmpinarea factorilor de risc i ai celor ce pot provoca recidivarea bolii. Eradicarea infeciei cu H. pylori. Respectarea regimului igieno-alimentar. Screening primar al gastritei nu exist. Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a gastritei. Evaluarea anamnesticului i acuzelor sugestive pentru gastrit. Manifestrile digestive Dureri abdominale ce pot fi cu caracter de puseu dureros n timpul/dup mas, uneori cu caracter de crampe epigastrice. la copiii mari se localizeaz n epigastru. la copiii mici se localizeaz n regiunea periombilical, Greuri postprandiale (n gastritele cronice nu este obligator asocierea lor cu vrsturile, care sunt specifice gastritelor acute). Vrsturi ce apar mai frecvent dup mese, evacuarea coninutului stomacal amelioreaz durerile. Senzaie de plenitudine. Senzaie de saietate. Manifestrile extradigestive sunt comune gastritei autoimune sau atrofice i formelor speciale de gastrit cronic: gastrita Menetrier edeme i ascit; gastrita alergic diaree, manifestri alergice (urticarie, bronit spastic, astm), edem angioneurotic; gastrita flegmonoas - stare toxic, cu abdomen acut, febr, frisoane, vrsturi ce conin mase purulente; gastrita chimic sialoree i ulceraii buco-faringiene. Not: Un numr mare de copii fac gastrite oligosimptomatice, cu semene izolate sau chiar asimptomatice. Msuri educaionale privind combaterea tabagismului pasiv i activ. Micorarea expunerii la stresuri.

Screening-ul

Manifestrile clinice

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Examenul materialelor fecale prin coproscopie Examenul coproparazitologic Examenul materialelor fecale la snge ocult

n caz de necesitate: Examenul endoscopic Examenul ecografic al organelor interne Teste de evaluare a infectrii cu H.pylori

Tratamentul
Tratamentul nemedicamentos prevede respectarea regimului igienodietetic. Regimul igienodietetic: Mese fracionate n 4-5 prize/zi, cu efect de pansament, prevenind inclusiv refluxul duodenogastral. Odat cu introducerea antisecretoriilor, regimurile antiulceroase de cruare mecanic i chimic sunt indicate doar n acutizri, i doar pentru 2-3 zile, dup ce raia alimentar se suplimenteaz cu pesmei din pine alb, supe din crupe i legume, terciuri pasate, pireuri, carne fin de pasre, pete (totul fiert); fructe coapte sau fierte, sucuri din fructe, lapte, omlete, budinci etc. Excluderea produselor i preparatelor ce stimuleaz secreia gastric. Asigurarea unui aport alimentar echilibrat, n special cantiti optime de proteine pentru acoperirea necesitilor organismului n material plastic i ameliorarea proceselor regeneratorii. Produse alimentare interzise sau limitate Carne gras, srat, afumat, mezeluri, crnai, supe din carne sau zeama n care fierbe carnea adugat la alte mncruri, vnat, pete gras, srat, afumat, conserve din pete, untur, slnin, maionez. Brnzeturi fermentate, srate, afumate, lapte btut, iaurt, chefir. Zarzavaturi crude, fibroase, cu celuloz dur (castravei, ridichi, sfecl, varz alb, varz roie, fasole, mazre uscat, ciuperci, vinete, roii, legume picante, ceap, usturoi, ardei iute), murturi, condimente iui i iritante. Fructe crude sau acre, cu smburi (nuci, alune, mac), orice butur foarte rece sau fierbinte, buturi acre, alcool, cafea. Pine moale, pine prjit, pine neagr, aluaturi dospite proaspete, foietaje, marmelad, dulcea, miere, ciocolat, cacao, prjituri cu crem. Produse alimentare permise Carne fr grsime, de vit, pasre, iepure de cas, pete alb slab, ou proaspete (fierte moi) sau omlet dietetic. Lactate: smntn, fric, brnz proaspt de vaci, unt proaspt. Finoase: gri, orez, fulgi de ovz, paste finoase; pine (veche de o zi), biscuii. Dulciuri: lapte de pasre, budinci din gri sau orez, gelatin de fructe, etc. Zahrul sau mierea sunt permise n cantitate mic, adugate n ceai sau desert. Legume i zarzavaturi fragede, cu celuloz moale: morcovi, dovlecei, spanac, salat verde, cartofi (fieri, copi sau pireu, dar nu prjii), fructe bine coapte (mere, piersici, banane, prune). Buturi: ceaiuri, ap mineral plat (neacidulat), sucuri crude din morcovi, piersici.

Tratamentul
Tratamentul medicamentos: Gastrita cu H.pylori pozitiv prevede eradicarea infeciei, conform recomandrilor Maastricht IV, 2010. I linie de tratament 7 zile II linie de tratament 7 zile Terapia de rezerv dup antibioticogram 7 zile IPP + Claritromicin + Amoxicilin sau Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclin sau IPP + Amoxicilin + Levofloxacin sau IPP + Claritromicin + Metronidazol, sau Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilin, sau IPP + Amoxicilin + Rifabutin, sau IPP + Amoxicilin + Metronidazol. IPP + Subcitrat de bismut + Tetraciclin. Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Amoxicilin, sau Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicin + Tetraciclin. Not : Uneori prima linie prevede quadroterapie Not: n prima linie de tratament, Not: Probiotecele sunt administrate din start, n funcie de sensibilitatea H. pylori la IPP pot fi nlocuii cu H2-blocani. concomitent, ca terapie adjuvant. Claritromicin, Amoxicilin i Metronidazol. BLOCATORII RECEPTORILOR H2 INHIBITORII POMPEI DE PROTONI FAMOTIDIN OMEPRAZOL LANZOPRAZOL RANITIDIN Tratamentul fazei acute: 0,25 mg/kgc, i/v, 2 prize sau 0,6-1,2 mg/kgc/zi, per os, 0,7-2,0 mg/kgc/zi, per os, 2 prize. 2-4 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; 0,5 mg/kgc, per os, 1 priz, sau 1-2 prize sau ESOMEPRAZOL nu mai mult de 300 mg/zi. 0,5 mg/kgc, per os, 2 prize, sau copii 15-30 kg: 10 mg, per os, copii 1-11 ani: 10-20 mg, Tratament de ntreinere: doza maxim 40 mg/zi. 2 prize; per os, 1-2 prize; 2-4 mg/kgc/zi, per os, 1 priz; copii > 30 kg: 20 mg, per os, copii 12-17 ani: 20-40 mg, max. 150 mg/zi. 2 prize. per os, 1-2 prize. ANTIBACTERIENELE AMOXICILIN METRONIDAZOL CLARITROMICIN TETRACICLIN copii 20 kg: 20 mg/kgc/zi, 15 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, 15 20 mg/kgc/zi, per os, copii > 8 ani: 25-50 mg/kgc/zi, per os, 2 prize; doza maxim: 500 mg/zi. 2 prize. per os, 4 prize. copii > 20 kg: 50 mg/kgc/zi, per os, 2 prize, max. 2-3 g/zi. AGENII DE SUPRAFA SUBCITRATUL DE BISMUT SUCRALFAT copii 3-6 ani: 5 ml (aproximativ 88 mg) sau 1/3 de comprimat, 40-80 mg/kgc/zi, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi per os, 4 prize; cte 2 prize/zi n tratamentul de ntreinere sau copii 6-9 ani: 10 ml (aproximativ 175 mg) sau 2/3 de comprimat, 0,5-1g, per os, 4 prize n tratamentul fazei acute, apoi cte per os; 4 prize; 1 priz/zi n tratamentul de ntreinere. copii 9-12 ani: 15 ml (262 mg) sau 1 comprimat (262 mg), per os, 4 prize. ANTIACIDELE 5-10 ml, se administreaz cu 1,5 2 ore dup mesele principale i nainte de somn. PROBIOTICELE Enterococcus faecium + Bifidobacterium longum Copii 2 ani: 0,5 caps., per os, 2 prize; copii > 2 ani: 1 caps, per os, 2 prize. Gastrita cu AINS: Gastrita limfocitar: sistarea tratamentului cu AINS; regim fr gluten. antisecretori (H2-blocani sau IPP) i antiacide. Gastrita eozinofilic: Gastrita autoimun, atrofic: Prednisolon 1-2 mg/kgc/zi, per os, n 3 prize. Prednisolon 1-2 mg/kgc/zi, per os, n 3 prize. Cetirizin, copii 2-6 ani 5 mg/zi (10 picturi); la necesitate, una din shemele de eradicare a H.pylori. copii 6 ani 10 mg/zi. Gastrita granulomatoas: tratamentul maladiei de baz (boala Crohn, tuberculoza, sarcoidoza, luesul).

Evaluarea eficacitii tratamentului n gastrit

Evaluarea eradicrii H. pylori se face la 4 sptmni, dup nceperea tratamentului. Eradicarea poate fi evaluat prin metode neinvazive. Supravegherea este individualizat, n funcie de constatrile n timpul endoscopiei. Pentru pacienii cu gastrit atrofic, examenul endoscopic este recomandat dup 6 luni.

Cauzele eecului tratamentului

Nerespectarea regimului alimentar. Tratamentul medicamentos insuficient (tipul medicamentului, doz, tratament). Amnarea ndelungat a recomandrii examenului endoscopic. Existena unei complicaii nediagnosticate. Existena unor boli asociate netratate. Prini i/sau copii necooperani.

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului. Prezena complicaiilor. Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii. Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos. Ineficiena tratamentului administrat.

Frecven a recidivelor - mai mult de 2 pe an. Suspecie la gastrit, n cazul n care diagnosticul nu poate fi precizat mai mult de 1 an. Suspecie la hemoragie digestiv superioar, dureri abdominale persistente.

Criteriile de spitalizare

Ineficiena tratamentului administrat. Rezisten la tratament. Prezena complicaiilor.

Not: n caz de hemoragie digestiv superioar, abdomen acut, edem angioneurotic - spitalizare de urgen. Regimul de supraveghere: n I an dup acutizare: o dat la 3 luni. Ulterior: o dat la 6 luni, primvara i toamna.

Supravegherea

Volumul cercetrilor: Analiza general de snge, anual. Examenul materialelor fecale la snge ocult, anual. Examenul endoscopic la indicaii.

Not: Perioada de supraveghere va dura 5 ani, n cazul lipsei acutizrilor.

Abrevieri : AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene; FEGDS - Fibrogastroduodenoscopie; H. pylori - Helicobacter pylori; IPP - Inhibitorii pompei de protoni
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1186 din 28.11.2012 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Gastrita la copil Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Gastrita la copil (PCN - 125) Elaborat: octombrie 2012