EMPRESA COMERCIALIZADORA DE MINERALES ROJAS ISLA ANEXO V FORMULARIOS

Formulario 1. INFORME PREPARATORIO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Dao Personal: Nombre y Apellido........ Domicilio..Edad..... C.I. ...F!"ci#" del Empleado .. $!r"o .. A"%i&'edad e" la comerciali(adora.. A"%i&'edad e" la )!"ci#" .. . Ca"%idad de *ora+ %raba,ada+ e" el d-a del accide"%e... Ca"%idad de d-a+ +e&!ido+ %raba,ado+ *a+%a el d-a del accide"%e.... $ipo de le+i#" . $ra+ladado a .. Dao al Medio Am ien!e: Daos Ma!eriales: Da!os del A""iden!e: Fec*a....ora. L!&ar.. /er+o"al 0!e e+%aba opera"do.. $area+ 0!e e+%aba" reali(a"do al mome"%o del accide"%e . De+cribir el Accide"%e Co"dicio"e+ Clim1%ica el d-a del Accide"%e .. Cons!i!u"i#n de !urno $ue es!a a o%erando: NOM&RE ' APELLIDO FUNCI(N ANTI)*EDAD EN SU FUNCI(N

FORMULARIOS

In+orme Adi"ional O ser,a"iones .

. Firma del Res%onsa le

EMPRESA COMERCIALIZADORA DE MINERALES ROJAS ISLA ANEXO V FORMULARIOS

Formulario -. INFORME FINAL DE ACCIDENTE

.E.C.M. RO/AS ISLA0
2.Comerciali(adora 6. L!&ar del accide"%e ELA3ORADO /OR NOM3RE FIRMA 4. O). Ce"%ral 7. Fec*a del Accide"%e A/RO3ADO /OR NOM3RE FIRMA 5. Secci#" 8. .ora 9. Fec*a del I")orme

LESI(N O ENFERMEDAD 1PERSONAL2 :. Nombre y Apellido+ ;. C.I. 2=. E+%ado Ci>il 24. Oc!paci#" 26. A"%i&'edad e" la )!+i#" 28. .ora+ diaria+ %raba,ada+ 2:. Le+i#" o E")ermedad 22. Edad 25. ?rea de %raba,o 27. A"%i&'edad e" la Comerciali(adora 29. D-a+ +e&!ido+ %raba,ado+ 2;. /ar%e del c!erpo

DA3O A LA PROPIEDAD 42. /ropiedad da<ada

44. Ca!+a del da<o 45. Co+%o e+%imado

4=. Ob,e%o 0!e ca!+o el da<o

46. E"car&ado de co"%rol e" el mome"%o del +!ce+o

Ries4o 5e,alua"ion %erdida %o!en"ial si no es "orre4ida

47. /o%e"cial de &ra>edad de perdida Mayor Seria Me"or 48. /robabilidad de oc!rre"cia Frec!e"%e Oca+io"al Rara >e(

DESCRICION.
49. De+cripci#" del +!ce+o

Analisis "ausal
4:. I")ormaci#" compleme"%aria 4;. Ca!+a+ i"media%a+ @A!B ca!+a+ o co"dicio"e+ oca+io"aro" # p!diero" oca+io"ar el accide"%eC 5=. Ca!+a 31+ica+ @A!e )ac%ore+ per+o"ale+ o del %raba,o oca+io"aro" o p!diero" oca+io"ar el accide"%eC

A""i#n.
52. Accio"e+ correc%i>a+ @A!B +e *a *ec*o # +e deber-a de *acer para co"%rolar la+ ca!+a+ 0!e +e *a" +e<aladoC 54. Firma del I">e+%i&ador 56. Firma del Veri)icador 55. Fec*a 57. Fec*a 58. .ora 59. .ora 5:. Se&!imie"%o Acci#" correc%i>a Re+po"+able del +e&!imie"%o )ec*a+ D$emporale+E)i"ale+F

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Lis!a de ,eri+i"a"ion de "ausas 5;. Codi)icaci#" de ca!+a+ i"media%a+ Marca co" G lo 0!e corre+po"da A""iones Condi"iones
Operar E0!ipo+ +i" A!%ori(aci#" No ad>er%ir No a+e&!rar Operar a >elocidade+ i"adec!ada+ De,ar i"operable+ e0!ipo+ de +e&!ridad U+ar e0!ipo+ de)ec%!o+o+ U+ar i"adec!adame"%e lo+ e0!ipo+ No !+ar adec!adame"%e lo+ E// I"+%alar la car&a e" )orma i"adec!ada Almace"a,e i"apropiado /o+ici#" i"adec!ada para la %area Ma"%e"imie"%o al e0!ipo e" operacio"e+ 3roma+ I")l!e"cio de alco*olEdro&a+ /ro%ecci#" o barreara+ i"adec!ada+ E0!ipo pro%ec%or i"adec!ado E0!ipo *erramie"%a o ma%erial de)ec%!o+o Co"&e+%i#" o 1rea re+%ri"&ida Si+%ema de ad>er%e"cia de)icie"%e /eli&ro+ de i"ce"dio y eGplo+i#" De)icie"cia+ de orde" y limpie(a Co"dicio"e+ ambie"%ale+ peli&ro+o+ EGpo+ici#" a r!ido+ EGpo+ici#" a $empera%!ra+ al%a+ yEo ba,a+ Il!mi"aci#" de)icie"%e # eGce+i>a Ve"%ilaci#" de)icie"%e

O ser,a"iones

Lis!a de ,eri+i"a"ion de "ausas 6=. Codi)icaci#" de ca!+a+ b1+ica+

Fa"!ores Personales Capacidad i"adec!ada Fal%a de co"ocimie"%o Fal%a de *abilidad $e"+i#" Mo%i>aci#" de)icie"%e Fa"!ores del Tra a6o Lidera(&oE+!per>i+i#" i"adec!ada I"&e"ier-a de)icie"%e Ad0!i+icio"e+ i"adec!ada+ Ma"%e"imie"%o i"apropiado .erramie"%aEe0!ipo+ i"adec!ado+ Norma+ de %raba,o i"adec!ada+ U+o y de+&a+%e Ab!+o # mal%ra%o Ti%o de "on!a"!o Holpeado co"%ra A%rapado por A%rapado e" A%rapado +obre A%rapado e"%re Re+bal#" Ca-da a !" mi+mo "i>el Ca-da a di+%i"%o "i>el Sobree+)!er(o Con!a"!o "on Elec%ricidad Calor Fr-o Fl!ido R!ido S!+%a"cia+ %oGica+ o "oci>a+ Ob,e%o

71. "on!rol de 4es!ion 5 elemen!os del %ro4rama

N8 2 4 5 6 7 8 9 : ; Pro4rama /ol-%ica y lidera(&o E"%re"amie"%o de lo+ lidere+ e" la &e+%i#" A!di%oria+ e i"+peccio"e+ /rocedimie"%o+ y A"1li+i+ de %area+ I">e+%i&aci#" de accide"%e+EI"cide"%e+ I"d!cci#" de per+o"al "!e>o o %ra"+)erido /reparaci#" para emer&e"cia+ Re&la+ &e"erale+ y permi+o+ de %raba,o A"1li+i+ de accide"%eEI"cide"%e+ P S C

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2= E"%re"amie"%o e" +e&!ridad 22 E0!ipo de pro%ecci#" per+o"al 24 Co"%rol de +al!d 25 C*arla+ y re!"io"e+ de +e&!ridad 26 Co"%role+ de I"&e"ier-a 27 /romoci#" de +e&!ridad 28 Compra+ y co"%ra%acio"e+ 29 Se&!ridad )!era del %raba,o /I Nece+idad de impleme"%ar el eleme"%o del pro&ramaJ SI E+%1"dare+ adec!ado+. CI Ni>el de c!mplimie"%o D4=K L 6=K L 8=K L :=K L 2==KF

Formulario 9. PROCEDIMIENTO PARA DERRAMES O INCIDENTES

Derrame de ma%erial Ob+er>ado por Se&!ridad o !" %raba,ador Co">ocar al e0!ipo de Emer&e"cia+

Repor%ar al Here"%e He"eral o S!peri"%e"de"%e de /la"%a o Coordi"ador Ambie"%al

De%e"er el ori&e" del derrame Co"%e"er el ma%erial del derrame Re0!erir el apoyo de operacio"e+ para acci#" i"media%a y comple%ar el Form!lario para Repor%ar Derrame+ DF L 6F Ma"%e"er al %raba,ador o a +e&!ridad e" el e+ce"ario como ob+er>adorErepor%ero. E">iar al e0!ipo de Emer&e"cia+ A/RA co"%rolarM limpiar y de+co"%ami"ar el ma%erial. Diri&ir la operaci#" A/RA co"%rolar el derrame. Doc!me"%ar lo 0!e +e *i(o y c!a"do. A+i+%ir e" la +!per>i+i#" de la operaci#" co" i")ormaci#"M mapa+ y pla"o+ para co"%rol y Limpie(a. A+i+%ir al e0!ipo de emer&e"cia+ bri"da"do I")ormaci#". I")ormar a lo+ !+!ario+ a&!a+ aba,o +i e+ "ece+ario. I")ormar a la+ U"idade+ Ambie"%ale+ Sec%oriale+ o Nacio"ale+ corre+po"die"%e+. Diri&ir al coordi"ador ambie"%al para 0!e %ome m!e+%ra+ de a&!a+ +e&N" lo "ece+ario. Doc!me"%ar la acci#" para el i")orme de +e&!imie"%o y para la re>i+i#" del /E

Formulario 7. FORMUALRIO PARA REPORTAR DERRAMES.

Se4uridad comple%ar al repor%ar !" derrame. Fa>or !+ar le%ra de impre"%a. Remi%ir al e0!ipo de Emer&e"cia+. A!ie" repor%o el derrame a Se&!ridad. Fec*a del repor%e. .ora del derrame. Co"dicio"e+ del %iempo. 2.$ipo de ma%erial derramado. 4. Mo"%o e+%imado del ma%erial derramado.. 5. /or0!e oc!rri# el derrameC............................................................................ 6. Ubicaci#" del derrame de"%ro del +i+%emaC................................................... 7. co"%i"!a el derrame +i.."o..

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8. A!e medida+ +e %omara" para co"%e"er el derrameC.................................. 9. F!e co"%rolado el derrameC +i.."o.. :. EGi+%e !" po+ible peli&ro para lo+ !+!ario+ a&!a+ aba,oC +i.."o.. ;. +e "o%i)ic# al per+o"al de la compa<-a 0!e corre+po"deC +i.."o Nombre de la per+o"a 0!e recibi# el repor%e. /o"er+e e" co"%ac%o co" el Here"%e He"eral # Repre+e"%a"%e Le&al.

Formulario :. INFORME DE EMER)ENCIAS.

EAUI/O DE EMERHENCIAS OO
Here"%e He"eral S!peri"%e"de"%e de /roce+o+ S!per>i+or de Comerciali(adora Re+po"+able Ambie"%al NOM3RE OO . . . . $ELEFONO .. .. .. ..

D D D D

F F F F

OO Lo+ "ombre+ +er1" dado+ e" el )!%!ro a"%e+ del i"icio de la+ operacio"e+ del proyec%o.

EMER)ENCIA M;DICA <os%i!al Lo"al LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL N=mero Tele+#ni"o LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLL

E" lo 0!e +ea po+ibleM lo+ co"%ac%o+ para emer&e"cia+ debe" recibir la +i&!ie"%e i")ormaci#" Fec*a y *ora e" 0!e el derrame oc!rri# o )!e de+c!bier%o Ubicaci#" del derrame. $ipo de derrame i"cl!ye"do i")ormaci#" apropiada. Ca"%idad y co"ce"%raci#" del derrame. Rec!r+o+ de a&!a a)ec%ado+ o ame"a(ado+ por el derrame. Da<o+ ambie"%ale+ o %ema+ de preoc!paci#" para la +al!d y +e&!ridad pNblica. Acci#" de Mi%i&aci#" E)ec%!ada+.